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文本内容:
小肠恶性肿瘤临床路径(征求意见稿)
一、小肠恶性肿瘤临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为小肠恶性肿瘤(ICD-10C17)拟行小肠恶性肿瘤根治术
(二)诊断依据根据《胃肠外科学》(王吉甫主编,人民卫生出版社2000年10月第1版)、《胃肠外科手术学》(汪建平、詹文华主编,人民卫生出版社2005年3月第1版)及全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2008年7月第7版)对有以下临床表现者须高度警惕有小肠恶性肿瘤的可能性
1.原因不明的小肠梗阻,或反复发作的不完全性小肠梗阻,并可以除外术后肠粘连及腹壁疝的患者;
2.原因不明的下腹部及脐周肿块患者;
3.原因不明食欲减退、消瘦、腹痛、反复消化道出血或伴有贫血或持续大便隐血阳性,而经食管、胃、结肠等部位各种检查未发现病变者;
4.原因不明的慢性腹泻或有慢性小肠穿孔及腹部伴有压痛者
(三)选择治疗方案的依据根据《胃肠外科学》(王吉甫主编,人民卫生出版社2000年10月第1版)、《胃肠外科手术学》(汪建平、詹文华主编,人民卫生出版社2005年3月第1版)及全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2008年7月第7版)小肠肿瘤的治疗原则仍然是以手术为主的综合治疗除小肠间质瘤及部分淋巴瘤外,多数小肠肿瘤对放疗和化疗不敏感,手术治疗是首选的治疗方法手术治疗的基本原则是进行肿瘤所在肠段及其相应的肠系膜和所属区域淋巴结的整块切除因此,要遵循结扎相应血管分支根部的解剖学原则切除肠段的范围应根据结扎血管后的血运而定,但至少需切除肉眼所见肿瘤边缘的近侧和远侧各10cm以上正常肠段病变较局限者行根治性肿瘤切除,清扫相应受累肠段、肠系膜淋巴结一般可进行肠段切除肠吻合术术中注意防止肿瘤种植和残留位于十二指肠的肿瘤,尽量做楔形切除,必要时行胰十二指肠切除术十二指肠降部肿瘤不论有无转移应积极行胰十二指肠切除远侧回肠肿瘤应同时作右半结肠切除术对有远处转移或局部浸润的病例,情况许可应争取将原发病和肠管做姑息切除或各种短路手术以缓解症状术中对种植、转移病灶要力求切除,术毕用蒸馏水浸泡腹腔,并行腹腔内化疗小肠间质瘤一经诊断均为高度恶性,手术切除后均应接受至少1年的靶向治疗,口服伊马替尼或舒尼替尼治疗术前难以切除者也可行新辅助治疗对小肠转移性肿瘤的诊治基本原则是当发现小肠有转移性病变时,应及时寻找原发病灶,同时考虑对原发肿瘤和小肠转移病变的治疗一般来说,腹腔内肿瘤小肠转移,应行原发肿瘤和小肠的联合切除恶性肿瘤小肠转移造成的肠梗阻,一般是病程晚期的表现,预后不良,但是大约2/3的病变可行姑息性切除,这对于改善病人生存质量还是有益的,应酌情考虑
(四)临床路径标准住院日为11-18天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须考虑ICD-10C17小肠恶性肿瘤疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)术前准备3-6天
1.必需的检查项目
(1)血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、出凝血功能、肿瘤标记物检查;
(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝,HIV、梅毒);
(4)胸片、心电图、腹部CT平扫和/或增强(或B超);
2.为明确术前诊断,可考虑进一步检查
(1)消化道气钡双重造影了解肿瘤部位及性质,有无肠梗阻等
(2)PET/CT:进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据
(3)腹腔镜适用存在腹膜转移及CT无法发现转移灶
(4)钡餐检查了解胃病变的形态和功能情况,有无胃出口梗阻
(5)小肠镜或胶囊内镜:直视肿瘤的部位、形态、大小及性质等,取病理活检,有无病变狭窄等
(6)超声心动图了解心脏形态及其功能
(7)肠系膜血管造影有消化道出血的患者适于行血管造影检查,可发现病变出血的部位等
3.改善患者全身情况如改善营养状况(能口服者首选肠内营养,梗阻者可给予肠外营养),纠正贫血和低蛋白血症(可少量多次输注红细胞)
4.对症处理如止泻药和解痉药物来治疗患者腹泻和腹痛等
5.如患者有其他系统的合并症可及时请相关科室会诊,协助处理及评估手术风险等,以降低手术的风险
(七)预防性抗菌药物药物选择与使用时机按照《___办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题___》(卫办医政发〔2009〕38号)并结合患者的病情选用抗菌药物及其使用时间
(八)手术日为入院第4~7天
1.麻醉方式气管内全麻或硬膜外麻
2.手术方式根据胃肿瘤的病变部位及大小选择不同的术式,如胃窦癌根治术、胃体癌根治术和贲门胃底癌根治术等
3.手术内置物吻合器、肠内营养穿刺套管和引流管等
4.术中用药麻醉常规用药和补充血容量药物(晶体、胶体),视情况使用止血药、血管活__物、备术后镇痛
5.输血视术中情况而定
6.病理学检查切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰冻病理学检查
(九)术后住院恢复7-14天
1.必须复查的检查项目根据患者情况复查实验室检查,包括血常规、血生化、肝功能、凝血功能、肿瘤相关标记物等必要时行其它相关检查(胸片、CT、B超、造影等)
2.术后用药按照《___办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题___》(卫办医政发〔2009〕38号)选择抗菌药物用药推荐使用第
一、二代头孢菌素+甲硝唑预防性用药时间为手术前半小时,术后视病情继续用3~5天根据病情按照《国家基本药物》的药物选择使用如制酸剂、止血药、化痰药等
3.视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管
4.监测胃肠道功能恢复情况,指导患者术后饮食
5.观察伤口
(十)出院标准
1.伤口无感染、引流管拔除
2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳、可自由活动
3.饮食恢复,无需静脉补液
4.不需要住院处理的其它并发症或合并症
(十一)变异及原因分析
1.术前分期不确定者可腹腔镜探查进行小肠恶性肿瘤分期
2.对手术产生影响的合并症及并发症,如肠梗阻、腹腔感染等,需要进行相关的诊断和治疗
3.术前分期不准确者,术中可根据探查结果改变术式
4.术中必要时可留置空肠营养管
5.术后出现严重并发症及合并症者,则转入相应临床路径
(十二)随访第
1、2年每3个月1次,第3-5年每6个月1次,以后每年1次,视情况行血常规、生化、肿瘤标记物检测、影像学检查及内镜检查
二、小肠恶性肿瘤临床路径适用对象第一诊断小肠恶性肿瘤(ICD-10C17)拟行小肠恶性肿瘤根治术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日11-18天日期住院第1天住院第2~5天住院第3~6天诊疗工作将“小肠恶性肿瘤诊疗计划书”交给患者询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录书写开化验单以及检查单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊□根据体检、内镜、CT、活检病理结果等,进行术前讨论,确定治疗方案申请手术及开手术医嘱住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、术后镇痛同意书,或签授权委托书医嘱__医嘱□外科Ⅱ或Ⅲ级护理常规□饮食根据患者情况而定临时医嘱□血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血、出凝血常规、血生化和肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、乙肝两对半、肝炎系列,HIV、梅毒等感染性疾病筛查□心电图、胸片、腹部CT平扫+增强或腹部B超□必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、消化道气钡双重造影、PET□必要时行小肠镜或胶囊小肠镜检查□必要时行肠系膜血管造影、MRI甚至腹腔镜检查__医嘱患者既往基础用药若并发肠梗阻者,则予肠外营养治疗和液体治疗,同时按肠梗阻进行相应治疗□其它相关治疗临时医嘱□会诊单□复查有异常的化验及检查结果__医嘱□患者既往基础用药临时医嘱□术前医嘱1常规准备明日在气管内麻下行小肠恶性肿瘤根治术2备皮3术前禁食4-6h,禁饮2-4h4肠道准备清洁肠道和抗菌药物5麻醉前用药6术前停留胃管和尿管□术中特殊用药带药入手术室(如抗菌药物、胰岛素等)□备血□带影像学资料入手术室□必要时准备术中内镜检查□必要时预约ICU护理工作□入院介绍□入院评估□健康教育活动指导饮食指导病人相关检查配合的指导□病情观察□心理支持□静脉抽血□健康教育饮食指导疾病知识教育术前指导□治疗护理□病情观察□心理支持□健康教育饮食术前禁食禁饮术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物等告知患者及家属术前流程及注意事项□备皮、配血、肠道准备等□术前手术物品准备□治疗护理□病情观察□促进睡眠(环境、药物)□心理支持变异□无□有,原因□无□有,原因□无□有,原因护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第4~7天(手术日)住院第5~8天(术后第1天)术前与术中术后诊疗工作□送病人入手术室□麻醉准备,监测生命体征□施行手术□保持各引流管通畅□解剖标本,送病理检查□麻醉医师完成麻醉记录□完成术后首次病程记录□完成手术记录□向患者及家属说明手术情况□上级医师查房□观察病情变化□观察引流量和性状□检查手术伤口,更换敷料□分析实验室检验结果□维持水电解质平衡□评估镇痛效果(视情况)□住院医师完成常规病程记录医嘱__医嘱□小肠恶性肿瘤常规护理□I或Ⅱ级护理□禁食临时医嘱□麻醉诱导前30min使用抗菌药物□液体治疗□相应治疗(视情况)__医嘱□小肠恶性肿瘤根治术后常规护理□I级护理□禁食□监测生命体征□记录24h液体出入量□常规雾化吸入Bid□术后镇痛常规护理□胃管接负压瓶吸引并记量(视情况)□腹腔引流管接负压瓶吸引并记量□尿管接尿袋记尿量□预防性抗菌药物使用□监测血糖(视情况)□必要时测定中心静脉压□必要时使用化痰药、制酸剂及生长抑素等临时医嘱□吸氧□液体治疗□术后当天查血常规和血生化□必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等□明晨查血常规、生化和肝功能等__医嘱(参见左列)□患者既往基础用药□肠外营养治疗临时医嘱□液体治疗及纠正水电解质失衡□更换手术伤口敷料□必要时测定中心静脉压□根据病情变化施行相关治疗□明晨查血常规、生化和肝功能等护理工作□术晨按医嘱清洁肠道、停留胃管、尿管□健康教育饮食指导禁饮禁食指导术前注射麻醉用药后注意事项□安排陪送病人入手术室□心理支持□术后麻醉单位准备□术后活动去枕平卧6小时,协助改变__及足部活动□禁食、禁饮□密切观察患者情况□并发症的观察与预防□疼痛护理□生活护理(I级护理)□皮肤护理□管道护理及指导□营养支持护理□记录24小时出入量□心理支持(病人及家属)□__与活动协助翻身、取半坐或斜坡卧位□密切观察患者病情变化□并发症的观察与预防□疼痛护理□生活护理(I级护理)□皮肤护理□管道护理及指导□营养支持护理□记录24小时出入量□心理支持(病人及家属)□康复指导(运动指导)变异□无□有,原因□无□有,原因护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第6~9天(术后第
2、3天)住院第8~10天(术后第4~6天)住院第11~18天(出院日)(术后第7~14天)诊疗工作□上级医师查房□观察病情变化□观察引流量和性状评估镇痛效果(视情况)复查实验室检查住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查□上级医师查房□观察腹部、肠功能恢复情况□观察引流量和颜色□根据手术情况和术后病理结果,进行肿瘤分期与后续治疗评定□住院医师完成常规病程记录书写□必要时予相关特殊检查□上级医师查房□伤口拆线□明确是否符合出院标准□完成出院记录、填好首页、出院证明书等□通知出入院处□通知患者及家属□向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗,及相关并发症的处理等□出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者医嘱__医嘱□继续监测生命体征(视情况)□拔除引流管(视情况)□拔除胃管(视情况)□拔除尿管(视情况)□肠外营养支持或液体治疗临时医嘱□其它相关治疗□血常规、生化、肝肾功能等__医嘱□II或III级护理(视情况)□无感染证据时停用抗菌药物□__排气后改流质饮食□拔除深静脉留置管(视情况)□停止记24h出入量□逐步减少或停止肠外营养或液体治疗临时医嘱补充进食不足的液体支持复查血常规、生化、肝功能等必要时行胸片、CT、B超、造影等检查临时医嘱□伤口拆线出院医嘱□出院后相关用药护理工作□__与活动取半坐或斜坡卧位,指导床上或床边活动□饮食禁食□疼痛护理□遵医嘱拔除胃管、尿管□观察腹部体征及肠道功能恢复的情况□并发症的观察与预防□生活护理(I级护理)□皮肤护理□营养支持护理□心理支持(病人及家属)□康复指导□__与活动自主__,鼓励离床活动□指导流质至半流质饮食□协助或指导生活护理□并发症的观察与预防□营养支持护理□康复指导□出院指导__出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗变异□无□有,原因□无□有,原因□无□有,原因护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名PAGE8。