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三甲台帐细则要求支撑文件
1.1依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中__发展规划,体现发挥中医药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效(3分)【医院未确定发展战略或未制定中__发展规划,或发展规划未体现以中医为主方向,不得分;不能提供原始资料,扣
1.5分;发挥中医药特色优势的措施未落实,每项扣
1.5分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣
0.5分)】
1、第三附属医院中__发展规划
2、发挥中医药特色优势的措施落实情况
(1)发挥中医药特色优势的鼓励和考核体系
(2)常见病、优势病种诊疗方案和临床路径
(3)中医药人才培养和引进
(4)中医药文化建设
1.
2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中__发展规划的指导思想,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
1、近三年发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施一览表
2、2010年年度工作计划及落实措施
3、2011年年度工作计划及落实措施
4、2012年年度工作计划及落实措施
5、2013年年度工作计划及落实措施
1.
2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入【无具体措施,每项扣1分;无资金投入,每项扣1分,措施未落实,每项扣1分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣
0.3分)】
1、2008-2010年度专科建设发展规划及实施办法
2、中医重点专(学)科2011-2015年发展规划及实施办法
3、关于成立第三附属医院重点专科__小组___(院行
[2011]9号)
4、关于调整重点专科__小组___(院政
[2013]45号)
5、重点专科建设管理办法
6、国家级重点专科__及各专科团队__
7、____《关于重点学科建设管理的补充意见(暂行)》___
8、____《关于进一步加强重点学科学术交流的意见(暂行)》___
9、《关于公布河南省第八批重点学科和第三批校级重点学科学科带头人和学科秘书_____》
10、关于进一步加强我校重点学科人才培养___
11、针灸推拿学院、第三附属医院人才队伍建设规划(院行
[2010]20号)
12、第三附属医院2012-2015年人才发展引进方案(院政
[2012]25号)
13、2012-2013年重点专科、重点学科及人才培养资金投入明细
14、国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科(专病)建设项目_____(国中医药发
[2007]57号)
15、国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科评审验收合格项目(第一批)_____(国中医药医政函
[2012]86号)
16、河南省中医管理局转发国家中医药管理局关于公布“十二五”重点专科建设项目和培育项目_____(豫中医业
[2012]8号)
1.
2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析(至少每年一次),并制订针对性措施【医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析(至少每年一次),并制订针对性措施(未定期开展调研分析或无针对性措施,不得分;措施未落实,每项扣
1.5分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣
0.5分))
1、2010年度调研分析报告和针对性措施和落实材料
2、2011年度调研分析报告和针对性措施和落实材料
3、2012年度调研分析报告和针对性措施和落实材料
1.
2.4医院对中医药特色指标(包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例,中药饮片处方占处方总数的比例等)定期(至少每年一次)进行考核、分析【医院对中医药特色指标(包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例,中药饮片处方占处方总数的比例等)定期(至少每年一次)进行考核、分析(未定期进行考核、分析,不得分;分析不具体,扣
1.5分)】
1、2010年中医药特色指标考核分析
2、2011年中医药特色指标考核分析
3、2012年中医药特色指标考核分析
1.
3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度【医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度(未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度,不得分;制度不完善(如制度不系统,分散在各种相关制度中),扣1分;已制定,未实施,扣1分)】
1、促进中医药特色优势发挥和中医临床疗效提高的考核和奖励办法
2、2012年中医药特色专项的年度奖励文件
3、2011年中医药特色专项的年度奖励文件
1.
3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标【科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标(科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标,不得分;已建立,未实施,扣3分)】
1、科室综合目标及考核方案
2、2010年——2013年相关医护月考核表
1.
3.3医院实行绩效工资管理将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中【医院实行绩效工资管理将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中(未实行绩效工资管理,或考核结果未体现在科室分配方案中,不得分)】
1、第三附属医院经管方案(2013年版、2011年版和2010年版)
2、2010年——2013年绩效工资表
3、科室综合目标及考核方案
4、2010年——2013年月考核结果汇总表
5、2010年——2013年各部门月考核表
1.
4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,并有相关鼓励措施【未纳入院长目标责任制,扣1分;未纳入医院年度工作计划,扣1分;无确定的对口支援单位,扣1分;无鼓励措施,扣1分】
1、2012年院长管理目标责任制
2、2012年年度工作计划
3、第三附属医院对口支援工作制度
4、第三附属医院2012年度对口支援基层医疗机构工作实施方案
5、对口支援支撑材料
(1)关于2012年度开展对口支援襄城中西医结合医院工作___
(2)对口支援合作协议书
(3)培训讲座
(4)襄城中西医结合医院来我院进修人员__
(5)我院支援襄城中西医结合医院医疗设备、药品清单
(6)我院支援襄县中西医结合医院义诊照片
1.
4.2开展中医适宜技术__、人员交流等中医对口支援工作【未开展中医对口支援工作,不得分;未开展中医适宜技术__工作,扣
1.5分;未开展人员交流工作,扣
1.5分,工作不到位,酌情扣分(最少每项扣
0.5分)】
1、第三附属医院基础常见病多发病中医药适宜技术__实施方案
2、关于成立我院中医药适宜技术__建设__小组和专家技术指导小组___
3、关于我院中医药适宜技术__建设__小组和专家技术指导小组调整的___
4、关于2010-2011年开展基层常见病多发病中医药适宜技术__培训班___
5、2010年中医适宜技术__工作资料
(1)培训通知
(2)培训班日程安排
(3)培训人员通讯录
(4)培训课件及照片
6、2011年中医适宜技术__工作资料
(1)培训通知
(2)培训班日程安排
(3)培训人员通讯录
(4)培训课件及照片
7、2012-2013年第三附属医院关于开展基层常见病多发病中医药适宜技术__培训班___
8、2012年中医适宜技术__工作资料
(1)培训通知
(2)培训班日程安排
(3)培训人员通讯录
(4)培训课件及照片
9、2013年中医适宜技术__工作资料
(1)培训通知
(2)培训班日程安排
(3)培训人员通讯录
(4)培训课件及照片
10、2010年-2013年河南省中医管理局下发《河南省基层常见病多发病中医药适宜技术__项目》等相关文件及材料第二章队伍建设
2.
1.1中医类别执业医师(含执业助理医师)占执业医师比例≥60%【每低于标准(60%)1个百分点,扣1分】
1、第三附属医院2013年执业医师情况
2、第三附属医院2013年执业医师人员花名册
2.
1.2中医类别执业医师(含执业助理医师)占执业医师比例<60%,临床科室(口腔科、麻醉科除外)不得招聘非中医类别执业医师(查阅评审前3年人事档案及相关证明材料)
1、近3年执业医师情况
2、2010年执业医师情况
3、2011年执业医师情况
4、2012年执业医师情况
2.
1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%【每低于标准(60%)1个百分点,扣1分】
1、第三附属医院药学专业技术人员情况
2、第三附属医院药学人员花名册
2.
1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间≥100学时)的比例≥70%【每低于标准1个百分点,扣1分】
1、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训情况
2、中医院校毕业护理人员毕业证复印件
3、护理人员接受中医药知识培训的学分证复印件
4、2013年度护理人员中医药培训计划、通知、课程安排
5、2012年度护理人员中医药培训计划、通知、课程安排
6、2011年度护理人员中医药培训计划
2.
1.5每个临床科室中(口腔科、麻醉科除外),中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%,同时应符合科室建设与管理指南的相关要求【每个临床科室不符合要求,扣1分】
1、第三附属医院科室设置情况
2、科级干部任职文件
3、各临床科室人员情况
2.
1.6院级__中中医药专业技术人员的比例≥60%【每低于标准(60%)10个百分点,扣1分】
1、第三附属医院院__情况
2、第三附属医院院__花名册
3、院__任职文件
4、支撑材料
2.
1.7医院院__和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训【院长未经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训扣2分其他每人不符合要求,扣1分,部分符合,酌情扣分(每人最少扣
0.5分)】
1、2013年院__及医务、护理、药剂、教学、科研部门负责人中医药政策和管理知识的培训统计情况
2、2013年科主任中医药政策和管理知识的培训统计情况
3、支撑材料
2.
1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人(包括正、副职负责人)中,中医药专业技术人员的比例≥60%【每低于标准(60%)5个百分点,扣1分】
1、2013年医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人花名册
2、支撑材料
3、2012年医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人花名册
4、支撑材料
2.
1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%【每低于标准(60%)1个百分点,扣1分】
1、2012年及2013年第三附属医院临床科室负责人情况
2、2013年第三附属医院临床科室负责人花名册
3、支撑材料
4、2012年第三附属医院临床科室负责人花名册
5、支撑材料
2.
1.10临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外)中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求【临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师,不符合要求,每个科室扣1分;科主任不符合要求,每个科室扣1分】
1、2012年及2013年第三附属医院临床科室负责人情况
2、2013年第三附属医院临床科室负责人花名册
3、支撑材料
4、2012年第三附属医院临床科室负责人花名册
5、支撑材料
2.
2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中__规划中有相关内容【无人员队伍建设规划或医院中__规划中无相关内容,不得分;措施未落实,扣2分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣1分)】
1、人才队伍建设规划
2、规划实施情况及支撑材料
3、2010年度人力资源部工作总结
4、2011年度人力资源部工作总结
5、2012年度人力资源部工作总结
2.
2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施,并落实【年度工作计划中无相关措施,不得分;措施未落实,扣3分,部分落实,酌情扣分】
1、针灸推拿学院、第三附属医院2012年度工作计划
2、人才队伍建设落实情况
(1)第三附属医院2012-2015年人才发展引进方案
(2)关于高层次人才引进与管理办法
(3)2012年党政工作总结
(4)2012年度人力资源部工作总结
(5)第三附属医院2010-2013年度引进人才__
(6)2012年度医师外出进修情况
(7)2012年度院内继续教育讲座安排表
(8)__沙龙宣传稿
(9)2012年护理人员培训计划
(10)人才引进部分会议记录
2.
2.3医院有重点专科(学科)带头人及继承人选拔与激励机制,并__实施【无选拔与激励机制,不得分;未__实施,扣2分】
1、重点专科(学科)带头人及继承人实施办法
2、重点专科(学科)带头人、继承人花名册
3、选拔程序支撑材料重点专科(学科)带头人申请表重点专科(学科)带头人材料重点专科(学科)继承人申请表重点专科(学科)继承人材料
4、激励机制落实措施支撑材料
2.
2.4开展师承教育,制定师承教育计划和具体措施【未制定师承教育计划和具体措施,不得分;措施未落实,扣3分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣1分)】
1、第三附属医院中医师承教育计划
2、院内__工程
(1)第____工程
①《关于在我院实施__工程有关事宜___》(院行
[2005]2号)
②首批__工程管理办法
③建立“__工程”基金的申请报告
④跟师带教__
⑤继承教学协议书
⑥跟师学习时间表
⑦继承人结业考核通知及出师情况(含照片)
(2)第____工程
①《关于我院实施第__“__工程”___》(院行
[2008]10号)
②跟师带教__
③__工程继承人座谈会纪要
④出师考核成绩单
⑤《继承人考评手册》、《继承实绩相关材料》
⑥出师考核总结(含照片)
(3)第____工程
①《关于下发河南中医第三附属医院__工程管理办法___》(院行
[2012]6号)
②关于申报我院第____工程___
③跟师带教__
④《__工程老中医药专家学术经验继承教学协议书》
3、全国名老中医药专家传承工作室
(1)各工作室负责人及培养人__
(2)全国名老中医药专家传承工作室建设项目管理制度
(3)关于成立我院名老中医工作室__小组___
(4)关于调整我院名老中医药专家传承工作室建设__小组___
(5)名老中医工作室建设计划
(6)名老中医工作室项目年度工作计划
(7)全国名老中医药专家传承工作室经费使用管理方案
(8)工作室设备清单
(9)名老中医工作室建设项目工作总结
(10)河南省中医管理局关于__申报2013年全国名老中医药专家传承工作室建设项目___
(11)《唐宋全国名老中医药专家传承工作室建设项目任务书》
4、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作
(1)继承工作管理规定
(2)继承工作经费管理办法
(3)继承人年度考核方案
(4)带教老师及学员__
(5)中期检查汇报、反馈意见及总结(含照片)
(6)继承人学习情况及指导老师带教情况汇总表
(7)学员《考评手册》、《继承实绩相关资料》、《硕士专业学位论文》(照片)
(8)河南省中医管理局关于遴选第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师及继承人___(豫中医业
[2008]3号)
(9)导师及继承人推荐__
(10)____第四批全国老中医药专家学术经验继承工作实施方案___(国中医药发
[2008]7号)
(11)国家中医药管理局关于公布第四批全国老中医药专家学术经验继承人出师验收合格人员___(国中医药人教函
[2012]187号)
5、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作
(1)关于遴选第五批全国老中医药专家及其学术经验继承人___
(2)继承工作管理办法
(3)继承工作经费管理办法
(4)带教老师及学员__(含拜师照片)
(5)学员攻读学位课时费申请
(6)继承人月工作记录本、跟师学习月度考核本、年度考核表、病案整理本、学习心得复印件
(7)跟师考勤表
(8)年度考核表
(9)年度工作总结
(10)河南省中医管理局转发国家中医药管理局关于公布第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师及学术继承人__的通知(豫中医业
[2012]21号)
(11)第五批全国老中医药专家学术经验继承工作实施方案(国中医药办人教发
[2012]40号)
(12)河南省中医管理局关于__河南省第五批全国老中医药专家学术经验继承工作拜师仪式___(豫中医业函
[2012]77号)
(13)河南省中医管理局关于__开展河南省第五批全国老中医药专家学术经验继承工作年度考核___(豫中医业
[2013]35号)
2.
3.1根据《中医医院(含中西医结合医院、民族医医院)中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作【未定期考核,不得分;业务水平测评不以中医内容为主,扣4分】
1、第三附属医院关于中医类别执业医师定期考核内容及办法___
2、关于2011-2012年度中医医疗机构医师定期考核相关资料
(1)关于中医医疗机构医师定期考核事项安排___
(2)2013年省直中医医院医师定期考核报名汇总表
3、2010年中医类别执业医师定期考核相关资料
(1)“三基”理论、技能知识培训___
(2)听课签到表
(3)“三基”理论、技能考试___
(4)“三基”理论、技能考试的成绩单
(5)中医住院医师规范化培训考试报名___
(6)中医住院医师规范化培训报名登记表
(7)中医住院医师规范化培训成绩单
4、2011年中医类别执业医师定期考核相关资料
(1)“三基”理论、技能知识培训___
(2)听课签到表
(3)“三基”理论、技能考试___
(4)“三基”理论、技能考试的成绩单
(5)中医住院医师规范化培训考试报名___
(6)中医住院医师规范化培训报名登记表
(7)中医住院医师规范化培训成绩单
5、2012年中医类别执业医师定期考核相关资料
(1)“三基”理论、技能知识培训___
(2)听课签到表
(3)“三基”理论、技能考试___
(4)“三基”理论、技能考试的成绩单
(5)中医住院医师规范化培训考试报名___
(6)中医住院医师规范化培训报名登记表
(7)中医住院医师规范化培训成绩单
6、上级____关于中医医疗机构医师定期考核的相关材料
2.
3.2开展中医住院医师规范化培训【未开展培训,不得分;未按计划和要求培训,每人扣2分】
1、第三附属医院中医住院医师规范化培训工作实施方案
2、2010年中医住院医师规范化培训相关资料
(1)住院医师轮转培训考核表
(2)中医住院医师规范化培训医学理论年度考核___
(3)中医住院医师规范化培训报名登记表
(4)中医住院医师规范化培训成绩单
(5)中医住院医师规范化培训合格证书复印件
3、2011年中医住院医师规范化培训相关资料
(1)住院医师轮转培训考核表
(2)中医住院医师规范化培训医学理论年度考核___
(3)中医住院医师规范化培训报名登记表
(4)中医住院医师规范化培训成绩单
(5)中医住院医师规范化培训合格证书复印件
4、2012年中医住院医师规范化培训相关资料
(1)住院医师轮转培训考核表
(2)中医住院医师规范化培训医学理论年度考核___
(3)中医住院医师规范化培训报名登记表
(4)中医住院医师规范化培训成绩单
(5)中医住院医师规范化培训合格证书复印件
5、2013年中医住院医师规范化培训相关资料
(1)住院医师轮转培训考核表
(2)中医住院医师规范化培训医学理论年度考核___
(3)中医住院医师规范化培训报名登记表
6、2010-2013年临床住院医师规范化培训相关资料
7、2010-2013年上级部门下发的各相关文件
2.
3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训【未开展培训,不得分;未按计划和要求培训,每人扣2分】
1、临床医师“三基三严”培训制度
2、关于《“三基三严”培训制度》的补充规定
3、2010年-2012年“三基”培训考试计划
4、2013年“三基”培训考试计划
5、关于加强中医经典条文及方剂背诵___
6、2013年度职工岗位练兵及技术比武活动实施方案
7、2010年中医专业技术人员“三基”培训相关资料
(1)培训通知
(2)听课签到表
(3)听课痕迹资料
(4)考试通知
(6)考试成绩单
(7)部分考试__
8、2011年中医专业技术人员“三基”培训相关资料
(1)培训通知
(2)听课签到表
(3)听课痕迹资料
(4)考试通知
(6)考试成绩单
(7)部分考试__
9、2012年中医专业技术人员“三基”培训相关资料
(1)培训通知
(2)听课签到表
(3)听课痕迹资料
(4)考试通知
(6)考试成绩单
(7)部分考试__
10、2013年中医专业技术人员“三基”培训相关资料
(1)培训通知
(2)各病区每月科内业务学习计划表
(3)听课签到表
(4)听课痕迹资料
(4)考试通知
(6)考试成绩单
(7)部分考试__
2.
3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目≥5项;中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%【每年承担省级以上中医药继续教育项目<5项,每少一项扣1分;中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点,扣1分】
1、2012-2013年中医药继续教育项目情况简介
2、2012年中医药继续教育项目的相关资料
(1)关于我院中医药继续教育项目申报___
(2)2012年国家级中医药继续教育项目___及__
(3)2012年省级中医药继续教育项目___及__
(4)2012年全年中医药继续教育会议资料
3、2013年中医药继续教育项目的相关资料
(1)关于申报2013年国家级中医药继续教育项目与报送2012年度项目执行情况___
(2)关于申报2013年度河南省中医药继续教育项目___
(3)2013年国家级中医药继续教育项目___及__
(4)2013年省级中医药继续教育项目___及__
(5)2013年全年中医药继续教育会议资料
4、2012-2013年度我院中医药专业技术人员继续教育的相关资料
(1)2012-2013年全院中医专业技术人员__
(2)关于我院进行2012-2013年度中医药继续教育登记___
(3)2012-2013年度全院中医专业技术人员继续教育登记卡
5、国家中医药管理局及河南省中医管理局关于中医药继续教育项目的相关文件
2.
3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核【未开展培训,不得分;未考核,扣4分;现在考核不符合要求,每人扣2分,部分符合,酌情扣分(每人最少扣1分)】
1、临床西医人员中医知识与技能培训考核办法
2、2010年非中医类别执业医师中医基本知识培训资料
(1)西医人员中医理论培训计划
(2)西医执业医师人员__
(3)中医基本知识培训课程安排
(4)西医执业医师中医培训听课签到表及照片
(5)西医人员中医基础理论、中医技能操作考试___
(6)西医人员中医基本技能操作流程及评分表
(7)西医人员中医基础理论及中医技能考试成绩单
(8)“中医基础理论培训”合格证书
3、2011-2012年西医人员中医理论培训计划
4、2011年非中医类别执业医师中医基本知识培训资料
(1)西医执业医师人员__
(3)中医基本知识培训课程安排___
(4)西医执业医师中医培训听课签到表及照片
(5)西医人员中医基础理论、中医技能操作考试___
(6)西医人员中医基本技能操作流程及评分表
(7)西医人员中医基础理论及中医技能考试成绩单
5、2012年非中医类别执业医师中医基本知识培训资料
(1)西医执业医师人员__
(3)中医基本知识培训课程安排___
(4)西医执业医师中医培训听课签到表及照片
(5)西医人员中医基础理论、中医技能操作考试___
(6)西医人员中医基本技能操作流程及评分表
(7)西医人员中医基础理论及中医技能考试成绩单
6、关于2013年西医人员中医药基本知识与技能培训___
7、2013年非中医类别执业医师中医基本知识培训资料
(1)西医执业医师人员__
(3)西医人员中医基本理论知识培训课程安排
(4)西医执业医师中医培训听课签到表及照片
(5)西医人员中医基础理论考试___
(6)西医人员中医基础理论考试成绩单
8、河南省中医管理局关于中医医院非中医类别医师系统培训中医药知识和技能工作培训考核相关文件
2.
3.6:未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容,每人扣2分
1、第三附属医院中医专业技术人员技术档案第三章临床科室建设
3.
1.1临床科室≥14个(至少设置内科、外科、妇(产)科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科),医技科室≥7个药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室【每少1个科室,不得分】第三附属医院现有科室设置
3.
1.2医院和临床科室命名符合规定,不得有神经科(中心)、神经内科(中心)、消化科(中心)、风湿免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心)等名称外科二级分科应命名为外
一、外
二、外三……,不得出现其他命名【医院名称不规范,不得分;科室名称不规范,每1科室扣4分】第三附属医院现有科室设置
3.
1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号【不符合要求,不得分】
1、第三附属医院各科室荣誉称号汇总
2、国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科评审验收合格项目(第一批)_____(针灸科)
3、国家中医药管理局关于公布“十二五”重点专科建设项目和培育项目_____(“十二五”重点专科建设项目肿瘤科、肝病科、心血管科)
4、河南省中医管理局关于确定第三批河南省重点中医专科建设单位___(骨伤科)
5、关于成立研究所(中心)和研究室___
6、关于下达第四批研究所___
7、国家中医药管理局关于确定2010年全国名老中医药专家传承工作建设项目专家_____(高体
三、张磊)
8、国家中医药管理局关于确定2011年全国名老中医药专家传承工作建设项目专家_____(侯士良)
9、国家中医药管理局关于确定2012年全国名老中医药专家传承工作建设项目专家_____(李发枝)
10、国家中医药管理局关于确定2012年全国名老中医药专家传承工作建设项目专家_____(唐宋)
3.
2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求【门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求,每个区域扣2分,部分符合,酌情扣分(每个区域最少扣
0.5分)】
1、门诊设置、设施
2、肝胆脾胃科设置、设施
3、心血管病科设置、设施
4、针灸推拿科设置、设施
5、肿瘤科设置、设施
6、外科设置、设施
7、骨伤科设置、设施
8、肺病科设置、设施
9、妇科设置、设施
10、儿科设置、设施
11、内分泌科设置、设施
12、急诊设置、设施
3.
2.2人员结构合理,科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要【不符合要求,每人扣1分】
1、第三附属医院临床科室人员结构情况
2、第三附属医院临床科室主任花名册
3、第三附属医院护士长花名册
4、第三附属医院学科/学术带头人、学术继承人花名册
3.
2.3按照相关要求开展中医特色服务项目【查阅相关资料,并实地考察开展中医特色服务项目的数量达到要求,每少1项,扣
0.5分】
1、第三附属医院各科室开展中医特色服务项目情况
2、第三附属医院各科室中医特色疗法操作规范
3.
2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求【未按要求开展继续教育,每人扣1分】
1、第三附属医院卫技人员继续医学教育登记卡
2、进修相关材料
(1)第三附属医院2010-2012年全员外出进修情况表
(2)第三附属医院医师外出进修结业证复印件(部分)
3、第三附属医院2010-2012年、2013年1-10月各科科内业务学习汇总
4、继续教育方剂考试
(1)第三附属医院2012年三级医师专科继续教育方剂考试通知
(2)第三附属医院2012年三级医师专科继续教育方剂考试成绩单
(3)第三附属医院2013年三级医师专科继续教育方剂考试通知
(4)第三附属医院2013年三级医师专科继续教育方剂考试成绩单
(5)部分方剂考试__
3.
3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案,并体现医院本科室临床实际和特色,诊疗方案基本要素齐全【无中医诊疗方案,不得分;每少1个病种诊疗方案,扣2分;诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等)不全,每少1个要素,每个病种扣
0.5分;未体现本科临床实际和特色,每个病种扣
0.5分】
1、外科优势病种中医诊疗方案(2010年-2013年)
2、妇科优势病种中医诊疗方案(2013年)
3、肛肠科优势病种中医诊疗方案(2013年)
4、推拿科优势病种中医诊疗方案(2013年)
5、疼痛科优势病种中医诊疗方案(2013年)
6、肺病科优势病种中医诊疗方案(2013年)
7、脑病科优势病种中医诊疗方案(2013年)
8、儿科优势病种中医诊疗方案(2013年)
9、五官科(眼科、耳鼻喉科)优势病种中医诊疗方案(2013年)
10、急诊科优势病种中医诊疗方案(2013年)
3.
3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估,优化诊疗方案【未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估,每个病种扣1分,总结、分析、评估不到位,酌情扣分(每个病种最少扣
0.5分);未对诊疗方案进行优化,每个病种扣1分,优化不符合要求,酌情扣分(每个病种最少扣
0.5分)】
1、外科2010-2013年中医诊疗方案疗效分析评估报告
2、骨伤科2010-2013年中医诊疗方案疗效分析评估报告
3.
3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案,手术病例能正确配合使用中医药治疗【未制定围手术期中医诊疗方案,不得分;每少1个病种诊疗方案,扣2分;每少1个常见病种手术病历,扣1分;手术病例未正确配合使用中医药治疗,每份病历扣
0.5分】
1、外科围手术期中医诊疗方案(2011年-2013年)
2、骨伤科围手术期中医诊疗方案(2011年-2013年)
3、妇科围手术期中医诊疗方案(2013年)
4、肛肠科围手术期中医诊疗方案(2013年)
3.
4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径,并制定实施方案【查阅1个病种的相关资料未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案,不得分】
1、骨伤科优势病种中医临床路径及实施方案(2010年-2013年)
2、外科优势病种中医临床路径及实施方案(2010年-2013年)
3、妇科优势病种中医临床路径及实施方案(2013年)
4、肛肠科优势病种中医临床路径及实施方案(2013年)
5、推拿科优势病种中医临床路径及实施方案(2013年)
6、疼痛科优势病种中医临床路径及实施方案(2013年)
7、脑病科优势病种中医临床路径及实施方案(2013年)
8、肺病科优势病种中医临床路径及实施方案(2013年)
9、儿科优势病种中医临床路径及实施方案(2013年)
10、五官科(眼科、耳鼻喉科)优势病种中医临床路径及实施方案(2013年)
11、急诊科优势病种中医临床路径及实施方案(2013年)
3.
4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析,提出完善和改进路径标准的建议【查阅近一年相关资料,未对临床路径的实施情况定期检查分析,不得分,未提出改进措施,扣1分】
1、外科2010-2013年中医临床路径统计分析
2、骨伤科2010-2013年中医临床路径统计分析
3.
5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求【中医方药记录格式及书写不符合要求,每份病历扣
0.5分】
1、国家中医药管理局____中药处方格式及书写规范___
2、住院电子处方原件
3、临床药学室备有10份归档病历
3.
5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求【处方格式及书写不符合要求,每张处方扣
0.2分】
1、国家中医药管理局____中药处方格式及书写规范___
2、门诊饮片处方原件
3.
6.1辨证使用中成药(含中药注射剂)【使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确,每份病历扣
0.5分】
1、第三附属医院住院医嘱点评表
2、临床药学室备有10份归档病历
3.
6.2门诊用药合理配伍,符合联合用药原则【无病名诊断、证候诊断,用药不合理(不合理配伍,不符合联合用药原则),每张处方扣
0.2分】近1年20张中成药处方
3.
6.3门诊中成药使用剂量、用__确【剂量、用法错误,每张处方扣
0.1分】门诊中成药的用法、用量
3.8按有关要求,合理配置、应用中医诊疗设备(8分)【中医诊疗设备配置未达12类,每少一类,扣2分;未达35种,每少一种,扣1分;设备未使用,每种扣2分】
1、中医诊疗设备配置情况
2、临床科室中医诊疗设备配置情况
3.
9.1开展中医医疗技术项目≥60种【每少1项,扣1分】
1、第三附属医院2013年1-11月门诊非药物治疗项目统计
2、第三附属医院2013年1-11月门诊非药物治疗项目统计清单
3.
9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%【查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次,每低于标准1个百分点,扣
0.5分】
1、2012年全院门诊人次及非药物治疗人次统计
2、2012年门诊非药物治疗项目统计
3、2012年非药物疗法统计清单
4、2012年度业务报表
3.
9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%,门诊设立中医综合治疗区【未设立中医综合治疗室,每个病区扣2分;门诊未设立中医综合治疗区,扣2分】
1、第三附属医院设立中医综合治疗室科室清单
2、各科室中医综合治疗室平面图门诊
3、各科室中医综合治疗方案
4、门诊中医综合治疗区相关材料
(1)门诊中医综合治疗区平面图
(2)门诊中医综合治疗区开展服务项目清单
(3)门诊中医综合治疗区设备配置情况
3、中医综合治疗区相关材料
3.
9.4至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务,为病人提供全面、全程、全方位的服务【未开展,不得分】
1、腰痛病(腰椎间盘突出)一体化诊疗方案
2、项痹(颈椎病)一体化中医诊疗方案
3.
10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种【无医疗机构中药制剂,不得分;制剂每少1种,扣1分;有制剂但未生产,每种扣
0.5分(最多扣3分)】第三附属医院院内制剂汇总表
3.
10.2门诊处方中,中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例≥60%;中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%【每低于标准1个百分点,每个指标扣1分】2011-2013年10月门诊处方张数统计分析
3.
10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%【每低于标准1个百分点,扣
0.5分】2011-2013年10月门诊处方张数统计分析第四章重点专科建设
4.
1.1省级以上中医重点专科(专病)≥3个,至少有1个国家级中医重点专科【省级以上中医重点专科(专病)≥3个,至少有1个国家级中医重点专科不达标,不得分】
1、第三附属医院省级以上各批次重点中医专科__
2、国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科评审验收合格项目(第一批)_____(附件国家中医药管理局“十一五”重点专科评审验收合格项目(第一批)__)
3、国家中医药管理局关于公布“十二五”重点专科建设项目和培育项目_____(附件国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目__)
4、第三批河南省重点专科建设单位__
4.
1.2专科床位数(不含加床)≥30张【专科床位数<30张,每低10%,扣1分】2010-2013年科室床位数
4.
1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备,诊疗设备满足临床工作需要【未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备,不得分;诊疗设备不能满足临床工作需要,扣2分】重点专科中医诊疗设备清单
4.
1.4中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%;专科学术带头人在省级以上学术团体任职【中医类别执业医师占执业医师的比例,每低于标准5个百分点,扣1分;学术带头人不符合要求,扣1分】
1、中医类别执业医师占执业医师比例统计及科室人员__
2、学术带头人简历及学术团体任职材料
4.
1.6中医治疗率≥60%,优势病种住院中医治疗率≥70%【中医治疗率<60%,扣1分;优势病种中医治疗率<70%,每个病种扣1分】
1、2012年中医治疗率统计表
2、2012年优势病种中医治疗率统计表
4.
1.7采取措施,转化科研成果,在临床诊疗中应用,提高中医临床疗效【无以提高临床疗效为目标的科研成果转化,不得分】
1、科研成果转化的具体措施
2、科研成果临床应用情况
4.
1.8专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先,门诊量、出院人数逐年增加【门诊量未逐年增加,扣1分;出院人数未逐年增加,扣1分】
1、2011-2013门诊量及出入院人数统计表
2、2011-2013业务报表
4.
2.1按照要求制定专科建设发展规划【未制定专科建设发展规划,不得分,专科建设发展规划内容不完整,酌情扣分(最少扣
0.5分)】重点专科建设发展规划
4.
2.2制定年度重点专科工作计划【未制定年度工作计划,每少一年扣1分,工作计划内容不完整或与发展规划不相符,酌情扣分(最少扣
0.5分)】重点专科年度工作计划
4.
2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施(可体现在年度工作计划中)【“未制定具体措施,不得分;措施未落实,每项扣1分,部分落实,酌情扣分(最少扣
0.5分)】发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
4.
2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势,中医临床疗效突出,居本专科收治病种前列【未确定优势病种,不得分;确定的优势病种达不到收治病种前列,每个病种扣1分;确定的病种中医药特色优势不明显,疗效不突出,优势病种占本专科收治病种比例统计表酌情扣分(每个病种最少扣
0.5分,最多扣1分)】
4.
2.5研究课题注重解决优势病种中医治疗难点【研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点,每个病种扣1分】
1、课题难点说明
2、研究课题材料
4.
3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案,并体现医院本科室临床实际,突出中医药诊疗方法的综合运用,诊疗方案基本要素齐全【无中医诊疗方案,不得分;低于3个病种诊疗方案,每少一个病种,扣3分;中医诊疗方案未反映本专科特色,每个病种扣2分,反映不充分,酌情扣分(每个病种最少扣
0.5分);诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等)不全,每少1个要素,每个病种扣
0.5分】
1、2013年优势病种中医诊疗方案
2、2010-2012年优势病种中医诊疗方案
4.
3.4定期(每年至少一次)对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价,中医疗效评价客观、科学【未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价,每个病种扣2分;未定期评价,每个病种扣1分;分析、总结、评价不到位,每个病种扣
0.5分;中医疗效评价不客观,每个病种扣
0.5分】
1、2010年诊疗方案实施情况及中医临床疗效评价分析
2、2011年诊疗方案实施情况及中医临床疗效评价分析
3、2012年诊疗方案实施情况及中医临床疗效评价分析
4.
3.5分析、提出优势病种的中医治疗难点,并有明确的解决思路和措施【未开展难点分析工作,每个病种扣2分;难点分析不符合要求,每个病种扣1分;未提出解决难点的思路和措施,每个病种扣1分;思路和措施不符合要求,每个病种扣
0.5分】
1、2010年优势病种中医临床诊疗方案难点分析及解决措施
2、2011年优势病种中医临床诊疗方案难点分析及解决措施
3、2012年优势病种中医临床诊疗方案难点分析及解决措施
4.
4.1实施中医临床路径,并制定实施方案【未制定本科室中医临床路径实施方案,不得分】
1、优势病种中医临床路径实施方案
2、2010年优势病种中医临床路径
3、2011年优势病种中医临床路径
4、2012年优势病种中医临床路径
5、2013年优势病种中医临床路径
4.
4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析,不断完善和改进路径实施方案【未对临床路径的实施情况定期检查分析,不得分;未提出改进措施,扣1分】临床路径分析总结完善和改进临床路径实施方案的措施
4.
5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施,有明确的名老中医学术继承人【未开展名老中医学术经验继承工作,不得分;无工作计划和措施,扣1分;学术继承人不明确,扣1分】
1、名老中医学术经验继承工作计划和措施
2、学术继承人__及继承人简介
4.
5.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验【学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验,扣1分,掌握不全面,扣
0.5分;未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料,扣2分】
1、学术继承工作材料(跟师记录、论文等相关学术继承工作材料)
4.
5.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用【不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者,扣2分;未在病历中体现,每份扣1分】
1、名老中医学术思想及实践经验应用材料
2、代表性病历2份
4.
5.4开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用【未开展挖掘、整理工作,不得分;未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床,扣1分】
1、本专科领域文献挖掘、整理相关材料
2、中医诊疗方法应用材料(病历)
4.
5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理【未开展收集与整理工作,不得分】民间具有价值的方药及特色疗法等收集、整理材料
4.
6.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范,并在临床应用【专科技术及特色疗法每少一项,扣1分;操作规范不具体,每项扣
0.5分;未在临床应用,每项扣1分】
1、专科技术及特色疗法操作规范
2、专科技术及特色疗法在临床应用
4.
6.3临床应用的专科中药制剂品种≥3种【少于3个品种,每少一种,扣1分】专科中药制剂
4.
6.4制定专科中药制剂研究计划并实施【无计划,不得分;未实施,扣
0.5分】专科中药制剂研究计划专科中药制剂研究计划实施情况
4.
7.1建立重点专科研究室,并有负责人与相应专__研究队伍【无研究室,不得分;负责人不明确,扣1分;无专__研究队伍,扣1分】重点专科研究室负责人及研究队伍__
4.
7.2研究室有临床研究规划与年度计划,开展以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作【无规划与年度计划,不得分;未开展相关文献整理与临床研究工作,扣1分】
1、重点专科研究室研究规划及年度计划
2、文献整理及临床研究材料
4.
7.3有以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的2-3个稳定的研究方向,不断深化临床研究【研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密,扣
0.5分;研究方向不稳定,扣
0.5分】重点专科研究室研究方向第五章中药药事管理
5.1医院药事管理__定期对临床使用中药进行监督、评价和指导,合理遴选医疗机构内使用的中药(2分)【未对临床使用中药进行监督、评价和指导,不得分;每年少于2次,扣1分】
1、关于调整我院药事管理与药物治疗学委员会___
2、关于成立中药饮片质量监督指导小组___
3、药事管理委员会职责
3、合理用药监督评价办法
4、医院药事管理__定期对临床使用中药的监督、评价和指导⑴、2010年医院药事管理__的监督、评价和指导⑵、2011年医院药事管理__的监督、评价和指导⑶、2012年医院药事管理__的监督、评价和指导⑷、2013年医院药事管理__的监督、评价和指导
5、《中药饮片基本目录》
6、处方点评制度
7、门(急)诊处方点评工作表(中药饮片)
8、第三附属医院中药类毒、麻药品使用管理办法
9、药事会对药品遴选评价结果
10、第三附属医院药事管理委员会(药剂科)质量检查评价表(2011年、2012年、2013年)
5.
2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室【每少1个部门(组),扣
0.5分】
1、中药房设置
2、中药房平面图
5.
2.2中药房应当远离各种污染源,中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施【中药房距各种污染源较近,扣
0.5分;缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施,每少一种扣
0.5分】
1、中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备的设施
2、相关__
5.
2.3中药饮片调剂室__≥100平方米;中成药调剂室__≥60平方米中成药调剂室、中药饮片调剂室__应当与医院的规模和业务需求相适应【中药饮片调剂室__低于100平方米,扣2分;中成药调剂室__低于60平方米,扣2分;中成药、中药饮片调剂室__与医院的规模和业务需求不相适应,每项扣1分】
1、药学部分布及使用__
2、中药饮片调剂室、中成药调剂室__图纸
5.
2.4中药房的设备(器具)应当与医院的规模和业务需求相适应【设备(器具)与医院的规模和业务需求不相适应,酌情扣分】
1、中药房的设备(器具)清单
2、衡器鉴定证书
5.
2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应【中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应,酌情扣分】
1、药学部中药房岗位设置图
2、药学部中药房岗位人员基本情况一览表
3、中药人员资质档案复印件
5.
2.6中药房主任或副主任中,应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员【不符合要求,不得分】
1、关于聘任药房主任___
2、中药房主任职称复印件
5.
2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格,煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员【不符合要求,每人扣1分】
1、中药房重要岗位配置表
2、中药饮片质量验收负责人、中药饮片调剂复核人、小包装饮片复核人员资质复印件
3、煎药室负责人资质复印件
4、煎药人员考核培训成绩及取得的相应资格证原件
5、煎药人员体检表
5.
2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划,并__实施【无培训制度和培训计划,不得分;有培训计划,未实施,扣1分】
1、第三附属医院药学部中药药学专业技术人员在职教育培训制度
2、2011年继续教育培训计划及培训记录
3、2012年继续教育培训计划及培训记录
4、2013年继续教育培训计划及培训记录
5、
2011、2012年度执业药师继续教育学分证复印件
6、2011年医药护技技能大赛考试__及成绩
7、2012年中药理论考试__及成绩
8、2013年新进人员中药基本知识培训考题及成绩
9、2013年中药技能竞赛理论、调剂__及成绩
10、《关于表彰河南省中医药岗位技能竞赛先进单位和先进个人的决定》文件复印件
11、外出参观学习及学术会议体会
12、相关__
5.
3.1建立中药饮片采购制度,采购程序符合相关规定,供应商资质齐全并对其定期评估【无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品,不得分;采购制度不完善,扣1分;评估记录不完整,扣1分】
1、中药饮片采购制度
2、中药饮片采购流程图
3、供应商资质材料⑴、中药饮片供应商资质管理制度⑵、供应商目录⑶、供应商资质档案
4、药品购销合同
5、医药购销廉洁协议书
6、中药饮片采购计划
7、中药饮片供货单位质量评估制度
8、中药饮片供货单位质量评估表
9、对供货单位现场评估相关__
5.
3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位,记录完整【无制度或无记录,不得分;制度不完善,扣1分;记录不完整,扣1分】
1、中药饮片验收管理制度
2、2012年采购计划表
3、2012年中药饮片进货质量验收记录本
4、2012年中药饮片入库清单
5、2012年中药饮片随货同行单
6、2013年采购计划表
7、2013年中药饮片进货质量验收记录本
8、2013年中药饮片入库清单
9、2013年中药饮片随货同行单
5.
3.3中药饮片储存管理规范,有保证质量的管理制度和设施条件,做到定期养护【中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度,不得分;设施条件不完善,扣1分;养护记录不完整,扣1分】
1、中药饮片储存管理规范
2、中药饮片储存管理制度
3、中药库房养护设施(__)
4、中药饮片养护制度
5、中药饮片养护记录
6、中药饮片重点品种养护记录
7、中药库温湿度记录表
5.
3.4毒性中药饮片、按___品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规【未按规定实行双人双锁管理,扣1分;账物不符,扣1分;含毒性中药饮片、按___品管理的中药饮片处方调剂不符合规定,每张扣
0.2分】
1、关于加强我院医疗用中药类毒、麻药品管理的办法
2、医疗用毒__品管理办法
3、___品和____管理条例
4、毒__品专用处方登记册
5、___品专用处方登记册
6、《处方管理办法》
7、毒麻药管理相关__
5.
3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范,严格处方的审核和调剂复核,调剂复核率100%,每剂重量误差应在±5%以内【无饮片调剂制度和操作规范,不得分;未按规定审核或无复核签字,每张处方扣
0.5分(最多扣2分);重量误差不符合要求,每剂扣
0.5分(最多扣2分)】
1、中药饮片处方调剂制度
2、中药饮片处方操作规范
3、中药饮片调剂复核工作制度
4、第三附属医院调剂检查记录
5、中药房调剂重量误差复核表
6、药剂人员签名或签章留样
5.
3.6具备受患者委托,按医师处方(一人一方)应用中药传统工艺(膏方、散剂等)进行__等服务的能力【设备不齐全,能力不具备,不得分】
1、临方__登记表
2、保留的散剂(一人一方)处方
3、相关__
5.4按要求积极使用小包装中药饮片【小包装中药饮片少于300种,不得分;有小包装中药饮片,但小包装中药饮片处方数占门诊中药处方总数(不含代煎处方数和中药配方颗粒处方数)的比例<30%,每降低5个百分点,扣
1.5分
1、第三附属医院小包装中药饮片供货商投标文件
2、供货商目录
3、小包装中药饮片处方调剂操作规程
4、小包装中药饮片目录
5、小包装中药饮片调剂室设备清单
6、小包装中药饮片调剂制度
7、小包装中药饮片相关数据
8、相关__
9、小包装中药饮片处方
10、小包装中药饮片药房平面设计图
5.
5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序,严格煎药的质量控制、监测工作【无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作,不得分;质量控制、监测工作不到位,酌情扣分(最少扣1分,最多扣3分)】
1、煎药室工作制度
2、中药煎药机标准操作规程
3、中药煎药岗位标准操作规程
4、煎药质量控制、监测工作制度
5、煎药房工作质量监测抽查表
6、煎药质量检查记录表
7、药学部与临床科室沟通协调工作制度
8、煎药室煎药质量征求意见表
9、中药煎药房煎药质量管理评定
5.
5.2煎药室布局合理,配备完善的煎药设备设施和辅助用具,流程合理【布局不合理,扣
0.5分;流程不合理,扣
0.5分;设施设备和辅助用具配备不完善,扣
0.5分】
1、煎药房工作流程图
2、煎药房设备、器具汇总表
3、相关__
5.
5.3煎药室应当定期消毒煎药设备设施、容器使用前应确保清洁,有清洁规程和每日清洁记录【未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录,不得分;消毒记录和每日清洁记录不完整,每项扣1分】
1、煎药房消毒标准操作规程
2、煎药房清洁标准操作规程
3、中药煎药房消毒登记表
4、日清洁情况登记表
5.
5.4煎药室__与本单位的业务规模(煎药工作量)相适应【煎药室__与本单位的业务规模(煎药工作量)不相适应,酌情扣分】
1、煎药房__图纸
2、药学技术人员健康管理制度
3、煎药工作量统计表
5.
5.5煎药操作记录完整,操作方法符合要求待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟,每剂药一般煎煮2次,煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定凡注明有先煎、后下等特殊要求的,按照要求或医嘱操作【无操作记录,不得分;记录不完整,扣1分;煎药操作方法不符合要求,每处扣
0.5分】
1、煎药登记本
2、电煎药记录卡
5.
5.6能提供中药急煎服务【不能提供急煎服务,或急煎不能在2小时内完成,不得分】
1、中药急煎制度
2、煎药房急煎登记
5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定(3分)【中药饮片调剂给付不符合规定,每种扣
0.5分】
1、第三附属医院关于中药饮片处方用名与调剂给付的规定
2、国家中医药管理局关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题___
3、中药饮片处方应付品目录
5.
7.1中药制剂的配制管理规范,委托__的制剂须经相应部门批准,按照相关的规定执行【无制剂配制记录或未经批准委托__或委托__批件不符合规定,不得分;配制记录不完善,扣1分】
1、医疗机构制剂许可证复印件
2、委托__协议书
3、医院制剂委托配制协议
4、第三附属医院院内制剂汇总表
5、医疗机构制剂注册批件
6、业务学习《院内制剂如何申报》
5.
7.2中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定【中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定,不得分】医疗机构之间无调剂使用
5.
8.1医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比≥
0.6提供中药__服务,促进中药合理使用【临床药师数量配备不足,每少1人,扣1分;无中药__窗口或工作台,扣1分;无__记录,扣1分】
1、临床药师5名
2、中药__窗口或工作台
3、__记录
4、相关__
5.
8.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应__报告制度,按规定报告中药不良反应【无制度或无中药不良反应报告记录,不得分;未按照规定上报不良反应,每例扣1分】
1、中药安全性监测管理制度
2、药品不良反应监测报告管理制度
3、药品不良反应/__报告表
5.
8.3定期开展中药处方评价工作,规范处方(用药医嘱)开具、审核、调配、核发、用药指导等行为【未开展评价工作,不得分;评价内容不完善,扣2分;评价结果未公布,扣1分】
1、中药处方点评制度
2、门(急)诊处方点评工作表(中药饮片)(
2011、
2012、2013年)
3、门(急)诊处方点评结果通报(
2011、
2012、2013年)
4、中药处方点评工作小结(
2011、
2012、2013年)
5、门诊处方点评反馈意见表(
2011、
2012、2013年)
5.
8.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育【未开展宣传与教育,不得分】
1、合理用药珍爱健康2010年01期
2、合理用药珍爱健康2010年02期
3、合理用药珍爱健康2011年01期
4、合理用药珍爱健康2011年02期
5、合理用药珍爱健康2012年01期
6、合理用药珍爱健康2012年02期
7、合理用药珍爱健康2013年01期
8、合理用药珍爱健康2013年02期
9、科学用药指南
10、临床药讯
11、合理用药知识宣__
12、相关__第六章中医护理
6.
1.1制定落实《指南》的计划与具体措施(可体现在医院年度工作计划中)【无相关计划和措施,不得分;措施未落实,每项扣1分】
1、河南省中医管理局转发国家中医药管理局____中医医院中医护理工作指南(试行)___
2、中医医院中医护理工作指南
3、国家中医管理局关于加强中医护理工作___
4、第三附属医院2013年工作计划
5、第三附属医院2012年党政工作总结
6、第三附属医院2012年工作计划
7、第三附属医院2011年党政工作总结
8、第三附属医院中__发展规划
9、护理部五年工作计划(2011-2015年)
10、2013年度护理部工作计划
11、2012年度护理部工作计划
12、2012年度护理部工作总结
13、2011年度护理部工作计划
14、2011年度护理部工作总结
15、2013年度护理人员培训计划
16、2013年度护理人员中医培训计划
17、2012年度护理人员培训计划
18、2012年度护理人员中医培训计划
19、中医专科护理常规(2012版)
20、护理工作标准与规范-护理常规及健康教育分册(2013版)
21、2013年新进护理人员__
22、2012年新进护理人员__
6.
1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责【护理管理部门的职能不明确,扣1分;主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确,每人扣
0.5分】
1、护理部工作制度
2、医疗副院长岗位职责
3、护理部主任岗位职责
4、护士长岗位职责
6.
1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到
0.4:1的要求【病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求,不得分】
1、病区开放床位数与全院病房护理人员总数比
2、护理人员分配表
3、护理人员信息表
4、9~11月病区排班表
6.
1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划,体现不同层次人员的培训内容与学时要求,定期考核,措施到位【无计划或计划中未体现中医药内容,不得分;计划未落实或原始资料记录不全面,每份技术档案扣
0.5分;培训内容与学时不符合要求,每份技术档案扣
0.5分】
1、护理人员培训及考核方案
2、护理人员中医培训方案
3、2013年度护理人员培训计划
4、2013年度护理人员中医培训计划、培训通知、课程安排
5、2013年度护理人员理论及技能考试成绩
6、2013年新护士培训计划、理论及技能考核成绩
7、2013年《职工岗位练兵及技术比武活动实施方案》
8、2013年《护理岗位练兵及技术比武活动方案》
9、2013年岗位练兵及技术比武活动各赛段资料汇总
10、2012年度护理人员培训计划
11、2012年度护理人员中医培训计划、培训通知、课程安排
12、2012年度护理人员理论及技能考试成绩
13、2012年度医护知识竞赛活动通知、参赛人员__
14、2012年医护知识竞赛获奖人员__
15、2012年医护知识竞赛总结
16、附初、中级护理人员技术档案各3份
6.
1.5积极开展中医护理技术操作,科室开展中医护理技术项目不少于2项【医院未开展中医护理技术操作,不得分;科室开展中医护理技术项目少于2项,每科扣1分】
1、2013年各科开展中医特色护理项目
2、2013年上半年全院开展中医特色治疗统计及总结
3、2012年各科开展中医特色护理项目
4、2012年全年全院开展中医特色治疗统计及总结
5、各科室开展中医特色治疗资料介绍
6、病区中医护理操作登记本复印件
6.
1.6开展中医特色护理质量评价工作【未开展中医特色护理质量评价工作,不得分;记录不完整,扣1分】
1、2013年上半年中医特色护理质量评价总结
2、2013年上半年中医特色护理质量检查资料
3、2013年上半年病区中医特色护理质量检查上报表
4、2012年全年中医特色护理质量评价总结
5、2012年全年中医特色护理质量检查资料
6、2012年全年病区中医特色护理质量检查上报表
6.
1.7制定突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度并落实【无制度,不得分;未体现中医特色,扣1分;记录不完整,扣1分】
1、中医护理查房、会诊、病例讨论制度
2、护理查房记录
3、护理会诊记录
4、病例讨论记录
6.
1.8建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制,并定期(至少半年1次)召开会议【无会议记录,不得分;协调机制落实不到位,扣1分】
1、关于职能部门保障__护理服务工作开展___
2、护理部与有关科室协调制度
3、协调会议记录与小结
6.
2.1制定中医护理常规并__实施【中医护理常规少于3个,每个病区扣3分;未__实施,每个病种扣1分】
1、护理工作标准与规范-护理常规及健康教育分册(书)
2、新建科室专科优势病种中医护理常规
3、入院护理记录单样稿
4、出院评估单样稿
5、2013年各科中医特色护理项目统计
6、2012年各科中医特色护理项目统计
7、各科室开展中医特色治疗资料介绍
6.
2.2积极开展专科中医特色护理,包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导【未开展专科中医特色护理,每个病区扣4分;未提供具有中医药特色的康复和健康指导,每个病区扣2分】
1、护理工作标准与规范-护理常规及健康教育分册(书)
2、护理工作标准与规范-护理技术操作分册(书)
3、新增加科室常见病健康教育资料
4、全院健康知识宣教版面
5、病区健康教育处方
6.
2.3在入院评估等资料中,体现辨证施护内容【未体现辨证施护内容,每份记录扣2分】
1、入院护理记录单样稿
2、出院评估单样稿
6.
3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规【护士长未掌握本科常见病的中医护理常规,扣3分,护士未掌握,扣2分;掌握不全面,酌情扣分(每人最少扣
0.5分,最多扣2分)】护理工作标准与规范-护理常规及健康教育分册(书)
6.
3.2护士掌握中医护理技术操作【按照护理操作百分制打分表进行打分,每项操作得分85—90分,每人扣1分;80—85分,每人扣3分;低于80分,每人扣5分】护理工作标准与规范-护理技术操作分册(书)
6.
3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导【护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导,不得分;内容不完整,酌情扣分(每人最少扣
0.5分,最多扣2分)】护理工作标准与规范-护理常规及健康教育分册(书)第七章文化建设
7.
1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求【无相关会议记录,不得分】
1、关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见
2、中医医院中医药文化建设指南
3、我院中医药文化建设相关会议记录
7.
1.2制定医院中医药文化建设方案并__实施【未制定实施方案,不得分,措施未落实,每项扣
1.5分】
1、第三附属医院中医药文化建设实施方案
2、第三附属医院中医药文化建设工作总结
3、环境形象体系建设
(1)规划图
(2)门诊、病房楼内部装潢__
(3)院内标识__
(4)科普知识展板
(5)专家介绍展板__
(6)医院宣传彩页__
(7)贺卡__
4、行为规范体系建设
(1)医疗机构从业人员行为规范
(2)关于下发我院《中医药文化建设特定礼仪___》
(3)医院员工行为规范与礼仪培训材料
(4)义诊活动材料
(5)行为规范礼仪__
5、核心价值体系建设
(1)医院宗旨、院歌、院训、医院精神
(2)关于在全院开展“唱院歌、颂院训”评比活动___
(3)院歌院训比赛材料
7.
2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念【无医院宗旨或未体现,不得分;正在征集或制定过程中,扣2分;体现不充分,扣
1.5分】
1、医院宗旨(员工手册中体现)
2、员工手册
7.
2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位【无发展战略或未体现,不得分;正在征集或制定过程中,扣2分;体现不充分,扣
1.5分】针灸推拿学院、第三附属医院中__发展规划
7.
2.3院歌体现中医医院的宗旨【无院歌或未体现,不得分;正在征集或制定过程中,扣2分;体现不充分,扣
1.5分】院歌
7.
2.4院训体现中医医院的宗旨【无院训或未体现,不得分;正在征集或制定过程中,扣2分;体现不充分,扣
1.5分】院训
7.
3.1医师诊疗行为规范,体现中医理念和思维【诊疗行为不规范,每人扣2分;诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用,每人扣2分】《医疗机构从业人员行为规范手册》
7.
3.2医院员工言语仪表规范【医院员工言语仪表不规范,每人扣1分】
1、《达标规范》
2、《员工手册》
7.
3.3具有体现中医药文化的特定礼仪【无特定礼仪,不得分】
1、关于下发我院《中医药文化建设特定礼仪》___
2、2011年——2013年召开加强中医药文化建设特定礼仪的会议记录
3、支撑材料(附照片)
7.
3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》,并开展培训【未制定相关规章制度和《员工手册》,不得分;未体现中医医院特点,扣3分;未开展培训,扣2分】
1、第三附属医院工作制度
2、《员工手册》
3、2011年——2013年第三附属医院招聘人员岗前培训计划
4、支撑材料(附照片)
7.
3.5编写体现中国传统文化核心价值观念的读本,并开展培训【未编写读本,不得分;未开展培训,扣
1.5分】
1、文化价值读本
2、支撑材料(附照片)
7.
4.1庭院建设体现中医药文化【庭院建设未体现中医药文化,不得分;体现不充分,扣2分】支撑材料(附照片)
7.
4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识,使用中医病名和中医术语,并与所在科室的中医药特色相结合,中药候药区宣传中医药相关知识【门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识,每个区域扣5分;未使用中医病名或中医术语,每个区域扣3分;未与科室特色相结合,每科扣2分;中药候药区未宣传中医药相关知识,扣5分;宣传不充分,扣3分】支撑材料(附照片第八章治未病服务
8.
1.1医院的中__发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务的内容,有明确的发展目标【医院的中__发展规划和年度工作计划中无发展“治未病”服务的内容,不得分;发展目标不明确,扣1分】
1、针灸推拿学院、第三附属医院中__发展规划
2、2010-2013年度工作计划
8.
1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划,明确具体措施,并__实施【医院未制定“治未病”服务的工作计划,不得分;具体措施未落实,每项扣2分;部分落实,每项扣1分】
1、治未病科工作规划
2、2010年治未病科工作计划及总结
3、2011年治未病科工作计划及总结
4、2012年治未病科工作计划及总结
5、2013年治未病科工作计划
6、治未病科措施落实情况
(1)平台建设
(2)人员培训
(3)项目开展情况
8.
2.1具有提供“治未病”服务的平台,健康状态辨识及其风险评估区域、健康__与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确【无“治未病”服务提供平台,无明确区域划分,或区域不足4个,不得分】
1、各分区的概况及功能
2、各区域照片
8.
2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要,专职医护人员不少于6人,中医类别人员≥70%,其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师【医护人员配备不足6人,或中医类别人员<70%,或无副主任专业技术职务任职资格的医师,不得分】
1、治未病科人员一览表
2、治未病科人员简介
3、人员证明材料
8.
2.3设备配置满足“治未病”服务需要配置健康状态信息采集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康__与指导教育、健康干预等设备【未配备健康状态信息采集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康__与指导教育、健康干预等设备,每少一项,扣1分】
1、治未病中心设备清单;
2、治未病中心设备照片;
8.
2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范【无工作制度,扣2分;无服务规范,扣2分;无技术操作规范,扣2分;各类制度、规范不全,每项扣1分】
1、治未病服务制度及规范;
2、治未病传统技术操作规范
(一);
3、治未病传统技术操作规范
(二);
8.
3.1提供规范化“治未病”服务,服务流程合理【未提供服务,不得分;流程不合理,扣
1.5分;不能提供原始材料,扣
1.5分】
1、治未病服务流程
2、原始材料(门诊日志、治未病服务流程__)
8.
3.2建立健康管理数据库【未建立数据库,不得;不能提供原始材料,扣2分】
1、2010年—2013年治未病科就诊人员数据库
2、2013年软件__
8.
3.3开展中医体检和评估【未开展中医体检和评估,不得分;中医体检和评估不到位,扣1分】
1、中医体质辨识量表
2、健康提升计划书(包括中医体检和评估)
3、中医体检和评估系统截图
8.
3.4提供“治未病”干预服务(包括中医健康教育和指导,中医技术方法干预等)【未提供中医干预服务,不得分;服务不到位,扣2分】
1、健康教育和指导
2、“治未病”常见疾病干预方案
3、干预效果评估表
8.
3.5开展“治未病”服务效果评估(如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集)【未开展效果评估工作,不得分;开展不到位,扣2分】
1、干预效果评估表
2、2010——2013干预效果回访表
8.
4.1积极应用“治未病”服务技术(如膏方、__、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等)≥5项【未开展,不得分;﹤5项,每少1项,扣1分】
1、科室__
2、操作__
8.
4.2技术应用符合相关规范【技术应用不规范,每项扣1分】
1、治未病传统技术操作规范
(一);
2、治未病传统技术操作规范
(二);
3、操作照片第二部分 综合服务功能第一章基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
1.
1.
1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”,服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位(未体现公益性,不得分)
1、第三附属医院中医药文化建设实施方案
2、第三附属医院中__发展规划
3、第三附属医院员工手册(医院宗旨、精神、院歌、院训等)
1.
1.
1.2参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的社会公益项目(未参加完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生项目及边远地区医疗服务援助项目,或未开展、举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康__、募捐等)等,不得分)
1、关于河南省中医药治疗艾滋病试点项目专家下乡___
2、我院专家下乡治疗艾滋病__
3、河南省卫生厅关于开展2011年对口支援哈密地区及农十三师卫生人才交流培训工作有关问题___
4、河南省卫生厅关于援外医疗队集中培训___
5、援外、援非、援疆文件
6、援外、援非、援疆__
7、第三附属医院2011-2013年义诊活动方案
8、义诊活动__
9、我院赈灾捐款相关材料
10、赈灾捐款__
11、我院患者满意度调查表
12、我院有关公益性项目____
1.
1.
1.3承担__分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障(无制度,扣
0.3分;项目培养资料(包括学员__、授课课件、学时、考核和评价等)不完整,扣
0.4分;无保障措施,扣
0.3分)
1、第三附属医院基础常见病多发病中医药适宜技术__实施方案
2、河南省基层常见病多发病中医药适宜技术__建设项目__工作制度
3、关于成立我院中医药适宜技术__建设__小组和专家技术指导小组___
4、关于成立我院中医药适宜技术__建设__小组和专家技术指导小组调整的___
5、关于2010-2011年开展基层常见病多发病中医药适宜技术__培训班___
6、2010年中医适宜技术__工作资料
(1)培训班日程安排
(2)推拿手法操作考核要求
(3)2010年中医药适宜技术__培训班考核成绩
(4)2010年中医药适宜技术__培训班培训人员通讯录
(3)2010年中医药适宜技术__培训班部分培训课件及照片
7、2011年4月、11月中医适宜技术__工作资料
(1)培训班日程安排
(2)培训班操作考核评分表(拔火罐法、刮痧法)
(3)中医药适宜技术__培训班考核成绩
(4)中医药适宜技术__培训班培训人员通讯录
(3)中医药适宜技术__培训班部分培训课件及照片
8、关于2012-2013年开展基层常见病多发病中医药适宜技术__培训班___
9、2012年4月中医适宜技术__工作资料
(1)培训班日程安排
(2)培训班操作考核评分表(穴位注射、穴位贴敷)
(3)2012年4月中医药适宜技术__培训班考核成绩
(4)2012年4月中医药适宜技术__培训班培训人员通讯录
(3)2012年4月中医药适宜技术__培训班部分培训课件及照片
10、2012年10月中医适宜技术__工作资料
(1)关于第三附属医院2012年“河南省基层常见病多发病中医药适宜技术__项目培训班”___
(2)大会日程安排
(3)2012年10月中医药适宜技术__培训班培训人员通讯录
(4)2012年10月中医药适宜技术__培训班部分培训课件
11、2013年4月中医适宜技术__工作资料
(1)培训班日程安排
(2)培训班操作考核评分表(推拿、熏洗法)
(3)2013年4月中医药适宜技术__培训班考核成绩
(4)2013年4月中医药适宜技术__培训班培训人员通讯录
(5)2013年4月中医药适宜技术__培训班部分培训课件
12、2010年-2013年河南省中医管理局下发《河南省基层常见病多发病中医药适宜技术__项目》等相关文件及材料
1.
1.2医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,医院编制及实有床位数均≥400张,科室设置、每床建筑__、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准
1、河南省中医管理局关于同意第三附属医院增加床位编制的批复
2、法人证书正副本
3、科室设置一览表
4、人员配备情况
5、科室设备、设施情况
二、医院服务
1.
2.
1.1改善诊疗环境,就诊、住院的环境清洁、舒适、安全,有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识有保护患者的隐私设施和管理措施(诊疗环境不符合要求,每项扣
0.3分;无保护患者隐私的管理措施,扣
0.5分)
1、诊疗环境
2、第三附属医院保护病人隐私制度与措施
1.
2.
1.2开展预约诊疗服务,逐步提高患者预约就诊比例;支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊,建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务;完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准;为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程;危重患者应先抢救并及时__入院手续(未开展预约诊疗服务,无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施,未建立预约转诊服务,每项扣
0.5分;无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,扣
0.5分;无急诊患者收入院制度与流程,扣
0.5分;未及时抢救危重患者并__入院手续,扣
0.5分)
1、预约诊疗服务情况说明
2、第三附属医院提高预约门诊比例的计划
3、第三附属医院医院预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案
4、预约服务须知、流程
5、关于开展夜诊及周末门诊___
6、夜诊及周末门诊坐诊人员__
7、夜诊及周末门诊排班表(部分)
8、预约转诊工作制度
9、留观、入院、出院、转科、转院制度及流程
10、急诊患者入院制度及流程
11、急诊分诊制度、分诊程序
12、门、急诊首诊负责制
1.
2.
1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好(医院挂号、缴费、取药、候诊秩序混乱,每处扣
0.5分)医院挂号、缴费、取药、候诊秩序说明
1.
2.
1.4评审前3年,医院平均住院日呈下降趋势未成下降趋势,扣1分
1、2010年业务报表
2、2011年业务报表
3、2012年业务报表
4、2013年1-9月业务报表
5、缩短平均住院日的具体措施
6、临床科室(病区)管理重点医疗指标考核办法(试行)
1.
2.
2.1加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者(无检诊、分诊制度,或首诊负责制未落实,或急危重症患者未得到及时救治,不得分)
1、急诊检诊、分诊工作制度
2、急诊分诊制度
3、首诊负责制
4、危重患者抢救制度
1.
2.
2.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”,建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定(未实施急诊分区救治,扣
0.5分;未建立“绿色通道”,扣
0.5分;未建立重点病种服务流程与规范,扣
0.5分;无急危重症优先诊治的相关规定,扣
0.5分)
1、第三附属医院急诊分区救治制度及措施
2、第三附属医院《急诊绿色通道管理制度》
3、急诊绿色通道流程图
4、重点病种急诊服务流程与规范⑴急性创伤的救治流程与规范⑵急性缺血性脑卒中急诊诊治流程⑶急性心梗急诊救治流程⑷____急诊救治流程与规范⑸颅脑损伤急诊诊治程序⑹急性心衰的急诊诊治流程
5、急危重症优先处置制度
1.
2.
2.3有多部门、多科室的协调机制,保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗,有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性__患者的工作流程(未建立协调机制,扣
0.5分;无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性__患者的工作流程,扣
0.5分)
1、多发伤、复合伤、疑难病例的多部门、多科室协调机制及抢救流程
2、特殊人群、特殊病种、群体性伤害患者医疗救治工作制度与流程
1.
2.
3.1公开医疗__收费标准,公开基本医疗保障支付项目(未公开医疗__收费标准,扣
0.2分;未公开基本医疗保障支付项目,扣
0.3分)医疗__收费标准及基本医疗保障支付项目公开照片
1.
2.
3.2建立相关制度,保障患者或其近__、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利尊重患者的民族习惯及宗教信仰(无制度,不得分;制度不完善,扣
0.3分)
1、患者知情同意告知制度及各类告知书
2、医疗保险及新农合参保患者知情同意制度
3、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度
1.
2.
3.3实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门,公布投诉地点及方式,加强投诉管理,及时处理并答复投诉人(未实行“首诉负责制”,扣
0.5分;无专门部门,扣
0.5分;未公布投诉地点及方式,扣
0.3分;无处理患者投诉记录,扣
0.3分)
1、医院首诉负责制度
2、医院首诉负责制工作流程
3、部门设置文件
4、医院投诉管理制度
5、医院投诉处理制度
6、医院在门诊、病房一楼大厅设投诉箱(__附后)
7、医院医患投诉登记表
8、医患纠纷相关材料
1.
2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务(
1.5分)为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务(不能提供相关服务,每项扣
0.5分)
1、规章制度汇编
2、临床营养科工作流程(基本诊疗路径)
3、营养配餐与营养评估
4、糖尿病病人的营养评估
5、营养膳食指导食谱
1.
2.5执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》(
0.5分)(无相关计划和具体措施,或无禁止吸烟的醒目标识,不得分)
1、____《无烟医疗卫生机构标准(试行)》___
2、关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定
3、____我院《全面禁烟工作方案》___
4、第三附属医院禁烟规章制度和管理办法1禁烟工作计划2禁烟制度3禁烟考核办法及奖惩制度4禁烟工作培训计划5禁烟监督员职责6禁烟巡查员职责7医务人员戒烟劝导规定8禁烟公告9医院关于禁止吸烟的规定
5、禁烟知识培训材料
6、禁烟知识宣传材料
7、禁烟工作照片
8、禁烟工作记录表
三、应急管理
1.
3.1根据《中华人民___传染病防治法》和《突发公共卫生__应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务,主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散(1分)(无专门部门负责传染病管理工作,扣
0.3分;未定期监督检查、总结分析,扣
0.5分;门诊、住院诊疗信息登记不完整,扣
0.2分)
1、传染病管理部门文件
2、传染病督导报告(2010-2013年)
3、自查报告及疫情分析简报(2010-2013年)
4、年度疾控工作计划与总结(2010-2013年)
5、感染性疾病科门诊日志(2010-2013)
(1)发热门诊日志登记本
(2)肠道门诊日志登记本
1.
3.
2.1医院明确在应对突发__中应发挥的功能和承担的任务,能承担突发公共__的医疗救援和防控工作(应对突发__中应发挥的功能和承担的任务不明确,扣
0.5分;参与突发__医疗救援和突发公共卫生__防控工作的资料不完善,扣
0.5分)
1、第三附属医院应对突发__中应发挥的功能和承担的任务
2、我院参与突发__医疗救援和突发公共卫生__防控工作的资料
(1)急诊科进行突发__应急救援演练
(2)__处置模拟演练
(3)人感染H7N9___处置模拟演练
(4)突发公共卫生__的培训材料及__
(5)应急知识宣传资料
1.
3.
2.2有主管职能部门负责应急管理工作,相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程医院总值班有应急管理的明确职责和流程有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求(无主管部门负责应急管理工作,扣
0.2分,医院总值班无明确职责和流程,扣
0.3分,无各部门、各科室负责人具体职责与任务,扣
0.2分,不知晓相关流程或职责,每人扣
0.3分)
1、针灸推拿学院、第三附属医院突发公共卫生__应急预案
2、关于调整第三附属医院应急工作指挥__小组成员___
3、医院总值班工作职责
4、医院总值班应急管理流程图
1.
3.
3.1有医院应急工作__小组,负责医院应急管理院长是医院应急管理的第一责任人(无应急工作__小组,不得分,院长不是第一责任人,扣
0.3分)针灸推拿学院、第三附属医院突发公共__应急预案
1.
3.
3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调人(无协调机制、部门和人员,每项扣
0.2分)第三附属医院应急协调机制
1.
3.
3.3有应急队伍,人员构成合理,职责明确建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍(无应急队伍,或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍,不得分;人员构成不合理,职责不明确,扣
0.5分)
1、针灸推拿学院、第三附属医院突发公共__应急预案
2、中医药应急技术专家队伍
1.
3.4明确医院需要应对的主要突发__策略,建立医院的应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力(1分)(无应急指挥系统或无应急预案,不得分,应急响应机制不完备,扣
0.5分,未制定各种专项预案,扣
0.5分,未明确对不同突发公共__的标准操作程序,扣
0.5分)
1、第三附属医院应急预案
2、关于对我院稳定工作等25个__小组进行调整___
3、第三附属医院应急指挥系统
4、第三附属医院应急响应机制
5、第三附属医院各项应急预案及处理流程
6、第三附属医院对不同突发公共__的标准操作程序
1.
3.
5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行培训相关人员掌握主要应急技能和防灾技能(无培训考核计划,或未开展培训,不得分,不掌握主要应急技能和防灾技能,每人扣
0.3分)
1、第三附属医院安全知识及应急技能培训及考核计划
2、医院保卫科应急培训相关资料
3、医院感染性疾病科应急培训相关资料
4、医务部对全院人员进行安全知识及应急技能培训相关资料
1.
3.
5.2医院每年开展各类突发__预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练(未开展各类突发__预案应急演练,不得分;未开展突发大规模传染病爆发的综合演练,扣
0.3分)
1、2010年急诊科进行突发__应急救援演练
2、2011年度应急救援预案培训、演练
3、第三附属医院消防应急救援疏散演练计划及演示
4、演练__
5、2012年第三附属医院消防疏散演练总结
6、第三附属医院__处置模拟演练
7、人感染H7N9___处置模拟演练四临床医学教育
1.
4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求(2分)(师资不符合要求扣1分;设备设施不符合要求扣1分)
1、第三附属医院(针灸推拿学院)教师信息表
2、各学科教师__
3、各学科专业教研组分组情况
4、针灸推拿学院临床实训设备一览表
5、设备设施__
1.
4.2承担本科及以上医学生临床教学和实习任务(2分)(未承担教学实习工作,扣1分;无支持教学规划,资金投入和保障制度,扣1分;无专门部门和专职人员负责教学管理工作,扣
0.5分;无相应专业教研组或办公室,无专(兼)职教师,扣
0.5分;未承担硕士研究生教育,扣1分)
1、承担教学实习工作材料⑴针灸推拿学院针推专业本科毕业生实习计划⑵见习、___管理制度⑶实习前强化训练课表⑷2010-2013本科生后期临床教学材料汇总⑸实习前强化训练教师信息表
2、针灸推拿学院本科生后期临床教学规划
3、第三附属医院、针灸推拿学院教学经费投入保障制度
4、教学管理工作人员及专业教研组材料⑴后期临床教学及实习管理人员信息⑵教务部实习管理人员信息⑶各学科教师__⑷各学科专业教研组分组情况
5、承担硕士研究生教育相关情况
1.
4.3承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训任务制定相关的制度、培训实施方案,并有具体措施予以保障(1分)(未承担培训任务,或无培训实施方案,不得分;无资金支持,扣
0.5分;无专职人员负责培训工作,扣
0.5分)
1、第三附属医院县级中医医院临床骨干医师培养管理办法
2、第三附属医院县级中医医院骨干医师培训实施方案
3、县级中医医院临床骨干培养项目资金支持部分明细分类账
4、第三附属医院首批中医临床骨干医师临床培训相关资料
(1)河南省县级中医临床技术骨干培训项目培训人员分配__
(2)河南省县级中医医院骨干进修情况表
(3)河南省县级中医临床技术骨干培训考核表
5、第三附属医院第二批中医临床骨干医师临床培训相关资料
(1)河南省县级中医临床技术骨干培训项目培训人员分配__
(2)河南省县级中医医院骨干进修情况表
(3)河南省县级中医临床技术骨干培训考核表
6、第三附属医院第三批中医临床骨干医师临床培训相关资料
(1)河南省县级中医临床技术骨干培训项目培训人员分配__
(2)河南省县级中医医院骨干进修情况表
(3)河南省县级中医临床技术骨干培训考核表
7、第三附属医院第四批中医临床骨干医师临床培训相关资料
(1)河南省县级中医临床技术骨干培训项目培训人员分配__
8、第三附属医院县级中医医院临床骨干医师培各科业务学习汇总
9、各上级单位下发的关于河南省2011-2013年县级中医临床技术骨干培训项目的相关资料
1.
4.4开展继续教育工作,有继续教育规划、实施方案,提供培训条件及资金支持(1分)(无继续教育规划、实施方案,不得分;未提供培训条件及资金支持,扣
0.5分;无专门部门和专人负责,扣
0.5)
1、第三附属医院2010-2015年继续教育五年规划
2、第三附属医院卫生专业技术人员继续教育实施办法
3、第三附属医院关于卫生专业技术人员继续教育实施办法的补充规定
4、第三附属医院继续医学教育分授予及登记暂行管理办法
5、第三附属医院关于医务人员进修、培训及参加学术会议的规定
6、继续教育工作资金支持的明细账单
7、2010年医院继续教育相关材料
(1)院内继续教育讲座通知
(2)关于我院进行2010年度中医药继续教育登记___及部分卫技人员继续教育登记卡
(3)部分进修人员结业证复印件
8、2011年医院继续教育相关材料
(1)院内继续教育讲座通知
(2)关于我院进行2011年度中医药继续教育登记___及部分卫技人员继续教育登记卡
(3)部分进修人员结业证复印件
(4)关于公布2011年度国家级中医药继续教育项目___及项目__
9、2012年医院继续教育相关材料
(1)院内继续教育讲座通知
(2)关于我院进行2012年度中医药继续教育登记___及部分卫技人员继续教育登记卡
(3)部分进修人员结业证复印件
(4)关于公布2012年度国家级、省级中医药继续教育项目___及项目__
10、2013年医院继续教育相关材料
(1)院内继续教育讲座通知
(2)关于我院进行2013年度中医药继续教育登记___及部分卫技人员继续教育登记卡
(3)部分进修人员结业证复印件
(4)关于公布2013年度国家级、省级中医药继续教育项目___及项目__
11、2010-2013年河南省中医管理局____河南省中医药继续教育实施细则等文件___
五、科研及其成果__
1.
5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施(2分)无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,扣1分;(无科研经费支持及相应的科研条件与设施,扣1分;无省级以上重点学科或省级重点实验室,扣1分)
1、科学研究奖励办法
(1)针灸推拿学院、第三附属医院科学研究奖励办法(2010年);
(2)针灸推拿学院、第三附属医院科学研究奖励办法(2012年);
2、资金配套办法
(1)针灸推拿学院、第三附属医院资金配套办法(2010年);
(2)针灸推拿学院、第三附属医院资金配套办法(2012年);
(3)资金配套清单;
3、科研条件与设施;
(1)针灸推拿学院、第三附属医院中心实验室简介;
(2)针灸推拿学院、第三附属医院中心实验室设备清单;
4、国家中医管理局关于公布中医药重点学科建设单位___
1.
5.
2.1承担各级各类中医药科研项目有省级以上科研成果(专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量)及与医院开放床位比例(如每百张开放床位)、与在册医护研人员比例(如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等)的统计资料和统计分析(未承担各级各类中医药科研项目,不得分;未承担省级以上科研项目,扣
0.5分;无省级以上科研成果,扣1分;无统计资料和统计分析,扣
0.5分)
1、针灸推拿学院、第三附属医院2010年-2012年承担各级科研项目清单
2、针灸推拿学院、第三附属医院2010年-2012年承担省级以上科研项目清单
3、针灸推拿学院、第三附属医院2010年-2012年省级上科研成果清单
4、2010年-2012年科研情况统计分析
(1)第三附属医院科研情况统计分析(2010年)
(2)第三附属医院科研情况统计分析(2011年)
(3)第三附属医院科研情况统计分析(2012年)
1.
5.
2.2医院配套经费到位率≥90%(以年终财务报表数据为准)(配套经费到位率<90%,不得分)
1、2010年年终财务报表;
2、2011年年终财务报表;
3、2012年年终财务报表;
1.
5.3有将研究成果转化实践应用的激励政策,并在提高中医临床疗效上取得成效(1分)(无激励政策,不得分;医院无自主创新的适宜技术得到__或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例,扣
0.5分)
1、成果转化激励政策针灸推拿学院、第三附属医院成果转化激励政策
2、自主创新适宜技术的__资料;
(1)自主创新适宜技术的__通知;
(2)自主创新适宜技术的__照片;
(3)自主创新适宜技术的__幻灯片内容;
3、专利__应用的案例;
1.
5.4依法取得相关资质,并按药物临床管理规范要求开展临床试验(
0.5分)(未依法取得相关资质,不得分;未按药物临床管理规范要求开展临床试验,扣
0.3分)无
1.
5.5医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求(
0.5分)(未按要求开展伦理审查,不得分)
1、第三附属医院伦理审查办法;
2、第三附属医院医学伦理委员会__;
3、第三附属医院医学伦理委员会规章制度;
(1)第三附属医院医学伦理委员会工作细则;
(2)第三附属医院医学伦理审查申请表;
(3)动物实验伦理审查申请表;
(4)医疗器械伦理审查申请表;
(5)第三附属医院医学伦理审查材料;
(6)专业组项目研究团队说明;
(7)伦理审查流程;
(8)医学伦理审核及回避程序及流程;
4、伦理委员会会议记录表;
5、第三附属医院医学伦理委员会年度总结(2010年-2013年);
6、第三附属医院医学伦理委员会月考查结果第二章、患者安全
2.
1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、___号码、病历号等)管理(未制定患者身份标示制度,不得分;病历信息不准确,每份病历扣
0.6分)
1、患者身份标示制度
2、患者身份标示制度各病区通知及落实情况
2.
1.2在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作(无查对制度,或未使用两项项目核对患者身份,不得分)第三附属医院查对制度
2.
1.3完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科(室)之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度(无转科交接登记制度,无交接程序和身份识别措施,或无交接记录,不得分,记录不完整,每项扣1分)
1、第三附属医院转科交接登记制度及流程
2、第三附属医院转科交接登记表
3、部分科室交接登记表复印件
2.
1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识(未使用“腕带”,每人扣1分)
1、第三附属医院腕带标识制度
2、腕带照片
2.
2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程(未制定手术安全、风险评估制度与工作流程,或未执行手术安全核查,不得分;记录不完整,每份扣1分)
1、手术安全核查制度与流程
2、手术风险评估制度与流程
3、手术安全核查表
4、手术风险评估表
2.
2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程,对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记制度,制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定(未制定相关制度与工作流程,或无规范、统一的标记或无规定,不得分;医生不了解相关制度和流程,每人扣
0.5分)
1、手术部位识别标示制度与工作流程
2.
3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程,相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程,医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作制度,相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程,医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”(查阅相关资料,并访谈医师、护士、医技人员各1人)
1、危急值报告制度
2、危急值报告程序
3、检验科危急值报告及处理流程图
4、“危急值”项目及报告范围
2.
3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程,接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息,复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录,医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录信息系统能自动识别、提示“危急值”(抽查5项“危急值”处理记录,并现场追踪考查)危急值处理登记表
2.
3.3建立主动报告医疗安全(不良)__的制度和工作流程(无制度和工作流程,不得分;不熟悉相关制度和工作流程,每人扣1分;掌握不全面,每人扣
0.5分)
1、医疗安全不良__报告制度
2、医疗安全不良__工作流程
3、医疗安全不良__报告表
4、部分科室医疗安全不良__报告表复印件
2.
4.1制定患者跌倒、坠床等意外__报告制度、处理预案和工作流程(无报告制度、处理预案及工作流程,不得分)
1、跌倒防范与报告管理制度
2、坠床、跌倒的护理应急程序及防范措施
3、跌倒风险护理单(样稿)
2.
4.2制定压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范(无风险评估与报告制度,不得分;不了解诊疗及护理规范,每人扣1分;掌握不全面,每人扣
0.5分)估与报告制度
2、压疮诊疗及护理规范
3、关于成立压疮管理小组___
4、2013年上半年压疮管理小组工作总结、培训记录
5、2013年上半年全院压疮上报相关资料
6、2012年压疮管理小组工作总结、培训记录
7、2012年全院压疮上报相关资料
8、压疮风险护理单(样单)
9、压疮伤口护理单(样单)
10、压疮报告表(样单)
11、高危压疮上报表(样单)第三章医疗质量
一、医疗质量管理__与制度
3.
1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一责任人,科主任全面负责科室医疗质量管理工作(2分)建立医院、科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一责任人,科主任全面负责科室医疗质量管理工作(未建立医院质量管理责任体系,不得分;院长非医疗质量管理第一责任人,扣1分;科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组,扣1分)
1、第三附属医院医疗质量管理责任体系和管理方案
2、科室质量管理小组__
3、科主任任命文件
4、院科两级质量管理记录
3.
1.2合理设置医院质量管理__,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持(2分)合理设置医院质量管理__,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持(医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会,每少1个,扣
0.2分;质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题,每个扣
0.2分)
1、各质量委员会成立文件和变更文件
2、2010年——2013年各质量委员会质量管理活动记录
3.
1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作(4分)医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作(无医疗质量管理和持续改进实施方案,不得分;未建立考核标准、考核办法、质量指标等,每项扣1分;考核评价记录不详实,扣1分)
1、医疗(含医技)质量管理和持续改进实施方案(含考核标准、考核办法、质量指标等)
2、医疗质量考核评价记录
3、医技质量考核评价记录
4、护理质量管理和持续改进实施方案(含考核标准、考核办法、质量指标等)
5、护理质量考核评价记录
6、药剂管理和持续改进实施方案(含考核标准、考核办法、质量指标等)
7、药剂管理考核评价记录
3.
1.4建立专门的质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管,并建立多部门质量管理协调机制(2分)建立专门的质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管,并建立多部门质量管理协调机制(无专门的质量管理部门,不得分;检查、评价、监督不到位,扣1分;未建立多部门质量管理协调机制,扣1分)
1、全面质量管理办公室主任任命文件
2、多部门质量管理协调制度
3、2010年——2013年全质办监督质量管理考核评价记录表
二、医疗技术管理
3.
2.
1.1依据法律法规开展医疗技术服务,有指定部门负责医疗技术管理工作,有完整的管理资料,有统一的审批、管理流程(发现违法、违规技术不得分;无指定部门,扣1分;管理资料不完整,扣
0.5分无统一流程,扣
0.5分)
1、第三附属医院医疗技术审批、管理制度
2、第三附属医院医疗技术审批、管理流程
3、医疗技术专家委员会相关材料
(1)第三附属医院关于成立医疗技术专家委员会___
(2)关于对我院稳定工作等25个__小组(委员会)进行调整___(医疗技术专家委员会)
(3)第三附属医院医疗技术专家委员会会议记录
4、医学伦理委员会相关材料
(1)第三附属医院医院关于成立医学伦理委员会通知
(2)关于对我院稳定工作等25个__小组(委员会)进行调整___(医学伦理委员会)
(3)第三附属医院医学伦理委员会会议记录
5、新技术、新项目相关材料
(1)第三附属医院新技术新项目准入管理制度
(2)第三附属医院新技术新项目申请表
(3)第三附属医院新技术新项目结题报告
(4)2011-2012年度新技术新项目申报及结项材料
①2011年新技术新项目申报及完成情况表汇总表
②各科室新技术新项目申报材料复印件
③医学伦理委员审查意见
④关于临床新技术新项目结项既申报工作启动___
⑤新项目结项打分表
⑥新技术新项目获奖__
⑦新技术新项目结项总结
⑧各科室新技术新项目结项材料复印件
(5)2012-2013年度新技术新项目申报及结项材料
①2012年新技术新项目申报及完成情况表汇总表
②各科室新技术新项目申报材料复印件
③医学伦理委员审查意见
④各科室新技术新项目结项材料复印件
(6)2013年新技术新项目申报材料
①新技术新项目申报汇总表
②各科室新技术新项目申报材料复印件
③医学伦理委员审查意见
3.
2.
1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过,无违规擅自开展医疗技术案例(对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录,或有违规擅自开展医疗技术案例,不得分)
1、医学伦理委员会关于新技术新项目会议记录
2、医学伦理委员会关于新技术新项目审查意见
3、医学伦理委员会关于骨伤科人工髋膝关节置换技术审查意见
4、医疗技术专家委员会会议记录
5、2011年-2013年新技术新项目申报及完成情况汇总表
6、骨伤科髋膝关节申报相关材料
(1)骨伤科人工髋关节置换技术登记申请表
(2)骨伤科人工膝关节置换技术登记申请表
(3)河南省中医医院人工髋关节置换技术医师免予培训认定申报表(骨伤科__)
(4)河南省中医医院人工膝关节置换技术医师免予培训认定申报表(骨伤科__)
(5)河南省中医管理局关于中医医院开展人工髋膝关节置换技术实行登记___
3.
2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,制定医疗技术管理制度,实行分级分类管理,监督评价与档案管理制度,临床应用新技术按规定报批(2分)(无制度,不得分;发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术,不得分;未落实分级分类管理,扣
1.5分;
二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告,每项技术扣
0.2分;未建立
二、三类医疗技术管理档案,每项技术扣
0.2分)
1、第三附属医院医疗技术分级管理制度
2、第三附属医院医疗技术监督评价制度
3、第三附属医院医疗技术档案管理制度
4、医疗技术专家委员会会议记录
5、第三附属医院一类医疗技术目录
6、第三附属医院二类医疗技术目录
7、医疗技术临床应用情况报告表
8、骨伤科人工髋关节置换技术相关材料
(1)医学伦理委员会关于骨伤科人工髋关节置换技术审查意见
(2)医疗技术专家委员会关于人工髋关节置换技术会议记录
(3)河南省中医管理局关于中医医院开展人工髋膝关节置换技术实行登记___
(4)河南省中医管理局关于公布二级中医医院开展人工髋关节置换技术应用评审结果___
(5)人工髋关节置换技术操作规范
(4)人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案
(5)人工髋关节置换技术临床应用情况报告表
9、妇科腹腔镜技术相关材料
(1)医学伦理委员会腹腔镜技术审查意见
(2)腹腔镜诊疗技术规范
(3)腹腔镜技术风险评估和应急预案
10、新技术、新项目相关材料
(1)第三附属医院新技术新项目准入管理制度
(2)第三附属医院新技术新项目申请表
(3)第三附属医院新技术新项目结题报告
(4)2011-2012年度新技术新项目申报及结项材料
①2011年新技术新项目申报及完成情况表汇总表
②各科室新技术新项目申报材料复印件
③医学伦理委员审查意见
④关于临床新技术新项目结项既申报工作启动___
⑤新项目结项打分表
⑥新技术新项目获奖__
⑦新技术新项目结项总结
⑧各科室新技术新项目结项材料复印件
(5)2012-2013年度新技术新项目申报及结项材料
①2012年新技术新项目申报及完成情况表汇总表
②各科室新技术新项目申报材料复印件
③医学伦理委员审查意见
④各科室新技术新项目结项材料复印件
(6)2013年新技术新项目申报材料
①新技术新项目申报汇总表
②各科室新技术新项目申报材料复印件
③医学伦理委员审查意见
3.
2.
3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,在新技术准入风险管理中,有保障患者安全措施和风险处置预案(无预警机制和处置预案,不得分)
1、医疗技术风险预警机制
2、医疗技术损害处置预案
3.
2.
3.2制定新技术、新项目准入管理制度,包括立项、论证、审批等管理程序,对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价(无制度,不得分;制度不完善,扣
0.5分;新技术档案资料不完整,扣1分)
1、第三附属医院新技术新项目准入管理制度
2、第三附属医院新技术新项目申请表
3、第三附属医院新技术新项目结题报告
94、2011-2012年度新技术新项目申报及结项材料
(1)2011年新技术新项目申报及完成情况表汇总表
(2)各科室新技术新项目申报材料复印件
(3)医学伦理委员审查意见
(4)关于临床新技术新项目结项既申报工作启动___
(5)新项目结项打分表
(6)新技术新项目获奖__
(7)新技术新项目结项总结
(8)各科室新技术新项目结项材料复印件
5、2012-2013年度新技术新项目申报及结项材料
(1)2012年新技术新项目申报及完成情况表汇总表
(2)各科室新技术新项目申报材料复印件
(3)医学伦理委员审查意见
6、2013年新技术新项目申报材料
(1)新技术新项目申报汇总表
(2)各科室新技术新项目申报材料复印件
(3)医学伦理委员审查意见
3.
2.
4.1制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序,有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录(无管理制度、审批程序、项目目录,每项扣1分)
1、高风险诊疗技术操作授权管理制度及审批程序
2、高风险诊疗技术目录
3、第三附属医院高风险诊疗技术资质申请表
4、高风险诊疗技术操作授权人员目录及相关材料
3.
2.
4.2对资格许可授权实施动态管理,有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准(发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例,不得分;无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准,扣1分)
1、第三附属医院高风险诊疗技术项目资格考核标准及细则(医务人员)
2、高风险诊疗技术项目资格复评标准三医技科室质量管理
(一)临床检验质量管理
3.
3.
1.
1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求,全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享(未集中设置、统一管理,不得分)
1、医疗机构临床实验室管理办法
2、科室各实验室设置及负责人
3、科室人员结构
4、检验科仪器设备
3.
3.
1.
1.2临床检验项目满足临床需要,对本院临床诊疗临时需要,而不能提供的特殊检验项目,可委托其他三级甲等医院或具备资质的__的检验机构提供服务或多院联合开展服务,但应签署医院之间的委托服务协议,有质量保证条款(临床检验项目不能满足临床需要,不得分;委托服务不符合要求,扣
0.5分;微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持,扣
0.5分)TOC\o1-1\h\uHYPERLINK\l_Toc24887生化室项目生化组合具体项目介绍内分泌室项目内分泌项目组合介绍免疫二室(肝炎病毒室)项目免疫二室组合免疫一室(免疫室)项目免疫项目组合
9、临检组项目及组合
10、微生物检验项目
3.
3.
1.
1.3提供24小时急诊检验服务,明确急诊检验报告时间,临检项目≤30分钟出报告,生化、免疫项目≤2小时出报告(不能提供24小时急诊检验服务,不得分;检验报告时间不符合要求,每项扣
0.5分)
1、检验科急诊检验管理制度
2、急诊检验项目及报告时间
3、24小时急诊排班表
3.
3.
1.
1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求(检验项目不符合卫生行政部门准入范围,检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内,或校准品不符合法规规定的标准,不得分.)
1.检验科设备管理制度试剂质量评价制度试剂与校准品管理制度
4.检验科化学试剂管理制度
3.
3.
1.
2.1有实验室安全管理制度和流程(无制度和流程,或无安全记录,不得分)实验室安全管理制度实验室安全管理程序
3.
3.
1.
2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染分区不合理,扣1分;(无明确的实验室生物安全等级标志,扣
0.5分;工作流程不合理,扣
0.5分)
1、生物安全管理制度
2、实验室划分
3、生物安全等级标志
4、实验室安全工作流程
3.
3.
1.
2.3实验室根据工作人员的不同性质,按照行业规范,进行充分的个人防护实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施,并详细记录处理过程(实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求或未制定应急预案,不得分;无职业暴露处置登记及随访记录,扣
0.5分)
1、检验科个人防护程序
2、实验室污染应急处理
3、检验科的医院感染的预防与控制措施
4、血液学检验中的防护措施
5、实验室发生传染病职业暴露后应急预案
3.
3.
1.
2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施,并保留各种消毒记录定期监控各种消毒用品的有效性(无消毒记录,不得分;未定期监控各种消毒用品的有效性,扣
0.5分)检验科消毒措施及院内感染控制消毒记录表
3.
3.
1.
2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求(无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录,不得分;记录不完善,扣
0.5分)
1、医疗废物管理制度
2、医疗废物管理程序
3、检验科医疗废物处理流程
3.
3.
1.
2.6实验室建立微生物菌种、毒株管理规定,并安排专人管理(无微生物菌种、毒株管理规定与流程,或无样品收集、取用过程记录,或无相应的应急预案,或无专人管理,每项扣
0.5分)
1、菌、毒种管理制度
2、检验科微生物实验室菌种、毒株规定与流程
3、检验科微生物室应急预案
3.
3.
1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解释检查结果(1分)(资质不符合要求,每人扣
0.2分;分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员未持证上岗,每人扣
0.2分无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作,扣
0.5分)
1.检验科各室人员资质
2.检验科标准操作规程
3.
3.
1.4检验报告及时、准确、规范,严格审核制度(5分)(未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评进行质控,扣2分;未按照检验结果报告时间(临检常规项目≤30分钟,生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告,微生物常规项目≤4个工作日)出具报告,每份扣
0.5分;报告格式不规范,每份扣
0.2分;检验报告单未经审核并执行双签字(急诊除外),每份扣
0.5分)
1、检验科工作制度
2、检验科各科室工作流程
3、检验科量值溯源图
3.
3.
1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径,保证临床__及时受理与处理,为临床医师提供合理使用实验室信息的服务(1分)(无实验室与临床有效__、沟通记录,不得分;沟通方式和途径不通畅,扣
0.5分)
1、TOC\o1-1\h\z\uHYPERLINK\l_Toc369436261信息反馈制度
2、
3、检验科与临床定期沟通制度
3.
3.
1.6成立质量与安全管理小组,制定质量与安全管理计划和质量控制指标,开展质量管理工作所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验,并参加室间质评(2分)(无管理小组,扣1分;未制定管理计划和质量控制指标,扣1分;无项目室内质控和室间质评记录,每少一项扣
0.5分;未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正,扣
0.5分)
1、检验科实验室质量控制小组成员
2、检验科质量管理计划和质量控制指标
4、TOC\o1-1\h\z\uHYPERLINK\l_Toc369436670检验分析前、中、后的质量控制及流程
5、
6、
7、
8、
9、检验科实验室质量管理制度
(二)病理质量管理
3.
3.
2.
1.1具有与其功能和任务相适应的服务项目(不符合要求,每项扣
0.5分;服务项目不能满足临床需要,扣
0.5分)
1、开展项目一览表
2、委托书
3、病理科建设与管理指南
3.
3.
2.
1.2具有与其功能和任务相适应的工作场所及必需的专业技术设备(布局不合理、不符合生物安全要求,每项扣
0.5分;设备配置不完备,扣1分)
1、病理科的设置平面图
12、病理科的设置平面图
23、运行设备档案
4、仪器设备使用保养记录
3.
3.
2.
2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要,岗位职责明确,相关人员知晓并履行本岗位工作职责(人员配备不能满足工作需要,扣1分;相关人员不知晓本岗位职责,每人扣
0.5分)
1、科室设置、人员、设备和技术条件情况
2、病理科各级各类人员岗位职责
3、安全小组及其组长职责
4、病理科技术员职责
5、病理科主任职责
6、病理科技术人员档案
7、病理科工作人员一览表
3.
3.
2.
2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规__病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作(人员资质不符合要求,不得分)病理科诊断人员简历-徐玉芳病理科诊断人员简历李瑞琴病理科诊断人员简历乔思杰
4、病例报告单样单
3.
3.
2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护符合规定(2分)(无管理程序和措施,不得分;措施未落实,每项扣1分;环境保护及人员职业安全防护不符合规定,扣1分)
1、病理科医院感染管理制度
2、环境保护与职业安全管理制度
3、病理科生物病理样本管理制度
4、病理科感染预防与控制、环境安全管理程序
5、病理科医疗废物管理制度
6、病理科__危险品管理制度
7、病理科安全事故处理预案
8、病理科化学试剂管理制度
9、质量与安全管理培训制度
10、病理科医疗质量与安全质控指标
11、病理科常用试剂的管理制度
12、废弃病理标本处理登记表
13、病理科个人防护程序
14、病理科仪器、试剂所致安全__报告调查处理流程废弃物处理记录表
15、附表废弃病理标本处理登记表、废弃物处理记录表、病理科__化学试剂管理等记录表
3.
3.
2.
4.1病理诊断应按照相应的规范,有复查制度、科内会诊制度(无规范病理诊断的相关制度与流程,或无复查、科内会诊制度,不得分)
1、病理科会诊制度
2、病理科会诊流程图
3、病理科三相核对流程
4、病理切片借阅制度
5、病理资料管理制度
6、活检取材室工作制度
7、病理科操作规范
8、各岗位相关制度
9、沟通记录
3.
3.
2.
4.2病理诊断报告应准时、规范、文字准确,字迹清楚(对病理诊断报告内容与格式无明确规定,不得分;病理报告内容不符合规范和标准要求,每份扣
0.5分;病理诊断报告(疑难病例和特殊标本除外)超过5个工作日发出,每份扣
0.5分)
1、病理诊断报告内容及格式
2、__病理诊断报告书写规定
3、病理诊断报告书
3.
3.
2.
4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序(无制度和程序,不得分)
1、病理诊断报告书的发送
2、病理申请单及报告底单管理规范
3、细胞病理学筛查工作制度
4、附表发送记录
3.
3.
2.5落实全面质量管理与改进制度,按规定开展质量控制活动,并有记录(2分)(病理检查质量不到位,不得分常规病理制片不规范,扣1分;无质控措施和相关记录,扣1分)
1、病理科质量控制方案
2、病理科医疗质量与安全质控指标
3、病理科质量安全控制指标
4、病理科室间质控活动制度
5、尸检病理诊断的质量控制
6、特殊染色质量控制
7、病理申请单及报告底单管理规范
8、病理科质量手册
3.
3.
2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,解释病理检查结果,为临床诊断与外科手术方案提供支持(2分)(无制度与流程,不得分;未定期(至少每季度一次)召开临床病理讨论会,扣1分,无记录扣
0.5分)
1、病理科与临床沟通流程
2、医师沟通制度与流程
3、沟通记录(附表
30、病理科与外科临床病理讨论会)
(三)医学影像质量管理
3.
3.
3.
1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》,服务满足临床需要,提供24小时急诊影像服务(未取得《放射诊疗许可证》,不给分;X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊(包括床边急诊)检查服务,每项扣1分)
1、放射诊疗许可证file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
1.1目录.doc\l_Toc369461475#_Toc369461475
2、医学影像开展临床服务项目
1.超声科开展项目file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
1.1目录.doc\l_Toc369461474#_Toc369461474
2.16排CT开展项目file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
1.1目录.doc\l_Toc369461476#_Toc369461476
3.胃肠检查开展项目file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
1.1目录.doc\l_Toc369461477#_Toc369461477
4.DR检查开展项目file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
1.1目录.doc\l_Toc369461478#_Toc369461478
3、超声科排班表
4、放射科排班表
3.
3.
3.
1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结构合理(医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符,每类扣1分;科主任不具备副主任医师以上专业技术任职资格,扣
0.5分;其他人员资质不合格,每人扣
0.2分)
1、
1.李松山副主任医师资格证书
2.王文献副主任医师资格证书
3.何艳医师资格证书
4.李志鹏医师资格证书
5.马志强技师资格证书
6.王柯柯技士资格证书
7.牛红霞护师资格证书
2、
1.田力主任医师
2.毕蓓蕾副主任医师
3.李娜主治医师
4.王凤丽主治医师
5.王锦玉主治医师
6.齐莉__治医师
7.王广洁主治医师
8.张西洁医师
9.护士柳青、麻东东
10.记录员吕凌燕、徐晓静
3.
3.
3.
1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材,相关人员具备紧急抢救能力,有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程(科室无紧急意外抢救预案,不得分;缺少必要的紧急意外抢救药品器材,扣
0.5分;无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程,扣
0.5分)TOC\o1-1\n\h\z\uHYPERLINK\l_Toc
3698542171、超声科紧急意外抢救急救用品清单
3.
3.
3.
2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范,落实岗位职责,开展质量控制(无规章制度和技术操作规范,不得分;员工不知晓本岗位职责,扣1分;无质量控制记录,扣1分)TOC\o1-1\n\h\z\uHYPERLINK\l_Toc369871868超声检查操作规范超声科质控记录放射科质控记录
3.
3.
3.
2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能,并符合有关标准与要求(无定期校正和维护记录,扣
0.5分;设备运行完好率95%,扣
0.5分)
3.
3.
3.
2.3采用多种形式,开展图像质量评价活动(未开展,不得分)
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
3.
3.
3.
2.4大型影像设备检查阳性率符合要求,有统计与分析记录(大型X线设备检查阳性率<50%,CT、MRI检查阳性率<60%,医学影像诊断与手术后符合率<90%,每项降低5个百分点,扣1分;无分析,扣1分)
3.
3.
3.
3.1医学影像诊断报告及时、规范,有审核制度与流程(出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求,每份扣
0.2分;未执行审核制度,每份扣
0.2分)
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
3.
3.
3.
3.2定期召开疑难病例分析与读片会(未定期召开疑难病例分析与读片会,不得分)
1、临床病例讨论及读片制度file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
3.2目录.doc\l_Toc369464740#_Toc369464740
2、疑难病例讨论及读片制度file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
3.2目录.doc\l_Toc369464741#_Toc369464741
3、超声科疑难病例讨论记录
4、超声科疑难病例随访制度file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
3.2目录.doc\l_Toc369464742#_Toc369464742
5、超声科随访制度file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
3.2目录.doc\l_Toc369464743#_Toc369464743
6、超声科随访记录表file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
3.2目录.doc\l_Toc369464744#_Toc369464744
7、放射科__读片制度file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
3.2目录.doc\l_Toc369464745#_Toc369464745
8、放射科疑难病例讨论制度file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
3.2目录.doc\l_Toc369464746#_Toc369464746
9、放射科病例随访制度file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
3.2目录.doc\l_Toc369464747#_Toc369464747
10、放射科疑难病例诊断符合率管理制度、影像随访及追踪制度file:///C:\\Users\\Administrator\\Desktop\\医技部详细分格目录\\医技部目录\\医学影像质量管理\\
3.
3.
3.
3.2目录.doc\l_Toc369464748#_Toc369464748
3.
3.
3.
4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度,医学影像科通过环境评估(无相关制度,或未通过环境评估,不得分)
1、
2、
3、
4、
5、辐射安全许可证
6、
7、
8、
9、
3.
3.
3.
4.2有受检者和工作人员防护措施(无受检者防护措施,扣
0.5分;无工作人员防护措施,扣
0.5分)
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
3.
3.
3.
4.3制定放射安全__应急预案并__演练无应急预案,不得分;未开展演练,扣1分
1、放射安全__应急预案
2、应急培训与应急响应演习制度
3、放射安全__应急演练
4、放射安全__应急培训及演练
5、放射安全__应急演练四其他科室质量管理
(一)手术治疗管理
3.
4.
1.
1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序,实行手术医师资格准入制分级授权管理手术医师对授权知晓率100%无分级授权制度,不得分;手术分级授权管理未落实到每一位手术医师,扣
0.3分,手术医师的手术权限与其资格能力不相符,每人扣
0.2分;手术医师不知晓其授权,每人扣
0.2分
1、手术医师资格分级授权管理制度与程序
2、第三附属医院手术医师授权人员__
3.
4.
1.
1.2制定手术医师定期能力评价和再授权制度并落实无制度,不得分;无评价及再授权记录,扣
0.5分
1、第三附属医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度
2、《第三附属医院手术准入/定期能力评价考评表》
3、第三附属医院术者权限申报表
4、第三附属医院手术目录
3.
4.
1.
2.1根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案制定患者病情评估和术前讨论制度无制度,不得分;手术病历无相关记录,每份扣
0.5分
1、第三附属医院医院患者病情评估管理制度
2、第三附属医院手术患者术前讨论制度
3、手术风险评估表
3.
4.
1.
3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序无知情同意制度,不得分;制度(谈话对象、内容、方式、时限等)不完善,扣
0.5分
1、第三附属医院患者知情同意签字制度
2、危重病人、特殊情况家属谈话签字制度
3.
4.
1.
4.1有重大手术(包括急诊情况下)报告___度,制定需要报告审批的手术目录无报告___度及手术目录,不得分;应审批而未审批,每份扣
0.3分
1、第三附属医院重大手术报告___度
2、第三附属医院重大手术审批流程
3、第三附属医院重大手术目录
4、第三附属医院重大手术申请、审批报告表
3.
4.
1.
4.2有急诊手术管理的相关制度与流程,建立急诊手术绿色通道,保障急诊手术及时安全无相关制度与流程,不得分;未建立绿色通道,扣
0.5分
1、第三附属医院急诊手术管理制度及工作流程
2、第三附属医院急诊手术绿色通道保障措施及协调机制
3.
4.
1.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范有手术抗菌药物应用管理制度,预防使用抗菌药物规范(1分)无相关制度,不得分;预防性抗菌药物使用不规范,每份扣
0.5分
1、第三附属医院手术预防性抗菌药物应用管理制度
3.
4.
1.
6.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程;肿瘤手术离体__病理学检查送检率100%,明确术后诊断,并记录未按时完成,每份扣
0.5分;未按要求签署,每份扣
0.5分无规定与流程,不得分;肿瘤手术离体__未做病理学检查,每份扣
0.5分
1、手术后标本病理学检查规定与流程
3.
4.
1.
7.1成立科室质量管理小组,有明确的质量与安全指标,定期评价,有能够显示持续改进效果的记录未成立管理小组,不得分;未制定质量安全指标,扣
0.5分;未开展定期质量评价扣
0.5分
1、外科质量与安全管理小组及质量与安全指标
2、骨科质量与安全管理小组及质量与安全指标
3、妇科质量与安全管理小组及质量与安全指标
4、肛肠科质量与安全管理小组及质量与安全指标
5、外科持续改进记录
6、骨科持续改进记录
7、妇科持续改进记录
3.
4.
1.
7.2有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系无相关管理制度与流程,不得分;未纳入手术科室质量评价指标,扣
0.5分;未将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据,扣1分
1、质量与安全管理小组工作职责
2、手术质量与安全指标
3、科室质量与安全管理持续改进记录本
4、第三附属医院非计划再次手术管理制度
5、第三附属医院非计划再次手术管理流程
(二)麻醉治疗管理
3.
4.
2.
1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度,对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制无制度,不得分;未定期开展能力评价和再授权工作,扣
0.5分
1、麻醉医师资格分级授权管理制度
2、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序
3、麻醉医师能力评价与再授权材料
3.
4.
2.
2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度(无制度,不得分;手术病历无相关记录,每份扣
0.3分)
1、麻醉前病情评估制度
2、麻醉前讨论制度
3.
4.
2.3履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择)(1分)无麻醉前向患者、近__或授权委托人进行知情同意的相关制度,不得分;无麻醉知情同意书,每份扣
0.3分
1、麻醉知情同意制度
3.
4.
2.
4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范无相关规范,不得分
1、麻醉意外和并发症处理规范
3.
4.
2.
4.3有麻醉效果评定规范与规程,并按规定进行麻醉效果评定无相关规范与规程,不得分;未进行评定,每份扣
0.3分
1、麻醉效果评定规范与规程
3.
4.
2.
5.2制定麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程,并落实;患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录无标准与流程,不得分;未执行,每份扣
0.5分;无记录,每份扣
0.5分
1、麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程
2、麻醉恢复室管理制度措施
3、麻醉后病人恢复情况评定
4、麻醉恢复室常见并发症处理与预防措施
5、第三附属医院麻醉恢复记录单
3.
4.
2.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程,能有效地执行(1分)无规范与流程,不得分
1、术后镇痛、癌症患者镇痛治疗管理规范与流程
2、术后镇痛观察记录单
3.
4.
2.7建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血(1分)未开展自体输血,扣
0.5分;手术病例输血不合理,每例扣
0.5分
1、麻醉科-输血科沟通流程
2、输血的适应症
3、自体输血适应症
4、自体输血治疗知情同意书
5、临床用血评估及用血效果评价制度
6、手术用血前评估与用血后疗效评估表
3.
4.
2.8成立科室麻醉质量管理小组,定期开展麻醉质量检查并有记录(1分)未成立管理小组,不得分;无工作记录,扣
0.5分
1、麻醉科质量管理制度与管理小组
2、医院麻醉质量数据库
(三)重症医学科管理
3.
4.
3.
2.1制定科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程有抗菌药物使用与管理的相关规定;有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程无规章制度,不得分;无岗位职责,扣
0.5分;无相关技术规范、操作规程,扣
0.5分;无抗菌药物使用与管理的相关规定,扣
0.3分;无储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程,扣
0.3分
1、重症医学科规章制度
2、重症医学科岗位职责
3、重症医学科相关技术规范与操作规程
4、重症医学科抗菌药物使用与管理规定
5、重症医学科常用储备药物使用规范和流程
6、重症医学科一次性医用耗材的管理及使用规范与流程
3.
4.
3.
2.2有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程转入转出患者与标准的符合率≥90%无标准及流程,不得分;转入转出患者与标准不相符,每份扣
0.5分
1、重症医学科收住患者范围、转入、转出标准及转出流程
3.
4.
3.
2.3对入住患者实行疾病严重程度评估,疾病严重程度评估率100%未实行疾病严重程度评估,每份扣
0.5分
1、重症医学科收住患者病情评估制度
2、附件一APACHEⅡ评分表
3、附件二__S评分表
3.
4.
3.
3.1制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序;医护人员进行重症医学专业理论和技能培训,考核合格后方可__上岗;护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗无相关制度与程序,不得分;医护人员未进行培训及考核,扣
0.5分;未实行高风险技术操作授权、评估和再授权管理,扣
0.5分;护理员、保洁员未经过培训及考核,扣
0.5分
1、重症医学科医护人员资格、技术能力准入制度
2、重症医学科医护人员授权管理制度及程序
3、重症医学科高风险技术操作目录及授权人员__
3、重症医学科保洁人员培训内容
3.
4.
3.
3.2有多学科协作与支持机制通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式,提供专科诊疗支持无多学科协作与支持机制,不得分;无多学科联合查房、病例讨论等原始记录,扣
0.5分
1、重症医学科多学科协作与支持机制
2、重症患者分级查房及多科联合查房制度
3.
4.
3.
4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范,有相应的设备;有消毒剂管理的相关规定,有医疗废物管理相关规定及措施医护人员手卫生不符合要求,每人扣
0.5分;无相应设备,扣
0.3分;无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂管理规定,扣
0.5分;无医疗废物管理相关规定及措施,扣
0.5分
1、医务人员手卫生规范
2、重症医学科消毒剂管理使用制度
3、重症医学科医疗废物管理制度
3.
4.
3.
4.2制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染等相关制度及措施,有对医院感染管理定期分析、评价无相关制度及措施,不得分;未进行分析、评价,扣
0.5分
1、预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染制度及措施
2、医院感染管理定期分析、评价
3.
4.
3.
5.1有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录无质量与安全管理小组,不得分;无工作职责、工作计划和工作记录,每项扣
0.5分
1、重症医学科质量与安全管理小组
3.
4.
3.
5.2制定明确的质量与安全指标(如非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等),定期检查、评估、分析、改进无明确的质量与安全指标,不得分;无定期检查、分析记录,扣
0.5分;未体现持续改进,扣
0.5分
1、重症医学科质量与安全指标报表
(四)感染性疾病管理
3.
4.
4.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范,健全传染病防治与医院感染管理__架构,完善管理制度并__实施(1分)无传染病防治与医院感染管理职能部门,不得分;无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范,扣
0.5分;未开展相关制度、规范培训,扣
0.5分
1、传染病防控__小组文件及医院感染管理委员会文件
2、传染病防控__小组__架构、制度、岗位职责、流程
3、传染病管理相关制度、流程、岗位职责
4、传染病临床诊疗指南
5、传染病管理相关制度、规范的培训
(1)
7.17传染病制度、规范培训总结及支撑材料(2013年)
(2)2013年传染病规范培训总结及支撑材料
(3)预检分诊制度培训总结及支撑材料(2012年)
(4)脊髓灰质炎诊疗规范培训总结及支撑材料(2011年)
(5)手足口病诊疗规范培训总结及支撑材料(2011年)
3.
4.
4.
2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科,其建筑规范、医疗设备和设施未__设置感染性疾病科,不得分;布局不合理、三区划分不符合要求,扣1分;无__的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间、处置室和抢救室,每项扣
0.5分
1、感染性疾病科干部任命文件
2、建立感染性疾病科,布局合理,三区划分符合要求(照片)
3、有__的挂号收费处、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、药柜、专用卫生间、处置室和抢救室(照片)
3.
4.
4.
2.2人员配备应符合国家有关规定,并开展岗前培训及考核,成立重点传染病防治专家组科主任不具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格,护士长不具备主管护师及以上专业技术职务任职资格,每人扣
0.5分;未进行岗前培训,不得分;无考核记录,扣
0.3分未成立专家组,扣
0.5分
1、感染性疾病科工作人员__
2、感染性疾病科工作人员职称证或毕业证书复印件
3、感染性疾病科人员岗前培训计划
4、感染性疾病科人员岗前培训考核记录
5、重点传染病防治专家组文件
3.
4.
4.
2.3落实预检分诊制度,实行首诊负责制,及时报告疫情未落实门、急诊预检分诊制度,未执行“首诊负责制”,或报告疫情不及时,不得分;报告疫情不完整,扣
0.3分
1、门、急诊预检分诊制度
2、门、急诊预检分诊落实材料
3、感染性疾病科配备医疗防护用品展示
3、传染病首诊负责制
4、及时报告疫情(见传染病报告卡及登记本)
5、完整上报疫情(见传染病报告卡及登记本)
3.
4.
4.4开展对传染病的监测和报告工作有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报(2分)无报告制度,不得分,制度不完善,扣1分;无疫情报告部门和专职人员,不得分;未网络直报,不得分;未落实传染病报告责任奖惩制度,扣1分;传染病漏报、不及时、不完整,每项扣1分
1、传染病疫情报告制度、网络直报员职责
2、传染病防控__小组文件、网络直报员上岗证复印件
3、网络直报疫情备份
4、传染病报告卡
5、传染病疫情报告责任奖惩制度
6、传染病报告责任奖惩通报(2010-2012年)
7、金水区医疗机构现场督导报告
8、传染病漏报自查小结(2010-2012年)
3.
4.
4.
5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练未定期开展培训,扣
0.3分;无演练记录,扣
0.2分
1、年度培训计划及培训支撑材料
(1)2013年传染病防治知识培训计划
(2)2013年传染病培训总结及支撑材料
(3)2013年人感染H7N9___及传染病知识培训总结及支撑材料
(4)2012年传染病防治知识培训计划
(5)传染性肝炎及疫情上报培训总结及支撑材料(2012年)
(6)预检分诊培训总结及支撑材料(2012年)
2、传染病处置演练
(1)人感染H7N9___处置模拟演练方案、记录、总结
(2)__处置模拟演练方案、记录、总结
3.
4.
4.
5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和__未开展,不得分
1、2013年狂犬病日宣传__总结
2、2013年全国疟疾日宣传总结
3、人感染H7N9___预防知识宣传
4、2013年结核病日宣传总结
5、春季常见传染病预防知识宣传与__总结
6、2012年全国疟疾日宣传总结
7、2012年结核病日宣传总结
8、传染病教育记录本、__记录本
9、宣传资料
(五)输血管理与持续改进
3.
4.
5.
1.1制定临床输血管理相关制度和实施细则,内容涵盖本机构输血管理的全过程对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训未相关制度和实施细则,不得分,内容未涵盖全过程,扣
0.2分;对医务人员未进行相关培训,不得分;医务人员对输血的相关制度不熟悉,扣
0.3分
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
10、
11、
12、
13、
14、
15、
16、临床输血管理实施细则
3.
4.
5.
1.2制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度;建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度无用血计划,扣
0.2分;无分级管理制度,扣
0.2分;未定期进行用血评价及公示,扣
0.2分
1、
2、
3、
3.
4.
5.
2.1设立__建制的输血科,人员结构、房屋设施和仪器设备均符合相关规定要求无__创建输血科,扣
0.5分;人员结构、房屋设施和仪器设备不符合规定要求,每项扣
0.5分
1、关于第三附属医院血库建立设置的报告
2、输血科人员结构
3、第三附属医院血库设备清单
3.
4.
5.
2.2具备为临床提供24小时供血服务的能力,满足临床工作需要无临床用血储备计划,扣
0.2分;未与指定供血单位签订供血协议,扣
0.2分;无血液库存量管理要求,扣
0.2分;无应急用血的后勤(通信、人员、交通)保障,扣
0.2分
1、
2、
3、
4、
5、输血科24小时值班表
3.
4.
5.
2.3无非法定渠道用血和自采、自供血的行为抽查病历
3.
4.
5.
3.1开展对临床医师输血知识的教育与培训(每年至少一次),开展临床用血评价未定期进行培训,不得分;医院未将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定,扣
0.3分
1、临床医师输血知识的教育与培训(每年至少一次)
2、临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度
3、临床科室及医师合理用血评价记录
3.
4.
5.
3.2执行输血前相关检测规定,输血前向患者及其近__告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗知情同意书”未进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检查,每份扣
0.3分;未签署“输血治疗知情同意书”,每份扣
0.3分
1、输血前及感染筛查记录
2、输血治疗知情同意书
3.
4.
5.
3.3制定临床用血前评估和用血后效果评价制度,严格掌握输血适应症,做到安全、有效、科学用血无输血适应症管理规定,不得分;医院无输血指征综合评估的指标,扣
0.5分;无用血后效果评价管理要求,扣
0.3分;医务人员输血适应症掌握不全面,扣
0.5分
1、
2、河南省中医学院第三附属医院临床输血指征评价指标
3、
4、科学合理用血
5、
6、
7、
3.
4.
5.
3.4积极开展血液保护相关技术,建立自体输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度,并落实无自体输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度,不得分;无相关设备,扣
0.5分;上年度未开展自体输血,扣
0.5分自体输血、围手术期血液保护管理制度
3.
4.
5.
4.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度无制度,不得分;使用血液存放环境不符合规定,每项扣
0.2分;无冰箱存放标识、无冰箱温度、定期消毒、细菌检测、血液保存期等检测记录,无血袋、一次性输血耗材无害化处理记录,每项扣
0.2分
1、
2、
3.
4.
5.
4.2制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程无制度与流程,不得分;制度与流程不完善,扣
0.5分;医务人员不熟悉相关制度与流程,扣
0.5分;输血全过程信息未记录于病历中,每份扣
0.5分
1、
2、
3、
4、
3.
4.
5.
4.3制定紧急用血预案,并落实无紧急用血的应对预案,不得分;无关键设备故障的应急措施,扣
0.5分;相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求,扣
0.5分
3.
4.
5.
4.4制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录无方案,不得分;相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录,扣
0.5分;无识别输血不良反应标准和应急措施,扣
0.5分
1、
2、
3、
4、
5、
6、输血不良反应标准和应急处理措施
3.
4.
5.
5.1制定输血申请审核登记和用血报批等级制度,用血申请单格式、书写规范,信息记录完整;大量用血报批审核率100%,临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,紧急用血必须履行补办报批手续无相关制度,不得分;用血申请单格式、书写不规范或信息不完整,扣
0.2分;临床用血或红细胞超过10u未履行报批手续,扣
0.2分
1、
2、
3.
4.
5.
5.2建立输血管理信息系统,做好血液入库、贮存和发放管理无输血管理信息系统或血液库存管理制度,不得分;血液的出入库记录完整率<100%,扣
0.3分;血液有效期内使用率<100%,扣
0.3分;用血的发血单、输血记录单格式和输血规范、信息记录不完整,扣
0.3分;血液贮存、运输不符合国家有关冷链控制的标准和要求,扣
0.3分.
3.
4.
5.
5.3制定输血标本采集流程,执行输血前核对制度无制度及流程,不得分;不熟悉核对制度,每人扣
0.3分
3.
4.
5.
6.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度无检测管理制度,不得分;未规范开展输血前检验项目(ABO正反型、PhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物),每项扣
0.3分
1、
2、
3.
4.
5.
6.2做好相容性检测质量管理,开展室内质量控制,参加输血相容性检测室间质评未建立室内质量控制流程,不得分;未实施,扣
0.5分;未参加国家级或省级室间质量评价机构__的输血前相关血液检测室间质量评价,扣
0.5分;对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目,未采取纠正措施,每项扣
0.2分
1、
2、
3、
(六)医院感染管理
3.
4.
6.
1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理__,负责医院感染管理工作未设置__的医院感染管理部门,不得分;职责不明确,扣
0.5分;感染管理部门负责人不具有副高级以上专业技术职务任职资格,扣
0.5分;未定期召开工作会议,扣
0.5分
1.医院感染管理委员会成员
2.医院感染管理委员会会议制度
3.医院感染管理三级网络制度
4.感染管理__结构及职能部门职责
5.感染管理部门负责人任职资格(见原始材料)
6.感染管理委员会会议会议记录(见原始材料)
7.感染管理科工作计划及总结
3.
4.
6.
1.2制定相应的规章制度及工作流程,在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施无相关规章制度,或评审前3年内有重大医院感染责任__,不得分;未按照制度和流程落实监督检查并记录,扣1分;无持续改进措施,扣1分
1.医院感染管理相关制度
2.重点科室医院感染管理制度
3.医院感染管理职责
4.医院感染相关措施
5.医院感染相关标准操作规程
6.医院感染管理相关流程图
7.监督检查记录及持续改进措施
8.医院感染管理责任书
9.医院控感质控检查表(见原始材料)
3.
4.
6.2开展医院感染防控知识的培训与教育【未开展全员培训,不得分;不知晓相关知识,每人扣
0.3分】
1、医院感染培训制度
2、医院感染知识培训制度
3、医院感染培训计划
4、2010年医院感染培训计划
5、2010年医院感染培训记录(见原始材料)
6、2011年医院感染培训计划
7、2011年医院感染培训记录(见原始材料)
8、2012年医院感染培训计划
9、2012年医院感染培训记录(见原始材料)
10、2013年医院感染培训计划
11、2013年医院感染培训记录(见原始材料)
3.
4.
6.
3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求,开展目标性监测、全院综合性监测专职人员或监测设施配备不符合规定,扣1分;医院感染监测不符合要求,扣
0.5分;无监测记录与分析报告,扣
0.5分
1.医院监测设施设备及材料清单
2.专职人员或检测设备符合规定(见原始资料)
3.手术切口目标性监测评述
4.I类手术切口感染目标监测分析
5.手术室器械监测结果分析
6.医院感染现患率调查及分析
7.2010-2013年医院感染监测工作计划
8.近三年医院感染现患率调查总结
9.2010-2012院内感染监测总结与分析
10.环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度
3.
4.
6.
3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测重点部门(手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等)分区、布局符合院感要求对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软__等主要部位感染有具体预防控制措施并实施(未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测,不得分;对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估,或未制定针对性的控制措施,扣1分;未制定主要部位院感预防控制措施并实施,每处扣
0.5分)
1.重点环节、重点人群与高危险因素监测计划
2.科室控感质量检查反馈及改进表(见原始材料)
3.医院感染风险评估及重点部门的风险评估
4.重点部位的医院感染预防控制措施
5.手术切口感染目标性检测方案
6.2011年—2012年手术器械目标性监测结果分析
7.2010年—2012年不孕不育中心监测结果分析
8.2010年—2012年胃镜、肠镜冲洗液监测结果总结分析
3.
4.
6.
3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案(无流程与处置预案,不得分;未按要求上报医院感染暴发__,扣
0.5分)
1.医院感染暴发报告流程
2.医院感染暴发处置预案
3.
4.
6.4执行《医务人员手卫生规范》,实施依从性监管与改进活动(2分)执行《医务人员手卫生规范》,实施依从性监管与改进活动(无手卫生知识与技能的培训记录,扣
0.5分;手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求,每项扣
0.5分;洗手方法不正确,每人扣
0.5分;院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查,扣
0.5分)
1.手卫生知识培训与技能培训通知
2.手卫生知识培训与技能培训签__
3.手卫生知识培训与技能培训内容
2.手卫生培训考核成绩
3.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品清单记录
4.院科两级对手卫生规范执行情况监督检查记录
5.持续整改记录
3.
4.
6.
5.1制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理规范与程序,实施监管与改进(无规章制度和防控措施,或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格,不得分;未实施监管或无改进,扣
0.5分)
1.多重耐药菌多部门联合管理小组成员
2.多重耐药菌(MDR)医院感染控制制度
3.多重耐药菌感染控制措施
4.各科室多重耐药菌株监测汇总表2010年-2012年
5.多重耐药菌控制措施执行情况登记表2010年-2012年
6.多重耐药菌感染实施监管与改进
3.
4.
6.
5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制(无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度,不得分;无牵头部门或分工不明确,扣
0.5分;微生物室未定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告,扣
0.5分;未定期(至少半年一次)公布常见分离细菌菌株及其药敏情况,扣
0.5分)
1.多重耐药菌管理联席会议制度
2.多重耐药菌(MDRO)医院感染管理联席会议小组成员
3.多重耐药菌各部门管理职责
4.多重耐药菌管理协作机制及落实方案
5.院内主要流行菌株及药敏(2010年-2012年)
3.
4.
6.
5.3开展预防多重耐药感染措施培训(未开展培训,不得分)
1.多重耐药感染培训通知(2010年-2012年见原始材料)
2.多重耐药感染措施签到表(2010年-2012年见原始材料)
3.多重耐药感染培训内容通知(2010年-2012年见原始材料)
3.
4.
6.
6.1建立抗菌药物合理使用的管理__,制定管理制度(无管理__与制度,不得分)
1.关于成立药事管理与药物治疗学委员会___
2.抗菌药物合理使用管理制度
3.抗菌药物合理使用管理小组工作职责
3.
4.
6.
6.2建立细菌耐药监测及预警机制,各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率(无监测及预警机制,或无干预措施,不得分;医师对科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓,扣
0.5分;无临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析,扣
0.5分)
1.关于调整细菌耐药监测与预警机制管理小组___
2.细菌耐药监测与预警管理制度
3.细菌耐药监测及预警机制
4.细菌耐药监测与预案
5.细菌分布及耐药分析
6.临床使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析
3.
4.
6.
7.1根据国家法规,结合医院的具体情况,制定全院和不同部门(如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等)的消毒与隔离制度,并落实到位(无全院及重点部门消毒与隔离制度,不得分;措施落实不到位,每项扣
0.5分;未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,扣
0.5分)
1.全院及重点部门消毒隔离制度
2.向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品
3.
4.
6.
7.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求(设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范,每项扣
0.5分)
1.设备设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂符合消毒规范
3.
4.
6.
7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求,有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告(无操作规范与标准,不得分;无监测原始记录与监测报告,每项扣
0.5分)
1.医院消毒供应中心操作规范与标准
2.监测原始记录与监测报告(见消毒供应中心原始材料)
3.
4.
6.
8.1建立医院感染监测指标体系,按照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)开展监测工作并记录,医院感染管理__定期(至少每季度)对监测信息进行分析讨论,对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议(未开展监测工作,不得分;未定期(至少每季度)发布医院感染监测信息,扣
0.5分;未提出改进建议,扣
0.5分)
1.医院感染监测指标体系
2.感染监测(见原始材料)
3.季度医院感染监测信息(2010年-2012年)
4.年度感染监测总结及改进建议
5.医院感染质量管理与持续改进方案
6.医院感染工作计划及总结
3.
4.
6.
8.2按照要求上报医院感染监测信息(未按照要求上报医院感染监测信息,不得分)
1.按照要求上报医院感染监测信息
五、病历质量管理
3.
5.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求,设置病案科(室),配备专兼职人员负责病案质量管理与持续改进工作,配备相应的设施、设备与人员梯队(2分)(医院未设置病案科(室),不得分;无具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作,不得分;未配备相应的设施、设备,扣1分)
1、第三附属医院病案室情况
2、第三附属医院病案室人员花名册
3、病案室__(设施、设备、工作场地)
3.
5.
2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息为急诊留观患者建立病历(未保存门、急诊患者基本信息,扣
0.5分;急诊留观患者未建立病历,扣
0.5分)急诊留观病历登记本
3.
5.
2.2每位住院患者有姓名索引系统,内容至少包括姓名、性别、出生日期(或年龄)、___号每位患者有唯一识别病案资料的病案号(无姓名索引系统,扣1分;系统不完善,扣
0.5分;病案号不唯一,扣1分)病案录入系统
3.
5.
2.3患者出院后,住院病历3个工作日内归档率≥90%,有未归档病历追踪记录(日病案归档率每低于标准5个百分点,扣
0.5分;无未归档病历追踪记录,扣
0.5分)
1、2010年未归档病历追踪记录
2、2011年未归档病历追踪记录
3、2012年未归档病历追踪记录
4、2013年未归档病历追踪记录
3.
5.
3.1制定病历书写质控管理目标;新员工岗前病历书写培训覆盖100%,考核合格率100%;住院医师病历检查覆盖率100%;(无丙级病历有丙级病历,不得分;各项指标,每低于标准5个百分点,扣
0.5分)
1、病历书写质控管理目标
2、新员工岗前病历书写培训覆盖率100%,考试合格率100%
3、新员工岗前病历书写培训考试成绩单
4、住院医师病历检查覆盖率100%
5、2010年1月-2013年10月各病区病案质量评价汇总(无丙级病历)
6、2009年9月-2013年10月新员工__
7、新员工岗前病历书写培训考__新员工培训材料《中医病历书写规范》、《中医电子病历基本规范》
9、住院医师病历质量检查本
3.
5.
3.2制定病历书写质控管理制度及记录(无制度,不得分;无检查记录,扣
0.5分)
1、病历书写质控管理制度
2、2012年1月—2013年10月出院病历质量考核记录
3、2012年1月—2013年10月病历质控小组抽查运行病历记录
4、2012年1月—2013年10月病案室质控人员抽查归档病历记录
5、2012年1月—2013年10月病历质控小组抽查归档病历记录
6、住院病历质量检查标准
3.
5.
3.3建立病历质量控制与评价__,主管病案质控管理人员具备主治医师以上专业技术职务任职资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历(无病历质量控制与评价__,不得分;管理人员资质不符合要求,扣
0.5分)
1、关于成立第三附属医院病历质量控制小组___
2、关于调整第三附属医院病历质量控制小组___
3、主管病案质控管理人员职称证、毕业证复印件
3.
5.
3.4制定病历书写质控管理持续改进措施主管部门未定期督导检查,扣1分;(未定期对病历质量总结、分析、评价,提出整改措施扣1分)
1、病历书写质控管理持续改进措施
2、2010年上半年病历书写质量评估报告
3、2010年下半年病历书写质量评估报告
4、2011年上半年病历书写质量评估报告
5、2011年下半年病历书写质量评估报告
6、2012年上半年病历书写质量评估报告
7、2012年下半年病历书写质量评估报告
8、2013年上半年病历书写质量评估报告
9、2010年上半年运行、归档病历质量检查、总结、评价
10、2010年下半年运行、归档病历质量检查、总结、评价
11、2011年上半年运行、归档病历质量检查、总结、评价
12、2011年下半年运行、归档病历质量检查、总结、评价
13、2012年上半年运行、归档病历质量检查、总结、评价
14、2012年下半年运行、归档病历质量检查、总结、评价
15、2013年上半年运行、归档病历质量检查、总结、评价
16、2013年下半年运行、归档病历质量检查、总结、评价
3.
5.
4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码,提高编码质量(无信息系统支持疾病分类,扣
0.5分;未按标准进行分类编码,扣
0.5分;编码不准确,扣1分)
1、《国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册》
2、《国际疾病分类手术与操作(ICD-9-CM-3)》
3、《中医病证分类与代码》
4、病案录入系统
3.
5.
4.3建立出院病案信息的查询系统(无出院病案信息查询系统,不得分;病案首页资料信息未全部录入查询系统,每少一项扣
0.1分)病案录入系统第四章药事管理
4.
1.1有药品采购供应管理制度与流程,有固定的供应商,供药渠道,由药学部门统一采购供应列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备,每年增减调整药品率≤5%(无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全,不得分;无固定的供应商,或未由药学部门统一采购供应,扣
0.5分;药品储备不符合要求,扣
0.5分)
1、药品采购供应管理制度
2、药品采购工作流程
3、药品固定供应商__
4、供应商资质证明材料
5、药品入库清单
6、药品增减比例
7、医院药品供应目录(2009年版、2011年版、2013年版)
4.
1.2有药品效期管理相关制度与处理流程;有高危药品目录,各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置,并作明确标示(无药品效期管理相关制度与处理流程,扣1分;记录不完整,扣
0.5分;无高危药品目录,扣1分;无统一警示标志,扣
0.5分;药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示,扣
0.5分)
1、药品效期管理制度与药品效期管理流程
2、高危药品管理制度高危药品目录高危药品警示标示照片
3、包装相似药品标示照片
4、高危药品、近效期药品、外包装相近药品检查评价表
4.
1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定制定相应的___品、____、放射__品、医用毒__品等“特殊管理药品”管理制度,安全设施到位(无管理制度,不得分;制度不完善,每项扣
0.2分;安全设施不到位,每处扣
0.2分;“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理,扣1分)
1、特殊药品管理制度
2、___品、____保险柜照片___品、____出入库登记本照片___品、____专用账册照片麻醉、____处方登记册照片
3、特殊药品处方式样
4、麻醉及____使用管理规定
5、麻醉、____培训讲座、课件、考试成绩
4.
1.4有存放于急诊科、病房急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程,并落实(无制度和流程,不得分;未落实,每科扣1分)
1、抢救药品、备用药品管理和使用制度
2、病区抢救药品、备用药品领用、补充流程
3、病区抢救药品、备用药品目录式样、检查记录本
4.
1.5有病房不需要使用的药品__退药的相关规定,对退药进行有效管理,确保质量并有记录(无退药相关规定,不得分;退药无记录,扣
0.5分)
1、退药管理规定
2、住院病人退药申请表式样
4.
1.6建立完善的药品信息管理系统,有适宜的合理用药监控系统,与医院整体信息系统联网运行,能为处方审核提供技术支持(无监控系统,不得分;未联网运行,扣
0.5分;不能提供合理用药监控信息服务,扣
0.5分)
1、合理用药监控系统、联网运行、监控信息服务(由信息科提供)
4.
2.1医师处方签名或签章式样应留样备案,医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致(未分别在医疗管理、药学部门留样备案,不得分;医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致,每张扣
0.2分)
1、医师签字留样表
2、开具处方复印件
4.
2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方,药品品规与“医院基本用药供应目录”一致处方书写规范完整,开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定(不符合要求,每张处方扣
0.2分,每份病历扣
0.2分)
1、医院药品供应目录
2、50张西药处方(含麻、精药品处方20张)
4.
2.3按照《医院处方点评管理规范(试行)》的要求制定医院处方点评制度,__健全,责任明确,有处方点评实施细则和执行记录定期对西药处方和病历进行点评,发布结果,对不合理处方进行干预(无制度,不得分;__不健全、责任不明确,扣
0.5分;无处方点评实施细则和执行记录,扣
0.5分;未定期进行点评或未发布结果,扣
0.5分;未对不合理处方进行干预,扣
0.5分)
1、医院处方点评制度及处方点评__小组
2、处方点评实施细则
3、门(急)诊处方点评工作表(西药)(2012-2013年)
4、门诊处方点评结果通报(2012-2013年)
5、处方点评执行记录
6、门诊处方点评反馈意见表(2012-2013年)
7、门诊处方点评和用药分析汇总(公示)(2012-2013年)
8、病历点评结果通报(2012-2013年)
9、病历药品不合格使用通知单(2012-2013年)
10、住院病历季度汇总分析(2012-2013年)
11、点评发布结果见《临床药讯》
4.
3.1药事管理__下设抗菌药物管理小组,人员结构合理、职责明确对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核(__不健全,人员结构不合理、职责不明确,不得分;未开展培训和考核,不得分)
1、药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理小组文件
2、2011-2013年抗菌药物培训、课件及签名表
3、考试__与成绩单
4.
3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标(未纳入考核指标,不得分)
1、抗菌药物临床质量管理考核办法
2、第三附属医院科室综合目标及考核方案
3、药学部医疗质量管理考核细则表
4、药学部质量考核表
5、全质办每月综合考评结果
4.
3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度,并检查落实情况(无相关制度,不得分;制度不完善,扣
0.5分;不符合要求,每张处方扣
0.2分)
1、抗菌药物合理应用及管理实施细则
2、抗菌药物分级管理制度
3、关于下发《抗菌药物临床应用分级管理目录》___
4、关于我院抗菌药物处方权管理___
5、抗菌药物双十制排名与分析
6、抗菌药物点评结果通报
7、抗菌药物门诊处方复印件
4.
3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%,住院患者抗菌药物使用率≤60%,Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)预防性抗菌药物使用率≤30%(每超过5个百分点,每项指标扣
0.5分)门诊患者抗菌药物使用统计表(2012-2013年)住院患者抗菌药物使用统计表(2012-2013年)
3、I类切口预防抗菌药物抽查统计表(2012-2013年)
4.
3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案,药学部门按照目录进行采购有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物,可以启动临时采购程序(无抗菌药物采购目录或目录未备案,或无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序,不得分;未按照目录进行采购,每种扣
0.5分)
1、抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案目录
2、抗菌药物临时采购制度与程序
4.
4.1制定药品不良反应与药害__监测报告管理的制度与程序,按照规定报告药物不良反应和药害__建立有效的药害__调查、处理程序(无药品不良反应与药害__监测报告管理的制度与程序,或无不良反应报告记录,不得分;未按照规定上报不良反应,每例扣1分;无药害__调查、处理程序,扣1分)药品不良反应报告与监测管理制度药品不良反应报告在线呈报程序
3、药害__应急预案
4、药品不良反应报告表
4.
4.2有突发__药事管理应急预案、本院的突发__医疗救治药品目录,有针对重大突发__大规模调集应急药品的保障方案(无应急预案或救治药品目录或保障方案,不得分)
1、突发__药事管理应急预案
2、突发__医疗药品储备目录
3、重大突发__大规模调集应急药品保障方案第五章护理质量管理
5.
1.1有在院长(或副院长)__下的护理__管理体系,对护理工作实施目标管理各层次护理管理岗位职责明确并实行考核(管理体系不健全,扣1分;未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责不明确,扣1分;未对各层次护理管理者进行考核,扣
0.5分)
1、护理管理体系图
2、全院护士长信息表
3、护士长任命文件
4、2012-2013年__评议行风工作实施方案
5、2013年党风廉政建设保证书(院级)
6、护理管理岗位职责
7、关于实施护理目标管理___
8、2013年护理目标管理责任书(科室)
9、2012年护理目标管理责任书(科室)
10、关于实施护理绩效考核的指导意见
11、护理管理岗位考核资料
5.
1.2逐步建立护理垂直管理体系,有相关工作方案无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案,不得分
1、护理垂直管理工作方案
2、实行护理垂直管理的相关措施
3、护士分层级管理制度
4、护士分层级管理方案
5、2013年护理人力资源储备库
6、关于实施护理绩效考核的指导意见
7、2013年护理人员培训计划
5.
1.3实施护理人员分级管理,制定并落实分级护理岗位职责,护理人员知晓本岗位的职责要求未实施分级管理或无岗位职责,不得分;护士不知晓本岗位职责,每人扣
0.5分
1、护士分层级管理制度
2、护士分层级管理方案
5.
2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则,依据护理人员能力、专业特点,合理配置护理人力资源,体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则无配置原则,或每位护理人员平均负责病人数>8人,不得分;护理人员能力与病人危重程度不相符,扣1分
1、护理人员配置原则
2、护理人员分配表
5.
2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定,有执行方案无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定,或无执行方案,不得分
1、护理部紧急状态下护理人力资源调配方案(附应急人员__)
2、各护理单元紧急状态下护理人力资源调配方案
3、护理应急人员调配演练记录
4、护理应急人员调配记录
5.
2.3对护理人力资源实行人力调配,有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备,有保障实施弹性人力资源调配的实施方案,落实到位无人员储备,扣1分;无实施方案,扣1分;统一调配不到位,扣1分
1、护理弹性人力资源调配方案
2、2013年护理人力资源储备库
3、2013年护理人员弹性调配记录
4、2012年护理人力资源储备库
5、2012年护理人员弹性调配记录
5.
3.1制定符合医院实际的分级护理制度,护理人员掌握分级护理的内容无分级护理制度不得分;不掌握分级护理内容,每人扣1分各科室分级护理服务标准
5.
3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录未进行定期检查或无记录,不得分;记录不全面,扣1分
1、分级护理质量控制标准
2、科室分级护理检查记录
5.
3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析,对存在的问题及时反馈,并提出整改建议未定期检查、评价、分析记录,不得分;少于每月1次,扣
0.5分
1、2013年上半年分级护理质量评价
2、2013年上半年分级护理质量检查资料
3、2012年下半年分级护理质量评价
4、2012年上半年分级护理质量评价
5、2012年全年分级护理质量检查资料
5.
4.1医院有__护理服务规划、目标及实施方案,有推进开展__护理服务的保障制度和措施及考评激励机制无规划目标及实施方案,或无保障制度和措施及考评激励机制,不得分;措施未落实,每项扣1分
1、__护理服务工作实施方案
2、关于开展职能部门保障__护理服务___
3、____《住院患者基础护理服务项目(试行)》等三个文件的通知
4、住院患者基础护理服务项目(试行)
5、基础护理服务工作规范
6、常用临床护理技术工作规范
7、临床护理实践指南(书)
8、河南省医疗系统“以病人为中心”__服务60条
9、__护理服务措施
10、综合医院分级护理指导原则(试行)
11、各科室分级护理服务标准
12、__护理服务病房评分表
13、关于实施护理绩效考核的指导意见
14、2013年上半年__护理服务工作总结
15、2013年__护理服务工作计划
16、2012年下半年__护理服务工作总结
17、2012年上半年__护理服务工作总结
18、2012年__护理服务工作计划
19、河南省中医管理局转发国家中医药管理局关于确定全国中医医院__护理服务先进单位、先进病房和先进个人___
20、2013年关于在病区开展评选“服务之星”活动的相关资料
5.
4.2__护理服务病房覆盖率≥50%<50%,不得分
1、目前开展__护理服务病区__
2、关于增加__护理服务病区___
5.
4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制定实施方案,体现护理人员工作中的责任制,护理人员掌握相关的知识,并结合患者实际情况实施护理无实施方案,不得分;护理人员未掌握相关的知识,未结合患者实际情况实施护理,每人扣1分
1、责任制整体护理实施方案
2、医院整体护理质量评价标准(试行)
3、关于成立护理质量管理委员会___
4、关于调整护理质量委员会委员___
5、护理质量管理及持续改进方案(2012年修订)
6、护理质量控制评价标准附表
7、2013年上半年护理质量评价
8、2013年上半年护理质量控制资料
9、2012年下半年护理质量评价
10、2012年上半年护理质量评价
11、2012年全年护理质量控制资料
5.
4.4有危重患者护理常规,护理措施到位,安全措施有效,记录规范无常规不得分;护理措施不到位、记录不完整,扣
0.5分
1、护理工作标准与规范-护理常规及健康教育分册(书)
2、附危重患者护理记录单
5.
4.5护士掌握基本护理技术(如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等)不符合要求,每人扣1分护理工作标准与规范-护理技术操作分册(书)
5.
5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规,有考核及记录无制度、岗位职责及操作常规,不得分;未进行考核,扣
0.5分;记录不完整,扣
0.5分
1、手术室工作手册(工作制度、岗位职责、操作常规)
2、手术室质量考核资料
5.
5.2手术室护士与手术间之比达到3∶1(手术室护士与手术间之比未达到3:1,不得分)
1、全院护理人员分配表
2、手术室护理人员信息表
5.
5.3消毒供应中心(室)建立完善的规章制度、工作职责、工作流程,有护理质量管理与监测的有关规定及措施,质量控制过程的记录符合追溯要求(无相关制度不得分;不符合追溯要求,扣
0.5分)
1、消毒供应中心工作手册(工作制度、岗位职责、应急预案)
2、消毒供应中心工作流程及操作规程
3、消毒供应中心质量考核资料
5.
5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录(无记录,不得分;记录不完整,扣
0.5分)
1、2013年上半年特殊护理单元质量评价
2、2013年上半年特殊护理单元质量检查资料
3、2012年下半年特殊护理单元质量评价
4、2012年上半年特殊护理单元质量评价
5、2012年全年特殊护理单元质量检查资料第六章医院管理
6.
1.1依法取得《医疗机构执业许可证》,按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业,按照规定申请医疗机构年度校验(未取得《医疗机构执业许可证》,或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位,未能及时完成变更登记,或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致,或未经年度校验,不得分)
1、医疗执业许可证正副本
2、法人证书正副本
3、__机构代码正副本
4、校验记录
6.
1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动(未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动,或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求,或无医疗技术准入及监督管理的相关制度,或评审周期发生群体性、__性违规违纪__或一级主责以上医疗事故,不得分)
1、《医疗机构执业许可证》复印件
2、科室清单
3、医疗技术分级管理制度
4、医疗技术审批管理制度、审批管理流程
5、医疗技术监督评价制度
6、医疗技术档案管理制度
7、新技术、新项目申报管理制度
8、关于成立医疗技术专家委员会___(豫政
[2011]11号)
9、关于成立河南中医第三附属医院医学伦理委员会___(豫行
[2010]23号)
9、关于调整医疗技术专家委员会、医学伦理委员会组__员___(豫政
[2013]45号)
10、医疗技术专家委员会、伦理委员会会议记录
11、第一类临床技术目录
12、《母婴保健技术服务执业许可证》复印件
13、《河南省中医管理局关于第三附属医院设置中西医结合不育与遗传诊疗中心的批复》(豫中医业
[2005]28号)
14、《河南省卫生厅关于批准第三附属医院开展丈夫精液人工授精技术___》(豫卫科
[2008]43号)
15、《河南省卫生厅人类辅助生殖技术批准证书》复印件
16、关于评审周期未发生群体性、__性违规违纪__或一级主责以上医疗事故的证明
6.
1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不超范围执业(未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定,或发现违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动,不得分;卫生技术人员执业资格管理资料不完整,扣1分;___、研究生、进修生执业管理资料不完整,扣1分)
1、技术岗位人员职业要求及管理办法
2、第三附属2013年医院执业医师__
3、___、见习生、研究生及进修生执业管理资料
(1)临床见习、实习和进修医师管理办法
(2)实习、见习人员请假制度
(3)部分实习、见习、进修医师人员学习申请资料
6.
2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标,并制定__规划和年度工作计划(未制定规划和年度工作计划,不得分;措施未落实,每项扣
0.5分)
1、中医学院第三附属医院信息化发展规划
2、2009年工作总结和2010年度工作计划
3、2010年工作总结和2011年度工作计划
4、2011年工作总结和2012年度工作计划
5、2012年工作总结和2013年度工作计划
6.
2.2成立院长为核心的医院信息化建设__小组,有负责信息管理的专职机构,建立各部门间的__协调机制,有与信息化建设配套的相关管理制度(未成立__小组,扣
0.3分;__小组未定期召开信息化建设会议,扣
0.3分;无信息管理专职机构或专人负责,扣
0.3分;未制定相关管理制度,扣
0.3分;未建立协调机制,扣
0.3分)
1、信息中心职能与管理目标
2、关于医院成立信息化建设__小组通知复印件
3、2010年信息化建设小组第一次会议记录复印件
4、2010年信息化建设小组年度会议记录复印件
5、2011年信息化小组年度会议记录复印件
6、2012年信息化小组年度会议记录复印件
7、关于信息化建设小组人员变更通知复印件
8、医院信息化工作部门间__协调机制
9、信息中心制度汇编
6.
2.3医院信息系统符合国家相关标准和规范,有医院管理信息系统(HMIS)和医院资源管理信息系统(HRP)以及相关子系统(如办公信息管理、患者__服务、自助服务等)为医院管理提供全面支撑,满足医院管理需求有临床信息系统(CIS),建立基于电子病历(EMR)的医院信息平台按要求使用相关财务软件,实现会计电算化(信息化建设不符合标准和规范,扣1分;无医院管理信息系统、或无医院资源管理信息系统以及相关子系统、或无临床信息系统(CIS),扣
0.5分;未建立基于电子病历(EMR)的医院信息平台,扣1分;未实现会计电算化,扣
0.5分)
1、HMIS系统模块
2、财务软件截图
3、办公OA系统截图
4、CIS系统截图
5、EMR系统截图
6.
2.4实施国家信息安全等级保护制度,实行信息系统操作权限分级管理,保障网络信息安全,保护患者隐私加强信息系统运行维护(未制定信息系统安全措施和应急处理预案,扣
0.3分;未实行权限分级管理,扣
0.3分;无____记录,扣
0.3分;国家信息安全等级保护制度措施未落实,扣
0.3分;无信息系统运行维护相关记录,扣
0.3分)
1、医院信息系统安全__应急预案
2、信息系统操作权限分级管理规定
3、医院信息安全管理制度
4、机房____制度
5、关于做好信息安全等级保护工作的部署通知
6、信息系统运维记录(另附)
7、机房安全核查表(另附)
6.
3.2实行成本核算,降低运行成本(未制定成本核算制度、实施方案和流程,不得分;未设置专职成本核算员,扣
0.3分;未建立科室成本核算,扣
0.3分)
1、第三附属医院成本核算制度
2、第三附属医院成本核算实施方案
3、第三附属医院成本核算流程
4、第三附属医院2012年1月至12月成本报表
5、第三附属医院财务科设置一览表
6.
3.3全面落实__公示制度,提高收费透明度,完善医药收费复核制度(未建立__公示制度,扣1分;__公示未及时更新,扣
0.5分;未建立医院内部医药__监管规范,扣
0.5分;无__监管自查记录,扣
0.5分;无收费投诉记录,扣
0.5分)
1、第三附属医院__公示制度
2、第三附属医院__公示材料
3、第三附属医院__公示更新材料
4、第三附属医院内部__监管规范
5、第三附属医院__公示__监管自查记录
6、第三附属医院__公示收费投诉记录
6.
3.4执行《中华人民_____采购法》、《中华人名___招投标法》及__采购相关规定、执行药品、高值耗材集中采购制度和相关__政策未制定药品及高值耗材的采购制度和流程,不得分;审批程序不规范,每种扣
0.5分;无主管部门对招标采购进行全程管理,扣
0.5分
1、高值耗材集中采购制度和流程
2、药品集中采购制度和流程
3、医用高值耗材审批程序及全程管理1关于将抗感染中心静脉导管等36个医用耗材产品列入重点监控采购目录___22008年度郑州省会医疗机构医用耗材集中招标采购中标结果(9572条附首、未页)32011年度河南省医用耗材集中采购(第一批)中标结果___及重点监控采购目录42012年度省会医疗机构医用耗材集中采购目录表52011-2013年度网上集中采购—采购汇总表及我院遴选产品62011年度河南省医用耗材集中采购医疗机构网上采购操作手册72011年度河南省医用耗材集中采购配送企业委托和确认工作网上操作指南82012年度河南省医用耗材集中采购清单9第三附属医院物资库采购计划明细清单10医用高值耗材__论证报告会议记录(部分)11新增医用耗材申请表12第三附属医院—医用耗材公司配送清单13医用耗材__(部分)14监督检查记录表15可疑医疗器械不良__报告(部分)16三附院医疗器械不良__检测员
4、药品的审批程序及全程管理附12013年度河南省药品集中采购中标目录(部分)2药品__遴选会议记录(部分)32013年度第三附属医院药品采购网上清单4第三附属医院药品供应目录(部分)5临时用药申请表(部分)6第三附属医院药品__(部分)7药品退货记录(部分)8药品出库记录(部分)9药品不良反应__(部分)10药品监督管理会议记录(部分)附件1《中华人民_____采购法》2《中华人民___招投标法》3高值医用耗材集中采购工作规范(试行)4第三附属医院招标管理办法
6.
3.5按照《中华人民___预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定,科学合理编制预算,严格执行预算,加强预算管理、监督和绩效考评(无医院预算管理制度,不得分;无预算制度执行情况记录,扣
0.3分;无预算执行情况分析报告,扣
0.3分)
1、第三附属医院预算管理制度
2、第三附属医院2010年预算方案
3、第三附属医院2010年预算执行情况监管记录
4、第三附属医院2010年预算执行情况分析报告
5、第三附属医院2011年预算方案
6、第三附属医院2011年预算执行情况监管记录
7、第三附属医院2011年预算执行情况分析报告
8、第三附属医院2012年预算方案
9、第三附属医院2012年预算执行情况监管记录
10、第三附属医院2012年预算执行情况分析报告
6.
3.6医院制定财务人员培养计划,按照规定设立总会计师(无财务人员培训计划,不得分;未按照规定设立总会计师,扣
0.3分)
1、第三附属医院2010年财务人员培养计划
2、第三附属医院2011年财务人员培养计划
3、第三附属医院2012年财务人员培养计划
4、第三附属医院总会计师任职文件
6.
4.1成立医学装备管理部门,制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、资产处置制度与措施未成立医学装备管理部门,扣1分;未制定相关工作制度与岗位职责,扣
0.5分;无管理部门会议记录,扣
0.5分;抽查设备相关资料不符合要求,每项扣
0.5分
1、医院成立医学装备部文件
2、医学装备部工作制度与岗位职责
3、第三附属医院管理部门会议记录
4、医用设备购置论证报告及审批程序(CT、彩超仪、X线等)
4.1我院拥有《大型医用配置与使用管理办法》管辖内大型设备清单
4.2大型医用设备论证报告
4.3医用设备可行性报告
4.4医疗器械申购、效益分析、现场验收报告
4.5河南省卫生厅对我院大型设备允许购置批复文件及配置许可证
4.6大型医用设备人员上岗资质(部分)
5、医用设备维修、保养记录、鉴定证书(CT、彩超仪、X线等)
5.1医疗设备及配件维修记录
5.2医疗设备巡检及保养记录
5.3郑州市质量技术监督检验测试中心鉴定证书
6.
4.2按照《大型设备配置与使用管理办法》,加强大型医用设备配置管理,优先配置功能使用、技术适宜的医疗设备;建立大型设备使用人员持证上岗制度(未制定医学装备购置论证相关制度与决策程序,扣
0.5分;未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料,扣
0.5分;无大型设备单机成本核算资料,扣
0.5分;使用人员资质不符合要求,扣
0.3分)
1、医学装备购置论证相关制度与决策程序
2、医学装备档案管理制度与完整的档案资料(附完整的档案资料另装)
3、大型设备单机成本核算资料
4、大型设备使用人员上岗资质附件1《大型医用设备配置与使用管理办法》
6.
4.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范,建立全院应急调配机制(未制定保障设备的管理制度与规范,不得分;主管部门未对医学装备实行统一的保障管理,扣
0.5分;未建立全院应急调配机制,扣
0.5分)
1、医学装备部保障设备管理制度与规范
2、医院对医学装备实行统一的保障管理
3、保障设备全院应急调配机制
3.1应急医疗设备院内调配制度
3.2医疗设备故障应急预案
3.3手术设备故障应急处理
3.4医疗器械供应应急预案
3.5附件应急小组__成员
6.
4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态,或无急救、生命支持类装备监管记录,不得分
1、急救、生命支持类设备清单
2、急救类、生命支持类医疗设备运行状态记录表
6.
4.5加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良__监测与报告的管理(未制定管理制度与程序,扣
0.5分;无采购记录、使用记录、监督检查记录,扣
0.5分;未制定相关不良__监测与报告制度与程序,扣
0.5分;无监管情况与不良__的分析报告,扣
0.5分)
1、医用耗材管理制度与程序
1.1医用耗材采购制度
1.2医用耗材验收登记制度
1.3医学装备仓库管理制度
1.4产品发放制度
1.5售后服务制度
1.6医用耗材档案管理制度
1.7产品效期管理制度
1.8医用耗材破损、不合格和过期产品销毁制度
1.9一次性无菌器械管理制度
1.10监督检查制度
1.11工作流程
2、采购记录、使用记录、监督检查记录
2.1《关于执行2011年度全省医用耗材集中采购(第一批)中标结果___》及重点监控采购目录
2.22011-2012年河南省医用耗材集中采购中标结果,我院遴选产品
2.32011-2013年度网上集中采购—采购单汇总表
2.4新增耗材申请表
2.5中医三附院物资库采购计划明细单(部分)
2.6高值耗材网上集中采购部分__
2.7医用耗材配送清单
2.8医用耗材使用登记
2.9监督检查记录
3、不良__监测与报告制度与程序
4、监管情况与不良__的分析报告
4.1金水区器械不良__监测
4.2可疑医疗器械不良__报告
4.3不良__报告监测员
4.4不良__分析报告
6.
5.1医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经__讨论、__决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督(“三重一大”事项未经__讨论、__决策,不得分;未按管理权限和规定报批与公示,不得分)
1、河南省卫生厅____《河南省高等学校落实“三重一大”制度实施办法》___
2、“三重一大”事项落实材料
(1)第三附属医院“三重一大”事项会议记录
(2)针灸推拿学院、第三附属医院__班子议事规则
(3)第三附属医院年度工作计划
(4)第三附属医院招标投标监督管理暂行办法
(5)第三附属医院干部换届、任命文件
(6)第三附属医院职工____材料
(7)按管理权限和规定报批与公式材料(附我院消毒供应中心整体工程文件汇编)
6.
5.2按照《医疗卫生服务单位____管理办法(试行)》规定,医院向社会及患者___息(未制定医院____制度与程序,扣
0.5分;无院务公开__小组会议记录,扣
0.5分;未___息,扣
0.5分)
1、《医疗卫生服务单位____管理办法(试行)》规定
2、针灸推拿学院、第三附属医院院务公开制度
3、院务公开流程图
4、关于成立____工作机构__小组___
5、第三附属医院院务公开__小组会议记录
6、第三附属医院____相关材料(职代会、__、宣传栏__等)
6.
5.3按照国家有关规定,在医院内部开展院务公开工作(未开展院务公开工作,不得分;院务公开内容不符合要求,扣
0.5分;无院务公开投诉信箱,扣
0.5分)
1、院务公开内容
2、关于针灸推拿学院、第三附属医院第二届第三次职工____的相关材料
3、关于针灸推拿学院、第三附属医院第二届第四次职工____的相关材料
4、我院院务公开的__及网页
5、我院简报
6.
5.4动员广大职工充分行使民__力,积极参与院务公开(无职工参与院务公开,不得分;无院务公开的相关记录,扣
0.5分;无职代会__评议__的资料,扣
0.5分)
1、职工____工作制度
2、职工____相关材料1第二届工会____材料2第二届第二次职工____材料3第二届第三次职工____材料4第二届第四次职工____材料
6.
5.5按照患者就医服务流程,制定医院社会满意度测评指标体系,实施社会评价活动(查阅评审前3年相关材料)
1、患者满意度测评指标体系
2、患者满意度调查表
3、2011年患者满意度调查报告
4、2012年患者满意度调查报告
5、2013年患者满意度调查报告。