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文本内容:
病毒性心肌炎病毒性心肌炎是嗜心性病毒感染引起的,以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎【诊断常规】
1.病史典型病例在心脏症状出现前数日或2周内由呼吸道或肠道感染史,可伴有中度发热、咽痛、腹泻、皮疹等症状
2.临床变现临床表现取决于病变的范围和严重程度症状轻重相差悬殊轻型可无自觉症状,或表现为乏力、多汗、心悸、胸闷、头晕、面色苍白;体征心动过速或过缓、第一心音低钝,有时可闻及舒张期奔马律和第
三、第四心音,心尖区轻度收缩期杂音及各种心率失常(以期前收缩多见)重型起病较急,可表现未心力衰竭和心源性休克,严重心律失常,也可发生猝死
3.辅助检查
(1)心电图改变急性期心电图异常改变多,常见ST-T改变、期前收缩及房室传导阻滞等
(2)心肌酶学改变心肌受损时,血清中有十余种酶的活性可以提高,目前主要用于诊断病毒性心肌炎的酶有肌酶激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶(LDH
1、LDH2)
(3)心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白是心肌收缩何舒张过程中的一种调节蛋白,当心肌细胞受损时,cTnT易透过细胞膜释放入血,使血中cTnT或cTnI明显升高正常人血清中cTnT或cTnI含量很少cTn是对评价心肌损伤具有高度特异性、高度敏感性的非酶类蛋白血清标志物,具有出现早、持续时间长的特点
(4)X线检查可见心影呈轻至重度扩大,左心室较显著,心脏搏动减弱,肺淤血,可有肺水肿,少数有胸腔积液
(5)超声心动图检查大约1/3病例可见左室扩大,室间隔及左室后壁运动幅度降低,左室射血分数下降少量病例可有心包积液和二尖瓣关闭不全
(6)同位素像镓心肌显像阳性提示心肌炎坏死灶显像可用锝-焦磷酸盐心肌坏死灶显像另外还有铟抗肌球蛋白抗体心肌坏死灶显像;甲氧基异丙丁基异腈心肌灌注显像
(7)病原学检查早期可从心包积液、咽拭子、大便分离出特异性病毒,并可用聚合酶链式反应方法检测病毒RNA.在恢复期血清中,同时病毒中和抗体或血凝抑制抗体较早期第1份血清升高或下降4倍以上死亡病例可自心包、心肌或心内膜中分离出病毒,或特异性荧光抗体检查阳性电子显微镜检查心肌坏死病变附近可看到病毒颗粒【诊断标准】
1.临床诊断依据
(1)心功能不全,心源性休克或心脑综合症
(2)心脏扩大(具有X线、超声心动图检查表现之一)
(3)心电图改变以R波为主的2个或2个以上主要导联的ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支传导阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩,非房室结及房室近返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波
(4)CK-MB升高或cTnI或cTnT阳性
2.病原学诊断依据
(1)确诊指标自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺检查,发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起1)分离到病毒;2)用病毒核酸探针检测到病毒核酸;3)特异性病毒抗体阳性
(2)参考依据有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起1)自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上;2)病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性;3)用病毒核酸探针自患儿血中检测到病毒核酸
3.确诊依据
(1)具备临床诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎,发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断者
(2)同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎;具备病原学参考之一,可临床诊断为病毒性心肌炎
(3)凡不具备诊断依据,应给予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎
4.分期
(1)急性期新发病,症状及检查结果阳性发现明显且多变,一般病程在半年以内
(2)迁延期临床症状反复出现,客观检查指标迁延不愈,病程多在半年以上
(3)慢性期进行性心脏增大,反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时重,病程在1年以上【鉴别诊断】应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔__病以及代谢性疾病的心机损伤、甲状腺功能抗进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、受体抗进症及药物引起的心电图改变【治疗常规】
1.一般治疗休息十分重要,在急性期至少应卧床休息3-4周有心功能不全或心脏扩大者更应强调绝对卧床休息3个月,以减轻心脏负荷及减少心机氧秏量,病情好转或心脏缩小后,可逐步开始活动患儿烦躁不安、心前区痛、腹痛及肌痛示应予以镇静及镇痛处理
2.特异性治疗急性病毒性心肌炎仍处于病毒血症阶段的患儿,应进行抗病毒治疗,常选用三氮唑核苷,重症心肌炎者选用–干扰素100万U肌内注射,疗程3-5天
3.对症治疗
(1)针对心肌治疗大剂量维生素C100-200mg/kg.次,以10%葡萄糖注射液配成10%-
12.5%溶液,缓慢静脉注射,每天1次,3-4周为1疗程促进心肌代谢,常用药有16-二磷酸果糖
1.25ml/kg.d,ATPCoACoQ10
(2)并发性律失常、心力衰竭、心源性休克者的治疗参阅有关章节
4.特殊治疗
(1)糖皮质激素通常普通型不主张应用糖皮质激素对于重型病毒性心肌炎,CK-MB进行性增高、合并心力衰竭、心源性休克以及致死性心律失常者,如三度房室传导阻滞、室性心动过速等的患儿应早期、足量、短期应用糖皮质激素通常选用氢化可的松10mg/kg.d静脉滴注(维持6小时)一旦症状缓解即可减量,或改用___口服,维持2-4周
(2)重症急性病毒性心肌炎病例可输入大剂量免疫球蛋白,以1-2g/kg的剂量于24小时内静脉滴注慢输入,治疗中应密切观察心力衰竭症状是否恶化,以及有无过敏反应其作用机制仍不清楚,通过临床研究及动物试验,推测与下列作用有关提供特异性病毒抗体或抗毒素,迅速清除心肌病毒感染损伤;调节免疫反应,阻断自身免疫过程,减轻心肌炎性病变,并下调细胞因子,从而减弱其负性肌力作用;降低神经内分泌活性,改善细胞外基质变化,有利于稳定心肌细胞结构【疗效评价】预后评估多数患儿预后良好,经数周、数月甚至迁延数年逐渐痊愈少数呈现爆发性疾病,因心源性休克、急性心力衰竭或严重心律失常于数小时或数日内死亡个别病例因严重心律紊乱猝死预后好坏主要取决于心肌病变的严重程度,并与以下因素有关感染病毒的型别,科萨奇病毒B组3型所致的心肌炎较重,而A组9型较轻;患儿的年龄新生儿发病死亡率最高;病情复发者预后差;左室射血分数明显下降者预后差;并发室性心动过速者预后不良。