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老年人跌倒原因之探讨「跌倒」是指个体突发意外倒地的现象,跌倒可发生于任何年龄层,但以老年人客群最为常见,每年约有三分之一的65岁居家老年人发生跌倒的意外伤害事故,而其中每四十人就有一人会因而住院大多数是因骨折合并症Fuller注1报导在美国地区,有三分之一的老年小区居民以及60%的住在护理赡养机构中的老年人,每年曾有过一次或多次的跌倒经验图1根据流行病学的探讨,65-69岁女性跌倒发生率为30%,而85岁以上者更超过百分之五十,65-69岁男性则有13%,85岁以上者则为30%;由此可知跌倒发生率随着个体年龄的增长,而有逐年上升的趋势;因此,跌倒的发生绝对与个体控制姿势的能力,随着老化而产生衰退的现象有关,其中女性人口群明显高于男性人口群,约为
1.5-
2.0:1,其主要原因归咎于老年女性本身在日常生活中的活动比较少,其肌力、平衡、反射反应以及本体感觉的认知能力较易退化甚至受损所致事实上,单纯的跌倒不仅导致老年人肢体伤害如骨折或软__损伤所带来行动不便的不良后果,而尔后担心再次跌倒的无形恐惧,更会影响老年人在日常生活上的自信以及心理障碍,倘若又自我受限活动或被照护者约束行动,不仅会加速老年人本身机体的失能,更间接增加家庭及社会成本的负担,因此老年人跌倒的认知及其预防,已成为基层临床医师在老年人病患的照料中,一项必需要额外特别重视的临床课题老年人跌倒的潜在性危险因子注2引起老年人跌倒的原因是多层面的,在因跌倒而住院的老年人口群中,其内在个体老化原因占45%,居家环境原因则占39%,原因不明者则为16%,因此掌握老年人跌倒的病因,更可暸解其相应防治疾病的措施个体一到中年,尤其步入老年期时,绝大多数中老人本身的肌细胞数量会较为减少,使得肌力大不如前根据生理学的研究,个体由25岁开始,其肌力以每10年4%的速度递减;而50岁以后,则以每10年10%的速度递减所以个体在30-80岁之间,上下肢及背部肌力的减退程度可达60%,因此使得个体在年龄增长后,会感到举步维艰、脚抬不高、步态缓慢及不稳,而容易发生跌倒的意外注3个体老化因素基本上,个体姿势的稳定性取决于感觉器官、神经系统以及骨骼肌肉系统功能的相互协调机制注4,其中有任何一个系统功能损害,则必然会导致个体行动的不稳定性,而衍生跌倒的意外老年人步态异常不仅受到年龄的增长的影响,亦会受到其本身潜在病变的影响,其中较为常见的包括有神经系统疾病如脑部小动脉病变所造成的隐性腔隙性脑梗塞lacunarinfarction、老年失智症Alzheimersdisease、巴金森氏病Parkinsonsdisease、脑中风stroke、正常压力脑积水nor__lpressurehydro__phalus注
5、慢性硬脑膜血肿chronicsubduralhe__to__、小脑性共济失调__rebellarataxia、脊髓疾病diseasesofthespinecord、大脑白质病变subcorticalwhite__tterlesions、额叶萎缩frontalatrophy以及周围神经疾病peripheralnervousdisease,尤其是糖尿病的存在,甚至精神状况如忧郁症depression及其它内分泌疾病如甲状腺功能低下性骨关节病arthropathyofhypothyroidi__以及重症肌无力myastheniagr__is,亦需要列入鉴别诊断的参考依据中再者,个体本身的视觉、听觉、触觉、前庭功能以及本体感觉proprio__ption等功能亦是维持个体平衡的重要因素,凡是能影响上述功能的任何因素都能使老年人的平衡或行动功能减退,而衍生跌倒的意外老年人本身的视觉功能如视敏度减退visualacuitydecreased、暗适应减弱weakeningofdarkadaptation、视野减缩redu__dvision-field,对比敏感性contrastsensitivity以及调节能力亦随着年龄的增长而减退,甚至衍生视力的异常如白内障、黄斑部退化__culardegeneration以及青光眼,而导致老年人因视觉异常及视力不佳,障碍物认知不清而导致跌倒的意外有些时候,戴双焦眼镜bifocalspectacle的老年人,在行进间亦易错看及错估地面高度误差,并因而失足跌倒,尤其是其在上下楼梯时较易发生前庭功能主要是对个体由静止至身体__时,用以维持其立体定向stereotactic的功能,以协调视力来维持运动的稳定性因此,老年人在变换__及在不平的地面上行进的稳定性,与本体__系统proprio__ptivesystem及维持__平衡的功能绝对有关注6有些老年人罹患耳石膜otolithicmembrane而导致听力障碍,或因不察__服用某些会伤害听神经的药物如aminoglycosides、袢利尿剂loopdiuretic如lasix、阿司匹林、quinidine以及酒精,或慢性多发性头部外伤__,以及眼部手术或感染等疾病,都会使得老年人平衡功能逐渐失调,而发生意外跌倒周围神经的老化或再加上罹患某些慢性疾病如糖尿病、维生素B12缺乏会引起感觉功能障碍,亦会使得老年人易于跌倒骨骼、关节、韧带以及肌肉结构及功能的损害,会降低个体行进间的稳定性;而颈椎退化性关节炎不仅累及颈椎关节本身,亦会使得椎间动脉血液循环受到阻碍,因而影响姿体控制的稳定性,而致使跌倒的发生腰椎退化性关节炎的劳损,必然亦会造成脊柱与下肢筋骨的协调性及关节不稳定,而呈现行动蹒跚的步态,其中尤以股四头肌quadri__psfemoris是下肢直立稳定的关键肌肉群举凡__人在日常生活上有经常蹲坐以及跪膝的习惯,其股四头肌则特别发达,因而其跌倒发生率也较其他民族为低注7下肢骨骼如髋骨、膝盖骨或踝关节一旦衍生退行性关节病变时,亦会因下肢关节的稳定性降低,而导致跌倒的发生;其中踝背伸肌ankledorsalextensor及踝跖屈肌群ankleplantarflexor的收缩协调功能,对于纠正身体不稳定性平衡,亦扮演着重要的角色;故一旦老年人踝背屈肌无力时,亦会发生跌倒意外此外,足部疾病如骨刺、滑膜炎、结茧肿胀以及脚趾甲畸形或变形,亦会诱导老年人错误下肢本体感觉的讯息,而导致下肢肌力及张力的失衡,并诱发跌倒老年人由于脑血液循环的自主调节功能减退,以及颈动脉或椎动脉粥样化硬化的衍生,因此一旦其在罹患急性病或潜在慢性病恶化时,亦较中青年人更容易发生跌倒「心律不整」是引起老年人跌倒的常见原因突发的心跳加速或缓慢,会导致心输出量以及脑__灌注量减少,而因头晕而导致跌倒老年人常伴随有不等程度的心衰竭病症,虽然其在静息时可丝毫无症状,而在一旦在活动时,会因一时间心输出量不足,而引发呼吸困难以及心悸,并导致一时头晕眼眩,站立不稳而跌倒,而主动脉瓣狭窄罹患者年人亦会引发相类似的症状此外,有10-20%的老年人存有姿态性低血压posturehypotension,其亦是导致老年人跌倒常见原因之一有些罹患高血压的老年人在站立尤其是突发性时,血压会骤然下降,而使个体呈现头晕以及运动共济失调,影响平衡能力而导致跌倒突发性的急性心肌梗塞急症亦常引发心律不整以及低血压的并发症,而使老年人猝然跌倒;此外,老年人在餐后亦会有血压下降的现象注8上消化道出血所衍生的急性大量失血而衍生循环性休克,亦会导致跌倒的并后症老年人在急性感染期,亦会以跌倒发作为早期的先兆症状表征因此,跌倒是许多老年人急性疾病的一种非特异性症状之一药物是引起老年人跌倒的另一重要原因注9Kerber注10等指出老年人跌倒的频率与镇静药物的使用有关,其中常被医师处方的barbiturates、phenothiazines、三环类抗抑郁药tricyclicantidepressant类镇静剂,可使老年人发生夜间及清晨跌倒;而长效_______________可经由通过损害精神性运动功能,使老年人精神不济而导致跌倒长效降糖药物亦可引起低血糖的不良副作用,而诱发跌倒注11其他不明原因的昏厥注
12、眩晕、癫痫convulsions或半身不遂hemiplegia等都会影响机体的平衡功能的稳定性及协调性,而导致神经反射时间延长以及步态紊乱感染、肺炎及其他相关的呼吸道疾病、血氧量不足、贫血、脱水以及电解质不平衡均会导致机体代偿能力compensatoryability不良,而使个体的稳定能力暂时受损老年人泌尿系统疾病或其他原因所伴随的尿频、尿急、尿失禁、夜尿nocturnalenuresis等症状,因匆忙上洗手间或是引发排尿性晕厥micturitionsyncope,也会增加跌倒的发生率注13居家环境因素基本上,老年人对于环境因素的改变,不如中青年人那样能作出及时、适时及足够的快速反应因此,居家环境因素在老年人跌倒的原因中,亦扮演着极其重要的角色根据流行病学的探讨,约有三分之一的老年跌倒与环境因素有关,其中70%以上的老年人跌倒发生在家中,而10%左右发生在上下楼梯行进中,而其中以下楼梯较上楼梯更为常见注14常见的环境危险因素如家中家具摆设不当,行进中被途中物体如孙儿的玩具、绳索、电线绊倒、地面过滑的卫浴设施、光线晦暗或刺眼灯光、本身又不自量力的携带较重物品、穿拖鞋或不合适的鞋裤、床铺过高或过低、坐椅过软或过低等等,都会使老年人在不便的环境行进中,被绊倒而发生跌倒意外环境因素的危险性又取决于老年人本身是否有残疾,或对环境认知是否熟悉而定对于举步困难的老年人,凹凸不平的地毯也是很重要的环境危险因素对于极为衰弱的老年人而言,即使在较小的危险因素如过长__或尺码不合的鞋子,也容易发生跌跤平常走楼梯的老年人,一旦在上下楼梯尤其是无适当栏杆扶手的楼梯时,尤其是在上下楼梯的最初或最后几步,亦易发生跌倒意外事实上,大多数老年人跌倒是发生在经常经历而危险性相对较小的日常生活活动中,如站立、行走、穿衣、上下床椅、上厕所、做饭甚至洗澡,只有少数跌倒是发生在较具危险的活动中,如爬梯子、搬重物或参与竞赛运动活动中注15老年人跌倒时所伴随的临床症状及表征大多数老年人罹患数种以上的慢性疾病,有时因慢性疾病的恶化或衍生并发症,或突发急性疾病如急性胃肠炎或急性上呼吸道感染、药物服用以及增加日常生活的活动量,而衍生跌倒的意外基本上,在衍生跌倒前是否有无前兆症状如头晕、眩晕、不稳定感或心悸,对病因的诊断也是有所俾助的如老年人在由坐姿而突然站立时感到头晕,应先考虑姿态性低血压肌无力或疼痛性骨关节病的老年人在站立时必须用力,且因产生Valsalva效应迷走神经过度反应之故使心输出量及脑部血液灌注量减少,亦可出现头晕及跌倒如心衰竭老年病患在起立时无头晕,但在走起路后会出现头晕,可能是老年人心输出量不足,难以配合个体活动的需求颈部活动时会诱发头晕,亦表示椎基动脉供血不足或颈动脉狭窄症候群carotidarterysyndrome,后者在轻压颈动脉塞时,往往会发生心动过缓的病理现象如头晕与起立或行走无关,且伴随耳鸣、听力减退时,表示或许存有内耳病变如急性内耳迷路炎acutelabyrinthitis、梅尼尔氏症候群Menieressyndrome;如伴随一过性局限性神经系统障碍,或许有短暂性脑缺血发作transientischemicattackTIA之虞;若老年人主诉「心悸」,则应先排除快速或缓慢性心律不整之可能性发作前既无头晕或心悸,又无任何物体绊倒,则应想到中枢神经病变、髋关节病变、肌无力或姿势不平衡因肌无力跌倒者常不能自行爬站起来,而只能在原地等待旁人救援有时罹患忧郁症的老年人会以酒烧愁,虽然有镇静效用,但个体会站立不稳而失足跌倒原有定向力障碍及精神紊乱者,应考虑老人失智症所致的跌倒,因此类患者对环境易产生危险感,其本身纠正不平衡的能力降低以及注意力不集中,而发生跌倒注16跌倒的后遗症及并发症根据流行病学的探讨,跌倒引起躯体的损伤率为10%,其中重度软__损伤占5%,其中包括有大关节积血、脱臼、扭伤以及血肿;骨折则占5%,主要是髋骨、股骨、肱骨、腕骨、肋骨、颈骨及挠骨远程骨折,甚至迟发性硬脑膜下血肿注17此外,因绝大部份的老年人都存有骨质疏松症,一旦跌倒则必然会容易发生骨折,其亦随着年龄的增长而加剧上升根据流行病学统计,80-84岁老年人一旦跌倒后其髋骨骨折发生率是60-64岁的100%髋骨骨折后三个月的病死率为百分之__,其死因常为__卧床所致的肺部感染或褥疮bedsore并发症老年人跌倒病死率较无跌倒的老年人高出5倍之多,亦有研究指出跌倒后l小时仍不能站起来者,其病死率还会再高出一倍以上注18结语由文献报导得知,1996年超过25万的美国老年人曾发生髋部骨折,而其所衍生的经济损失亦超过一百亿美元,罹患老人多数发生在70岁以上;而一旦老年人发生髋部骨折后,不仅其本身的生活质量会因行动不便而逐渐下降,其期望寿命lifeexpectancy亦因而减少了10-15%,其中甚至有四分之一的髋部骨折老年人会在半年内,因潜在性的慢性疾病并发症的发生而死亡基本上,「跌倒」是__地区老人事故伤害的第二大死因注19,大多数老年人在跌倒后,不仅会造成实时性躯体伤害、功能的障碍以及心理的压力;而有百分之五十的跌倒老人,亦会害怕在未来的将来会再次发生跌倒的恐惧,因而衍生自我活动设限的心态,其中故意逃避活动者约占跌倒者的四分之一;由于丧失__活动的功能,更加重老年人健康防护上的成本负担;因此,基层医疗医师不仅要特别认知老年人跌倒的心理创伤,并对老年人在日常生活中所衍生的严重身心创伤后果亦应有所认知;而基层医疗医师在日常医疗诊治工作中,更应加强老年人对跌倒后遗症的认知,并适时给与相应的卫教,也是当务之急注20____
1.FullerGF:Fallsintheelderly.AmFamPhys2000;61:2159-
2166.
2.RubensteinLZRobbinsASSchul__nBLetal:Fallsandinstabilityintheelderly.JAmGeriatrSoc1988;36:266-
278.
3.HauerK__rburgerCOsterP:Motorperfor__n__deteriorateswithsimultaneouslyperformedcognitivetasksingeriatricpatients.ArchPhysMedRehabil2002;83:217-
223.
4.LordSRWardJAWilliamsPetal:Physiologicalfactorsassociatedwithfallsinoldercommunity-dwellingwomen.AmGeriatrSoc1999;42:1110-
1117.
5.FisherCM:Hydro__phalusasacauseofdisturban__sofgaitintheelderly.Neurology1982;32:1358-
1363.
6.IversRQCummingRGMitchellPetal:Visualimpairmentandfallsinolder_____s:theBluemountainseyestudy.AmGeriatrSoc1998;46:58-
64.
7.RungeM:Diagnosisoftheriskofaccidentalfallsintheelderly.TherUmsch2002;59:351-
358.
8.__derSLJosephsonKRRubensteinLZ:Lowprevalen__ofposturalhypotensionamongcommunity-dwellingelderly.JA__1987;258:1511-
1514.
9.WeinerDKHanlonJTStudenskiSA:Effectsof__ntralnervoussystempolyphar__cyonfallsliabilityincommunity-dwellingelderly.Geront1998;44:217-
221.
10.KerberKAEnriettoJAJacobsonKMetal:Disequilibriuminolderpeople:AprospectivestudyNeurology1998;51:574-
580.
11.__urerMSBurchamJChengH:Diabetesmellitusisassociatedwithanincreasedriskoffallsinelderlyresidentsofalongtermcarefacility.JGerontol2005;60:1157-
62.
12.KapoorWN:Syncopeinolderpersons.JAmGeriatrSoc1994;42:426-
436.
13.StewartRBMooreMT__yFEetal:Nocturia:ariskfactorforfallsintheelderly.JAmGeriatrSoc1992;40:1217-
1220.
14.SieriTBerettaG:Fallriskasses__entinveryold__lesandfe__leslivinginnursinghomes.DisabilRehabil2004;26:718-
723.
15.KallinKJensenJOlssonLLetal:Whytheelderlyfallinresidentialcarefacilitiesandsuggestedreme___s.JFamPract2004;53:41-
52.
16.TinettiMESpeechleyMGinterSF:Riskfactorsforfallsamongelderlypersonslivinginthecommunity.NEnglJMed1988;319:1701-
1707.
17.GeusensPAutierPBoonenSetal:Therelationshipamonghistoryoffallsosteoporosisandfracturesinpostmenopausalwomen.ArchPhysMedRehabil2002;83:903-
906.
18.ArdenNKNevittMCLaneNEetal:Osteoarthritisandriskoffallsratesofbonelossandosteoporoticfractures.ArthritisRheum1999;42:1378-
1385.
19.林茂荣、王夷暐小区老人跌倒的危险因子与预防__卫志2004;23:259-
271.
20.梁伟成、纪焕庭、胡名霞、林茂荣:小区老人跌倒机转与伤害严重度物理治疗2005;30:105-
115.本文刊载于2009年第53卷第5期台北市医师公会会刊2009年5月份谭健民医师小档案http://hospital.kingnet.com.tw/doctor/doctor.htmlid=145\t_blank现任‧宏恩医院胃肠肝胆科、家庭医学科主任‧中心诊所医院家庭医学科主任‧中华医疗__医疗协会医疗顾问‧台北医师公会医疗纠纷委员会执行委员‧中华__人寿保险管理学会「核保理论与实务」出题执行委员‧大成报、中华日报、__日报、____、中国日报医疗专栏作家‧保销及保研__医疗专栏作家‧书泉出版社、世茂出版社医疗顾问暨丛书审订者‧「谭健民__医疗服务__」负责人‧医疗纠纷求援专线022532-4138召集人‧中华__旅行业经理人协会首席医疗顾问‧三商美邦人寿北六区首席医疗顾问‧2004年二月延聘为「台北市中原大学校友会」首席医疗顾问‧2004年四月延聘为「台北妇女新知协会」常年医疗顾问学历‧国立__大学医学院医学系经历‧台大医院内科主治医师‧省立台北医院肝胆胃肠科主治医师‧省立台北医院高年科暨家庭医学科主任‧行政院卫生署肝炎防治小组医院召集人‧中华__八十三年度第二届台北市医师公会「杏林奖」得主‧收录一九九七年「中华__现代名人录」‧国内__「家庭医师」及「医疗顾问」服务制度第一人‧中华__八___度第六届「十大杰出医师奖」‧中华__八___度行政院卫生署健保局「杰出优良医师奖」‧中华__九十年度__家庭医学医学会「基层医疗服务绩优奖」‧中华__九十一年度取得「__台北地方__检察署荣誉法医」及「医疗专家证人」资格‧__九十一年度荣获由国际扶轮第3520地区台北市华欣扶轮社颁赠「扶轮之友」的殊荣专长急症医学、青少年医学、老年医学、消化医学、家庭医学、肝胆胃肠科、保险医学、腹部超音波扫描检查、旅游医学、胃十二指肠内视镜检查、预防医学 大肠内视镜检查、生活医学、直肠内视镜检查。