还剩147页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
许昌县人民医院各科开展临床路径内容
一、内一科反流食管炎临床路径(2009年版)
一、反流食管炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为反流食管炎(ICD-10K
21.0)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.典型症状烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛
2.体征可无特殊体征
3.胃镜检查食管中下段黏膜有破损
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.改变不良生活方式
2.药物治疗抑酸药(质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂)、促动力药、粘膜保护剂;慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂等
(四)标准住院日为5-7天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10K
21.0反流食管炎疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)住院期间检查项目必需的检查项目
1.血常规,尿常规,大便常规+潜血;
2.肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
3.胸片、心电图、腹部B超;
4.胃镜检查,必要时取活检病理学检查消化道钡餐造影等其中
2、3项可在住院前完成,也可在住院后进行
(七)药物治疗原则
1.抑酸药物是治疗的基本药物,通常选用PPI和H2阻滞剂等
2.治疗分2个阶段初始治疗(8-12周)与维持治疗阶段
3.无效时可加用促动力药
(八)出院标准
1.诊断已明确
2.治疗后症状缓解或明显减轻
(九)变异及原因分析
1.反流食管炎出现并发症(如食管狭窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌变)时不进入本路径
2.药物治疗无效或食管狭窄者,活检病理提示恶性,可考虑内镜下治疗或外科治疗,退出本路径
3.临床症状改善不明显,行24小时食管pH、胆汁酸监测,调整药物治疗,导致住院时间延长、费用增加反流食管炎临床路径表单适用对象第一诊断为反流食管炎(ICD10K
21.0)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写安排化验检查胃镜检查前评估上级医师查房,完成上级医师查房记录完善有关检查项目向患者及家属交代病情签署胃镜检查同意书静脉麻醉者,麻醉师访视患者,签署麻醉知情同意书胃镜检查,必要时行病理活检完成三级医师查房记录根据胃镜检查结果拟定诊治方案重点医嘱__医嘱内科疾病护理常规二级护理饮食(根据病情)患者既往基础用药临时医嘱血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、感染筛查腹部B超、心电图、胸片__医嘱内科疾病护理常规二级护理饮食(根据病情)患者既往基础用药临时医嘱术前医嘱明日准备常规或静脉诱导麻醉下行胃镜检查术前禁食水完成胸片、心电图、腹部B超检查__医嘱内科疾病护理常规一级护理明日普食质子泵抑制剂,必要时加用促动力药、粘膜保护剂(根据胃镜结果制定用药方案)临时医嘱拟行食管压力测定、24小时食管pH监测者,明早禁食其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教(环境、设施、人员等)入院护理评估预防反流注意事项(调整饮食,抬高床头,慎用药物等)术前准备签署知情同意书术前宣教(晚餐后开始禁食水)常规胃镜检查后禁食2小时,静脉麻醉者术后心电监护2小时观察患者病情变化一级护理/特级护理病情变异记录□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5天住院第6天-第9天(出院日)主要诊疗工作食管压力测定、24小时食管pH监测(必要时阻抗检测或胆汁酸检测)质子泵抑制剂治疗,指导治疗者记录用药反应(包括疗效和有无不良反应)根据检测结果制订治疗方案,参考第三天继续观察疗效完成病程记录继续药物治疗,观察疗效和不良反应向患者交代出院后的注意事项向治疗者交代关于疗程和疗效观察事宜有病理检查者追查病理报告,并向患者及家属交代病理结果完成出院记录、病案首页、出院证明书等出院门诊随诊重点医嘱__医嘱内科疾病护理常规二级护理常规普食药物(同第3天)临时医嘱胃粘膜保护药__医嘱内科疾病护理常规二级/三级护理常规普食药物(同第3天)临时医嘱胃粘膜保护药出院医嘱今日出院出院带药治疗疗程8-12周中-重度反流性食管炎患者治疗后应复查胃镜PPI试验治疗2周阴性者或正规治疗无效患者,需重新评估主要护理工作24小时pH监测电极保护指导患者记录症状笔记有关反流药物使用宣教饮食指导服药后症状缓解/减轻不明显者,注意有无精神心理因素常规护理常规护理宣教出院后饮食、起居注意事宜随诊注意事项病情变异记录□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.护士签名医师签名急性左心功能衰竭临床路径(2009年版)
一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为急性左心功能衰竭(ICD-10I
50.1)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》
1.临床表现呼吸困难(端坐呼吸)
2.体征肺部干湿性罗音
3.辅助检查胸片呈肺淤血或肺水肿表现,超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下,心电图可出现严重心肌缺血的客观证据
(三)治疗方案的选择及依据根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》
1.一般治疗取坐位,吸氧,心电、血压和指端氧饱和度监测
2.急救措施根据病情使用__
3.消除肺淤血的治疗措施利尿剂和血管扩张剂的应用
4.稳定血流动力学的措施若血压降低(收缩压≤90mmHg),使用血管活__物
5.洋地黄制剂的应用无禁忌证、必要时可使用
6.其他药物解痉平喘、糖皮质激素
7.原发病的治疗治疗原发病和诱因
8.非药物治疗措施必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗
(四)标准住院日为7-14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10I
50.1急性左心功能衰竭疾病编码
2.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可进入路径
(六)必需的检查项目
1.血常规、尿常规
2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物(如BNP或NT-ProBNP)、血清心肌损伤标志物(如TNT或TNI、CK-MB)、凝血功能、D-二聚体、血气分析
3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图
(七)出院标准
1.症状缓解,可平卧
2.生命体征稳定
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常
4.原发病得到有效控制
(八)变异及原因分析
1.病情危重,需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸
2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗
4.合并严重感染不易控制者
5.等待外科手术急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象第一诊断为急性左心衰竭(ICD-10I
50.1)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日住院日期年月日标准住院日7-14天发病时间年月日时分到达急诊时间年月日时分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主要诊疗工作完成病史采集与体格检查描记18导联心电图并对其作出评价生命体征监测,完善检查对急性左心衰作出初步诊断和病情判断向患者家属交待病情心内科专科医师会诊持续心电监测无创血压监测血氧饱和度监测完善检查进一步抢救治疗尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱__医嘱持续心电监测无创血压监测血氧饱和度监测临时医嘱描记18导联心电图血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖静脉应用利尿剂__医嘱心力衰竭常规护理特级护理重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱调整血压药物快速房颤者纠正心律失常药物__3-5mgiv(酌情)拍床旁胸片做床旁超声心动图纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作协助患者或家属完成急诊挂号、交费入院宣教静脉取血心衰护理常规特级护理病情变异记录□无□有,原因:□无□有,原因:
1.
2.护士签名医师签名 时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗活动上级医师查房制订下一步诊疗方案完成病历书写完成上级医师查房记录进一步完善检查对各系统功能做出评价密切观察生命体征上级医师查房完成上级医师查房记录根据病情调整诊疗方案复查有关检查上级医师查房完成三级医师查房记录根据病情调整诊疗方案心衰常规治疗复查电解质重点医嘱__医嘱心力衰竭常规护理特级护理重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)吸氧卧床记录24小时出入量临时医嘱利尿剂扩血管药升压药(必要时)纠正水电解质和酸碱平衡紊乱抗心律失常(必要时)抗菌药物(必要时)复查血气、电解质__医嘱心力衰竭常规护理特级护理重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)吸氧卧床记录24小时出入量临时医嘱复查床旁胸片酌情复查电解质用药同前完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等__医嘱心力衰竭常规护理特级护理重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)吸氧卧床记录24小时出入量临时医嘱复查床旁胸片酌情复查电解质用药同前,根据情况调整主要护理工作心力衰竭常规护理特级护理静脉取血心力衰竭常规护理特级护理心力衰竭常规护理特级护理病情变异记录□无□有,原因:
1.
2.□无□有,原因:
1.
2.□无□有,原因:
1.
2.护士签名医师签名
二、内二科短暂性脑缺血发作临床路径(2009年版)
一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为短暂性脑缺血发作椎基底动脉综合征(ICD-10G
45.0),颈动脉综合征(大脑半球)(ICD-10G
45.1)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.起病突然,迅速出现局灶性神经系统症状和体征
2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟,并在1小时内恢复,但可反复发作
3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.进行系统的病因学检查,制定治疗策略
2.抗血小板聚集治疗
3.频发短暂脑缺血发__应予抗凝治疗
4.病因、危险因素、并发症的治疗
5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗
(四)标准住院日为5-7天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作椎基底动脉综合征(ICD-10G
45.0),颈动脉综合征(大脑半球)(ICD-10G
45.1)疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)住院后的检查项目
1.必需检查的项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)胸片、心电图;
(4)头颅MRI或CT,颈动脉血管超声
2.根据具体情况可选择的检查项目超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ,TCD,CTA、MRA或DSA,灌注CT或灌注MRI
(七)选择用药
1.抗凝药物排除抗凝治疗禁忌症后可给予
①肝素加华法令;
②单独口服华法令;
③单独用低分子肝素
2.抗血小板聚集药物肠溶阿司匹林、氯吡格雷等
3.必要时可予他汀类降血脂药
(八)出院标准
1.患者病情稳定
2.没有需要住院治疗的并发症
(九)变异及原因分析
1.辅助检查异常,需要复查和明确异常原因,导致住院治疗时间延长和住院费用增加
2.住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院治疗时间延长和住院费用增加
3.既往合并有其他系统疾病,短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用
4.短暂性脑缺血发作病因明确,反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗,转入相应治疗路径
5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象第一诊断为短暂性脑缺血发作椎基底动脉综合征(ICD-10G
45.0),颈动脉综合征(大脑半球)(ICD-10G
45.1)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史,体格检查查看既往辅助检查头颅CT或MRI初步诊断,确定药物治疗方案向患者及家属交待病情开化验单及相关检查单ABCD评价神经功能状态评价完成首次病程记录和病历记录上级医师查房,完成上级医师查房记录评估辅助检查结果,分析病因向患者及家属介绍病情根据病情调整治疗方案评价神经功能状态必要时相应科室会诊上级医师查房,完成上级医师查房记录根据患者病情调整诊断和治疗方案评价神经功能状态根据患者病情及辅助检查结果等,决定是否请外科或介入科会诊记录会诊意见必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱__医嘱神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C胸片、心电图、头颅MRI或CT,颈动脉血管超声根据情况可选择超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ,TCD,CTA、MRA或DSA,CT灌注或功能MRI__医嘱神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱必要时复查异常的检查如果使用华法令,每日测PT/INR;若使用普通肝素,每日监测APTT根据特殊病史选择相应检查相关科室会诊__医嘱神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱必要时复查异常的检查如果使用华法令,每日测PT/INR,若使用普通肝素,每日监测APTT依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化病情变异记录□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第5-7天(出院日)主要诊疗工作三级医生查房评估辅助检查结果,评价神经功能状态有手术指征者转科治疗通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍病出院后注意事项患者__出院手续,出院转科病人__转科手续重点医嘱__医嘱神经科护理常规一~二级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱如果使用华法令,每日测PT/INR,若使用普通肝素,每日监测APTT明日出院或转科出院医嘱出院带药主要护理工作正确执行医嘱观察患者病情变化出院带药服用指导特殊护理指导告知复诊时间和地点交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.护士签名医师签名癫痫临床路径(2009年版)
一、癫痫临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为癫痫(ICD-10G40)部分性癫痫发作,全面性癫痫发作
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-神经内科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.临床上至少发作一次以上
2.存在发作易感性包括遗传、外伤、发热和动脉硬化等因素
3.伴随社会和心理等方面问题
4.脑电图和或影像学改变
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-神经内科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.药物治疗
2.药物控制不佳或其他特殊癫痫综合征者可请神经外科会诊进行相应治疗
(四)临床路径标准住院日为7-14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10G40癫痫疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)住院后所必需的检查项目
1.血常规、尿常规、大便常规;
2.肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
3.脑电图,心电图;
4.头颅MRI(包括Flair相)或CT;
5.有条件者可行相关血药浓度测定
(七)药物选择
1.常用口服抗癫痫药物
(1)一线抗癫痫药物卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、____等;
(2)二线抗癫痫药物奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等
2.口服抗癫痫药物治疗的基本原则应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物
3.药物选择时还需要考虑以下因素禁忌证、可能的副作用、特殊治疗人群(如育龄妇女、儿童、老人等)、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等
(1)局灶性发作卡马西平(或奥卡西平)、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等
(2)全面性发作丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、____、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等
(3)肝功能损害患者慎用丙戊酸钠
(4)肾功能损害患者根据患者情况适当减少抗癫痫药物用量
(5)过敏体质患者慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物
(6)育龄期妇女患者可酌情选用卡马西平(或奥卡西平)、拉莫三嗪,孕前3个月和孕初3个月每日加用叶酸5mg
(7)老年患者酌情减少抗癫痫药物用量
(8)儿童患者按公斤体重计算抗癫痫药物用量
(八)出院标准
1.诊断明确,药物治疗方案确定,可门诊随访
2.有手术指征者转入神经外科接受手术治疗
(九)变异及原因分析
1.癫痫发作可能为非癫痫性发作,经住院检查和观察确认后,中止抗癫痫药物治疗并让患者出院
2.患者在住院期间出现癫痫持续状态,转入癫痫持续状态临床路径癫痫临床路径表单适用对象第一诊断为癫痫(ICD-10G40)部分性癫痫发作,全面性癫痫发作患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日7-14天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗工作询问病史,体格检查查看既往辅助检查影像学、脑电图等初步诊断,初步明确发作形式向患者及家属交待病情,与患者沟通,了解其治疗目的开化验单及相关检查单确定抗癫痫药物治疗方案完成首次病程记录等病历书写上级医师查房,书写上级医师查房记录明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征分析引起癫痫的病因向患者及家属介绍病情变化及相关检查记录并分析发作形式和发作频率根据患者病情、既往辅助检查结果等确认或修正治疗方案上级医师查房,书写上级医师查房记录记录并分析发作形式和发作频率必要时修正诊断和治疗方案根据患者病情及辅助检查结果等决定是否请神经外科会诊必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱__医嘱神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、传染性疾病筛查脑电图,心电图头颅MRI或CT有条件者可行血药浓度测定__医嘱神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱__医嘱神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱□神经外科会诊主要护理工作入院介绍及制度宣教入院护理评估指导患者及家属相__意事项书写护理病历协助行视脑电图或频脑电监测的患者做好检查前准备健康教育运用安全流程,进行安全护理督导服药,避免自行减药及停药书写护理记录健康教育根据医嘱督导服药做好安全护理记录发作情况健康教育针对具体情况作个体化指导疾病变异记录□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.护士签名医师签名时间住院第5-12天住院第6-13天住院第7-14天(出院日)主要诊疗工作三级医师查房,完成病程记录和查房记录观察患者癫痫发作情况及病情变化,评价药物治疗效果以及是否需要调整药物必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果特殊癫痫综合征者需与神经外科协商有否具有手术指征记录会诊意见对内科治疗者,根据发作类型和综合症分类调整抗癫痫药物,拟行出院,癫痫门诊随诊向患者及家属介绍病情及出院后注意事项书写病程记录及出院小结确定为难治性局灶性癫痫患者,致痫灶定位明确,可转入神经外科转科病人书写转科录再次向患者及家属介绍病出院后注意事项患者__出院手续,出院转科病人__转科手续重点医嘱__医嘱神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱神经外科会诊__医嘱神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱明日出院或转科出院医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作根据医嘱督导服药做好安全护理记录发作情况健康教育针对具体情况作个体化指导做好出院指导完成出院病历书写健康教育
①遵医嘱进行用药指导
②选择适合的锻炼方法及工作,避免危险活动,防止意外伤害
③指导定期癫痫门诊随诊出院带药服用指导特殊护理指导告知复诊时间和地点交待常见的药物不良反应,嘱其定期癫痫门诊复诊病情变异记录□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.护士签名医师签名
三、内三科肝硬化腹水临床路径(2009年版)
一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10K74+R18)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学(第12版)》(复旦大学__医学院编著,人民卫生出版社)及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查
2.有腹水的体征和影像学结果腹胀、腹部__性浊音阳性等;腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学(第12版)》(复旦大学__医学院编著,人民卫生出版社)及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.一般治疗(休息、控制水和钠盐的摄入)
2.消除病因及诱因(如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等)
3.药物治疗利尿剂、白蛋白等
(四)标准住院日为10-14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10K74+R18肝硬化腹水疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)住院期间检查项目
1.入院后必须完成的检查
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、HBV、HCV;
(3)腹水检查;
(4)腹部超声、胸正侧位片
2.根据患者具体情况可选择
(1)腹水病原学检查,腹部CT或MRI,超声心动检查;
(2)24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值
(七)腹腔穿刺术
1.适应证新发腹水者;原有腹水迅速增加原因未明者;疑似并发自发性腹膜炎者;
2.术前准备除外合并纤溶亢进或DIC;
3.麻醉方式局部麻醉;
4.术后处理观察病情变化,必要时补充白蛋白(大量放腹水时,应于术后补充白蛋白,按每升腹水补充8-10g白蛋白计算)
(八)保肝及利尿剂的应用
1.按肝硬化治疗要求,选用保肝药物
2.利尿剂___单用或联合应用安体舒通
(九)出院标准
1.腹胀症状缓解
2.腹围减小
3.体重稳步下降
4.无严重电解质紊乱
(十)变异及原因分析
1.出现并发症(如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等)转入相应路径
2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径
3.顽固性腹水,需进一步诊治,导致住院时间延长、费用增加肝硬化腹水临床路径表单适用对象第一诊断为肝硬化腹水(ICD-1074+R18)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10-14天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查完成入院病历及首次病程记录拟定检查项目制订初步治疗方案对患者进行有关肝硬化腹水的宣教上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录向患者及家属交代病情,并签署腹腔穿刺检查同意书对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位腹腔穿刺术观察腹腔穿刺术后并发症(出血、血肿等)完成穿刺记录重点医嘱__医嘱消化内科护理常规二级护理低盐饮食记24小时液体出入量测体重+腹围Qd临时医嘱血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV腹水检查腹部超声、胸正侧位片必要时行腹水病原学检查,腹部CT或MRI,超声心动检查,24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值其他检查(酌情)__医嘱消化内科护理常规二级护理低盐饮食记24小时液体出入量测体重+腹围Qd利尿剂临时医嘱腹腔穿刺术腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查腹水需氧菌及厌氧菌培养(必要时)白蛋白静滴(必要时)其他检查(酌情)主要护理工作入院宣教健康宣教疾病相关知识根据医生医嘱指导患者完成相关检查完成护理记录记录入院时患者体重和腹围基本生活和心理护理监督患者进行出入量及体重测量腹腔穿刺术后观察患者病情变化神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况,发现异常及时向医师汇报并记录正确执行医嘱认真完成交__病情变异记录□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.护士签名医师签名时间住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天主要诊疗工作上级医师查房完成病历记录评价治疗疗效,调整治疗药物(无浮肿者每天体重减轻300-500g,有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时,无须调整药物剂量)根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊根据腹水检测结果调整治疗方案(如加用抗感染治疗等)上级医师查房完成病历记录评价治疗疗效,若评价为难治性腹水,可选择1.系列性、治疗性腹腔穿刺术2.转诊行TIPS治疗3.转外科治疗上级医师查房,确定患者可以出院完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写通知出院向患者交待出院注意事项及随诊时间若患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱__医嘱消化内科护理常规二级护理低盐饮食记24小时液体出入量测体重+腹围Qd利尿剂临时医嘱根据病情需要下达酌情复查24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、肾功、电解质测定__医嘱消化内科护理常规二级护理低盐饮食记24小时液体出入量测体重+腹围Qd利尿剂临时医嘱根据病情需要下达出院医嘱今日出院低盐饮食出院带药嘱定期监测肾功能及血电解质门诊随诊主要护理工作基本生活和心理护理监督患者进行出入量及体重测量正确执行医嘱认真完成交__基本生活和心理护理监督患者进行出入量及体重测量正确执行医嘱认真完成交__帮助患者__出院手续、交费等事宜出院指导病情变异记录□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.□无□有,原因1.2.护士签名医师签名特发性血小板减少性紫癜临床路径(2009年版)
一、特发性血小板减少性紫癜临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为特发性血小板减少性紫癜ITP(ICD-10D
69.3)
(二)诊断依据根据《血液病诊断和疗效标准》(张之南、沈悌主编,科学出版社,2008年,第三版)和《美国血液学会关于ITP的指南》(Blood,1996,881:3-40),《临床诊疗指南-血液病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.病史
2.多次检查血小板计数减少(包括血涂片)
3.脾脏不大或轻度增大
4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常,有成熟障碍
5.排除血小板减少的其他原因
(三)选择治疗方案的依据根据《邓家栋临床血液学》(邓家栋主编,__科学技术出版社2001年,第一版)和《美国血液学会关于ITP的指南》(Blood1996,881:3-40),《临床诊疗指南-血液病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.糖皮质激素作为首选治疗可常规剂量或短疗程大剂量给药
2.急症治疗适用于严重、广泛出血;可疑或明确颅内出血;需要紧急手术或分娩者
(1)静脉输注丙种球蛋白
(2)输注血小板
(四)临床路径标准住院日为14天内
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10D
69.3特发性血小板减少性紫癜疾病编码
2.血液检查指标符合需要住院指征血小板数20×109/L,或伴有出血表现或出血危险(如高血压、消化性溃疡等)
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)明确诊断及入院常规检查需2-3天(指工作日)
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规+隐血;
(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系统疾病筛查;
(3)胸片、心电图、腹部B超;
2.发热或疑有感染者可选择病原微生物培养、影像学检查;
3.骨髓形态学检查
(七)治疗开始于诊断第1天
(八)治疗选择
1.糖皮质激素作为首选治疗注意观察皮质激素的副作用并对症处理;防治脏器功能损伤,包括抑酸、补钙等
(1)常规剂量___1mg·Kg-1·d-1
(2)短疗程大剂量给药(甲基___龙
1.0g·d-1×3d,或____40mg·d-1×4d)
2.急症治疗适用于严重、广泛出血;可疑或明确颅内出血;需要紧急手术或分娩者
(1)静脉输注丙种球蛋白
0.4g·Kg-1·d-1×5d或
1.0g·Kg-1·d-1×2d
(2)输注血小板
(九)出院标准不输血小板情况下,血小板20×109/L并且持续3天以上
(十)变异及原因分析经治疗后,血小板仍持续低于20×109/L并大于2周,则退出该路径特发性血小板减少性紫癜临床路径表单适用对象第一诊断特发性血小板减少性紫癜(ICD-10D
69.3)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日14天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房,初步确定诊断对症支持治疗向患者家属告病重或病危通知,并签署病重或病危通知书(必要时)患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书上级医师查房完成入院检查骨髓穿刺术(形态学检查)继续对症支持治疗完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱__医嘱血液病护理常规一级护理饮食视病情通知病重或病危其他医嘱临时医嘱血常规、尿常规、大便常规+隐血肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血涂片、血型、输血前检查、自身免疫系统疾病筛查胸片、心电图、腹部B超输注血小板(有指征时)其他医嘱__医嘱患者既往基础用药其他医嘱临时医嘱血常规骨穿骨髓形态学输注血小板(有指征时)其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教观察患者病情变化病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院第3-13天出院日主要诊疗工作上级医师查房复查血常规观察血小板变化根据体检、骨髓检查结果和既往资料,进行鉴别诊断和确定诊断根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并其他疾病开始治疗保护重要脏器功能注意观察皮质激素的副作用,并对症处理完成病程记录上级医师查房,进行评估,确定有无并发症情况,明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项,如返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等重点医嘱__医嘱(视情况可第二天起开始治疗)糖皮质激素常规剂量___1mg•Kg-1•d-1或短疗程大剂量给药(甲基___龙
1.0g•d-1×3d或____40mg•d-1×4d)丙种球蛋白
0.4g•Kg-1•d-1×5d或
1.0g•Kg-1•d-1×2d(必要时)重要脏器保护抑酸、补钙等其他医嘱临时医嘱复查血常规复查血生化、电解质输注血小板(有指征时)对症支持其他医嘱出院医嘱出院带药定期门诊随访监测血常规护理工作观察患者病情变化指导患者__出院手续病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名
四、内四科支气管扩张症临床路径(2009年版)
(一)适用对象第一诊断为支气管扩张症(ICD-10J47)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.病史反复咳嗽、咳脓痰、咯血
2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.保持气道通畅,积极排出痰液
2.积极控制感染
3.咯血时给予止血治疗
4.对症治疗
(四)标准住院日为7-14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10J47支气管扩张症疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)住院后第1-3天
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)痰病原学检查;
(4)胸部正侧位片、心电图
2.根据患者病情进行血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图
(七)治疗方案与药物选择
1.抗菌治疗按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物,有铜绿假单孢菌感染史或危险因素者,需选择可覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物,必要时可同时联合用氨基糖苷类抗菌药物治疗
2.祛痰药物及辅助排痰治疗__引流、支气管舒张剂、必要时可用支气管镜吸痰
3.咯血的处理休息,并根据病情选用止血药
(八)出院标准
1.症状缓解
2.病情稳定
3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症
(九)变异及原因分析
1.治疗无效或者病情进展,需复查病原学检查并调整抗菌药物,导致住院时间延长
2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症,需要进行相关诊断和治疗
3.伴有大量咯血者,按照大咯血的临床路径处理
4.有手术治疗指征需外科治疗者,转入外科治疗路径支气管扩张症临床路径表单适用对象第一诊断为支气管扩张症(ICD-10J47)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房确定治疗方案,进行经验性抗感染治疗开化验单,完成病历书写上级医师查房评估辅助检查的结果注意观察咳嗽、痰量、咯血的变化病情评估,根据患者病情变化调整治疗方案观察药物不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱__医嘱呼吸内科护理常规一~三级护理常规(根据病情)抗菌药物祛痰剂支气管舒张剂(必要时)止血药(必要时)临时医嘱血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血沉、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查痰病原学检查及药敏胸正侧位片、心电图血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图(必要时)__医嘱呼吸内科护理常规二~三级护理常规(根据病情)根据病情调整抗菌药物祛痰药支气管舒张剂(必要时)止血药(必要时)临时医嘱复查血常规复查胸片(必要时)异常指标复查病原学检查(必要时)有创性检查(必要时)主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估,护理计划观察患者情况静脉取血,用药指导指导正确留取痰标本进行戒烟、戒酒的建议和教育观察患者一般情况及病情变化注意痰液变化,协助、指导__引流观察药物不良反应疾病相关健康教育病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天(出院日)主要诊疗工作上级医师查房评估治疗效果确定出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱__医嘱呼吸内科护理常规二~三级护理常规(根据病情)根据病情调整抗菌药物祛痰药支气管舒张剂(必要时)止血药(必要时)根据病情调整用药临时医嘱血常规、胸片检查(必要时)根据需要,复查有关检查出院医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况注意痰液的色、质、量变化观察疗效、各种药物作用和副作用恢复期生活和心理护理出院准备指导帮助患者__出院手续出院指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名自发性气胸临床路径(2009年版)
(一)适用对象第一诊断为自发性气胸(ICD-10J
93.0-J
93.1)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.症状胸痛、呼吸困难、__性咳嗽
2.体征患侧呼吸音减弱、叩诊呈鼓音或过清音、气管向健侧移位
3.影像学检查X线胸片检查见气胸线,肺__受压
(三)选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
1.一般治疗吸氧、对症
2.胸腔穿刺或闭式引流
3.病因治疗
(四)标准住院日为6-10天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10J
93.0-J
93.1自发性气胸疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)入院后第1-3天
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、凝血功能;
(3)胸部正侧位片、心电图
2.根据患者情况进行胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等
(七)治疗方案
1.氧疗及对症治疗
2.胸腔穿刺抽气或闭式引流术根据病情和肺__压缩程度进行选择
3.外科手术治疗
(八)出院标准
1.临床症状缓解
2.胸片提示肺基本复张
(九)变异及原因分析
1.因有基础疾病或其他原因,导致气胸反复难愈,治疗时间延长
2.对于内科治疗无效或反复发作的患者,需要转入外科进行相关处理,退出本路径
3.治疗过程中出现并发症需要相应处理自发性气胸临床路径表单适用对象第一诊断为自发性气胸(ICD-10J
93.0-J
93.1)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日6-10天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房明确诊断,决定诊治方案根据病情行胸腔穿刺或闭式引流开化验单完成病历书写上级医师查房住院医师完成常规病情记录书写观察患者呼吸情况,肺部体征,有无皮下气肿及进展观察水封瓶水柱波动情况,必要时复查胸片,了解气胸的吸收或进展根据肺复张情况,确定是否负压吸引或夹管重点医嘱__医嘱自发性气胸护理常规一~三级护理根据病情吸氧(必要时)卧床休息临时医嘱血常规、尿常规、便常规肝肾功能、电解质、凝血功能胸部正侧位片、心电图胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等(必要时)镇咳、通便(必要时)胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术__医嘱自发性气胸护理常规二~三级护理根据病情吸氧(必要时)临时医嘱胸片检查(必要时)通便、镇咳(必要时)更换敷料负压吸引(必要时)适时夹管主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估,护理计划观察患者情况静脉取血用药指导进行健康教育协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者病情变化及疗效观察水封瓶情况疾病相关健康教育病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第6-10天(出院日)主要诊疗工作上级医师查房评估治疗效果完成上级医师查房纪录根据情况拔出引流管确定出院后治疗方案完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱__医嘱自发性气胸护理常规二~三级护理根据病情吸氧(必要时)临时医嘱拔出引流管更换敷料根据需要,复查有关检查出院医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和副作用恢复期生活和心理护理出院准备指导帮助患者__出院手续出院指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名
五、外一科胫骨平台骨折临床路径2009年版
一、胫骨平台骨折临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为胫骨平台骨折(ICD-10S
82.10)行切开复位内固定术ICD-9-CM-3:
79.36
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)
1.病史外伤史
2.体检有明确体征患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限
3.辅助检查膝关节X线片显示胫骨平台骨折
(三)治疗方案的选择及依据根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)
1.明显移位的关节内骨折
2.无手术禁忌证
(四)标准住院日为10-28天(部分病人患侧膝关节严重肿胀,需要等待2周方能手术)
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10S
82.10胫骨平台骨折疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
3.闭合性胫骨平台骨折
4.除外病理性骨折
(六)术前准备0-14天
1.必须的检查项目
(1)血常规、尿常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖;
(3)凝血功能;
(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)膝关节正侧位X线片;
(6)胸片、心电图
2.根据患者病情可选择
(1)膝关节三维重建CT,膝关节MRI;
(2)超声心动图、血气分析和肺功能(高龄或既往有心、肺病史者);
(3)有相关疾病者必要时请相关科室会诊
(七)选择用药抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行
(八)手术日为入院第0-14天(急诊手术为入院0天)
1.麻醉方式神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻
2.手术方式切开复位内固定术
3.手术内植物接骨板、螺钉,必要时植骨
4.输血视术中出血情况而定
(九)术后住院恢复5-14天
1.必须复查的检查项目血常规、膝关节正侧位片
2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA
3.术后处理
(1)抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
(2)术后镇痛参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;
(3)术后康复以主动锻炼为主,被动锻炼为辅
(十)出院标准
1.体温正常,常规化验指标无明显异常
2.伤口愈合良好引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况),无皮瓣坏死
3.术后X线片证实复位固定满意
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症
(十一)变异及原因分析
1.围手术期并发症骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤口感染等造成住院日延长和费用增加
2.内科合并症老年患者常合并基础疾病,如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗,从而延长治疗时间,并增加住院费用
3.内植物的选择由于骨折类型不同,使用不同的内固定材料,可能导致住院费用存在差异胫骨平台骨折临床路径表单适用对象第一诊断为胫骨平台骨折(ICD-10S
82.10)行切开复位内固定术ICD-9-CM-3:
79.36患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10-28天时间住院第0-1天住院第0-13天(术前日)主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查、化验单临时患肢石膏/牵引固定完成必要的相关科室会诊上级医师查房,术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等病历书写向患者及/或家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)麻醉医师查房并向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱__医嘱骨科护理常规二级护理饮食患肢石膏/牵引固定患者既往基础内科疾病用药临时医嘱血、尿常规;凝血功能;感染性疾病筛查;肝肾功能、电解质、血糖胸片、心电图膝关节正侧位X线片患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、超声心动(视患者情况而定)镇痛等对症处理__医嘱患肢石膏/牵引固定临时医嘱术前医嘱拟明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定/植骨术术前禁食水术前抗生素皮试术前留置导尿管术区备皮术前灌肠配血其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估防止皮肤压疮护理观察患者病情变化心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名日期住院第0-14天(手术日)住院第1-15天(术后第1日)住院第2-16天(术后第2日)主要诊疗工作手术向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理上级医师查房完成病程记录拔除引流管,伤口换药指导患者功能锻炼重点医嘱__医嘱骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动留置引流管并记引流量抗生素其他特殊医嘱临时医嘱今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定术心电监护、吸氧6小时补液止吐、镇痛等对症处理伤口换药(必要时)__医嘱骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动留置引流管并记引流量抗生素其他特殊医嘱临时医嘱伤口换药镇痛等对症处理__医嘱骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动抗生素其他特殊医嘱临时医嘱复查血常规(必要时)换药,拔引流管镇痛等对症处理主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼病情变异记录无□有,原因
1.
2.无□有,原因
1.
2.无□有,原因
1.
2.护士签名...医师签名日期住院第3-17天(术后第3日)住院第4-18天(术后第4日)术后第5-28日(术后第5-14日)主要诊疗工作上级医师查房完成病程记录伤口换药(必要时)指导患者功能锻炼上级医师查房完成病程记录伤口换药(必要时)指导患者功能锻炼摄患侧膝关节正侧位片上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等重点医嘱__医嘱骨科护理常规一/二级护理饮食患肢抬高、制动抗生素下肢功能锻炼临时医嘱伤口换药(必要时)镇痛等对症处理__医嘱骨科护理常规一/二级护理饮食患肢抬高、制动如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗生素治疗下肢功能锻炼临时医嘱复查血尿常规、肝肾功能、电解质(必要时)伤口换药(必要时)镇痛等对症处理出院医嘱出院带药嘱日后拆线换药(根据出院时间决定)一月后门诊复查如有不适,随时来诊主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻炼心理和生活护理指导患者__出院手续出院宣教病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名...医师签名股骨干骨折临床路径(2009版)
一、股骨干骨折临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为股骨干骨折(ICD10S
72.30)行股骨干骨折内固定术(ICD9CM-
379.35)
(二)诊断依据根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.病史外伤史;
2.体格检查患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形,反常活动;
3.辅助检查X线检查发现股骨干骨折
(三)治疗方案的选择及依据根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.年龄在16岁以上;
2.伤前生活质量及活动水平;
3.全身状况允许手术;
4.首选髓内针固定,也可根据具体情况选择其他固定方式
(四)标准住院日为≤16天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD10S
72.30股骨干骨折疾病编码;
2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折;
3.除外病理性骨折;4.除外合并其他部位的骨折和损伤;5.除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病如心脑血管疾病;6.需要进行手术治疗
(六)术前准备(术前评估)0-7天,所必须的检查项目1.血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查;2.胸部X光片、心电图;3.骨科X线检查,必要时行CT检查;4.其他根据病情需要而定如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声;5.根据具体情况,使用预防下肢深静脉血栓形成的药物(术前24-48小时停止用药)
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;
2.预防性用药时间为术前30分钟;
3.手术超时3小时加用一次;
4.术中出血量大于1500ml时加用一次;
5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间
(八)手术日为入院第0-7天
1.麻醉方式椎管内麻醉或全麻;
2.手术方式股骨干骨折内固定术;3.手术内固定物带锁髓内针或钢板螺钉(开放骨折可考虑选择外固定架);
4.术中用药麻醉用药、抗菌药;
5.输血根据出血情况
(九)术后住院恢复6—9天
1.必须复查的项目血常规、凝血功能、X光检查;
2.必要时复查的项目电解质、肝肾功能、CT;
3.术后用药
(1)抗菌药物按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
(2)预防下肢静脉血栓形成药物;
(3)其他对症药物消肿、止痛等
4.保护下功能锻炼
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)
1.体温正常、常规化验无明显异常;
2.X光片证实复位固定符合标准;
3.切口无异常;
4.无与本病相关的其他并发症
(十一)有无变异及原因分析1.并发症本病常伴有其他部位损伤,应严格掌握入选标准但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗,如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等;2.合并症老年人本身有许多合并症,如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等,骨折后这些疾病可能加重,需同时治疗,而需延期治疗;3.内固定物选择根据骨折类型选择适当的内固定物股骨干骨折临床路径表单适用对象第一诊断为股骨干骨折(ICD10S
72.30)行股骨干骨折内固定术(ICD9CM-
379.35)患者姓名性别年龄住院号门诊号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日≤16天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成首次病程记录完成大病历开具常规检查、化验单上级医师查房确定诊断行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录实施所有需要检查的项目收回实验室检查结果请相关科室会诊完成所需检查对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊重点医嘱__医嘱骨科常规护理I级护理饮食医嘱(普食/流食/糖尿病饮食)患肢牵引、制动临时医嘱血常规、血型尿常规+镜检凝血功能电解质、肝肾功能感染性疾病筛查血气分析(必要时)胸部X光检查□心电图□肢体拍片(必要时)临时医嘱超声心动图肺功能测定(必要时)24小时动态心电图(必要时)动态血压监测(必要时)双下肢血管彩色超声临时医嘱对影响手术进行的异常检查结果进行复查主要护理工作入院介绍(病房环境、设施等)入院护理评估观察患肢牵引、制动情况及护理指导功能锻炼随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 医师签名 时间住院第4-6日住院第5-7日(手术日)住院第6-8日(术后第1日)主要诊疗工作向患者及其家属交待术前注意事项□签署手术知情同意书□麻醉师术前访视并签署知情同意书□签署自费项目协议书□签署输血知情同意书□完成手术前各项准备□实施手术□完成术后病程记录□24小时内完成手术记录□向患者及其家属交待手术后注意事项□检查有无手术并发症□麻醉科医师随访,检查麻醉并发症□查看患者上级医师查房完成术后病程记录向患者及其家属交待手术后注意事项复查血常规复查电解质(必要时)指导患肢功能锻炼重点医嘱临时医嘱明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术术晨禁食水术区备皮抗菌素皮试配血(必要时)__医嘱骨科常规护理I级护理普食或流食(术后6小时后)切口引流心电监护或生命体征监测补液+抗菌药物应用临时医嘱急查血常规(必要时)输血(必要时)__医嘱骨科常规护理I级护理普食或流食切口引流补液+抗菌药物应用临时医嘱复查血常规及生化检查输血(必要时)主要护理工作术前患者准备(手术前沐浴更衣备皮)手术前物品准备手术前心理护理提醒患者术晨禁食水肠道准备(必要时)术前给予麻醉前用药随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导功能锻炼观察并记录引流情况夜间巡视随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动观察并记录引流情况(必要时)夜间巡视病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 时间住院第7-9日(术后第2日)住院第8-10日(术后第3日)主要诊疗工作上级医师查房切口换药,拔除引流术后病程记录必要的化验项目进行复查指导患肢功能锻炼上级医师查房术后行X光检查术后病程记录指导并检查患肢功能锻炼情况根据病情决定停用静脉抗菌药物重点医嘱__医嘱骨科常规护理I级护理普食抗菌药物应用__医嘱骨科常规护理Ⅱ级护理普食主要护理工作随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 时间住院第9-11日(术后第4日)住院第10-16日(术后第5-9日)主要诊疗工作上级医师查房切口换药查看术后X线片确定患者是否可以出院向患者交待出院注意事项复查日期和拆线日期开出院诊断书完成出院记录重点医嘱__医嘱骨科常规护理Ⅱ级护理普食临时医嘱通知出院临时医嘱通知出院必要的出院带药主要护理工作手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视协助患者__出院手续出院宣教病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名
六、外二科下肢静脉曲张临床路径(2009年版)
一、下肢静脉曲张临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为下肢静脉曲张(ICD-10I83)行手术治疗ICD-9-CM-
338.59
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.明显的临床症状肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等
2.典型体征静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等
3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史
4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.手术大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术
2.手术方式根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除/环形缝扎/透光刨吸/电凝/激光闭锁等不同手术方式
(四)标准住院日为7-10天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:I83下肢静脉曲张疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)术前准备2-3天
1.必须检查的项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、心电图、下肢静脉彩超
2.根据患者病情选择下肢静脉造影、超声心动图和肺功能检查
(七)选择用药抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择,可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物,预防性用药时间为1-2天
(八)手术日为入院第3-5天
1.麻醉方式硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻
2.术中用药麻醉常规用药、术后镇痛用药
3.输血视术中情况而定
(九)术后住院恢复5-7天
1.必须复查的检查项目根据患者具体情况而定
2.术后用药抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物,用药时间1-2天
(十)出院标准
1.患者体温正常,伤口无感染迹象,能正常下床活动
2.没有需要住院处理的并发症
(十一)变异及原因分析
1.严重基础疾病可能对手术造成影响者,术前准备时间会延长
2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时,住院恢复时间相应延长下肢静脉曲张临床路径表单适用对象第一诊断为下肢静脉曲张(ICD-10I83)行手术治疗(ICD-9-CM-
338.59)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2-3天主要诊疗工作询问病史、体格检查病历书写开具化验和检查单上级医师查房及术前评估初步确定手术日期上级医师查房完成术前准备及评估完成术前小结、上级医师查房记录等书写根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案必要的相关科室会诊签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱__医嘱外科疾病护理常规二级护理饮食临时医嘱血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查胸片、心电图、下肢血管彩超,必要时下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查__医嘱患者既往基础用药临时医嘱必要的会诊意见及处理明日准备于硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗术前禁食水备皮术前用药(鲁米那,阿托品)预防用药抗菌药物一次性导尿包(必要时)主要护理工作介绍病房环境及设施告知手术相__意事项告知医院规章制度入院护理评估宣传教育及心理护理执行术前医嘱心理护理病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院第3-5天(手术日)住院第4-6天(术后第1天)主要诊疗工作手术完成手术记录书写术后病程记录书写上级医师查房向患者及家属交代术后注意事项上级医师查房术后病程记录书写查看患肢情况及伤口观察生命体征变化重点医嘱__医嘱:今日在硬膜外麻醉/腰硬联合麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗下肢静脉曲张术后护理常规一级护理6小时后普食抬高患肢30度口服肠溶阿司匹林观察患肢血运临时医嘱:吸氧补液(视情况而定)抗菌药物__医嘱:普食二级护理临时医嘱:止呕、止痛药物根据情况决定是否补液主要护理工作观察生命体征、胃肠道反应及麻醉副作用观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理指导患者术后功能锻炼观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院第5-7天(术后第2天)住院第6-8天(术后第3天)住院第7—10天(出院日)主要诊疗工作上级医师查房术后病程记录书写查看患肢情况及伤口观察生命体征变化上级医师查房术后病程记录书写查看患肢情况及伤口观察生命体征变化上级医师查房,进行伤口评估,决定是否可以出院完成出院记录、病案首页、出院证明等文件交代出院后注意事项如复查时间、出现手术相关意外情况时的处理等重点医嘱__医嘱二级护理普通饮食临时医嘱伤口换药__医嘱二/三级护理无特殊临时医嘱视具体情况而定临时医嘱拆线、换药出院带药主要护理工作指导患者术后功能锻炼观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理指导患者术后功能锻炼观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理指导__出院手续病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名急性单纯性阑尾炎临床路径(2009版)
一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10K
35.1/K
35.9)行阑尾切除术(ICD9CM-
347.09)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.病史转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);
2.体格检查体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;
3.实验室检查血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;
4.辅助检查腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;
5.鉴别诊断疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;疑似妇科疾病时,请妇科会诊
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.诊断明确者,建议手术治疗;
2.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;
3.对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗
(四)标准住院日为≤7天
(五)进入路径标准
1.第一诊断符合ICD10K
35.1/K
35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码;
2.有手术适应证,无手术禁忌证;
3.如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,亦可进入路径
(六)术前准备(术前评估)1天,所必须的检查项目
1.血常规、尿常规;
2.凝血功能、肝肾功能;
3.感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
4.心电图;
5.其他根据病情需要而定如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;
2.预防性用药时间为术前
0.5至2小时内或麻醉开始时;
3.如手术时间超过4小时,加用1次;
4.无特殊情况,术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物
(八)手术日为住院当天
1.麻醉方式连续硬膜外麻醉或联合麻醉
2.手术方式顺行或逆行切除阑尾
3.病理术后标本送病理检查
4.实验室检查术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查
(九)术后住院恢复≤7天
1.术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗;
2.术后6小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食;
3.术后2-3天切口换药如发现切口感染,及时进行局部处理;
4.术后复查血常规
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)
1.患者一般情况良好,恢复正常饮食;
2.体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常;
3.切口愈合良好(可在门诊拆线)
(十一)有无变异及原因分析
1.对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前
2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10K
35.1/K
35.9)行急诊阑尾切除术(ICD9CM-
347.09)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日≤7天时间住院第1天(急诊手术)住院第2天(术后第1天)住院第3天(术后第2天)主要诊疗工作询问病史,体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备交代病情、签署手术知情同意书通知手术室,急诊手术上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第2天病程记录重点医嘱__医嘱Ⅰ级护理临时医嘱术前禁食水急查血、尿常规(如门诊未查)急查凝血功能肝肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片__医嘱Ⅱ级护理术后半流食__医嘱Ⅱ级护理术后半流食临时医嘱根据患者情况决定检查项目主要护理工作入院评估一般情况、营养状况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况,切口情况患者下床活动有利于肠功能恢复,观察患者是否排气饮食指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 医师签名 时间住院第4天(术后第3天)住院第5天(术后第4天)住院第6-7天(术后第5-6天)主要诊疗工作上级医师查房复查血常规及相关生化指标完成术后第3天病程记录观察患者切口有无血肿,渗血进食情况及一般生命体征观察切口情况,有无感染检查及分析化验结果检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院处重点医嘱__医嘱Ⅱ级护理半流食临时医嘱复查血常规及相关指标__医嘱Ⅲ级护理普食临时医嘱通知出院主要护理工作观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动,促进肠功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动,促进肠功能恢复协助患者__出院手续出院指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 医师签名
七、外三科三叉神经痛临床路径2009年版
一、三叉神经痛临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为三叉神经痛(ICD-10G
50.0)行微血管减压术(ICD-9-CM-3:
04.4102)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)
1.临床表现
(1)疼痛局限于三叉神经感觉根分布区,多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病;
(2)在三叉神经的一支或多支的分布区出现刀割样、电击样或烧灼样剧烈疼痛,反复发作,突然出现,持续数秒或数分钟后骤停,可伴有同侧流涎、流泪、面肌反射性痉挛等;
(3)疼痛区常有扳击点,可因洗脸、刷牙、进餐、说话等机械___诱发疼痛发作
2.辅助检查
(1)颅脑3D-TOF-MRA检查能了解三叉神经根有无血管相邻;
(2)颅脑MRI或CT检查排除肿瘤
(三)选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)
1.三叉神经痛诊断明确
2.药物或神经阻滞治疗效果不佳
3.不能接受其他方法治疗的面部麻木
4.患者一般情况好,无严重高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变,能够耐受全麻手术
5.排除脑肿瘤等疾病引起的继发性三叉神经痛
(四)标准住院日为10-12天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10G
50.0三叉神经痛疾病编码
2.有适应证,无禁忌证
3.当患者合并其他疾病,如果在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径
(六)术前准备2-4天
1.所必需的检查项目
(1)血常规、血型,尿常规;
(2)肝肾功能、血电解质、血糖;
(3)凝血功能;
(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);
(5)心电图、胸部X光片
2.根据患者病情科选择心、肺功能检查
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药
2.预防感染用药时间为术前30分钟
(八)手术日为入院第3-4天
1.麻醉方式全麻
2.手术方式微血管减压术
3.术中用品Teflon棉或其他材料、硬脑膜及颅骨修补材料
4.输血一般不需要输血
(九)术后住院恢复7天
1.术后回病房平卧6小时
2.术后1天切口换药,注意观察切口渗出情况
3.术后出现发热、头痛、颈项强直的患者,需要尽早行腰椎穿刺进行脑脊液检查
4.术后7天切口拆线
(十)出院标准
1.患者术后恢复好,无头痛、发热
2.切口愈合良好
(十一)变异及原因分析
1.部分患者受血性脑脊液__或对Teflon棉或其他材料有排异反应,术后会出现发热、头痛、颈项强直等情况,需要行腰椎穿刺,可能会导致住院时间延长与费用增加
2.少数患者显微血管减压术后原有疼痛不一定立刻消失,有可能恢复一段时间后逐渐减轻或消失三叉神经痛临床路径表单适用对象第一诊断为三叉神经痛(ICD-10G
50.0)行显微血管减压术(ICD-9-CM-3:
04.4102)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10-12天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天(手术日)主要诊疗工作询问病史与体格检查完成病历书写开具各项化验检查申请单上级医师查房,术者查房根据各项检查结果,完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊向患者及其家属交待围手术期注意事项签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术侧别手术完成术后病程记录和手术记录向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项术者查房重点医嘱__医嘱二级护理饮食临时医嘱血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能感染性疾病筛查心电图、胸部X线平片颅脑3D-TOF-MRA__医嘱二级护理饮食临时医嘱拟明日在全麻下行三叉神经根显微血管减压术术前禁食水头部备皮抗菌素皮试其他特殊医嘱__医嘱一级护理吸氧禁食水生命体征监测心电监护抗菌药物、激素等临时医嘱根据病情需要下达相应医嘱主要护理工作入院宣教观察患者一般状况观察血压、体温术前宣教及心理护理术前准备密切观察患者颅脑生命体征及病情变化术后心理护理及生活护理病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名 时间住院第4日(术后第1天)住院第5-9日(术后第2-6天)至住院第10-12日(术后第7天,出院日)主要诊疗工作上级医师查房注意病情变化完成病程记录切口换药,注意观察切口渗出情况上级医师查房注意病情变化完成病程记录检查切口愈合情况,切口拆线与换药确定患者可以出院,通知患者及其家属出院向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期完成出院记录开具出院诊断书重点医嘱__医嘱一级护理半流饮食激素临时医嘱切口换药根据病情需要,复查血常规或血生化__医嘱二级护理普通饮食根据病情及时停用激素等临时医嘱根据病情需要下达临时医嘱通知出院主要护理工作观察患者颅脑生命体征观察病情变化观察切口情况术后心理护理及生活护理观察患者一般状况及切口情况术后心理护理及生活护理指导患者适当下床活动出院宣教帮助患者__出院手续病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名 慢性硬脑膜下血肿临床路径2009年版________________________________________________________________________________________________________________________________
一、慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为慢性硬脑膜下血肿(ICD-10I
62.006)行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术ICD-9-CM-3:
01.3101
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)
1.临床表现
(1)病史多不明确,可有轻微外伤史;
(2)慢性颅内压增高症状和神经症状常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等;
(3)精神智力症状表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等;
(4)局灶性症状由于血肿__导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视__水肿等
2.辅助检查
(1)头颅CT扫描颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影,单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位,侧脑室受压;双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位,但有双侧侧脑室受压;
(2)头颅MRI扫描头颅CT不能明确者,选用头颅MRI
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)
1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确,临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗;手术首选钻孔引流,需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症
2.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如果不同意手术,应履行签字手续,并予严密观察
3.对于严密观察保守治疗的患者,如出现颅内压增高征象应急诊手术
(四)标准住院日为9天
(五)进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10I
62.006慢性硬脑膜下血肿疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)术前准备(术前评估)1天
1.所必需的检查项目
(1)血常规、血型、尿常规;
(2)凝血功能及血小板检查;
(3)肝肾功能、血电解质、血糖;
(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)心电图、胸部X光片;
(6)头颅CT扫描
2.其他根据病情需要而定(如头颅MRI等)
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药
2.预防感染用药时间为术前30分钟
3.根据手术后引流时间,手术后可预防应用抗菌药物3-5天
(八)手术日为入院第2天
1.麻醉方式局部麻醉+镇痛;患者无法配合者,可酌情考虑全麻
2.手术方式慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术
3.钻孔置硬脑膜下持续引流
4.术后保持硬脑膜下持续引流,观察性状及记量
(九)术后住院恢复7天
1.术后回病房,患侧卧位,引流袋低于头平面20cm,观察性状及记量,继续补液
2.术后1天复查头颅CT
3.每2-3天切口换药一次
4.通常在术后48-72小时拔除引流管;或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间
5.拔除引流管后患者一般情况良好,体温正常,化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物
6.术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线
(十)出院标准
1.患者一般情况良好,恢复正常饮食,各项化验无明显异常,体温正常
2.复查头颅CT显示颅内血肿基本消失,切口愈合良好后,予出院
(十一)变异及原因分析
1.对于不适合手术的患者,可适当采用甘露醇脱水治疗
2.术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况,可适当延长引流时间
3.对于个别术后复发、钻孔引流效果不佳或无效者,应施行骨瓣开颅血肿摘除术,适应证
(1)血肿内容物为大量血凝块;
(2)血肿壁厚,难以切开引流或引流后脑__不能膨起者
4.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,严重者需要再次开颅手术
5.住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象第一诊断为慢性硬脑膜下血肿(ICD-10I
62.006)行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术ICD-9-CM-3:
01.3101患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日9天时间住院第1日(术前1天)住院第2日(手术当天)住院第3日(术后第1天)住院第4日(术后第2天)主要诊疗工作病史采集,体格检查,完成病历书写相关检查上级医师查看患者制定治疗方案,完善术前准备向患者和/或家属交代病情,签署手术知情同意书安排次日手术安排局麻+镇痛(不配合患者可行全麻)下钻孔引流手术术后观察引流液性状及记量临床观察神经功能恢复情况完成手术记录及术后记录临床观察神经功能恢复情况观察切口敷料情况观察引流液性状及引流量完成病程记录临床观察神经功能恢复情况切口换药、观察切口情况观察引流液性状及引流量完成病程记录重点医嘱__医嘱二级护理术前禁食水临时医嘱备皮(剃头)抗菌药物皮试急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖,感染性疾病筛查头颅CT扫描查心电图、胸部X光片必要时行MRI检查__医嘱一级护理手术当天禁食水术中用抗菌药物补液治疗__医嘱一级护理术后流食抗菌药物预防感染补液治疗临时医嘱复查头颅CT__医嘱二级护理术后半流食继续应用抗菌药物、补液治疗主要护理工作入院宣教观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征完成术前准备观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院第5日(术后第3天)住院第6日(术后第4天)住院第7-8日(术后第5-6天)住院第9日(术后第7天)主要诊疗工作临床观察神经功能恢复情况复查头部CT根据CT、引流等情况,拔除引流完成病程记录临床观察神经功能恢复情况观察切口敷料情况完成病程记录查看化验结果临床观察神经功能恢复情况切口换药,观察切口情况完成病程记录根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线确定患者能否出院向患者交代出院注意事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重点医嘱__医嘱术后普食二级护理拔管后,患者情况允许,可停用抗菌药物临时医嘱复查血常规、肝肾功能、凝血功能__医嘱术后普食二级护理__医嘱普食三级护理通知出院主要护理工作观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况患者下床活动观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况患者下床活动帮助患者__出院手续病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名
八、妇产科输卵管妊娠临床路径(2009年版)
一、输卵管妊娠手术治疗临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为输卵管妊娠(ICD-10O
00.101)行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术(ICD-9-CM-3:
66.6201/
66.6202/
66.0101/
66.0102/
66.0201/
66.0202)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.症状停经后腹痛、____
2.妇科检查宫颈举痛、附件包块
3.辅助检查尿hCG阳性或血hCG值升高,超声提示
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.一般支持治疗输液、输血(必要时)
2.手术方式输卵管切除术或输卵管切开取胚术
3.手术途径经腹腔镜或开腹
(四)标准住院日为≤10天
(五)进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10O
00.101输卵管妊娠疾病编码
2.符合手术适应证,无手术禁忌证
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)术前准备(术前评估)1天
1.所必须的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能;
(3)血β-hCG和尿hCG;
(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)盆、腹腔B超,心电图,胸部X片
2.根据患者情况选择__后穹窿穿刺或腹腔穿刺
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间
(八)手术日为入院1-2天
1.麻醉方式全麻或腰硬联合麻
2.术中用药麻醉常规用药
3.输血视术中情况而定
4.病理石蜡切片
(九)术后住院恢复2-7天
1.必须复查的检查项目血β-hCG、血常规、尿常规
2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间
(十)出院标准
1.病人一般情况良好,体温正常,完成复查项目
2.伤口愈合好
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症
(十一)变异及原因分析
1.有急诊手术指征入院后应立即施行手术
2.因诊断不明确,导致术前住院时间延长
3.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗
4.因手术并发症需要进一步治疗输卵管妊娠临床路径表单适用对象第一诊断为输卵管妊娠(ICD-10O
00.101)行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术(ICD-9-CM-
366.6201/
66.6202/
66.0101/
66.0102/
66.0201/
66.0202)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日≤10天时间住院第1天住院第2天(手术日)住院第3天术后第1日主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开检查单上级医师查房完成术前准备与术前评估根据检查结果行术前讨论,确定手术方案完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待围手术期注意事项手术手术标本常规送石蜡__病理学检查术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项上级医师查房,注意病情变化完成常规病历书写注意腹腔引流量注意观察体温、血压等复查血β-hCG、血常规重点医嘱__医嘱妇科二级护理常规饮食临时医嘱血、尿、大便常规β-hCG、尿hCG、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查盆、腹腔B超,心电图,胸部X片备血必要时行后穹窿穿刺或腹腔穿刺术备注有急诊手术指征入院后须立即施行手术者,住院第1-2天作为第1天__医嘱一级护理明日流质饮食患者既往基础用药保留腹腔引流管(酌情),记引流量留置导尿,记尿量临时医嘱术前医嘱常规准备在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行输卵管切开取胚术或输卵管切除术术前禁食水抗生素心电监护、吸氧(必要时)补液、维持水电平衡其他特殊医嘱__医嘱半流质饮食(根据情况)拔尿管、停尿管接袋计量临时医嘱换药止痛补液(根据情况)血β-hCG、血常规主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教、备皮等术前准备通知患者禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院4-5天术后第2-3天住院第4-10天(出院日)主要诊疗工作上级医师查房完成常规病历书写拔除腹腔引流管(酌情)上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等重点医嘱__医嘱普食拔除腹腔引流管、停引流计量酌情改二级护理临时医嘱□换药出院医嘱复查血β-hCG至正常全休4周禁盆浴和性生活1个月避孕指导出院带药主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者术后康复出院宣教协助患者__出院手续病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名卵巢良性肿瘤临床路径(2009年版)
一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为卵巢良性肿瘤(ICD-10D27)行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(ICD-9-CM-
365.22/
65.24/
65.25/
65.29/
65.4/
65.6)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.妇科检查提示
2.盆腔超声提示
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.手术方式卵巢肿瘤剥除术或附件切除术
2.手术途径经腹腔镜或开腹
(四)标准住院日为≤10天
(五)进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10:D27卵巢良性肿瘤疾病编码
2.符合手术适应证,无手术禁忌证
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)术前准备(术前评估)2天
1.所必须的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能;
(3)血清肿瘤标记物;
(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)宫颈细胞学筛查TCT或巴氏涂片;
(6)盆腔超声、心电图、胸部X片
2.根据患者病情可选择的项目腹部超声,盆腔CT或MRI检查,肠道、泌尿系造影,心、肺功能测定等
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间
(八)手术日为入院第3-5天
1.麻醉方式全麻或腰硬联合麻醉
2.术中用药麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药
3.输血视术中情况而定
4.病理术后石蜡切片,必要时术中冰冻切片
(九)术后住院恢复≤7天
1.必须复查的检查项目血常规、尿常规
2.术后用药根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平衡治疗
3.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间
(十)出院标准
1.病人一般情况良好,体温正常,完成复查项目
2.伤口愈合好
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症
(十一)变异及原因分析
1.因化验检查异常需要复查,导致术前住院时间延长
2.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗
3.因手术并发症需要进一步治疗
4.术后病理提示为恶性肿瘤,则转入相应的路径治疗卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单适用对象第一诊断为卵巢良性肿瘤(ICD-10D27)行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(ICD-9-CM-
365.22/
65.24/
65.25/
65.29/
65.4/
65.6)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日≤10天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天(手术日)主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开检查单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估术前讨论,确定手术方案完成必要的相关科室会诊完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交代病情、围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书手术手术标本常规送石蜡__病理学检查术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱__医嘱妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱血、尿、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物宫颈TCT或巴氏涂片盆腔超声、胸片、心电图必要时行腹部超声,盆腔CT或MRI,肠道及泌尿系造影,心、肺功能测定(必要时)__医嘱妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱术前医嘱常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术手术野皮肤准备配血术前禁食水__准备肠道准备抗生素导尿包其他特殊医嘱__医嘱一级护理明日流质饮食保留腹腔引流管,记引流量(酌情)留置导尿,记尿量临时医嘱今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术心电监护、吸氧(必要时)补液,维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备通知患者晚22时后禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院4-6日(术后第1日)住院5-7日(术后第2-3日)住院第6-10天(出院日)主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化完成病历书写注意腹腔引流量注意观察体温、血压等上级医师查房完成病历书写拔除腹腔引流管(酌情)拔除导尿管上级医师查房,进行手术及伤口评估,明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱__医嘱一级护理流质饮食抗生素可停留置导尿管临时医嘱换药酌情使用止吐、止痛药物补液、维持水电解质平衡其他特殊医嘱__医嘱二级护理半流质饮食(根据情况)停腹腔引流记量停尿管接袋记量临时医嘱换药复查血常规复查血肿瘤标记物(术前异常者)出院医嘱全休4周禁盆浴和性生活1个月出院带药主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者术后康复出院宣教指导患者__出院手续病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.2□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名
九、儿科轮状病毒肠炎临床路径2009年版
一、轮状病毒肠炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为轮状病毒肠炎(ICD-10A
08.001)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)
1.病史6-24月龄小儿多见,腹泻,大便为黄稀便、水样或蛋花汤样,每天可达10余次,伴或不伴发热、呕吐
2.体征有或无脱水征,肠鸣音活跃
3.实验室检查大便常规镜检正常,或见少许白细胞,无吞噬细胞;血常规白细胞正常或轻度升高;大便轮状病毒检测阳性可确诊
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)
1.消化道隔离至腹泻缓解
2.根据临床表现和实验室检查纠正脱水和电解质酸碱紊乱
(四)标准住院日为4-7天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10A
08.001轮状病毒肠炎疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)入院后第1-2天
1.必须检查的项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)C反应蛋白(CRP);
(3)肝肾功能、血电解质;
(4)大便轮状病毒检测
2.根据患儿病情可选择血气分析、大便乳糖检测等
(七)药物选择
1.口服补液盐或静脉补液
2.肠道菌群调节剂
3.胃肠粘膜保护剂
(八)必须复查的检查项目
1.血常规、尿常规、大便常规
2.血电解质
(九)出院标准
1.体温正常,腹泻好转
2.无呕吐,脱水纠正
3.大便常规、电解质正常
(十)变异及原因分析
1.存在使腹泻进一步加重的其他疾病,需要处理干预
2.患儿入院时已发生严重水、电解质紊乱,需进行积极对症处理,完善相关检查,向家属解释并告知病情,导致住院时间延长,增加住院费用等轮状病毒肠炎临床路径表单适用对象第一诊断为轮状病毒肠炎(ICD-10A
08.001)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日4-7天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-7天(出院日)主要诊疗工作询问病史及体格检查病情告知如患儿病情重,需及时请示上级医师上级医师查房整理送检项目报告,有异常者应及时向上级医师汇报,并予相应处理注意防治并发症上级医师查房,同意其出院完成出院小结出院宣教向患儿家属交代出院注意事项,如随访项目,间隔时间,观察项目等重点医嘱__医嘱腹泻护理常规饮食流质、半流质,乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养病重者予呼吸、心电监护,吸氧口服补液盐按需供给肠道菌群调节剂胃肠粘膜保护剂临时医嘱血常规、尿常规、大便常规,CRP,肝肾功能,电解质大便轮状病毒检测必要时做血气分析、大便乳糖检测根据血气分析结果予以纠正酸碱失衡及电解质紊乱按照脱水程度予以补液高热时降温处理__医嘱腹泻护理常规饮食服补液盐按需供给肠道菌群调节剂胃肠粘膜保护剂临时医嘱必要时复查血气分析、电解质根据脱水程度、电解质及血气分析结果予以液体疗法高热时降温处理必要时查心电图、心肌酶谱出院医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作入院护理评估入院宣教定时测量体温严格记录出入液量每日护理评估定时测量体温严格记录出入液量出院宣教病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名母婴ABO血型不合溶血病临床路径(2009年版)
一、母婴ABO血型不合溶血病临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为母婴ABO血型不合溶血病(ICD-10:P
55.101)行光疗
99.83或换血治疗
99.01
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)
1.黄疸出现早,达到病理性黄疸诊断标准
2.母婴血型不合母亲血型多为O型,婴儿血型为A型或B型
3.实验室检查有血红蛋白下降、网织和/或有核红细胞升高、高间接胆红素血症等溶血依据;Coombs(抗人球蛋白)试验阳性和/或抗体释放试验阳性可明确诊断
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)
1.降低胆红素治疗根据高胆红素血症的程度决定光疗、换血等措施
2.预防高胆红素脑病必要时使用白蛋白
3.减轻溶血必要时给予静注丙种球蛋白
4.纠正贫血必要时输血
(四)标准住院日为7-10天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10P
55.101母婴ABO血型不合溶血病疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)入院后第1-2天
1.必须检查的项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)外周血血细胞涂片,网织红细胞计数;
(3)血清胆红素、肝肾功能、电解质;
(4)患儿及其母亲血型鉴定;
(5)Coombs(抗人球蛋白)试验和/或抗体释放试验
2.如需行换血,则要完善凝血功能、感染性疾病筛查
(七)光疗和换血疗法的注意事项
1.光疗注意事项
(1)按照《临床技术操作规范-儿科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)执行;
(2)光疗过程中注意适当增加补液量,以防光疗中体液丢失过多;
(3)注意监测体温,光疗特别是荧光灯管光疗时可因环境温度升高引起发热;
(4)光疗中注意保护患儿的双眼和会__;
(5)密切监测胆红素水平
2.换血疗法的注意事项
(1)按照《临床技术操作规范-儿科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)执行;
(2)严格掌握换血指征,必须签署换血同意书
(八)必须复查的检查项目
1.血常规
2.胆红素、电解质
(九)出院标准
1.血清胆红素稳定下降,结束光疗24-48小时后,胆红素仍低于需要临床干预的黄疸标准
2.血红蛋白稳定
3.患儿一般情况好,体重增加理想
(十)变异及原因分析
1.存在使高胆红素血症进一步加重的其他情况,需要处理干预
2.患儿如发生胆红素脑病,需要其他相关检查及处理,延长住院治疗时间母婴ABO血型不合溶血病临床路径表单适用对象第一诊断为母婴ABO血型不合溶血病(ICD-10:P
55.101)行光疗
99.83或换血
99.01患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2天住院第3天及以后主要诊疗工作询问病史及体格检查病情告知如患儿病情重,应及时通知上级医师上级医生查房,明确诊断根据胆红素变化情况判断是否继续光疗监测血常规,根据贫血程度及进展情况决定是否换血或输血注意防治并发症上级医生查房患儿胆红素血症显著改善,可逐渐延长检测胆红素间隔时间完善胆红素脑损伤相关检查重要医嘱__医嘱新生儿/早产儿护理常规体重≤2千克者入暖箱根据患儿一般情况决定能否开奶如能进食,按患儿孕周、日龄、体重等开奶抗生素(必要时)临时医嘱血常规、尿常规、大便常规外周血血细胞涂片网织红细胞计数血清胆红素、肝肾功能、电解质患儿及其母亲血型鉴定Coombs试验和/或抗体释放试验光疗补液监测胆红素必要时静注白蛋白、丙种球蛋白必要时换血或输血__医嘱新生儿/早产儿护理常规调整奶量临时医嘱补液光疗监测胆红素必要时静注白蛋白、丙种球蛋白必要时换血或输血__医嘱新生儿/早产儿护理常规调整奶量临时医嘱补液光疗听力检测必要时检查脑干听觉诱发电位必要时头颅MRI检查主要护理工作入院宣教光疗护理保护眼睛和会__注意出入量和黄疸变化情况光疗护理保护眼睛和会__注意黄疸变化情况注意患儿喂养情况光疗护理保护眼睛和会__注意黄疸变化情况注意患儿喂养情况病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院第天(换血日)换血前换血后住院第7-10天(出院日)主要诊疗工作明确换血指征,检查有无禁忌症完善换血前实验室检查家属谈话,签署换血同意书换血前仍积极光疗换血后继续光疗密切观察患儿病情,监测胆红素水平决定是否需要第二次换血观察有无胆红素脑病征象上级医师查房,同意其出院完成出院小结出院宣教重点医嘱__医嘱入NICU心电监护预防性应用抗生素临时医嘱换血前4小时起禁食禁食后增加补液置管医嘱换血医嘱完善用血前感染性疾病筛查血气分析、胆红素、血常规、电解质、血糖肝肾功能、凝血功能____钠换血前应用白蛋白__医嘱根据患儿情况适时开奶换血后心电监护临时医嘱光疗方式单或多面光疗及时间监测胆红素水平必要时静注丙种球蛋白临时医嘱通知出院出院带药主要护理工作注意黄疸变化情况注意患儿生命体征变化光疗相关护理注意黄疸变化情况注意患儿生命体征变化光疗相关护理出院宣教病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名
十、五官科原发性急性闭角型青光眼临床路径(2009年版)
一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为原发性急性闭角型青光眼(ICD-10:H
40.203)行小梁切除术ICD-9-CM-
312.64
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》(中华眼科__)
1.症状眼痛、头痛,恶心、呕吐,视力下降等
2.体征眼压高,前房浅,结膜充血,角膜水肿,色素KP,青光眼斑,虹膜节段萎缩,前房角狭窄或关闭等
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《眼科临床指南(PPP)》(美国眼科学会编),《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》(中华眼科__)
1.小梁切除术房角关闭超过1/2圆周
2.激光/手术周边虹膜切除术房角关闭小于1/2圆周,无青光眼性视神经损害
(四)标准住院日为5-7天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10H
40.203原发性急性闭角型青光眼疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)术前准备(术前评估)1-2天
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规;
(2)肝肾功能,凝血功能,感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图,X线胸片
2.眼部常规检查视力、眼压、前房、晶体、视盘情况,前房角镜检查
3.根据病情选择AB超、UBM、视野
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物
2.选用抗菌药物滴眼液,预防性用药时间可1-3天
(八)手术日为入院第2-3天
1.麻醉方式局部麻醉或表面麻醉
2.术内固定物无
3.术中用药麻醉常规用药
(九)术后住院恢复3-4天
1.必须复查的检查项目前房形成及反应、瞳孔状况、滤过泡情况,结膜切口缝合情况,眼压,视力(矫正)
2.抗菌药物应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,结合患者病情合理使用
(十)出院标准
1.高眼压得到控制
2.前房基本恢复正常
3.结膜切口愈合好,无感染征象
(十一)变异及原因分析
1.患者术前存在持续性眼压高或眼轴短,真性小眼球等因素,容易出现恶性青光眼或脉络膜脱离等并发症,术后可能出现前房形成迟缓,需药物治疗甚至手术处理,导致住院时间相应延长
2.出现手术并发症,如结膜伤口愈合不良、滤过泡渗漏、前房形成迟缓、脉络膜渗漏、驱逐性脉络膜出血等,转入相应路径
3.第一诊断为原发性急性闭角型青光眼,又合并老年性白内障,需行青白联合手术者,不进入路径
4.需行全麻手术者不进入本路径原发性急性闭角型青光眼临床路径表单适用对象第一诊断为原发性急性闭角型青光眼(ICD-10:H
40.203)行小梁切除术ICD-9-CM-
312.64患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日5-7天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天(术日)主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房与术前评估药物处理高眼压初步确定手术方式和日期眼科特殊检查前房角镜检查,AB超,UBM,视野检查上级医师查房完善术前检查和术前评估住院医师完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等向患者及家属交代病情,签署手术同意书、自费用品协议书手术眼压控制正常下尽快进行手术治疗术者完成手术记录住院医完成术后病程上级医师查房向病人及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱__医嘱眼科二级护理常规饮食抗菌药物滴眼液高渗剂降眼压(甘露醇或甘油盐水)口服碳酸酐酶抑制剂(醋甲唑胺)β受体阻断剂受体激动剂缩瞳剂临时医嘱血、尿常规肝肾常规,凝血功能,感染性疾病筛查,心电图,胸片眼部AB超、UBM、视野(必要时)眼压控制不满意,必要时前房穿刺__医嘱同第一日临时医嘱常规准备明日在局麻下行小梁切除术备皮洗眼术前1小时肌注止血针术前晚口服镇静药(必要时)__医嘱眼科术后二护理常规普食抗菌药物+激素眼水非甾体类消炎药水散瞳剂(必要时)口服抗菌药物口服肾上腺糖皮质激素(必要时)口服非甾体类消炎药(必要时)口服止血药临时医嘱今日在局麻下行小梁切除术主要护理工作病区环境介绍入院护理评估、介绍主管医护人员医院相关制度介绍饮食宣教、生命体征监测介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题心理与生活护理执行医嘱,完成护理记录单指导患者熟悉病区环境执行医嘱介绍有关疾病的护理知识介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题宣教围术期注意事项执行手术前医嘱完成术前护理记录单书写健康宣教术后注意事项术后心理与生活护理执行术后医嘱完成手术当日护理记录单书写观察动态病情变化,及时与医生沟通,执行医嘱介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院第3-4天(术后第1日)住院第4-5天(术后2日)住院第5-7天(术后3-4日,出院日)主要诊疗工作上级医师查房注意眼压、伤口、滤过泡、前房等情况住院医师完成常规病历书写上级医师查房注意眼压、伤口、滤过泡、前房等情况住院医师完成常规病历书写如果出现浅前房、脉络膜脱离、或恶性青光眼,及时进行相应处理上级医师查房注意眼压、伤口、滤过泡、前房等情况根据术后伤口、前房、滤过泡情况决定术后出院时间完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历资料向患者交代出院后的后续治疗及相__意事项,如复诊时间等重点医嘱__医嘱同术后当日临时医嘱如果滤过强、前房浅,必要时包扎、散瞳__医嘱根据并发症情况予相应治疗恶性青光眼高渗剂,阿托品散瞳,复方托比卡安散瞳,口服激素,醋甲唑胺,眼局部抗炎治疗脉络膜脱离阿托品散瞳,复方托比卡安散瞳,口服激素,眼局部抗炎治疗临时医嘱出现并发症局部注射如果滤过强,前房浅,包扎__医嘱出院带药抗菌药物+激素眼水非甾体类消炎药水必要时散瞳剂门诊随诊主要护理工作执行术后医嘱健康宣教手术后相__意事项,介绍有关康复锻炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、术眼情况变化术后心理与生活护理完成术后护理记录单执行术后医嘱健康宣教手术后相__意事项,介绍有关康复锻炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、术眼情况变化术后心理与生活护理完成术后护理记录单执行术后医嘱、出院医嘱进行出院指导生活指导、饮食指导、用药指导监测患者生命体征变化、术眼情况变化完成术后及出院护理记录单病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名声带息肉临床路径(2009年版)
一、声带息肉临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为声带息肉(ICD-10J
38.102)行支撑喉镜下手术ICD-9-CM-
330.0901/
30.0902
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
1.病史声音嘶哑
2.体征单侧或双侧声带带蒂或广基的息肉样增生物
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)手术
(1)支撑喉镜下声带息肉切除手术,或显微(激光)手术等;
(2)可行声带成形,黏膜缝合等修复手术
(四)标准住院日为≤7天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10J
38.102声带息肉疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径六术前准备≤3天
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;
(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等);
(4)胸片、心电图;
(5)喉镜检查
2.有条件者行发音功能检测
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物
(八)手术日为入院后4天内
1.麻醉方式全身麻醉
2.手术方式见治疗方案的选择
3.标本送病理检查
(九)术后住院治疗≤3天
1.根据病人情况确定复查的检查项目
2.术后用药按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物;可行雾化吸入;酌情给予糖皮质激素
3.适当声休
(十)出院标准
1.一般情况良好,咽喉部无明显感染征象
2.没有需要住院处理的并发症
(十一)变异及原因分析
1.伴有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等,导致住院时间延长,治疗费用增加
2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗,导致住院时间延长,治疗费用增加声带息肉临床路径表单适用对象第一诊断为声带息肉(ICD-10J
38.102)行支撑喉镜下手术ICD-9-CM-3:
30.0901/
30.0902患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日≤7天时间住院第1天住院第1-3天(术前日)住院第2-4天(手术日)主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估根据检查结果等,进行术前讨论,确定手术方案完成必要的相关科室会诊签署手术知情同意书、自费用品协议书等向患者及家属交待围手术期注意事项手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱__医嘱耳鼻咽喉科护理常规二级或三级护理普食临时医嘱血常规、尿常规肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能感染性疾病筛查胸片、心电图喉镜检查有条件行发音功能检测__医嘱耳鼻咽喉科护理常规二级或三级护理普食患者既往基础用药临时医嘱术前医嘱明日全身麻醉下支撑下喉镜声带息肉切除术*术前禁食水术前抗菌药物术前准备其他特殊医嘱__医嘱全麻术后护理常规支撑喉镜下声带息肉切除术*术后护理常规一级护理半流饮食适当声休抗菌药物雾化吸入临时医嘱标本送病理检查酌情心电监护酌情吸氧其他特殊医嘱漱口液主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教等术前准备提醒患者明晨禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名*实际操作时需明确写出具体的术式时间住院第3-5天(术后第1天)住院第4-7天(术后第2-3天,出院日)主要诊疗工作上级医生查房住院医生完成常规病历书写注意病情变化注意观察生命体征了解患者咽喉部状况上级医生查房,进行手术及伤口评估完成出院记录、出院证明书向患者交代出院后的注意事项重点医嘱__医嘱二级护理半流食或普食其他特殊医嘱临时医嘱□其他特殊医嘱临时医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者嗓音保健指导患者__出院手续病情变异记录□无□有,原因
1.
2.无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名腮腺多形性腺瘤临床路径(2009年版)
一、腮腺多形性腺瘤临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为腮腺多形性腺瘤(ICD-10D
11.001,M__40/0)行腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术(或部分腮腺切除术)
1.腮腺肿物及浅叶切除术(ICD-9-CM-
326.29)
2.面神经解剖术(ICD-9-CM-
304.07)
3.部分腮腺切除术(ICD-9-CM-
326.31)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.腮腺区无痛性肿块,生长缓慢,无明显自觉症状
2.肿块质地中等,呈球状或分叶状,周界清楚,与周围__无粘连,无面神经功能障碍
3.B超或CT显示腮腺内有占位病变
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)选择腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术或包括腮腺肿瘤及瘤周正常腮腺切除的部分腮腺切除术,其适应证为
1.腮腺浅叶多形性腺瘤;
2.患者全身状况可耐受手术;
3.患者无明显手术禁忌证
(四)标准住院日为7-10天
(五)进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10D
11.001,M__40/0腮腺多形性腺瘤疾病编码
2.患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)术前准备(术前评估)2天
1.必须检查的项目
(1)血常规、尿常规、便常规、血型;
(2)凝血功能;
(3)血生化;
(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)B超
2.根据患者病情可选择怀疑位于腮腺深叶者可做CT(必要时作增强CT或MRI检查)
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行
2.抗菌药物选用青霉素类或其他类抗菌药物,预防性用药时间为术前30分钟
(八)手术日为入院第3天
1.麻醉方式全麻或局麻
2.手术内固定物无
3.术中用药除麻醉用药外无特殊用药
(九)术后住院恢复2-7天术后用药选用青霉素类或其他类抗菌药物,用药时间1-3天
(十)出院标准
1.生命体征平稳
2.手术切口无红、肿、热、痛等炎症表现,无新鲜渗血
3.伤口无明显唾液渗漏等需要住院治疗的并发症
(十一)变异及原因分析
1.位于腮腺深叶的肿瘤不进入该路径
2.如肿瘤生长时间长,特别巨大(直径>8cm),有生长迅速、疼痛或出现面瘫症状等恶变倾向时不进入该临床路径
3.复发性腮腺多形性腺瘤的手术方式根据具体情况酌定腮腺多形性腺瘤临床路径表单适用对象第一诊断为腮腺多形性腺瘤(ICD-10D
11.001,M__40/0)行腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术(或部分腮腺切除术)(ICD-9-CM-
326.29或
26.31和
04.07)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日7天时间住院第1天住院第2天住院第3天(手术日)(术前)主要诊疗工作询问病史、体格检查完成入院病历和首次病程记录B超或CT胸片心电图交待住院注意事项上级医师查房,明确手术方案血、尿、大便常规生化常规完成术前准备完成术前小结术前谈话,签署手术同意书签署麻醉同意书签署自费项目同意书向患者及家属交待围手术期注意事项后下手术医嘱全麻术前胃肠道准备检查备皮情况术前30分钟给抗菌药物嘱患者术前6小时禁食水必要时准备术中冰冻活检重点医嘱__医嘱三级护理普食临时医嘱血尿便常规检查、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查胸片、心电图B超或CT__医嘱三级护理普食临时医嘱明日全(或局)麻下行“腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术(或部分腮腺切除术)”术前6小时禁食水术前肠道准备耳后、发际上3寸备皮抗菌药物术前30分钟主要护理工作介绍病房环境、设施及设备入院护理评估执行入院后医嘱指导进行心电图、影像学检查等晨起静脉取血卫生知识及手术知识宣教嘱禁食、水时间药敏试验术前肠道准备术前手术区域皮肤准备术前更衣、遵医嘱插胃管、给药观察术后病情变化观察创口出血情况给予术后饮食指导指导并协助术后活动病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院第3天(手术日)(术后)住院第4天(术后第1天)住院第5-7天(术后第2-4天,出院日)主要诊疗工作手术完成手术记录及术后病程向患者家属交待手术情况及术后注意事项复苏室观察2小时观察并记录引流交待勿进食__性食物完成病程记录撤除引流上级医师查房完成出院小结及出院记录完成所有病历并填写首页通知患者出院向患者及家属交待出院注意事项重点医嘱__医嘱回病房后二级护理普食(术后6小时后,禁忌__性食物)临时医嘱全麻术后护理常规2小时禁食水6小时持续低流量吸氧2小时持续心电监护2小时酌情补液及预防性应用抗菌药物雾化吸入1次__医嘱停二级护理三级护理普食(禁忌__性食物)临时医嘱雾化吸入Bid局部换药必要时实验室检查出院医嘱今日出院撤除负压引流局部创口纱布覆盖5-7日后拆线一月内勿食__性食物术后1年内每3个月复查1次出院后有任何不适及时就诊主要护理工作观察术后病情变化观察创口出血情况观察术后进食情况并给予指导术后心理与生活护理观察病情变化及饮食情况心理与生活护理指导勿食__性食物指导__出院手续指导复查时间及注意事项病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名PAGE1。