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中国石油天然气集团公司生产安全事件管理办法第1条为鼓励员工及时报告生产经营活动中的生产安全事件,提高广大员工参与安全生产管理的积极性,营造企业安全文化氛围,进一步预防和避免生产安全事故,依据《中国石油天然气集团公司健康安全环境(HSE)管理原则》,制定本办法第2条本办法适用于中国石油天然气集团公司(以下简称集团公司)总部及所属企事业单位(以下简称企业),在生产经营活动中发生的生产安全事件管理第3条本办法所称生产安全事件是指在生产经营活动中,由于人为原因可能或已经造成人员伤害或经济损失,但未达到《集团公司生产安全事故管理办法》所规定事故等级的事件第4条生产安全事件(以下简称事件)管理应当坚持实事求是、预防为主、全员参与、属地管理的原则第5条企业应当按规定报告生产安全事件信息第6条企业应当按照直线管理责任组织有关人员分析事件的发生原因,及时制定防范措施并跟踪落实第7条事件分为四类
(一)工业生产安全事件在生产场所内从事生产经营活动中发生的造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况;
(二)道路交通事件企业车辆在道路上因过错或者意外造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况;
(三)火灾事件在企业生产、办公以及生产辅助场所发生的意外燃烧或燃爆事件,造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况;
(四)其他事件上述三类事件以外的,造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况第8条工业生产安全事件、道路交通事件、火灾事件以及其他事件根据损害程度分为五级
(一)限工事件人员受伤后下一工作日仍能工作,但不能在整个班次完成所在岗位全部工作,或临时转岗后能在整个班次完成所转岗位全部工作的情况
(二)医疗事件人员受伤需要专业医护人员进行治疗,且不影响下一班次工作的情况
(三)急救箱事件人员受伤仅需一般性处理,不需要专业医护人员进行治疗,且不影响下一班次工作的情况
(四)经济损失事件在企业生产活动中发生,没有造成人员伤害,但导致直接经济损失小于1000元的情况
(五)未遂事件已经发生但没有造成人员伤害或直接经济损失的情况第9条事件发生后,现场有关人员应当视现场实际情况按规定启动应急处理程序,防止事件进一步扩大第10条事件当事人应当向现场负责人进行报告,并填写《生产安全事件报告分析单》(见附件1),原因分析可参考《生产安全事件原因综合分析表》(见附件2);事件发现者也可以向现场负责人进行报告第11条事件发生基层单位应当及时组织对《生产安全事件报告分析单》进行分析、制定防范措施并告知员工第12条企业及所属二级单位应当定期对上报的生产安全事件进行综合分析,发现规律并进行风险评估,形成预测分析报告,制定切实可行的整改措施,消除可能造成事故的危害因素第13条企业各级管理者应当对预测分析报告中整改措施的落实情况进行监督和跟踪第14条各级组织应当积极将典型的生产安全事件作为安全经验分享的重要资源,以各种的方式进行共享,汲取经验教训安全经验分享材料应当避免提及事件当事人的姓名或其他具有明显身份辨识作用的信息第15条事件发生在国内的,应当在事件发生后5个工作日内完成分析工作,并按照生产安全事件分类分级录入HSE信息系统;事件发生在国外的,应当在事件发生后10个工作日内完成分析工作,并按照生产安全事件分类分级录入HSE信息系统需后续整改的问题应当在整改工作完成后及时在系统中补充完善第16条企业应当将承包商发生的生产安全事件参照上述规定进行管理第17条企业应当建立事件报告奖励制度,鼓励、发动员工发现和积极报告各类事件信息,对发现、报告各类事件信息的人员,进行奖励第18条除严重违章行为外,企业一般不对事件有关人员进行处理,对不认真组织分析生产安全事件和落实整改措施的各级管理人员应当进行考核处理第19条企业应当参照本办法,建立生产安全事件管理制度第20条本办法由集团公司安全环保与节能部负责解释第21条本办法自印发之日起施行附件1生产安全事件报告分析单事件报告人事件报告时间事件发生单位或承包商名称事件发生时间事件发生地点分析人员单位、姓名事件经过描述如有人员受伤,受伤人员基本信息姓名性别 联系电话出生日期工种从事目前岗位年限聘用日期受伤部位治疗情况简述救治医院名称医生姓名事件的性质 限工□ 医疗□ 急救箱□目击者姓名和联系电话直接经济损失原因分析及措施审核意见日期事件单位负责人附件2生产安全事件原因综合分析表类别项目具体内容存在此因素(√)
一、人的因素
(一)身体条件指身体自身存在的且短时间内难以克服的固有缺陷或疾病视力缺陷上岗前已存在上岗后伤病所致上岗后视力持续下降听力缺陷上岗前已存在上岗后伤病所致上岗后听力持续下降其它感官缺陷上岗前已存在上岗后伤病所致肢体残疾上岗前已存在上岗后伤病所致呼吸功能衰退原有伤病所致上岗后伤病所致间歇发作且具有突发性质的身体疾病身材矮小力量不足学习能力低(智力障碍)上岗前已存在上岗后伤病所致对物质敏感因长期服用毒品、药物或酒精导致的能力下降其它因素
(二)身体状况指身体因自身因素或外界环境因素导致的短期的或暂时性的不适、身体障碍或能力下降以前的伤病发作暂时性身体障碍疲劳因工作负荷过大因缺乏休息因感官超负荷能力(体能、大脑反应速度及准确性)下降因极限温度因缺氧因气压变化血糖过低因使用毒品、药物或酒精致使身体能力短期内或暂时性的下降其它因素
(三)精神状态指对事故的发生有着直接影响的意识、思维、情感、意志等心理活动注意力不集中其它问题分散了注意力打闹、嬉戏暴力行为受到药物或酒精的影响不熟悉环境且未收到警告/警示不假思索的例行活动其它高度紧张、慌张、焦虑、恐惧等致使反应迟钝、判断失误或指挥不当忘记正确的做法情绪波动(生气、发怒、消极怠工、厌倦等)遭受挫折受到毒品、药物或酒精的影响精神高度集中以致忽略了周围不安全因素轻视工作或工作中漫不经心其它
(四)行为指导致事故发生的当事人、指挥者∕管理者的行为不当的操作省时省力避免脏、累或不适吸引注意恶作剧操作过程出现偏差作业时用力过度作业或运动速度不当举升不当推拉不当装载不当其它操作偏差关键行为实施不力正确的方式受到批评不适当的同事压力不适当的激励或处罚制度不当的业绩反馈习惯性的错误做法冒险蛮干违章操作个人违章集体违章不采取安全防范措施而进行危险操作不听从指挥偷工减料擅自离岗擅自改变工作进程未经授权而操作设备未经许可进入危险区域指挥者违章指挥指挥者不当的指挥或暗示指挥者不当的激励或处罚误操作其它因素
(五)知识技能水平指对事故的发生和危险危害因素的处置有着直接影响的知识技能水平缺乏对作业环境危险危害的认识没有识别出关键的安全行为要点技能掌握不够技能基础知识掌握不够技能实际操作培训不足技能操作方法不正确技能实践不足其它因素
(六)工具、设备、车辆、材料的储存、堆放、使用指工具、设备、车辆、材料的使用过程中人的不当行为设备使用不当工具使用不当车辆使用不当材料使用不当设备选择有误工具选择有误车辆选择有误材料选择有误明知设备有缺陷仍使用明知工具有缺陷仍使用明知车辆有缺陷仍使用明知材料有缺陷仍使用工具、设备、车辆、材料放置或停靠的位置不当工具、设备、车辆、材料储存、堆放或停靠的方式不正确工具、设备、车辆、材料的使用超出了其使用范围工具、设备、车辆、材料由未经培训合格的人员使用使用已报废或超出使用寿命期限的工具、设备、车辆、材料其它因素
(七)安全防护技术、方法、设施的运用指安全防护技术、方法、设施的运用过程中人的不当行为安全防护技术、方法运用不当安全防护设施使用不当个体防护用品使用不当个体防护用品选择不当未使用个体防护用品明知安全防护设施有缺陷仍使用明知个体防护用品有缺陷仍使用安全防护设施、个体防护用品放置位置不当安全防护设施、个体防护用品的使用超出了其使用范围安全防护设施、个体防护用品由未经培训合格的人员使用其它因素
(八)信息交流同事间横向沟通不够上下级间纵向沟通不够不同部门间沟通不够班组间沟通不够作业小组间沟通不足工作交接沟通不足沟通方式、方法不妥没有沟通工具或沟通工具不起作用信息没有被传达被忘记人为故意设备、网络故障信息表达不准确指令不明确没有使用标准的专业术语没有“确认/重复”验证信息太长信息被干扰其它因素
二、物(设备、材料、技术)的因素指因设计、制造、施工、安装、维护、检修以及设备、材料自身原因所导致的各种事故原因
(一)保护系统防护或保护设施不足防护或保护设施缺失防护或保护设施存在缺陷或失效防护或保护设施被解除或拆除防护或保护设施设置不当位置设置不当参数设置不当个体防护用品不足个体防护用品缺失个体防护用品存在缺陷或失效个体防护用品配备不当报警不充分报警系统存在缺陷或失效报警被解除或报警系统被拆除报警系统设置不当位置设置不当参数设置不当无报警系统其它因素
(二)工具、设备及车辆设备有缺陷设备不够用设备未准备就绪设备故障工具有缺陷工具不够用工具未准备就绪工具故障车辆有缺陷车辆不符合使用要求车辆未准备就绪车辆故障工具、设备、车辆超期服役工具和设备的不当,拆除或不当替代其它因素
(三)工程设计、制造、安装、试运行设计缺陷设计基础或依据过时设计基础或依据不正确无设计基础或依据凭经验设计或随意篡改设计基础设计计算错误未经核准的技术变更设计成果未经独立的设计审查设计有遗漏技术不成熟设备选型不对设备部件标准或规格不合适人机工程设计不完善对潜在危险性评估不足材料选用不当或设备选型不当因资金原因删减安全投入或降低安全标准其它因素制造缺陷未执行或未严格执行设计文件制造技术不成熟制造工艺有缺陷制造工艺未被严格执行材质缺陷焊接缺陷其它因素施工安装缺陷施工安装设计图纸未被严格执行施工安装工艺未被严格执行施工监督不到位施工安装工艺有缺陷强力安装设备未固定或安装不牢靠焊接缺陷其它因素开工方案有缺陷运行准备情况评估不充分初期运行监督不到位对新技术、新工艺、新装备不熟悉或不适应其它因素
三、环境因素
(一)工作质量受到外在不良环境的影响火灾或爆炸作业环境中存在有毒有害气体、蒸气或粉尘噪声辐射极限温度作业时自然环境恶劣风沙雨水雷电蚊虫野兽地形地势自然灾害地面湿滑高处作业维护运行中的带能量设备机械装置带电设备压力设备高温设备装有危险物质的设备其它因素
(二)工作环境自身存在不安全因素拥挤或身体活动范围受到限制照明不足或过度通风不足脏、乱作业环境中有毒有害气体或蒸气浓度超标设备厂房布局不合理安全间距不足疏散通道设置不合理消防通道设置不合理疏散指引标识缺失疏散指引标识设置不合理安全警示标志等安全信息缺失安全警示标志等安全信息设置不合理安全控制设施设置位置不合理,难于操作作业位置不在监护的视野或触及范围内其它因素
四、管理因素
(一)知识传递和技能培训知识传递不到位教员资质不合格培训设备不合格或数量不足信息表达不清信息被误解没有记住培训内容培训内容未能在工作中强化再培训频度不够培训达不到要求培训课程设计不当新员工培训不够新岗位培训不够评价考核标准不能满足要求未经培训其它因素
(二)管理层的领导能力职责矛盾报告关系不清楚报告关系矛盾职责分工不清职责分工矛盾授权不当或不足领导不力无业绩考核评估标准权责不对等业绩反馈不足或不当对专业技术掌握不够对政策、规章、制度、标准、规程执行不力能力不足管理松懈明知管理有漏洞而放任之放任违章违纪行为而不制止∕规章制度不落实处罚力度太轻而不足以遏制违章违纪行为缺乏监督检查对作业场所存在的危险危害因素识别不充分对作业场所存在的事故隐患排查不充分或者发现不及时对作业场所存在的事故隐患不能及时整改或防范作业组织不合理频繁的人事变更或岗位变更不当的人事安排或岗位安排组织机构不健全监管机制不健全奖罚机制不健全责任制未建立或责任不明确国家有关安全法规得不到贯彻执行上级或企业自身的安全会议决定或精神得不到贯彻执行消极管理其它因素
(三)承包商的选择与监督没有进行承包商资格审查资格审查不充分承包商选择不妥使用未经批准的承包商没与承包商签订安全管理协议承包商进入危险区域作业前未对其进行安全技术交底未对承包商的安全技术措施进行审核缺乏作业监管监管不到位其它因素
(四)采购、材料处理和材料控制下错订单接收不符合订单要求的物件未经核准的订单变更未进行验收确认产品验收不严材料包装不妥材料搬运不当运输方式不妥材料储存不当材料装填不当材料过了保存期物料的危险危害性识别不充分废物处理不当其它因素
(五)设备维护保养和检修未按设备使用说明书进行维护保养无相应的检修规程或参考资料无检修经验或经验不足检维修质量差评估不充分计划不充分技术不过关与使用单位沟通不够没有责任心未严格执行检修规程未按检修计划进行定期检修无检修、维护计划检修过程缺少监护未与相关单位协调一致用工不当其它因素
(六)工作守则、政策、标准、规程(PSP)没有作业规程错误的作业规程过时的作业规程或其修订版本作业规程不完善缺乏作业过程的安全分析作业过程安全分析不充分与工艺/设备设计、使用方没有充分协调编制过程中没有一线员工参加作业规程有缺项或漏洞形式、内容不方便使用和操作作业规程传达不到位没有分发到作业班组语言表达难于理解没有充分翻译组织成合适的语言作业规程编制或修订完成后没有及时对员工进行培训作业规程实施不力执行监督不力岗位职责不清员工技能与岗位要求不符内容可操作性差内容混淆不清执行步骤繁杂技术错误/步骤遗漏执行过程中的参考项过多奖罚措施不足矫正措施不及时其它因素23。