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医疗质量管理考核标准二O一六年一月目录
1、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像(放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗)质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准
2、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分__护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第__部分血液透析室护理质量考核标准第__部分注射室考核标准
三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准
4、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准
5、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准
6、医保质量管理考核标准医保(新农合)质量管理考核标准
7、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准
8、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准
1、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准科室质量管理工作科室有质量与安全管理小组质量与安全管理小组有质控计划质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录,至少每月活动一次质控工作能体现质量持续改进按时参加医院、科室会议并及时传达内容科室质控资料记录齐全科室管理规范、符合标准检查科室质量与安全管理质量小组质控记录是否按时参加医院及科室会议是否及时传达会议内容科务会、科周会是否记录齐全
5、科室排班等资料是否及时上报20分
1、每项不符合要求扣2分
2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分
二、依法执业
1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程
2、严格执行人员准入制度
3、严格执行技术准入制度
4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批
5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况
2、检查科室人员准入执行情况(执业证、资格证)
3、检查科室开展新技术准入及质控记录
4、有无私自外出会诊、手术或讲座
5、有无越权操作记录10分每项不符合要求扣2分
三、住院患者诊疗工作
1、疾病诊断正确、规范,依据充分,需鉴别的要有鉴别诊断分析
2、治疗及时、规范、安全、有效、经济
3、诊疗计划应具体、可行,并在病历中做好记录
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求
1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例
2、主要诊断不符合(疑难病例除外)、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断
3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治(含手术)或病情加重、住院时间延长者
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录
5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房
6、常规会诊是否24小时内完成10分每项不符合要求扣1分
四、医疗文书质量
1、按照《山东省病历书写基本规范(2010年版)》书写病历
2、病历书写要求有对病情分析,体现医疗水平及内涵质量
3、甲级病历≥95%,无丙级病历
1、抽查运行病历及出院病历,检查病历书写质量
2、抽查申请单、处方,检查书写质量
3、病历未及时打印视为未完成10分
1、每项病历缺陷扣1分
2、每处医师未签字扣
0.2分
3、病历出现拷贝扣2分
4、出现病历病历该项不得分
五、医疗工作制度执行情况
1、严格执行核心制度按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度(疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论)、危重病人抢救制度、交__制度、查对制度、技术准入制度等核心制度
2、严格执行医嘱制度
3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价
4、执行患者评估管理制度
5、严格执行医疗技术管理制度
1、抽查运行病历及出院病历,检查各种医疗工作制度落实情况,重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况
2、检查交__记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录
3、检查住院时间超过30天患者管理记录
4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者10分
1.各种医疗工作制度落实执行,一项不符合扣1分
2、每处医嘱未签字扣
0.2分
3.危重病人未及时下病危和抢救扣2分
六、单病种管理及临床路径工作
1、各相关科室按照___要求病种实行单病种管理
2、有规范的单病种管理标准
3、建立单病种管理登记,每月一次活动,提出持续改进措施,每季度对单病种管理进行总结分析
4、规范实施临床路径工作,有登记,每月一次活动,每季度一次总结分析,体现持续改进
1、检查单病种管理制度,查相关登记
2、检查临床路径管理工作,检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查10分
1、未开展单病种管理扣5分
2、未开展临床路径工作扣5分
3、考核要点达不到要求每项扣2分
七、患者安全目标
1、科室建立查对制度并在工作中落实
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序有危急值可追溯记录及处理记录
3、正确、规范执行口头医嘱
4、鼓励患者参与医疗安全管理
5、毒麻精药品管理符合要求抽查运行病历及出院病历,检查患者安全目标落实情况检查危急值登记、处理记录检查口头医嘱执行情况检查不良__报告情况检查毒麻精药品管理10分1项不合格扣2分
八、医患沟通情况
1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通
2、严格执行患者知情同意制度,规范书写告知文书
1、抽查病历,检查医患沟通、知情告知执行情况包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等
2、对患者进行调查,了解沟通情况5分
1.医患沟通、知情告知不达要求,每项扣
0.2分
2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分
九、医疗安全管理科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施有不良__、医疗纠纷登记,有分析及整改措施积极开展非处罚性不良__报告制度不违规向外院介绍、转诊患者,无违规介绍患者院外取药检查相关记录不良__上报记录、医疗纠纷登记等统计科室投诉及差错、事故情况有无私自外转病人或院外取药5分有过失投诉扣1分发生医疗差错扣2分发生医疗事故扣3分其他不符合要求每项扣1分
十、出院病人随访科室出院病人随访率大于70%科室有特定患者随访检查每月随访登记记录检查特定患者随访记录5分出院病人随访率不达标,每降低1个百分点扣
0.1分无特定患者随访扣1分未进行随访不得分
十一、医疗工作任务
1、完成医院下达的医疗任务,提高核心竞争力,为专业疾病患者提供高水平诊疗服务,承担急危重症和疑难病症的诊疗任务,开展双向转诊
2、对下级医疗机构进行技术指导,人员培训
3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务
1.检查科室完成医疗任务情况
2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况
3、检查科室执行医院指令性任务情况5分要点一项不符合要求扣1分第二部分手术科室医疗质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准
一、科室质量管理工作
1、科室有质量与安全管理小组
2、质量与安全管理小组有质控计划
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录,至少每月活动1次
4、质控工作能体现质量持续改进
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容
6、科室质控资料记录齐全
7、科室管理规范、符合标准
1、检查科室质量与安全管理小组质控记录
2、是否按时参加医院及科室会议
3、是否及时传达会议内容
4、科务会、科周会等记录是否齐全
5、科室资料是否及时上报15分参考附件1
二、依法执业
1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程
2、严格执行人员准入制度
3、严格执行技术准入制度
4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批
5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度
6、严格执行手术分级管理制度
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况
2、检查科室人员准入执行情况(执业证、资格证)
3、检查科室开展新技术准入及质控记录
4、有无私自外出会诊、手术或讲座
5、有无越权操作记录5分每项不符合要求扣1分
三、住院患者诊疗工作
1、疾病诊断正确、规范,依据充分,需鉴别的要有鉴别诊断分析
2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济
3、诊疗计划应具体、可行,并在病历中做好记录
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求
1、抽查住院病历,重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例
2、主要诊断不符合(疑难病例除外)、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断
3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治(含手术)或病情加重、住院时间延长者
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录
5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房,有无记录
6、常规会诊是否24小时内完成5分每处不符合要求扣
0.5分
四、医疗文书质量
1、按照《山东省病历书写基本规范(2010年版)》书写病历
2、病历书写要求有对病情分析,体现医疗水平及内涵质量
3、甲级病历≥95%、无丙级病历
1、抽查运行病历及出院病历,检查病历书写质量
2、抽查申请单、处方,检查书写质量
3、病历未及时打印视为未完成
4、查看当月出院病历归档记录15分病历检查参考附件2出现丙级病历该项不得分每份不能按时完成的出院病历扣
0.1分
五、医疗工作制度执行情况
1、严格执行核心制度按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度(疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论)、危重病人抢救制度、交__制度、查对制度、技术准入制度等核心制度
2、严格执行医嘱制度
3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价
4、执行患者评估管理制度
5、严格执行医疗技术管理制度
1、抽查运行病历及出院病历,检查各种医疗工作制度落实情况,重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况
2、检查交__记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录
3、检查住院超过30天患者管理记录
4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者10分参考附件3
六、手术管理科室质量管理与安全小组活动严格执行围手术期管理制度手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权手术前进行小结和评估,对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论术前准备术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书,手术部位标识等,手术前查对无误术中管理意外处理措施果断、合理,术中改变术式及时告知家属或代理人等,严格执行手术安全核查和手术风险评估术后处置术后交接规范,医嘱规范,术后观察认真,及时发现并发症并妥善处理,做好术后的病情再评估和功能锻炼,常见并发症预防措施符合规范术后24小时内完成手术记录,即时完成术后首程术后必须连续记录3天病程记录,术后3天内要有术者或上级医师查房记录
1、查看科室质量管理与安全小组活动记录;管理材料
2、抽查病历,重点考核本科前5位住院病种,检查术前准备情况是否规范,检查术前小结、术前讨论执行情况,重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当
3、检查术中管理及术后处置是否符合规范
4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批
5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析15分考核要点一项达不到要求扣1分
七、单病种管理及临床路径工作
1、各相关科室按照___要求病种施行单病种管理
2、有规范的单病种管理标准
3、建立单病种管理登记,定期总结分析,体现持续改进
4、规范实施临床路径工作,有登记,总结分析,
1、各相关科室按照___要求病种实行单病种管理
2、有规范的单病种管理标准
3、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价
4、科室建立单病种质量管理登记本
5、、规范实施临床路径工作,有登记,检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书
6、科室每两周一次临床路径讲评,填写科室临床路径讲评表
7、每月对临床路径情况进行总结
8、每定期总结分析,体现持续改进
9、对每个纳入临床路径、单病种质量管理的患者进行满意度调查,每季度汇总分析
10、定期对患者进行临床路径、单病种质量管理依从性检查5分未开展单病种管理扣2分未开展临床路径工作扣2分考核要点达不到要求,每项扣1分
八、患者安全目标
1、科室建立查对制度并在工作中落实
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序有危急值可追溯记录及处理记录
3、正确、规范执行口头医嘱
4、鼓励患者参与医疗安全管理
5、毒麻精药品管理符合要求
6、积极主动报告医疗安全(不良)__
1、抽查运行病历及出院病历,检查患者安全明白落实情况
2、检查危急值登记、处理情况
3、检查口头医嘱执行情况
4、检查不良__报告情况
5、检查毒麻精药品管理10分参考附件5
九、医患沟通情况按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通严格执行患者知情同意制度,规范书写告知文书能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育抽查病历检查医患沟通、知情告知执行情况包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等对患者进行调查,了解沟通情况5分医患沟通、知情告知不达要求,每项扣
0.2分医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分
十、医疗安全管理科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施有不良__、医疗纠纷登记,有分析及整改措施积极开展非处罚性不良__报告工作不违规向外院介绍、转诊患者,无违规介绍患者院外取药检查相关记录不良__上报记录、医疗纠纷登记等统计科室投诉、差错及事故情况有无私自外转病人或院外取药5分有过失投诉扣
0.2分发生医疗差错扣
0.
5.发生医疗事故扣2分其他不符合要求扣1分
十一、出院病人随访科室出院病人随访率≥70%科室有特定患者随访检查每月随访登记记录检查特定患者随访记录出院随访有效性总结分析(每季度)5分出院病人随访率不达标降低一个百分点扣01分无特定患者随访的扣1分未进行随访不得分
十二、医疗工作任务完成医院下达的医疗任务,提高核心竞争力,为专业疾病患者提供高水平诊疗服务,承担急危重症和疑难病症的诊疗任务,开展双向转诊对下级医疗机构进行技术指导、人员培训100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务检查科室完成医疗任务情况检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况检查科室执行医院指令性任务情况5分考核要点一项达不到要求扣
0.5分第三部分急诊科医疗质量管理考核标准(100分)考核项目考 核 标 准考 核 方 法扣分标准扣分
1、科室医疗质量与安全管理小组(10分)
1、按照科室质量与安全管理小组管理办法,有工作计划并实施;
2、有工作制度并落实;
3、有各项工作记录;
4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效__方式;
5、有各级人员的岗位职责;
6、有质量与安全管理指标的统计,定期的分析、评价及整改记录
1.查看工作计划和质控小组活动记录;
2.查看工作制度及落实记录;
3.科室紧急替代制度、人员__方式是否有效及时更新;
4.提问各级人员岗位职责;
5.各项管理指标有数据统计,分析评价整改记录;每项不符合扣2分
2、人员管理
1、固定急诊医师不少于在岗医师的75%;
2、主治以上职称医师不少于70%;
3、科主任具有副高及副高以上职称不扣科室分
3、培训管理(10分)
1、有急诊专业培训与考核的记录;
2、有科室的培训计划;
3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况;
4.重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训,
5.急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录查看科室培训计划;查看科室培训考核记录并是否按照规范进行;查看排班本,执业是否合乎规范要求;查看重点病种培训资料并提问有关人员;技能培训考核及再培训记录;每项不符合扣3分
4、急诊抢救工作的管理(10分)
1、有统一规范的急诊(含抢救)服务流程(重点为重点病种);
2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责
3、抢救记录符合要求
4、定期分析、总结
1.查看抢救流程;
2.查抢救记录是否主治以上主持、书写是否规范;
3.是否定期有分析总结;每项不符合扣4分
5、急诊留观患者的管理(10分)
1、有急诊留观患者的管理制度与流程;
2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实(上报、处置登记本)
3.有无床时的告知(建议先请专业科室会诊48小时内未能收住专业科室的报医务科,登记协调)
4.患者安全(两种以上身份识别、口头医嘱的规定,危急值的管理,
1.查看制度提问掌握情况;
2.留观病人是否请专科会诊,48小时是否上报,登记是否全面;
3.医师查房时是否核对患者信息,危急值登记,处置有记录;每项不符合扣5分
6、急诊患者优先住院的管理(10分)
1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行;
2、有急危重症患者流向情况的分析记录;
3、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措施;
4、有收住科室无床位时的管理规定;无床时的告知(包括急诊及院内)
5、滞留急诊观察比例下降(做数据对比)(上报、处置登记本)
1.查看制度,提问;
2.查看登记本及定期分析记录;
3.查看病历是否告知;
4.查看留观病人登记本;每项不符合扣3分
7、重点病种的管理(10分)
1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行;
2、有相关培训与教育记录;
3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录
4.按照病情分级登记数据,重点病种有服务时限(学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯)
1.查看流程,会诊是否及时;
2.查看培训记录;
3.查看留观病历;
4.查看病历及登记本;每项不符合扣3分
8、会诊管理(10分)
1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行;
2、科室人员100%知晓;
3、有相关的会诊记录(会诊登记及追溯查看)
4、申请会诊医师资质符合要求
5、病程记录中记录及时
1.提问会诊制度;
2.查看会诊登记本;
3.查看病历;每项不符合扣2分
9、预检分诊(10分)
1.有专门的检诊分诊人员,有培训,熟悉业务,有分诊登记,定期分析总结,提高分诊正确率
1.查看排班本;
2.查看登记本;
3.查看培训记录
4.查看定期分析总结;每处不符合扣2分
10、病情评估管理(10分)
1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录
2、定期对结果进行评价、分析(做数据登记及对比、可做图表)
3.留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知(相当于门诊沟通)
1.查看病历;
2.查看总结分析表;
3.查看病历是否门诊沟通;每项不符合扣5分
11.科室级应急制度(5分)
1.急诊内外科,院前急救科要有相应的应急预案,并实施演练,外科主要为多人创伤,门诊病人突然增多的应急预案内科为群体性的多人发病,门诊病人突然增多的应急预案护理单元为病人增多的应急预案
1.查看资料;每项不符合扣5分
12.院前与院内交接(5分)急诊护士与120人员及病__有交接记录
1.查看交接单;每项不符合扣5分检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价;科室质量与安全小组对存在问题进行讨论,制定措施第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核办法分值扣分标准
一、麻醉科室质量与安全管理
1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录
2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等
3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价
1、检查科室质量与安全管理小组质控记录
2、随机提问工作制度及岗位职责
3、查看诊疗规范的落实情况,查看各种制度的培训记录
4、查看麻醉数据库
5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录15分每项不符合要求扣3分
2.麻醉医师资格分级授权管理
1.有无越级麻醉
2.__实施麻醉医师具备中级以上任职资格
3.知晓率100%
1、检查科室人员技术准入情况(资格证书)
2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程
3、有无越权麻醉记录
4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料10分每项不符合要求扣
2.5分
3.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论
1.高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法进行麻醉前讨论
2.明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估
1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料
2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况
3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度10分
1、每缺一项制度2分
2、无麻醉讨论记录扣1分
3、无讨论分析扣2分
4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分
4.麻醉计划及麻醉知情同意管理
1.麻醉计划记录于病历中包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等
2.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备
3.变更麻醉方法要有明确的理由并获得上级医师的指导和同意家属知情记录于病历/麻醉单中
4.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析
1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况
2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料
3、根据麻醉计划,查看麻醉前的准备情况
4、抽查变更麻醉的病历,看有无再次知情同意的签署10分每处达不到要求扣2分
5.手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理
1.严格执行三步手术安全核查
2.按规定内容书写麻醉单
3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现
1、抽查病历,考核手术安全核查的执行情况
2、检查麻醉单书写是否符合书写规范
3、检查科室质控员检查资料与反馈记录15分检查病历中每项缺陷扣2分麻醉单记录不规范每处扣1分麻醉单内容简单扣1分
4、科室无资料扣2分
6.麻醉过程中的意外与并发症处理
1.意外及并发症及时报告
2.处理过程应该得到上级医师的指导
3.处理过程记录于病历/麻醉单中
4.对麻醉意外和并发症专题讨论定期自查、分析、整改
1、有麻醉意外及并发症的处理规范
2、提问意外及并发症的处理流程
3、查看处理过程的记录
4、查看分析、整改资料10分
1、提问一人不知晓扣2分
2、材料检查每处不合要求扣2分
7.麻醉复苏室管理
1.监护结果和处理均有记录
2.转出的患者有评价标准全身麻醉患者Steward评分
3.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程,内容、时间等记录完整
4.科室定期自查、分析、整改
1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况
2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程
3、查看交接记录
4、查看患者在复苏室的各种记录
5、查看科室自查总结分析整改资料10分每项不合要求扣2分
8.术后患者镇痛治疗管理
1.术后镇痛治疗规范,定期培训与考核,认真执行操作规范与流程
2.镇痛治疗效果正确评价有记录
3.器材与药品使用合理
4.科室定期自查、分析、整改
1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录
2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况
3、检查麻醉效果评价记录
4、检查科室自查的资料,分析整改资料
5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况10分每项不符合要求扣2分
9.自体输血及术中输血管理
1.麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录
2.术中输血制度及流程,自体输血管理
3.手术用血前评估和用血疗效评估,麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录
1、查看有效沟通记录
2、抽查病历,按临床用血管理检查
3、检查用血效果评价记录
4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、执行情况
5、查看术中用血的总结分析资料10分每项不符合要求扣2分第五部分门诊质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准综合管理指标34分__纪律
1、各科室工作人员要提前到岗,按时开诊2仪表端庄,穿着整齐,佩戴胸牌
3、坚守岗位,做到不迟到,不早退,不脱岗,不串岗
4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药
5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留
6、圆满完成医院下达的各项指令性任务
1、抽查
2、抽查
3、抽查
4、抽查
5、抽查
6、查资料71-3每1人次不符合要求,扣1分4-5每发现一次扣
1.5分6未按要求完成,扣1分;无记录扣1分;记录不完善扣
0.5分出诊管理
1、门诊专家排班相对固定,每月20日前报服务中心
2、因故不能按时出诊者,经科主任批准,提前1天报服务中心
3、认真落实普通门诊、专家门诊职责,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量
1、抽查
2、抽查
3、抽查
61、未按时报送排班表,扣2分
2、擅自换班者,扣1分
3、职责落实不到位,一次扣1分返聘老专家管理各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理,及时传达医院相关会议精神,做好老专家劳动记录、服务态度、门诊病历、处方、申请单的管理工作等定期抽查5返聘老专家管理缺失,扣5分;老专家病历、处方、申请单等,每一项书写不规范扣1分预约挂号开展诊间预约服务,有登记查记录4未开展诊间预约服务,扣4分未开展出院复诊患者中__预约,扣2分科室质控小组
1、建立质量控制__、定期质量考核
2、每月至少一次质控,需记录存在的问题,原因分析,整改措施,同时整改责任落实到人,并记录落实效果
3、每月底将科室质控记录上报医务科
1、检查科室质量控制小组制度、职责、质控记录
2、检查科室质控记录
3、检查上报资料7每缺一项扣2分,未随工作的不断延伸完善,扣1分质控记录不规范,扣3分;未提出整改措施或未落实到人,每一项扣1分未上报医务科,扣2分突发__应急能力
1、熟悉突发__(包括突发公共卫生__、灾害事故等)应急预案,能及时、妥善处理医院内部发生的突发__
2、积极参加突发__模拟演练,并能积极救治病员
3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度,保证医院、医务人员及患者安全查记录5一人不了解应急预案,扣1分;未及时妥善应对院内突发__,扣2分不参加模拟演练,扣2分执行制度不利发生意外,扣1分医疗质量指标38分医疗文书书写
1、门诊病历书写合格率≥90%
2、门诊处方书写合格率≥95%
3、各种申请单合格率≥95%
1、查门诊病历
2、查门诊处方
3、查门诊申请单合格率15每份病历不合格,扣1分每份处方不合格,扣1分每份申请单不合格,扣1分诊疗质量
1、严格落实门诊首诊负责制,记录健全,不得以任何理由推诿病人
2、急诊抢救病人必须在10分钟内开始处置,院内急诊会诊必须在10分钟内到位
3、对未能明确诊断的门诊患者及时__会诊、留观或收住院无诊疗缺失
4、严禁无适应症开大处方
5、门诊与出院诊断符合率≥90%
6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度,门诊3次确诊率≥95%
7、急诊抢救成功率≥80%
1、抽查门诊病历
2、抽查
3、查记录
4、查病历记录
5、抽查大处方
6、查病历记录
7、查病历记录
8、查记录
151、未按要求执行,一次扣1分
2、不符合要求,一次扣1分
3、不符合要求,一次扣1分
4、重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷,根据实际情况处罚
5、违反规定扣1分/张
6、不达标,扣
1.5分
7、不达标扣2分
8、不达标,扣
1.5分传染病管理
1、诊断准确,填写疫情报告卡完整,报卡及时
2、医护人员严格执行手卫生规范
3、对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、妥善安排处理
1、查病历记录、疫情卡
2、查洗手依从性、正确性
3、查登记本8诊断错误,每例扣1分;疫情卡填写不完整,扣
0.5分,不及时报卡,扣
0.5分未执行,一人次扣
0.5分不及时完成工作,一项扣
0.5分服务质量指标28分优化服务流程
1、严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序
2、落实首诊负责制,满足患者诉求,改善患者就医体验,不得以任何理由推诿病人
3、做好弹性排班,缩短高峰时段患者门诊等候时间
4、开诊双休日门诊、节假日门诊
5、积极开展同级医疗机构检验结果互认工作,实行“一单通”开展形式多样的卫生宣教
1、查登记本
2、定期检查
3、定期检查
4、查门诊排班表
5、查门诊患者病历记录
6、科室发放宣传材料
111、未建立登记本,一次扣2分
2、未执行,发现一次扣1分
3、人员配置不合理,一次扣1分
4、未执行扣2分
5、未执行扣1分
6、无专业宣传,扣1分服务态度
1、加强医患沟通,主动服务,用心服务,尊重病人的知情同意权,工作中无因沟通不到位所导致的投诉
2、病人满意度调查≥90%
1、查投诉记录
2、定期考核4投诉1人次,扣1分病人满意度调查低于90%,扣2分;每月满意度排名最后2名,各扣1分诊疗秩序
1、全面使用电子叫号系统接诊,维持良好的就诊秩序,一室一医一患
2、查体等治疗性科室,对病人要给予适当遮挡,以保护病人的隐私
3、物品摆放整齐有序,环境整洁,无污水、污物定期检查6一项不达标,扣2分窗口管理
1、门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟
2、常规检验、检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟急诊常规检查项目出具报告时间≤30分钟,急诊生化出具报告时间≤2小时
3、大型设备常规检查项目自检查开始到出具检查报告时间≤24小时,影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟,急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟定期检查
71、不达标,扣3分
2、不达标,扣2分
3、不达标,扣2分第六部分重症医学科质量考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准
一、科室设置基本要求重症医学科布局合理,病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本设备要求信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递重症医学科每床使用__不少于15平方米,床间距大于1米,最少配备一个单间有专人负责设备维护,设备、设施处于备用完好状态信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能医师人数与床位数之比>0.8∶1,护士人数与床位数之比达到2.5~3∶1保持适宜的床位使用率,每天至少应保留l张空床以备应急使用重症医学床位占医院总床位的2%~5%1现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配备备用完好2设备保养.维护.校验.使用记录本设备有使用说明,及时设置设备__数值(如心电图__数值设置),设备备用完好
3.查看科室人员配备.提示人员配备合理4查看信息数据传递情况及院感监控情况20考核要点不达标每项扣2分
二、科室技术资格管理有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序达到重症医学科医护人员基本技能要求对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训,考核合格后方可__上岗医护人员经过专业培训,掌握重症医学的基本技能要求,具备__工作能力护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理有定期考核与再培训、再授权管理,保证医护人员技术能力,呈持续提高状态
1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明
2.医护人员培训考核材料.考核合格证书或证明无考核上岗视为不合格
3.保洁员培训考核材料
4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权管理资料
5.定期考核再培训.再授权资料
6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求20考核要点不达标每项扣2分
三、危重患者管理1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程和相关技术规范、操作规程转入转出患者与标准的符合率≥90%有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程,无推诿现象3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估疾病严重程度评估率达100%4.有抗菌药物使用与管理的相关规定抗菌药物合理使用率≥90%5.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训工作人员知晓相关岗位职责和履职要求7.科室内有定期质量评价8.有分级查房制度与执行程序,患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责9.有多学科协作与支持机制通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式,提供专科诊疗支持并定期分析总结,制定整改措施,显示持续改进
10.有落实核心制度的相关规定与措施
1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围,抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与措施2数据统计显示符合率合格3转入转出无推诿现象4培训考核资料5科室定期开展针对性质量评价6查阅病历及排班本,体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动
7.查阅病历要求体现专科支持,并能定期分析总结制定整改措施持续改进20提问不熟练每人次扣1分其他考核要点不达标每项扣2分
四、科室质控管理由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范质量与安全管理小组履行职责,定期自查、评估、分析、整改科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理,有完整的质量管理资料,体现持续改进成效有防范意外伤害__的措施与处置突发__应急预案落实医疗安全(不良)__无责上报的制度查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范管理小组活动记录,分析总结记录.要求有数据体现质量管理工具运用情况提问相关应急预案不良__无责上报制度落实统计情况.并提问相关流程20考核要求每项不合格扣2分提问回答不合格每项扣1分
五、指标管理有明确的质量与安全指标,包括抗菌药物临床应用相关指标、抗菌药物合理使用率≥90%非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等转入转出患者与标准的符合率≥90%有落实相关指标的具体措施,并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施,数据资料显示持续改进有成效要求有落实各项相关指标的具体措施,并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施,数据资料显示持续改进有成效查阅相关资料现场提问医护人员具体措施及指标内容20提问回答不合格每人次扣1分每项指标不符合要求情况扣2分第七部分血液透析室质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值分值扣分标准
一、科室基本设置按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置血液透析室建设符合标准要求,管理规范1.分区布局
(1)布局和流程应满足工作需要,符合医院感染控制要求,区分清洁区和污染区
(2)具备相应的工作区,包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域开展透析器复用的,还应设置复用间2.房屋、设施
(1)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成,使用__不少于3.2平方米;血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要;
(2)每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口,透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可__负压抽吸装置
(3)透析治疗区内设置护士工作站,便于护士对患者实施观察及护理技术操作;
(4)水处理间的使用__不少于水处理机占地__1.5倍;
(5)治疗室等其他区域__和设施能够满足正常工作的需要3.设备
(1)基本设备至少配备10台血液透析机;配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置,必要的职业防护物品;开展透析器复用的,应当配备相应的设备
(2)急救设备心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车
(3)信息化设备至少具备1台能够上网的电脑有保障上述规定落实的措施,对问题和缺陷及时反馈,有改进持续改进有成效,布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定现场查看透析室布局.房屋、设施.设备现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备查看问题反馈改进情况10考核要点每项不达标扣1分扣完为止
二、人员配备1.至少有2名执业医师,其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格20台血液透析机以上,每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师;血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任2.每台血液透析机至少配备0.4名护士;血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任3.至少有1名技师,该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识,熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术;4.医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历查看排班本及人员配备查看相关人员资质证书.培训证书5考核要点不达标每项扣1分
三、质量管理制度与岗位职责1.有质量管理制度,按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作,建立合理、规范的血液透析治疗流程2岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求3.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,并有控制措施
4.通过信息系统加强血液透析质量监测,追踪和分析相关数据,促进质量持续改进5.有保障岗位配置和人员培训的管理措施
6.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价,各岗位配置符合规范现场提问相关应知会内容查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料查阅信息系统监测资料查阅定期评价资料查阅管理措施资料10提问不合格每人次扣
0.5分考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理1.有血液透析患者接诊、登记相关制度,实施患者实名制管理2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等3.病历书写规范,有培训与教育登记资料完善,病历书写规范,改进措施落实查阅相关制度抽查相关病历3份病例书写规范培训资料改进措施及落实情况资料10考核要点不合格每项扣1分
五、设备的操作规范与设维护1.有设备的操作规范,使用者经过培训2.建立透析设备档案,对透析设备进行日常维护,保证透析机及其他相关设备正常运行设备使用与维护有记录
3.设备操作规范,设备维修响应及时,使用、维修记录完整,改进措施落实查看设备运行情况设备维护.校验.运行记录.使用说明完整现场提问设备操作情况改进措施落实资料5考核要点不合格每项扣1分
六、紧急意外情况与并发症的紧急处理1.有紧急意外情况(停电、停水、火灾、地震等)的处理预案2.有常见并发症(透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血)的紧急处理流程3.对上述内容有培训,相关人员均能熟练掌握4.对应急预案与处理流程有演练(至少每年一次),有记录,有讨论与评价5有完整的意外情况及并发症登记,定期总结分析,有改进措施6.按规定实施不良__无责报告7对措施落实情况进行追踪与成效评价,显示持续改进查看相关预案并提问查看紧急处理流程并提问演练相关资料不良__无责上报资料并提问上报流程相关分析总结资料,措施落实情况评价资料数据显示持续改进20提问不合格每人次扣
0.5分考核要点不合格每项扣1分
七、透析液配制1.透析液和透析粉符合国家标准2.透析液配制有操作常规科室按照制度和流程落实监督检查并记录查阅标准及操作常规.监督记录现场提问相关内容5提问不合格每人次扣1分考核要点不合格每项扣1分
八、质量与安全管理1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组,负责医疗质量和安全管理,有工作计划与工作记录2.有保证医疗服务质量的相关文件(各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程)
3.科室质量管理小组定期活动,每季至少一次
4.质量管理资料完整,体现持续改进查阅管理小组资料.工作计划.记录.相关文件.活动记录.等管理资料提问相关技术规范.制度至少5人次10提问不合格每人次扣1分考核要点不合格每项扣1分
九、质量与安全管理指标1.血液透析室有运行数据收集的流程2.有运行中的数据库,做到实时记录
(1)质量管理方面基础数据•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员•年度血液透析(简称“血透”)总例数•年度血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)•年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率•年度血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次•年度可复用透析器复用率与平均复用次数•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数•年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数
(2)维持性血透患者质量监测指标•年度溶质清除(尿素下降率URR65%)例数•年度肾性贫血的纠正(血红蛋白≥110g/L)例数•年度钙磷代谢(钙磷乘积55mg2/dl2)例数•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素(iPTH)100~300ng/dl]例数•年度血管通路类别动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次•年度血压控制(透析间期血压90/60~150/90mmHg)例数•年度平均每名患者透析时间例数•年度患者主观舒适度评价•年度腹膜透析例次3定期对质量管理指标进行分析评价,对存在问题有改进措施4科室运用质量管理工具开展质量与安全管理,用质量指标与同行比较,追踪评价,持续改进查阅相关流程文件查阅实时记录资料查阅相关指标数据采集资料定期对质量管理指标进行分析评价,有改进措施并落实运用质量管理工具开展质量与安全管理,用质量指标与同行比较,追踪评价,持续改进25相关资料不全每项扣2分无管理工具运用扣5分无定期分析评价扣5分第八部分检验科质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准
一、科室质量管理工作
1、科室有质量与安全管理小组
2、质量与安全管理小组有质控计划
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录,至少每月活动一次
4、质控工作能体现质量持续改进
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容
6、科室质控资料记录齐全
7、科室管理规范、符合标准
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录2是否按时参加医院及科室会议是否及时传达会议内容科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全20分考核要点一项不达标扣2分
二、依法执业
1、临床检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》
2、严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》、《临床基因扩增实验室管理暂行办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法律法规
3、严格执行人员准入制度
4、严格执行技术准入制度
5、严格执行技术操作规程
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况
2、检查科室人员准入执行情况
3、检查科室开展新技术准入及质控记录
4、检查执行技术操作规程情况5分考核要点一项不达标扣1分
三、临床检验项目开展情况
1、按照___规定的检查项目和检验方法开展工作,不得使用___公布的停止临床应用的项目和方法开展临床检验工作
2、检验项目能满足临床需要,能及时提供检查结果
3、提供24小时急诊检验服务,急诊检验项目能满足临床需要
4、开展新的检验项目有审批程序与处理记录
5、医务科对新技术、新项目定期督导检查,对存在问题持续改进
1、检查科室开展检验项目及检验方法
2、检查有关资料及记录
3、现场抽查日间、夜间的急诊检验工作
4、检查新技术、新项目开展情况10分考核要点一项不达标扣1分
四、全面质量管理与持续改进落实情况
1、由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解读检验结果
2、开展的检验项目应有室内质控、有完整的质控记录有失控记录及失控处理程序标本采集、保送、运送和交接有明文规定不合适的标本有处理的标准和记录
3、参加___或省临床检验中心所__的室间质控指标达到规定要求临床化学、检验学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒PCR等室间质评全面合格(PT≥80%)临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率≥80%
4、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改进措施
5、对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制
6、有标本查对制度
1、检查科室质量控制人员资质
2、检查室内质控、室间质评的有关资料、合格证明
3、检查失控记录和失控处理程序
4、检查对床旁检验项目比对和质量控制记录
5、检查标本查对制度执行情况25分考核要点一项不达标扣2分
五、检查报告审核制度标准
1、检查报告的准确性、及时性、规范性及审核制度
2、急诊、平诊检验结果按规定时间出具报告急诊检验报告时间,临检项目≤30分钟,生化、免疫常规项目≤2小时;临检常规项目≤30分钟,生化免疫常规项目≤1个工作日,微生物常规项目≤4个工作日,时限符合率≥90%
3、报告单实行双签字制度
4、报告单格式规范统一
5、有检验标本和申请单不符合要求的登记记录和反馈
6、医务科对检验报告制度等定期督导检查,对存在问题持续改进
1、检查检验结果报告时限
2、检查报告单双签字制度执行情况
3、现场查阅报告单格式
4、查阅相关记录
5、检查主管部门督导检查问题持续改进情况15分考核要点一项不达标扣1分
六、仪器、试剂管理
1、有仪器管理制度和试剂管理制度
2、遵守检验项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统
3、检测的仪器、试剂须有国家批准或注册的证明文件
4、有规范的标准操作规程
5、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂并有记录
1、现场检查仪器及试剂
2、现场检查仪器操作流程
3、检查以前及试剂的相关文件检查淘汰不合格的设备和试剂记录5分考核要点一项不达标扣1分
七、医疗安全
1、严格执行《微生物实验室生物安全管理条例》,加强实验室安全管理
2、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施
3、有不良__的登记及整改记录
4、易燃易爆品试剂及化学危险品专人管理、登记、专柜按规定存放
5、定期检查水、电、暖安全及灭火器有效期
6、积极开展非处罚性不良__报告工作
1、检查医疗安全工作记录
2、实地检查科室安全管理工作
3、统计科室投诉及不良__、医疗事故情况
4、检查科室职业暴露后应急措施及记录10分考核要点一项不达标扣1分
八、建立危急值报告制度有危急值报告制度及工作流程定期与临床医师进行商讨,完善危急值检验项目内容配合医院定期对危急值报告制度的有效性进行评估检验人员知晓本部门危急值项目内容检验人员能够有效识别和确认危急值,并及时告知相关医护人员及时、准确记录危急值,有月统计总结分析检查危急值报告制度及流程、登记、报告记录及相关统计分析记录检查检验人员对危急值相关知识掌握情况检查检验人员及时向临床报告危急值情况10分考核要点一项不达标扣1分第九部分医学影像(放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗)质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准科室质量管理工作
1、科室有质量与安全管理小组
2、质量与安全管理小组有质控计划
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录,至少每月活动一次
4、质控工作能体现质量持续改进
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容
6、科室质控资料记录齐全
7、科室管理规范、符合标准
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录
2、是否按时参加医院及科室会议
3、是否及时传达会议内容
4、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全20分考核要点一项不达标扣2分
二、依法执业
1、严格执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《___关于加强放射卫生防护监督管理工作___》等法律、法规和规章
2、医学影像(普通放射、CT、MRI、超声)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》
3、依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等
4、严格执行人员准入制度,技术人员持有执业许可证、上岗合格证
5、严格执行技术准入制度
1、检查法律法规的相关制度、措施及落实情况
2、检查科室人员准入执行情况
3、检查科室开展新技术准入及质控记录5分考核要点一项不达标扣1分
三、专业设置、设备、设施情况
1、医学影像(包括普通放射、CT、MRI、超声)的服务项目能否满足临床需要
2、提供24小时急诊检查服务,有急诊绿色通道检查专业设置、设施实际能提供服务情况5分考核要点一项不达标扣1分
四、执行技术操作规范,实行科学的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价
1、有质量控制标准,定期进行质量评价
2、医务人员应按技术操作规程工作
3、各种检查项目,有操作规程及诊疗常规
4、有病例讨论、__阅片及审核制度
5、开展临床随访,放射、CT、MRI、超声诊断报告随访有记录
6、有规章制度和岗位职责
1、检查质量管理的__系统、质量控制与改进措施
2、检查执行技术操作规程情况
3、检查随访制度的落实情况
4、检查__阅片的制度以及讨论记录等资料
5、检查有关记录与资料20分考核要点一项不达标扣2分
五、医学影像资料的质量符合临床要求情况
1、开展的检查、治疗项目能满足临床需求
2、保证医学影像资料质量
(1)CR、DR甲级片率>60%,废片率<1%
(2)MRI甲级片率>95%,废片率<
0.5%.
3、大型X线机检查阳性率≥50%;CT检查阳性率≥60%;MRI检查阳性率≥60%
4、影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据
1、检查科室开展的项目
2、检查影像资料质量记录
3、检查阳性率统计
4、检查影像资料储存情况10分考核要点一项不达标扣2分
六、医学影像诊断报告及时、准确、规范,有审核制度
1、要求书写规范,内容准确、表达清楚,无非专业用语,图像描述与诊断结论符合,能按照临床提出的要求出具报告,检查报告能为临床提供有效信息
2、报告必须由具备资格的人员签发,进修、___写的报告要有上级医师签名
3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度
4、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度
5、医学影像诊断报告时限普通平片报告时间≤90分钟CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时超声检查报告时间≤30分钟急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间≤30分钟
1、检查报告单书写情况
2、检查相关制度
3、检查出具报告的时限15分考核要点一项不达标扣2分
七、环境保护与个人防护
1、环境防护要达到标准,射线有害标识明显,科室导医标识清楚;患者和医务人员个人防护达标
2、对员工要进行放射防护培训、定期健康检查,有上岗合格证
1、检查环境、患者、医务人员防护达标情况
2、检查放射防护培训、定期健康检查等相关资料10分考核要点一项不达标扣2分
八、医疗安全管理
1、有危急值管理及流程
2、有差错事故登记整改记录
3、放射安全有专人管理,有记录
4、积极开展非处罚性不良__报告工作
1、检查医疗安全工作记录
2、实地检查科室安全管理工作15分考核要点一项不达标扣2分第十部分病理质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准
一、科室质量管理工作
1、科室有质量与安全管理小组
2、质量与安全管理小组有质控计划
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录,至少每月活动一次
4、质控工作能体现质量持续改进
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容
6、科室质控资料记录齐全
7、科室管理规范、符合标准
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录
2、是否按时参加医院及科室会议
3、是否及时传达会议内容
4、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全
5、科室安排等资料是否及时上报
6、主管部门监管材料齐全20分考核要点一项不达标扣2分
二、依法执业
1、病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求,服务项目满足临床诊疗需要
2、严格执行《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》、《___临床及时操作规范,病理学分册》等有关法律法规
3、严格执行人员准入制度从事病历诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求
4、严格执行技术准入制度和技术操作规程情况
1、检查落实医疗法规的有关资料和具体措施、相关的制度
2、检查科室人员准入执行情况
3、检查科室开展新技术准入及质控记录
4、检查执行技术操作规程情况5分考核要点一项不达标扣1分
三、开展病理工作情况
1、临床病理医师能解读临床病理检查结果
2、有本科能开展病理诊断的服务项目目录,开展的项目满足临床需求,为临床诊断提供支撑服务
3、对本科不具备、而临床有需求的部分项目有外送定点医院的服务
4、支持下级医院解决病理诊断问题
5、诊断与制片质量符合相关规定
1、检查相关记录
2、实地检查工作情况
3、检查诊断与制片质量,常规切片优良率≥95%10分考核要点一项不达标扣1分
四、病理质量管理与制度执行
1、有质量管理与改进制度
2、有病理__诊断和快速诊断的规范
3、有病理标本保存管理的规范、制度
4、建立并执行标本核对制度
5、各项登记齐全、无漏登情况查有关资料及有关登记记录(标本及切片交接本、病理申请单及各种消毒记录)25分考核要点一项不达标扣2分
五、病理报告审核制度标准
1、报告及时、准确、规范
2、严格执行审核制度
3、病理__诊断报告≤5个工作日
4、术中冰冻病理自接受标本到出具结果时间≤30分钟抽查病理报告和病历资料,检查有关记录及资料(报告单及冰冻记录本)10分考核要点一项不达标扣1分
六、冰冻切片与石蜡病理报告切片诊断相符情况冰冻切片与石蜡病理报告切片诊断符合有关规定查阅有关质控记录,符合率≥95%10分每低于一个百分点扣1分
七、病理切片与蜡块保存病理切片与蜡块保存符合规定检查保存情况及相关记录5分考核要点一项不达标扣1分
八、医疗安全管理
1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施
2、有差错事故登记整改记录
3、积极开展非处罚性不良__报告工作
4、科室加强危急值管理
1、检查医疗安全工作记录
2、实地检查科室安全管理工作(危险品登记、医疗设备维修记录)
3、查看危急值流程及登记15分
1、科室无安全管理措施扣1分
2、有过失投诉扣1分
3、发生医疗差错或事故扣1分
4、危急值登记不全扣1分第十一部分介入治疗质量管理考核标准(100分)考核项目考评标准考核方法分值扣分标准基本要求1.所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致,有关介入诊疗项目(如心血管介入)获取准入资格2.有与介入诊疗项目相关临床科室,能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持3有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程4.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程1准入资格证明材料2相关科室共同制定的各类应急预案及工作流程3提问相关人员预案及流程内容5考核要点不合格每项扣一分导管室硬件管理1.导管室设置符合诊疗技术管理规范
(1)操作室使用__符合放射防护及无菌操作等相关要求
(2)有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品
(3)配备800mA,120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能,影像质量和放射防护条件良好的血管造影机,并配备高压注射器2.有设备使用及维护技术人员,有保证影像诊断质量的相关措施,并落实
3、设备维修响应及时,保障安全运行,保障临床需要4.有设备使用管理相关制度,有专人负责,有保养、维护、维修记录
1、现场查看布局、设备、及有效抢救物资
2、设备维护、维修、使用记录、设备使用说明书、设备维护人员工作记录
3、相关制度文件、保证影响质量的措施
4、现场演示设备故障时设备科响应是否及时或查看报修维修记录体现响应及时5考核要点不合格每项扣一分介入诊疗技术管理规范1.根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范,制定实施细则文件与管理流程,医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责并执行2.有相关人员培训计划、培训方案并考核3.相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范,考核合格率≥100%各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循4对制度与岗位职责落实情况检查、总结,对存在问题有整改措施5.持续改进有成效,相关人员无违规操作__发生规范实施介入诊疗1查阅相关文件资料
2、查阅培训考核计划方案或制度及相关培训考核资料,体现培训系统化
3、现场提问相关人员操作规范
4.无违规操作__、介入治疗规范
5、有制度岗位职责落实情况总结分析整改措施并落实10考核要点不合格每项扣一分提问不合格每人次扣一分(至少提问3人次)准入资格及授权管理1.有各级各类人员岗位职责,相关人员知晓,并能遵循2.医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格3.人员资质符合介入诊疗项目执业要求4.具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员5.有对相关人员培训后上岗能力的评价,并有相关资料6持续改进有成效,所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求查阅相关岗位职责提问相关人员上述岗位职责医护技培训证书及资格证书上岗人员评价资料(包括评价标准、评价__、运行、评价相关资料,总结改进资料)10考核要点不合格每项扣一分,提问不合格每人次扣一分(至少提问3人次)1.有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程,相关人员知晓,并执行2.在实施介入诊疗前,必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定(其中至少1名为副主任医师),并有记录
3.授权管理落实到每一位医师,能力评价有记录介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行
4.持续改进有成效,授权管理落实到位,根据评价结果动态管理,相关资料完整
1、有相关制度流程并现场提问
2、查阅病历体现共同决定,其中一人为副高以上医师
3、查阅授权资料,能力评价资料、动态管理资料,无越级操作10考核要点不合格每项扣一分提问不合格每人次扣一分(至少提问3人次)保障患者安全1.各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证,并严格执行,2.介入诊疗前,手术医师手术前到病房查看病历,检查患者,确认手术适应证3.在实施介入诊疗前,由手术者或者第一助手向患者或近__进行知情同意告知,包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等,并签署知情同意书,保存在病案中4.相关医师对上述要求知晓率100%5.由手术者或者第一助手用易懂的方式向患者或近__、授权委托人进行知情同意告知6.科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结,保障介入诊疗质量7.对介入诊疗技术适应证有监管与评价,有改进措施有介入诊疗病例适应证符合率100%
8.对术后患者进行随访诊治效果随访率≥90%
1、适应症与禁忌症资料并现场提问,查阅病历体现适应症明确,并体现术者术前查看病人情况.知情同意资料完整
2、主要并发症及预防措施资料
3、询问患者或家属知晓知情同意内容
4、定期适应症回顾总结、有评价.符合率100%
5、查阅随访登记本并__询问患者核实随访情况20考核要点不合格每项扣一分提问不合格每人次扣一分(至少提问3人次)健康防护管理1.有职业病危害控制效果放射防护评价报告2.有放射诊疗和放射防护管理制度,并落实3.放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计4.患者的敏感器官和__有防护5.定期对相关人员防护进行培训,__应急演练,并有考核6.定期__对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查7.定期对相关人员进行健康检查,有健康档案8持续改进有成效,环境保护及工作人员职业健康防护符合规定,无职业危害__发生1有防护制度、防护评价并落实
2、医务人员、患者防护措施到位
3、定期培训、演练、考核资料
4、防护检测资料(到医务科复印并分析)
5、健康档案(到医务科复印并分析)
6、资料显示持续改进,无职业危害__发生15考核要点不合格每项扣一分质量与安全管理1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理,并有工作记录2.有保证医疗服务质量与安全的相关制度3.对相关人员有培训与教育计划,并落实4.有质量与安全管理计划并__实施5.科室相关人员熟悉相关制度和计划6.科室定期召开质量与安全专题会议,对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈,提出改进意见7对介入诊疗质量有定期评价和分析,并有记录8.根据管理要求,对相应制度应及时更新和完善9.科室有完整的质量管理资料,体现质量与安全持续改进质控小组组成、工作记录、工作计划相关制度文件培训与教育计划及落实情况现场提问相关人员以上内容专题会议资料制度及时更新不断完善资料显示管理持续改进15考核要点不合格每项扣一分提问不合格每人次扣一分(至少提问3人次)指标管理1.有质量与安全指标2.科室定期开展评价活动,有记录3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求4本科/室/组能够开展全面质量管理活动,定期统计与分析质量与安全指标,评价有记录5.科室能运用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进有成效6.主要技术安全指标达到
(1)无手术事故,无导管相关性感染暴发
(2)血管造影严重并发症低于0.5%
(3)介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%
1、质控指标、定期评价资料(数据体现指标资料,根据数据变化评价并整改措施)
2、现场提问医护人员指标要求
3、运用质控工具显示持续改进,主要指标合格10考核要点不合格每项扣一分提问不合格每人次扣一分(至少提问3人次)第十二部分输血质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准科室质量管理工作科室有质量与安全管理小组质量与安全管理小组有质控计划质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录,至少每月活动一次质控工作能体现质量持续改进按时参加医院、科室会议并及时传达内容科室质控资料记录齐全科室管理规范、符合标准检查科室质量与安全管理质量小组质控记录是否按时参加医院及科室会议是否及时传达会议内容科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全20分
1、考核要点一项不达标扣1分
2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分
二、依法执业
1、严格执行《中华人民___献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医院感染管理办法》等法律法规
2、严格执行人员准入制度
3、严格执行技术准入制度
4、无非法自采、自供血液行为
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况
2、检查科室人员准入执行情况10分考核要点一项不达标扣1分
三、为临床提供服务能力
1、输血科为临床提供的服务项目满足临床需要
2、具备为临床提供24小时用血的服务能力
3、具备提供成分输血服务的能力定期检查有关资料和记录5分考核要点一项达不到要求扣1分
四、建立质量控制和信息反馈制度
1、有临床用血的管理制度与规范
2、有血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记、签字制度
3、血液在专用冰箱贮存符合规定
4、定期向临床反馈输血质量信息,指导临床规范、合理用血
1、检查有关文件及相关资料检查血液入库、核对、交叉配血操作规程及冰箱温度交接登记25分考核要点一项不达标扣1分
五、医院用血管理制度落实情况
1、落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前检查和核对制度
2、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度
3、制定、实施控制输血感染方案,严格执行输血技术操作规范
4、血库对发生输血不良反应与输血感染的血液,有规范的再核对检查流程查阅有关资料,检查医院用血管理制度的落实情况医务科检查督导临床输血法律法规,用血审批、标本采集流程、输血前核对10分考核要点一项达不到要求扣1分
六、掌握输血适应症,规范、科学、合理用血
1、严格掌握输血适应症,根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量,确保抢救和急诊用血
2、根据供血单位血液预警信息,协调临床用血
3、开展成分输血,成分输血使用率≥95%
4、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范,均签署输血知情同意书
5、严格执行输血技术操作规程
6、开展对医务人员输血知识的教育与培训,指导临床合理科学用血,对科室及医师用血评价公示
7、积极开展自体血回输的临床应用,促进临床安全、合理、科学用血抽查病历检查临床用血情况抽查医生对输血适应症掌握情况检查输血前检查项目、审批、核对流程,输血知情同意书医务科检查督导输血记录、临床医师用血评价15分考核要点一项达不到要求扣1分
七、医疗安全
1、开展输血质量安全监控,制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范
2、有差错事故登记整改记录
3、血液安全有专人管理,有记录
4、输血相容性检测、紧急抢救用血
5、积极开展非处罚性不良__报告工作检查医疗安全工作记录实地检查科室安全管理工作,医务科检查督导输血感染、相容性检测、紧急抢救用血落实情况15分考核要点一项不达标扣1分第十三部分医疗安全与持续改进考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准
一、制度健全有以下制度,科室__学习,医务人员熟知医疗技术风险预警机制及处置程序投诉管理办法关于加强医疗纠纷处罚管理___医疗纠纷病历封存与标本封存制度投诉处理规程医疗技术损害处置预案医疗纠纷处置预案查看科室文件现场询问3名医护人员20缺1项制度扣3分一人不知晓扣2分
二、安全教育与落实科室以多种形式对相关人员进行医疗安全教育,每月一次查看教育培训登记51次无记录扣2分有《医疗质量与安全管理制度》,科室人员掌握并落实查看科室文件5无文件扣2分,落实不到位扣3分
三、不良__报告与处理发现纠纷苗头,及时向医务部、护理部等相关职能部门预警查看纠纷预警登记51次不预警扣2分有医患纠纷登记,有分析及整改措施科室有纠纷登记,有分析及整改措施20一次无记录扣2分;一次纠纷无分析扣2分;一次纠纷无整改措施扣2分;有过失投诉扣1分;发生医疗差错扣1分;发生医疗事故扣2分有医疗安全(不良)__的报告制度与流程医护人员对不良__报告制度的知晓率100%查看科室文件现场询问3名医护人员10无制度和流程扣3分一人不知晓扣2分通过多种途径主动报告医疗安全(不良)__查看不良__情况10临床科室未主动报告医疗安全(不良)__扣10分对医疗安全(不良)__有登记、有分析、有措施对重大不安全__进行根本原因分析查看不良__登记、分析记录20一次无记录扣2分;一次无分析扣2分;一次无整改措施扣2分;一次重大不安全__无根本原因分析扣5分每百张床位年报告≥20件查看不良__查询系统5不良__漏报1件扣2分报告不足者扣3分
2、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分执行力5分服从____,积极完成医院、护理部下达的各项任务,起到上传下达的作用查看护理会议记录本,缺一次扣1分;无记录此项不得分;提问护士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解,了解不全扣1分;不知道此项不得分病区管理10分实行规范化管理,病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、污洗间等设施齐全,各种物品定点、规范放置,帐物相符,定期清点;各种资料统
一、规范实地查看,及检查资料无账目本项不得分,清点不及时扣1分;物品放置混乱一处扣1分;资料未按规定整理、放置扣1分管理制度10分管理制度、操作规范健全,能够根据病区特点制定适合病区的制度、管理办法,及时更新且落实到位查看资料,及落实情况制度不健全扣2分;更新不及时扣2分;落实不到位每项扣2分护士长手册5分记录及时、准确,目标明确,内容真实,落实到位,并按时落实各项工作,及时总结护士长月报表每月5号前上报护理部查看记录资料记录不及时、不准确、有漏项一处扣
0.5分;计划未落实扣1分;月报表不及时上报每次扣1分检查记录10分有护理质量管理小组,各小组每周活动不少于一次,并有记录实地查看,及抽查护士知晓缺一次扣1分;记录不真实一次扣1分;无记录不得分周计划5分有周计划,安排合理,落实到位无计划不得分;落实不好一项扣一分落实六查房10分了解患者动态,熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员工作情况,并积极__、参与、指导护理人员配合危重患者的抢救和治疗查看资料及提问六查房落实不到位扣3分,对病区内患者动态及危重患者病情不了解扣2分岗位职责10分岗位职责明确,工作流程合理,护理人力资源有效利用,无超范围执业,实行责任制整体护理,按实际情况做好弹性排班,落实能级对应,有相应工作流程及工作职责查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源;岗位职责与实际工作是否相符未实施责任制整体护理本项不得分;排班、流程及职责不合理每项扣2分带教10分落实实习学生的带教工作,有切实可行的带教计划,并能按计划完成带教任务查看教学培训计划;查看带教记录,提问带教老师、学生无计划扣5分、计划未落实扣5分,计划落实不好扣1分参会5分护士长按时参加护士长例会及夜查岗,护理人员遵守劳动纪律,按要求出勤,按时上下班实地查看,及检查夜查岗材料护士长例会迟到一次扣1分;无故缺勤一次不得分,夜查岗检查不认真扣1分;无故未参加夜值班此项不得分护理服务10分护理人员服务主动、热情、周到,工作期间不佩戴__,护士仪表、语言等符合《护理服务规范》要求,具有团结协作精神询问1名病人,护士服务态度,是否关心体贴病人,热情帮助解决问题;及查看护士是否按规范要求着装,佩戴服务卡,工作期间不佩戴__⑴病人反馈护士态度差扣2分⑵发现问题未及时处理扣2分⑶病人有投诉(经调查情况属实)每人次扣5分⑷工作期间佩戴__扣2分⑸工作服不规范、不整洁扣1分⑹上班期间浓妆艳抹扣1分;头发散乱、过肩扣1分⑺无佩戴服务卡扣1分人员管理10分有计划地检查各班次护理工作,物业人员管理符合病区内各项工作需要,陪人管理有序实地查看一处不符合要求扣1分;第二部分护理安全质量考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分身份识别6分在诊疗活动中,严格执行查对制度,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份实地查看不符合要求扣2分/人次6分能够按制度要求使用腕带,腕带信息规范、齐全,管理符合要求实地查看未使用腕带每人扣2分;其他每项不符合要求扣1分6分确认患者身份的方法符合要求(包括普通患者、无法陈述姓名的患者、无名氏等)实地查看不符合要求全扣用药查对6分护士熟知查对制度内容,执行医嘱时能够严格落实提问护士查对制度内容,并实地察看落实回答查对制度不知晓扣2分;回答不完整扣1分执行每项不符合要求扣2分6分清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、有效期和批号,查对有效如不符合要求不得使用实地察看
①检查漏项扣2分
②不符合要求使用全扣6分使用毒麻局限药时要经过反复核对,给予多种药品时注意配伍禁忌,高危药品配制符合要求实地察看,并检查使用登记每项不符合要求扣2分6分药物过敏者床头牌、腕带、临时医嘱单、治疗本、一栏牌、门诊病历六处有显著标志;静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝等实地察看每项不符合要求扣2分6分准确、规范用药,落实双人核对签字实地察看一项不符合要求扣2分;一例用药差错,本大项不得分环节查对2分有重点环节应急管理制度,有意外情况的应急预案及演练查看材料一项不符合要求扣1分6分危急值接收符合要求,记录规范(3分)对危急值的处理措施有记录(3分)实地察看,并检查登记本及护理记录每项不符合要求扣2分8分输血严格按规定程序执行
1.输血记录单填写齐全、无漏项(2分)
2.采血及输血前落实双人查对签字(2分)
3.输血环节规范、安全(2分)
4.血液输注完毕,用完的血袋应及时送回输血科,并记录和签名(2分)现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程
①输血记录单填写每漏一项扣1分
②查对程序不完整,采血及输血前无2人核对签字每项扣2分
③输血环节执行不规范全扣
④使用后空血袋、输血器未及时送回送血科-2分4分标本采集前,仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求;采集完毕后,再次核对上述信息实地查看每项不符合要求扣2分8分严格落实交__制度
1.晨会及床头交__符合要求(3分)
2.严格落实手术患者交__制度(3分)
3.病人转科严格按护理交接工作制度(2分)实地查看交__制度落实,及提问1名护士交__制度的内容
①危重、大手术后病人无床边交__全扣
②特殊治疗无交班全扣
③未按手术患者交接制度执行,每项扣2分
④未按转科患者交接工作制度执行,每项扣2分
⑤护士不了解交__制度内容扣2分,回答不全扣1分6分分严格落实医嘱查对制度查看3本病历医嘱核对签字情况,及检查查对登记本一处不符合扣2分6分严格落实护理不良__报告制度
1.上报及时,无迟报、漏报现象(2分)
2.《护理不良__上报登记表》及《护理不良__讨论登记表》填写规范、内容充实(2分)
3.原因分析及整改措施准确,落实到位(2分)提问1名护士护理不良__报告制度的内容,及查看护理不良__讨论登记表,有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况
①未及时上报扣2分
②登记表填写不规范扣1分;内容不充实扣1分
③无原因分析扣2分
④未提出处理意见及整改措施扣2分6分置管有明显标志,并注明留置日期、时间,有效期内使用实地查看一项不符合扣2分6分严格落实护理安全制度,正确评估病人压疮、跌倒、坠床的危险因素,采取有效措施查看病房存在压疮、跌倒、坠床危险的病人,有无危险评估记录;及措施是否到位
①病人评估不到位扣2分
②预防压疮护理措施未落实扣2分,落实不到位扣1分
③预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分,落实不到位扣1分
④发生压疮、跌倒、坠床全扣第三部分病房管理考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分病区环境管理50分病室10分2分及时通风,保持空气清新,无异味实地抽查3个病房一处不符合要求扣1分2分床头橱上物品摆放、有序,一橱一抹布,每门擦拭一次2分床铺平整、整洁,干燥,无污染、碎屑,床头、床尾系紧,枕口背门,湿法扫床,四角打开,每床床底、窗台、暖气、橱子、设备带上无杂物一处不符合要求扣1分2分暂空床按要求铺好一处不符合要求扣1分2分病室门窗玻璃明亮,阳台、走廊地面清洁,无患者自带物品,不晾衣服一处不符合要求扣1分治疗室换药室15分2分清洁区与污染区界限分明,有标牌;人走灯灭,及时上锁实地查看一处不符合要求扣1分2分物品放置整齐、合理,按要求消毒3分各类物品摆放区标识清楚,物品按标识规范放置一处不符合要求扣1分4分药品标签清楚,内服、外用药分别放置,备用药固定数目,高危药品、毒、麻、剧、限药品管理规范,严格交接,账务相符;看似相似药品有标识一处不符合要求扣1分2分橱上、窗台上禁放杂物,治疗室、换药室内禁放垃圾桶一处不符合要求扣1分2分冰箱清洁,物品摆放整齐,禁放私人物品,有潮湿度检测和记录一处不符合要求扣1分办公室更衣室值班室10分2分.办公室、更衣室、值班室内有管理制度,人走灯灭,及时上锁实地查看一处不符合要求扣1分4分办公室内禁止聊天、干私活、吃东西,保持清洁整齐,物品摆放有序,禁放私人用品及食物,班班清扫一处不符合要求扣1分2分更衣室内工作衣裤悬挂整齐,个人物品入橱,洗刷用品统一摆放,整齐有序一处不符合要求扣1分2分值班室被褥整洁、整齐、床下无杂物个人衣物、鞋等入橱,禁放私人用品及食品一处不符合要求扣1分15分3分仓库物品按需储存,定期整理与申领,摆放整齐有序,库存物品备量原则上不超过一月,无安全隐患实地查看一处不符合要求扣1分3分开水间整齐、整洁、不放杂物,地面干爽实地查看一处不符合要求扣1分3分污洗间物品摆放整齐有序,拖把、扫帚、抹布有标记,摆放整齐,按要求浸泡、消毒、晾干实地查看一处不符合要求扣1分3分厕所清洁,无臭味、无尿液、地面干爽实地查看一处不符合要求扣1分3分
9.出院、转科、死亡患者,立即完成床单位的终末处理实地查看一处不符合要求扣1分;一床未做不得分病区安全管理50分50分6分
1.对小儿、老年、危重、昏迷患者等有跌倒坠床高危因素的患者能够及时评估,有落实防跌倒、防坠床的措施,如床档、约束带等查看病房存在跌倒、坠床危险的病人,有无危险评估记录;及措施是否到位
①病人评估不到位扣2分
②预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分,落实不到位扣1分
③发生跌倒、坠床全扣一处9分
2.静脉用药有输液贴,加药后在药名前打“√”并签名,能够根据患者病情及时进行用药滴速调整高危药品双签字,输液巡视单每瓶有执行护士签字,最后由家属签字确认,保留1月实地查看用药滴速与患者病情不相符每人次扣3分其它一处不符合要求扣1分5分3.病区内禁止吸烟,禁止私带电器;医务人员生活区禁用电器,无火灾隐患实地查看一处不符合要求扣1分5分4.灭火器材定点放置,安全通道不乱放杂物,保持畅通实地查看一处不符合要求扣1分5分
5.开水间、污洗间、厕所地面无积水,有防滑标志实地查看一处不符合要求扣1分10分
6.应急预案齐全,流程合理,有演习及记录查看安全预案是否健全提问一名护士是否掌握
①相关紧急预案材料不完整扣1分
②护士不了解、未掌握扣1分
③无演习及记录扣1分5分
7.病历应存放于病历车内妥善保管,使用中的病历应置于视线可及之处,非本病区工作人员不经允许不得翻阅病历实地查看一处不符合要求扣1分;病历每丢失一份,此项不得分一处不符合要求扣1分;治疗室物品每丢失一件扣4分;其他区域物品每丢失一件扣2分5分
8.物品妥善保管,不得发生丢失第四部分__护理服务考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分临床护理管理(40分)制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度(6分)2分
1.科室有各级各类关于护理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训的工作方案或计划;
1、查阅在职培训工作计划、实施记录;
2、护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项扣
0.5分2分
2.有具体的培训安排、培训内容及相关规定;2分
3.有培训的实施及考核记录科室有健全的护理工作规章制度、规范及标准(3分)1分
1.科室护理工作规章制度;
1、随机抽查科室的规章制度和规范、标准,少一项各扣
0.5分;
2、是否体现责任制整体护理和《指南》要求,少一项扣
0.5分1分
2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准;1分
3.各类疾病护理常规制定护士的分层管理制度,体现能级对应(11分)2分
1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素,对护士分层管理;
1、查看有关文件,少一项扣
0.5分
2、抽查3名护士分层管理情况,着重体现工作能力和技术水平,一项不合要求扣1分; 2分
2.护士分层管理,每一个护士均对工作负责,依法执业;4分
3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责;3分
4.对护士的培养培训也按照层级要求进行建立护士岗位责任制,探索实施护士的岗位管理(10分)5分
1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程;查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准,少一项扣
0.5分 5分
2.制定各级各类护士的护理质量考核标准;建立并完善科学的绩效考核制度,调动护士工作积极性(10分)2分
1.根据责任制整体护理要求,制(修)订护士绩效考核制度;
1、查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求,少一项扣
0.5分;
2、询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度4分
2.绩效考核侧重护士的实际工作能力,包括护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等;2分
3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合;2分
4.充分体现多劳多得、优绩优酬临床护理服务(60分)病房管理有序(8分)1分
1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度;
1、实地查看病房环境,一项不合要求扣
0.5分;
2、存在以陪代护现象,一次扣2分; 2分
2.病房环境安全、整洁;5分
3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者公示并落实服务项目(5分)1分
1.根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》,结合科室专科实际,细化分级护理标准和服务内涵;
1、实地查看病房的有关情况,少一项扣
0.5分;
2、未结合专科实际扣3分; 3分
2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色;1分
3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示__护理分工方式,实行责任制整体护理模式(10分)2分
1.病房实行责任制分工方式,根据患者病情、护理难度和技术要求,对护士合理分工;
1、抽查病房的排班,一项不合要求扣1分;
2、未体现责任制整体护理模式的,扣2分;
3、每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况,一人未掌握扣1分 1分
2.责任护士职责清晰(1分),分工实现扁平化,使有资质的护士__分管患者;2分
3.每名责任护士平均负责一定数量的患者患者;2分
4.护理量大或一级护理患者较多的病房,护士人数适当增加;2分
5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿,减少交__次数;保证夜班、节假日的护理人力全面落实责任制整体护理工作职责(22分)
2.5分
1.责任护士的工作内容应当包括病情观察(
0.5分)、基础护理(
0.5分)、治疗(
0.5分)、康复(
0.5分)和健康指导(
0.5分)等;请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程,每人少一项扣
0.5分对照病历检查2名责任护士,对所负责2名患者情况的掌握程度,一项不合要求扣
0.5分;抽查2名患者,少一项扣
0.5分抽查护士长,少一项扣
0.5分
1.5分
2.根据患者的个体情况,提供有针对性、个性化的护理服务;13分
3.责任护士每天评估患者,掌握所负责患者的诊疗护理信息,有效开展健康教育、康复指导和心理护理
(1)一般资料床号、姓名、性别、年龄、主管医师(1分);
(2)主要诊断、第一诊断及合并症(1分);
(3)主要病情住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等(2分);
(4)治疗措施主要用药和目的、手术名称和日期(2分);
(5)主要辅助检查的阳性结果(2分);
(6)主要护理问题及护理措施(3分);
(7)病情变化的观察重点(2分)2分
4.患者的护理级别和病情、自理能力相符,基础护理服务项目落实到位;3分
5.护士长每天评估科室重点患者(1分),有调整护士的原则(1分),有指导护士的规定(1分)不断提高患者满意度(5分)1分
1.患者知晓自己的责任护士,对责任护士服务满意;
1、随机询问3名患者,一人不满意扣1分;
2、查阅满意度调查资料和改进措施的记录与落实,一项不合要求扣
0.5分;
3、查阅投诉的调查处理记录,一项不合要求扣
0.5 1分
2.定期进行患者满意度调查;调查内容客观,调查资料可信度高;1分
3.根据患者反馈意见,采取可持续改进的措施;2分
4.对患者的投诉进行调查处理规范护理文件书写(10分)2分
1.科室有护理文件书写规范、质量控制和考核标准;
1、查阅护理文件书写和管理的相关规定,少一项扣
0.5分;
2、抽查2份护理记录,一处不合要求扣1分 2分
2.完善各专科护理记录,突出专科特点;2分
3.护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整,字迹清晰,使用医学术语;1分
4.采用表格式护理文书,体现专科特点;3分
6、护理文书定期进行质量检查、分析评价、指导改进的记录第五部分责任制整体护理考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分特级护理一级护理二级护理三级护理分级合理性10分1.病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;(2分)2.重症监护患者;(2分)3.各种复杂或者大手术后的患者(1分)4.严重创伤或者大__烧伤的患者;(1分)5.使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;(1分)6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者(2分)7.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者(1分)1.病情趋向稳定的重症患者;(2分)2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;(2分)3.生活完全不能处理且病情不稳定的患者;(2分)4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者(4分)1.病情稳定,仍需卧床的患者;(5分)2.生活部分自理的患者(5分)1.生活完全自理且病情稳定的患者;(5分)2.生活完全自理且处于康复期的患者(5分)实地查看1.护理分级不合理,扣3分/人;2.护理级别标识调整不及时扣1分/人患者病情评估10分1.生命体征评估(2分)
2.压疮危险性评估(2分)
3.跌倒/坠床危险评估(2分)
4.自理能力评估(1分)
5.疼痛评估(2分)
6.心理状态、营养状况、教育需求等(1分)查看患者相关记录,评估项目每缺1项扣2分;评估错误每项扣1分.专业技术服务35分
1.严密观察患者病情变化,监测生命体征;(6分)
2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(6分)
3.根据医嘱,准确测量出入量;(6分)
4.根据患者病情,正确实施专科护理,如气道护理及管路护理等,实施安全措施;(6分)
5.保持患者的舒适和功能__;(6分)
6.实施床旁交__(5分)
1.每小时巡视患者,观察患者病情变化(6分);
2.根据患者病情,测量生命体征;(6分)
3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(7分)
4.根据患者病情,正确实施专科护理,如气道护理及管路护理等,实施安全措施;(8分)
5.提供护理相关的健康指导(8分)
1.每2小时巡视患者,观察患者病情变化;(6分)
2.根据患者病情,测量生命体征;(6分)
3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(7分)
4.根据患者病情,正确实施专科护理,如气道护理及管路护理等,实施安全措施;(8分)
5.提供护理相关的健康指导(8分)
1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化;(9分)
2.根据患者病情,测量生命体征;(9分)
3.根据医嘱,正确实施治疗,给药措施;(9分)
4.提供护理相关的健康指导(8分)
1.询问责任护士对患者病情的掌握情况(姓名、病情、观察要求、治疗、检查化验、营状况与饮食、自理能力、心理)未掌握每项扣2分,掌握不全面每项扣1分;
2.查看护士对患者各项护理措施的落实情况,护理措施未落实每项扣3分;落实不到位每项扣1分
3.询问患者或家属对疾病健康知识的掌握情况,主要知识不知道扣1分;了解不全面每处扣1分基础护理35分
1.每日整理床单2次,面部清洁、口腔护理2次,梳头、足部清洁各1次(6分)
2.每日会阴护理一次,留置尿管患者每日进行尿道口消毒2次;(6分)
3.落实“皮肤清洁四个一”入院后、手术前、出院前洗头及擦浴2-3次、修剪指(趾)甲1次;(6分)
4.协助患者使用便器及更衣,进行两遍失禁患者的护理(6分)
5.每2小时协助患者进行翻身、叩背及有效咳嗽(6分)
6.协助患者进食进水(禁饮食患者除外)(5分)
1.每日整理床单位2次,协助面部清洁2次,梳头、足部清洁各1次(6分)
2.协助或落实“皮肤清洁四个一”入院后、手术前、出院前洗头及擦浴2-3次、修剪指(趾)甲1次;(6分)
3.协助患者进食进水(禁饮食患者除外)(6分)
4.根据患者病情,每2小时协助患者进行翻身叩背及有效咳嗽(6分)
5.协助患者使用便器及更衣,进行两便失禁患者的护理(6分)
6.为留置尿管患者每日进行尿道口消毒2次(5分)
1.每日整理床单位2次,协助面部清洁2次,协助梳头、足部清洁各1次(10分)
2.协助落实“皮肤清洁四个一”入院后、手术前、出院前每周洗澡1次、修剪指(趾)甲;(10分)
3.协助患者使用便器及更衣(10分)每日整理床单位2次查看患者,确保每位患者均可达到“六洁四无”,护理措施未落实扣5分/项;落实不到位扣1分/项;出现护理并发症本项不得分责任制护理10分根据患者的数量、护理难度等,对责任护士合理分工,科学排班,必要时实施弹性排班责任护士固定至少一月,履行职责到位
1.未实施者本项不得分;
2.落实不到位扣1分/项第六部分护理文书考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分护理记录30分5分
1.用蓝黑、碳素墨水笔书写,用规范医学术语,文字公整,表达准确,语句通顺,标点正确,不得涂改,不得有刮痕如需修改用双横线划掉,并保持原纪录清晰可辨,并注明修改日期、时间,修改人签名护士每次记录后需签全名,记录格式符合要求,开头空两格抽查3份病历笔用错不得分,不用医学术语扣1分;字迹不清扣1分;书面不洁一处扣1分;涂改一处扣1分;不签全名、签名不清楚一处扣1分;未按要求格式书写者,每处扣1分2分
2.眉栏包括病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断要填写完整、清晰、规范每缺一项扣1分10分
3.护理记录要体现专科特点并遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原则违反书写原则一处扣2-5分13分
4.内容准确,病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果,及时根据时间顺序记录下来手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等详细记录患者出入量,各班小结及24小时总结的出入量(必要时由分量记录)需用红双线标识一处不符合要求扣2-5分体温单20分2分
1.眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范一项不符合要求扣1分2分
2.体温、脉搏的符号及曲线绘制用红蓝色水笔,线条粗细适中,绘制美观一项不符合要求扣1分2分3.正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟一项不符合要求扣
0.5分2分
4.按时测量并绘制体温,正确使用降温、复试等符号体温单与体温记录本相符一项不符合要求扣1分2分
5.正确绘制呼吸次数一项不符合要求扣1分2分
6.正确填写术后天数一项不符合要求扣1分2分
7.病人因特殊情况外出,可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸,回院后的体温、脉搏与外出前不相连错一处扣1分2分
8.正确绘制大便次数,三天无大便者结合临床情况处理,处理后大便次数记录于体温单内,并于护理记录中作相应记录错一处扣1分2分
9.按时测量血压、体重,记录规范一项不符合要求扣1分2分
10.出入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量空格栏可作为需观察增加的内容和项目缺一项扣1分;一项不符合要求扣1分手术清点记录15分3分
1.用蓝黑、碳素墨水笔填写,字迹清楚、整齐、不漏项眉栏项目,填写正确、齐全、无涂改字迹不清晰扣1分;书写不整洁一处扣1分2分2.术中植入物条形码黏贴整齐漏粘或错粘一处扣2分10分
3.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名手术开始前、结束前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量,核对无误,并逐项准确填写,手术中追加的器械、敷料应及时记录一处不符合要求扣2分医嘱单20分8分
1.医嘱处理后,用蓝黑或碳素笔在护士签字栏内及时签全名、字迹清晰易于辨认,签名不得涂改,不得有漏项一项不符合要求扣1分;医嘱漏签名扣2分6分
2.执行临时医嘱后及时填写执行时间、并签全名,执行时间与签名不得涂改,执行时间与事实相符相同时间执行的化验或检查可上下签名,中间点点,其他临时医嘱每组均要有执行时间及签名一项不符合要求扣1-2分(执行时间、执行者签字与护理项目执行单核对)3分
3.空白处无刮痕不得模仿或代替他人签字取消的医嘱后面不得有执行护士签字一项不符合要求扣1-2分;模仿或代替他人签字此项不得分3分
4.医嘱执行时间与护理记录时间相符一项不符合要求扣2分其他15分2分
1.病历车按要求进行存放、管理运行病历按要求顺序排列正确、整齐、完整一项不符合要求扣1分2分
2.医嘱按要求进行核对,核对后签名一项不符合要求扣1分2分
3.转科、手术交接等记录单做到填写项目齐全,签字清晰易辩一项不符合要求扣1分4分
4.护理项目执行单、各种评估单应做到填写项目齐全,签字按要求并清晰易辨护理项目执行单保留至患者出院一周一项不符合要求扣1-3分5分
5.护理日夜交__报告按要求用蓝黑、碳素墨水笔填写,字迹清晰,不得空项、涂改保留至患者出院一年一项不符合要求扣1分第七部分护理健康教育管理考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分入院教育6分
1.责任护士负责患者入院宣教实地查看,及询问一名患者不符合要求扣1分/人次6分
2.采取至少两种宣教方式(书面、口头、播放宣教片等)实地查看,及询问一名患者缺一种方式扣2分8分
3.宣教内容
①病区环境
②医护人员责任护士、分管医生、护士长
③病房设置
④__内物品摆放要求
⑤医院陪护、探视、作息制度
⑥疾病指导
⑦安全教育
⑧__护理服务等询问一名患者不知晓宣教相关知识一项扣1分;患者不满意扣3分住院教育6分
1.责任护士负责患者健康教育,夜班护士协助相关教育实地查看,及询问患者不符合要求扣1分/人次6分
2.采取至少两种宣教方式(书面、口头、播放宣教片等)实地查看缺一种方式扣2分10分
3.宣教内容
①讲解诊疗活动的一般常识及配合要点
②讲解疾病的一般常识、饮食、药物指导
③心理疏导
④介绍住院费用的查询与告知
⑤特殊检查治疗前的教育
⑥安全教育
⑦功能锻炼
⑧评估患者及家属对健康教育的接受程度,采取适当的教育方式询问一名患者不知晓宣教相关知识一项扣1分;患者不满意扣3分术前教育6分
1.责任护士负责患者健康教育,夜班护士协助相关教育实地查看,及询问患者不符合要求扣1分/人次
2.采取至少两种宣教方式(书面、口头、播放宣教片等)实地查看,及询问一名患者10分3.宣教内容
①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项
②讲解术前准备的内容及意义饮食、皮肤准备、肠道准备等
③加强与患者的沟通交流,安慰鼓励患者,减少恐惧心理,增强信心
④评估患者及家属对健康教育的接受程度,采取适当的教育方式询问一名患者不知晓宣教相关知识一项扣1分;患者不满意扣3分手术后6分
1.责任护士负责患者健康教育,夜班护士协助相关教育实地查看,及询问患者不符合要求扣1分/人次6分
2.采取至少两种宣教方式(书面、口头、播放宣教片等)实地查看,及询问一名患者10分
3.宣教内容
①给患者及家属讲解术后注意事项情绪调节、卧位要求、各种管路的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识、监护仪等仪器使用意义及注意事项等
②指导早期康复、功能锻炼询问一名患者不知晓宣教相关知识一项扣1分;患者不满意扣3分出院教育6分
1.责任护士负责患者健康教育,夜班护士协助相关教育实地查看,及询问患者不符合要求扣1分/人次6分
2.采取至少两种宣教方式(书面、口头、播放宣教片等)实地查看,及询问一名患者8分
3.宣教内容
①出院用药指导
②饮食、活动、休息的要求及注意事项
③心理调节方法和重要性
④病历复印相关事宜询问一名患者不知晓宣教相关知识一项扣1分;患者不满意扣3分第八部分消毒隔离考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分制度及落实10分4分
1.各病区成立医院感染管理小组,有制度,定期学习制度和院感知识,有记录工作人员掌握相关院内感染、消毒隔离及防护知识查看资料及记录,提问护士,一项不符合要求扣1分3分
2.实施标准预防,根据疾病传播途径采取相应隔离措施一项不符合要求扣1分3分
3.医疗垃圾分类放置具有传染性垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭,袋外有警示标志及产生科室标志,进行无害化处理,严格执行转运交接登记手续一项不符合要求扣1分无菌原则12分4分
4.无菌操作前洗手、戴口罩、按无菌操作规程进行操作实地查看一人次不符合要求扣2分4分
5.侵入性诊疗用物一人一用一灭菌接触病人粘膜物品应一人一用一消毒,干燥保存实地查看一人次不符合要求扣4分4分
6.各种治疗、护理及换药操作应按照清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行处置患者后应进行手消毒,病房门口应有快速手消毒剂,注明开瓶日期实地查看一项不符合要求扣2分治疗室要求24分4分
7.合理布局,清洁区、污染区分区明确,标识清楚治疗室、换药室清洁整齐实际查看,发现一处不符合要求扣2分6分
8.无菌物品按灭菌日期依次摆放,标识清晰,包装符合要求,取用符合原则;无过期物品实际查看,发现一处不符合要求扣2分;存在无菌物品过期扣6分6分
9.无菌敷料、无菌物品、抽出的药液、开启后的无菌液体及消毒液应注明日期和时间;保存方法、时间符合无菌原则要求一项不符合要求扣2分6分
10.治疗车上的物品摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区;进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消剂,每诊疗一个病人、接触污染物品后严格按照手卫生规范处置实际查看,发现一处不符合要求扣2分2分
11.紫外线灯管无灰尘,记录灯管使用时间,每周用无水酒精擦拭灯管并记录实际查看,及检查记录本一处不符合要求扣1分环境管理20分4分
12.病房地面湿式清扫,被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌物污染的地面要及时用适合的消毒液进行有效消毒实际查看,发现一处不符合要求扣2分4分
13.病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用,有专用标志,用后悬挂晾干一项不符合要求扣2分2分
14.病床湿式清扫,一床一套,床头桌、床档等物体表面每天擦拭,一桌一抹布,用后消毒,悬挂晾干,有污染物的物体表面随时用消毒液擦拭一项不符合要求扣2分2分
15.患者出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末处理一项不符合要求扣2分4分
16.患者衣裤、床单、被罩、枕套,每周至少更换1-2次,被褥、枕芯、床垫要定期消毒清洗,污染后要及时更换消毒禁止在病房、走廊清点被服一项不符合要求扣2分2分
17.病房环境整洁,无污染,空气清新、无异味,患者安置符合原则;传染病人有隔离标志,操作、物品放置、使用符合要求病室要定时开窗通风一项不符合要求扣2分2分18.严格探视陪住制度,加强病房陪人管理一项不符合要求扣2分物品管理14分10分
19.止血带、吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒,消毒后干燥保存湿化液为无菌蒸馏水,每日更换实际查看,发现一处不符合要求扣1分4分
20.弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理一处不符合要求扣1分检测指标20分
21.执行手卫生规范,掌握正确的洗手方法
22.存在过期物品,本项单项否决病区检查时发现一人次不按要求进行手卫生处置扣5分本项低于15分视为本病区此项不合格每病区抽查2名护士行六步洗手法操作每处不合格扣2分第九部分危重症患者护理考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分病情观察25分16分1.了解患者的病情(姓名、病情、观察要点、治疗、检查与化验、营养状况及饮食、自理能力、心理),及时、客观填写护理记录单实地抽查一名一级护理患者,考核责任护士
1、不了解病情扣10分,了解不全面每个要点扣3分
2、观察要点回答不全面扣3分
3、以原始护理病历记录为准,主要护理问题或主要护理措施与患者实际情况或与护理病历记录不符一处扣3分;护理措施回答不全面扣2分9分2.能说出该患者主要护理问题和护理措施专科护理25分5分1.用药及时准确,安排合理(时间、顺序、速度、方法)能说出抢救药物的作用和副作用实地抽查,考核责任护士
1、包括各种给药,要求及时、准确、安排合理,一处不符合要求扣2分
2、一般护理措施不落实扣3分;输液巡视不符合要求扣
0.5分;输液速度不正确扣1分;液体外渗未及时发现扣3分;液体外渗后未及时处理扣5分
3、病情变化时,未给予或未及时给予相应的护理措施扣5分
4、抽查正在使用的仪器,考核一位护士,不能正确使用者扣7分
5、抢救药物作用和副作用回答错误者扣1分,回答不全扣
0.5分8分2.护理措施落实
(1)各种导管位置固定牢固、通畅、符合规范要求;
(2)液体滴速符合要求;
(3)静脉置管固定符合要求;
(4)外科患者敷料清洁干燥,不脱落等;
(5)出入量按要求记录,每次有记录内容和量,24小时出入量与体温单一致,护士掌握正常尿量、少尿、无尿概念,掌握记录24小时出入量的正确方法5分
3、病情变化时,能及时给予相应的护理措施7分
4、能熟练掌握各种抢救、监护仪器的使用
5、能处理专科急救情况,掌握监护基本理论基础护理25分4分1.床单位床单位清洁、平整,无头发、碎屑实地抽查,查看措施落实情况,每处不符合要求扣1分;应由护士做的由家属完成的每发现一例扣5分9分2.卧位、着装
(1)卧位舒适符合病情要求,保持良好的功能位
(2)协助不能自行__的患者床上__、更换卧位和使用便器;指导有效咳嗽,对不能有效咳嗽的患者及时拍背、吸痰
(3)按要求穿着病号服、穿着舒服、得体12分
3、患者卫生达到“六洁四无”
(1)面部清洁,头发整洁无异味;
(2)口腔无异味,口腔黏膜、牙齿整洁,无残渣,口唇黏膜湿润;昏迷、禁食患者按要求实施口腔护理
(3)会__清洁,无异味,留置尿管患者按要求实施会阴护理,会阴护理时注意保护患者的隐私;
(4)耳后、劲部、指、趾缝、手心、足部皮肤清洁,指(趾)甲剪短护理并发症10分2分1.根据患者实际情况实施有效评估实地抽查,查看措施落实情况1.未实施有效评估,扣2分;2.高危患者无预防措施扣1分,出现并发症未采取有效的治疗护理措施扣2分3.发生护理并发症未及时上报扣2分;隐瞒不报此项不得分4分2.对跌倒、坠床、压疮等高危患者采取有效的预防措施,对出现压疮、坠床的患者采取有效的治疗护理措施4分3.发生护理并发症,按要求及时上报健康教育10分3分1.做好患者的入院宣教(介绍住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医护人员)查看相关记录,与患者交谈,查看健康教育落实情况1.入院宣教未做扣3分;已做但主要问题患者不了解一处扣1分2.患者或家属不知道责任护士扣3分3.询问患者或家属,对主要疾病知识、用药、饮食、注意事项等一处未讲解扣2分;讲解达不到预期效果一处扣1分3分2.患者或家属知道责任护士4分3.按健康教育计划及病程及时向患者介绍疾病及康复、饮食、活动等知识,特殊治疗及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合知识,讲解注意事项,并指导患者掌握用药知识护理记录5分1分1.用蓝黑、碳素墨水笔书写,用规范医学术语,文字工整,表述准确,语句通顺,标点正确不得涂改,修改处需签全名,并保持原记录清楚可辨,并注明修改时间,修改人签名护士每次记录后需签全名,记录格式符合要求实地查看护理记录书写1.笔用错不得分;不用医学术语扣1分,字迹不清扣1分;书写不洁1处扣1分;涂改1处扣1分;不签全名、签名不清楚1处扣1分;未按要求格式书写者,每处扣1分2.护理记录的内容不准确,未体现病情动态变化1处扣2分3.内容不准确或与病情不符合,一处扣2分1分2.眉栏填写完整、清晰、规范1分3.护理记录根据专科的特点书写,运用医学术语,记录后需签全名及时记录,记录时间应具体到分钟2分4.内容准确,病情应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果手术病人应记录伤口情况、引流情况等详细记录患者出入量(必要时有分量记录)第十部分急救护理考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分管理制度10分护理单元急救车管理办法、危重患者抢救制度、医务人员BLS流程、急救护理质量检查标准及清点登记表健全,统一定位放置,工作人员熟知并严格执行查缺一项扣2分,不熟悉制度每人扣2分10分急救药品、物品、设备做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检查维修,有签名记录,帐物相符,保证质量,能应急使用实地查看,及检查材料一项不符合要求扣2分抢救车管理10分抢救车按医院要求定位放置,备有一定基数的抢救物品及药品,数量及放置符合要求;药品按批次使用,用后及时补充无失效期药品各科室根据使用情况酌情添加备用及专科药品及物品查急救药有无按规范、专科需求配置⑴基本抢救药品不备齐扣2分⑵无设专科抢救药品扣2分⑶无基数扣2分,与基数不符扣2分,使用后无记录,未及时补充扣2分⑷药品放置与标识不符扣2分⑸未按批次使用每项扣1分;有过期药品本项扣5分⑹若因准备不全延误抢救本项不得分10分抢救车内药品、物品摆放合理,记录规范,保持清洁、整齐;根据科室使用频率定期清点并签名,执行封条管理的科室每月开封检查,确保车内药品、物品安全有效,并及时更换封条时间护士应每天检查封条的完整性,有记录护士长每周检查,有记录实地查看摆放不合理、记录不规范、抢救车不清洁一处扣2分;清点不及时一次扣2分;未及时更改封条时间扣2分;存在物品过期或者不适用药品、物品每项扣5分;无护士长检查签名一次扣1分仪器设备的管理10分抢救仪器设备包括呼吸机、除颤仪、洗胃机、简易呼吸器、负压吸引器等,保持性能完好,有标识,能应急使用有简易操作流程实地查看未处于应急备用状态,一件不适用扣5分,无标识和操作流程一次扣2分10分抢救仪器严格交接,班班清点,定期保养,及时维护并按要求进行记录用后及时清洗、消毒、整理,定位放置,处备有状态实地查看,及检查记录本清点不及时一次扣2分;保养维护无记录、用后未及时处理或处理不当扣3分;处理不__扣2分;不洁或管道凌乱扣一分;抢救仪器未处于备用状态此项不得分10分氧气、负压管道畅通,按时更换,用后及时清洗、消毒、整理各种引流管、套管妥善固定,保持畅通实地查看管道不通畅扣3分;脱管扣10分;更换不及时扣2分;更换后未标注更换时间扣2分;用后未及时处理或处理不当扣3分;处理不__扣2分理论及技术15分护理人员要掌握急救理论知识,急救药物药理知识及做用机理,仪器设备使用要点及注意事项提问有关知识,回答一项不熟练扣1分,一项不知道扣3分15分护理人员急救意识强,能熟练掌握急救护理理论知识和技术(CPR、口咽通气道的放置等),熟悉抢救程序和仪器设备的使用,相互协作配合默契,紧张有序现场抽查一名护士操作,急救意识不强扣10分;急救护理技术、急救仪器设备不会操作使用不得分;操作不熟练或配合不默契扣3分第十一部分便民服务队考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分工作纪律(50分)5分着装整洁,符合规范要求查看队员是否按规范要求着装,佩戴服务卡⑴工作服不规范、不整洁扣1分⑵无佩戴服务卡扣1分10分规范服务,病人满意询问病人,队员是否耐心解答病人问题,有无使用礼貌用语⑴无耐心解答病人问题扣2分⑵无使用礼貌用语扣2分9分关心爱护病人及时解决问题询问1名病人,队员服务态度,是否关心体贴病人,热情帮助解决问题⑴病人反馈队员态度差扣2分⑵发现问题无及时处理扣2分⑶病人有投诉(经调查情况属实)-5分3分提前10分钟上班查看是否提前10分钟上班未提前10分钟上班一次扣1分10分坚守工作岗位,工作期间不聚堆聊天,不玩__、不吃零食,有事提前请假实地查看⑴上班期间无故未在岗扣3分⑵聊天或大声讲话扣1分⑶玩__扣1分;吃零食扣1分⑷有事未提前请假扣2分10分遵守医院的各项规章制度、岗位职责,保持工作环境的清洁、卫生实地查看,及提问队员岗位职责⑴未遵守医院规章制度扣2分⑵未履行岗位职责扣2分⑶本岗位职责回答不完整扣1分⑷地面脏扣1分⑸物品放置不规范扣1分3分上班期间随时保持__通畅查看是否及时接听____响三声未接听扣1分工作质量(50分)4分交__前,完成各项准备工作实地查看⑴交班前担架、轮椅脏,未保持备用状态扣2分⑵地面脏扣1分,物品摆放乱-1分2分认真做好担架、轮椅的清点、交接、登记,丢失照价赔偿查看是否按规范交接登记;是否与固定数相符⑴未交接登记扣1分⑵丢失照价赔偿6分及时清洁担架、轮椅、更换被服;每日消毒实地查看,及提问队员消毒处置方法⑴担架、轮椅、被服表面不清洁扣1分⑵担架、轮椅无消毒扣1分⑶队员不知晓消毒处置方法扣1分6分随时检查担架、轮椅的质量,及时送修,使之保持在功能备用状态查看担架、轮椅是否处于备用状态;是否按规范登记⑴未及时检修扣2分⑵未按规范登记扣1分6分为急诊患者取送检验标本及时、准确查看取送检验标本是否及时、准确⑴不能做到及时扣1分⑵出现差错扣2分6分负责住院患者药物的__和退送等工作,及时、准确查看药物的__和退送等工作,是否及时、准确⑴不能做到及时扣1分⑵出现差错扣2分20分护送患者过程中保证患者安全,并为患者提供人性化服务措施现场查看⑴护送病人过程中安全措施未到位扣2分;床档及护栏未规范使用扣2分⑵护送过程中出现安全问题扣10分⑶服务措施落实不到位扣2分第十二部分服务中心考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分工作纪律(50分)6分护士仪容仪表规范查看护士是否按规范要求着装,佩戴服务卡⑴工作服不规范、不整洁扣1分⑵上班期间浓妆艳抹扣1分;头发散乱、过肩扣1分⑶无佩戴服务卡扣1分10分规范服务,病人满意询问病人,护士是否耐心解答病人问题,有无使用礼貌用语⑴无耐心解答病人问题扣2分⑵无使用礼貌用语扣2分10分关心爱护病人及时解决问题询问1名病人,护士服务态度,是否关心体贴病人,热情帮助解决问题⑴病人反馈护士态度差扣2分⑵发现问题未及时处理扣2分⑶病人有投诉(经调查情况属实)-5分10分坚守工作岗位,不迟到、不早退(6分)工作期间不聚堆聊天,不玩__、不吃零食(4分)实地查看⑴上班期间无故未在岗扣3分⑵聊天或大声讲话扣1分⑶玩__扣1分;吃零食扣1分10分遵守医院的各项规章制度、岗位职责(6分)保持工作环境的清洁、卫生4分实地查看,及提问队员岗位职责⑴未遵守医院规章制度扣2分⑵未履行岗位职责扣2分⑶本岗位职责回答不完整扣1分⑷地面脏扣1分⑸物品放置不规范扣1分4分上班期间随时保持__通畅实地查看是否及时接听____响三声未接听扣1分工作质量(50分)8分严格落实首迎、首问负责制,微笑、主动、站立服务实地查看一项不符合扣2分6分提前做好开诊前的准备工作实地查看一项不符合扣2分8分分诊快速、准确率高实地察看一项不符合要求扣1分8分导诊护士姿态、手势规范为患者提供迎前式、主动式、询问式护理服务实地查看一项不符合扣1分4分为患者备好饮用水实地查看未给患者备饮用水全扣10分严格执行各种查对制度,取送血液、药品、病理标本及时、准确实地察看,及提问一名护士查对制度⑴未掌握查对制度扣2分,不熟练扣1分⑵不能做到及时扣2分⑶出现差错扣5分6分积极参加院、科二级业务学习及各项活动查看学习记录及各项考核一项不符合扣2分第十三部分供应室考核标准(100分)项目分值检查标准扣分标准扣分得分规章制度8分
41、规章制度、职责、流程、应急预案健全,__演练,有记录查看材料,及提问一名护士科室相关应急预案内容一项不符合要求扣1分
42、有职业暴露危险防护措施实地查看无措施扣2分,有措施未落实扣2分环境管理8分
41、环境整洁,室内布局合理,严格区分工作区域和辅助区域;各区域标志明显,设实际屏障,物品由污到洁;空气流有洁到污,不交叉、不逆流实地查看一项不符合要求扣1分
22、各工作区物品分类放置,保持整洁、安全、有序实地查看一项不符合规范要求扣1分
24、拖把标识明显,分开清洗、悬挂,有消毒措施实地查看一项不符合规范要求扣1分人员管理13分
41、各级各类人员严格掌握供应室规章制度、岗位职责,并切实履行护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握,及落实情况一项未掌握扣1分;未履行职责扣2分;无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序,扣4分;未进行专业理论和技能培训、考核就__上岗,扣4分.
22、工作人员入室更衣、换鞋;定期进行健康体检,患有传染病期间不得从事供应室工作实地察看,及检查资料一项不符合要求扣1分
33、各区域人员相对固定,根据岗位穿戴防护用品,不得跨越工作区实地察看一项不符合要求扣1分
44、定期对各类人员进行培训、考核,并符合要求查看资料,提问1名护士对内容的知晓一项不符合要求扣1分物资管理27分
31、无菌物品放置于离地面≥20cm,离天花板≥50cm,离墙≥5cm的无菌物品储存架上,标记明显,无过期、破损、霉变实地察看一项不符合要求扣1分
42、无菌物品与非无菌物品分开放置,标识醒目;灭菌物品按灭菌日期依次排列放置,无菌包干燥,无破损、过期,包外有物品名称,灭菌日期、有效期或失效期、锅号、批次,包装者及核对者姓名,化学指示胶带封口实地察看一项不符合要求扣1分
43、一次性无菌物品集中定点放置;拆除外包装后方进入无菌物品存放区,定点、分类、按效期存放,发放时监测外观及灭菌有效期实地察看一项不符合要求扣1分
44、污染物品封闭回收,不落地,特殊污染物品回收时,采用双层封闭包装,注明感染性疾病名称;回收的污染物品在CSSD去污区进行清点、核对实地察看一项不符合要求扣1分
35、贵重仪器(高压蒸汽灭菌器、超声清洗机)有操作程序,人员使用有记录;各类仪器及时维修,保持完好状态,有维修记录实地察看,及检查资料记录一项不符合要求扣1分
36、物品(包括手术物品)、器械、敷料定期查对(公物每月总清点一次),帐物相符,有记录和签名实地察看,及检查资料记录一项不符合要求扣1分
37、各种消毒液、润滑剂定点放置,标识清晰,配置浓度符合要求,标明效期,无过期现象,各类物品浸泡时间符合要求,消毒液现配现用,有监测记录实地察看,及检查资料记录一项不符合要求扣1分
38、诊疗包供应及时,满足临床需要实地察看,及临床科室反馈一项不符合要求扣1分护理工作质量42分
31、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结;护士长手册记录及时、准确,目标明确,内容真实,落实到位,及时总结查看资料一项不符合要求扣1分
42、岗位技术操作规程规范,污染物品洗涤符合消毒技术规范要求,有器械清洗流程并严格执行,执行查对制度实地查看,及提问1名护士查对制度内容一项不符合要求扣1分
43、穿刺针配套,针尖锐利无钩,针梗通畅无弯曲;玻璃制品清晰、透明,无裂痕;金属制品无锈、无漏、关节灵活;橡胶制品无粘连、变形、管腔通畅实地查看一项不符合要求扣1分
44、器械包内物品齐全,配置、摆放合理,标记清楚实地查看一项不符合要求扣1分
45、物品包装松紧适宜、大小及重量符合规范要求,棉质包皮应一用一清洗实地查看一项不符合要求扣1分
46、按消毒技术规范要求放置指示卡及指示胶带实地查看一项不符合要求扣1分
47、物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准实地查看一项不符合要求扣1分
48、灭菌物品取出时操作方法符合规范,标志清楚,灭菌合格率100%实地查看一项不符合要求扣1分
49、专人、专车封闭收送物品,标识明显,洁污分开,供、接及时,与科室交接有记录实地查看,及检查记录资料一项不符合要求扣1分
310、每月下临床征求意见,对提出___应有改进措施,有记录检查记录资料,及询问临床科室一项不符合要求扣1分
411、发生护理不良__及时上报,做好分析、讨论、改进;质控小组,每周有质量自查;每月进行质量分析,有追踪、持续改进措施提问1名护士护理不良__报告制度的内容,及查看护理不良__讨论登记表,有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况;检查科室质控记录一项不符合扣1分监测2分2各项检测符合标准,资料保存完整检查记录资料一项不符合扣1分第十四部分摆药中心考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分工作纪律(30分)6分护士仪容仪表规范,语言文明、微笑服务查看护士是否按规范要求着装,佩戴服务卡⑴工作服不规范、不整洁扣1分⑵上班期间浓妆艳抹扣1分;头发散乱、过肩扣1分⑶无佩戴服务卡扣1分⑷无使用礼貌用语扣2分5分积极参加护理部及科室__的各项活动,无缺勤实地察看迟到一次扣1分;缺勤一次扣2分6分无病人投诉,本科护士之间及与他科护士之间密切配合被投诉一次扣3分(经调查情况属实),吵架一次扣3分6分坚守工作岗位,不迟到、不早退,工作期间不聚堆聊天实地查看⑴上班期间无故未在岗扣3分⑵聊天或大声讲话扣1分7分遵守医院的各项规章制度、岗位职责(5分)保持工作环境的清洁、卫生2分实地查看,及提问护士岗位职责⑴未遵守医院规章制度扣2分⑵未履行岗位职责扣2分⑶本岗位职责回答不完整扣1分⑷地面脏扣1分⑸物品放置不规范扣1分工作质量(70分)6分摆药时严肃认真,思想集中,严格按服药单执行并两人查对,摆药后查对合格率100%实地察看出现缺陷扣2分,摆药时未查对扣2分12分保证在规定时间内下收服药杯(4分);下送注射药到病房,保证药品送达及时准确,核对无误后签名确认(8分)实地查看一项不符合扣2分8分爱护药物,避免或尽量减少人为药物浪费,严格遵守药品管理制度实地查看一项不符合扣2分8分药品更换剂量及包装时应及时通知病房护士,杜绝差错事故发生实地察看未及时通知扣2分8分保持药品摆放有序,每日检查、补充并登记,保证药品数量齐全,标签清晰,剂量准确,无失效变质实地查看一项不符合扣1分,发现失效变质药此项不得分8分摆药室应保持清洁,公物摆放有序,药橱及摆药台每日湿擦4分;室内每日紫外线消毒两次,做好登记(4分)实地查看,及检查登记本一项不符合扣1分8分摆药室药品不得私自取用或以其它借口索用,不准与任何人交换药物实地察看有个人私用药品扣2分,换取其他药物扣2分6分服药杯每日消毒一次(2分)标签及时更换(2分)消毒完毕作好记录(2分)实地察看,并检查记录本一项不合格扣1分6分按规定参加护理业务学习并考核查看学习记录及各项考核一项不符合扣2分第十五部分急诊科护理考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分规章制度8分
41、规章制度、职责、流程、应急预案等健全,__演练,有记录查看材料,及提问一名护士科室相关应急预案内容一项不符合要求扣1分
43、有职业暴露危险防护措施实地查看无措施扣2分,有措施未落实扣2分环境管理8分
31、各区域陈设规范、清洁、整齐、安全、有序;走廊无杂物,地面防滑实地查看一项不符合要求扣1分
33、保持急诊“绿色通道”通畅实地查看一项不符合规范要求扣1分
24、拖把标识明显,分开清洗、悬挂,有消毒措施实地查看一项不符合要求扣1分人员管理17分
41、各级各类人员严格掌握急诊科规章制度、岗位职责,并切实履行护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握,及落实情况一项未掌握扣1分;未履行职责扣2分;无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序,扣4分;未进行专业理论和技能培训、考核就__上岗,扣4分.
32、信息畅通,人员随时处于紧急接诊状态实地查看一项不符合要求扣1分
23、仪表规范,态度认真,不谈论与工作无关的事;进行护理操作时严禁接打__实地查看一项不符合规范要求扣2分
44、严格执行无菌操作和各项操作规程,确保无差错事故实地查看一项不符合要求扣1分
45、护士熟练掌握各种急救仪器的使用,能30秒之内找到物品提问一名护士科室仪器的使用,常用仪器设备__、故障的识别与处理;及抽查一名护士查找物品是否及时一项不符合要求扣1分物资管理15分
41、一次性无菌物品集中定点放置、无过期;无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置,柜内清洁,标识明显,物品陈设规范,无潮湿、过期,按效期时间顺序使用实地查看一项不符合要求扣1分
32、内服、外用药、消毒剂等分开放置,标识醒目;药品无积压、过期、变质,排列整齐,标签清晰实地查看一项不符合要求扣1分
83、各种急救仪器保持应急状态,定期保养,检修有记录;所有急救药品、物品做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检查维修,完好率100%,标签清楚,标识醒目,无过期、变质,按批次使用,用后及时补充,班班交接,有记录实地查看一项不符合要求扣2分护理工作质量40分
31、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结;护士长手册记录及时、准确,目标明确,内容真实,落实到位,及时总结查看护士长资料一项不符合要求扣1分
42、评估病情,分诊正确,能够在医生到来之前,实施必要的急救措施实地查看一项不符合要求扣1分
43、准确、及时执行医嘱;口头医嘱执行前加以复诵,核对无误后执行实地查看一项不符合要求扣1分
44、配合抢救及时、准确、灵活、熟练,护理措施有效落实实地查看,及询问医生一项不符合要求扣1分
45、密切观察生命体征及病情变化,并做好记录实地查看,及抽查3份病历一项不符合要求扣1分
46、危重、昏迷、烦躁病人有安全措施,卧位舒适,各项处置准确无误,护理措施到位,及时巡视查看危重、昏迷、烦躁病人有无危险评估记录,措施是否到位
①病人评估不到位扣2分
②预防压疮护理措施未落实扣2分,落实不到位扣1分
③预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分,落实不到位扣1分
④发生压疮、跌倒、坠床全扣
47、做好急诊病人的心理护理、基础护理,耐心细致地回答病人及家属的问题,并做好相关疾病的健康教育实地查看,及询问1名病人相关知识的知晓一项不符合要求扣1分
48、协助__会诊,安排检查、转科、护送,并做好交接工作,并记录实地查看,及询问一名病人和查看转接记录单一项不符合扣1分
39、护理文书楣栏填写齐全、正确;记录内容客观、真实、准确、及时;书写规范查看3份护理文书的书写一项不符合扣1分
310、各种登记本记录完善,三基学习理论及操作考试记录规范检查科室各种登记本,及考试记录一项不符合要求扣1分
311、发生护理不良__及时上报,做好分析、讨论、改进;质控小组,每周有质量自查;每月进行质量分析,有追踪、持续改进措施提问1名护士护理不良__报告制度的内容,及查看护理不良__讨论登记表,有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况;检查科室质控记录一项不符合扣1分消毒隔离10分
31、呼吸机、洗胃机、吸引器等各种设备管道用后处置符合要求实地查看一项不符合要求扣1分
32、紫外线消毒及时登记,时间充足,有记录,灯管保持清洁,开关处有警示标语实地查看,及检查记录本一项不符合要求扣1分
23、定期更换消毒液及无菌器皿,消毒液的浓度配置准确实地查看一项不符合要求扣1分
24、医用垃圾与生活垃圾分开放置,集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处,登记规范齐全实地查看,及查看登记本一项不符合扣1分一项不符合要求扣1分监测2分2各项检测符合标准,资料保存完整查看资料一项不符合扣1分一项第十六部分手术室护理考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分规章制度8分
41、规章制度、职责、流程、应急预案等健全,__演练,有记录查看材料,及提问一名护士科室相关应急预案内容一项不符合要求扣1分
42、有职业暴露危险防护措施实地查看无措施扣2分,有措施未落实扣2分环境管理7分
31、严格分区,并有明显的标识;各区域陈设规范、清洁、整齐、安全、有序实地查看一项不符合要求扣1分
22、外出衣、鞋、内外交换车有明显标识,定点放置实地查看一项不符合规范要求扣1分
23、拖把标识明显,分开清洗、悬挂,有消毒措施实地查看一项不符合要求扣1分人员管理15分
41、各级各类人员严格掌握手术室规章制度、岗位职责,并切实履行护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握,及落实情况,一项未掌握扣1分;未履行职责扣2分;无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序,扣4分;未进行专业理论和技能培训、考核就__上岗,扣4分
22、工作人员必须按规定着装,头发、指甲均符合要求实地查看一项不符合要求扣1分
23、非手术人员不经护士长同意不得进入手术室进入手术室参观的人员,必须遵守手术室的管理制度实地查看一项不符合要求扣1分
34、手术中人员必须坚守岗位,不得擅自离开,严格交__;态度认真,保持手术室安静,严禁接打__实地查看一项不符合要求扣1分
45、严格执行无菌操作和各项操作规程,确保无差错事故实地查看一项不符合要求扣2分物资管理20分
41、一次性无菌物品集中定点放置、无过期;无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置,柜内清洁,标识明显,物品陈设规范,无潮湿、过期,按效期时间顺序使用实地查看一项不符合要求扣1分
22、各种常规手术包,处于备用状态,能应急使用实地查看未呈备用状态扣2分
23、物品(包括手术物品)、器械、敷料定期查对(公物每月总清点一次),帐物相符,有记录和签名实地查看,及检查记录本一项不符合要求扣1分
24、贵重仪器专人管理,定期保养、检修、更新、有记录实地查看,及检查记录本一项不符合要求扣1分
25、空气消毒滤网定期清洁保养,记录并签字实地查看,及检查记录本一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分
26、外用药、消毒剂等分开放置,标签清晰;药品无积压、过期、变质,排列整齐,标签清晰实地查看一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分
67、抢救药品、器材做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检查维修,完好率100%,、处于应急状态;毒麻药管理做到五专(专人管理、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记),班班交接,按批次使用,用后及时补充,有登记,与基数相符实地查看,及检查记录本一项不符合要求扣2分手术间管理11分
21、按空气洁净度级别合理安排各类手术,随时关闭各手术间的门手术过程中尽量减少手术室的开门次数,严禁开门进行手术严禁手术过程中开启通向外走廊的门实地查看一项不符合要求扣1分
22、手术间设专人管理,温湿度适宜,保持手术室安静、整齐、清洁,手术间每日湿抹一次,每周__清扫消毒一次实地查看一项不符合要求扣1分
23、无菌手术和非无菌手术分室安排,特殊感染病人的手术器械分开处理,手术间按规定要求做好终末消毒处理实地查看一项不符合要求扣1分
24、连台手术结束,立即进行室内清洁,消毒擦拭,30分钟后进行下一台手术实地查看一项不符合要求扣1分
25、壁柜内药品及各类物品专人管理,定量、定点放置,排放整齐实地查看一项不符合要求扣1分护理工作质量31分
31、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结;护士长手册记录及时、准确,目标明确,内容真实,落实到位,及时总结查看护士长资料一项不符合要求扣1分
32、各级各类人员工作流程规范,护理安全,无差错事故实地查看工作流程不规范、有差错事故扣3分
33、严格履行访视、查对制度询问1名病人,及提问护士查对制度一项不符合要求扣1分
44、严格执行无菌、无瘤技术,配合主动、熟练,保持器械台整洁,器械、敷料摆放规范、有序实地查看一项不符合要求扣1分
45、物品清点由洗手护士和巡回护士同时进行,无漏项,记录齐全,术中添加的物品应及时记录,关腹前后物品清点必须准确无误,对药品、器械、敷料、标本等认真查对,不得有误,核对后记录并签名实地查看,及检查手术护理记录单一项不符合要求扣1分
36、及时处理病理标本,送检安全规范,做好标本登记工作实地查看,及检查标本登记本一项不符合要求扣1分
37、护理文书楣栏填写齐全、正确;记录准确,无涂改;手术开始时间与结束时间记录与麻醉单相一致,签全名,字迹清晰查看3份护理文书记录单一项不符合要求扣1分
28、手术登记本字迹清晰,项目登记齐全查看手术登记本一项不符合要求扣1分3各种登记本记录完善,三基学习理论及操作考试记录规范检查资料,及提问一名护士相关内容一项不符合扣1分
39、发生护理不良__及时上报,做好分析、讨论、改进;质控小组,每周有质量自查;每月进行质量分析,有追踪、持续改进措施提问1名护士护理不良__报告制度的内容,及查看护理不良__讨论登记表,有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况;检查科室质控记录一项不符合扣1分消毒隔离6分
21、麻醉用具应定期清洁、消毒,接触病人的用具应一人一用一消毒或灭菌实地查看一项不符合要求扣1分
22、手术室内物品、设备及接送病人车辆保持清洁实地查看一项不符合要求扣1分
23、隔离病人手术通知单注明感染情况,并有登记,手术结束后按规范消毒实地查看,及检查登记一项不符合扣1分监测2分2各项检测符合标准,资料保存完整检查资料一项不符合扣1分第十七部分重症医学科护理考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分规章制度8分
41、规章制度、职责、流程、应急预案等健全,__演练,有记录查看材料,及提问一名护士科室相关应急预案内容一项不符合要求扣1分
42、有职业暴露危险防护措施实地查看无措施扣2分,有措施未落实扣2分环境管理6分
21、环境整洁、安静、舒适实地查看一项不符合要求扣1分
22、各区域物品分类放置,标识明确,保持整洁、安全、有序实地查看一项不符合规范要求扣1分
23、拖把标识明显,分开清洗、悬挂,有消毒措施实地查看一项不符合要求扣1分人员管理16分
41、各级各类人员严格掌握ICU规章制度、岗位职责,并切实履行护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握,及落实情况一项未掌握扣1分;未履行职责扣2分;无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序,扣4分;未进行专业理论和技能培训、考核就__上岗,扣4分.
22、工作人员入室更衣、换鞋,佩戴工作证;仪表端庄,态度和蔼;进行护理操作时严禁接打__实地查看一项不符合要求扣1分
43、严格按照医疗护理常规和诊疗规范对患者进行治疗或者护理操作,诊疗过程中应当实施标准预防,严格执行无菌操作要求和手卫生规范实地查看一项不符合规范要求扣2分
44、护理人员掌握三基理论知识及熟练掌握科室各种仪器的使用抽查一名护士三级理论知识掌握情况,及提问一名护士科室仪器的使用,常用仪器设备__、故障的识别与处理一项不符合要求扣1分
25、护士熟练掌握科室各种物资的位置,能30秒之内找到物品实地查看,或抽查一名护士查找物品是否及时一项不符合要求扣1分物资管理15分
31、贵重仪器、器械定期保养、检修,使用有记录查看记录一项不符合要求扣1分
32、一次性无菌物品集中定点放置、无过期;无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置,柜内清洁,标识明显,物品陈设规范,无潮湿、过期,按效期时间顺序使用实地查看一项不符合要求扣1分
33、外用药、消毒剂等分开放置,标识醒目;药品无积压、过期、变质,排列整齐,标签清晰实地查看一项不符合要求扣1分
64、各种急救仪器保持应急状态;所有急救药品、物品做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检查维修,完好率100%,标签清楚,标识醒目,无过期、变质,用后及时补充,班班交接,有记录实地查看,及检查资料一项不符合要求扣2分护理工作质量40分
31、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结;护士长手册记录及时、准确,目标明确,内容真实,落实到位,及时总结检查资料不符合规范要求扣1分
42、在病人入室前,根据病情,做好心电监护仪、呼吸机开机准备实地查看一项不符合要求扣2分
43、配合医生做好气管插管、中心静脉置管等技术操作实地查看流程一项不符合规范扣2分
44、密切观察生命体征及病情变化,准确实施治疗及抢救措施,并做好记录,严格执行交__制度实地查看一项不符合要求扣1分
55、危重、昏迷、烦躁病人有安全措施,卧位舒适,各项处置准确无误查看危重、昏迷、烦躁病人有无危险评估记录,措施是否到位
①病人评估不到位扣2分
②预防压疮护理措施未落实扣2分,落实不到位扣1分
③预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分,落实不到位扣1分
④发生压疮、跌倒、坠床全扣
36、做到九知道,即床号、姓名、诊断、症状、体征、治疗、护理、饮食护理、心理护理提问一名护士对危重病人九知道的掌握一项不符合扣
0.5分
47、认真准确执行医嘱,口头医嘱执行前加以复诵,核对无误后执行,抢救记录做到全面、客观、准确、及时、符合书写规范,抢救医嘱双人签字实地查看,及记录材料一项不到位扣1分
48、配合抢救做到及时、准确、灵活机动,熟练掌握各种疾病抢救常规,同时熟练掌握各种注射,及时巡视,掌握病情实地查看一项不符合扣1分
39、护理文件楣栏填写齐全、正确;记录内容客观、真实、准确、及时;书写规范抽查3份病历一项不符合扣1分
310、各种登记本记录完善,三基学习理论及操作考试记录规范检查科室各种登记本,及考试记录一项不符合要求扣1分
311、发生护理不良__及时上报,做好分析、讨论、改进;质控小组,每周有质量自查;每月进行质量分析,有追踪、持续改进措施提问1名护士护理不良__报告制度的内容,及查看护理不良__讨论登记表,有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况;检查科室质控记录一项不符合扣1分消毒隔离13分
31、各种医疗用物用后按规定处置;心电监护仪、呼吸机、吸引器等各种设备管道用后处置符合要求实地查看一项不符合扣1分
22、定期更换消毒液及无菌器皿,消毒液的浓度配置准确实地查看一项不符合扣1分
23、空气消毒及时登记,时间充足,有记录床单元进行终末消毒,做到一人一床一更换实地查看,及查看登记本一项不符合扣1分
24、医用垃圾与生活垃圾分开放置,集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处,登记齐全实地查看,及查看登记本一项不符合扣1分
45、特殊耐药菌感染,有隔离标识,措施到位,有记录实地查看,及查看登记本一项不符合扣1分监测2分2各项检测符合标准,资料保存完整查看资料一项不符合扣1分第十八部分产前护理质量考核标准(100分)项目分值检查标准扣分标准扣分得分规章制度8分
41、规章制度、职责、流程、应急预案等健全,__演练,有记录查看材料,及提问一名护士科室相关应急预案内容一项不符合要求扣1分
43、有职业暴露危险防护措施实地查看无措施扣2分,有措施未落实扣2分环境管理6分
21、环境整洁、安静、舒适实地查看一项不符合要求扣1分
22、严格分区,标识明确,各区域物品分类放置,保持整洁、安全、有序实地查看一项不符合规范要求扣1分
23、拖把标识明显,分开清洗、悬挂,有消毒措施实地查看一项不符合要求扣1分人员管理13分
41、各级各类人员严格掌握产前规章制度、岗位职责,并切实履行护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握,及落实情况一项未掌握扣1分;未履行职责扣2分;无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序,扣4分;未进行专业理论和技能培训、考核就__上岗,扣4分.
22、坚守岗位,仪表规范,态度和蔼;进行护理操作时严禁接打__实地查看及询问一名病人护士服务态度一项不符合要求扣1分
33、进入产房必须更衣、洗手、戴口罩、帽子;保持产房安静,做到四轻;非工作人员严禁入内实地查看一项不符合要求扣1分
45、严格执行无菌操作和各项操作规程,确保无差错事故实地查看一项不符合规范要求扣2分物资管理12分
41、一次性无菌物品集中定点放置、无过期;无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置,柜内清洁,标识明显,物品陈设规范,无潮湿、过期,按效期时间顺序使用实地查看一项不符合要求扣1分
22、内服、外用药、消毒剂等分开放置,标识醒目;药品无积压、过期、变质,排列整齐,标签清晰实地查看一项不符合要求扣1分
63、各种急救仪器保持应急状态,定期保养,检修有记录;所有急救药品、物品做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检查维修,完好率100%,标签清楚,标识醒目,无过期、变质,用后及时补充,按批次使用,班班交接,有记录实地查看,及检查记录本一项不符合要求扣2分护理工作质量46分
31、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结;护士长手册记录及时、准确,目标明确,内容真实,落实到位,及时总结检查护士长手册一项不符合要求扣1分
32、根据病情安置病床,注意隐私保护实地察看一项不符合要求扣1分
33、详细阅读门诊和住院病史,了解有无异常情况实地察看一项不符合要求扣1分
44、根据产妇需要放置安全防护工具(床栏、约束带等);按时检测胎心,严密观察产程,并做好记录实地察看,检查产程记录一项不符合要求扣1分
45、做好异常待产的配合治疗及抢救的准备工作,做好记录实地察看,或检查病历记录一项不符合要求扣1分
46、按操作规范,做好接生工作;异常情况及时汇报实地察看一项不符合要求扣1分
47、认真做好新生儿的各项处理及分娩记录实地察看,及检查病历记录一项不符合要求扣1分
48、产后母婴留产房观察2小时,无异常送回病房,并向产后护士做好交接,有记录实地察看,及检查记录一项不符合扣1分
49、做好产后母婴皮肤接触,早吸吮(产后30分钟内),为患者提供母乳喂养等健康宣教实地察看,或询问一名产妇相关知识的知晓一项不符合要求扣1分
310、胎盘管理符合要求实地察看一项不符合要求扣1分
311、护理文书楣栏填写齐全、正确;记录内容客观、真实、准确、及时;书写规范抽查3份病历一项不符合要求扣1分
312、各种登记本记录完善,三基学习理论及操作考试记录规范检查资料,及提问1名助产士相关知识的知晓一项不符合要求扣1分
413、发生护理不良__及时上报,做好分析、讨论、改进;质控小组,每周有质量自查;每月进行质量分析,有追踪、持续改进措施提问1名护士护理不良__报告制度的内容,及查看护理不良__讨论登记表,有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况;检查科室质控记录一项不符合扣1分消毒隔离13分
31、严格落实手卫生规范;无菌物品在有效期内使用,标明开启时间实地察看,及提问1名助产士手卫生相关知识一项不符合要求扣1分
32、紫外线消毒及时登记,有记录床单元进行终末消毒,做到一人一床一更换实地察看,检查资料一项不符合要求扣1分
23、定期更换消毒液及无菌器皿,消毒液的浓度配置准确实地察看一项不符合要求扣1分
34、特殊感染患者及特殊感染产后用品处置符合要求实地察看一项不符合要求扣1分
25、医用垃圾与生活垃圾分开放置,集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处,登记规范、齐全实地察看,及检查登记一项不符合要求扣1分监测2分2各项检测符合标准,资料保存完整查看资料一项不符合扣1分第__部分血液透析室护理质量考核标准(100分)项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分规章制度8分
41、规章制度、职责、流程、应急预案等健全,__演练,有记录查看材料,及提问一名护士科室相关应急预案内容一项不符合要求扣1分
42、有职业暴露危险防护措施实地查看无措施扣2分,有措施未落实扣2分环境管理9分
21、环境整洁、安静、舒适实地查看一项不符合要求扣1分
32、严格区分辅助区域和工作区域,透析治疗区域根据病人情况分区透析治疗,并有明显的标识实地查看一项不符合规范要求扣1分
23、辅助区域和工作区域内陈设规范、清洁、整齐、安全、有序实地查看一项不符合要求扣1分
24、拖把标识明显,分开清洗、悬挂,有消毒措施实地查看一项不符合要求扣1分人员管理10分
41、各级各类人员严格掌握血液透析室规章制度、岗位职责,并切实履行护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握,及落实情况,一项未掌握扣1分;未履行职责扣2分;无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序,扣4分;未进行专业理论和技能培训、考核就__上岗,扣4分
22、工作人员入室更衣、换鞋,佩戴工作证;仪表端庄,态度和蔼,进行护理操作时严禁接打__实地查看一项不符合要求扣1分
43、严格按照医疗护理常规和诊疗规范对患者进行治疗或者护理操作,诊疗过程中应当实施标准预防,并严格执行无菌操作要求和手卫生规范实地查看,及提问1名护士手卫生相关知识一项不符合扣1分一项不符合要求扣1分物资管理12分
42、一次性无菌物品集中定点放置、无过期;无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置,柜内清洁,标识明显,物品陈设规范,无潮湿、过期,按效期时间顺序使用实地查看一项不符合要求扣1分
83、药品管理符合要求;各种急救仪器保持应急状态;所有急救药品、物品做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检查维修,完好率100%,标签清楚,标识醒目,无过期、变质,按批次使用,用后及时补充,每月检查有登记实地查看,及检查记录本一项不符合要求扣2分护理工作质量40分
31、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结;护士长手册记录及时、准确,目标明确,内容真实,落实到位,并按时落实各项工作,及时总结查看护士长资料一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分
42、透析前正确评估病情,做好物品、环境、个人的准备,机器功能良好,遵医嘱设置参数,管路连接正确,连接处紧密,预冲充分实地查看一项准备不到位扣2分
43、上下机操作准确熟练,流程规范,管道固定牢固,流量设置合理实地查看流程一项不符合规范扣2分
44、透析过程中患者__舒适,保持床单元整洁,密切观察病情、血流量的变化和机器运转情况,定时测量血压,观察穿刺局部的情况,穿刺点无渗血,透析记录单记录符合要求实地查看,及查看透析记录单一项不符合要求扣1分
45、严格执行无菌原则,消毒范围符合要求实地查看一项不符合要求扣1分
46、内瘘患者穿刺位置选择适当,固定牢固;拔针后按压位置正确,无渗血、漏血,正确使用固定带固定实地查看一项不符合扣1分
47、单针双腔留置导管患者要求__适当,导管暴露充分,遵守无菌原则,导管无滑脱,管道连接紧密,固定牢固;封管前冲管到位,抗凝剂配置及使用量正确,置管局部清洁并妥善固定,敷料上有置管时间实地查看一项不到位扣1分
48、对血透病人进行个性化的健康教育实地查看,及询问患者对相关知识的知晓一项不符合要求扣1分
39、透析记录内容客观、真实、准确、及时;书写规范查看3份透析记录一项不符合扣1分
310、各种登记本记录完善,三基学习理论及操作考试记录规范检查资料,及提问一名护士相关内容一项不符合扣1分
311、发生护理不良__及时上报,做好分析、讨论、改进;质控小组,每周有质量自查;每月进行质量分析,有追踪、持续改进措施提问1名护士护理不良__报告制度的内容,及查看护理不良__讨论登记表,有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况;检查科室质控记录一项不符合扣1分消毒隔离19分
51、掌握透析机器的各种消毒方法,班班消毒;消毒液的浓度配置准确实地查看,及提问护士消毒方法一项不符合扣1分
42、病人透析完毕,透析机、用物及床单元进行终末消毒;一次性用品及时销毁,分类处理;拖鞋每天消毒一次,有登记;做到一人一床一更换实地查看一项不符合扣1分
43、传染病患者应在隔离区内进行实地查看一项不符合扣1分
24、紫外线消毒及时登记,时间充足,有记录,灯管保持清洁实地查看,及查看登记本一项不符合扣1分
45、医用垃圾与生活垃圾分开放置,透析后用物进行个体袋装化管理,集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处,登记齐全实地查看,及查看登记本一项不符合扣1分监测2分2各项检测符合标准,资料保存完整检查资料一项不符合扣1分第__部分注射室考核标准(100分)项目分值考核标准检查方法及扣分标准扣分扣分原因规章制度8分
41、规章制度、职责、流程、应急预案等健全,__演练,有记录查看材料,及提问一名护士科室相关应急预案内容一项不符合要求扣1分
43、有职业暴露危险防护措施实地查看无措施扣2分,有措施未落实扣2分环境管理8分
31、布局合理,环境整洁、安静、舒适实地查看一项不符合要求扣1分
32、各区域物品分类放置,保持安全、有序实地查看一项不符合规范要求扣1分
23、拖把标识明显,分开清洗、悬挂,有消毒措施实地查看一项不符合要求扣1分人员管理16分
41、各级各类人员严格掌握注射室规章制度、岗位职责,并切实履行护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握,及落实情况,一项未掌握扣1分;未履行职责扣2分;无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序,扣4分;未进行专业理论和技能培训、考核就__上岗,扣4分.
42、坚守岗位,仪表规范,不谈论与工作无关的事;进行护理操作时严禁接打__实地查看一项不符合要求扣1分
43、护士熟练掌握药物过敏性休克的抢救程序提问护士过敏性休克的抢救程序不符合要求扣4分
44、严格执行无菌操作和各项操作规程,确保无差错事故实地查看一项不符合要求扣1分物资管理10分
41、一次性无菌物品集中定点放置、无过期;无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置,柜内清洁,标识明显,物品陈设规范,无潮湿、过期,按效期时间顺序使用实地查看一项不符合要求扣1分
63、各种急救仪器保持应急状态,定期保养,检修有记录;所有急救药品、物品做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检查维修,完好率100%,标签清楚,标识醒目,无过期、变质,按批次使用,用后及时补充,班班交接,有记录实地查看,及检查记录本一项不符合要求扣2分护理工作质量36分
41、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结;护士长手册记录及时、准确,目标明确,内容真实,落实到位,及时总结查看护士长资料一项不符合要求扣1分
42、热情接待病人,落实首问负责制;严格执行“三查十对”和注射原则实地查看,及询问1名病人一项不符合要求扣1分
43、输液(注射)流程合理;合理安排人力资源,缩短患者等候时间实地查看一项不符合要求扣1分
44、输液需核对门诊病历;瓶贴标示完整、清晰;收药筐号与患者输液号一致实地查看一项不符合要求扣1分
45、操作中注意保护病人隐私;按病情、年龄、药物性质调节输液滴数,随时巡视输液患者,观察患者病情变化及药物反应,有无外渗等;及时更换液体;如有异常及时通知医生并配合处理实地查看一项不符合要求扣1分
46、对做药物过敏试验者,须密切观察其反应,及时查看皮试结果并记录于药袋及病历本;皮试阳性者有醒目标志并告知病人清楚实地查看一项不符合要求扣1分
46、对输液(注射)患者提供健康教育,为患者提供人性化服务,随时与患者及家属沟通,收__理化建议,及时整改实地查看,及询问患者对相关知识的知晓一项不符合要求扣1分
47、各种登记本记录完善,三基学习理论及操作考试记录规范检查资料,及提问一名护士相关内容一项不符合扣1分
48、发生护理不良__及时上报,做好分析、讨论、改进;质控小组,每周有质量自查;每月进行质量分析,有追踪、持续改进措施提问1名护士护理不良__报告制度的内容,及查看护理不良__讨论登记表,有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况;检查科室质控记录一项不符合扣1分消毒隔离20分
41、严格落实手卫生规范;实行一人一管一带实地查看,及提问1名护士手卫生相关知识一项不符合扣1分
42、无菌物品在有效期内使用,标明开启时间实地查看一项不符合扣1分
43、紫外线消毒及时登记,时间充足,有记录,灯管保持清洁,开关处有警示标语实地查看,及查看登记本一项不符合扣1分
44、定期更换消毒液及无菌器皿,消毒液的浓度配置准确实地查看,及查看登记本一项不符合扣1分
45、医用垃圾与生活垃圾分开放置,集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处,登记规范齐全实地查看,及检查登记本一项不符合扣1分监测2分2各项检测符合标准,资料保存完整检查资料一项不符合扣1分
三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准100分考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离无菌技术无菌物品有效期内使用,容器开启时注明日期、时间使用中消毒液浓度合格,按规定进行浓度监测,记录完整配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配一般诊疗用品(体温表、引流瓶、止血带、服药杯等)每次用后及时清洁消毒处理,湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒,每日更换,使用前加灭菌水用后的仪器(监护仪、吸痰器等)及时清洁消毒处理,有记录运送工具(担架、轮椅等)保持清洁,每日消毒,120每次接送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理,污染时随时消毒,记录完整溶酶24h内使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现配,超过2h后不得使用棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间,一经打开,使用时间最长不得超过24h静脉穿刺一人一带一消毒,执行一人一针一管一灭菌注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥5cm60ml小瓶消毒液开启后有效期3天,500ml消毒液开启后有效期7天手消毒液开启后有效期30天空气消毒记录完整,使用中灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干床单位终末消毒及时、__,擦床头桌有专用巾,一桌一巾,一用一消毒医疗区域无工作人员生活用品,治疗室、换药室等保持清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角物品橱内物品摆放次序正确,先期先用进治疗室、换药室衣帽整洁,操作时戴口罩床上用品每周更换一次,有污染时随时更换,禁止在病房、走廊清点污染的被服六项指示卡粘贴在病历上手术科室备皮方法及备皮时机符合要求感染病人与非感染病人分开安置,MDRO病人无法单独安置时,同种病原体病人同室隔离,用物固定,感染预防控制措施落实到位,有自查记录现场查看看资料38分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值规范配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥,清洁存放,提倡使用洗手液接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒正确使用手套,一次性手套不得重复使用工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲现场查看提问12分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等一次性医疗用品(如针管)无重复使用现象医疗废物就地分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用,无盖底分离现象锐器直接放入(防渗漏、防刺伤)利器盒内,注明开启时间,外加黄袋医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时废弃的胎盘应有数量和重量记录科室医疗废物交接回收记录完整,月底及时交总务科现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测散发病例24h内填报感染病例报告卡,出现流行趋势、暴发时立即报告,发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科__、报告掌握医院感染诊断标准,无错报、漏报和迟报医院感染报告卡、调查表填写无漏项,病程记录中有医院感染情况记录清洁手术切口感染率≤
1.5%临床科室有医院感染暴发的应急预案有重点部位、重点环节、危险因素评估,对侵袭性操作所致感染有监控记录积极开展院感病例筛查和目标性监测,有细菌耐药性、抗菌药物监控资料,感染病例资料完整,应用质量管理工具进行汇总分析,有整改措施,体现持续质量改进每月3日前报上个月的各种报表(导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等)环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标,资料完整现场查看看资料16分一处不符合扣2分__管理
1、有科室医院感染管理小组,并定期开展活动,专题讨论有记录,感染控制手册记录完整
2、管理小组及各类人员分工清楚,职责明确现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月__医院感染知识学习2次,记录规范,有考试,有评价,无代签名现象每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格
3、有科室年度医院感染知识培训计划
4、院感知识知晓率100%,现场考核提问相关知识,回答正确、完整现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护
1、掌握职业防护知识,执行标准预防
2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后立即上报、填表,并采取相应的措施
3、科室体检资料归档,完整
4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护,配备必要的防护用品并正确使用
5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识现场查看提问10分一处不符合扣2分第二部分医技科室医院感染管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离无菌技术无菌物品有效期内使用,容器开启时注明日期、时间使用中消毒液浓度合格,按规定进行浓度监测,记录完整配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配一般诊疗用品(湿化瓶、引流瓶、止血带等)每次用后及时清洁消毒处理,湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒,每人更换,使用前加灭菌水引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后用冷开水或无菌水冲净晾干,有效期7天用后的仪器及时清洁、消毒处理,有记录溶酶24h内使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现配、超过2h后不得使用棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间,一经打开,使用时间最长不得超过24h静脉穿刺一人一带一消毒,执行一人一针一管一灭菌(包括针灸针)注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥5cm60ml小瓶消毒液开启后有效期3天,500ml大瓶消毒液开启后有效期7天手消毒液开启后有效期30天空气消毒记录完整,紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干无菌物品橱内物品摆放次序正确,先期先用衣帽整洁,无菌操作时戴口罩室内湿式清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角地面、工作台面每天清洁,定期用500mg/L有效氯消毒液擦拭,有污染时随时消毒检查床每日清洁与擦拭消毒检查床单保持清洁,每天更换,有污染时随时更换现场查看42分一处不符合扣3分一次性医疗用品、医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等一次性医疗用品(如针管)无重复使用现象,科室无过期的一次性医疗用品医疗废物分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾,不得外流感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时锐器直接放入(防渗漏、防刺伤)利器盒内,注明开启时间,外加黄袋在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用,无盖底分离现象
6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求,感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时密闭回收至医疗废物暂存处
7、科室医疗废物交接回收记录完整,月底交总务科现场查看看资料提问14分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值规范配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥,清洁存放,提倡使用洗手液接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒正确使用手套,一次性手套不得重复使用工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲现场查看提问18分一处不符合扣3分__管理
1、有科室医院感染管理小组,并定期开展活动,感染控制手册记录完整
2、管理小组及各类人员分工清楚,职责明确现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月__医院感染知识学习1-2次,记录规范,有考试,有评价,无代签名现象每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格
3、有科室年度医院感染知识培训计划
4、院感知识知晓率100%,现场考核提问相关知识,回答正确、完整现场查看看资料提问12分一处不符合扣2分职业防护
1、掌握职业防护知识,执行标准预防
2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后立即上报、填表,并采取相应的措施
3、科室体检资料归档,完整
4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护,配备必要的防护用品并正确使用
5、存放的消毒剂符合要求,有标识现场查看提问10分一处不符合扣2分第三部分检验科医院感染管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准微生物监测病原微生物药敏试验及特殊病原体的耐药性监测每季度分析总结一次,并向全院反馈科室检出多重耐药目标菌及时告知病人所在科室看资料16分一处不符合扣2分消毒隔离无菌技术无菌物品有效期内使用,容器开启时注明日期、时间使用中消毒液浓度合格,按规定进行浓度监测,密闭保存,有记录配制的消毒液注明浓度、时间静脉穿刺执行一人一巾一带,止血带等用后及时消毒采血时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥5cm60ml小瓶消毒液开启后有效期3天,500ml大瓶消毒液开启后有效期7天手消毒液开启后有效期30天棉球、棉棒等一经打开,应注明开启时间,使用时间最长不得超过24小时无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求,先期先用空气消毒记录完整,紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2用无菌镊子夹取消毒棉球拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干
11、操作时衣帽整洁,戴口罩
12、地面、工作台面每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭2次,有污染时随时消毒
13、实验室清洁整齐,严禁摆放于实验无关的物品现场查看提问26分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等一次性医疗用品(如针管)无重复使用现象医疗废物就地处置,分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾,不得外流锐器放入(防渗漏、防刺伤)利器盒内,注明开启时间,外加黄袋在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用,无盖底分离现象
6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求,感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时密闭运送至医疗废物暂存处
7、废弃病原体培养基、菌种、毒种保存液就地用高压蒸汽灭菌处理后按照感染性废物交医疗废物暂存处
8、科室医疗废物交接回收记录完整,月底交总务科现场查看看资料提问16分一处不符合扣2分医院感染监测环境卫生学监测空气、物体表面等监测达标血库内冰箱空气、内壁卫生学监测达标高压蒸汽灭菌器物理、化学、生物监测资料完整现场查看看资料提问6分一处不达标扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值规范配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥,清洁存放,提倡使用洗手液接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒正确使用手套,一次性手套不得重复使用,脱手套后应洗手工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲现场查看提问12分一处不符合扣2分__管理
1、有科室医院感染管理小组,并定期开展活动,感染控制手册记录完整
2、管理小组及各类人员分工清楚,职责明确现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月__医院感染知识学习1-2次,记录规范,有考试,有评价,无代签名现象2每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格
3、有科室年度医院感染知识培训计划
4、院感知识知晓率100%,现场考核提问相关知识,回答正确、完整现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护
1、掌握职业安全防护知识,执行标准预防
2、熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后立即上报、填表,并采取相应的措施
3、科室体检资料归档,完整
4、按照职业防护分级原则进行适度防护,配备必要的防护用品与防护设施,如洗眼器、防护面屏等,并正确使用,工作时__露趾鞋
5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识
6、不得在工作区进食、饮水、吸烟等现场查看提问12分一处不符合扣2分第四部分血液透析室医院感染管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分方法水处理、透析管理水处理间保持干燥,水电分离,每半年对水处理系统进行技术参数校对1次每天对水处理设备进行维护与保养,包括冲洗、还原和消毒,每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度,记录完整感染病人住隔离透析间专机透析,执行接触隔离,标识清楚,治疗车和各种物品应固定专用急诊病人专机透析禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管者进行肝素封管透析管路预冲后必须4小时内使用,否则应重新预冲每次透析结束后应更换床上用品,有污染时随时更换,禁止在病房、走廊清点污染的被服每次透析结束后应对机器内部管路进行消毒,对机器外部物体表面进行擦拭消毒,每季度进行全水路消毒一次A液、B液桶盖与管路连接处吻合紧密配制B液的容器等每日清洁,定期消毒,配制时应无菌操作对透析中出现发热反应的病人,及时进行血培养,查找感染源有重点环节、重点人群、高危因素风险评估清单,并有针对性防控医院感染的具体措施并落实现场查看看资料20分一处不符合扣2分清洁消毒隔离无菌技术
1、无菌物品有效期内使用,容器开启时注明日期、时间
2、消毒剂有效期内使用,使用中消毒液浓度合格,按规定进行监测,有记录
3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配
4、一般诊疗用品(体温表、引流瓶、止血带等)每次用后及时清洁消毒处理,湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒,每日更换,使用前加灭菌水
5、用后的仪器、设备及时清洁消毒处理,有记录
6、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用棉球、棉棒、纱布等注明开启时间,一经打开,使用时间最长不得超过24小时
7、静脉穿刺执行一人一带一消毒,注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥5cm60ml小瓶消毒液开启后有效期3天,500ml大瓶毒液开启后有效期7天
8、空气消毒记录完整紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm
29、拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干
10、医疗区域无工作人员生活用品,保持清洁,无可见灰尘,无卫生死角物品橱内物品摆放次序正确,先期先用
11、病人用物如轮椅、拖鞋等应保持清洁,每日消毒,污染时随时消毒,有记录
12、严格陪护人员的管理,除病情突变、病危情况外不得陪护,陪护人员进入时更换拖鞋、穿隔离衣现场查看24分一处不符合扣2分医院感染监测定期进行手、空气、物体表面等环境卫生学监测,结果达标透析用水电导率<10us/cm纯水的ph值5-7A液、B液、透析用水、透析液细菌总数监测每月1次,无致病菌检出透析液、透析用水每季度内毒素监测1次,每天透析机每年至少内毒素监测1次,小于2EU/ml化学污染物每年检测1次,软水硬度及游离氯每周监测1次化学污染物每年测定1次,软水硬度及游离氯检测每周进行1次使用中消毒剂浓度每日监测,管路每次冲洗消毒后,对消毒剂残留量检测,记录结果保存看资料提问12分一处不符合扣2分一次性医疗用品、医疗废物无过期的一次性医疗用品,一次性透析器等医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等一次性医疗用品(如针管)无重复使用现象医疗废物分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾,不得外流用后的透析器有重量和数量交接记录在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用,无盖底分离现象锐器直接放入(防渗漏、防刺伤)利器盒内,注明开启时间,外加黄袋
5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求,感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时密闭运送至医疗废物暂存处
6、科室医疗废物交接回收记录完整,月底交总务科,资料保存三年现场查看看资料提问12分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性≥95%规范配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥,清洁存放,提倡使用洗手液接触不同病人或为不同病人操作时更换手套,换手套前要洗手或手消毒正确使用手套,一次性手套不得重复使用工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲现场查看提问10分一处不符合扣2分__管理
1、有科室医院感染管理小组,并定期开展活动,专题讨论有记录,感染控制手册记录完整
2、管理小组及各类人员分工清楚,职责明确现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月__医院感染知识学习2次,记录规范,有考试,有评价,无代签名现象
2、每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格
3、有科室年度医院感染知识培训计划
4、医院感染知识知晓率100%,现场考核提问相关知识,回答正确、完整现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护掌握职业安全防护知识,执行标准预防,工作人员定期体检,资料归档,完整熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后立即上报、填表,并采取相应的措施按照职业防护分级原则进行适度、适时防护,配备必要的防护用品如洗眼器、防护面屏等,并正确使用,工作时__露趾鞋存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识不得在工作区进食、饮水、吸烟等现场查看提问10分一处不符合扣2分第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准净化管理手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后进入手术室,不允许有自己衣服外露,参观人员必须经批准,并应控制人数,以控制“尘源”空气处理机组、新风机组应定期检查,保持清洁新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次;粗效过滤器宜1~2月更换一次;中效过滤器宜每周检查,3个月更换一次;亚高效过滤器宜每年更换发现污染和堵塞及时更换末端高效过滤器宜每年检查一次,当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换排风机组中的中效过滤器宜每年更换,发现污染和堵塞及时更换定期检查回风口过滤网,宜每周清洁一次,每年更换一次如遇特殊污染,及时更换,并用消毒剂擦拭回风口内表面手术间温度、湿度、压差等各种参数符合GB-50333的要求,有记录锁气室的两侧的门不可同时开放,手术时手术间的门保持关闭状态感染手术与无菌手术严格分开医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋连台手术应保证足够的自净时间现场查看看资料16分一处不符合扣2分消毒灭菌管理无菌物品摆放次序正确,有效期内使用,先期先用容器开启时注明日期、时间纸塑包装的低温灭菌物品注明灭菌日期和失效日期,按照要求放置化学指示卡重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内由供应室统一回收处理科室自行处理的硬镜,按照酶洗-必要时除锈-润滑-干燥-消毒灭菌的程序进行,并遵循《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求被朊毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体,以及感染性疾病、多重耐药菌感染病人污染的器械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供应室单独回收处理进入人体无菌__、器官、腔隙,或接触人体破损皮肤、破损黏膜、__的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌;接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉机管道等一人一用一消毒或灭菌棉球、棉棒、纱布等注明开启时间,一经打开,使用时间最长不得超过24小时外来医疗器械(植入物)使用管理规范,六项指示卡黏贴于病历上注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥5cm手术部位碘伏消毒2遍,应在手术野及其外扩展≥15cm,由内向外擦拭60ml小瓶消毒液开启后有效期3天,500ml大瓶消毒液开启后有效期7天手消毒液开启后有效期30天溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用
9、用后的仪器、设备及时清洁、消毒处理,定期维护保养,有记录
10、拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干
11、室内湿式清洁,每次术后及时对环境和物品进行清洁和消毒,每周对环境__清洁、消毒一次
12、接送病人的平车保持清洁,铺单一人一换
13、使用中消毒液浓度监测有记录,现用现配现场查看看资料提问26分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性≥95%规范配置与使用手消毒液,出库单顺序归档水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,洗手液应符合特种洗手液的标准现场查看手卫生依从性执行情况正确使用手套,一次性手套不得重复使用工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲和假指甲连台手术或手术过程中手套破损应重新进行外科手消毒现场查看提问14分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物一次性医疗用品存放符合要求,无过期一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等一次性医疗用品(如针管、麻醉呼吸管路等)无重复使用现象医疗废物就地分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用,无盖底分离现象锐器直接放入(防渗漏、防刺伤)利器盒内,注明开启时间,外加黄袋取出的钢板等植入物有记录,胎盘等病理性废物有重量和数量记录医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时科室医疗废物交接回收记录完整,月底及时交总务科现场查看看资料提问14分一处不符合扣2分医院感染监测有重点部位、重点环节、危险因素评估,有针对性防控医院感染的具体措施并落实定期进行空气、物体表面、手等环境卫生学监测,定期对低温灭菌器和压力蒸汽灭菌器消毒灭菌效果进行监测,资料完整压力蒸汽灭菌器不得作为常规灭菌方法应用质量管理工具进行总结分析,有整改措施,体现持续质量改进现场查看看资料提问6分一处不符合扣2分__管理
1、有科室医院感染管理小组,并定期开展活动,感染控制手册记录完整
2、管理小组及各类人员分工清楚,职责明确现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月__医院感染知识学习2次,记录规范,有考试,有评价,无代签名现象
2、每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格
3、有科室年度医院感染知识培训计划
4、医院感染知识知晓率100%,现场考核提问相关知识,回答正确、完整现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护掌握职业防护知识,执行标准预防科室体检资料归档,完整掌握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后立即上报、填表,并采取相应的措施配备必要的防护用品和防护设施,如洗眼器等掌握职业防护分级原则进行适度、适时防护正确佩戴手套、口罩、眼罩、防护面屏等防护用品,可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩参加手术的人员必须佩戴外科口罩,不得穿露趾鞋存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识现场查看提问12分一处不符合扣2分第六部分门诊科室医院感染管理考核标准(100分)(口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离无菌技术
1、无菌物品有效期内使用纸塑包装的灭菌物品注明灭菌日期和失效日期
2、容器开启时注明日期、时间
3、无菌物品橱内物品摆放次序正确,先期先用
4、重复使用的器械、器具密闭包装由供应室统一回收处理,科室自行处理的器械必须按程序酶洗-必要时除锈-润滑-干燥-消毒灭菌被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的器械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供应室单独处理
5、凡接触病人破损的皮肤、黏膜、伤口和血液的器械应一人一用一灭菌;检查器械、填充器等一人一用一消毒
6、使用中消毒液浓度合格,按规定进行浓度监测,有记录
7、配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配
8、一般诊疗用品用后及时清洁消毒或灭菌处理,湿化瓶、注水瓶每日消毒更换,使用前加无菌水,用后的仪器、设备及时清洁消毒处理,有维护保养记录
9、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间、静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用棉球、棉棒、纱布等一经打开,注明开启时间,使用时间最长不得超过24小时
10、空气消毒记录完整,紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2循环风紫外线及空气净化设备清洗维护记录完整
11、注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥5cm60ml小瓶消毒液开启后有效期3天,500ml大瓶消毒液开启后有效期7天手消毒液开启后有效期30天
12、拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干
13、室内湿式清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角,每周对环境__清洁、消毒一次
14、衣帽整洁,操作时戴口罩,必要时戴防护镜
15、地面、工作台面保持清洁,每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭2次有污染时随时消毒
16、六项指示卡黏贴于病历上
17、外来医疗器械、植入物使用管理规范
18、手术科室备皮方法及时机符合要求现场查看36分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性≥95%规范配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥,清洁存放,提倡使用洗手液接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒正确使用手套,一次性手套不得重复使用工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲及假指甲连台手术或手术过程中手套破损重新进行外科手消毒现场查看提问14分一处不符合扣2分医院感染监测散发病例24h内填报感染病例报告卡,出现流行趋势、暴发时立即报告,发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科__、报告掌握医院感染诊断标准,无错报、漏报和迟报医院感染报告卡、调查表填写无漏项,病程记录中有医院感染情况记录清洁手术切口感染率≤
1.5%临床科室有医院感染暴发的应急预案有重点部位、重点环节、危险因素评估,对侵袭性操作所致感染有监控记录积极开展院感病例筛查和目标性监测,有细菌耐药性、抗菌药物监控资料,感染病例资料完整,应用质量管理工具进行汇总分析,有整改措施,体现持续质量改进每月3日前报上个月的各种报表(导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等)环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标,资料完整现场查看看资料提问16分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等一次性医疗用品(如针管)无重复使用现象医疗废物就地处置,分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用,无盖底分离现象,锐器直接放入(防渗漏、防刺伤)利器盒内,注明开启时间,外加黄袋医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时科室医疗废物交接回收记录完整,月底及时交总务科现场查看看资料提问12分一处不符合扣2分__管理
1、有科室医院感染管理小组,并定期开展活动,感染控制手册记录完整
2、管理小组及各类人员分工清楚,职责明确现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月__医院感染知识学习1-2次,记录规范,有考试,有评价,无代签名现象每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格
3、有科室年度医院感染知识培训计划
4、医院感染知识知晓率100%,现场考核提问相关知识,回答正确、完整现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护
1、掌握职业防护知识,执行标准预防
2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后立即上报、填表,并采取相应的措施
3、科室体检资料归档,完整
4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护,配备必要的防护用品并正确使用,手术时佩戴外科口罩
5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识现场查看提问10分一处不符合扣2分第七部分供应室医院感染管理考核标准100分考核项目考核标准考核方法分值扣分标准科室管理供应室区域__,门关保持关闭状态去污区,检查、包装灭菌区,无菌物品存放区分区明确,标识清楚,由污到洁不交叉,不逆流,各区人员不串岗三类物品(污染、清洁、无菌)分区存放,标记醒目不同区域人员防护着装符合要求,穿专用服,戴圆帽,外出时更衣、换鞋有科室医院感染管理小组,并定期开展活动,召开专题会议,有记录并落实管理小组及各类人员分工清楚,职责明确有科室医院感染管理制度、措施、应急预案及标准操作规程并落实感染控制手册记录完整现场查看提问14分一处不符合扣2分清洁回收清洗消毒包装装载灭菌各室内环境保持清洁,无尘,定期消毒,有污染随时消毒拖布、布巾分区使用,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干消毒液有效期内使用,使用中消毒液浓度合格,按规定进行浓度监测,有记录紫外线灯无灰尘,消毒监测记录完整,强度不低于70vw∕cm2各种设备如空气净化器、灭菌器、清洗消毒机等有清洁、维修及保养记录下收下送车辆洁污分开,有明显标识,密闭运送与回收,用后及时清洁与消毒处理,分区存放不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点根据临床需要确定回收次数和时间,病区一般诊疗用品每日定点回收,专科器械、手术器械用后及时回收根据器械材质、特点、精密程度、污染程度选择适宜的手工、超声和机械清洗方法重复使用的器械、器具按酶洗-润滑-消毒、灭菌,必要时除锈的程序进行处理被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的器械、器具应双层封闭包装注明感染性疾病名称由供应室单独回收处理器械的干燥、检查、维护与保养方法符合要求器械与敷料分室包装灭菌包封包规范,重量、体积符合要求,灭菌锅内物品装载、摆放符合要求灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期,在有效期内使用,包布清洁无破损消毒、灭菌物品分类、分架存放,摆放有序,发放时遵循先进先出的原则灭菌批次物品有登记明细,可追溯落实外来器械(植入物)使用管理制度,严格外来器械的回收、交接、清洗、消毒、灭菌、监测、发放管理,资料完整现场查看看资料提问28分一处不符合扣
2.5分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性≥95%规范配置与使用手消毒液,运送车配有手消毒液出库单顺序归档水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥,提倡使用洗手液接触无菌物品前应洗手或手消毒正确使用手套,一次性手套不得重复使用工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲和假指甲现场查看提问12分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物一次性医疗用品存放符合要求,标识清楚,分区明确无过期物品一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品存放间医疗废物就地分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用,无盖底分离现象,锐器直接放入(防渗漏、防刺伤)利器盒内,注明开启时间,外加黄袋医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时科室医疗废物交接回收记录完整,月底及时交总务科现场查看看资料提问10分一处不符合扣2分医院感染监测有供应室医院感染风险因素评估,有针对性防控医院感染的具体措施并落实按照要求对器械、器具及物品的清洗质量进行监测按照要求对消毒灭菌质量进行监测定期对空气、物体表面、手等进行环境卫生学监测各种监测达标,资料完整现场查看看资料提问10分一处不符合扣2分在职教育1科室每月__医院感染知识学习2次,记录规范,有考试,有评价,无代签名现象
2、每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格
3、有科室年度医院感染知识培训计划
4、医院感染知识知晓率100%,现场考核提问相关知识,回答正确、完整现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护
1、掌握职业防护知识,执行标准预防
2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后立即上报、填表,并采取相应的措施
3、工作人员定期体检,资料归档,完整
4、配备必要的防护用品及洗眼装置掌握职业防护分级原则,进行适度、适时防护
5、配备必要的防护用品并正确使用,可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩,手工清洗器械时应穿防护衣,__露趾鞋
6、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识现场查看提问18分一处不符合扣3分第八部分内镜室医院感染管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分方法消毒隔离无菌技术无菌物品有效期内使用,容器开启时注明日期、时间使用中消毒液浓度合格,按规定进行浓度监测,记录完整配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配一般诊疗用品(引流瓶、止血带、湿化瓶等)每次用后及时清洁消毒处理,湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒,每人更换,使用前加灭菌水引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后用冷开水或无菌水冲净晾干,有效期7天诊疗床、仪器设备等各物体表面保持清洁,用后的仪器及时清洁处理,有污染时随时消毒,有记录溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间,一经打开,使用时间最长不得超过24小时60ml小瓶消毒液开启后有效期3天,500ML大瓶消毒液开启后有效期7天手消毒液开启后有效期30天空气消毒记录完整,紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干室内环境保持清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角无菌物品橱内物品摆放次序正确,先期先用工作时衣帽整洁,操作时戴口罩检查床床单保持清洁,每日更换,有污染时随时更换现场查看26分一处不符合扣2分内镜清洗消毒质量控制严格执行《内镜清洗消毒技术规范》,四槽法清洗与消毒内镜不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开,不能分室进行的,应当分时间段进行清洗纱布一次性使用清洗刷一用一消毒,刷洗时两头见刷头多酶洗液一镜一换清洗消毒机功能完好,ORP≥1100MV有维护记录注水瓶及连接管每日用后高水平消毒,无菌水__冲净,干燥备用注水瓶内用水为无菌水,每天更换消毒时,内镜全部浸没于消毒液中,各孔道灌满消毒液,保证清洗与消毒作用时间活检钳、异物钳等一人一用一灭菌,弯盘、敷料缸应当采用高压灭菌处理保持内镜橱柜内清洁,每周消毒一次诊查病人、内镜清洗消毒登记资料完整每日诊疗结束后对吸引瓶、吸引管、清洗槽等进行清洗消毒处理每日诊疗工作开始前,必须对当日拟使用的消毒类内镜再次消毒有针对重点人群、重点环节及高危因素的评估清单,制定措施并落实
11、酶液、各种消毒剂等领用单保存完好,备查现场查看看资料提问22分一处不符合扣2分医院感染监测每日定时监测消毒液浓度并做好记录,按照说明书使用时限使用定期对各种内镜进行细菌总数、致病菌监测定期对空气、手、物体表面等进行环境卫生学监测各种监测资料完整,应用质量管理工具进行汇总分析,有整改措施,体现持续质量改进看资料提问8分一处不达标扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性≥95%规范配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥,清洁存放,提倡使用洗手液对每位病人操作前后必须洗手或手消毒工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲现场查看提问10分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱,一次性无菌物品使用前应检查小包装有误破损、漏气、有效期等一次性医疗用品(如针管、口圈等)无重复使用现象医疗废物就地分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用,无盖底分离现象,锐器直接放入(防渗漏、防刺伤)利器盒内,注明开启时间,外加黄袋医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时科室医疗废物交接回收记录完整,月底及时交总务科现场查看看资料提问12分一处不符合扣2分__管理
1、有科室医院感染管理小组,并定期开展活动,研究讨论有记录并落实,感染控制手册记录完整
2、管理小组及各类人员分工清楚,职责明确现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育科室每月__医院感染知识学习2次,记录规范,有考试,有评价,无代签名现象每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格有科室年度医院感染知识培训计划医院感染知识知晓率100%,医院感染现场考核提问相关知识,回答正确、完整现场查看提问8分一处不符合扣2分职业防护
1、掌握职业防护知识,执行标准预防
2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后立即上报、填表,并采取相应的措施
3、科室体检资料归档,完整
4、按照职业防护分级原则进行适度防护,配备必须的防护用品如防渗透围裙、防护眼罩等,并正确使用
5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识现场查看提问10分一处不符合扣2分第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离无菌技术无菌物品有效期内使用,容器开启时注明日期、时间使用中消毒液浓度合格,按规定进行浓度监测,记录完整配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配一般诊疗用品(体温表、止血带等)每次用后及时清洁消毒处理,湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒,每日更换,使用前加灭菌水用后的仪器(监护仪、吸痰器等)及时清洁消毒处理,有记录运送工具(担架、轮椅等)保持清洁,定期消毒,污染时随时消毒,记录完整溶酶24h内使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现配,超过2h后不得使用棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间,一经打开,使用时间最长不得超过24h静脉穿刺一人一带一消毒,执行一人一针一管一灭菌注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥5cm60ml小瓶消毒液开启后有效期3天,500ML大瓶消毒液开启后有效期7天空气消毒记录完整,紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干床单位终末消毒及时、__,擦床头桌有专用巾,一桌一巾,一用一消毒医疗区域无工作人员生活用品,治疗室、换药室等保持清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角物品橱内物品摆放次序正确,先期先用进治疗室衣帽整洁,操作时戴口罩床上用品每周更换一次,有污染时随时更换,禁止在病房、走廊清点污染的被服六项指示卡黏贴在病历上MDRO病人无法单独安置时,同种病原体病人同室隔离,用物固定,感染预防控制措施落实到位,有自查记录不同感染性疾病患者分室安置,床间距≥
1.1m粘贴相应隔离标识,严格执行消毒隔离措施,专人专物专用保持病房通风良好,做好物体表面、地面等消毒工作,出院后终末消毒区域划分明确,医务人员与病人通道严格分开现场查看38分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性≥95%规范配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥,清洁存放,提倡使用洗手液现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒正确使用手套,一次性手套不得重复使用工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲现场查看提问12分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等一次性医疗用品(如针管)无重复使用现象医疗废物就地处置,分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用,无盖底分离现象锐器直接放入(防渗漏、防刺伤)利器盒内,注明开启时间,外加黄袋医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时科室医疗废物交接回收记录完整,月底及时交总务科现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测散发病例24h内填报感染病例报告卡,出现流行趋势、暴发时立即报告,发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科__、报告掌握医院感染诊断标准,无错报、漏报和迟报医院感染报告卡、调查表填写无漏项,病程记录中有医院感染情况记录科室有医院感染暴发的应急预案有重点部位、重点环节、危险因素评估,对侵袭性操作所致感染有监控记录积极开展院感病例筛查和目标性监测,有细菌耐药性、抗菌药物监控资料,感染病例资料完整,应用质量管理工具进行汇总分析,有整改措施,体现持续质量改进每月3日前报上个月的各种报表(导尿、导管、呼吸机、新生儿等)环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标,资料完整,应用质量管理工具进行总结分析,有整改措施定期进行院感质量自查,有记录,有持续质量改进现场查看看资料16分一处不符合扣2分__管理
1、有科室医院感染管理小组,并定期开展活动,专题讨论有记录,感染控制手册记录完整
2、管理小组及各类人员分工清楚,职责明确现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育科室每月__医院感染知识学习2次,记录规范,有考试,有评价,无代签名现象每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格有科室年度医院感染知识培训计划医院感染知识知晓率100%,现场考核提问相关知识,回答正确、完整现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护
1、掌握职业防护知识,执行标准预防科室体检资料归档,完整
2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后立即上报、填表,并采取相应的措施
3、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护,配备必要的防护用品并正确使用
4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识
5、不得在工作区域进食、饮水、吸烟等现场查看提问10分一处不符合扣2分第十部分重症医学科医院感染管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离无菌技术无菌物品有效期内使用,容器开启时注明日期、时间使用中消毒液浓度合格,按规定进行浓度监测,有记录配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配一般诊疗用品(体温表、引流瓶、止血带、服药杯等)每次用后及时清洁消毒处理,湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒,每日更换,使用前加灭菌水引流瓶用500mg/L有效氯消毒液浸泡消毒30分钟后,用冷开水或无菌水冲净晾干备用,有效期7天用后的仪器(监护仪、吸痰器等)及时清洁消毒处理,有记录运送工具(担架、轮椅等)保持清洁,每日消毒,污染时随时消毒,记录完整溶酶24h内使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现配,超过2h后不得使用棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间,一经打开,使用时间最长不得超过24h静脉穿刺一人一带一消毒,执行一人一针一管一灭菌注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥5cm60ml小瓶消毒液开启后有效期3天,500ML大瓶消毒液开启后有效期7天手消毒液开启后有效期30天空气消毒记录完整,紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干床单位终末消毒及时、__,擦床头桌有专用巾,一桌一巾,一用一消毒医疗区域无工作人员生活用品,治疗室保持清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角物品橱内物品摆放次序正确,先期先用工作人员衣帽整洁,操作时戴口罩床上用品每周更换一次,有污染时随时更换,禁止在病房、走廊清点污染的被服六项指示卡黏贴在病历上医务人员生活用房区、污物处理区、医疗区、医疗辅助用房区相对__,有单间病房,床间距大于1米感染病人与非感染病人分别安置,同类感染病人相对集中,MDRO病人无法单独安置时,同种病原体病人同室隔离,粘贴相应隔离标识,严格执行消毒隔离措施,专人专物专用严格限制探视人员,探视者接触病人前后应行手卫生现场查看36分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性100%规范配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥,清洁存放,提倡使用洗手液现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒正确使用手套,一次性手套不得重复使用工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲现场查看提问12分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等一次性医疗用品(如针管)无重复使用现象医疗废物就地分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用,无盖底分离现象锐器直接放入(防渗漏、防刺伤)利器盒内,注明开启时间,外加黄袋医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时科室医疗废物交接回收记录完整,月底及时交总务科现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测散发病例24h内填报感染病例报告卡,出现流行趋势、暴发时立即报告,发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科__、报告掌握医院感染诊断标准,无错报、漏报和迟报发现感染病例,及时留取标本进行细菌培养,以药敏结果指导抗菌药物使用医院感染报告卡、调查表填写无漏项,病程记录中有医院感染情况记录科室有医院感染暴发的应急预案有重点部位、重点环节、危险因素评估,对侵袭性操作所致感染有监控记录按照医院感染监测要求,开展呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系感染等目标性监测,严格执行相应的防控措施积极开展院感病例筛查,有细菌耐药性、抗菌药物监控资料,感染病例资料完整,应用质量管理工具进行汇总分析,有整改措施,体现持续质量改进每月3日前报上个月的各种报表(导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等)环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标,资料完整,应用质量管理工具进行总结分析,有整改措施定期对科室院感质量进行自查,有记录呼吸机相关肺炎控制有效,感染率降低现场查看看资料18分一处不符合扣2分__管理
1、有科室医院感染管理小组,并定期开展活动,专题讨论有记录感染控制手册记录完整
2、管理小组及各类人员分工清楚,职责明确现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育科室每月__医院感染知识学习2次,记录规范,有考试,有评价,无代签名现象每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格有科室年度医院感染知识培训计划医院感染知识知晓率100%,现场考核提问相关知识,回答正确、完整现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护
1、掌握职业防护知识,执行标准预防科室体检资料归档,完整
2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后立即上报、填表,并采取相应的措施
3、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护,配备必要的防护用品并正确使用
4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识
5、不得在工作区域内进食、饮水、吸烟等现场查看提问10分一处不符合扣2分第十一部分病理科医院感染管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干医疗区域无工作人员生活用品,保持清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角物品橱内物品摆放次序正确,先期先用使用中紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2空气消毒、维护保养记录完整工作人员衣帽整洁,操作时戴口罩,必要时佩戴护目镜、面罩、防水围裙等消毒剂配制、浓度监测有记录定期对医院感染质量进行自查,有记录现场查看18分一处不符合扣3分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识,手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%、依从性达到医院目标值规范配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥,清洁存放,提倡使用洗手液进行标本操作时戴手套,脱手套后按七步洗手法规范洗手正确使用手套,一次性手套不得重复使用工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲现场查看提问18分一处不符合扣3分监测
1、定期对取材室、切片室等室内空气进行检测,有记录看资料4一处不符合扣4分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等医疗废物严格分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾,不得外溢、流失在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用,无盖底分离现象锐器直接放入(防渗漏、防刺伤)利器盒内,注明开启时间,外加黄袋医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时,废弃液体处理符合规定,无环境污染和职业损害__发生科室医疗废物交接回收记录完整,月底及时交总务科现场查看看资料18分一处不符合扣3分__管理
1、有科室医院感染管理小组,并定期开展活动,专题讨论有记录感染控制手册记录完整
2、管理小组及各类人员分工清楚,职责明确
3、制定本科室医院感染管理制度、措施、各种传染病职业暴露后应急预案等,并实施现场查看提问9分一处不符合扣3分在职教育科室每月__医院感染知识学习1-2次,记录规范,有考试,有评价,无代签名现象每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格有科室年度医院感染知识培训计划医院感染知识知晓率100%,现场考核提问相关知识,回答正确、完整现场查看看资料提问12分一处不符合扣3分职业防护掌握职业防护知识,执行标准预防,根据实验室生物安全要求做好个人防护科室体检资料归档,完整感染性物质和有害物品处理符合有关要求掌握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后立即上报、填表,并采取相应的措施按照职业防护分级原则进行适度、适时防护,配备必要的防护用品和防护设施如洗眼器、防护衣等并正确使用存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识不得在工作区域内进食、饮水、吸烟等现场查看提问21分一处不符合扣3分第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准医疗废物暂存处用后的医疗用品自科室交出至固废中心运出医院前,若出现流失、泄漏、扩散等情况,应由物业公司负责专职人员防护适时、适度,防护用品配备齐全暂存房各种标识齐全、完好,有上下水,有防蚊蝇、防鼠设施,室内及周围环境清洁,无杂物运送桶每日工作结束后内、外清洗,转运箱干净整洁运送垃圾走指定的电梯和路线,密闭运送暂存房内医疗废物分类存放,标识清楚,包装完好医疗废物运出后及时对暂存房及周围进行清洁、消毒处理医疗废物专职回收人员掌握相关知识,培训合格后上岗工作间干净整洁,不在工作间内进食、饮酒、吸烟胎盘、透析器等医疗废物有重量和数量记录医疗废物交接登记资料完整,无漏项,无补录暂存房消毒记录及时、真实、完整现场查看看资料提问20分每次每处不合格扣2分病区正确区分医疗废物与生活垃圾,不得从垃圾中分拣可回收废物任何人不得买卖医疗废物;用后的输液袋用绿袋包装作为可回收生活垃圾处理,不得外流科室产生的所有医疗废物均需医疗废物专职人员回收,走指定线路,密闭运送院区及周围环境中不得有医疗废物保持各科垃圾桶的清洁不得在非储存地点堆放医疗废物定期灭四害(如蟑螂),并选择适宜的药物,不得对病人造成伤害保洁员工作间整洁,无杂物医疗废物交接记录签字及时保洁员必须掌握基本的清洁与消毒知识保洁员必须经过岗前培训方可上岗进入治疗室应衣帽整洁病房床头柜每日清洁一次,实行一桌一巾病人出院、转院、转科、死亡后及时对床单位进行终末处理拖布分室使用或每清洁20M2更换一次拖布、布巾每次用后清洁消毒,悬挂晾干,容器分开使用,拖布标识清楚在清洁的基础上,正确使用消毒剂,配制消毒液浓度适宜,防止浓度不当对物品造成腐蚀定时开放天棚的窗户,保持空气流通每天清洁消毒门帘4次(
700、11:
00、13:
00、1630)配备适当的防护用品,并能正确使用现场查看看资料提问30分每次每处不合格扣2分设备保持电梯清洁,定期消毒有污染随时消毒洁梯、污梯严格分开使用,不得使用洁梯运送人员和污染物品等清洗范围风管(送风管、回风管和新风管),部件(空气处理机组内表面、冷凝水盘、加湿和除湿器、盘管组件、风机、过滤器及室内送回风口等),开放式冷却水塔清洗频次开放式冷却塔每年清洗不少于一次,空气净化过滤材料每六个月清洗或更换一次,空气处理机组、表冷器、加热(湿)器、冷凝水盘每年清洗一次__送风口、回风口根据要求与污染程度进行清洁,表面无积尘与霉斑室内空调过滤网每季度清洗1-3次,清洗效果风管内表__尘残留量<1g/m3,风管内表面细菌总数、真菌总数<100CFU/m3部件内表面细菌总数、真菌总数<100CFU/m3当冷凝水、冷却水中检出嗜肺军团菌或送风质量不符合要求或达不到以上清洗效果时,应对风管、设备、部件进行消毒处理,并遵循先清洗,后消毒的原则有空气传播性疾病暴发流行时,集中空调系统应采用全新风方式运行从集中空调系统清除的废物用双层黄袋包装,封闭交医疗废物暂存处按照感染性废物处理床单位臭氧消毒专人负责,操作正确,记录完整每月消毒床位不少于250张,消毒登记每月交院感科签字设备清洁、保养、维修记录完整现场查看看资料18分每次每处不合格扣2分污水
1、设专人负责,持证上岗全自动污水处理设备采用24小时值班、听班制度
2、保持污水处理室及其周边的清洁卫生,非工作人员不得入内
3、掌握操作规程,制度、流程上墙每日对水泵等设备进行检查,定期维护保养设备,发现问题及时上报,及时维修,保证设备正常运行
4、及时调整流量及投氯量,确保污水达标排放
5、每天监测余氯2次,不低于
2.5mg/L
6、及时留取污水水样送检,每月监测大肠杆菌2次,每季度监测沙门氏菌1次,每半年监测志贺氏菌1次
7、积极配合上级部门对我院污水处理工作进行的检查、检测,并确保达标
8、工作人员防护到位,防护用品齐全,符合要求
9、各种记录及时、完整、真实现场查看看资料提问18分每次每处不合格扣2分手卫生掌握手卫生指征和正确洗手方法接触清洁物品前、处理污物后、脱手套后、下班前正确进行手卫生一次性手套不得重复使用现场查看6分一处不符合扣2分太平间病死婴幼儿、死胎儿处置符合要求交接记录完整,无漏项,可追溯看资料追踪8分一处不符合扣4分
四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准(200分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准
一、贯彻落实有关法律、法规和规范
1、有贯彻落实各项法规的具体措施
2、有药事管理__,有活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和记录3有药剂科工作制度、药品管理制度、药品采购制度,药品储存管理制度等有关人员对法规的执行情况知晓查阅相关资料,现场抽查10无落实法规的具体措施扣5分,无药事管理__扣5分,全体会议少于4次/年、会议记录不完整扣
2.5分制度不健全扣5分抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度达不到要求扣1分/人
二、处方管理
1、调配发药要四查十对,调剂流程合理
2、处方调配合格率≥99%
3、发药复核率100%
4、出门差错率≤1/_____;
5、发出药品质量合格率100%
1、现场查看
2、查看档案
3、查看资料201项达不到扣
1.5分
三、药品供应及药品管理
1、药库库存药品合格率100%;
2、药库出库药品合格率100%;
3、称量误差率指一张处方的总称量重量≤±3%;饮片分包误差率≤土5%;
4、中西成药盘点误差≤±1‰;
5、饮片盘点误差≤±1%;
6、药品供应充足率≥99%按医院基本药品目录计;
7、饮片供应充足率≥99%;
8、药品每月报损率门诊药房报损金额≤1‰,,饮片月报损金额≤5%;
9、药品__正确率100%
10、药房盘点特殊药品账物相符率100%;药库盘点帐物相符率100%
11、85%以上药品库存周转率≤10~15日查阅《药品处方集》和《基本用药供应目录》;查阅资料查看药品质量抽查记录查看每月盘点情况缺药登记计算上月药品库存周转率查看报损登记中医科中药供应信息反馈50考核内容一项不符合要求扣5分
四、药品贮存及养护
1、正确、安全的贮存药品
2、药品分类存放,有贮存药品适宜的条件及措施,有养护记录
3、易燃易爆、易腐蚀药品单独存放
4、不合格药品及时召回、退库、销毁或退商业
1、检查药品贮存、养护制度,
2、检查药品采购、供应、贮存、发放管理制度;
3、查看药库、药房设施、环境;药品召回制度10考核内容一项不达要求扣2分
五、开展药学服务
1、开设有药物__服务窗口,有__记录登记
2、取药窗口等候时间≤10分钟
3、患者、临床和护理满意率≥90%
1.检查相关记录
2.现场检查
3.调查询问10考核内容一项不达要求扣2分
六、特殊药品管理
1、加强特殊药品的管理,包括___品、____、毒__品、放射__品的购置、使用与安全保管
2、相似(听似、看似、包装相似)药品管理符合要求
3、高危药品固定区域存放,符合管理要求
1、检查___品、____、毒__品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度,抽查特殊药品处方,查内容和处方的格式是否符合相关规定,检查医师和药师是否签名符合规定、考核药剂人员特殊药品管理的常识;检查医院麻精药品培训考核情况
2、查看相似药品、高危药品是否有标志,有目录30无特殊药品和有效期药品管理制度扣10分;特殊药品管理的常识一人不合格扣2分随机抽查病区、药房和药库特殊药品的实际管理情况;不符合要求的扣
2.5分,抽查特殊药品处方(麻醉、____)处方,不符合规定扣
0.5分/张相似药品无警示标示扣2分,高危药品无规定存放位置及警示标志各扣2分
七、规范抗菌药物临床应用按《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等治疗指南,合理使用抗菌药物药师经培训考试合格后授予抗菌药物调剂权无相应抗菌药物处方权的医师不得开具相应抗菌药物否则不得调剂门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物及规定的限制使用级抗菌药物30
八、用药监测健全临床用药的管理和安全性评价制度,按规定开展药物不良反应监测,建立有效的药害__处理程序检查药物不良反应和药害__监测和报告制度严格处方(含用药医嘱)审核与发药核对,查阅防止用药错误的措施和制度每月按时上报ADR.10考核内容1项达不到要求扣3分
九、临床药学工作,建立临床药师制
1、开展处方点评,麻醉处方点评,抗菌药物处方点评,一类切口病历预防使用抗菌药物点评,抗菌药物排名分析并公示
2、开展新药介绍及药学讲座
3、按规定定期修订医院处方集
4、建立临床药师制,配备专职临床药师,按临床药师职责、任务和有关规定参与临床药物治疗
1、查看临床药学工作情况
2、检查开展临床药师制的记录、制度、工作职责及参与临床用药的相关记录301项达不到要求扣5分第二部分临床科室药事管理考核标准(1000分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一抗菌药物使用管理
1、科室管理
1、科室有抗菌药物管理小组,科主任是科室抗菌药物使用管理第一责任人
2、抗菌药物管理小组定期开会有总结、有分析、有整改措施
3、抗菌药物门诊使用率,住院使用率在院控指标以内
4、抗菌药物使用强度达标
1、查看科室相关资料
2、参考医院公示、信息通报100无管理__或有__为开展活动扣50分门诊使用率、住院使用率、使用强度不达标各扣20分
2、围手术期预防用抗菌药物
1、药物品种预防用药品种应按规定选择
2、给药时机;切皮前30’-2h内给药,剖宫产手术断脐后立即给药
3.术后用药时间
4.给药方式、给药剂量和给药频次抽查手术科室现运行病历及归档病历100分1使用推荐外品种(以38号文为标准),病程无分析或病程有分析但依据不足,单项否决2给药时机不合要求病程无分析或有分析但依据不足,单项否决3规定时间给药病程无分析或病程有分析但依据不足,单项否决4剂量不合理单项否决,给药频次不合理扣20分
3、一类切口围手术期抗菌药物预防性使用
1.用药指征因高危因素预防用药患者术前小结中应有分析且合理
2.药物品种预防用药品种应按规定选择
3.给药时机切皮前30’-2h内给药
4.给药方式预防用抗菌药物临时给药
5.介入手术(如未按原则要求使用,病程中应有分析且应合理)抽查手术科室现运行病历及归档病历100分无指征用药单项否决;有指征但病程无分析或分析不合理单项否决使用推荐外品种(以38号文),病程无分析或有分析但依据不足,单项否决给药时机不合要求病程无分析或有分析但依据不足,单项否决预防用抗菌药物出现在__医嘱单项否决介入诊断预防用抗菌药物单项否决;应用内置材料介入治疗手术无指征使用单项否决;应用内置材料介入治疗手术有指征使用但无分析或分析不合理单项否决
4、抗菌药物临床治疗性应用
1.疾病诊断感染诊断
2.微生物标本送检应用抗菌药物前微生物标本送检
3.药物品种药物品种选择、危重病人抗菌药物经验用药
4.给药剂量
5.给药途径
6.给药方式
7.给药频次按照药物的pk/pd参数给药
8.疗程
9.联合用药病程有分析且合理抽查内科科室现运行病历及归档病历100分无感染诊断单项否决未应用抗菌药物前微生物标本送检扣50分未根据病原菌种类及药敏结果选用,病程中未分析病因或病程中分析原因但依据不足单项否决;危重病人经验用抗菌药物前病程中未对病原菌及耐药情况作出合理推断分析单项否决给药剂量不合理扣50分;给药次数、给药途径不合理各扣20分;抗菌药物局部应用不合理扣50分;疗程不合理扣50分,问题严重单项否决病程记录中对联合用药原因无分析或有分析但依据不足单项否决
5、抗菌药物临床预防性应用
1.适应症有预防性应用适应症.
2.药物品种药物品种选择合理且对病原学进行合理分析
3.用药时间规定时间内给药
4.给药方式给药剂量和给药频次抽查内科科室现运行病历及归档病历100分无适应症用药单项否决;有适应症病程无分析或有分析但依据不足单项否决病原学无分析或有分析但错误各扣50分;药物品种选择不合理扣50分用药超出规定时间病程无分析或有分析但依据不足单项否决给药剂量、给药频次不合理各扣20分
二、优先合理使用国家基本药物
1、科室有优先合理使用国家基本药物措施医师知晓率100%
2、有本科室常用基本药物目录
3、药品使用金额比例25%
1、查阅相关资料
2、查看基本药物使用通报
501、无措施、医师不知晓各扣10分2无目录扣10分
3、使用金额比例不达标扣30分
三、药品不良反应监测与报告
1、ADR监测与报告有专人管理
2、对发生的ADR处理有记录,每一例ADR均应记录在病历中
3、ADR报告数量及质量符合规定
1、查看资料及病历
2、查看临床药学相关材料50一项不合格扣20分
四、特殊药品管理麻醉、____使用管理
1、有___品____管理制度
2、管理符合“五专管理”要求
3、医师使用有授权,签字字样与留样一致
4、有交__登记
5、处方开具规范,用法用量符合《处方管理办法》规定
1、现场查看
2、参照___品处方点评100无管理制度扣50分,其他每缺一项扣20分急救药品使用管理有存放各病区急救药品管理和使用制度与领用、补充流程有专人负责,定期检查,做好效期、破损管理,及时补充药品与药剂科存放目录、清单一致,帐物相符急救药品统一储存位置、有示意图保障抢救时及时获取
1、查看药剂科检查记录及制度
2、查看病区急救药品使用、检查、效期登记情况100无制度及流程扣50分无专人负责并定期检查扣20分目录清单与药剂科不一致扣20分无规定存放位置,无示意图扣20分高危药品管理高危药品有专人负责,固定存放位置,定期检查高危药品有全院统一醒目标志药品数量账物相符,使用复核双签字按照标准实地检查50无专人负责、位置未固定扣20分未使用全院统一标识扣20分账务不符,使用未双签扣20分备用药品管理有专人管理并定期检查,有补充流程清单内容、数量与药剂科一致有效期管理记录,保证取用时先进先出,近期先用实地查看50一项不合格扣20分
五、合理用药
1、科室成立合理用药管理小组,科主任任组长并开展活动并对本科室合理用药情况有总结、分析及整改措施
2、处方合格率≥99%
3、临床用药符合有关指导原则、药品说明书、临床诊疗指南及临床路径
4、联合用药有指征,有科内讨论或会诊
5、超说明书用药符合规定
6、不过度使用辅助用药
1.查看科室材料
2.处方点评公示
3.抽取病历检查相关内容100无管理小组及活动不得分其他项不合格分别扣20分
5、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准
1、满意度调查达92%以上每月发放调查问卷15低1个百分点扣1分,2个百分点扣2分,以此类推,扣完15分该项不得分
2、廉洁行医,__商业贿赂不收受索要患者及其亲友的财物,不利用工作之便谋取__发放问卷征求意见,发现以工作之便谋__或收受红包药品回扣的,投诉举报查实10查实该项不得分
3、着装整洁,挂牌上岗工作时间着装不整、不修边幅、尤其不佩带胸牌者科室督导检查15检查发现1次不挂牌扣5分,1次不规范着装扣5分
4、团结协作科室之间或科室内部团结协作、密切配合,因诋毁他人或互相拆台被职工、患者举报或媒体曝光,给医院经济和名誉造成影响的10出现1次该项不得分
5、合理收费按医院收费相关制度执行未按医院规定收费或未实行,被患者投诉查实101次扣5分
6、劳动纪律严格遵守劳动纪律,在岗时间不做与工作无关事情督导检查科室存在迟到早退现象,或被患者投诉有其他劳动纪律问题10出现1次该项不得分
7、环境卫生患者就诊环境整洁卫生科室督导检查或上级行风稽查10属科室管理部分出现一次扣5分
8、文明服务,构建和谐医患关系服务用语文明规范,耐心做好与患者的交流与沟通不使用文明用语与患者发生冷、硬、顶、推现象的、造成群众投诉服务态度或医德医风问题,调查属实10出现1次该项不得分
9、缩短窗口排队时间窗口排队时间不超过15分钟科室窗口因排队引发患者不满投诉,未及时采取有效措施改善10查实该项不得分
6、医保质量管理考核标准医保(新农合)质量管理考核标准(50分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准医保(新农合)住院管理《三级综合医院评审标准实施细则》《青岛市胶州中心医院医疗保险日常考核细则》在院病人和出院病历47医保(新农合)政策、规定《三级综合医院评审标准实施细则》《青岛市胶州中心医院规章制度汇编》《青岛市胶州中心医院医院等级评审应知应会手册》实地访谈
37、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准医疗器械不良__知晓、培训、上报
1.有相关的培训考核记录
2.科室人员知晓医疗器械不良__相关知识
3.有医疗器械不良__上报记录
1.抽查医疗科室人员知晓情况
2.查阅相关的培训考核记录
3.查阅医疗器械不良__上报记录15每一项考核标准为5分,单项不合格扣5分急救设备应急培训、考核
1.有相关的培训考核记录
2.科室人员知晓应急相关知识
3.有应急演练资料及记录
1.抽查医疗科室人员知晓情况
2.查阅相关的培训考核记录3查阅医疗器械不良__上报记录15每一项考核标准为5分,单项不合格扣5分科室医疗设备操作和维修情况(使用保养登记、记录本填写)
1.有设备使用操作相关的培训考核记录
2.使用保养登记、记录本填写完整
3.科室使用情况反馈记录
1.查阅相关的培训考核记录
2.查看使用保养登记、记录本记录情况
3.科室使用情况反馈记录15每一项考核标准为5分,单项不合格扣5分安全防护知识的知晓、培训、日常防护
1.有相关的培训考核记录
2.科室人员知晓安全防护相关知识
3.有应急演练资料及记录
1.查阅相关的培训考核记录
2.抽查医疗科室人员知晓情况
3.查阅相关应急演练资料和记录15每一项考核标准为5分,单项不合格扣5分卫生耗材采购计划表(A按月上报、B补充及时、C过期卫生耗材登记)
1.有月度采购计划
2.有临时补充计划
3.有过期卫生耗材登记记录
4.科室负责人知晓上报流程
1.查阅相关月度采购计划
2.提问科室负责人20每一项考核标准为5分,单项不合格扣5分医务人员知晓急救生命支持类医疗装备应急管理与替代程序
1.有相关的培训考核记录
2.有应急演练资料及记录
3.科室人员知晓应急措施与替代程序
4.科室内备有应急替代设备
1.查阅相关的培训考核记录
2.查阅相关应急演练资料和记录
3.抽查医疗科室人员知晓情况
4.查看科室备用应急替代设备情况20每一项考核标准为5分,单项不合格扣5分
8、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准(60分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准科研管理
1.有科研规划及年度计划;
2.有具体的科研指标和奖惩措施,责任到人;
3.建立科研统计档案,包括近五年开展的课题及获得的成果、近三年发表论文、专著、获得专利情况,附复印件;
4.开展科研课题须建立档案,相关材料完善(下附具体说明)
5.建立科研经费使用登记;
6.有整改计划及记录资料查阅调查访谈
401.无规划-5分,无年度计划-5分/次;
2.无具体科研指标或无奖惩措施-2分;
3.无科研统计档案-2分,资料不完善-2分;
4.无科研课题或未建立档案-2分,档案材料不完善-2分;
5.无经费登记-1分,登记不及时或规范-1分;
6.无整改计划或记录-2分新技术新项目管理
1.如开展,须有开展新技术新项目申请表、审批表;
2.有新技术新项目实施登记本,建立风险预警登记;
3.开展的原始记录和材料保存完善,体现患者知情同意;
4.有整改计划及记录资料查阅
201.无申请表、审批表各-2分;
2.无实施登记本及未建立风险预警登记-2分;
3.原始记录和材料保存不完善-3分,未体现患者知情同意-2分;
4.无整改计划及记录-5分科研课题档案材料
1.科研准备阶段课题审批文件、任务书、委托书、合同书、协议书、开题报告、调研报告、方案论证、课题计划调整、查新报告等;
2.研究实验阶段各种载体的重要原始记录、实验报告、计算材料、设计文件、图纸、关键工艺文件、课题阶段总结等;
3.总结鉴定验收阶段课题工作总结、研究报告、论文、专著、课题经费决算、验收、结题、鉴定材料等;
4.成果奖励申报阶段成果奖励申报及审批材料、获奖凭证、专利文件等第二部分临床教学质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准教学管理
1.成立教学__小组,制定教学计划,有专人负责;
2.有师资培养计划,建立师资登记,并有相关资质证明;
3.每月至少开展一次教学检查或研讨活动,有记录
4.有整改措施及记录资料查阅调查访谈
151.无__小组、无教学计划、无专人负责各-2分;
2.无师资培养计划-1分,无师资登记-1分;
3.无教学检查或研讨活动-1分/次
4.无整改计划-1分/次,无整改记录-1分/次理论授课
1.理论授课各项教学材料(备课、教案、讲稿、课件)齐全;
2.依照教学进度表按时授课;
3.注意改进授课方式方法,授课质量好,学生评价较高资料查阅调查访谈实地访视
201.备课、教案、讲稿、课件每少一项-1分/人次;
2.迟到、拖堂-5分/次,私自调课、停课-5分/次;
3.学生普遍评价较差-2分/次见习带教
1.按教学计划实施见习带教;
2.教学病例针对性强,带教认真,学生评价较高;
3.有见习带教教案、相关课件、讲稿等;
4.带教记录填写及时、规范资料查阅调查访谈实地访视
201.私自停课、调课-5分/次;
2.带教准备不足,学生普遍评价较差-2分/次;
3.无见习教案-5分/次,无课件或讲稿-2分/次;
4.带教记录填写不及时-1分/次,不规范-1分/次实习带教
1.建立实习带教计划,明确带教人员及带教内容;
2.认真实施带教(教学查房/周,实习小讲座/周,临床技能操作指导/周,病例讨论/2周),有相关带教课件、讲稿等,带教记录填写及时、规范;
3.对实习学生书写的病历修改及时、规范;
4.有出科理论和技能考核__、成绩登记,保存规范资料查阅调查访谈实地访视
301.无计划-5分,计划不详-2分;
2.未实施带教-8分;每缺一项带教工作-1分/次;无课件或讲稿-1分/次;带教记录填写不及时-1分/次,不规范-1分/次
3.病历批阅不及时-1分/人次,不规范、不认真-1分/人次;
4.无出科考核-2分/次,每缺考一项-1分/次;不批阅__-1分/人次;成绩未登记-1分/次;__保存不善-1分/次学生管理
1.对实习学生进行入科教育,并有记录;
2.对实习学生严格考勤,建立考勤表,有假条留存;
3.督导学生填写实习鉴定手册,及时检查、签字资料查阅调查访谈
151.无入科教育记录-1分/次,记录不规范-1分/次;
2.对学生管理松散、无考勤-1分/次;
3.对学生实习鉴定手册检查、签字不及时或代签-2分/次第三部分继续医学教育质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准继续医学教育管理
1.科室设立继续教育__小组、有继续教育实施方案、计划;
2.科室人员熟知学分授予相关规定;
3.人手一册“青岛市专业技术人员继续教育证书”,有专人负责审核、登记继续教育学分,有学分完成情况统计分析
4.有按计划学习培训的课件、__、成绩登记及分析
5.学员有学习笔记资料查阅调查访谈
201.无__小组-2分;无方案、计划-2分;
2.不熟悉相关规定-1分/人次;
3.无登记证书-1分/人次;无专人负责-1分;无统计分析-2分;
4.无培训课件-1分;无__或成绩-1分;无成绩登记及分析-2分;
5.无学习笔记-1分/人次住院医师规范化培训
1.科室成立__小组,有培训方案、计划,计划具体可行、可查;有专人负责培训工作;
2.建立轮转住院医师情况登记;进行入科教育,有记录,
3.有培训登记、签到、课件等;
4.建立考试题库;对受训医师进行考核、评价,有__、成绩登记;
5.住院医师填写培训登记手册及时、规范资料查阅调查访谈
301.无__小组-1分;无计划-1分;无专人负责-1分;
2.无医师情况登记-2分,无入科教育-1分/人次;
3.无培训登记材料-2分;
4.无题库-2分;无考核-1分/人次;无成绩登记-1分/人次;
5.手册填写不及时-2分/人次,不规范-1分/人次进修培训
1.有年度外出进修、学习计划;
2.外出学习、进修履行审批程序,返院后提交总结,进行讲座;
3.专人负责指导与带教,有带教计划、考核、考试成绩、出科鉴定,相关资料规范
4.对来院进修人员严格管理,每月底及时上报本月考勤情况;
5.对进修、实习、新入院职工进行入科教育,有记录及考核材料资料查阅调查访谈
301.无年度计划-2分;
2.不履行审批手续-2分/人次,无总结-1分/人次,未汇报讲座-2分/人次;
3.对外来进修人员考勤上报不及时-1分/人次;
4.无培训登记资料-2分,无考核-2分/人次;
5.无入科教育及记录-4分/人次业务学习
1.科室业务学习每月开展2次,每月5日前上报计划
2.业务学习记录本签名真实、记录规范;学员有笔记
3.有对不同层次的医护人员进行“三基”培训及考核计划,有记录,覆盖率100%,每月有统计
4.有讲稿或课件,有考核、成绩登记及处罚记录;合格率100%,每月有统计
5.科室派员参加院内__的培训学习与考试考核登记表填__实、及时资料查阅调查访谈
201.业务学习少一次-2分;计划上报不及时-2分;
2.记录本签名不真实-2分/次,无笔记-2分/次;
3.无计划-4分/次,无覆盖率统计数据-2分/次;
4.无讲稿或课件-2分/次,无考核合格率统计-2分;
5.无登记表或登记不真实-2分/次。