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芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄肁薇螁袀肀芆薃螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羀膈膀螇袆膇芃薀螂膆蒅螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膄荿蚇衿膃蒂葿螅膂膁蚅蚁芁芄蒈羀芀莆蚃袆艿薈蒆袁芈芈螁螇芈莀薄肆芇蒃螀羂芆薅薃袈莅芄螈螄羂莇薁蚀羁葿螆罿羀腿蕿羅罿莁袅袁羈蒃蚇螇羇薆蒀肅羆芅蚆羁羆莈葿袇肅蒀蚄螃肄膀蒇虿肃莂蚂肈肂蒄薅羄三级甲等医院评审必备资料疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例,由科主任或主治医师主持疑难病例讨论,通知有关人员参加,认真进行讨论分析,争取尽早明确诊断,并提出治疗方案
1.入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人,由副主任医师__疑难病例讨论,提出诊疗意见
2.对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办__会诊或全院病例讨论,以确定诊疗措施疑难、危重病例会诊讨论制度
1.对疑难患者1各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查.2全科每周进行1次疑难病例讨论各病区疑难病例必须提交全科病例讨论以最终确诊并明确治疗手术方案.讨论须由科主任或副主任主持相关医师参加术者必须参加病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应准备好相关材料必要时检索文献.3对科内讨论不能明确诊治方案的患者应报告院方医教科以__全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊.4节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报医师主持进行疑难病例讨论做好详细记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避免延误病情.
2.对危重患者1各治疗组或病区在病房主任或副主任医师带领下应及时讨论确定治疗方案并密切监护患者认真观察病情变化及时记录病程.2在每日下午交__时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案.3交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见并于病例上记载.4对于特殊危重患者除以上讨论外应及时__全科讨论及相应科室的全院讨论.疑难病诊疗方案的确立(签字)规定由科主任或主治医师主持疑难病例讨论,通知有关人员参加,讨论期间主管医师认真记录,进行资料整理,讨论结果由科室主任审定并签字1各治疗组或病区在病房主任或副主任医师带领下应及时讨论确定治疗方案并密切监护患者认真观察病情变化及时记录病程.2在每日下午交__时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案.3交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见并于病例上记载.4对于特殊危重患者除以上讨论外应及时__全科讨论及相应科室的全院讨论.三查十对制度三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查.十对:对床号姓名性别年龄药名剂量浓度时间用法和有效期.死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加.讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过讨论死亡原因总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等.死亡病例讨论内容用专用记录本记载.三级查房制度1科主任每周至少查房1次.2主任或副主任医师查房每周至少1次.3主治医师查房每日1次.4住院医师查房每日2次上下午各1次对危重病人24h随时查房.5节假日查房每日2次分别在上午正常上班1个半小时内下班由值班医生再查.6急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房每日常规查房2次节假日在上班1个半小时以内进行查房.査房规范
1.科主任査房规范1科主任每周査房至少1次.2参加人员包括科主任主任医师副主任医师主治医师住院医师进修医师实习医师和护士长责任护士以及有关人员.3査房程序由科主任带领巡视病房对重点患者进行床旁问诊和查体随后集中进行讨论.讨论首先由经治医师报告病历介绍病情并提出需要解决的问题;再由各级医师对有关问题发表意见进行充分的讨论;最后由科主任总结对有关问题进行解答对患者的诊断和治疗作出明确的指示并在病历中科主任査房意见上做记录和签字.4科主任査房要解决疑难病例危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱病历和护理质量;听取医师护士对诊疗和护理___;进行必要的教学工作;定期做学术讲座介绍本学科的新进展和本科室的科研成果.5由病房组长或指定医师对科主任査房做査房记录经治医师在病历上做相应记录各级医师对科主任査房指示要认真执行并及时反馈.
2.主治医师査房规范1主治医师査房每日1次.2参加人员包括主治医师住院医师进修医师实习医师.3主治医师査房要求对病房本组所管患者进行系统査房尤其对新入院危重诊断不明确治疗效果不好的患者进行重点检查讨论;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果提出进一步处理意见.4主治医师对危重疑难患者和遇到重大问题时如决定患者会诊转院出院等及时向本组副主任医师或科主任请示汇报.5由经治医师在病历上对主治医师査房意见做相应记录.6主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字.
3.住院医师査房规范1住院医师査房每日2次上下午各1次对危重患者24h随时査房主治医师管床时按此条走.2住院医师査房应该全面巡视病房本组所管患者重点巡视危重疑难待诊新入院手术后患者分析各项检查结果下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况必要时要了解患者的思想情况做必要的解释和安慰等思想工作.3住院医师应该在病历上及时记录査房结果及时向上级医师报告诊断治疗上的困难及患者病情变化对特殊观察重症患者应该24h内随时査房并在下班前向值班医师交班.4上级医师査房前住院医师应该做好准备如病历X线片各项有关检查报告和所需用的检查器材等.5住院医师应该及时在病历上记录上级医师的査房意见并认真执行并及时反馈管床医师按住院医师走.
4.节假日査房规范1节假日査房每日2次管床医师上班1个半小时内查房.2值班医师要坚守岗位与二线医生或科主任保持__畅通随叫随到.3査房时应巡视病房所有患者.对手术后和疑难危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论明确诊断制定治疗方案对需要手术的患者应立即急诊手术.5对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任.
5.急诊査房规范1急诊由门急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师査房每日常规査房2次.2急诊二线和一线都应该保证随叫随到对危重患者应随时査房观察病情变化并及时收治患者.3急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论分析各项检查结果尽快明确诊断决定治疗方案.对诊断不明确危重和需要手术的患者应尽快收入病房.4每晚值班二线必须进行晚査房掌握留观患者情况及时收治患者.
6.行政査房规范院__及各职能科室负责人可有计划地定期参加各科査房检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题及时研究解决.三级査房规范与注意事项三级査房是临床医疗的重要活动具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能.査房既要解决实际诊治问题提高医疗质量又是根据培训对象计划要求__的临床医疗活动有明确的目的.各级人员对三级査房应给予足够的重视.一三级査房规范一科室査房和全院性査房科室査房又分为全科性査房和医疗组査房.全科性査房每两周必须1次由科主任或指定的学科负责人主持全体医师含轮转医师研究生进修医师实习医师护士长及有关责任护士参加.医疗组査房一般每日1次由医疗组区负责人主持组内人员参加.在有多个专业的大学科也可以安排科主任或学科带头人分别在不同时间对不同的专业组进行三级査房原则上每个专业每周必须进行1次三级査房.全院性査房根据需要不定期__.二査房内容和要求
1.三级査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性应结合具体病例密切__相关的基础理论临床知识和国内外进展做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合.
2.三级査房病例应具有较大的疑难度重点解决诊疗中的疑难问题带教教师应指导轮转医师研究生进修医师实习医师熟悉掌握查房有关的各项工作不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力还要通过查房传带良好的医德医风和学风.
3.进入病房时查房主持人由经治医师陪同走在前面其余人员一般按专业技术职务依次相随队形不要过于松散应保持肃静.进入病房后主持人立于患者右侧经治医师及其上级医师位于患者左侧.主任查房时责任护士长应备托盘及手电叩诊锤小手巾酒精棉球压舌板等常用查房器具立于查房主持人的侧后方.如有院__来访专家或专业技术职务较高的同行参加则由主持人邀其靠近床边.
4.全院性查房一般具有会诊和观摩性质由院__或院__指派科室主任主持.机关及其它有关单位人员随同参加以便了解病房管理情况医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实.院__主持查房时科主任和护士长应陪同左右其余人员站位同上.
5.人员就位后由经治医师向查房主持人主动报告病历.病历报告要求简明扼要实事求是问题突出.上级医师可做简要纠正或补充并据实回答主持人所提出的问题.主持人查体或查阅有关检查结果时经治医师护士长应主动协助配合保证查房工作和谐有序.
6.查视患者后病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行.一般先由经治医师就所查患者的病史特点诊断治疗及存在的问题做较系统的发言上级医师做纠正和补充发言其余人员应积极发表个人意见论点鲜明各抒己见最后由主持人集中大家意见做总结发言.主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等.进修医师实习医师应在讨论中大胆发言提出问题经治医师应对讨论发言做完整记录.二注意事项
1.查房主持人应于查房前2~3d组内查房前1~2d告知各组负责医师并将查房内容和查房病例通知所属人员含轮转医师进修医师研究生实习医师.所査病例的经治医师必须事先熟悉病情准备好各项有关资料总结提出诊治工作中存在的疑难问题做好病情报告准备.参加人员均应做好发言准备.
2.参加査房人员要求仪表整洁举止端庄稳重在病房中不得倚靠病床及围墙病历及检查器材X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上不得放在病床上.
3.査房中应注意保密不得在患者面前随意谈论其病情更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论.患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏.教学査房规范教学査房是临床教学的重要活动具有病区常规诊疗工作和教学工作双重职能及师生共同实践的双重性.教学査房既要解决实际诊治问题提高医疗质量又是根据教学对象培训计划要求__的临床教学活动有明确的教学目的应充分体现教学特点提高临床教学质量的功能.各级人员对教学査房应予以足够重视.一基本规范
1.教学査房分为科室教学査房和全院性教学査房.科室教学査房又分为全科性教学査房和专业组教学査房.全科性教学査房一般每月1次由科主任或指定的学科负责人主持全体医师含轮转医师研究生进修医师实习医师护士长及有关责任护士参加专业组教学査房一般每周1次由专业组区负责人主持组内人员参加.全院性教学査房根据需要不定期__.
2.教学査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性应结合具体病例密切__相关的基础理论临床知识和国内外进展做到解决实际问题与提高教学水平相结合.査房主持人根据具体情况可采用外语査房或讨论以提高各级医师外语应用能力.
3.教学査房病例应具有典型性应有一定数量的常见病和多发病解决的疑难问题要明确.带教教师应指导轮转医师研究生进修医师实习医师熟悉掌握教学査房有关的各项工作不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力还要通过教学査房传带良好的医德医风和学风.
4.进入病区时査房主持人由经治医师陪同走在前面其余人员一般按专业技术职务依次相随队形不要过于松散应保持肃静.进入病区后主持人立于患者右侧经治医师及其上级医位于患者左侧.主任査房时责任护士应备托盘及手电叩诊锤小手巾酒精棉球压舌板等常用査房器具立于査房主持人的侧后方.如有院__来访专家或专业技术职务较高的同行参加则由主持人邀其靠近床边.
5.全院性査房一般具有会诊和观摩性质由院__或院__指派科室主任主持.机关及其它有关单位人员随同参加以便了解病房管理情况教学中存在的问题及查房后各项工作的落实.院__主持查房时科主任和护士长应陪同左右其余人员站位同上.
6.人员就位后由经治医师向查房主持人主动报告病历.病历报告要求简明扼要实事求是问题突出.上级医师可做简要纠正或补充并据实回答主持人所提出的问题.主持人查体或查阅有关检查结果时经治医师护士长应主动协助配合保证查房工作和谐有序.
7.查视患者后病例讨论可在医师办公室进行.一般先由经治医师就所查患者的病史特点诊断鉴别诊断依据及治疗存在的问题做较系统的发言上级医师做纠正和补充发言其余人员应积极发表个人意见论点鲜明各抒己见最后由主持人集中大家意见做总结发言.主持人的发言应对病例的诊治问题进行系统分析可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等起到规范临床工作和带教作用.进修医师实习医师应在讨论中大胆发言提出问题经治医师应对讨论发言做完整记录.二注意事项
1.教学查房主持人应于查房前2~3d组内查房前1~2d将查房内容和查房病例通知所属人员含轮转医师进修医师研究生实习医师.所査病例的经治医师必须事先熟悉病情准备好各项有关资料总结提出诊治工作中存在的疑难问题做好病情报告准备.参加人员均应做好发言准备.
2.参加査房人员要求仪表整洁举止端庄稳重在病房中不得倚靠病床及围墙病历及检查器材X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上不得放在病床上.
3.査房中应注意保密患者不该知道的有关病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏.有创操作报批制度对于操作常规以外的有创操作任何人无权擅自进行必须经过科内讨论申报审批知情同意等一系列程序.一__讨论制度
1.新的有创操作项目需由有关医师提出为保证其安全有效地应用于临床工作不给患者带来损害在开展之前有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献并收集整理写出综述或报告在本病区进行预讨论.
2.病区预讨论:由病房主任或专业组长主持病区医师及护士长参与充分发挥意见认真讨论并有详细记录其结果形成书面报告附相关资料报科主任;经科主任修改后提交科内大讨论.
3.科内大讨论:由科主任主持全体人员参与进行积极讨论充分发挥__集中制对该项操作的适应证并发症禁忌证等进行充分论证讨论内容应作详细书面记录.同时制定出新的有创操作的操作常规.二报程批序
1.在经科内充分讨论取得一致意见后应将讨论报告及相关资料送医教科备案申请报批.
2.医教科同意开展后及时与经管办__协商收费事宜由经管办负责向市物价部门报批确定收费__.三知情同意程序在行有创操作前医师应向患者或其委托人详细交待病情重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性并且强调其可能引起的并发症和存在的其它问题便患者和家属充分知情尊重患者及委托人意见并在相应知情同意书上签字后方可实施.四对疗效的分析评价程序对于新的有创操作一经开展即应完善对其效果并发症的监测并进行评价分析不断总结经验改正不足使其更加完善.
1.认真详细记录病历.
2.定期总结病历与常规操作进行比较.
3.检索文献查阅资料与其它医院进行比较.
4.写出报告或文章.危重患者管理制度
1.各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交__记录内容.
2.医师下班前除做好病历记录外必须将危重患者情况及治疗观察重点记录在交班本上向值班医师以书面及床头两种形式交班不得仅做口头交班.
3.危重患者的主管医师必须向上级医师汇报.上级医师必须查看患者并由主管医师域值班医师记录在病历中.对治疗有困难看应请示科主任进行全科会诊讨论治疗抢救方案.
4.除危重患者所在科室外相关临床科室医技科室必须给予充分配合不得以任何借口推诿或拒绝.
5.重大或涉及多科抢救时除报本科主任外还应及时上报医教科下班后或节假日报院总值班.
6.医教科收到《危重患者报告书》后必须立即下科室对危重患者进行访视.重点患者视病情向主管院长汇报.危重患者报告访视制度为加强危重患者的管理及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预化解医患矛盾防范医疗纠纷的发生建立危重患者报告访视制度.一报告的范围下列患者必须立即报告:
1.人院前一般情况良好治疗过程中突发意外危及生命安全的.
2.严重心脏病____等难治性危重病人院后家属对治疗过程或效果有意见存在纠纷隐患的.
3.产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的.
4.各种手术中发生麻醉或手术意外的.
5.其它医师认为需要报告的患者.二报告的程序
1.一旦发生意外或其它需要报告的情况主管医师应立即报告科室主任副主任或本专业组上级医师__有关学科人员尽快会诊积极抢救并对病情统一认识形成共识达成一致意见由主管医师立即与患者及其家属沟通按照一致意见用群众语言详细解释.
2.在及时处理和抢救患者的同时应立即__或书面上报白天正常班报告医教科中午及夜间报告院总值班.三报告的处理
1.医教科或院总值班人员在接到报告后应立即到达现场与当班医师一起协商处理方案并请示医教科__或分管院长明示处理意见填写在中.
2.《危重患者报告书》应及时收回保存在医教科医教科负责派人对危重患者进行随访处理.抢救工作制度
1.临床抢救工作必须有周密健全的__分工.由科主任护士长负责__和指挥.参加抢救的医护人员要以高度的责任感全力以赴紧密配合开展抢救.遇有重大抢救__根据病情立即启动应急方案.凡涉及法律纠纷要及时报告有关部门.
2.抢救器材及药品要力求齐全完备定人保管定位放置定量储存用后及时补充.值班人员必须熟练掌握各种器械仪器性能及使用方法做到常备不懈.抢救室物品一般不外借以保证应急使用.
3.参加抢救的人员必须坚守岗位听从指挥.医师未到前护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施如吸氧吸痰测量血压建立静脉信道人工呼吸胸外心脏__配血止血等并及时向医师提供诊断依据.
4.严密观察病情变化详细做好抢救记录并注明抢救时间对病情复杂疑难病例应立即请上级医师协助诊治.必要时__科院有关人员会诊救治.
5.严格执行交__制度和查对制度日夜应有专人负责对病情抢救经过及各种用药要详细交待新用药品的空安瓶经两人核对方可弃去.护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍并与医师校对药品后执行防止发生差错事故.
6.各种抢救物品器械用后及时清理消毒补充物归原处以备再用.用过的药物安瓶经查对后弃去__进行终末消毒.
7.及时向患者家属或单位讲明病清以取得家属或单位的配合.
8.抢救结束医护人员应做好抢救小结并写出抢救记录总结经验改进工作.异常医疗信息请示报告制度为加强医疗安全防范医疗环节缺陷各科室凡有下列异常医疗信息及情况必须及时或24h内向医教科或院__报告正常班时间报告医教科节假日或夜间报告总值班或院__.
1.发生医疗事故严重差错或医疗问题损坏或丢失贵重器材和贵重药品毒麻药品发现成批药品变质时.
2.患者诊疗过程中发生意外__或严重并发症或患者病情危重家属对诊断治疗效果不满意有发生医疗纠纷征兆的.
3.同时收治3人或以上工伤重大交通事故大批中毒_____必须动员全院力量抢救涉及法律____以及自杀迹象的病员时.
4.凡有大手术需要脏器切除截肢首次开展的新手术新疗法新技术和自制药品首次临床应用时.
5.需紧急手术的患者无行为能力且单位__和家属不在时.
6.增补修改医院规章制度技术操作常规时.
7.副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差院外会诊接受院外任务时.
8.患者在输血过程中发生严重输血反应时.
9.发生局部院内感染疾病流行或发现特殊疾病病例特殊症状病例时.
10.在医务活动中存在难以处理的突__况时.违反上述规定者责任自负.医疗差错及事故登记报告处理制度
1.发生医疗差错事故时应立即向医教科口头报告并将时间经过性质处理意见整理成书面材料上报医教科.
2.医疗差错或事故发生后必须迅速采取积极有效的处理和防范措施.
3.问题发生后先由科内负责__讨论处理必要时医教科可派人协助解决.
4.如形成纠纷科内指定专门人员接待家属.
5.如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项由科室负责提供材料所提供的材料必须确切并附有科室的讨论意见由院医疗事故鉴定委员会进行审议提出处理意见交有关部门按医院规定执行.
6.相关责任人和所属科室应写出今后整改措施送医教科备案.各科室都应建立差错事故登记制度建立差错事故登记本对研发生的差错事故应定期讨论总结教训做好记录防止类似情况再次发生.关于紧急封存患者病历及反应标本的程序一关于封存患者病历前的准备程序
1.当出现纠纷和医疗争议患者及家属要求封存病历时病房要保管好病历以免丢失.
2.及时准确将患者病情变化治疗护理情况进行记录.
3.备齐所有有关患者的病历资料.
4.迅速与科__医教科晚间及节假日与院总值班__.二关于封存患者病历的程序根据《医疗事故处理条例》规定封存患者病历应遵循以下程序:
1.发生医疗事故争议时患者本人及其代理人提出封存病历申请.
2.科室向医教科晚间及节假日向院总值班报告.3医教科晚间及节假日院总值班与患者或近__共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件.
4.主观病历为:死亡病历讨论记录疑难病历讨论记录上级医师查房记录会诊意见病程记录等.
5.封存的病历由医教科保管晚间及节假日由院总值班保管次日或节假日后移交医教科.
6.如为抢救患者病历应在抢救结束后6h内据实补齐.三关于封存输液输血注射药物等反应标本的程序根据《医疗事故处理条例》第十七条规定凡申请封存引起不良反应的输液输血注射药物时程序如下:
1.患者在医院期间进行输液输血注射药物等治疗时发生不良后果.要当场将标本保存注明使用日期时间药物名称给药途径.
2.疑似由于输液输血注射药物等引起的不良后果时科室应向医教科晚间及节假日向院总值班报告.同时由护士长报告护理部.
3.科室医务人员患者本人或其代理人需共同在场的情况下对现场实物进行封存.
4.封存标本需在封口处加盖科室图章同时注明封存日期和时间.
5.封存标本由医教科保管晚间及节假日由院总值班保管次日或节假日后移交医教科.
6.需要进行检验的标本应当到由医患双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验.
7.双方无法共同指定检验机构时由上一级卫生行政部门指定.
8.对封存标本进行启封时应由双方当事人共同在场.
9.疑似输血引起不良后果科室要对血液立即进行封存保留并向医教科汇报同时通知院血库由院方与提供该血液的采供血机构__.科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施
1.严格落实医疗制度及操作规程对住院医师进行系统培训全面提高医疗服务质量及个人业务素质.
2.加强业务学习及基本技能培训提高专业技术水平.
3.加强质量安全意识教育严格质量关键过程流程管理增强职业忧患意识.
4.加强服务意识教育全面转变服务态度突出以人为本的服务宗旨.
5.严格落实各项告知制度加强对高危关键环节纠纷高发人群的__;提高与患者及家属沟通的能力和技巧对患者及家属提出的问题要解答清楚不留死角.
6.定期召开科内质量与安全管理工作会议总结经验查找不足提出整改措施确保各项工作的不断提高与持续改进.医疗投诉及纠纷的处理程序
1.医疗投诉发生后科室应立即向主管部门报告隐匿不报者将承担可能引起的一切后果.
2.由医疗问题所致的纠纷科室应先调查迅速采取积极有效的处理措施控制事态争取科内解决防治矛盾激化并接待纠纷患者及家属认真听取患者___针对患者___解释有关问题如果患者能够接受投诉处理到此终止.
3.主管部门接到科室报告或家属投诉后应立即向当事科室了解情况与科主任共同协商解决办法如果患者能够接受投诉处理到此终止.如果患者不能接受请患者就问题的认识和要求提供书面的材料;然后找有关责任人调查了解问题的详情提出解决问题的方案并向分管副院长汇报与患者协商处理意见如患者接受处理到此终止.
4.对主管部门已接待但仍无法解决的医疗纠纷建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定.当事科室在1周内备齐所需病案摘要原始病案有关资料及科室意见.
5.当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会.
6.患者及家属向__起诉后当事科室指定专人和律师代表医院出庭必要时职能部门陪同.
7.医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见并提请院办公会决定.《医疗事故处理条例》员工教育措施
1.邀请国内外专家学者来院讲授有关医疗事故处理条例如何防范和处理医疗纠纷事故.
2.为每位医务人员下发《医疗事故处理条例》及其配套文件要求大家自学和科室__学习.
3.不定期邀请法官律师等讲授有关医疗法律的知识.
4.每月1次会议定期召开科室主任大会分析医疗环节中存在的问题针对有关问题制订有关持续改进的措施修订有关制度并加以落实.新技术新业务准入管理制度一新技术新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目即通过新手段取得的渐成果在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗护理新手段称为新技术新业务.二新技术新业务的分级对开展的新项目实行分级管理按项目的科学性先进性实用性安全性分为国家级省级院级.
1.国家级具有国际先进水平的渐成果在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新业务.
2.省级具有国内先进水平的新成果在省内尚末开展的新项目和尚未使用的医疗护理新业务.
3.院级具有省内先进水平在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗护理新业务.三新技术新业务准人的必备条件
1.拟开展的新技术新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度.
2.拟开展的新项目应具有科学性有效性安全性创新性和效益性.
3.拟开展的新技术新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》《医疗仪器经营企业许可证》《医疗仪器产品注册证》和产品合格证并提供加盖本企业__的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目一律拒绝进入.
4.拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》《药品经营许可证》和产品合格证进口药品须有《迸口许可证》并提供加盖本企业__的复印件备查;使用资质证件不齐的药品开展新项目一律不准迸人.四新技术新业务的准人程序l.申报申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床医技护理人员须认真填写《新技术新业务申请书》经本科讨论审核科主任签署意见后报送医教科.
2.审核医教科对《新技术新业务申请书》进行审核合格后报请医院技术委员会审核评估经充分论证并同意准人后报请院长审批.
3.审批拟开展的新技术新业务报院长和上级有关部门审批后由经管办负责向市物价部门申报收费标准批准后方可实施;医保报销与否由医保办上报上级医保部门审批.五可行性论证的主要内容包括新技术新业务的来源国内外开展本项目的现状开展的目的内容方法质量指标保障条件及经费预期结果与效益等.六监察措施
1.新技术新业务经审批后必须按计划实施凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意报院__批准后方可进行.
2.医教科每半年对开展的新项目例行检查1次项目负责人每半年向医___面报告新项目的实施情况.
3.对不能按期完成的新项目项目申请人须向技术委员会详细说明原因.技术委员会有权根据具体情况对项目申请人提出质疑批评或处罚意见.
4.新技术新业务准人实施后应将有关技术资料妥善保存好;新项目验收后应将技术总结论文复印件交医教科存档备案新技术新业务管理制度新技术新业务是医学科学发展的产物.为更好地更安全地应用于临床制定以下规章制度.一__讨论制度
1.新技术新项目提出后为保证其安全有效地应用于临床在开展新技术新项目之前有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献并收集整理写出书面综述或报告附相关资料制定各种意外情况应急预案并提交科主任进行全科__讨论.
2.全科讨论由科主任主持.参与人员应包括科室大部分正副主任医师主治医师住院医师充分发表意见进行认真讨论并对讨论内容应有详细书面记录其结果由开展项目负责人写出书面报告讨论结果以书面形式提交医教科.二批报程序经全科人员讨论同意后应详细填写《新技术新业务申请书》表1-1并附报告及相关资料送医教科及经管办;医教科对《新技术新业务申请书》进行审核合格后报请院技术委员会审核评估经论证同意后报请院长审批.院长审批后由经管办负责向市物价部门申报收费标准批准后方可实施.表1-1开展新技术新业务申请书申请科室项目负责人项目名称项目来源目的意义当前国内外进展情况准备经过和达到的指针科室讨论意见科主任签字医教科意见签字技术委员会意见签字院长审批签字三知情同意程序为对患者的生命安全负责尊重患者的知情同意权实行新技术新业务开展患者家属知情同意制度.在开展新技术新业务前医师应向患者或其委托人详细交待病情重点交代新技术新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题尊重患者及委托人意见并在《新技术新业务知情同意书》上签宇后方可实施.四疗效的分析评价程序对于新技术新疗法一经开展即应完善对疗效的评价分析不断总结经验改正不足使其更加完善.l.认真记录病历资料随访观察疗效.
2.定期总结病历与常规操作进行比较.
3.检索文献查阅资料与其它医院进行比较.
4.写出报告或文章.五开展新技术新业务患者安全应急办法拟开展的新技术新业务因技术复杂操作难度大等原因开展过程中可能出现事先难以预料的情况.一旦发生紧急意外情况立即启动应急预案经现场经治医师采取补救后仍难以处理时即刻向上级医师报告若上级医师处理不了时则迅速上报科主任必要时报告医教科或院__.得到指示后还应向患者或家属告知情况征得患者或家属的同意并签署知情同意书后方能继续进行治疗.治疗紧急意外情况所需设施由经治医师或其委派本院医师负责__以满足诊疗要求.经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化诊疗方案上级医师意见及诊疗情况应及时记录同时必须坚守岗位不得擅自离开至患者病情稳定为止手术过程管理规范
1.凡需住院手术的患者应做好手术前各项检查明确诊断选择好手术适应证后方可决定手术科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员.
2.手术前负责医师填写好手术知情同意书协议书患者填写委托书者可由被委托人签署.患者危重急需手术但无行为能力且家属不在时由科室或急诊值班医师报告医教科或总值班批准后方可手术但病历中必须详细记录以便备查.
3.凡住院施行的手术手术前负责医师都要写好术前小结并由上级医师阅批后签字.
4.重大疑难复杂手术致残手术以及新开展的手术外宾和市县级__手术均应采取慎重态度填写特殊手术申请报告单表1-2报医教科经院__审批后方可实行.此类手术必须进行术前讨论由科主任或主任副医师主持手术医师麻醉师护士长及有关人员参加.讨论内容由负责医师记人病历并报告医教科必要时医教科派人参加术前讨论.表1-2特殊手术申请报告单申请科室床号患者姓名性别年龄住院号入院日期国籍手术理由和科室讨论意见入院诊断手术名称术者麻醉方式麻醉师手术日期科主任签字院__审批申请日期病房组长经治医师
5.手术前ld手术医师填写手术通知单科主任或主任副医师签字后送手术室由手术室安排手术.
6.急症手术负责医师填写急诊手术通知单手术负责医师签字后送手术室手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术不准无故刁难推脱或拒绝.
7.手术前麻醉师必须检查手术的患者如术前准备不符合麻醉要求麻醉师有权决定延期手术.
8.各级医师要严格按照制定的各级医师手术范围进行手术.
9.进修医师及学生参加的手术必须有本院医师参加并负责进行指导手术中出现的任何问题均由本院医师负责.
10.参加手术人员要严格执行手术室的各项规定术前认真核对患者姓名性别床号诊断手术部位后方可手术.对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员护士长有权停止手术并根据情节及造成的后果追究个人责任.
11.手术中术者和助手应密切配合.参加手术人员在术中对患者应高度负责不得谈论与手术无关的话题在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度.台上会诊时有关人员应随请随到如发生意外台上和台下医务人员要积极采取措施由主刀医师负责__抢救并酌情请示上级医师或报告有关__协助处理.手术当中主刀或助手发生意外如晕倒等情况由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序.
12.严格执行查对制度防止差错事故.缝合前术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留.手术结束要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查.
13.患者手术后如病情允许由手术室护工负责医师一同送回病房全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者麻醉师应陪同送回病房.手术医师应开好术后医嘱并向病房值班人员交待注意事项.
14.手术前应由麻醉科会诊填写麻醉谈话单由患者本人签字患者填写委托书者可由被委托人签字.手术后麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师护士交待手术麻醉经过及注意事项当面测血压脉搏呼吸.手术患者安全管理制度
一、加强手术负责制
1.三级医师负责制科主任应根据本科现巳开展的手术制定各级医师的手术权限并报医教科备案所有医师均须在本人职责权限内开展手术.
2.报告当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时在采取急救措施的同时立即报告上级医师必要时向医教科汇报.
3.教学手术管理在医院开展的各类手术中___进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助性工作不得____操作.二加强手术操作规范化
1.制定常规手术规范科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范内容要详细具体.
2.围手术期检查1术前全面检查:在术前应对患者进行全面的临床检查各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者手术室可拒绝安排手术.2术中异常情况会诊:在术中如出现异常情况须请其它科室或医师会诊时该科室或医师必须以会诊为当前第一选择迅速及时应诊不得拖延更不得拒绝.3术后监护:危重患者术后先送入ICU经24~48h监护后再转人相应病区;一般患者术后回所在病区但医护人员必须注意加强患者监护如有问题须尽可能保证随叫随到以免贻误病情造成不良后果.加强术前讨论
1.常规手术专业组讨论对于常规开展的手术须在本专业组内进行术前讨论形成手术操作意见并作记录.
2.新手术方式疑难患者全科讨论对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时须在全科范围内进行充分的讨论对手术方式的选择术中可能出现的问题术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测形成手术操作意见并作记录.四重大手术审批报告对于截肢等重大手术负责医师须填写手术审批表并报医教科批准后方可进行手术.五加强围手术期医患沟通及签同意书
1.术前谈话及签字在手术前负责医师应对患者及家属履行告知义务应具体详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式术中和术后可能发生的危险及注意事项在患者或家属同意并签字后方可开展手术.
2.术中谈话在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式麻醉方式时须及时准确地告知患者家属并记录在病历中.
3.术后谈话手术完成后须及时告知患者及家属病情的转归及需要处理的情况;患者出院时须告知出院后的注意事项必要时须经患者同意并在出院记录上签字后方可__出院手续.外科患者围手术期管理制度及流程规范一术前讨论制度
1.病房主任或专业组长主持的术前讨论制度.普通或中小手术患者须经病房主任或专业组长__主治医师住院医师进修医师以及护士长等进行术前查房讨论确定治疗方案手术时间以及____.讨论时间由病房主任专业组长根据病房工作情况自行安排.治疗安排确定后由主管医师通知患者并安排术前谈话签字.
2.科主任主持的术前讨论制度.中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题提前报告科主任由科主任确定时间地点进行全科讨论.除有特殊工作安排的医师外其它医师务必参加此讨论.
3.对于特殊疑难手术病例或风险极大病例经全科讨论形成治疗方案后以书面形式报医教科备案.
4.对于外科和手术前病例术前讨论后其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查签字.二手术签字知情同意制度
1.所有手术必须进行手术前谈话向患者及家属交代病情术前诊断手术名称术中及术后可能出现的并发症手术风险等患者或家属许可后在知情同意书上签字确认.
2.谈话应有本院主治医师及以上医师在场大手术或疑难手术应由术者亲自谈话.
3.术中情况应及时向家属交代遇有特殊情况或需改变术式应再行书面签字.三手术医师分级管理制度
1.科主任全面负责科室各项业务副主任协助开展工作.
2.各病区主任负责管理其所在病房业务.专业组长负责协助病区主任开展临床工作.各专业组负责人由副主任医师或主治医师担任配合病房主任管理好其专业组工作.
3.住院医师在其上级医师主治医师副主任医师或主任医师的__下全面负责患者的医疗工作.
4.手术者的确定1小型手术至少有1名本院高年住院医师__;2中型手术至少有1名本院主治医师__;3大型手术至少有1名本院副主任医师或以上人员或病房主任__.
5.手术中一切事项由台上最高年资的医师负责;其它医师必须服从安排做好各种辅助工作.四术中紧急替代制度l.手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时由其下一级医师第一助手替代其完成手术;
2.若后者没有能力完成该手术则需向其所在的病区主任或科主任报告请求派相应的医师__.五手术患者术后管理制度
1.根据病情病种进行监护观察管理治疗.落实外科手术患者护理常规及外科常见疾病诊治常规.
2.麻醉医师术后应去病区查看手术患者并向责任护士交待有__意事项防止麻醉并发症的发生.
3.各级医师认真查房注意病情变化及术后并发症的发生及时做好病程记录.发现问题逐级汇报及时处理.
4.预防术后感染合理使用抗生素.
5.及时查看病理结果避免延误患者治疗.提高术前术后病理诊断符合率.六手术方案的确定流程
1.平诊患者手术方案的确定一般常规患者主要是需行中小手术的患者由病房主任根据病房工作情况自行安排时间地点人员进行讨论决定治疗方案.中等以上手术及疑难问题需提交科主任进行全科讨论以决定治疗方案.牵涉到其它学科疑难问题时者应提交医教科__院内相关科室会诊决定治疗方案.
2.手术前ld由各病区医师填写手术通知单病区主任或专业组长签字送交手术室统一安排手术.
3.急诊患者手术方案的确定:由值班高年资医师确定若有处理不了的问题需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教;也可__值班人员讨论以便为患者提供最佳的治疗方案.七外科患者围手术期流程规范
1.符合入院指征的患者——人院.
2.尽快进行各项术前检查及时进行三级查房一一尽快明确诊断.
3.如有问题及时复查请会诊.
4.进行术前讨论——确定治疗方案——进行术前准备.
5.进行手术操作——术后护理常规加强术后管理合理应用抗生素及时查看病理等.
6.符合出院标准普外科常见疾病出院标准的患者——出院.
7.出院后复查随访.八手术患者接送流程手术患者做好术前准备后由夜班护士按手术患者护理检查单术前项目逐项填写清楚;与前来接患者的手术室护士或麻醉医师逐一核对清楚后双方在手术患者护理检查单上签字后该单夹于病历内由手术室护士或麻醉医师将患者接人手术间进行手术.术后手术室护士或麻醉医师将患者送回病区并与值班护士进行工作交接再次在患者护理检查单上签字后返回.专家门诊管理制度
1.专家门诊由已取得副主任医师及以上的医疗技术人员含临床医学院校在本院工作的相当职称人员的临床医师担任.
2.凡参加专家门诊者应着装整齐佩戴胸牌.
3.专家门诊挂号费标准不分初复诊在诊疗时需两名以上专家会诊不另行挂号专家会诊后可再挂普通门诊观察治疗.
4.专家门诊由各科主任或总住院医师负责排班并将排班表送门诊办公室由门诊办公室统一安排挂牌.挂号室负责分诊挂号.专家看门诊时间一般不得随意变动如因故不能按时应诊必须提前Id通知门诊办公室调班或停止挂号.
5.专家接诊要做到__服务对患者认真负责检查耐心细致不得敷衍马虎病历记录应符合要求.普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时不需另挂号慢性病经门诊检查后需看专家门诊者可嘱患者下次门诊时挂专家号就诊.
6.各科要做好专家门诊的管理工作认真考勤考核按规定门诊工作量挂号不得超挂专家席处要设立姓名标志以便病号监督.
7.专家除完成定量门诊外要对低年资医师工作进行指导以提高普通门诊的医疗技术水平.关于病案环节质量管理的职责规定一主治医师
1.主治医师每月为每位住院医师评分1份病历评分结果一份保存在科内另一份报医教科备案.
2.指导及检查住院医师病历的书写;督促做好返修工作.
3.__签首页核对首页所属的诊断检查首页是否填写齐全病历内容是否完整有无重大缺漏.二科主任
1.各科主任每月第一个星期二下午来病案科抽查本科上个月出院患者的病案所需病案可以在前ld通知病案科抽查调出以便评阅此时病案科有贡任向各科主任反馈该科住院医师书写病历存在的问题及主治医师签首页的情况以达到各科主任与病案科之间相互交流情况.
2.各科主任结合查房定时检查主治医师的病案管理工作方式可自定.
3.各科可安排本专科教授辅助病房主治医师医疗及病案质量的指导及把关工作.三质控科
1.完成全院病案上架前的抽检工作.
2.定期一季半年1年将病案检查情况上报科主任医教科及医疗院长包括每季度1次抽查病案评分.上报内容包括:1住院医师病因内容有欠缺的总结表;2欠缺较多的住院医__前十名;3主治医师签首页情况总结表;4各科及各主治医病历质量统计表;5全院各科病历评分统计表.
3.1年2次为临床医师讲课提出有关病案书写存在的问题及要求对象包括新来的___进修生住院医师及主治医师.四医务处
1.定期对病房病历书写工作进行抽查包括病案24h完成的情况及内容有无重大欠缺等.
2.医教科对自查资料及病案科各科反馈的资料经综合处理最后采取行政手段予以奖惩.五急诊科急诊观察室书写的病案由急诊科负责病历质量检查.六门诊部门诊部负责门诊病历质量检查.七护理部负责护理记录质量检查.关于加强心肺脑复苏工作的规定危重患者特别是呼吸循环骤停患者的急救复苏是医院工作的重要环节为加强医院的心肺复苏工作提高医疗水平特作以下规定.一设备与药品
1.根据对各临床科室现状的调查及工作需要病房至少应有简易呼吸机和麻醉机.
2.各病房均应有抢救车或抢救药柜并有专人负责定时清点补充.
3.麻醉科应备有急救箱包括喉镜等气管插管器械及各种型号的气管插管简易呼吸器和便携式氧气筒.
4.各种与抢救有关的器械物品应有专人保管定时检修使之处于良好的工作状态在24h内应能随时立即投入使用在重要器械如呼吸器等送检期间器械科和医教科应根据医院条件提供备用品.二各级人员职责
1.无论住院患者还是门急诊患者一经发现并判断为心跳呼吸骤停各级医务人员应立即进行心肺脑复苏的一系列抢救治疗.
2.抢救患者工作应由主管医师进行并立即向上级医师请示报告必要时请有关科室会诊.
3.麻醉科负责全院急救患者的气管插管.某些科室如急诊科等有条件时可先自行插管需要时可同时迅速通知麻醉科.需气管切开的患者可请耳鼻喉科急会诊解决.三人员培养
1.医院所有医务人员应具有抢救呼吸心跳骤停患者的基本常识.医院可__有关科室负责对全院人员进行分级分批培训并进行及时的知识更新.
2.住院医师应具有抢救危急患者的能力掌握心肺脑复苏的各项基本理论和操作方法.各科应负责培训新上岗的医师使其达到上述要求熟悉和执行医院治疗常规.
3.各临床科室护理人员应熟悉本室抢救设备和药品的存放地点掌握常用的抢救技术及与医师良好的配合特别是本科特有的抢救技术由护士长负责检查和培训.
4.医院将不定期地对各部门的抢救工作进行检查考核.督导各级医护人员共同努力提高医疗水平抢救更多患者的生命.医师基本规范
1.病员主管医师必须明确告知患者自己的姓名了解病史完成体格检查门诊住院患者在患者人院后及时查看患者开医嘱并于8h之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见.
2.按医院要求及时完成住院志或住院病历.病历记录应用钢笔书写文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划线签字并将改写内容注在旁边.病历内容应准确属实完整.诊断手术应按照统一的疾病和手术分类名称填写.
3.大病统筹公疗医保性质患者如需行特种检查治疗应用贵重药品者必须事先经上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并填写审批表审批后执行.
4.认真及时书写病程日志必须明确体现三级医师查房并详细准确记录.
5.尽快完善术前各项检查术前由术者或本院主治以上医师约请病员或家属来院按签字单详细介绍手术及其并发症完成手术签字;还应按医院要求完成委托书有创检查某些特殊检查及输血同意单.
6.较大手术者急诊手术除外需填写术前讨论单并请上级医师签字审核提交科内讨论.要求所有手术写术前小结.
7.对全科查房及术前讨论各级医师应做好充分准备如:病历术前讨论单各种检查报告影像学检查片子所需检查器材等并告知患者等待检查.
8.术后主管医师应向主班护士交代手术经过并尽快完成术后志的书写.上级医师向家属交代病情.
9.术后患者合理用药严格按各病区规定或各专业组规定使用;合理规范使用抗生素;操作及一次性用品准确严格记账做到不多记不漏账.
10.患者出院主管医师应在48h内完成病历首页的填写及诊断证明;出院带药必须严格按要求开具处方.
11.全体医师按时上下班不得迟到或早退.有事有病须向病房主任请假.每日上午8:00按时参加早交班与护士一起每日下午5:00按时全科晚交班.各级医师各尽其责遵守岗位责任制完成查房手术等医疗工作.
12.值班医师坚守岗位若因会诊等需离开病房应写明去向并告知当班护士.负责急诊患者的会诊工作完成急诊病历记录.
13.各级医师认真出好门诊急诊执行首诊负责制对于非本科患者亦应该做好会诊转诊工作急诊患者应亲自护送到相应科室不能推诱患者做到认真负责.
14.医师及医护间应团结协作互相补台杜绝医疗事故及医疗差错本着对患者认真负责的态度一切从患者出发从医疗出发爱岗敬业以患者为中心全心全意为患者服务.临床住院医师工作规范住院医师阶段是临床医师培养中十分重要的一个阶段训练应从难从严着重于练好基本功养成良好的医疗作风和科学态度实行临床住院医师24h负责制度.
1.在科主任__主治医师和总住院医师的共同指导下担任门诊急诊和病房的医疗工作.
2.负责实习医师的带教工作.负责实习医师的医疗作风培养病历修改操作示范查房和医疗常规的训练.
3.在病房工作期间全面负责分管患者的医疗工作参加患者诊断治疗的全过程.坚守岗位做到随叫随到.每日至少早晚2次对全部患者做巡视查房对危重患者及新人院患者要重点查看.除了解患者的病情外还应__患者的饮食起居及思想状态多做心理治疗.提出进一步的诊断意见和修改医嘱的建议并写好病程记录.
4.对新收人院的患者特别是有急诊情况的患者尽快做出初步的诊疗安排.紧急检查和治疗必须立即进行.
5.病房住院医师平时要24h在院做到随叫随到.主要时间应在病房离开病房要留去向.值班住院医师不能离开病房不值班时可在宿舍图书馆要随时保持通讯畅通.周六周日下午如分管患者无抢救可离院休息但晚10:00前应返院.
6.要加强对所分管患者的巡视和检查.要参加所分管患者的各种检查和手术及时了解分管患者的病情根据病情变化提出诊断和治疗方案重要事项及时向主治医师报告.
7.做好交__工作对危重患者必须床头交__.科主任和主治医师查房时要详细汇报病情和诊疗意见.上级医师和他科会诊时应陪同诊视做好记录.
8.对自己主管的危重患者要守候抢救无抢救患者离开病房前应巡视患者对可能发生的情况做好安排.严防差错事故.
9.及时检查诊疗计划的落实情况检查各项化验及检查报告的回报及结果指导实习医师粘贴好报告单并按规定加以标记根据报告结果进行相应的处理.
10.住院病历在患者人院24h内完成.病历书写要求字迹清楚条理清晰格式正确重点突出完整准确.病程记录要及时应能准确反映病情变化治疗效果上级医师的查房意见.对__住院患者要定期书写病情小结和重整医嘱.对死亡转科会诊交__和出院的患者都要有完整的病历手续.负责检查修改和补充实习医师所写的病程记录.
11.住院医师通过门诊和急诊轮转能较全面系统地掌握本科基础和专业理论知识熟练掌握物理诊断;做到检查操作正规;病历描述准确扼要;能掌握本科的基本操作和治疗常规;能__处理本科一般的疾病和操作初步掌握本科一般危重患者的抢救原则.
12.高年资住院医师担负带教低年资住院医师的责任所有住院医师都有带教实习医师的责任.住院医师要结合实际病例主动进行文献复习提高对问题的分析和综合能力培养清晰的思路和表达能力积极参加科内外的业务学习和学术活动.
13.较好地掌握一门外语.要求能较熟练地阅读本专业的外文文献每年完成1~2份临床病例分析或文献综述.
14.自觉遵守医院各项规章制度.尊重上级医师执行上级医师医嘱服从上级医师的指导做好医护配合加强医德医风教育.
15.所有住院医师都应该接受医院和科室考核并经过总住院医师阶段的训练为晋升主治医师打下坚实的基础.关于签署医疗活动知情同意书的规定一要求签署同意书的范围
1.各种手术操作包括外科妇科产科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科烧伤科美容整形科等各科室各种住院患者手术医学美容大月份人工流产体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术.
2.胸腔穿刺腹腔穿刺腰椎穿刺骨髓穿刺鼻赛穿刺脑室引流等各科各种侵人性的诊疗操作.
3.一般情况下没有危险但是因患者病情危重有可能引起意外风险的操作如心脏病患者颅内压升高患者插入气管导管胃管胃镜或支气管镜等内镜检查插入膀恍镜或导尿管等可能引起强烈神经反射易引起心脏停跳等情况.
4.可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验:如青霉素普鲁卡因碘造影剂等.使用具有毒性或成瘸性的药物:如__类止痛药物化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物.
5.各种麻醉技术.
6.诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法如发热待查试验*物治疗开腹腔探查手术等.
7.输血及使用血液制品.
8.技术方法本身没有生命危险但是经济花费大给患者造成较大经济负担也必须事先征得患者同意并且讲明花费与治疗效果之间的关系如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会.具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握.
9.其它.二签署知情同意书的方法
1.统一格式的特殊检查治疗知情同意书主要适用于各种基本穿刺以及各科室的小手术等简单的操作.
2.外科手术知情同意书用于各种住院患者的手术全院统一印制骨外科神经外科除外.
3.各科室特有的特殊手术或操作知情同意书比如心导管检查冠脉支架手术心电生理等介人治疗生殖医学化学治疗等由各科室按照统一格式并根据本专业技术特点设计各科应统一谈话内容及其要求.
4.麻醉知情同意书由麻醉科设计使用.
5.花费较大的医疗活动和试验性诊断治疗各科特有的小型检查治疗以及上述内容不能涵盖的医疗护理等工作中有必要签署知情同意书的情况可以不签署专门的知情同意书而在病程记录中加以注明由患者及其家属签字同意.
6.其它.三签署知情同意书的注意事项l.除患者不具备完全民事行为能力外不是患者本人签名者必须先签署授权委托书由委托书上患者指定的代理人签名.
2.一般情况下重大的治疗或检查方法必须有主治医师以上人员手术必须有手术者本人亲自与患者及其家属谈话并签署知情同意书特殊情况下比如夜班急诊可由住院医师__但是应将谈话内容和结果及时向上级医师报告.
3.必须将有关问题用群众能够听懂的语言详细客观准确真实地向患者及其家属解释清楚并用科学的医学术语记载在知情同意书或病历中包括诊断治疗或检查名称手术治疗或检查等过程中可能出现的并发症或风险的程度及其后果然后由患者和医师签字.
4.如果患者意识清楚并有法定的行为能力一般情况下要求由患者自己亲自签字.
5.如果涉及到保护性医疗制度可以先向其__解释请其__决定是否向患者讲清楚病情及治疗方法如果患者家属不同意告知患者必须由患者签署委托家属代理签字的授权委托书.
6.患者文盲不会写字时可由患者指定其__等人代理签字.
7.患者没有法定的行为能力时如12岁以下儿童精神患者昏迷休克双手外伤无法签字等必须有其法定代理人或近__代理签字.
8.当上述人员均不在场患者意识不清又必须立即抢救患者生命的情况下可以按照紧急避险的原则处理由医疗机构负责人或授权负责人签字后先进行治疗并且尽快通知患者__.附件:有关签署知情同意书的法律法规要求
1.2002年9月1日___颁布的《医疗事故处理条例》第二章第十一条规定在医疗活动中医疗机构及其医务人员应当将患者的病情医疗措施医疗风险等如实告知患者及时解答其__;但是应当避免对患者产生不利后果.
2.2002年9月___颁布的《病历书写基本规范》中第一章第十条规定:对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动如特殊检查特殊治疗手术实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时应当由其近__签字没有近__的有其关系人签字;为抢救患者在法定代理人或近__关系人无法及时签字的情况下可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况通知近__由患者近__签署同意书并及时记录.患者无近__的或者近__无法签署同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书.
3.1994年颁布的《医疗机构管理条例》第三十三条规定:医疗机构施行手术特殊检查或者特殊治疗时必须征得患者同意并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场或者遇到其它特殊情况时经治医师应当提出医疗处置方案在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施.
4.1994年8月29日___发布的《医疗机构管理条例实施细则》中第88条规定:1诊疗活动:是指通过各种检查使用药物器械及手术等方法对疾病作出判断和消除疾病缓解病情减轻痛苦改善功能延长生命帮助患者恢复健康的活动.2医疗美容:是指使用药物以及手术物理和其它损伤性或者侵入性手段进行的美容.3特殊检查特殊治疗:是指具有下列情形之一的诊断治疗活动.a.检查和治疗有一定危险性可能产生不良后果的;b.由于患者体质特殊或者病情危重可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;c.临床试验性检查和治疗;d.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗.抗菌药物管理与应用规范一抗菌药物应用的管理
1.医院药学部及院内感染科负责抗感染药物应用率的监测统计并定期向全院公布.
2.药学部负责全院抗感染药物应用的指导__工作.
3.检验科和药学部定期每年1~2次公布主要致病菌及其药敏试验结果为合理使用抗感染药物提供依据.
4.临床医师应提高用药前相关标本的送检率涂片培养深部感染应送厌氧培养根据细菌培养和药敏试验结果严格掌握适应证合理选用药物.
5.护士应根据各种抗感染药物的药理作用配伍禁忌和配制要求准确执行医嘱并观察患者用药后的反应配合医师准确留取各种标本及时送检.
6.医师在临床使用抗菌药物与本原则有冲突时应在病程日志上注明原因.
7.药学部对于细菌耐药性高的抗生素有权提出暂停使用的建议.
8.药学部负责全院医护人员的有关知识的培训.
9.患者需用两种或两种以上高一级抗生素时需由上级医师签字方可使用.二合理使用抗菌药物指导原则尽管有越来越多的强有力的抗生素问世感染依然是治疗面临的重大难题之一合理化规范化利用抗生素对延缓耐药细菌快速增长延长抗生素的有效使用期限减少术后并发症肠道菌群失调及双重感染等有着深远的意义在这一点上医师负有不可推卸的责任.特规定以下原则:
1.病毒性疾病不使用抗菌药物.
2.发热原因不明且无其它可疑感染指征者不宜使用抗菌药物.病情严重且细菌感染可能性大者可针对性地选用抗菌药物但要避免盲目使用广谱抗菌药物在此期间要密切注意病情变化一旦明确为非细菌性感染应立即停用抗菌药物.
3.凡细菌感染的病例应尽可能在使用抗菌药物前多次按操作规程采集标本血痰尿脓咽拭子等进行细菌培养和体外药敏试验根据细菌学结果必须结合临床选用敏感性抗菌药物或对原来使用的抗菌药物进行必要的调整.
4.联合使用抗菌药物应有更严格的指征.一般适用于一种抗菌药物不能控制的严重感染包括败血症细菌性心内膜炎化脓性脑膜炎等混合感染难治性感染二重感染以及需__用药而细菌又容易产生耐药的病例以两联为宜.联合使用抗菌药物应能达到协同或相加的疗效减少毒性防止或延缓耐药菌株产生的目的.严格禁止无根据地随意联合用药.
5.外用抗菌药物尽量不用青霉素头抱菌素慎重使用氨基糖背类抗菌药物对眼科耳鼻咽喉科外科妇产科及皮肤科使用的外用抗菌药物种类应严格管理避免滥用.
6.细菌性感染疾病经抗菌药物治疗体温正常症状好转3~4d即可停用抗菌药物但败血症骨髓炎细菌性心内膜炎化脓性脑膜炎急性梗阻性化脓性胆管炎及结核病等可视情况决定.
7.明确诊断的急性感染在使用抗菌药物72h后临床效果不明显或病情加重者应从多方面分析原因确属抗菌药物使用问题的应调整剂量给药途径或改换其它敏感*物.
8.严格控制抗菌药物的预防使用:1禁止无针对性应用广谱抗菌药物作为预防感染的手段.2无感染根据的昏迷脑血管意外心血管疾病非感染性休克恶性肿瘤免疫抑制治疗放疗化疗糖尿病以及接受导管术病例不应预防性使用抗菌药物.3各类清洁手术和各类心脏手术患者可于术前lh使用抗菌药物有内置物可按专业规定标准实施.术中术后抗菌药物使用视病情而定.I类切口手术前后使用时间之72h.4选择性胃肠手术可于术前2~3d给予口服抗菌药物作肠道准备.
9.注意给药途径方法剂量.血药浓度及__部位的浓度分配.三外科合理使用抗生素规范
1.外科感染最常见的苗种1最常见的菌种是肠道杆菌铜绿假单胞菌和葡萄球菌;2软__感染和头颈四肢手术后感染仍以葡萄球菌为主但G菌也不少见尤其是烧伤创面感染;3腹腔感染几乎都是G-肠道杆菌也有厌氧脆弱类杆菌和G+肠球菌;4外科患者肺部感染3/4是G-杆菌1/4是G+球菌;5尿路感染主要是大肠杆菌肠球菌和葡萄球菌;6静脉导管感染菌血症主要是葡萄球菌大肠杆菌和铜绿假单胞菌有时也有真菌.
2.预防性使用抗生素的原则1选择一种有效的对抗病原菌的抗生素;2选择一种低毒型的抗生素;3单剂给药剂量充足术前30~6Omin静脉快速给药;4术后必要时给药2~3次;5围手术期预防应用抗生素最多不超过72h.如手术后易发感染或感染可能严重时应使用抗生素治疗.对切口脓性渗液术后肺部感染腹泻不明原因的高热等应作相应的菌培养和药敏以明确诊断及合理用药.附:药敏报告S表明使用常规用药剂量可以有效治疗该菌株引起的感染.I有两个含义:一是指某些菌株其抗微生物药物的最低抑菌浓度MIC接近血液和__中通常可达到的水平.因而治疗效率低于敏感株此时I意味着药物在生理浓度高的部位具有临床效力如尿液中的喹诺酮类和β内酰胺类或者可以加大用药剂量进行治疗如β内酰胺类.R是指常规剂量所达到的血药浓度完全不能抑制细菌的生长.
3.预防性抗生素使用适应证1清洁切口手术一般不提倡应用;若高龄营养情况差并存病多有假体置入的可酌情使用抗生素.2对清洁-污染的切口创伤性伤口无菌技术条件下有小的__破坏术中胆道胃肠道和泌尿道发生小裂口如阑尾切除术择期结肠手术胆囊切除术等应常规使用抗生素.
4.静脉抗生素使用方法静脉给药溶于
0.9%生理盐水100ml中2Omin内滴人这样可使血__内抗生素达到MIC水平.
5.停用抗生素的指标1体温连续3d正常;2复查血常规外周血WBC正常.
6.其它措施1遵循外科无菌原则仔细操作细微分离爱护__清除异物血肿及无生机的__引流渗血渗液和脓液.2充分重视消毒隔离有效的控制感染源切断传播途径.病原体传播的最主要媒介是污染的手外科医师尤其要有最严格的元菌观念保护自己的患者.3重视基础疾病的治疗如糖尿病等.4科学控制手术范围尽量减少手术创伤减少失血缩短手术时间和麻醉时间.5加强围手术期管理改善营养和全身状况提高机体免疫力f方百计调动患者机体的防御能力去控制消除感染.药物不良反应监察报告制度一制定本制度的目的为贯彻我国《药品管理法》进一步提高医院广大医务人员合理用药水平保证人民群众用药安全促进医院药物不良反应监察工作的开展特制定本制度.二药物不良反应的定义WHO的定义:药物在正常的用法用量情况下用于预防诊断和治疗疾病过程中所出现的与用药目的无关的有害反应.三药物不良反应监察工作是医院的一项法定任务根据《申华人民___药品管理法》简称药品管理法第四十八条规定:药品生产企业药品经营企业和医疗单位应当经常考察本单位所生产经营使用的药品的质量疗效和不良反应以及关于药品监督管理部门对己经批准生产或进口的药品应__调查对疗效不确不良反应大危害人民健康的药品应撤销其批准文号或进口药品注册证做好上市药品安全性监察确保人民用药安全是医院的一项法定任务全院各科室必须认真地遵法执法.四药物不良反应的监察报告范围监察不良反应的药品是指经药品监督管理部门审查并取得国药准字以及取得迸口药品注册证的药品.这些药品应在出厂前及进关前均应检验并有合格证.五监察报告药物不良反应的内容
1.新药是指上市五年以内的药品包括进口不足5年的药品.新药所有不良反应和不良__或不良经历即使是十分轻微的反应均应报告且不论是否并用药物同时还包括药物治疗期间研发生的任何意外__或非正常现象如瞌睡眩晕视力障碍骨折车祸等不论因果是否明确均应上报.
2.老药即上市5年以上的药品.老药报告新的严重罕见的不良反应.严重的不良反应是指造成功能损害;以及发生死畸致癌致残致死出生缺陷等严重后果的反应.对已知的比较轻微的不良反应不要求报告如阿托品引起的口干抗过敏药引起的嗜睡消炎药引起的眩晕等.
3.其它非___的依赖性.六药物不良反应监察报告的性质国家药品监督管理部门为贯彻《药品管理法》要求对上市药品的安全性进行监察减少不良反应的危害确保用药安全有效.根据我国___的规定凡医务人员报告的不良反应病历资料不得用于其它目的不能认为是医疗事故更不得作为医疗纠纷诉讼的依据.有关部门工作人员对收集到的药物不良反应资料要严格保密.七医务人员在药物不良反应监察报告工作中的职贵
1.我国每年有成千上万人遭受药物不良反应和药源性疾病的危害甚至死亡.有的还会危害下一代.许多不良反应又是重复发生的.因此医务人员监察药物不良反应是全国人民的需要是子孙后代的需要.必须认真做好此项工作注意观察并如实报告.如发现药物不良反应不报应视为医疗过失.
2.认真填写药物不良反应报告表.1对药物不良反应的表现过程及因果关系要叙述清楚.不能简写成皮疹过敏休克肝肾损伤等使人难于评价因果关系.2所怀疑药物的不良反应尽量排除并用药物所致.3尽量收集与报告有关的检验及其它检查结果.4参照国家不良反应监察中心拟定的全国统一评价标准分级评价.最后由院药事委员会判断因果关系后上报.八组织机构在院长__下建立药物不良反应监察___.监察___的组成:
1.院药事委员会下设药物不良反应监察工作__小组组长一名副组长2名.
2.各病房由科主任指定1~2名药物不良反应监察指导员保证监察工作的执行并落到实处.
3.药物不良反应监察工作__小组定期向全院公布报告情况不报告药物不良反应的科室应向院长说明情况.
4.为了把国内外药物不良反应信息及时传达给医务人员不定期出刊药物不良反应快讯分发至各科室.九药品不良反应报告程序时限一般由医师护士填写药品不良反应报告表交本院药学部临床药学室核对收集的报告进行必要的整理__或补充资料再由ADR监测专职人员填写正式的药品不良反应报表.医院药品不良反应小组定期对收集的报表进行分析评价每月全部上报市监测中心发生严重罕见或新的ADR时要在15个工作日内报告省不良反应监测中心.十奖励办法为确保临床急救用血的基本需要根据___《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》和《献血法》制定临床输血管理规范.临床输血管理规范一输血申请
1.申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》由主治医师核准签字连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血.出血量在600m1以下者不准输血为维持血容量可输晶体液或胶体液代用品.
2.决定输血治疗前经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性征得患者或家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字.《输血治疗同意书》人病历.无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应报医院职能部门或主管__同意备案并记人病历.申请输用全血需另外填写申请表全血申请量在400~800m1需科副主任签字多于1000ml要由科主任签字批准并上报医教科再同时通知输血科;申请量超过3000m1者要经主管医疗的院长批准并通过医教科上报市卫生局.
3.输血前应进行输血前的检查.首次输血应检查血型鉴定抗体筛检和输血前检查;曾输过血的患者在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型如上次输血超过7d应进行抗体筛检;如本次为新人院应进行抗体筛检和输血前检查.
4.对于RhD阴性和其它稀有血型患者应采用自身输血同型输血或配合型输血.
5.输血申请要严格掌握输血适应证.二受血者血样采集与送检
1.确定输血后医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管当面核对患者姓名性别年龄病案号病室/门急诊床号血型和诊断采集血样.采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液以免血液稀释降低抗体滴度引起配血错误.采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管以防溶血.
2.血液采集后由门急诊病区护理人员或指定专门负责人员将受血者血样与输血申请单送交输血科双方进行逐项核对合格后输血科保存备用.三交叉配血
1.受血者配血试验的血标本必须是输血前3d之内采集的超过3d必须重新采集.
2.输血科要逐项核对输血申请单受血者和供血者血样复查受血者和供血者ABO血型正反定型并常规检查患者RhD血型急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外正确无误后方可进行交叉配血.四取血
1.配血合格后由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血.
2.取血与发血的双方必须共同查对患者姓名性别病案号病室/门急诊床号血型供血者姓名血型血液量采血日期有效期及配血试验结果以及保存血的外观等准确无误时双方共同签字后方可发出.
3.凡血袋有下列情形之一的一律不得发出:1标签破损字迹不清;2血袋有破损漏血;3血液中有明显凝块;4血浆呈乳糜状或暗灰色;5血浆中有明显气泡絮状物或粗大颗粒;6末摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;7红细胞层呈紫红色;8过期或其它须查证的情况.
4.血液发出后受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱至少7d以便对输血不良反应追查原因.五输血
1.输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏血液外观质量是否异常.准确无误方可输血.
2.输血时负责输血的医护人员带病历到患者床旁再次核对患者姓名性别年龄病案号门急诊/病室床号血型等确认与配血报告相符再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血.
3.取回的血应尽快输用不得自行储血.输用前将血袋内的成分轻轻混匀避免剧烈震荡.血液内不得加入其它药物如需稀释只能用静脉注射生理盐水.
4.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道.连续输用不同供血者的血液时前一袋血输尽后用静脉注射生理盐水冲洗输血器再接下一袋血继续输注.
5.输血过程中应先慢后快再根据失血量贫血程度病情和年龄调整输注速度并严密察受血者有无输血不良反应如出现异常情况应立即减慢或停止输血用静脉注射生理盐水维持静脉通路;立即通知值班医师和输血科值班人员及时检查治疗和抢救并查找原因做好记录.
6.疑为溶血性或细菌污染性输血反应应立即停止输血用静脉注射生理盐水维护静脉通路及时报告上级医师在积极治疗抢救的同时做以下核对检查:1核对用血申请单血袋标签交叉配血试验记录;2核对受血者及供血者ABO血型RhD血型.用保存于冰箱中的受血者与供血者血样新采集的受血者血样血袋中血样重测ABO血型RhD血型不规则抗体筛选及交叉配血试验包括盐水相和非盐水相试验;3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆观察血浆颜色测定血浆游离血红蛋白含量;4立即抽取受血者血液检测血清胆红素含量血浆游离血红蛋白含量血浆结合珠蛋白测定直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价如发现特殊抗体应作进一步鉴定;5如怀疑细菌污染性输血反应抽取血袋中血液做细菌学检验;6尽早检测血常规尿常规及尿血红蛋白;7必要时溶血反应发生后5~7h测血清胆红素含量.
7.输血完毕医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单并返还输血科保存.医护人员将输血记录单交叉配血报告单贴在病历中.如无反应将输血器材毁型消毒处理.六搞好开源节流
1.开展自身输血:对于择期手术患者如果患者体质符合标准要动员患者进行自体输血;手术患者如果符合稀释性自身输血标准要实施稀释性自身输血;出血量较大的患者要采取回收式自身输血真正落实好血液保护措施.
2.积极宣传和开展择期手术患者的家庭储血及互助储血工作病房经治医师宣传动员自己主管的并需要输血的平诊患者家属亲友为其术前献血.七开展成分输血
1.成分输血的目的和原则1目的:
①补充血容量可以输用各类血浆制品如新鲜冰冻血浆白蛋白;
②补充携氧能力可输用红细胞悬液少白红细胞洗涤红细胞等;
③补充凝血因子纠正出血可以输用浓缩血小板和新鲜血浆;
④纠正免疫功能不全提高机体免疫力可以输用转移因子干扰素和丙种球蛋白等.2原则:
①严格掌握输血适应证血细胞破坏或造血功能障碍都可能需要输血输血的数量和种类取决于患者对失去的血液成分的恢复能力取决于输用成分血的寿命取决于病情需要决不可千篇一律都输全血对可输可不输的患者坚决不输禁止输安慰血;
②适合输成分血的患者决不给全血临床80%的输血患者是需要某种成分而不适合输全血;
③各种成分血的输注剂量要符合标准治疗剂量一次要给足才能达到预期疗效.
2.成分输血的优点一血多用节约用血制品浓度与纯度高疗效好最大限度地减少输血不良反应及输血传染病.八血型兼容情况见表1-
3.表1-3血型兼容表患者血型兼容的红细胞血型兼容的血浆血型OOOABABAAOAABBBOBABABABOABAB九输血须知
1.凡含有血细胞的成分制品一般患者需提前ld预约急诊患者可随时申请特别危重患者可__申请同时送血标本检查血型.严格掌握输血适应证按输血程序申请.输血浆者若已知患者血型可不迭血标本不必配血可直接输血型相同或兼容的血浆;若不知患者血型则需送血标本检查血型然后输血型相同或兼容的血浆.
2.配血申请单和血标本标签上各项目填写应齐全无误对于有输血史和妊娠史的要特别注明字迹必须清楚易认否则拒收.
3.输血超过3d再次输血时应更换血标本方可配血并常规采用不完全抗体配血无禁忌后才能输血.
4.取血时应携带输血批准单取血者和发血者应共同核对有关资料.取血必须系医护人员否则不发血.
5.血液因故暂时不输应在取出血库后3Omin内退回.血液一经开启封口则不能退换和保存.
6.手术预约日期改变遇有输血反应或患者抢救无效死亡均应及时通知输血科以便更改预约日期和统计输血反应.
7.整个输血过程完成后3d内认真填写输血反应卡并及时将输血情况反馈输血科以便观察输血质量.临床输血指征一红细胞悬液用于需要提高血液携氧能力血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者低血容量患者可配晶体液或胶体液应用.内科血红蛋白60g/L或血细胞比容
0.2时可考虑输注ICU病人Hb90~100g/LHct27%~30%可输注.对严重冠心病和肺疾患患者如出现供氧不足的情况Hct可突破30%.外科血红蛋白70g/L应考虑输注血红蛋白在70~l00g/L之间根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定.二血小板用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者.外科血小板计数50×109/L应考虑输注;在50~100×109/L之间应根据是否有自发性出血或伤口溶血决定.如术中出现不可控渗血确定血小板功能低下输血小板不受上述限制.内科血小板计数10~50×109/L根据临床出血情况决定可考虑输注血小板计数10者为输注有效.三新鲜冰冻血浆用于各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶3缺乏并伴有出血表现时输注.外科PT或APTT正常
1.5倍创面弥漫性渗血时患者急性大出血输人大量库存全血或红细胞悬液后出血量或输血量相当于患者自身血容量病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍时输用.一般需输入l0~l5ml/kg体重新鲜冰冻血浆.四新鲜液体血浆主要用于补充多种凝血因子缺陷及严重肝病患者.五普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子.不伴有贫血的烧伤早期以及某些内科儿科疾病引起的血容量减少以丧失水分或血浆为主要根据情况输用晶体液血浆白蛋白.大__烧伤肝硬化慢性肾炎肠痊等低血浆蛋白血症的患者当血浆总蛋白低时可输用.六洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分如补体凝集素蛋白质等包括对血浆蛋白过敏自身免疫性溶血性贫血患者高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者.七冷沉淀主要用于儿童及__轻型甲型血友病血管性血友病VWD纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者.严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂.八全血内科用于急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状血红蛋白709/L或血细胞比容60g/L的贫血不会影响__氧合.急性贫血患者动脉血氧含量的降低可以被心排出量的增加双氧高曲线右移而代偿;当然心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送.3手术患者在血小板50×109/L时一般不会发生出血增多.血小板功能低下如继发于术前阿司匹林治疗对出血的影响比血小板计数更重要.手术类型和范围出血速率控制出血的能力出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素如体外循环肾衰严重肝病用药等都是决定是否输血小板的指征.分娩妇女血小板可能会低于50×109/L妊娠性血小板减少而不一定输血小板.因输血小板后的峰值决定其效果缓慢输人的效果较差所以输血小板时应快速输注并一次性足量使用.4只要纤维蛋白原浓度大于
0.8g/L即使凝血因子只有正常的30%凝血功能仍可维持正常.即便患者血液置换量达全身血液总量实际上还会有1/3自体成分包括凝血因子保留在体内仍然有足够的凝血功能.应当注意休克没得到及时纠正可导致消耗性凝血障碍.FPP的使用必须达到l0~l5ml/kg才能有效.禁止用FPP作为扩容剂禁止用FFP促进伤口愈合.5小儿输血严格掌握输血指征确需输血者由经治医师申请科主任核准签字后进行.安全输血操作规程
1.临床医师根据患者病情需要认真填写输血申请单与患者或__讲清利害关系后签署《输血治疗同意术》由护士核对患者资料原始血型Rh血型后采集防凝血样送输血科备血血样要保证准确无误并符合配血要求.如患者为第一次输血备血时应检查血型鉴定抗体筛检和输血前检查;原来输过血的患者血型鉴定不需检查但上次输血超过7d应检查抗体筛检如为第二次入院应检查全部项目.
2.护士到输血科取血时应与输血科工作人员认真核对输血资料.1患者姓名科室病房床号血型.2献血者姓名血液编号血型.3血液容量采集日期有效期.4血液外观检查标签完整性供血单位条形码血袋完整性有无明显凝块血液颜色异常有无溶血等.5交叉配血试验结果.6以上核对完成后发配血人员及取血人员共同签字后取血.
3.血液自输血科取出后运输过程中勿剧烈震动以免红细胞破坏引起溶血.库存血不能加温以免血浆蛋白凝固变性根据情况可在室温下放置15~2Omin放置时间不能过长以免引起污染.
4.输血前由两名护士对患者资料输血报告单交叉配血试验结果血袋完整性血袋标签内容血液外观进行再次核对后备输.
5.至患者床前输血时再次核对患者资料呼唤患者姓名以确认受血者.如果患者处于昏迷意识模糊或语言障碍时输血报告单不能确认患者就需要与其__共同进行确认或确认患者手腕上的标识如有.
6.核对及检查无误后两名护士签字遵照医嘱将血液轻轻混匀后严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者.
7.输血信道为__信道不能同时加入任何药物输用.如输用不同供血者的血液应用生理盐水冲净输血器后再输另外一袋血液.
8.输血时要遵循先慢后快的原则输血开始前l5min要慢每分钟约20滴并严密观察病情变化若无不良反应再根据需要调整速度.一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血及时报告临床医师用生理盐水维持信道.若无不良反应输血完毕后将输血器材毁型消毒处理.
9.若疑为溶血性输血反应应立即停止输血通知临床医师和输血科进行积极治疗抢救的同时进行必要的核对检查保留输血器及血袋封存送检.
10.血液为特殊制品如不立即输用及时送输血科保存不能保存在科室血液出库30min不能退回.血液一经开封不能退换.
11.输血结束后认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理.若有输血不良反应应填写反应卡反馈输血科按有关规定进行处理;若无输血不良反应将有关输血记录输血报告单输血治疗同意书存人病历永久保存.临床研究试验调查管理规定为规范各种临床研究试验调查活动保证研究工作的安全科学高效维护患者自身权益和医疗安全现参照国家有关规章制定本规定
1.开展的各种临床研究试验调查课题必须符合国家有关主管部门的法律规章不违背社会伦理.
2.研究者只有当确信能够充分地预见研究中的风险并能够较好地进行处理研究中能够充分保护患者的权益及生命安全且该项研究能够使患者从研究的结果中受益时才能进行.
3.在开展各种临床研究试验调查工作之前研究课题负责人应详细了解国家有关规章制度广泛查阅国内外相关著作及文献并收集整理写出书面综述或报告附相关资料制定各种意外情况应急预案提交科主任进行全科__讨论.全科讨论由科主任主持参与人员应进行认真讨论对讨论内容应有详细书面记录其结果由课题负责人写出书面报告将讨论结果以书面形式提交医院主管部门医疗方面课题交医教科药学方面课题交药品监督管理处审核.
4.报批程序.经全科讨论同意后应详细填写《临床研究试验调查申请书》并附报告及相关资料送主管部门;主管部门对《临床研究试验调查申请书》进行审核合格后报请医院技术委员会和医学伦理委员会审核评估经充分论证并同意准人后报请院长审批.院长审批后报上级主管部门批准后方可实施.
5.知情同意程序.为对患者的生命安全负责保护患者的知情同意权实行临床研究试验调查患者或家属知情同意制度.在开展临床研究试验调查前研究者应向患者或其委托人充分告知患者接受的治疗中的哪一部分与研究有关患者拒绝参加研究绝不影响其今后的治疗.当患者理解了这些内容并自愿表示同意后在《临床研究试验调查知情同意书》上签字后方可实施.
6.研究过程中必须始终尊重患者保护自身的权利尽可能采取措施以尊重患者的隐私对病历资料保密并将对患者身体和精神以及人格的影响减至最小.研究过程中如发现有可能或已经损害患者健康应立即中止研究启动应急预案并向主管部门报告.
7.拟进行的临床研究试验调查因技术复杂难度大较难预知等原因开展过程中可能出现事先难以预料的情况.一旦发生紧急意外情况应立即启动应急预案中止研究迅速采取补救措施并报告科主任主管部门或院__得到指示后还应向患者或家属告知情况征得患者或家属的同意后签署知情同意书继续进行救治.附:开展临床研究调查试验申请书申请科室项目负责人项目名称项目来源目的意义当前国内外进展情况准备经过和达到的指针科室讨论意见科主任签字主管部门意见签字技术委员会意见签字医学伦理委员会意见签字院长审批签字附:开展临床研究试验调查知情同意书科室住院号患者因病住病区床建议拟开展一本项目的重要问题或需要说明的情况二开展此项目为患者带来的好处三可能出现的问题或风险项目负责人签名上述情况己明知同意接受该治疗患者本人签名或代理人签名与患者的关系或单位负责人签名职务工作单位年月日注:除患者不具备完全民事行为能力外不是息者本人签名者必须先签署授权委托书由委托书上患者指定的代理人签名.医疗质量应急预案与流程第一节医院突发公共卫生__应急预案为科学规范高效有序地开展突发公共卫生__应急救治工作保障广大人民群众的健康和生命安全根据___《突发公共卫生__应急条例》《传染性__型肺炎防治管理办法》和《全国突发公共卫生__应急预案》等法律法规制定本预案.一总则
1.预案所称突发公共卫生__以下简称突发__是指突然发生造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情群体性不明原因疾病重大食物和职业中毒严重水灾火灾特大车祸__事故以及其它严重影响公众健康的__.
2.本预案是根据国家省市《__疫情突发应急处置预案》等规章制度制定的.在执行中必须服从上级卫生主管部门的指挥.
3.结合整合卫生资源的要求无条件服从上级卫生主管部门的调动和安排.
4.突发__应急工作应当坚持预防为主常备不懈的方针.
5.医院设立应对突发__专项资金所有专项资金列人本年度财务预算.用于__开展防治突发__相关科学研究主要包括急救设施完善急救人才培训突发__流行病学调查卫生防护等有关物资设备设施的储备与完善等.
6.依据国家政策对参加突发__应急处理的医护人员给予适当的补助和保健津贴;对参加突发__应急处理做出贡献的人员给予表彰和奖励;对因参与应急处理工作致病致残死亡的人员按照国家有关规定给予相应的补助和抚恤.二预防与应急准备l.为加强对突发__的__与__医院成立突发__应急处理__小组及各类急救小组.院长担任__小组组长负责对全院突发__应急处理的统一__统一指挥.有关部门和小组在各自的职责范围内做好突发__应急处理工作.1__小组全权负责疫情突发后所有应急处理工作.2为确保各项工作的顺利实施医院突发公共卫生____小组下设临时指挥部和工作组各个工作组根据职能确定人数并结合实际进行增减.
①突发公共__应急临时指挥部负责__全院现场抢险救灾工作;负责督促检查急诊和抢险救灾的各项工作的落实.
②突发公共卫生__综合医疗急救队.
③突发公共卫生__综合护理急救队.
④食物中毒医疗急救队.
⑤化学物中毒医疗急救队.
⑥传染病暴发流行医疗急救队.
⑦重大创伤事故医疗急救队.
⑧物品供应小组负责应对突发__所需设备防护物品和药品卫生材料的供应.
⑨院内感染监控小组负责全院范围内的消毒喷杀感染监控工作.⑩专业流调组负责流行病学调查并积极配合市防疫站等部门做好全市流行病学调查工作.⑾医护人员防护小组负责全院职工的防护工作做好对职工和社会群众的健康教育工作.⑿后勤服务小组负责突发__中医护人员的生活饮食等后勤服务.
2.建立突发__预防控制体系.1制定《突发__监测与预警制度》对早期发现的潜在隐患以及可能发生的突发__依据《异常信息报告制度》和程序及时报告.2建立突发__信息的收集分析报告通报制度.3抓好突发__应急处理专业队伍的建设和培训.4制定并实施对全院职工和社会群众开展突发__应急知识教育计划增强全社会对突发__的防范意识和应对能力.5重点加强急救医疗服务网络的建设配备相应的医疗救治药物技术设备和人员提高院前急救应对各类突发__的救治能力.三应急处理
1.突发__发生后院突发____小组迅速对突发__进行综合评估初步判断突发__的类型明确是否启动突发__应急预案___.
2.应急预案启动后各小组应当根据预案规定的职责要求服从突发__应急__小组的统一指挥立即到达规定岗位履行职责.
3.急诊科及门诊各科室应当严格落实首诊负责制对在突发__中致病的人员提供医疗救护和现场救援.对就诊患者必须接诊治疗并书写详细完整的病历记录;对需要转送的患者应当按照规定将患者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机构.并结合疫情采取相应卫生防护措施防止交叉感染和污染.
4.根据突发__应急处理的需要突发__应急临床指挥部有权紧急调集人员储备的物资交通工具以及相关设施设备;必要时配合市区行政部门进行人员疏散或者隔离并可以依法对传染病疫区实行封锁.
5.感染科保健科等部门应当对突发__现场等采取控制措施宣传突发__防治知识及时对易受感染的人群和其它易受损害的人群采取应急接种预防性投药群体防护等措施.
6.参加突发__应急处理的医护人员应当按照突发__的要求采取防护措施并在专业人员的指导下进行工作.
7.医务人员应当配合卫生行政主管部门或其它部门指定的专业技术机构开展突发__的调查采样技术分析和检验.
8.对新发现的突发传染病不明原因的群体性疾病重大食物和职业中毒__立即上报卫生主管部门并采取控制措施.
9.对收治的传染病患者疑似传染病患者依法报告属地主管部门市疾病预防控制中心.对传染病做到早发现早报告早隔离早治疗切断传播途径防止扩散.四突发__信息报告
1.有下列情形之一的应当依据《突发公共卫生__应急条例》规定在2h内向卫生行政主管部门报告:1发生或者可能发生传染病暴发流行的;2发生或者发现不明原因的群体性疾病的;3发生传染病菌种毒种丢失的;4发生或者可能发生重大食物和职业中毒__的;5发生重大火灾水灾特大__车祸及其它重大伤害__.
2.疫情突发时实行零报告制度严格报告程序.接诊医师应立即汇报医教科和预防保健科主管部门汇报分管院长和院长由预防保健科向上级主管部门报告不得缓报和__.
3.突发__报告__.五法律贡任
1.未依照本预案履行报告职责对突发__隐瞒缓报谎报或者授意他人隐瞒缓报谎报的对当事人及其所在科室主管部门主要负责人依法给予降级或者撤职处分;造成传染病传播流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的依法给予开除处分;构成犯罪的依法追究刑事责任.
2.依据突发__要求未完成突发__应急处理所需要的设施设备药品等物资供应和储备的对科室主要负责人依法给予降级或者撤职的处分;造成传染病传播流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的依法给予开除处分;构成犯罪的依法追究刑事责任.
3.在突发__调查控制医疗救治工作中____失职读取的对主要负责人负有责任的主管人员和其它责任人员依法给予降级撤职处分;造成传染病传播流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的依法给予开除的处分;构成犯罪的依法追究刑事责任.
4.有下列情况之一的根据情节笋重;给予当场训戒口头警告行政处分就地免职直至依法追究刑事责任.1对疫情畏缩不前或临阵脱逃的;2不听指挥贴误救治时间的;3擅离职守或工作消极的;4违反规程草率马虎操作不当致使防控救治不力导致疫情蔓延扩散的;5拒绝接诊患者的;6拒不服从突发__应急处理__小组调度的;7泄露秘密或违___相关规定的.六附则
1.医院各科室依据本预案制定相应的科室突发公共卫生__应急预案.
2.本预案自公布之日起施行.医疗风险差错事故防范及应急预案一目的1为维护患者和医务人员的合法权益保障医疗安全最大限度地减少医疗差错事故根据___颁布的《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等政策法规特制定《医疗风险差错事故防范及应急预案》.
2.本预案适用于医院各医疗医技及相关科室.二防范预案l.各临床医技及相关科室必须围绕患者第一医疗质量第一医疗安全第一宗旨完善医疗质量保障工作落实各项规章制度.
2.各种抢救设备要处于良好状态保证随时投人使用.根据资源共享特殊急救设备共享的原则医教科有权根据临床急救需要进行调配.
3.从维护全局出发科室之间医护之间临床医技之间门诊与急诊之间门急诊与病房之间应相互配合;严禁在患者面前诽谤他人和他科抬高自己等不符合医疗道德的行为.
4.任何情况下迸修及实习医师均不得__参加各种会诊.
5.加强对下列重点患者的__与沟通:1低收入阶层的患者;2孤寡老人或虽有子女但家庭不睦者;3在与医务人员接触中已有不满情绪者;4预计手术等治疗效果不佳者;5本人对治疗期望值过高者;6对交代病情中表示难以理解者;7有发生征兆或己发生院内感染者;8病情复杂各种信息表明可能产生纠纷者;9住院预交金不足者;10已经产生医疗欠费者;11需使用贵重自费药品或材料者;12由于交通事故有可能推诱责任者;13患者选医师诊疗者;14特殊身份的患者.
6.对于已经出现的医患纠纷苗头科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施.安排专人接待患者及家属其它人员不得随意解释病情.
7.各项检查必须具有严格的针对性合理安排各项检查的程序及顺序.重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验其结果要认真分析妥善保管.
8.合理使用药物注意药物配伍禁忌和药物不良反应特别__老年人和儿童的用药安全禁止将唾诺酮类药物使用于18岁以下人群.严格掌握药物的适应证严禁滥用抗生素第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用.
9.重视院内感染的预防和控制工作充分发挥院科感染监控人员的作用对于己经发生的院内感染及时登记报告不得隐瞒服从专业人员的技术指导.l
0.输血时必须进行HIVHCVHBsAg及梅毒血清抗体等检查.输血后的血袋交由输血科统一保管7d后方可销毁.
11.各医技科室在做有创检查时必须配备抢救设备并保证随时可用;在接到急诊检查申请后必须尽快安排.急诊化验必须在接到标本后3Omin内出具结果个别检查项目除外.急诊X线CT检查必须及时完成.药剂科保证药品的正常进货渠道及质量保证抢救药品及时到位.
12.病历书写.严格按照《医疗事故处理条例》《中华人民共和国执业医师法》的要求进行书写严禁涂改粘贴刮擦伪造隐匿和销毁病历.住院病历:1首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》试行要求进行填写.各病区主治医师必须及时检查进修医师住院医师病历质量.2科主任对病历终末书写质量负责上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责.3各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书3d内对病历进行完善填写整改意见答复表以书面形式上交质控科.4住院病历必须在24h之内完成.5主治医师必须在24h内对新人院患者进行查房并在病历中体现查房意见.6急诊患者人院2d之内门诊患者人院3d之内必须有科主任或副主任医师以上医师查房并在病历中体现.7住院病历的其它内容参照《病历书写基本规范》试行执行.8主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成.9科主任的终末病历签字必须在患者出院2周之内完成.10死亡病历讨论必须在2周之内完成.11手术记录必须在手术后24h之内完成第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字.12抢救记录如未能及时书写完善须在抢救结束后6h内据实补记并加以注明.13各种检验报告影像病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存不得遗失.借阅时必须登记备案及时返还.14杜绝患者及__末经许可随意接触病历现象.15禁止病房医师私自借出和复印病历.16保管好住院病历防止丢失.门诊病历:1必须包含主诉病史体检诊断处理等内容.2处方必须符合相关规定.3门诊病历交由患者保管.4门诊医护人员不得私自扣留患者病历以防丢失.
13.收治病人1收治患者落实急诊优先专病专治的原则.禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷.2对于慢性病和危重患者各科必须以病情和患者利益为出发点不得以种种借口拒收患者.3凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者.4患者在__住院手续时签署《住院知情同意书》和委托书负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权.
14.三级查房及会诊1三级查房制度是保证医疗安全防范医疗风险的重要措施各级医师必须严格执行.2对于普通患者住院医师每日查房2次主治医师每日查房1次主任副主任医师每周查房1~2次.3对于重点危重患者必须及时查房和巡视.4对于危重患者和病情复杂的病例以及具有潜在医疗纠纷的患者必须及时报告医教科__院内会诊必要时请院外专家会诊.5收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊.6各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员.7急会诊必须在lOmin内到位.
15.术前讨论:1住院期间的大中手术病例必须经过术前讨论急诊抢救手术病例除外病历中要有详细记录术者必须参加.2禁止以术前讨论代替三级查房.
16.患者的知情同意内容如下:1疾病的诊断拟实施的检查治疗措施预后难以避免的治疗矛盾门诊治疗中药物的毒副作用;住院患者的主管医师主治医师及相应的科主任主任医师或副主任医师.2检查治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施住院治疗中必用药物的毒副作用.3手术中需留置体内材料.4医疗费用中自付费用情况.5手术麻醉及其它侵袭性操作的实施情况.6手术过程中发现与术前诊断不一致病灶.7术中需切除术前末曾向患者交代的器官__时.8危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时.9输血造影介人射频气管切开化疗等.10其它需患者或家属了解的内容.上述第3~10条均应有文字记载以及患者或受托人签字.三应急预案
1.一旦发生医疗差错事故需立即通知上级医师和科室主任同时报告院医政管理人员白天为院医教科夜间为院总值班人员不得隐瞒.并积极采取补救措施避免或减轻对患者身体健康的进一步损害尽可能挽救患者生命.由护理因素导致的差错事故除按上述程序上报外同时按照护理体系逐级上报.
2.由医政职能部门__科室负责人查找原因.
3.由医政职能部门__多科会诊参加会诊人员为当班最高级别医师.
4.科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员指定专人进行病情解释.确定经治医师和科室负责人为差错事故或纠纷第一责任人其它任何医务人员不得擅自参与处理.
5.医政职能部门结合情况是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容.
6.疑似输液输血注射药物引起的不良后果在职能部门人员患者或家属共同在场的情况下立即对实物进行封存实物由医院保管.
7.如患者死亡应动员家属进行尸解并在病历中记录.
8.如患者需转科治疗各科室必须竭力协作.
9.当事科室须在24h内就事实经过写出书面报告同时提出初步处理意见上报医教科.
10.任何科室和个人不得私自减免患者住院费用.四附则
1.本预案由医教科负责解释.各科室根据本预案制定适合本科室的医疗风险防范及应急预案.
2.预案自发布之日起执行.批量突发意外伤害__抢救应急预案一流程1应急反应及__接120急救__后120在紧急出动的同时应立即向主管部门汇报.图2-1为突发意外伤害__抢救应急预案启动程序.2主管部门1向值班院长汇报请示.2与上级及抢救现场取得__根据情况启动医院应急预案.3根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品扩大急救队伍.4协调院内各方面的工作做好接待大批伤病员的准备.5根据需要安排休班的医务人员参加抢救.6指挥院内现场抢救工作.7根据需要通知并__第二批相关科室医务人员到位.3院内接待大批伤病员场所安排.图2-1意外伤害__抢救应急预案启动程序图4根据应急规模启动人员紧急替代程序调动一二三梯队人员.二检诊分诊体现优先服务原则:1外科系统指定普外科高年资医师负责.2内科系统指定急诊科高年资医师负责.3验伤标志要求一律系在伤病员左上肢.黑色→死亡;红色→危重;黄色→中度;绿色→轻度4抢救分类1特重度:1次伤病亡50人以上或死亡20人以上;2重度:1次伤病亡20~49人或死亡10~19人;3中度:1次伤病亡6~19人或死亡3~9人;4轻度:1次伤病亡5人或死亡2人以下.三急救用品主要负责供应单位1物资科病床被褥等.2设备科一次性医疗用品氧气点滴架仪器治疗等.3药剂科各种急救药品.四实施要求1首诊科室必须了解患者全面状况遇有新情况给予及时处理并__相关科室会诊在未经其它科室接管之前实行一站式服务对患者负全责.2遇有各科抢救组长不在时由在场最高行政__或最高年资医师负责__抢救工作.3遇有涉及多科抢救的患者协调困难时由指挥部指定科室抢救并接收患者.4遇有超过20人由指挥部决定成立临时病房.所需设备物资由设备科物资科负责提供.医师护士由医教科护理部负责在全院进行调配.5夜间派遣医疗队由各科听班或二线人员组成院内工作由三线或科主任另行安排人员接替.6被叫人员接到呼叫后10min内必须赶到指定岗位参加抢救.出现____患者或疑似患者应急预案一急救车辆接诊____患者程序及消毒1接到可疑患者的求救__后应立即派出急救小组出车小组3人驾驶员医师护士各1人并做好防护工作.2到达现场后医师护士带急救箱到患者身边问诊及简单的查体对可疑__的患者进行隔离包括给患者戴口罩手套鞋套帽子及隔离服尔后抬担架或搀扶患者上车.对患者所在的位置进行消毒处理.3来到医院后车辆停在发热门诊楼下边由医师护士将患者送至诊室车厢内的设施及物品由司机进行消毒关闭门窗1h对患者经过的路段进行消毒尔后急救小组人员进行个人消毒.二门诊接诊发热病人工作流程见图2-2专用车辆图2-2门诊接诊发热患者工作流程图三消毒1车辆用10g/L含氯消毒液擦拭喷洒或
0.5%过氧已酸喷洒密封1h而后开窗通风.2血压表听诊器用75%乙醇擦拭消毒体温计用10g/L含氯消毒液浸泡30min其它设备用10g/L含氯消毒液擦拭.3衣服及口罩等物品消毒用
0.2%过氧已酸浸泡30min洗后高压消毒眼镜用75%乙醇浸泡30min.4患者的呕吐物分泌物用20g/L的含氯消毒液作用60min后倒掉.痰盂用10g/L含氯消毒液浸泡30min.5患者的生活垃圾一次性中单及被罩放于双层垃圾袋拧紧袋口再放入洁净垃圾袋内拧紧袋口送焚烧炉焚烧.6医护人员的手一旦被污染用10g/L含氯消毒液小毛巾擦拭.7个人防护从上到下按要求着装及消毒.四病房发现确诊或疑似____患者的工作__预案1疫情报告:医护人员报告科主任护士长.科主任护士长上报主管部门.2医护人员做好病区患者思想工作服从医院安排.3切断传播途径护士长预防保健科确认与该患者接触的各级人员及数量限制人员流动做好隔离.4病房按消毒隔离预案就地隔离.5调配人力按医院规定固定专门医护人员如人力紧缺主管部门协调解决.6按消毒隔离预案对病房进行消毒.7对该患者住过的病房由接触该患者的护士在感染管理科及护士长的指导下进行终末消毒消毒后护士撤离按医院规定进行隔离观察.8隔离患者用物相对固定治疗用品及药物由清洁区护士配制完成后交给相对污染区的护士.9病房与感染管理科共同制定病区具体的消毒隔离措施此措施要上交护理部要求病房护士认真遵守.10准确及时记录患者病情变化.11根据病房具体情况由医院______小组决定患者饮食一次性餐具药品供应外送工作是否安排专人负责送取.12按消毒隔离预案进行隔离和医学观察.五住院患者发现确诊或疑似____患者消毒隔离预案1病房布局安排病房采取就地相对隔离方案将病房暂分为两个区域将疑似或确诊患者应放置在单间并在病区的一端为相对污染区制定病房两区域出入流程两区之间有屏障隔开.2工作人员1工作人员进入病区相对清洁区工作时需戴16层口罩帽子操作时要戴手套护目镜操作完毕用消毒液浸泡双手口罩每4h更换1次.2医护办公室休息室应通风良好定期进行空气消毒门口放脚垫并用2000ppm健之素溶液保持湿润门把手用浸有1000ppm健之素溶液的纱布包裹并保持湿润.3进入相对污染区的工作人员必须培训上岗人员相对固定按医院防护要求着装.接触患者后浸泡双手并更换手套如疑皮肤有污染用
0.5%碘仿消毒1~2min.4医护人员同在病房内为患者做检查治疗时要求患者戴口罩头偏向一侧背对医护人员防止交叉感染.5医护人员不能将病历带入相对污染区.6工作人员用后的刷手服放入双层黄垃圾袋内用2000ppm健之素溶液喷洒后密封喷洒量以消毒液能渗透到底部为原则由回收人员取回浸泡消毒后送洗衣房.防护服用2000ppm健之素喷洒后脱下用双层黄垃圾袋焚烧处理.7工作人员下班时必须洗澡清洁口鼻腔更衣.3患者1疑似或确诊患者应独处一室戴口罩严密隔离不得离开病房24h开窗通风无陪住.2患者的餐具使用一次性餐具用后随生活垃圾一同处理.3患者的排泄分泌物等用3000ppm健之素消毒液浸泡2h后假设倾倒.如患者自理入厕便后应放消毒液.4盛排泄物或呕吐物的容器用5000ppm健之素消毒液浸泡30min再清洗.5密封喷洒量以患者遗弃物及生活垃圾:放双层黄色垃圾袋内用2000ppm健之素溶液喷洒后消毒液能渗透到底部为原则由专职人员取走焚烧处理.6尸体处理:患者的尸体用3000ppm健之素消毒液或15%过氧乙酸A+B液12ml+水88ml浸泡棉球填塞腔道口鼻耳*__同样深度消毒液喷洒尸体用同样浓度消毒液浸泡两条大床单包裹尸体将尸体放入殡仪馆送来的双层尸体存放袋内由专职殡仪馆运走.患者遗物全部装入双层黄色垃圾袋内随尸体运走.7患者被褥放双层黄色垃圾袋内2000ppm健之素溶液喷洒后密封喷洒量以消毒液能渗透到底部为原则由专职人员取走焚烧处理.4病房1病房走廊__工作区域:每日用1000ppm健之素消毒液喷雾无人进行空气消毒3次.2病房走廊:每日紫外线照射消毒3次.3地面:用1000ppm健之素溶液擦地面.4门把手水龙头:用浸有1000ppm健之素溶液的纱布包裹.5隔离病房:用乳酸熏蒸有人每10㎡2ml加等量水每日2次.门口:放脚垫用2000ppm健之素溶液保持湿润.泡手盆:用250ppm健之素溶液.空气消毒有人:用3%过氧化氢20~40ml/m3喷消毒每日3次.空气消毒无人:每日紫外线照射消毒3次.地面:用1000ppm健之素溶液擦拭.床头桌床暖瓶水池:用500ppm健之素擦拭.6终末消毒:__消毒:消毒前将家具抽屉柜门拉开室内物品尽量县挂或打开床垫竖起以利于气体穿透.过氧乙酸蒸无人;取过氧乙酸1~3g/m315%过氧乙酸7~20ml加等量水电磁炉加热熏蒸密闭2h.再用
0.5%过氧乙酸气溶胶喷雾消毒用量20~30ml/m3半闭门窗60min后开窗通风.用物消毒:用1000ppm健之素溶液擦拭物体表面.地面:用1000ppm健之素溶液擦拭地面.患者遗弃物及生活垃圾:放双层黄色垃圾袋内用2000ppm健之素溶液喷洒后密封喷洒量以消毒液渗透到底部为原则由专职人员取走焚烧处理.7标本:放入黄色垃圾袋内专人送取.5物品隔离患者固定:每人一止血带.隔离患者体温表:用1000ppm健之素溶液浸泡30min后清水冲洗耳恭听后备用.听诊器:用75%乙醇擦拭.血压计:用500ppm健之素溶液擦拭袖带1000ppm健之素溶液浸泡30min后清水洗涤.呼吸机:管道湿化瓶用2000ppm健之素溶液浸泡30min后清水冲洗耳恭听环氧乙烷灭菌备用;呼吸机表面及其零件用1000ppm健之素溶液浸泡30min后放在清水中浸泡后羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃膀肀薃蕿膀膂莆袈腿芄薂螄膈蒇莅螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚇蚃袀芅葿蕿衿莈节袇袈膇蒈袃袈芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薃蚂羂肈莅薈羂芀薁薄羁莃蒄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肆膁葿蚁肅莄芁蚇肄肃薇蚄芄芇蒁羃芄荿蚇罿芃薂葿袅节芁螅螁芁莄薈聿芀蒆螃羅艿薈薆袁莈芈螁螇羅莀薄蚃羄蒂螀肂羃节薃羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀羁蕿蒄聿羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇膃蒀蚃肆莅蚆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄螁袀膀芆薃螆膀蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄荿蚇罿芃薂葿袅节芁螅螁芁莄薈聿芀蒆螃羅艿薈薆袁莈芈螁螇羅莀薄蚃羄蒂螀肂羃节薃羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀羁蕿蒄聿羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇膃蒀蚃肆莅蚆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄螁袀膀芆薃螆膀蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄荿蚇罿芃薂葿袅节芁螅螁芁莄薈聿芀蒆螃羅艿薈薆袁莈芈螁螇羅莀薄蚃羄蒂螀肂羃节薃羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀羁蕿蒄聿羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇膃蒀蚃肆莅蚆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄螁袀膀芆薃螆膀蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄荿蚇罿芃薂葿袅节芁螅螁芁莄薈聿芀蒆螃羅艿薈薆袁莈芈螁螇羅莀薄蚃羄蒂螀肂羃节薃羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀羁蕿蒄聿羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇膃蒀蚃肆莅蚆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄螁袀膀芆薃螆膀蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄荿蚇罿芃薂葿袅节芁螅螁芁莄薈聿芀蒆螃羅艿薈薆袁莈芈螁螇羅莀薄蚃羄蒂螀肂羃节薃羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀羁蕿蒄聿羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇膃蒀蚃肆莅蚆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄螁袀膀芆薃螆膀蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄荿蚇罿芃薂葿袅节芁螅螁芁莄薈聿芀蒆螃羅艿薈薆袁莈芈螁螇羅莀薄蚃羄蒂螀肂羃节薃羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀羁蕿蒄聿羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇膃蒀蚃肆莅蚆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄螁袀膀芆薃螆膀蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄荿蚇罿芃薂葿袅节芁螅螁芁莄薈聿芀蒆螃羅艿薈薆袁莈芈螁螇羅莀薄蚃羄蒂螀肂羃节薃羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀羁蕿蒄聿羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇膃蒀蚃肆莅蚆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄螁袀膀芆薃螆膀蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄荿蚇罿芃薂葿袅节芁螅螁芁莄薈聿芀蒆螃羅艿薈薆袁莈芈螁螇羅莀薄蚃羄蒂螀肂羃节薃羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀羁蕿蒄聿羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇膃蒀蚃肆莅蚆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄螁袀膀芆薃螆膀蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄荿蚇罿芃薂葿袅节芁螅螁芁莄薈聿芀蒆螃羅艿薈薆袁莈芈螁螇羅莀薄蚃羄蒂螀肂羃节薃羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀羁蕿蒄聿羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇膃蒀蚃肆莅蚆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄螁袀膀芆薃螆膀蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄荿蚇罿芃薂葿袅节芁螅螁芁莄薈聿芀蒆螃羅艿薈薆袁莈芈螁螇羅莀薄蚃羄蒂螀肂羃节薃羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀羁蕿蒄聿羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇膃蒀蚃肆莅蚆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄螁袀膀芆薃螆膀蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆膇莃蚀袂膆蒅蒃螈芅膅蚈蚄芄芇蒁羃芄荿蚇罿芃薂葿袅节芁螅螁芁莄薈聿芀蒆螃羅艿薈薆袁莈芈螁螇羅莀薄蚃羄蒂螀肂羃节薃羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀羁蕿蒄聿羀艿虿羅聿莁蒂袁肈蒃蚇螇肇膃蒀蚃肆莅蚆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羄膁膄螁袀膀芆薃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