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一、背景医疗质量管理是医院各项管理工作的核心内容是医院的生命线在现代医疗高科技突飞猛进和社会医疗保障体制不断完善的今天医院的质量管理的优劣关系着医院的信誉,医院的发展和竞争实力因此,医疗质量的持续改进和提供医疗安全保障,已成为我院必须予以重视和解决的紧迫问题
二、目的本项目以持续改进医疗质量为宗旨以不断加强医疗质量管理为核心,在项目运行中切实提高我院综合医疗品质完善医务科、护理部、控感科等医疗管理部门的监督评估作用,并建立基于信息技术的医疗质控体系
1、持续改进医疗质量,保障医疗安全,全面提升医疗服务水平
2、通过持续医疗质量改进,增强医院竞争实力
3、加强医疗质量管理部门的监督评估力度
4、建立以信息技术为平台的医疗质控体系
5、建立基于电子病案系统的病案质控体系
6、建立以信息技术为平台的医疗安全监控体系
7、完善基于临床技能实验室的临床技能培训与考核体系
8、建立医疗纠纷和事故的分析制度,实行医疗服务缺陷管理
9、修订我院核心制度
10、制定并实施《我院医疗质量管理条例和考评细则》,实行《医疗质量信息月报》制度
三、目标和任务一严格基础医疗质量,保证基本医疗安全
1.1建立与完善常见疾病的诊疗常规和操作规范
1.
1.1建立门诊常见疾病的诊疗规范和操作规范重要阳性体征和阴性体征、诊断和鉴别诊断要点、辅助检查、医嘱要点
1.
1.2建立住院常见疾病的诊疗规范和操作规范诊断和鉴别诊断要点、检查和治疗计划、特殊检查、出院小结、出院诊断证明等
1.
1.3建立手术常见疾病的诊疗规范和操作规范术前医嘱、术前诊疗项目、术前讨论、术后医嘱、无菌手术规范用药、出院小结、出院诊断证明等
1.
1.4建立重症监护病房进入、转出标准和管理制度心内监护、心外监护、外科监护、呼吸监护、急诊监护
1.
1.5建立大型检查规范包括大型X线检查、MRI检查、CT检查
1.
1.6完善患者知情同意制度手术、有创检查、血制品的使用、特殊用药、病理冰冻检查
1.2严格按照医疗法律法规和“三基”、“三严”执业
1.
2.1加强医疗法律法规的培训和考核十二项核心制度、基本医疗法律法规、医疗质量控制制度
1.
2.2完善准入制度诊疗项目准入、医师资格准入、手术分级管理与资格准入、新技术准入、有创操作的准入
1.
2.
2.1介入诊疗质控导管介入介入术前患者评估、知情同意书签署、术前准备、术中监护、术后监测与及时处理、术后24/48/72小时内再入导管室例数(非预期)、介入诊疗总例数、日均手术例数、介入后死亡例数肾脏疾病超声介入诊疗肾脏穿刺检查病例数/年肾疾病住院病例数、术后血尿平均持续时间(小时)/年术后血尿病例数、介入术前患者评估、知情同意书签署、术前准备、术中监护、术后监测与及时处理肝疾病超声介入诊疗肝脏穿刺检查病例数/年肝脏疾病住院病例数、术后并发症病例数、介入术前患者评估、知情同意书签署、术前准备、术中监护、术后监测与及时处理
1.
2.
2.2内镜质控消化内镜、呼吸内镜、泌尿内镜
1.
2.3加强临床医师“三基”、“三严”的培训和考核制定临床医师“三基”、“三严”的培训和考核计划,将考核结果纳入医师晋升制度
1.
2.4加强临床技能的培训和考核完善基于临床技能实验室的临床医师培训流程,将考核结果纳入医师晋升制度
1.3完善和改进就诊流程
1.
3.1优化门诊科室布局,改进门诊就诊流程以疾病为中心,优化门诊科室布局
1.
3.2改善急诊就诊环境,完善和改进急诊就诊流程,提高急诊应急储备能力
1.
3.3完善和改进住院患者住院和出院流程
1.
3.4完善和改进发热门诊就诊流程
1.
3.5完善和改进肠道门诊就诊流程
1.
3.6完善危重病人急会诊流程医务处负责建立各科室参加急会诊医师库、审核会诊人员资格、定期考核急会诊质量
1.
3.7完善各科“绿色通道”的建设
1.
3.8建立多学科会诊病人的诊疗流程
1.
3.9完善院际间的会诊制度
1.4整合医疗学科
1.
4.1加强重症医疗服务的学科整合ICU的整合、心脏中心整合、肝胆消化疾病中心整合
1.
4.2妇产科学整合,建立孕产妇危急重症救治组产前患者评估、健康教育、产程监测及临床处理、新生儿评估及临床处理、新生儿死亡率、剖腹生产例数/经__分娩例数/全部分娩例数、日均分娩例数/日均助产士与产科医师出勤人数
1.
4.3建立呼吸机管理中心和呼吸抢救中心
1.
4.4整合临床实验室二完善三级医疗质量管理的360度监督评价体系建立基于核心制度、法律法规医疗质量考评细则的危重症医疗质控、院内感染质控、新手术审核、食品卫生等医疗质量监督管理体系核心内容
(1)质控管理体系的完善建立健全院、科两级质控管理体系;
(2)建立健全质控监督体系
1.1院长直接__的医疗质量相关管理委员会的质控职能
1.
1.1医疗质量管理委员会
1.
1.
1.1医院输血管理工作委员会
1.
1.
1.2医院病案质量管理工作委员会
1.
1.
1.3放射防护管理工作委员会
1.
1.
1.4临床医技质量工作委员会
1.
1.
1.5手术相关事务工作委员会
1.
1.
1.6医疗查房质量检查组
1.
1.2护理质量管理委员会
1.
1.3药事管理委员会
1.
1.
3.1临床药师开展对特需病情患者的个性化用药指导(细胞毒化药物、胃肠外高营养)
1.
1.
3.2抗生素处方数/使用针剂处方数/百张门诊处方
1.
1.
3.3对病人的合理用药指导(糖尿病使用胰岛素、门诊用药指导)
1.
1.
3.4血药浓度监测与病人的反应(地高辛、茶碱、苯妥英钠、锂制剂)
1.
1.
3.5定期将检查与分析全部药物处方合理用药的信息向医师通报情况
1.
1.
3.6抗菌药物排名前__位种类/其中可开展细菌培养与药敏监测的抗菌药物种类
1.
1.
3.7“Ⅰ”切口手术患者预防性抗菌药物使用平均时间
1.
1.
3.8抗菌药物出库金额/院药品出库总金额
1.
1.
3.9日均开放床位/日均住院人数/临床药师出勤人数
1.
1.4医院感染管理委员会
1.
1.
4.1医院住院患者感染例数/全部住院患者例数
1.
1.
4.2呼吸机相关性肺炎例数/使用呼吸机例数
1.
1.
4.3中心静脉导管所致原发血源性感染例数/使用中心静脉导管例数
1.
1.
4.4留置导尿管所致泌尿系感染例数/使用留置导尿管例数
1.
1.
4.5“Ⅰ”类切口手术术后感染/全部住院手术例数
1.
1.
4.6冠状动脉旁路移植术CABG术后切口感染例数/CABG手术例数
1.
1.
4.7骨关节手术术后切口感染例数/骨关节手术例数
1.
1.
4.8经腹__摘除手术术后切口感染例数/经腹__摘除手术例数
1.2医疗质量管理部门的质控职能
1.
2.1医务处医疗质控职能
1.
2.2护理部医疗质控职能建立护理质控要求和评估体系
1.
2.3药剂科医疗质控职能
1.
2.4控感科医疗质控职能
1.3科室医疗质控小组的质控职能对科室医疗质控小组成员定期进行培训,根据质控工作的效果和进度制定考评的年度计划和阶段性计划
1.
3.1门诊医疗质控门诊病历、处方、医师实名制上岗、医师准时上岗、医疗缺陷管理
1.
3.2住院医疗质控常见疾病诊疗规范、核心制度的执行、各种知情同意书、三级医师查房的360度评估、会诊质量360度评估(申请会诊科室的满意率)、不良__上报、处理和整改、医疗纠纷发生__数(不包括用药不良反应)、卧床病人呼吸系统的感染和炎症、静脉导管致原发血源性感染、留置尿管致泌尿系感染、人工呼吸机治疗后的感染率、插管治疗与误拔管、再插管率、无菌手术感染率、术后死亡率等
1.4修订我院医疗核心制度三医疗质量的信息化管理
1.1基于信息平台的医疗指标监测系统下述项目评估中包括病例签字的各级参与者
1.
1.1门诊首次确诊率、药品在门诊费用中的比例、抗生素使用在药品中的比例、病历书写合格率、处方合格率、申请单合格率
1.
1.2住院部运行病历、终末病历、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医疗质量与安全管理记录、交__记录等医疗文书
1.
1.3重症监护室
1.
1.
3.1转出后24/48/72小时内再入住ICU例数(非预期)
1.
1.
3.2转出ICU例数/入住ICU总例数/死亡例数
1.
1.
3.3机械通气使用人次/平均使用天数
1.
1.
3.4呼吸机相关性肺炎例数/使用呼吸机例数
1.
1.
3.5误拔管人次/再插管人次
1.
1.
3.6中心静脉导管所致原发血源性感染例数/使用中心静脉导管例数
1.
1.
3.7留置导尿管所致泌尿系感染例数/使用留置导尿管例数
1.
1.
3.8褥疮发生人次
1.
1.
3.9患者平均住院日
1.
1.
3.10ICU每住院床日费用/其中药费、监护与呼吸机治疗费、一次性耗材费(元)
1.
1.
3.11日均开放床位/日均在院人数/日均护师及主治医师及以上人员出勤人数
1.
1.
3.12APACHEII.15-35分间的病例数及占全部ICU住院病人总数的比重
1.
1.
3.13APACHEII.15-35分间的病例预期死亡值及实际死亡值
1.
1.4手术麻醉科麻醉
1.
1.
4.1麻醉中发生未预期的意识障碍的病例数
1.
1.
4.2麻醉中出现氧饱和度的重度降低的病例数
1.
1.
4.3麻醉终需要配合使用催醒药物的病例数
1.
1.
4.4麻醉中因误嚥误吸引发呼吸道梗阻的病例数
1.
1.
4.5麻醉意外死亡例数
1.
1.
4.6全麻(气管内插管)/麻醉总病例数手术
1.
1.
4.7术前患者评估完整确切
1.
1.
4.8手术准备完整
1.
1.
4.9术中监护
1.
1.
4.10术后监测与及时的临床处理
1.
1.
4.11术后24/48/72小时内的再入手术室例数(非预期)
1.
1.
4.12年度住院手术总例数
1.
1.
4.13日均住院手术例数/日均手术室护师与麻醉医师出勤人数
1.2基于信息平台的病案管理与质控系统
1.
2.1修订病案管理相关制度,制定病历使用的各项规定和流程
1.
2.
1.1门诊病历
1.
2.
1.2急诊病历
1.
2.
1.3住院运行病历
1.
2.
1.4住院终末病历
1.
2.2建立死亡病例管理制度____占住院患者总数的比例(脑血管住院患者、呼吸系统的感染和炎症、慢性闭塞性肺疾病、__肺炎、有并发症肺炎、心力衰竭、消化道出血、肾功能衰竭、败血症、人工呼吸机治疗患者);每季度抽检术后死亡、意外死亡病例各2份,提交医疗质量管理委员会讨论
1.3基于信息平台的360度医师评价系统
1.
3.1主任医师/副主任医师对全科医疗工作指导的满意度、查房质量满意度、参与疑难危重病例和死亡病例讨论的情况、病历签字及时完成情况、签字病历中丙级病历率、抢救成功率、医疗纠纷发生情况(将考评结果纳入人事晋升指标中)
1.
3.2主治医师对住院医师医疗工作指导的满意度、主持疑难危重病例和死亡病例讨论的情况、对危重死亡医疗事故等重大问题的处理情况、查房满意度、会诊满意度(将考评结果纳入人事晋升指标中)
1.
3.3住院总医师科内医疗管理工作完成情况、医疗核心制度和各种医疗记录本的贯彻执行情况、各项医疗指标统计上报工作的完成情况(将考评结果纳入人事晋升指标中)
1.
3.4住院医师入院记录和病程记录的书写情况、基本医疗事务的处理情况、查房满意度、对实习医师医疗指导工作满意度
1.4基于信息平台的医疗安全监控系统对各科室发生的医疗不良__、医疗差错、医疗纠纷,在医务处的监督和指导下制定整改措施,并进行整改后评价
1.
4.1不良__上报建立自我监督的体系
1.
4.2医疗缺陷管理建立医疗差错和医疗纠纷的分析制度,实行医疗服务的缺陷管理
1.
4.3医疗风险管理制定《我院医疗风险管理办法》,明确医院解决医疗纠纷的渠道和处理政策,从而规范医疗行为、降低医疗风险、减少医疗纠纷的发生
1.5基于信息平台的医疗培训考核系统
1.
5.1医疗法律法规
1.
5.2“三基”、“三严”培训与考核
1.
5.3临床技能培训与考核
1.
5.4建立人文教学系统如何与患者沟通如何接诊病人、病人不配合时怎么办、在签署知情同意书时怎样与患者沟通、如何与家属沟通、典型医疗___例分析、“文明服务缺陷管理”活动中典型案例分析等
1.6科室间综合评估及排序的信息化应用模糊数学模型对科室综合医疗质量进行评估及排序,拟聘请北京大学医学部有关专家及相关公司协助完成
1.7实行《医疗质量信息月报》制度
1.8建立医疗质控奖励制度根据各工作岗位的360度评价指标,每季度评选医疗质控标兵,在给予相应的奖励之外,将评选结果纳入人事晋升考核制度
1.
8.1优秀科室奖
1.
8.2优秀主任医师奖
1.
8.3优秀主治医师奖
1.
8.4优秀住院总医师奖
1.
8.5优秀住院医师奖
1.
8.6优秀护士长奖
1.
8.7优秀护士奖
1.
8.8优秀病历书写者奖
四、实施方案
(一)__机构
1、我院医疗质量持续改进工程__架构
2、我院医疗质量持续改进工程工作组组长黎晓新副组长赵越张海澄闫凤玲成员陈红松郭静竹曹照龙刘帆黄峰王晶桐路阳周庆环张海燕应菊素张正李玉珍田文沁洪楠武迎宏姜冠潮王秀民职责对医疗质量持续改进工程工作方案进行修改并监督执行,随时提出改进意见
3、我院医疗质控办公室主任张海澄干事朱志峰赵红梅职责负责各种医疗质量评估、检查登记表的制作,定期检查、汇总并分析上报结果,编辑《我院医疗质控信息月报》,定期__召开医疗质量管理委员会
(二)活动安排第一阶段规范各项医疗行为,加强基本医疗质控力度(2007年11月-2008年2月)
2007.11~
2007.12工作布置,征求意见,科室按要求完善质控
1.建立与完善门诊、住院、手术常见疾病的诊疗规范和操作规范
2.建立重症监护病房进入和转出的诊断标准和管理制度
3.建立大型检查的使用规范
4.完善患者知情同意制度
5.加强医疗法律法规、“三基”“三严”与临床技能的培训考核
6.完善和改进就诊和会诊流程
7.整合医疗学科
8.细化院级、医疗质控职能部门、科室医疗质控小组的质控职能
9.加大医疗质控考评力度
10.医疗指标和医疗质控信息化的前期调研相关部门制定、完善制度1个月,__实行及信息化建设前期调研1个月
2008.1~
2008.2完成科室质控评估体系建立
1、科室试点基于信息平台的病案管理与质控
2、软件测评与试点基于信息平台的医疗安全监控系统基于信息平台的医疗安全监控系统第二阶段基于信息平台的360度医疗质控评估体系的建立和医疗质量的信息化管理(2008年3-8月)
1.基于信息平台的医疗指标检测体系的建立科室医疗质控综合评估体系的建立360度中一部分是可以通过信息化,一部分可以不通过信息化
2.基于信息平台的病案管理与质控
3.基于信息平台的360度医师评价系统
4.基于信息平台的医疗安全监控系统
5.基于信息平台的医疗培训系统
6.实行综合评价与奖励制度建立各种质控评估表格1个月,审核参与质控评价人员的资质并建立档案1个月,各种信息系统培训1个月,__使用3个月第三阶段自评与整改(2008年9月-12月)
1.各种制度的可操作性,新修制度使用前的医疗质量水平和使用后1个月、2个月、3个月的比较分析
2.各种医疗质控考核、评价、监督表格的可操作性,使用360度医疗质控体系前的医疗质量水平和使用后1个月、2个月、3个月的比较分析
3.针对比对分析结果进行整改项目活动开始前后医疗质量的比较分析2个月,制定整改方案和具体实施办法2个月,__整改后的工作安排2个月第四阶段建立我院医疗质控长效机制
(三)项目__与人员分工
1.各种规章制度的修订,检查评估表格的制定和监督实施,就诊流程和诊疗程序的改进,制定医疗质控目标、年度计划、奖惩办法,收集《医疗质量信息月报》内容并编印,对医疗质控的重点环节进行监督医务处
2.建立常见疾病的诊疗常规和操作规范、各种规章制度的执行、配合完成各项质控指标的评估临床各科室
3.建立基于临床技能实验室的“三基”“三严”培训与考核体系信息中心、人事处、继续教育处、教育处、医务处、临床技能实验室
4.建立以信息技术为平台的医疗质量考评与监督体系医务处、信息中心
5.建立以信息技术为平台的医疗安全监控体系医务处、信息中心
6.制定护理质量相关的评价指标和考核办法,配合完成护理相关的质控计划护理部
7.监督执行控制院内感染的各项规章制度,根据院感相关的医疗质控计划制定考核办法和评价指标,定期向医务处报送医疗质控数据控感办
8.监督执行药剂相关各种规章制度,配合完成药剂相关医疗质控计划,定期向医务处报送医疗质控数据药剂科
9.控制大型检查设备的使用指征,定期向医务处报送医疗质控数据放射科
10.监督临床科室合理使用血液制品,定期向医务处报送血液相关医疗质控数据输血科
11.配合完成医院病历质控工作,修订病案管理相关制度,制定病历使用的各项规定和流程,定期向医务处报送医疗质控的统计数据病案统计室
12.培训、学习内容的网上公布,医疗质控信息化建设信息中心
13.建立基于电子病案系统的病案质控体系医务处、信息中心、病案统计室
14.建立医疗纠纷和事故的分析制度,实行医疗缺陷管理医务处
15.建立与患者沟通的电子化培训课堂继续教育处、信息中心、医务处腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿袁羂蒁薈蚁螅莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚃袂袀膅蚂薂肅肁蚂螄袈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿蚈膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂袇羁膁莁羀袄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿莈蒅羁肅芄蒄蚀羇膀蒄螂膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁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