文本内容:
靖远县糜滩乡医院健康体检表 姓名 性别 出生日期 近期1寸免冠正面半身彩色照片(加盖体检医院公章)___号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 眼裸眼视力 左 右 医师意见 签名矫正视力 眼疾 色觉 耳鼻喉听力 左 右 医师意见 签名耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口腔粘膜 医师意见 签名牙及牙龈 舌 内 科呼吸次/分脉搏次/分血压/mHg医师意见 签名发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他 外 科身高厘米体重千克医师意见 签名皮肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊柱 四肢 肛门 生殖器 其他 辅助检查结果胸片 医师签名心电图 医师签名肝功能 检验师签名乙肝两对半 检验师签名血常规 血型 检验师签名尿常规 检验师签名 体 检 结 果结果(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
④传染病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残病 说明
一、如选择上述结果
③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
7、神经或精神疾病
8、糖尿病
9、其他
二、如选择上述结果
④⑤⑥之一者,请具体说明体检医院盖章体检日期年月日医师签名 填表日期年月日执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名填表日期年月日靖远县糜滩乡医院地址糜滩乡官路村。