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____眼耳鼻喉专科医院质管科质量管理标准各科室、部门根据医院质量管理要求,医院实施3级质控管理体系(院长__的医院质管科---各质量管理委员会和职能科室---临床医技科室质量与安全管理小组),现根据各级管理职责制定管理标准
1、医院质量与安全管理委员会管理标准(第一级)具体工作有质管科开展,在院长的__下,协助对医疗质量全程行使指导、检查、考核、评价、监督和管理等工作协调全院性医疗质量改进工作,持续改进医院医疗质量,使之符合医院宗旨、目标及三级医院的要求
1、汇总各质量管理委员会、党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务后勤科、医保办等有关医疗质量管理部门的监控结果,报经主管院长执行管理决策和扣罚
2、定期、不定期__医疗质量抽查、考核和评价,判断医疗质量指标的完成情况,提出改进措施或意见
3、召开医疗质量通报会,对医院、各部门、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报对各部门或科室提出合理化建议,不断促进医疗质量的提高
4、负责质量管理体系运行过程中产生的不合格或潜在缺陷以及收到的投诉进行分析,落实纠正、预防措施经常深入科室开展调查研究,掌握全院质量管理工作情况,努力发现问题和解决问题,将合理化建议提交院长,为院长科学管理医院提供参考
5、对科室质控员的工作抽查和指导
2、医院各管理委员会和职能科室质量管理标准(第二级)
(1)各管理委员会
1、各质量管理委员会__机构的调整必须于每年第一季度完成
2、各委员会的职责必须明确,要有可操作性及时限性,各委员会每年至少有一项提案或建议
3、根据各委员会职责,检查工作完成情况(会议记录、会议内涵、会议决议执行情况)
4、各委员会主任委员每半年对委员会的管理、运行情况及时进行总结、成效评价、整改结果(查资料)
(2)医教科
1.每年第一季度根据等级医院《医疗质量与医疗安全持续改进方案》的要求,制定、完善、修订并实施本部门的医疗质量管理文件(方案、考核、督导等要有可操作性)
2.制定对重点环节、重点部门和薄弱环节的管理规定、管理标准、考核办法等,并按管理要求进行督导检查、持续改进的记录
3.第一季度要完成对全院医疗管理制度、工作流程、诊疗规范、操作规程等医疗管理文件的完善、审核、修订并按程序进行上报、审批、备案等
4.按计划完成“三基”培训、医疗质量管理相关培训
5.建立医疗风险防范、控制和追溯机制及报告制度;根据风险不断制定相应的制度、流程、预案或规范,并有督导落实记录(不良__、危急值管理、医疗纠纷、医疗技术风险预警机制、医疗各类应急预案等管理内容的方案、实施记录)
6.严格实行高风险技术操作的卫生技术人员进行授权制度,对新入人员、技术职称变更人员、考核合格人员等按规定及时给予授权,实施动态管理,有完整的申请、考核、审批资料
7.有下科室督导检查、发现存在的质量问题并有效整改,特别是围术期安全管理、非计划再次手术、不良__上报、临床路径等重要环节的督导,通过多种形式反馈给各临床科室,有完整的体现督导痕迹及持续改进的资料
8.对科级质量与安全管理小组的管理工作进行监督管理,对存在的问题及时反馈,提出整改建议,有持续改进和效果评价
9.对各科室部门(门诊、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、中医科、儿童眼科、准分子科等)和医技科室(药剂、检验、病理、放射、特检科、眼视光科等)及病案管理有质量控制标准,并按要求进行监督管理及持续改进管理及记录
10.严格按抗生素管理方案对全院抗生素的使用进行监管
11.按路径管理委员会的管理要求,完成路径管理工作,有完整资料
12.有新技术、新项目准入管理制度、程序有符合标准的立项、论证、审批资料有申请诊疗新技术准入,应有保障患儿安全措施和风险处置预案对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价有完整的新技术档案资料,(包括项目阶段总结与监管资料)
13.有鼓励医务人员参与科研工作的措施,并不断完善(包括经费支持及相应的科研条件与设施)对科研工作有监管、追踪、评估与持续改进的记录每年有科研成果的统计和分析
14.有重点专科建设发展规划(包括经费投入、支持措施),学科带头人选拔与激励机制对重点专科建设规划的落实有监管记录
15.有继续医学教育规划、实施方案,有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩的办法和落实监管资料
16.制定住院医师规范化培训计划、实施方案,(包括师资力量__、经费、设备等支持材料)有每期的培训总结(包括培训计划落实的监管记录,意见、建议及整改措施和评价)
17.有对___、进修生的管理办法,日常监管资料
18.有医院传染病控制管理办法,日常工作监管资料注第14条后有丁晓彤负责
(3)护理部
1、每年第一季度根据医院质量管理要求,制定、完善、修订并实施本部门的护理质量管理文件(方案、考核、督导等要有可操作性)
2、制定对重点环节、重点部门和薄弱环节的管理规定、管理标准、考核办法等,并按管理要求进行督导检查、持续改进的记录
3、第一季度要完成对全院护理管理制度、工作流程、操作规程等护理管理文件的完善、审核、修订并按程序进行上报、审批、备案等
4、第一季度完成或修订护理工作中__计划和年度总结
5、认真执行三级护理管理体系(建立方案、__协调、有效运行),不定期__召开相关科室及职能部门的__会议
6、护士的依法执业管理,年内护理人员的准入管理的运行记录
7、护理人员的分级管理落实情况、护理目标管理责任制的方案、流程、管理痕迹、持续改进记录
8、对护理管理制度、护理常规、操作规范及各项应急预案及时补充、修订、并__实施的记录资料,以及考核评价、持续改进记录
9、按计划对医院护理人员进行各项培训,尤其是对从事重点专科的护理人员进行的专项培训
10、建立并完善__护理服务的规划、目标及实施方案,保障措施及激励机制的落实到位,有详细记录
11、建立并实施整体护理工作模式,有方案、有体现个性化护理的具体方案及护理流程,对此项工作的监管及持续改进记录
12、对各科室护理质量与护理安全(危急值、不良__、护理风险预防机制、各类应急预案、护理纠纷及投诉)的监管记录、演练资料,定期__护理查房及病理讨论的记录
13、对科级护理质量管理小组的督导记录
(4)院感办
1、每年第一季度根据院感质量管理要求,制定、完善、修订并实施本部门的院感质量管理文件(方案、考核、督导等要有可操作性)
2、制定对重点环节、重点部门、重点人群、高危因素和薄弱环节的管理监测计划、风险评估、管理标准、应急预案、考核办法等,并按管理要求进行督导检查、持续改进的记录
3、第一季度要完成对全院院感管理制度、工作流程、操作规程等院感管理文件的完善、审核、修订并按程序进行上报、审批、备案等
4、结合院感管理制度、流程等,对医院所有医疗活动及工作流程制定具体措施,并有督导检查,持续改进记录
5、按计划开展院科两级的院感知识培训及考核评价,体现持续改进
6、定期完成医院监测计划,有目标性监测计划、目标,并按计划完成监测,有对监测数据结果的分析报告,对失控数据要有改进措施、再评价记录
7、开展多部门协调机制,对院感控制、多重耐药菌医院感染控制、抗生素的合理使用等重点工作及时进行干预,有控制措施,及时召开各层面的协调会议,有体现持续改进的资料
8、每月完善院感督导检查的的详细资料,要求有可追溯性,要体现持续改进
9、每月对科级院感质量管理小组的监管记录
(5)医疗保险办公室
1、每年第一季度根据医保质量管理要求,制定、完善、修订并实施本部门的医保质量管理文件(方案、考核、督导等要有可操作性)
2、按医保政策及时完善对临床各科室、部门的监管记录,要体现持续改进
3、对全院相关人员按计划进行医保政策培训,有考核评价及持续改进记录
4、督导各部门公开医疗保障服务收费标准,有监管记录
(五)、党务办公室
1、及时完成党支部的会议纪要,对党支部会决议进行监管落实
2、制定中层干部考核方案,定期考核对考核结果进行汇总、分析(半年一次)
3、制定医院文化建设规划或实施方案,对规划的落实情况进行阶段性检查
4、有医院党员队伍建设的实施方案及管理办法(包括发展党员的完整资料),对党支部及党员有定期监督、检查记录
5、对全院职工有思想道德、服务意识、____方面的培训(按医院培训管理办法要求执行)
6、有精神文明建设工作会议记录(各类相关会议),日常工作监管检查记录
7、根据工作职责做好干部任免工作(包括谈话记录、考察记录、会议纪要、任免文件等资料)
8、有__干部、重点部门遵纪守法的检查监管记录
9、制定全院职工医德医风考核办法,要有对考核办法的落实、监管、评价、持续改进的记录
10、制定《医院满意度调查、考核办法》;制定《网络和上级部门投诉管理办法》;对存在的问题进行整改落实的痕迹
11、对各类招标过程及结果进行监管、评价的记录资料
12、医院重大开支监审全过程的文字资料
13、对医院效能建设进行监管(包括各类会议决议落实的真实性,各职能部门职责范围工作的落实情况)
14、对全院重点岗位的轮岗进行监督管理(药剂、财务、设备、总务科)
15、按工作管理职责做好社会义务监督员工作(监督员的聘用、定期召开联席会议、及时向医院反馈相关信息,提出整改建议并督导落实)的相关资料
(六)、院务办公室(含人事)
1.第一季度要完成对院务管理制度、工作流程、操作规程等管理文件的完善、审核、修订并按程序进行上报、审批、备案等
2.分层次建立应急管理体系,不断修订、完善应急管理的相关__机构、制度、流程、预案等,并有演练、检查、督导记录
3.对相关行政管理会议(院长办公会、院长行政查房、综合目标考核会等)要有记录、纪要,并体现追踪落实
4.对行政总值班的管理要体现检查、督导
5.制订院长目标责任制,至少每半年要进行一次督导落实
6.按计划完成医院对口援助工作
7.对全院的标识管理工作有检查、有督导
8.对医院的院务公开工作要有监管记录
9.对医院的文书档案,收、发文有日常监管
10.制定人力资源发展规划,人才梯队建设计划;每年对规划、计划的落实情况要有总结分析,并提出整改措施和建议
11.
2、有职工职称晋升、人员资质的认定、考核、评价等相关文档资料
12.按要求建立个人专业技术考核档案,并对专业技术人员履职情况进行监管、评价、考核
13.制定聘用人员管理办法,有考核、监管记录
14.有职业安全防护应急预案,有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施,有监管记录
15.制定医院职工考勤及劳动纪律管理办法,有日常检查、考核、整改记录
16.制定职工培训管理办法(包括岗前培训、继续教育)有日常检查、考核、整改记录
17.对全院职工的工作职责知晓情况有检查、考核记录
(七)、财务科
1、财务制度有健全的医院财务管理制度及财务内部监督制度;有月度、季度、年度财务报告,并进过注册会计师审计;有定期开展财务管理制度的培训教育资料;有财务监督实行事前、事中、事后日常监督与专项检查相结合的管理办法;有执行财务制度的自查总结
2、经济活动有重大经济项目跟踪评价、成本效益分析和审计资料
3、成本核算有医院加强成本控制,定额管理、费用核算相关措施;有成本分析报告及向医院管理层提交控制成本费用支出,提高医院成本效益的建议
4、医院资产管理有资产管理的监督机制,有定期分析评价,保障国有资产保值增值的相关资料
5、物价管理有完整的医疗__管理制度(包括公示制度);有医药收费监管措施;有定期对各科室__执行的情况日常检查、考核记录有医院内部__监督自查总结及整改措施
6、内部审计有医院内部审计制度,有年度审计计划及对医院有关部门和项目进行内部审计的报告
7、医院预决算管理有预决算管理制度,有对预算制度执行情况进行监管的资料,有预算执行结果的分析、考核、改进资料
8、绩效管理有绩效工作管理制度,分配制度,有绩效考核分配方案经职代会讨论通过的资料
(八)、工会
1、有召开医院职代会的整套资料(包括意见的收集、整理、落实),结合职工提出___和建议,每年集中提出医院发展建设、职工队伍、权益保障的合理化建议
2、对医院各项公益活动资料进行收集、整理、统计分析
3、对医院职工各项文体活动有计划、落实、效果评价
4、对医院“三重一大”项目接受职工监督,并进行公示
(九)、信息和设备科
1、第一季度要完成对全院设备、___络、试剂耗材管理制度、工作流程、操作规程等管理文件的完善、审核、修订并按程序进行上报、审批、备案等
2、建立全院保障装备应急调配机制,特别是急救、生命支持类装备的应急调配有装备应急调配演练和监管,对监管内容要体现持续改进
3、按计划对相关人员进行医疗设备、网络信息有关法律、法规、操作等培训,设备使用、操作人员有岗位考核和再培训机制,有考核培训记录并持证上岗
4、有医疗设备、网络信息专业技术人员的继续教育培训、人才梯队建设档案资料
5、能按__规划和短期计划要求,__并完成医院信息化建设
6、对设备、试剂耗材的采购、使用实施全程质量监管,体现监管及持续改进痕迹
7、对全院医疗设备、___络开展预防性维护及日常管理,此项工作要有监管及持续改进记录
(十)、总务科(含安保)
1.建立后勤保障的各项规章制度、职责、工作流程
2.制定节能降耗、控制成本的管理办法,有阶段性总结分析报告(半年一次);有后勤保障日常检查、维修工作监管记录,排班表;(包括水、电、气、暖)
3.对医院车辆进行管理,(包括车辆卫生、派车、维修、日常保养、汽油消耗记录等)按照开源节流原则,对每车辆的消费进行成本核算和分析
4.对固定资产定期盘点,对固定资产、办公用品购进、领用进行规范管理(见运行表格)有办公用品的消耗定量指标
5.有中__医院总体发展建设规划(包括基建、维修、消防等)
6.有被服洗涤对外承包的协议,质量控制清单
7.有水、电、气、自然灾害应急预案,应急演练资料(每年至少一次),特别是重点科室(手术室、门诊、耳鼻喉科、眼科)
8.有外包项目的协议(污水处理、食堂),质量监控清单
9.制定医院爱国卫生管理实施方案或管理办法(包括控烟、绿化、环境卫生、污水处理、医用垃圾)有运行日志、日常检查、考核、整改记录
10.制定消防安全、治安管理的各项规章制度、职责
11.有火灾、爆恐__的应急预案、整套演练资料,特别是重点科室(每年至少一次)
12.对消防、治安监控管理有检查记录
13.对全院职工进行相关法律法规进行培训(按医院培训管理办法要求执行)
14.建立全院危险品管理办法,日常检查监管记录
15.对安保、消防人员进行技能培训,保证持证上岗
三、科室质量与安全管理小组(第三级)科室质量与安全管理小组活动,是医院员工参加现场质量管理、保证安全的核心医院质量管理的思想及基本方法,主要是通过质控小组活动方式,运用到各种业务工作中因此医院员工都应积极主动地开展质控小组活动,尤其是医院各级管理人员必须重视质控小组的____工作,对质控小组活动要给予支持和激励,为质控小组活动创造良好的条件科室质量与安全管理小组的工作方式必须按PDCA模式,科室主任必须参与并__负责管理标准见附件1科室质量与安全管理小组管理办法附件1科室质量与安全管理小组管理办法
一、管理小组成员组成组长科室主任副组长护士长成员3名中级职称以上医护人员组成
二、管理小组工作职责
1、对本科室医疗质量、护理质量、院感质量等涉及科室运行安全的所有管理项目实施全面监管(各项制度的执行、病历及其他医疗、护理文书的质量、抗菌药物、输血、患者安全、危急值、应急管理、院感控制、__护理、重点环节、设备设施及人员安全等)
2、对本科室发生的各类缺陷或不良__进行分析、制定整改措施并__落实
3、每月对院级各质量检查组检查反馈的缺陷,进行及时整改,在质量管理记录中要有体现
4、制定本科室培训计划并按计划实施,有详细资料
5、按计划__各类科级应急演练,有详细资料
6、对本科室的医疗风险环节进行认真__,制定防范措施
7、严格按照国家标准制定、完善本科室诊疗指南及操作规范,并监管落实
8、严格按医院及各职能部门的管理要求,做好执行、监督、评价分析及持续改进工作
9、每月至少召开一次科室质量小组会议,对每月活动要总结、分析、评价,有体现持续改进的记录(后续活动记录表)
10、科级质量管理自查内容及记录方式,可沿用职能部门制定的管理手册及质量监管表(眉栏改为×××科室×××自查表)的要求自查及记录
三、管理小组互动形式及主要活动内容
1、活动每月最少一次,可根据需要开展多次活动
2、活动内容可以多种形式、多种内容
①通过一例特殊病例的总结分析优化本科室的医疗、护理、操作等流程或风险防范;
②对本月科室质量检查结果进行总结分析,制定整改措施;
③科室__各类应急演练
④结合制度、流程等管理要求,对科室医护人员进行考核
⑤__患者家属对科室各项工作的座谈会,广范征求意见,改进质量,提高满意率等等…………与医疗质量与安全有关的各项活动____市眼耳鼻喉专科医院月份科质量与安全管理组活动记录日期主持人参加人员(手签字)记录者本次活动内容存在的问题及原因分析改进措施验证上月改进措施的落实结果制定下月科室质量管理重点医院各质量管理委员会质量检查表(半年一次)检查时间年月日检查科室质控办检查人委员会名称委员会质量标准完成情况改进建议验证改进结果委员会的调整有无提议定期开会决议落实资料完整委员会名称委员会质量标准完成情况改进建议验证改进结果委员会调整有无提议定期开会决议落实资料完整质控办对医院各职能部门质量检查表(按计划检查)被查科室医务办检查时间年月日检查人质量控制标准完成情况整改建议验证改进结果每年第一季度根据医院《医疗质量与医疗安全和持续改进方案》的要求,制定、完善、修订并实施本部门的医疗质量管理文件(方案、考核、督导等要有可操作性)时间制定对重点环节、重点部门和薄弱环节的管理规定、管理标准、考核办法等,并按管理要求进行督导检查、持续改进的记录时间第一季度要完成对全院医疗管理制度、工作流程、诊疗规范、操作规程等医疗管理文件的完善、审核、修订并按程序进行上报、审批、备案等时间按计划完成“三基”培训、医疗质量管理相关培训时间建立医疗风险防范、控制和追溯机制及报告制度;根据风险不断制定相应的制度、流程、预案或规范,并督导落实记录(不良__、危急值管理、医疗纠纷、医疗技术风险预警机制、各级各类应急预案等管理内容的方案、实施记录)严格实行高风险技术操作的卫生技术人员进行授权制度,对新入人员、技术职称变更人员、考核不合格人员等按规定及时给予授权,实施动态管理,有完整的申请、考核、审批资料时间时间按路径管理委员会的管理要求,完成路径管理工作,有完整资料时间对科级质量管理小组的管理工作进行监督管理,对存在的问题及时反馈,提出整改建议,有持续改进和效果评价时间对门诊各科室部门(眼科、耳鼻喉科、中医科、儿童眼科等)及医技科室(药剂、检验、病理、放射、耳鼻喉检查室、眼特检等)有质量控制标准,并按要求进行监督管理及持续改进时间严格按抗生素管理方案对全院抗生素的使用进行监管时间对医务办督导检查中存在的问题通过多种形式反馈给各临床科室,有完整的体现督导痕迹及持续改进的资料时间质控办对各临床科室质量管理检查表(按计划抽查)抽查科室儿一科检查时间年月日检查人质量控制标准质量完成情况改进建议验证改进结果对本科室医疗质量、护理质量、院感质量等涉及科室运行安全的所有管理项目实施全面监管记录(各项制度的执行、病历及其他医疗、护理文书的质量、抗菌药物、输血、患者安全、危急值、应急管理、院感控制、__护理、重点环节、设备设施及人员安全等)时间对本科室发生的各类缺陷或不良__进行分析、制定整改措施并__落实时间每月对院级各质量检查组检查反馈的缺陷,进行及时整改,在质量管理记录中要有体现时间制定本科室培训计划并按计划实施,有详细资料时间按计划__各类科级应急演练,有详细资料时间对本科室的医疗风险环节进行认真__,制定防范措施时间严格按照国家标准制定、完善本科室诊疗指南及操作规范,并监管落实情况时间严格按医院及各职能部门的管理要求,做好执行、监督、评价分析及持续改进工作时间每月至少召开一次科室质量小组会议,对每月活动要总结、分析、评价,有体现持续改进的记录(后续活动记录表)时间严格按科级质量管理自查表的记录方式,记录科室质量与安全管理小组的活动记录时间。