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河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
一、医院管理质量评价标准155
(一)依法执业
151、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范
31、医院有贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生__应急条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》等国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施现场考核院__、医院员工以及医疗技术人员对相关法律法规的掌握情况
2、认真执行___《临床技术操作规范》,临床诊疗护理规范齐全
3、年度内至少举办一次全员性卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训,培训率≥95%对新颁布政策法规宣传及时,部署到位抽查相关部门的培训资料和记录无实施方案、措施扣1分,考核一人不掌握扣
0.5分缺一项规范扣1分无培训计划、资料、记录欠完整各扣
0.3分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
2、按照规定及时__医疗机构及特殊专业执业许可注册(准入)和校验严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,医院及科室命名规范
31、抽查《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》、医院消毒供应中心验收(或校验)合格文件等
2、按照规定申请医疗机构校验;无超出登记的诊疗科目范围执业核准科目与实际诊疗科目相符(按规定注册到二级科目,即临床二级学科);按照___《医疗技术临床应用管理办法》【卫医政发〔2009〕18号】进行相关特殊医疗技术的准入审批;床位数、法人与《医疗机构执业许可证》登记相符
3、科室名称规范临床专业科室命名原则上以一级、二级学科命名,诊室命名原则上以专业命名可使用习惯名称和跨学科科室名称,但须规范、科学各类“中心”设置须经省级卫生行政部门批准查门诊、临床各科室、医技科室命名情况等部门发现违规情况不得分《医疗机构执业许可证》无效的单项否决,不能提供消毒供应中心(室)验收合格文件的单项否决发现任何违规情况不得分,超出登记诊疗科目范围执业的单项否决命名不规范一处扣
0.5分,违规设置中心一处扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动各诊疗岗位上均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不得超范围执业
41、所有在本机构执业的医师、护士应均已注册,禁止未取得法定资质的人员__从事诊疗护理工作无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作;无试用期人员__值班随机抽查人事部门档案,核准科室人员资质;抽查科室医护人员值班(排班)表,核准执业资质和注册证
2、执业医师、护士无超范围执业现象重点抽查麻醉科、急诊科、重症医学科、心血管内科、骨科、人流手术室等部门医务人员资质
3、贯彻执行___《关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复》(卫政法发
[2004]163号)、《关于内科执业医师出具心电图诊断报告有关问题的批复》(卫医政函
[2008]557号)等出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的,必须是经执业注册的执业医师执业资质为内科并从事心血管疾病诊疗工作的医师可出具心电图诊断报告,相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告随机抽取20份病历,查辅助检查科室(医学影像、心电图、B超、病理等)签署报告人员的资质核准一名未注册的执业医师或护士__从事诊疗护理工作单项否决,使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决试用期人员__值班扣1分发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决发现一例违规扣2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
4、严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》
5、禁止租赁承包科室
6、医疗__发布符合程序和规定,严禁发布虚假医疗__212按照___《医师外出会诊管理暂行规定》(___令第42号)、《河南省卫生厅关于进一步加强医师外出会诊管理___》及《河南省医疗机构医疗护理核心制度》中“会诊制度”的要求
1、建立健全并落实医师外出会诊派出(或邀请)审批登记制度,规范填写医师外出会诊文书,加强会诊档案管理
2、建立医师外出会诊信息反馈和备案制度核查外出会诊管理相关制度和规定,医院邀请外院医师会诊和派出医师会诊登记记录、审批和管理以及相关资料随机提问医务处(科)负责人、临床科主任及医师对相关规定的知晓情况实地访查与财务检查相结合,检查有无可疑科室承包或与企业合作项目查科室技术人员档案、医疗设备购置合同及财务收支账目如眼科(准分子激光手术、白内障手术)、医疗美容科、皮肤科、骨科、彩超、CT、核磁共振等
1、发布医疗__必须符合《医疗__管理办法》的有关规定,申报程序符合要求,审定凭证齐全,有发布医疗__的审查证明及医疗__成品样件;不得夸大宣传,严禁刊登违法__核查发布的医疗__有否注明__审查证明文号,并按照核准的__成品样件内容刊登无制度或发现有违反规定及要求均不得分登记资料不全扣
0.5分,一人不知晓扣
0.5分核准对外出租、承包科室的单项否决不符合要求扣1分,发布虚假、违法医疗__单项否决河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(二)__机构和管理
151、医院管理______合理,满足管理工作需要
2、医院规章制度和岗位职责健全,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度
221、医院与科室__层结构合理、职责明确、工作协调;有适宜的__结构框架;__机构图能反映医院__、职能部门及临床科室的管理层次
2、职能科室设置符合精简、高效原则,适应管理工作的需要,并有相应职务的管理人员;业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应(医务处〔科〕、护理部、医院感染管理科〔办公室〕、门诊办公室、药剂科、器械科等)有健全的医院规章制度、人员岗位职责并及时更新和完善随机抽查行政职能部门(党办、纪委、工会、团委、人事、科教、离退休办等)、后勤保障部门、临床医技科室等,核实相关规章制度、岗位职责的知晓情况和落实情况未达到规定要求的不得分,主要工作无人负责或__过多各扣
0.5分,不健全或不能满足医院各项工作需要扣
0.5分主要职能部门无负责人扣1分,配备人员明显不能适应医院规模与功能的扣
0.5分,主要工作存在管理空档扣
0.5分不健全扣1分,未及时更新完善、落实不到位或一人不熟悉各扣
0.5分,扣完为止河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、实行院长负责制,建立科学的决策机制,“三重一大”事项经__讨论并按规定程序报批院__把主要精力用于医院管理工作,推进医院管理职业化进程(9分)
2221、实行院长负责制,职责明确,办院方向端正,有明确的发展目标有经过医院职代会通过的医院中__发展规划(包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设等内容)并进行定期评价;医院的近期工作计划能传达、落实到员工查阅资料及职代会会议记录看工作计划是否内容全面、是否定期评价和落实
2、院长为医疗质量管理第一责任人院__定期专题研究医疗质量和医疗安全工作会议每月不少于一次要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、有落实、有记录
3、建立院长行政查房制度,行政查房每月不少于一次,应涵盖医疗护理质量、医疗安全、__服务、后勤保障、安全保卫等内容未实行院长负责制、院长、副院长分工及职责不明确均不得分;规划、计划缺少质量、医疗安全和行风建设等内容一项扣
0.5分;未履行职代会讨论扣1分;近期工作未部署、落实、评价各扣
0.5分会议缺少一次扣1分,内容不全面、主题不明确、无部署、未督导落实、无记录各扣
0.5分无制度不得分,缺一次或内容不全扣
0.5分,发现问题未整改扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
4、建立院科两级管理责任制医院、科室__至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训,不断提高科学管理水平
1.
51.
524、强化院长管理责任院长和副院长应全面了解三级医院的业务,具有中级以上专业技术职务、三年以上三级医院工作经验和二年以上科室管理经验院__不兼任科室行政职务(临床、医技科室)
5、“三重一大”(重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用)事项经__讨论并按规定程序报批抽查医院基建项目、大型设备、奖金分配方案等事项的__研究讨论记录和批报程序查院、科两级管理责任书及考核落实情况;随机抽查院__、职能部门负责人管理专业知识的培训记录(两年内)不符合要求每人扣
0.5分,院____科室管理工作扣1分未按议事规程__研究一项扣
0.5分未实行目标管理不得分,考核记录不全、一人未培训各扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(三)人力资源管理
221、有适宜的人力资源配置方案,卫生专业技术人员学历和专业结构合理,满足医院功能任务和管理的需要(9分)
41、医院人力资源配置符合要求卫生技术人员及其它专业技术人员结构满足临床工作需要,制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案核查医院有无人力资源配置方案及落实情况
(1)医师与护士比为12
(2)主任医师、副主任医师、主治医师、医师比为1357
(3)重症医学科医师数与重症监护床位数之比≥
0.81
(4)急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%
(5)手术台与麻醉医师比例≥
11.5~2(教学医院为12)
(6)病理诊断医师人数与实际开放床位之比为1~2人/100张,病理诊断医师与病理技术人员(含辅助人员)之比为11
(7)营养师以上职称人员≥2人,营养人员(具有营养士以上技术职称)与床位之比≥1150
(8)医院感染管理科每200~250张床位配备1名医院感染管理专职人员
(9)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数≥1%无人力资源配置方案不得分,要点一项不符合要求扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
412、贯彻实施___《护士条例》及《河南省医疗机构护理岗位配置标准(试行)》,护理人力资源配置合理,符合医院功能任务和管理的需要,保证护理质量、护理服务水平的需要
(1)医院护士总数占卫生技术人员的比例≥50%
(2)病房护士与全院病房实际开放床位之比≥
0.41
(3)儿科、神经内科、神经外科、母婴同室病区护士与床位之比≥
0.61
(4)重症医学科护士与重症监护床位之比达到≥31
(5)产房待产床与助产人员之比为21产房分娩床与助产人员之比为12
(6)手术室护士与手术台之比≥31麻醉恢复室床位与护士之比为11
(7)血液净化室透析床与护士之比为11
(8)急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75%
(9)消毒供应中心(室)总人数与病房实际开放床位之比
31003、医院有落实___《护士条例》的措施,护士岗位同工同酬
(1)执行国家有关工资、福利待遇等规定
(2)对在本机构从事护理工作的护士,按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用
(3)对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士,按照国家有关规定给予津贴查财务部门资料及部分科室奖金分配记录一项未达规定要求不得分无措施不得分,护士岗位未做到同工同酬倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
2、建立专业技术人员管理制度,有紧急状态下人力资源的调配方案(3分)
3、认真落实医师考核办法
11141、完善专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系,建立专业技术人员管理档案
2、查医院制定的突发危机__、床位扩张、大型外援活动等紧急状态下的人力资源调配方案
3、根据患者病种、床位使用率设置护理人员岗位根据各病区床位使用率情况,抽查护理资源的实际调配情况遵照___《医师定期考核管理办法》,加强对医师执业的管理
1、建立医师考核__,并落实医师考核方案及卫生技术人员准入制度
2、每两年对本机构的医师进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核,考核结果与医师执业挂钩工作成绩包括医师执业过程中,遵守有关规定和要求,一定阶段完成工作的数量、质量和__指令性工作的情况职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤,以病人为中心,以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等随机抽查医师考核档案体系不完善、未建立档案不得分,落实有缺陷扣
0.5分无方案不得分未适时调配扣
0.5分考核__不健全、考核方案不具体扣1分未考核、未建立医师考核档案扣1分,一名医师未考核扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
4、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育制度并__实施
5、加强重点学科建设和人才培养,建立学科带头人选拔机制(4分)
6、建立激励和奖惩制度,实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制1222查医院相关制度、年度新进人员培训计划、培训师资、培训教案(含课件)、培训记录及卫生专业技术人员继续教育实施情况
1、医院、科室有学科建设的远期规划和近期计划并__实施随机了解医院重点专科建设情况(包括人员配备、设备配置、开展诊疗项目等)
2、制订人才建设规划,建立学科带头人选拔、引进、培养和考核机制,重点加强中青年骨干培养并有效实施;学科带头人应具有副主任医师(副教授)以上技术职务重点学科带头人应具有主任医师(教授)技术职务学科带头人对医院的扶持政策满意医院建立有效的激励和奖惩制度,实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制建立完善的科室综合目标考核方案,并突出服务质量、绩效和职业道德等考核无制度或制度未落实不得分,资料不全扣
0.5分无规划、计划、未__实施均不得分,重点专科人员配备不足、开展业务所需基本设备配置不足或不到位各扣
0.5分无人才梯队建设规划、未建立培养考核机制、学科带头人资质不符合要求不得分,满意度较低扣
0.5分无制度、无综合目标考评方案均不得分,未落实医疗、护理、服务质量、工作绩效、医德医风等项目每缺一月考核记录扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(四)应急管理5建立完善的公共危机__、自然灾害的应急预案和紧急医疗救援体系并__演练;信息报告和反馈及时准确;及时、妥善处理医院内突发__承担突发公共危机的__紧急医疗救援任务(5分)
51、建立医院紧急医疗救援体系,制定公共危机__的应急预案,包括应急____、指挥体系和突发危机__应急队伍(传染病爆发、群体性__、防恐等)、物资储备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆、通讯等
2、贯彻落实___《全国自然灾害卫生应急预案(试行)》(卫应急发〔2009〕40号),结合实际制定并适时修订本单位的自然灾害卫生应急预案、工作方案、技术规范和工作制度自然灾害包括水旱灾害、气象灾害、火山与地震灾害、地质灾害、海洋灾害、生物灾害和森林草原灾害等
3、制定医院医源性感染爆发、免疫接种引起的群体性__、重大医疗不良__、医院停水停电及医疗设施事故等应急预案
4、应急预案应明确设定启动条件和程序、信息报告与情况反馈程序,对突发__信息及救治信息报告及时准确
5、建立健全公共危机__、自然灾害应急培训和演练制度,定期开展应急队伍专业知识培训、实战演练(包括应对自然灾害医疗救援的现场医疗急救、检伤分类、伤病员转运和院内救治等)应急队伍成员通讯畅通、到位及时
6、医院实行24小时值班制,总值班协调处理问题熟练、及时、妥善、到位
7、按照卫生行政部门的要求,组建应急救援队伍,接受卫生行政部门的调遣查承担突发__紧急医疗救援任务相关资料和记录(包括省、市__的专项实战演练)缺一项扣
0.5分缺一项扣
0.5分缺一项扣
0.5分无制度、信息报告不及时扣
0.5分未进行演练或培训资料不全各扣
0.5分,一人通讯不畅或未按时到位扣
0.5分未实行24小时值班不得分,总值班协调处理问题有缺陷扣
0.5分核准一次做不到扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(五)院务公开管理
51、建立和完善院务公开管理制度
2、积极推进医院__管理、科学管理进程
111、贯彻落实___《关于全面推进医院院务公开指导意见》,健全____,制定切实可行的院务公开管理制度及实施细则并认真落实
2、明确具体负责部门,规范信息收集渠道,并及时公示院务___息建立职工____制度及以职工____为基本形式的职工__管理制度,保障职工行使__监督和维护职工合法权益的权利职工____至少每年召开一次核查制度落实及代表提案落实情况未成立____、无制度、无实施细则均不得分未明确负责部门、信息收集渠道不通畅、未及时公示各扣
0.3分无制度、未达到规定要求不得分,一项提案无处理结果扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、按要求向社会、患者和职工公示医院政务公开的有关内容,保障患者和职工的合法权益
4、完善公示载体设置,为患者提供及时、便捷、丰富的服务信息
211、按照院务公开的要求,向社会、患者公示医疗服务等信息,并提供查询服务,工作人员上岗佩戴标牌向社会介绍医院以下信息——医院依法执业登记的主要项目——主要卫生技术人员基本情况——门诊、急诊、住院的就诊程序——医疗服务__、医德医风建设的主要规定——医疗服务投诉信箱和投诉____为患者至少提供以下信息服务——住院患者实行费用“每日清单”制度——为门诊患者提供药品__清单
2、按照___《医院向内部职工公开的信息目录》的要求,及时向医院职工发布以下信息——“三重一大”(重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用)等情况——药品集中招标采购和重点监控药品使用情况
1、院务公开载体设置、形式便于群众、职工了解信息门诊、病房设有显示屏(触摸屏),或印制患者就诊手册、指南等;定期召开院情发布会、职工座谈会或利用医院内部网络___息
2、适时发布有关信息,保持信息的时效性缺一项扣
0.5分无院务公开设施不得分,公开形式不方便群众、职工了解信息每处扣
0.5分缺一次扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(六)医疗仪器设备管理
101、建立完善的医疗仪器设备管理保障__、规章制度与人员岗位职责,建立健全设备、设施、论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度严格监控外来医疗器械(6分)
0.
5121、医院根据其功能和任务,建立医疗仪器设备管理保障__、规章制度和人员岗位职责
2、健全医疗设备论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析等制度,招标相关资料、记录保存齐全(科室论证报告、__审批、招标文件、投标文件及招标记录)
3、医疗仪器设备必须经__或医院统一招标采购,科室不得自行购入医院使用外来医疗器械必须符合《医疗器械监督管理条例》和《医院消毒供应中心清洗消毒机灭菌技术操作规范》(WS
310.2—2009)的规定医院所使用的植入物必须由相关部门招标后方可进入临床使用,并在医务处(科)、器械科(或设备科)备案所配套的植入物器械必须保证其功能齐全,性能完好患者手术所收取植入物费用与医院相关支出相符未建立__、无制度和职责均不得分缺一项扣
0.2分,可以倒扣分不符合要求不得分,一例外来医疗器械未备案扣1分,可以倒扣分.核准一例手术所收取患者植入物费用与医院相关支出不相符倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
11114、建立设备明细帐,账与账、物与账相符;万元以上设备档案资料齐全(说明书、产品合格证、开箱验收记录、目录、使用登记和启用时间等)随机抽查2个病区、2个医技科室、1个实验室,核查设备明细帐
5、有保障设备处于完好状态的制度与规范实地考核设备管理使用人员对设备性能、操作规范的掌握情况,查设备保养及维修记录
6、高值耗材及时__入库、出库手续,资料齐全;科室领用和使用登记一致
7、医院对大型设备运行情况须进行分析分析报告主要包括设备使用率、阳性率、成本效益分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等查阅医院对大型设备(MRI、CT、ECT、PET-CT、彩超等)运行情况的分析报告未做到账账相符、帐物相符不得分;资料缺一项扣
0.2分无制度与规范扣
0.5分,管理使用人员不能正确掌握设备性能、操作规范扣
0.2分,保养及维修不及时、不全记录扣
0.2分发现科室或员工私自购进不得分,资料每缺一项扣
0.2分,入、出库登记与科室领用不一致扣
0.5分一项无分析报告扣
0.2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
2、按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定,合理配置使用甲、乙类大型医疗设备
3、急救生命支持系统仪器设备保持待用状态,建立全院应急调配机制
11.
51、按规定对医院大型设备购置进行论证和审批,有大型医用设备配置许可证大型医用设备上岗人员(包括医师、操作人员、工程技术人员等)须接受岗位培训,取得相应的上岗资质
2、随机抽查大型设备档案,设备有效开机时间平均每月≥22天,设备使用率≥85%设备使用率平均每日检查人数占可行性报告预计人数比例建立并落实保障设备处于完好状态的制度,建立全院设备应急调配机制,重点部门抢救设备运转良好,随时待用现场抽检急诊科、重症医学科、手术室、产房、血液净化室等重要科室的急救监护设备运行状态无可行性论证报告、未按规定__配置许可不得分,一人未取得相应上岗资质扣
0.5分达不到要求每项扣
0.5分无制度、一台急救设备不符合要求或不能适时调配均不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(七)财务与__管理
201、只设置一个财务管理部门,集中统一规范财务管理3贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定,只设置一个财务管理部门,集中统一规范财务管理
1、按照国家财政法律法规,建立医院财务管理制度,设置会计科目,建立帐簿,进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算
2、加强会计基础工作管理查财务管理______情况,财务管理是否统一规范,相关岗位设置、岗位职责是否健全及落实岗位职责情况要求财务人员凭证上岗,岗位与任职资质相符,无财务人员违纪行为查履行财务部门主要职能的情况
3、建立定期财务分析制度,提供月、季度、半年和年度的财务分析报告每季度进行专题分析,每半年进行全面分析;医院中期、年末财务报告中附有会计报表、财务状况说明书和财务分析等相关内容财务分析报告中必须有相关指标的分析,包括——药品收入及占业务总收入的比例,药品进销差价收入及占医疗总收入的比例,与上年度的比较——医疗收入占业务收入的比例及与上年度的比较——门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用,与上年度的比较——每名职工平均业务收入
4、有门诊收费和住院收费管理制度和业务流程,__保管、领用、核销、归档有记录;现金、支票、POS机做到日清月结;门诊收费和住院收费审核有记录
5、实现医院财务会计电算化管理一项不符合要求扣
0.5分一项不符合要求扣
0.5分,发现违规、弄虚作假不得分;一项职能未履行扣
0.5分无分析报告扣1分,缺一项内容扣
0.5分一项不符合要求扣
0.5分不符合要求扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
2、加强预算管理和内部审计;医院、部门、科室无账外账和“小金库”
41、建立科学的财务收支预算管理制度,按有关规定和医院年度工作计划,科学、合理、真实、完整的编制医院收支预算,并报上级业务主管部门审批或职代会通过查预算的编制、审批、执行、分析和考核情况要求预算编制和审批程序完善(医院__负责、财务部门牵头、相关部门参与、经过科学论证、评估、__决策等);预算执行(调整)规范,有预算执行情况的分析评估
2、建立财务会计内部控制制度,按照___《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》要求,做好财务会计内部控制查日常财会的经办流程及控制
3、成立内部审计__,建立内部审计制度,设置专职审计员,编制年度审计报告经常检查评估资金、资产的使用效益,提出改进意见审计中提出的问题有整改方案和跟踪评估无帐外帐和“小金库”现象,监控到位无预算制度、未编制预算、执行(调整)不规范、无分析考核各扣
0.5分无财会内控制度、无相关查库(现金)、对账、盘点、__使用、资产清查等记录、不相容职务未分离、制约、监控各扣
0.5分,可以倒扣分无内部审计__、未建立内部审计制度扣
0.5分,审计工作未开展扣
0.5分;未开展帐外帐和“小金库”自查扣
0.5分,发现帐外帐和“小金库”倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、建立规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项__负责制和责任追究制
11、建立科学合理的经费___度,实行院长一支笔审批或授权审批核查医院是否建立经费___度,经费支出是否实行院长一支笔审批,授权审批是否履行文字授权手续;查当年度主要财务开支的审批流程管理情况及会计凭证
2、建立规范的重大经济事项决策制度,实行__负责制和责任追究制,责任到人
3、重大项目须经__讨论、报批,50万元以上经济项目应有申报审批材料或医院__会议讨论记录抽查基建项目、大型设备购置、大额资金支出等重大经济项目审批材料及有关会议记录无制度不得分,有一项未按规定报批扣
0.5分无制度或未落实扣
0.5分无审批材料、无会议记录扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
4、实行医院成本核算,降低运行成本控制医院资产负债率,保障国有资产安全
21、实行医院成本核算,有成本核算方案、成本效益分析及成本控制措施查医院文件、成本核算手册和分析报告,实地查看成本核算过程
(1)是否成立成本核算__小组,并配备专职核算员
(2)是否建立成本核算制度并开展成本核算工作
(3)看成本核算有无成本效益分析,对成本费用有无控制和考核
2、定期监控国有资产安全,包括资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率、流动比率和速动比率未成立__小组、未配备专职核算员各扣
0.5分无制度、未开展工作不得分未分析、控制和考核各扣
0.5分国有资产监控缺一项指标扣
0.5分,国有资产减值扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
5、无医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩
6、按照《__法》等有关__政策,严格执行医疗服务收费和药品__无国家规定之外收费项目,无分解项目、比照项目收费和重复收费
221、医院奖金分配不得与药品收入挂钩,临床科室开单检查不得计入本科室收入进行分配查年度内分配核算资料、会计资料
2、严禁处方、仪器检查、临床科室的化验报告及其它特殊检查等实行“开单提成”核查医院核算制度落实及年度内核算资料、发放资料及会计凭证
3、查医院及科室年度计划和总结,无向科室及个人下达创收指标
1、设立物价管理机构,配备物价管理人员,职责明确
2、建立并落实病历记录和费用核查制度,定期进行住院病历自查,保证三单一致(医嘱、报告单、费用清单),对发现的问题有反馈、复查、整改查20份归档病历
3、严禁分解项目、比照项目收费和重复收费等现象,抽查20项收费项目(门诊、住院各10项)一项违规不得分,下达创收指标或开单提成倒扣5分一项做不到、一处三单不一致各扣
0.5分,发现不合理收费一项不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
7、执行国家药品、医用耗材集中招标采购政策和__政策规定2贯彻执行___、___纠正行业不正之风办公室、国家发展和__委员会、国家工商行政管理总局等六部门联合印发的《进一步规范医疗机构药品集中采购工作___》(卫规财发
[2009]7号)及省卫生厅等七部门印发的《关于进一步加强全省药品和医用耗材集中招标工作___》(豫卫规财
[2009]78号)
1、严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定,建立药品集中招标采购和医用耗材招标采购管理制度
2、医疗机构必须通过河南省医药集中采购平台进行采购核查是否存在以下问题
(1)进行“二次议价”
(2)擅自采购非中标品种
(3)从非规定渠道采购
(4)违反中标__采购中标品种核查医院招标会议记录及部分物价部门批准收费的一次性耗材差价执行及管理情况核查临床各病区、手术室、重症医学科、介入手术室、CT、放射等一次性医用耗材的领用量和使用登记数量与医院收费数量是否相符无制度、未按照招投标目录进行集中招标不得分,缺一项扣
0.5分做不到或违反规定均不得分一次性耗材差价不符一项扣
0.5分,领用量、使用登记数量与收费数量不符扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
8、实行医疗服务__公示制度,向社会公开收费项目和标准,采取__查询、费用日清等措施及时答复患者的费用查询,处理__投诉
9、费用结算方式便捷
221、建立费用清单制度、费用查询制度、出院患者费用审查制度并落实到位
2、医疗服务__、常用医疗收费项目、药品__实行__公示,__查询设施齐全,触摸屏、显示屏运转正常,__及时更新
3、畅通__投诉渠道,有__投诉查实处理办法,及时解答患者的费用查询,按规定__患者投诉接待和处理,投诉处理有记录
1、提供门诊收费清单和住院费用清单、出院结算单、总费用清单
2、节假日照常__出入院手续,倡导开展___结算服务
3、建立退费管理制度查操作流程、退费凭据、审批控制、确认签字的落实情况无制度不得分,一项做不到扣
0.5分;病种限价和单病种付费未落实扣1分一项做不到扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(八)建筑、设施安全
71、医院基本建设符合规划要求
2、建筑符合《综合医院建设标准》建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念,满足医疗服务流程需要
231、医院新建、改建、扩建须经过论证,符合区域卫生规划及国家住房和城乡___、国家___发布的《综合医院建设标准》(建标
[2008]164号)等要求,并经权限卫生行政部门批准
2、医院建筑设计符合医院的功能、任务,达到安全、卫生、使用功能、医院感染管理、卫生学等方面的基本要求功能分区合理,洁污路线清楚,避免或减少交叉感染,并满足开展自然灾害卫生应急工作的需要
3、楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道等符合建筑安全要求
1、病房要求——病房的前后间距应满足日照要求,且不易小于12m——病床的排列应平行于采光窗墙面单排一般不超过3床,特殊情况不超过4床;双排一般不超过6床,特殊情况不超过8床——平行二床的净距≥
0.80m,靠墙病床床沿与墙面的净距≥
0.60m——单排病床通道净宽≥
1.10m,双排病床床端通道净宽≥
1.40m
2、医疗机构应贯彻执行___《医务人员手卫生规范》(卫通【2009】10号)制定并落实手卫生管理制度,配备有效、便捷的手卫生设施下列用房均应设置洗手和手消毒设施,配备符合要求(包括洗手池、水龙头(水嘴)、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等)治疗室(含综合治疗室)、换药室、诊查室(检查室)、诊断室、产房、手术室、介入导管室、重症医学科、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、新生儿室、母婴室、血液净化(透析)病房、烧伤病房、急诊科、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医师办公室、护士站等重点部门、重点区域无论证、不符合区域卫生规划、未批准不得分,一处不符合要求扣
0.5分一类不达标扣
0.5分一处不符合要求扣
0.5分,可以倒扣分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、为患者营造优美、舒适的诊疗环境
23、贯彻执行《城市道路和建筑物无障碍设施规范》等无障碍设施行业标准,保障行动不便患者及残疾人就诊通道通畅院内道路平坦,有便于轮椅、推车通过的无障碍通道门诊、急诊、病房及功能检查科室所有出入口必须做到无障碍通过
4、四层及四层以上的门诊(医技)楼或病房楼应设电梯,且不少于二台;三层及三层以下的病房楼以及观察室与抢救室不在同一楼层又无电梯的急诊部,均应设计坡道
5、院容院貌、医疗场所整洁卫生,为患者营造优美、舒适的诊疗环境
(1)院容整洁,绿化达标;设置有休息椅和患者活动场所,无卫生死角;车辆管理有序,医疗通道畅通
(2)诊疗及办公场所清洁卫生,保洁设施齐全,由专人负责,每日定时清扫并随时巡视
(3)诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水、温湿度、空气清洁度等符合要求
(4)卫生间清洁、卫生、无异味、防滑,有专供残疾人、行动不便患者及儿童使用的设施设置有洗手设施,配置洗手液、卫生纸等用品
(5)公共场所张贴禁烟标示,医疗场所无人员吸烟一处不符合要求扣
0.5分不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分一处不整洁扣1分一处不符合扣
0.5分一处不符合要求扣
0.5分无标示扣1分,现场发现一人吸烟扣
0.5分(医院工作人员吸烟扣2分)河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(九)后勤保障管理
181、后勤保障服务满足医疗服务流程需要
2、水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要
241、后勤保障管理__健全,有完善的规章制度与人员岗位职责随机提问后勤有关部门负责人及工作人员对制度、职责、服务理念等的知晓情况
2、制定服务患者和临床一线的具体措施,为患者和临床一线提供及时、便捷、高效服务现场抽查
1、物资实行定额管理,有健全的采购、验收、入库、发放、报废制度
(1)查阅物资管理制度及落实情况
(2)物资定量、定位保管,帐、卡、物相符
(3)随机抽查__及报表,采购、验收、入库、发放、报废有记录
2、后勤服务做到“三下”(下送、下收、下修),保证“三通”(水通、电通、气通),及时处理“三漏”(漏水、漏电、漏气)
(1)查阅制度和岗位职责,征询门诊、急诊、临床科室及医技科室意见
(2)定期巡查,处理及时,记录完善一项不完善、一人不知晓各扣
0.5分无措施扣1分,做不到扣
0.5分无制度不得分,一项做不到扣
0.5分一项做不到扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、患者用品及医疗用品应分类收取、洗涤、存放和发放洗涤管理做到
(1)布局合理,符合功能流程——设分类、消毒、洗涤、熨烫、折叠、清洁衣物存放区,人流、物流无交叉逆行——在指定地点收集污染被服下收下送车洁、污分开,使用后及时清洗、消毒
(2)管理制度健全,被服、敷料、工作服等洗涤存放、供应、管理规范——现场查看制度及执行情况——敷料、工作人员工作服、普通患者、感染患者的床单位用物应分类、分机清洗、甩干、存放——设有污染被服浸泡消毒池,被血液、体液等污染的衣物应先消毒后清洗——工作人员个人防护到位——被服供应及时一处不合理扣
0.5分无制度不得分,一处做不到扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规和规章,制定医疗废物管理相关制度及应急预案,加强医疗废物的规范化管理(5分)5贯彻落实——___《医疗废物管理条例》(___令第380号)——___《医疗卫生机构医疗废物管理办法》(___第36号部长令)——___、国家环保总局《医疗废物分类名录》(卫医发
[2003]287号)——国家环保总局、___《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》(环发
[2003]118号)——___、国家环保总局《关于明确医疗废物分类有关问题___》(卫办医发
[2005]292号)——___《关于进一步加强医疗废物监督管理工作___》(卫办监督发
[2007]94号)——《河南省卫生厅关于重申进一步加强医疗机构医疗废物管理___》(豫卫医
[2007]111号)
1、医院重视和加强医疗废物管理,建立健全医疗废物管理责任制依据国家有关法律、法规和有关规定,后勤部门负责制定本院医疗废物管理规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案医院感染管理科对医疗废物管理工作实施监督和技术指导,确保医疗废物安全管理现场提问工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况
2、各科室医疗废物分类弃置于符合要求的容器(加盖)、包装袋内(标识齐全,材质、形状、厚度均符合要求);废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒(一用一废弃)无制度、应急预案、无登记、医疗废物露天存放均不得分,记录不完整扣1分,一处不符合要求扣
0.5分,未使用专用利器盒或利器盒重复使用各倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、医院内医疗废物由专人及时收集,有院内专用转运车(标识规范、防遗撒),收集、暂存、转运登记和交接内容、项目齐全,记录完整医疗废物登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量(或者数量)、交接时间、最终去向以及经办人签名等
4、医疗废物暂存处远离医疗区、食品__区、人员活动区和生活垃圾存放场所,并设有醒目规范的医疗废物警示标示医疗废物暂存处设有清洁转运车存放间、医疗废物暂存间(地面、墙面光滑,防渗漏、防蚊蝇、防鼠、防蟑螂、防盗,并备周转箱、低温冷藏柜)、工作人员更衣、登记办公室医疗废物严禁露天存放
5、有非手触式流动水洗手、干手及手消毒设施,工作人员卫生洗手及手消毒操作规范
6、工作人员防护到位,下收时穿专用工作服、工作鞋,戴工作帽、口罩及橡胶手套;清洗转运车时应加穿防渗围裙、戴防护镜;熟知职业暴露后处理流程及医疗废物管理应急预案随机抽调工作人员模拟操作职业暴露后处理
7、严禁医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物核准、发现医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物倒扣10分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
4、医院污水处理符合规定
5、安全保卫__健全,制度完善,人员、设备、设施满足要求
221、污水处理由专职人员管理,制度健全,职责履行到位
2、设施运转、药品投放、定期监测等记录完善,年度环保部门检测达标
1、完善安全保卫管理__、规章制度和岗位职责,定期对安全保卫人员进行相关知识培训随机提问保卫人员对规章制度和人员岗位职责知晓情况
2、完善医疗服务场所防盗窃、防扒窃、防火灾、防意外情况发生的各种安全措施和设施(如监控仪、__器、消防设施、警示标示等)
4、加强重点部门、重点区域、危险物品(如药房、检验科、医用氧舱、同位素室、放射源、氧气供应站、压力容器、生物实验室、配电室、电梯、危险品仓库、建筑工地等)的安全防控工作查相关规章制度落实、督查巡查记录
5、严厉打击破坏医疗秩序、危害医患关系的违法犯罪行为年度内未发生安全生产事故、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安__和群体性__无专人管理扣1分,无制度、职责履行不到位扣
0.5分污水排放不达标不得分,记录不完整扣
0.5分制度、职责不健全、未培训、职责不熟悉各扣
0.3分存在缺陷每处扣
0.5分无制度、记录不完善、存在隐患每处扣
0.3分年度内发生安全生产事故(__、火灾等)、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安__或群体性__单项否决河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
6、具有双路供电系统和自备发电配送能力,保证手术室等重点部门的用电需要设备、设施安全运行,防止漏电、漏气、漏水等
7、为医院员工提供餐饮服务
211、现场查看手术室、重症医学科、介入导管室、产房、急诊科、消毒供应中心、血液净化室、输血科(血库)等重点部门有无双路供电系统
2、工作场所及病房严禁使用未经医院允许配置的电炉、电磁炉、电饭锅等电器,确保用电安全现场检查
3、有设备、设施定期检修和维护记录设置__的医院职工食堂,为员工提供正常餐饮及误餐服务保障食品卫生、环境卫生和工作人员个人卫生无双路供电系统不得分,无专人管理、未定期检查和记录各扣
0.5分发现一处扣
0.5分,可以倒扣分未定期检修、维护扣
0.5分未设置不得分,不能提供误餐服务、卫生不达标各扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(十)临床营养膳食管理
301、重视和加强患者营养膳食的服务和管理;营养科、临床营养工作制度及人员岗位职责健全
51、贯彻执行《中华人民___食品安全法》、(中华人民______令第67号【2009年6月1日正式实施】)及___和省卫生厅医疗机构临床营养工作管理及质量控制标准,设立营养科;应用科学的调配方法和烹饪技术开展营养治疗工作,保证膳食质量及供应,满足临床治疗及患者需要
2、营养专业人员的配备与医院规模相适应,专业结构合理;营养科主任具有营养专业中级以上技术职务;营养科室和营养治疗配制间由营养专业人员直接管理营养专业人员须掌握肠内与肠外营养支持技术,能够制定常规和个体化营养支持方案,满足营养会诊、营养__等临床科室与患者的营养相关需求;有专职制作营养膳食的营养厨师并经过省级以上医疗机构营养厨师培训
3、建立和完善营养科、营养厨房(食堂)、营养治疗配制间管理制度、岗位职责和临床营养工作制度认真贯彻落实膳食管理、食品采购、保管、__、供应、采样留检、清洁消毒和卫生制度等随机提问并考核营养科主任、营养专业人员、配餐员、营养厨师、___等对营养治疗的基本原则、制度、职责的掌握情况未设立营养科倒扣3分人员配置数、专业结构不合理、营养科室和营养治疗配制间未由营养专业人员直接管理各扣1分;营养厨师未培训一人扣
0.5分无制度或职责各扣1分,少一项制度、一人不知晓或不掌握各扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
2、营养厨房(食堂)、营养治疗配制间建筑布局、人物流向、工作流程合理,制备、送达基本膳食和治疗膳食的设施、设备等符合要求(5分)
21111、营养厨房(食堂)取得卫生许可证,建筑符合操作流程和卫生学要求,通风、排气、排水条件良好,人物流程路线顺、短、畅,食物粗细__、生熟__分开或分隔制作;食品__、存放场所能有效避蝇、防鼠
2、设有__的营养治疗配制室(含__的肠内营养制剂配制间和鼻饲制作间),并配置必备设施设备捣碎机、皮脂厚度仪、称重磅、冰箱、操作台等
3、食品卫生、环境卫生及个人卫生符合相关要求,所有工作人员须持有效健康证上岗
4、现场核查原料采购、进货、食品制作和食品储藏是否安全、可靠(索取合法证件),食品留样等制度落实情况不符合要求不得分不符合要求不得分一项(处)不符合要求扣
0.5分不符合要求不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、提供营养配餐、基本膳食、治疗膳食,开展营养查房、营养会诊,制定个体化的营养治疗方案,满足临床治疗工作需要(16分)
15221、营养厨房(食堂)落实基本膳食服务,规范开展订餐、送餐到病区服务
2、为各临床科室提供营养治疗、营养会诊等服务每位营养师所负责的重点临床专科明确,参与科室大查房、危急重患者的营养支持、病例讨论并提供临床营养的建议和相关信息——营养师定期评估其所负责重点临床专科饮食医嘱的准确性、膳食通知单开具的及时性和饮食医嘱的落实情况,发现问题及时反馈相关临床科室、医务处(科)、护理部等——随机抽调有营养会诊的病历,核查是否有规范的营养会诊意见及签名——随机核查近期营养评估、营养治疗计划的准确性——营养师主动开展对重点病区住院患者的营养筛查工作,对筛查出需要营养照顾的患者进行重点的营养评估、治疗和支持规范程序饮食医嘱→膳食通知单→营养评估→营养治疗计划→具体实施
3、营养师对重点专科的患者按分类、有针对性地开展全程营养指导(分为入院、住院期间、出院前三个阶段),并逐步__到其他各科室
4、住院患者普食就餐率≥80%普食就餐率(%)==当日就餐患者数/当日住院患者总数×100%做不到不得分未开展营养治疗、营养会诊服务不得分;一项做不到或不规范各扣
0.5分未开展不得分,一项不规范扣
0.5分就餐率每低于10%扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
4、认真落实____,__设置__灶
22245、治疗膳食种类≥8种(至少包括糖尿病膳食、低盐膳食、管饲膳食)核查一年内的相关文字材料及评审评价当日的现场操作
6、营养治疗的工作量不少于住院患者总人数的5%,危重、重点患者的营养治疗记录或简要方案不少于住院患者总人数的1%查当日营养治疗数量及一年内的营养治疗记录或简要方案
7、普及饮食营养知识,积极开展营养__、营养健康教育、营养科普宣传、营养教学及与营养相关的慢性非传染性疾病的预防干预工作提供营养__门诊服务,查门诊登记记录贯彻执行国家有关落实____的要求,尊重患者的民族风俗习惯及民族信仰,__设置__灶——工作人员原则上由__担任,其中厨师必须由__担任——设有汉语、___双语的醒目标示——__厨房与普通厨房应分别__设置,__不少于每100张床位5平方米——__餐厅与普通餐厅应分别__设置,__不少于每100张床位3平方米——配置储存设备(如冰箱、冰柜等)和菜品的制作设备等——外来饮食不得进入__餐厅每少一种扣1分,一种制作、操作不规范扣
0.5分做不到不得分,每低一个百分点扣
0.5分未设置营养门诊不得分,相应工作一项未开展扣
0.5分未__设置不得分,一项做不到扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(十一)信息系统
81、医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》,信息工作须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应,满足医院管理和临床工作需要
2、信息系统运行稳定、安全和高效;严格执行保密制度,实行信息系统操作权限分级管理,保障网络安全,保护患者隐私
221、建立医院信息管理机构,成立以院长为核心的医院信息化建设__小组和信息安全管理委员会,制定有医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管理制度
2、建立医院管理(医疗、统计、财务、人事、药品等信息)、临床诊疗、医学影像、临床检验、手术麻醉、危重症监护、合理用药监测和医院__等系统,系统之间实现无缝隙连接,并运行正常
3、根据医院管理和临床工作需要开展计算机应用能力培训并有记录
1、制定信息系统安全保障措施,确保信息系统运行稳定、安全现场检查医院信息系统发生紧急意外(停电、数据保存意外丢失、服务器或交换机等主要设备故障)__的应急预案和措施未__设置、无管理委员会、无规划、制度不健全一项扣
0.5分未实现无缝连接扣1分;缺一项扣
0.2分未开展扣1分,记录不全扣
0.2分无应急预案或措施扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息,能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享
4、医院能够为卫生技术人员提供相关的科技信息资料
222、按工作职责设定人员、操作权限;实行监管与执行的权限分离,重要数据修改保留操作痕迹等安全措施;系统具备有效的物理安全保障措施,在医院各类网络间设置防火墙、入侵检测、防病毒等安全系统并熟练操作
3、信息资料管理规范,并建立值班制度、运行记录、故障记录、故障排除记录和数据备份记录(为防止不可预见性事故,数据必须异地备份)
1、能及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息(覆盖管理、医疗、护理、病房、门诊、急诊等部门),全面完成规定的各种卫生统计报表
2、实现信息资料与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享医院能够为卫生技术人员提供查阅科技资料的条件(如图书室、电子图书馆等)信息提供能基本满足医疗、教学和科研需要,国内期刊能涵盖医院所有学科,重点科室有外文期刊人员职责、操作权限、重要数据修改保留操作痕迹无规定各扣
0.5分,监管与执行的权限未分离扣
0.5分;无防火墙、防病毒措施、入侵检测措施各扣1分,可以倒扣分一项做不到扣
0.5分功能覆盖缺一个部门、服务范围缺一个方面各扣
0.5分;不能准确提取数据支持绩效评价、报表不全扣1分做不到扣
0.5分不能提供查阅不得分;缺一个科的期刊、重点科室无外文期刊各扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
二、医疗质量管理与持续改进110
(一)医疗质量管理__
151、建立完善的医院医疗质量管理体系,院长为医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作
101、医院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系健全并能有效履行指导、监督、检查、考核和评价的职责(医院各质量管理委员会至少每季度督导评价一次,职能部门每周至少深入科室查房二次,科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次)查医院各质量管理委员会(医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、输血管理委员会等)原始文件、科室质控小组成员组成__、各委员会职责及定期工作记录重点核查医院成立的医疗质量管理委员会的原始文件中,院长是否为医疗质量管理委员会的主任委员
2、院__对所分管工作业务熟悉随机了解院__对本院医疗质量管理制度(特别是医疗护理核心制度)、医疗质量评价指标、医疗工作运转情况(住院人数、门诊人数、危重患者人数等)是否熟悉
3、医院制定有医疗质量控制与管理措施,每月至少__一次全院医疗质量综合考核、评价、分析及通报体系不健全扣
0.5分,一个委员会组成不合理扣1分;未履行职责每少一次扣
0.5分,可以倒扣分一项不熟悉扣1分无措施不得分,落实不到位或考核少一次各扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
2、管理部门认真__实施全面医疗质量管理工作,深入科室指导、监督、检查、考核和评价相关质控措施落实情况
54、科主任全面负责科室医疗质量管理与持续改进工作科室在“三基三严”培训及考核、落实核心制度、医疗质量目标的确定及绩效考核等方面,有计划、有督查,对存在的问题整改及时到位提问科室保证医疗质量、医疗安全的具体措施,抽查科主任工作记录等(医院下发的相关文件、医院部署工作的相关记录、科室会议记录和工作安排记录等)
1、建立多部门医疗质量管理协调机制,医疗质量管理职能部门(医务处〔科〕、护理部、医院感染管理科〔办〕、门诊办、药剂科、器械[设备]科等)责任明确,在全程医疗质量管理方面无空档,无相互推诿、扯皮现象定期召开联席会履行协调职能,并定期进行评估查医疗质量管理部门协调会议记录
2、各质控部门有完善的质量控制方案,并严格履行监管、服务、指导等职能,定期分析、反馈质量管理存在的问题,并落实整改,有记录
3、为院__提供相关信息和决策依据查医疗信息统计报表、质量评价分析报告等科主任职责不明确扣1分,一个科室无具体措施、未开展质量控制活动、对职能部门反馈的问题未整改各扣1分,执行有缺陷扣
0.5分职责不明确、协调机制欠缺各扣1分;管理有空档或有推诿、扯皮现象扣1分无质控方案扣1分;分析反馈、整改及记录缺一项扣
0.5分缺一项扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(二)全程医疗质量、医疗安全管理和持续改进
381、建立切实可行的医疗质量与安全管理和持续改进方案并__实施
81、医院有完整系统的医疗质量与安全管理制度、操作规程、诊疗规范及指南
2、医院制定有医疗质量与安全管理控制及持续改进方案、完善的评价体系和奖惩措施至少每月对全院各科室的综合考核评价结果通报一次,并建立医院医疗质量、安全管理信息数据库
3、医疗质量管理职能部门按照质量控制方案,制定相应的考核评价细则和实施方案,定期对医院各科室的质量与安全工作进行检查、考核、评价、指导和监督整改(每月至少一次)查每月质控评价记录
4、加强医疗运行指标的监控、分析和评价,有效提高临床诊疗质量和水平(医疗运行指标见工作效率附件1~12项)
5、严格执行医疗核心制度,确保核心制度的贯彻和落实抽查临床科主任、医师对核心制度的掌握情况及院、科落实核心制度的检查督导记录和工作记录缺项扣1分,不健全扣
0.5分无方案措施、评价体系、奖惩措施各扣1分;通报缺一次扣
0.5分,未建立数据库扣1分一个职能部门无评价细则、实施方案扣1分;督查缺一次扣1分;记录资料不全扣
0.5分无评价分析不得分,缺一月扣
0.5分无督导记录扣1分,一人不熟悉扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
2、加强医疗环节质量控制,加强重点部门和重要岗位的管理,建立衔接严密的医疗服务规则和流程
101、医院及医务管理部门应当指定专(兼)职人员负责重点部门、重要岗位等管理,协调紧急情况下各科室、各部门的协作和配合,指挥与协调公共危机__与重大抢救患者的分流和救治工作医院及各职能部门定期对重点部门和重点岗位进行督导检查、评价和指导
2、建立住院危重患者日报制度及大额医疗费用患者报告制度职能部门应适时掌握和追踪指导危重患者、大额医疗费用患者的诊疗救治情况,并根据临床需要及时__相关科室会诊
3、贯彻执行___印发的有关临床路径,加强单病种质量控制,制定并落实单病种限价、按病种付费相关病种、督导办法和处罚措施
4、重点部门、重要岗位(如急诊科、手术室、重症医学科、产房、介入导管室、血液净化室、抢救室、消毒供应中心等)制度健全、职责明确,有安全管理目标与措施建立健全并严格执行相关诊疗操作规程,抢救设备处于应急备用状态
5、加强对“二次手术”的管理,建立“非计划再次手术”的监控、原因分析、反馈、整改和控制体系
6、落实临床科室三线值班医师值班制随机抽查病区排班表并现场检查
7、加强“三基三严”培训,有计划和__实施记录,有考核结果未定期督查扣1分,督查发现问题未及时整改扣1分无制度不得分,未实施扣1分,一个职能部门不掌握情况、未适时__会诊各扣
0.5分未按照临床路径实施病种管理扣2分,执行不严格、督导处罚不到位扣1分,超出费用由患者承担扣5分制度不健全、无安全目标和措施、无操作规程或落实不到位各扣1分,抢救设备未处于应急状态每处扣
0.5分,工作人员对岗位职责不熟悉每人扣
0.5分做不到扣1分;有缺陷扣
0.5分一个科室不符合要求扣
0.5分,可以倒扣分缺一项扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、建立医疗风险防范、控制和追溯机制,按规定报告医疗不良__,不隐瞒和漏报
101、建立医疗风险防范、控制和追溯机制,制订并落实医疗不良__和医疗过失行为防范与处理预案,落实重大医疗过失行为强制报告制度,及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和不良__抽查预案的落实情况,查看医院报告系统软件(重大医疗过失行为和医疗事故[纠纷]报告)或相关文字记录统计上年度至评审评价阶段“医院医疗不良__总结及分析报告”和相关原始资料等医疗不良__总结及分析报告至少涵盖以下内容——全院各部门(院内协调解决主要科室)受理医疗不良__总数——省(市)医学会鉴定例数——__受理并判赔例数、赔付金额——院内协调赔付金额、单例最高赔付金额——发生医疗不良__(纠纷)的主要原因及针对问题所采取的措施等
2、医院从管理体系、制度、规章、程序上对每一件重大医疗过失行为、医疗事故(纠纷)均应有针对性的及时改进意见与具体措施
3、医院须建立医疗不良__(纠纷)投诉登记本(表)——投诉者姓名、性别、年龄、籍贯、诊断——被投诉科室、医护人员——投诉事由——医务处(或护理部)调查处理结果——拟处理意见(赔付金额、沟通解释、整改意见)——院__审批意见——备注无预案不得分,一项做不到扣
0.5分做不到不得分未建立登记本不得分;缺项扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
4、建立医护人员主动报告医疗安全(不良)__的制度与措施,鼓励医务人员积极参加《医疗安全(不良)__报告系统》网上报告活动鼓励患者参与医疗安全管理
5、建立并落实医疗纠纷分析讲评工作制度,健全医疗纠纷防范处理措施,增强全员法律意识对每例医疗纠纷要进行个人层面和系统层面的分析,找出个人在技术、服务、责任心等方面存在的不足、应承担的责任外,同时找出系统和管理层面的漏洞和不足,并利用每个案例进行全员教育,吸取教训,不断改进工作对已发生的医疗过失行为应有当事科室、个人的情况汇报,改进措施,职能部门的调查报告,医院对__的结论、处理意见及整改意见
6、建立并落实医疗不良__、医疗事故(纠纷)责任追究制度对已定性的医疗事故、发生赔偿的医疗纠纷,必须在一个月内按照法律法规、卫生行政部门规定及本院制度,对责任人进行相应处理
7、年度内发生一起一级医疗事故(负完全责任或主要责任,以中华医学会、省(市)医学会鉴定结论为准),在有鉴定结论当年并延续一年,取消评审资格无制度措施扣1分无制度和措施不得分;缺一项资料扣
0.5分无制度、一起未处理均不得分年度内发生一起一级医疗事故(负完全责任或主要责任)单项否决河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
4、针对医院为患者提供医疗服务的过程中存在的隐患和问题,制定医院的患者安全目标,并在实际工作中严格落实
81、严格执行查对制度,准确识别患者的身份及手术部位健全与完善各科室(部门)患者身份识别的制度和程序、手术部位识别标识制度与工作流程,并在各类诊疗活动(特别是关键流程、有创操作)中严格执行建立使用腕带作为识别标识的制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误;相关职能部门(医务处[科]、护理部、门诊办等)有落实督导记录
2、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱,提高临床用药的安全性核查医务人员执行医嘱及口头接收报告时的沟通管理及能力
(1)健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度,严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头医嘱执行制度的掌握情况
(2)护士在抢救患者时执行口头医嘱,应向医师复述,双方确认无误后方可执行检查护士在抢救执行口头医嘱时,是否遵循先与医医师复述核对、后执行的原则
(3)抢救车(箱)内,建立抢救用药记录本,记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间,保留抢救用品,事后有医护双方进行确认核查检查抢救用药记录是否齐全,口头医嘱的记录是否全面无制度和程序、未实行腕带标识各扣1分;无督导记录扣
0.5分一人不知晓扣
0.5分一人不合格扣
0.5分一处不合格扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
5、定期对医院员工进行医疗质量和医疗安全教育,提高质量和安全意识2
(4)在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时,医护双方采取主、被动复述方式,双方核查无误后执行并记录检查医护人员在执行双重检查要求医嘱时,是否以主、被动复述方式进行核查
(5)建立接获口头和__通知的“危急值“报告记录本,项目齐全接收者必须在“危急值”报告本上规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与__,双方复述确认无误后,方可提供使用检查危急值报告登记本及记录是否规范
3、防范与减少患者跌倒__发生在院内场所有安全隐患的地方(如坡道、湿滑场所等)设置警示标识、防滑设施或配置专___人员进行语言提醒、搀扶等有特殊情况下(如雨雪天气等)可能出现跌倒__的预防措施医院围绕医疗质量管理、安全和持续改进能力的提高开展教育和培训工作每年至少开展一次全员质量和安全教育培训,重点是临床科室科主任和护士长一次不合格扣
0.5分未建立报告记录扣1分,一个科室记录不规范扣
0.5分无预防措施扣1分,一处有隐患扣
0.5分未培训不得分,培训率低于90%扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(三)医疗技术管理
141、建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度
61、严格执行诊疗科目、诊疗项目及特殊医疗技术准入制度临床开展的新技术应按照___《医疗技术临床应用管理办法》【卫医政发〔2009〕18号】的相关规定报批,并按照___相应技术管理规范做好临床应用管理工作
2、第三类医疗技术首次应用于临床前,必须经过_____的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度
3、根据医院的功能、任务、技术能力严格管理第一类医疗技术有专门的部门负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力的技术审核工作
4、医院每年应__一次新技术新业务专家论证工作,并按规定履行医疗技术准入审批手续不得应用未经申报或经申报尚未批准的新技术
5、新技术在批准应用后均应从安全性、有效性、质量和费用等方面进行跟踪和评估发现医疗技术风险,及时采取相应措施,并报告批准部门发现开展未经批准项目不得分,核准违法违规开展器官移植技术倒扣20分一项未审核批准扣5分,可以倒扣分无主管部门扣1分,未履行审核工作扣1分未落实扣1分未进行跟踪评估、发现医疗技术风险未及时采取措施各扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
2、建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案,并__实施对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,采取相应措施,降低风险
46、建立手术科室的手术权限限定和绩效再评价机制对从事手术、介入等高风险的操作技术人员实行“授权”、定期绩效评价和再授权执行手术和置入与介入技术分级管理,对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定,并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限核查手术和置入与介入诊疗记录,核查手术分级管理和置入与介入医师资质及分级授权的执行情况
1、建立医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案
2、具有与开展新技术或项目相适应的技术力量、设备与设施,有确保患者安全的方案当技术力量、设备、设施发生变化,可能影响到医疗技术的安全和质量时,应当终止该技术建立新开展的医疗技术档案以备查核查开展新技术、新项目的人员配备、设施装备、必备医疗器械及实施方案查新技术、新项目申报表、论证记录、技术档案和总结评估材料未建立手术科室的手术权限限定和绩效再评价机制、未实施医疗技术分级管理该项不得分,一份手术、置入、介入级别与操作医师资质不一致扣1分未建立预警机制、无预案不得分发现一项新技术、新项目开展未按规定执行扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则,按规定审批在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全
4、禁止使用___门已明文废止或淘汰的医疗技术
313、对新业务、新技术实施前、中、后有医疗效果和医疗安全、质量、疗效、费用等全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,并采取相应措施
4、医院应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内,每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况,包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等
1、建立临床科研项目___度
2、涉及临床试验的科研项目须经医院伦理委员会审查通过
3、在科研过程中,充分尊重患者知情权和选择权,签订患者知情同意书
4、不得向患者收取相关费用不得应用未经批准、已经废止和淘汰或安全性和有效性缺乏依据的医疗技术现场查看、走访医务人员及患者和家属一项未追踪管理扣1分,记录不完善扣
0.5分;发现风险未采取措施不得分未报告每项扣
0.5分无制度、涉及临床试验的科研项目未经医院医学伦理委员会审查通过不得分,无知情同意书扣1分,开展科研项目向患者收取费用倒扣3分发现一起使用___门已明文废止或淘汰的医疗技术倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(四)门诊质量管理与持续改进
351、门诊布局合理,符合医院感染管理要求;就诊环境和秩序良好,保障患者获得门诊范围内连贯、可及的服务
61、儿科门诊需设置在相对__的区域,有单独的进出通道
2、__与儿童输液区、呼吸道感染疾病与普通疾病输液区、男、女患者注射室须分别设置
3、实行划价、收费一站式服务挂号、划价、收费、取药、抽血排队原则上不超过10人(或不超过15分钟)开展__预约、网上预约挂号、预约检查服务
4、实行门诊化验集中采血,标本、结果由医院工作人员送取,检查结果固定地点并由专人发放
5、门诊导向、就诊流程、标示醒目、准确(中英文对照)
6、门诊实行首诊负责制,对疑难病例或复诊两次仍不能确诊者,应及时会诊不符合要求扣1分做不到扣1分做不到扣2分,每超一人扣
0.5分;未开展或预约登记不真实各扣1分做不到扣1分发现一例患者自送标本、自取结果扣
0.5分一处不符合要求扣
0.5分做不到扣2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
2、推行人性化服务,便民措施落实到位6落实《河南省便民惠民医疗服务40条》
1、门诊导诊导医人员服务主动到位门诊综合导诊人员满足工作需求,各科室分诊护士配备适量
2、设置特殊患者(老年人、残疾人、孕妇、军人)专用服务窗口(包括挂号室、收费处、药房等),并提供代挂号、陪诊、陪检、代取药、代交费等服务
3、设立门诊综合服务台,为患者提供__、包裹寄存、针线包、老花镜、笔、纸等服务
4、免费为患者提供数量适宜的轮椅、推车等服务设施
5、设置公用服务__,为患者提供开水供应服务区、诊区配备适量候诊椅不符合要求或一人未提供积极主动服务各扣
0.5分一处不符合要求扣
0.5分不符合要求每项扣
0.5分缺一项扣1分,数量不足扣
0.5分一项不符合要求扣1分,候诊椅数量不足扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、采取有效措施,提高医技科室工作效率,缩短出具检验、检查报告时间
4、创新服务模式,提供主动服务依据工作量及需求,合理配置门诊专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责,提高门诊首诊确诊率,保障门诊诊疗质量
441、规范出具检验检查报告——急诊常规化验项目30分钟出结果——急诊生化项目2小时出结果——门诊常规化验项目2小时出结果——一般化验检查项目当天出结果,特殊检查项目不超过三天——急诊平片30分钟出结果,普通平片2小时出结果——急诊CT、MRI检查1小时出结果,普通患者24小时内出结果
2、建立并实施门诊辅助检查结果互认制度
1、设置科室应保证全天提供门诊服务(包括诊室、辅助检查科室);实行无假日医院,节假日为患者提供门诊诊疗服务开展弹性工作制服务,选择性开展午间门诊、夜间门诊、延时门诊等服务一项达不到要求扣1分核准发现一例未执行扣
0.5分一个科室(部门)空缺、未开展弹性工作制各扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
5、在诊疗过程中注重保护和尊重患者的隐私权、健康权
32、设立专家门诊、普通门诊专科门诊、简易门诊,满足患者就诊需要普通门诊由高年资住院医师以上资历的医师坐诊,专家门诊由副高以上职称医师坐诊;专家门诊有出诊公示查门诊排班表或出诊登记本及坐诊人员资质,查看专家门诊公示栏
3、建立并落实门诊就诊高峰期门诊坐诊医师的调配、增派措施
1、落实坐诊医师一次接待一名患者制度凡进行体格检查的诊室须配备吊帘、屏风等设施;泌尿科、乳腺科、妇产科等科医师在为女性患者诊查时应有家属或医务人员在场现场重点检查超声、心电、针灸、理疗等科室(部门)在检查治疗活动中保护患者隐私情况
2、为患者进行具有放射损害可能的相关检查时,须进行必要的放射防护放射危害标示清楚,放射防护用品齐全(如铅帽、铅围脖、铅眼镜、铅围裙等);应用放射__物检查或治疗患者须按规定设立限定活动区不能提供门诊排班表或出诊登记本扣1分;一人资质不符合要求、无专家门诊公示、坐诊医师比例不达标各扣
0.5分不能及时调整和增派坐诊医师扣1分无设施扣1分,一人次做不到扣
0.5分一项不符合要求扣1分,防护用品每缺一类扣
0.5分,河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
6、建立有效管理机制、努力提高门诊服务质量和水平
31、门诊办公室及相关职能部门不定期督查劳动纪律,门诊工作人员无迟到、早退、脱岗、随意停号限号等现象
2、医护人员执业行为规范上班期间佩戴胸卡,着装得体,不得在医疗服务期间(包括手术、查房、接诊、检查、治疗等)出现打__、吸烟、会见客人、干私活、聊天、玩电脑游戏等影响医疗工作的行为在工作场所不进行非医疗性活动,不大声喧哗聊天;禁止酒后上岗
3、对门诊合理检查、合理治疗、合理用药有具体的监控措施
4、在医疗活动中做到服务热心、解释耐心、诊查细心现场察看、走访患者或__暗访未督查扣1分,检查中发现违规每人次扣
0.5分发现每项每人违规扣
0.5分,可以倒扣分无措施或落实不到位各扣
0.5分患者投诉、暗访患者对工作人员服务不满意各扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
7、加强门诊医疗文书管理,提高门诊医疗文书质量
41、每位就诊的门诊患者均有门诊的诊疗记录,且项目齐全、书写符合规范、质量控制要求
(1)门诊病历首页内容患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目
(2)门诊初诊病历书写内容就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名
(3)复诊病历书写内容就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名随机抽查20份门诊诊疗记录,其中初诊病历10份、复诊病历5份、急诊病历5份
2、各种申请单、报告单书写合格率≥95%,随机抽查20份辅助检查申请单和报告单
3、加强门诊医疗诊断证明管理,建立门诊医疗诊断证明管理及医师签名备案、盖章登记制度缺一项扣
0.5分,无过敏史、诊断、处理意见等每项扣1分,扣完为止出现的报告单一份不规范扣
0.5分无制度扣1分,无签字备案、登记记录每项扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
8、建立并制定门诊突发__预警机制和处理预案,提高快速反应能力
9、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度
231、制定门诊就诊患者突发意外情况应急救治预案模拟测试处理程序及快速反应能力
2、门诊重点科室(如综合治疗室、手术室、耳鼻喉科、心内科、呼吸科、儿科、口腔科等)须配备应急救治药品和物品,医护人员熟练掌握急救知识和技能
1、严格执行《传染病防治法》,建立医院传染病管理__小组,认真执行传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度;有专门部门、专人负责传染病的报告工作,按分类、时限进行网络直报,有监测资料的统计分析、报告与反馈患者就诊登记、接诊记录项目齐全,门诊日志登记数与挂号室提供的挂号人数相符,符合率不得低于90%;法定传染病报告率100%普通门诊无呼吸道和肠道传染疾病患者或疑似传染病患者就诊及实际就诊患者情况现场查看感染性疾病科门诊及急诊、内、外、妇、儿等相关门诊日志和传染病登记本
2、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训无预案不得分,一处不符合要求扣
0.5分未配备急救物品扣1分,医务人员对急救知识不熟悉每人扣
0.5分无制度不得分,一处不符合要求扣1分,发生传染病漏报、__、迟报或传染病报告率达不到100%倒扣10分未培训扣2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(五)病案质量管理与持续改进8建立并落实病案管理制度,病案保存时限符合要求严格执行病历资料借阅、复印或__制度,按规定保护患者隐私
81、严格按照医疗机构病历管理规定对病案进行规范管理,建立并落实病案管理制度(包括病案管理、借阅、__等),按规定对病案进行归档、分类和质控病案收集及时、整理规范、保管完好,无丢失、非法使用与处置病历情况;病案借阅、归还工作规范
(1)病案首页实行计算机管理,按国际疾病分类ICD-10进行编码、疾病分类,手术操作分类按ICD—9—CM—3编码,检索方便、快捷随机抽检20份归档病历并现场检索
(2)甲级病案率≥90%,无丙级病历
(3)抽查100份连号病历,核查有无病案缺失现象
(4)检查病案借阅登记本并核对借阅病历
3、为患者提供及时的病案复印或__业务,有病案使用及复印的相关证明资料(能证明__者的身份及与患者关系)并进行登记
4、为医疗、教学、科研提供相关服务一份病历未按规定进行病案编码、分类扣
0.5分,一项检索不符合要求扣
0.5分不达标扣1份,发现丙级病历扣2分核查丢失病历一例倒扣5分病历归档、借阅、复印制度缺一项扣
0.5分,一份借阅病历不能按时归还扣
0.5分达不到要求不得分,病案复印管理无登记或登记内容不完整各扣
0.5分一项做不到扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
三、医院服务20
(一)维护患者合法权益
71、充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用
2、加强医患沟通,尊重患者的知情权和选择权
131、医院相关医疗技术及实验(器官移植、生殖医学技术、药品临床实验等)必须经医院伦理委员会审查同意,遵守伦理原则和相关技术管理规范临床药理实验、临床诊疗设备验证等须严格执行患者知情同意制度抽查医院接受实验任务登记资料与病历中的有关记录
1、建立医患沟通相关制度;至少每年__一次对医院员工进行尊重患者价值观和信仰、维护患者权利应尽的职责和义务以及沟通的艺术和技巧等方面的培训和教育
2、医院应向急诊、门诊、住院患者提供患者的权利和义务、疾病防治教育和指导等信息(宣传板块、宣传页、健康教育处方、门诊病历、住院告知等方式)
3、现场了解患者是否知道主管医师、责任护士的姓名,对病情诊断、治疗方案是否了解,住院时是否向患者介绍有__意事项、生活设施等内容,住院期间医护人员是否与患者做到耐心、及时、细致沟通
4、规范患者入院、出院、转科、转院制度与工作程序,相关专业人员均应知晓和遵循一例无医学伦理委员会审查同意报告不得分,一处有缺陷扣
0.5分无制度扣1分;未培训扣
0.2分未提供扣1分,一处缺扣
0.2分未告知一项扣
0.2分无制度、程序扣1分,一人不知晓扣
0.2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、公开患者投诉渠道和流程,及时、妥善处理投诉
4、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰
215、医院__及职能科室了解重点患者的诊疗情况查医务处(科)、护理部、医院感染管理科(办)等部门对各病区重症患者、特殊患者(包括重点保健对象、大额医疗费用、应用新技术项目等患者)、存在纠纷隐患者的监控情况;询问院__及职能部门对大额医疗费用患者是否了解及采取的措施
1、明确部门负责患者的投诉、接待和处理、落实工作
2、在医院显著位置设置举报箱、公布投诉__(门诊、急诊、病房、院内),24小时接受患者投诉举报箱应定期开启并有记录
3、患者投诉有记录,调查处理有结果和反馈一般投诉处理不超过三天,特殊投诉不超过15天投诉查处率达100%
1、医院有尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的相关规定
2、医护人员知晓患者的基本情况,并为少数民族患者提供生活、医疗活动方面的合理安排现场查看、询问患者
3、医务人员在诊疗活动中不发生违反患者民族风俗习惯和宗教信仰的行为院__及一个职能部门不了解情况扣
0.5分,扣完为止未明确不得分少一处扣
0.5分,无记录或记录不全扣
0.5分记录、处理、反馈一处缺陷扣
0.5分,处理一例超时或无结果扣1分无规定不得分,对所管患者情况不熟悉或患者不满意每例扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(二)行风和医德医风建设
131、贯彻执行《医德考核办法》,有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实;尊重、关爱患者,主动、热情、周到、文明为患者服务
21、贯彻执行___《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)___》(卫办发
[2008]296号),建立健全医德考评__,制订工作方案,明确工作职责
2、建立医德医风考核奖惩制度,建立医务人员医德医风考评档案,考评结果与晋升职称、评先评优挂钩查阅文件、医德医风投诉记录等相关资料,看是否建立并落实医德医风考核奖惩制度,考评结果是否与技术职务晋升、评先评优挂钩
3、执行《河南省医务人员规范服务守则》,为患者提供文明、规范的服务现场查看、模拟__暗访未建立考评__不得分,职责落实不到位扣
0.5分,未建立制度考评结果未与晋升职称、评先评优挂钩各扣
0.5分,一例奖惩未落实扣
0.2分一处不符合要求扣
0.2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
2、医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益
21、严格执行___规定的卫生行业“八不准”,随机询问医务人员对相关内容的知晓情况——医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及己其他医学检查等开单提成 ——医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理,内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法,不准设立小金库 ——医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请 ——医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益 ——医务人员不准通过介绍患者到其他单位检查、治疗或__药品、医疗器械等收取回扣或提成 ——医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外,自立、分解项目收费或提高标准加收费用 ——医疗机构不准违___有关药品集中招标采购政策规定,对中标药品必须按合同采购,合理使用 ——医疗机构不准使用假劣药品,或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂一人不知晓扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
3、严禁推诿、拒诊患者
4、规范医疗服务行为,保障医疗质量,不断提高患者和社会对医疗服务的满意度
182、严禁医务人员收受、索要“红包”、馈赠品以及各种名义的回扣、提成等现场访视患者及家属
3、严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者查医院核算制度、核算资料、会计凭证医务人员熟知并严格执行首诊负责制,门、急诊与住院部、科室与科室、医院与医院之间无推诿、拒诊患者现象随机抽查急诊患者并向当地120急救指挥中心了解医院实施首诊负责制情况
1、建立院长接待日制度,每周不少于一次,接待地点便于患者反映问题记录完善真实,问题整改及时
2、建立门诊值班主任制度,及时协调解决患者反映的问题,记录完善
3、定期召开工休座谈会,医院每季度一次,科室每月一次,听取并征求患者和家属意见,对患者或者家属提出的问题有整改措施、处理结果和记录发现一起不得分利用回扣、提成以及不正当手段诱使他人转入患者倒扣5分发现违反首诊负责制、推诿、拒诊患者的不得分少一次扣
0.5分,问题未整改落实扣1分无制度不得分,记录不完善扣
0.5分少一次扣
0.5分,问题未整改落实扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
4、建立患者满意度调查制度满意度调查每月一次,对象包括门诊患者和住院患者,调查率不低于住院患者的10%、日门诊就诊患者的5%;针对调查结果有统计、有反馈、有整改措施
5、聘请社会监督员,定期召开座谈会(每年至少2次),广泛收集患者及社会对医院管理、医疗服务___和建议,并及时改进核查医院聘请社会监督员__、聘书、开展活动的记录等
6、建立医院管理、部___主动征求意见制度,不断改进工作方式,提升服务水平(满意度调查表参照附件3~6)医院医师护士满意度≥90%医院职工满意度≥80%医院门诊患者满意度≥90%医院住院、出院患者满意度≥90%少一次、调查率未达标、对结果未进行分析处理各扣
0.5分;患者反映问题__未解决一例扣1分未聘请社会监督员扣2分,座谈会少一次、对反映的问题、提出的合理化建议一件未落实各扣
0.5分一项未达要求扣1分,扣完为止河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
四、医院绩效15
(一)社会效益
61、履行社会责任和义务,认真完成__指令性任务,积极参加____的社会公益性活动认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等__指令性任务
31、医院对危重急诊患者按照“先及时救治,后补交费用”原则救治,确保急诊救治及时有效履行医院相应的社会责任和义务,救死扶伤,不得遗弃患者
2、设置一定数量的济困病床,为特困群体提供低廉的医疗服务
3、积极参加____的社会公益性活动及突发__抢救、救灾等指令性任务医院建立并落实晋升中级及以上技术职务必须到农村服务的制度,认真完成卫生下乡、支农、对口支援基层医院工作有计划和帮扶目标,做到人员、物资派送到位,帮扶效果显著随机抽查医院“城市医师支农工程”落实情况及医院晋升中级或副高技术职务的医师对口支援基层医院情况及相关资料发现一起违反原则扣1分发生遗弃患者__单项否决未设置扣1分,未提供具体服务扣
0.5分一项做不到扣1分,核准一人不符合要求扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
2、履行公共卫生职能,开展健康教育、科普宣传,普及防病知识,开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作
3、承担教学、科研和人才培养工作三级医院承担高等医学院校的临床教学和实习工作,开展毕业后教育和继续医学教育,建立医学人才分层次培养体系,多渠道培养高级临床医学人才;承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务;承担国家级、省级科研课题
121、每年至少二次深入社区、农村,为基层群众提供义诊、普及卫生保健知识等服务;建立和实施双向转诊制度
2、在院内、门诊、病区设置健康教育栏(窗),开展卫生健康知识普及工作
3、积极参加各种公益健康宣教活动,开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作(如世界糖尿病日、爱眼日、爱牙日、爱耳日等)查有关资料
1、设置医学教学和科研管理职能部门,有完善的教学管理制度和__体系,承担高等医学院校的临床教学和实习工作;教学设备齐全、设施完善,师资力量雄厚查教学管理制度落实、完成教学任务(本科、硕士、__教学等)的设施(含示教室)及师资情况未建立实施双向转诊不得分,少一次扣
0.5分缺一处扣
0.5分未参加不得分一项做不到扣
0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
2、有完善的职工继续教育制度,开展毕业后教育和继续医学教育,承担住院医师规范化培训工作查制度、年度教育计划、住院医师培训记录等
3、科研档案管理规范,承担国家级、省级(市级)科研课题
(1)查科研课题计划任务书,看被立项的科研课题数量、级别(课题主持人为本单位)评审周期内,承担国家级项目1项;省部级以上科研课题≥2项
(2)科研成果要求成果主持人为本单位评审周期内,获国家科技进步成果奖≥1项;部委、省科技进步成果奖≥2项
(3)统计医院发表论文情况评审周期内,国家级核心期刊发表论文≥10篇
4、承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务,进修医师管理规范河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理300分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分
(二)工作效率、质量及经济运行状态9
1、平均住院日≤15天
0.5查年统计报表达不到不得分
2、病床使用率85%~93%
0.5查年统计报表不符合要求不得分
3、病床周转次数≥19次/年
0.5查年统计报表达不到不得分
4、择期手术患者术前平均住院日≤3天1查年统计报表达不到不得分 5入出院诊断符合率≥95%
0.5查年统计报表达不到不得分6临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%
0.5查年统计报表达不到不得分7治愈好转率≥90%
0.5查年统计报表达不到不得分8急危重病人抢救成功率≥80%
0.5查年统计报表达不到不得分9严重麻醉并发症发生率≤
0.04%
0.5查年统计报表达不到不得分10麻醉死亡率≤
0.02%
0.5查年统计报表达不到不得分11清洁手术切口甲级愈合率≥97%
0.5查年统计报表达不到不得分12每门诊人均费用≤同期水平
0.5查年财务报表达不到不得分 13出院者人均费用≤同期水平
0.5查年财务报表每超1%扣1分 14药品收入占业务收入比例≤45%1查年财务报表达不到不得分15百元业务收入的业务支出≤同期水平
0.25查年财务报表达不到不得分16资产负债率≤60%
0.25查年财务报表达不到不得分17固定资产>同期水平
0.25查年财务报表达不到不得分18净资产>同期水平
0.25查年财务报表达不到不得分PAGE67。