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安徽医科大学毕业设计(论文)鼻唇沟皮瓣在面部__缺损修复中的临床应用研究学院(系)专业班级学生姓名指导教师目录中文摘要…………………………………………………………1英文摘要…………………………………………………………31引言……………………………………………………………52资料与方法……………………………………………………
52.1一般资料……………………………………………………
52.2方法…………………………………………………………63结果………………………………………………………………94典型病例…………………………………………………………105讨论………………………………………………………………116结论………………………………………………………………15____…………………………………………………………16附图………………………………………………………………19简历………………………………………………………………24致谢………………………………………………………………25综述………………………………………………………………26____…………………………………………………………34鼻唇沟皮瓣在面部__缺损修复中的临床应用研究中文摘要[目的]面部位置显要,是人体最主要的特征器官所在,轻度缺损和畸形就会对外观和美容有较大影响因此对于面部先天性体表肿瘤、外伤、烧伤后遗留瘢痕挛缩或__缺损的修复,无论在功能还是外形方面均有很高的要求,其美容修复是整形美容外科的一大难题理想的修复方法是要求达到功能和外形的__统一鼻唇沟皮瓣作为颜面部__缺损的一个重要供区,主要优点是
①皮肤色泽质地及弹性与颜面部一致;
②血供来源丰富,蒂部设置灵活,皮瓣转移方便;
③供区可直接缝合,瘢痕隐蔽,对形态影响较小上述优点使其广泛应用于面部多类缺损的修复整形本研究探讨鼻唇沟皮瓣在修复不同形态、不同部位的面部__缺损中的设计方法和手术操作及效果,尤其是在下唇及红唇大块__缺损修复中的创新性改进,为临床应用提供理论指导[方法]根据缺损的部位、范围、程度和与同侧鼻唇沟的解剖关系,按整形外科原则设计适合的鼻唇沟皮瓣进行美容修复,包括各类任意型皮瓣及轴型皮瓣皮瓣修复的创面包括
①面颊部__缺损;
②下睑外翻;
③鼻翼、鼻背、鼻端的__缺损;
④上唇及下唇、红唇__缺损记录每个患者软__缺损部位深度和缺损__、所切取皮瓣的__、蒂部的设计与术后效果随访情况结合复__年来国内外有关的鼻唇沟皮瓣解剖学研究和临床应用的最新文献,对鼻唇沟皮瓣进行了细致分类并总结其设计方法和术后效果,探讨术式的改进方法和注意事项[结果]自2004年1月至2009年1月,修复面部鼻唇沟周围的皮肤缺损共49处,缺损大小由
1.0cm×
1.0cm至6cm×2cm其中47例皮瓣全部成活,修复效果满意,切口Ⅰ期愈合,2例出现远端部分皮肤坏死经换药创面愈合随访时间12~36个月供区局部平整,切口瘢痕隐藏于鼻唇沟皱褶内而不明显,面部形态满意,各器官没有扭曲和移位畸形[结论]
1.鼻唇沟皮瓣具有多种血供模式,血运丰富,抗感染能力强,设计方式多样,是修复面部多类__缺损的可靠方法;
2.鼻唇沟是由表浅肌肉腱膜系统与口轮匝肌等交织而成,皮瓣颜色质地弹性和面部接近,缺损创面可获得美容学意义上的修复;
3.供瓣区切口隐藏于自然皮肤皱褶中,创伤小,瘢痕不明显;
4.改进的鼻唇沟皮瓣复合颊粘膜瓣再造大块下唇__缺损解决了下唇大块__缺损及红唇再造的临床难题,皮瓣带有感觉,质地颜色匹配,手术简便,修复后外形极佳,是修复下唇缺损再造红唇较理想的术式,值得__
5.鼻唇沟皮瓣的缺陷在于皮瓣的__、体积有限,仅适用于面部中小____缺损的修复[关键词]鼻唇沟皮瓣修复下睑外翻唇缺损鼻缺损红唇再造ClinicalApplicationandStudyofNasolabialFlapinReconstructionforDefectinFa__Abstract[O__ective]Thisstudyistoexplorethedesignoperationtechniqueandeffectofusingnasolabialflapinreconstructionfordifferentdefectsinfa__andintrodu__theadvan__mentinreconstructionforlarge-sizeddefectinvermilionborder.Withthestudythefoundationofclinicalapplicationofnasolabialflapwillbeconfirm.[Method]Therandom-patternnasolabialflapandnasolabialfoldaxisflapwereusedtorepairfacialdefectsaccordingtotheanatomicalrelationshipofthelocationrangeextentofdefectsandhomolateralnasolabialsulcus.ALLthedefectscoveringcheeklowereyelidnoseandlipweredescribedwithwordsandpictures.Onthesamewaythedetailaboutoperativetechniquepostoperativetreatmentandresultswererecordedprecisely.Reviewre__ntliteratureaboutanatomyandclinicalapplicationofnasolabialflapandexploretheimprovementmethodwithparticularclassificationandsum__ry.[Results]FromJanuary2004toJanuary2009,49caseswerecollectedwhomh__esofttissuedefectinfa__.Thesizeofdefectrangedfrom
1.0×
1.0cmto6×2cm.Ofthe49flapsusedforfacialreconstruction47survivedcompletely.Only2dissatisfyresultswererepairedwithdelay.Theotherpatientsweresatisfiedwiththepostoperativenaturalappearan__andcolorthescarindonorsitewascon__aledandlowereyelidectropionwasnotfound.[Conclusions]
1.Thenasolabialflaphasrichbloodsupplyandmultipledesigns.It’sasafeandreliableselectioninrecongstructionfordefectinfa__
2.Nasolabialflodis__deupofS.M.A.Sandmusculusorbicularisorisitscolourtextureandelasticityisclosetofacialtissue.Reconstructioncomeswithaestheticresultsinusingofnasolabialflap.
3.Scarsofdonorsitewerecamouflagedintonaturalskintensionline.
4.Themodifiednasolabialcompositeflapwithbuccalmucosalflapisanidealmethodforreconstructinglarge-sizeddefectinlowerlipandvermilion.Theoperationdesignandpro__dureareeasy.Theflapwhichhasagoodsensitiveandtexture__tchisvaluableinclinicalapplication.
5.Thenasolabialflapislimitedintherenconstructionforlarge-sizeddefectinfa__.[Keywords]Nasolabialflap/Reconstruction/Ectropion/lipdefect/defectofnose鼻唇沟皮瓣在面部__缺损修复中的临床应用研究1引言面部位置显要,是人体最主要的特征器官所在,轻度缺损和畸形就会对外观和美容有较大影响因此对于面部先天性体表肿瘤、外伤、烧伤后遗留瘢痕挛缩或__缺损的修复,无论在功能还是外形方面均有很高的要求,其美容修复是整形美容外科的一大难题理想的修复方法是要求达到功能和外形的__统一
[1]鼻唇沟皮瓣作为颜面部__缺损的一重要个供区,其主要优点是
①皮肤色泽质地及弹性与颜面部一致;
②血供来源丰富,蒂部设置灵活,皮瓣转移方便;
③供区可直接缝合,瘢痕隐蔽,对供区形态影响较小
[2]
[3]这些优点使得其早在公元前600年,就被古印度的Sushruta开始使用
[4]近代以来,随着显微外科解剖理论的发展与皮瓣整形技术的进步,整形外科医生对鼻唇沟皮瓣的血供模式和__特点得以深入了解,使其应用范围不断扩大但面部结构复杂,器官较多,__缺损形态各异,设计方法各有利弊,而在皮瓣的分型及红唇再造等问题上尚存争论,因此如何在遵循其血供特点的前提下更好的设计鼻唇沟皮瓣,充分利用其潜力对于临床工作意义重大本研究探讨鼻唇沟皮瓣在修复不同形态、不同部位的面部__缺损中的设计方法和手术操作及效果,尤其是红唇大块__缺损修复的创新性改进,解决了该临床难题,并提供理论指导2资料与方法
2.1一般资料病例来源于我院整形外科2004年1月至2009年1月,患者49例,年龄6个月~82岁,平均年龄
36.5岁面颊部__缺损者21例,眶下部__缺损者12例,鼻翼、鼻尖、鼻背缺损者10例,上唇及下唇、红唇__缺损者6例缺损原因外伤者11例,疤痕切除者6例,基底细胞癌切除者12例,鳞状细胞癌切除者2例,色素痣切除者18例其中皮下__蒂推进皮瓣7例;带皮肤蒂易位旋转皮瓣13例;皮下__蒂易位旋转皮瓣12例;以眶下神经血管束为蒂的岛状瓣2例;以上唇动脉为蒂的逆行岛状瓣2例;以面动静脉为蒂的岛状肌皮瓣5例;以内眦动脉为蒂的岛状皮瓣8例
2.2方法鼻唇沟皮瓣基本手术步骤如下
2.
2.1病灶切除患者取仰卧位,在全麻、眶下神经阻滞或者局部浸润麻醉下,常规消毒铺巾,离病变__一定距离将病变__切除,切口距病变边缘的距离:色素痣为1~2mm;基底细胞癌和鳞状细胞癌为3~5mm,瘢痕则贴近边缘在面部表情肌上层将创面基底的多余__一并切除
2.
2.2皮瓣设计和方法根据皮肤缺损__大小及部位决定鼻唇沟皮瓣取材大小及制作方式,用亚甲蓝标记皮瓣可设计范围:上方内眦下
0.5cm,__至下颌下缘,内侧切口在鼻唇沟皱褶处,外侧切口视修复区宽度而定,一般可达3~4cm皮瓣蒂在上、下、内、外四个方向均可以选择本组49例患者依据其缺损程度不同,设计不同的__瓣类型,大体上可分为不包含知名动脉的任意型皮瓣和包含知名动脉的轴型皮瓣
(1)任意型皮瓣
①皮下__蒂推进皮瓣,也称“V-Y”皮瓣设计较为简便,其中一条边应顺鼻唇沟内缘皮瓣一般设计成双侧的皮下__蒂,也可以为单侧蒂,主要适用于中老年患者鼻唇沟周围包括面颊部及眶下部的皮肤缺损皮下蒂解剖层次为浅面的真皮下,深面在颊筋膜浅面,从皮瓣的远端或两侧边缘垂直切开皮肤、皮下__直达蒂部所需深度,皮瓣之近端仅切透皮肤皮瓣在颊筋膜表面掀起,皮瓣的__要比缺损区略大,以便恢复缺损时无张力翻起皮瓣时要带足够厚度的皮下__以保证血液供应,确保皮瓣存活,深部操作时应避免损伤鼻唇沟动脉或内眦动脉将皮瓣推移覆盖创面,以“V~Y”缝合(Fig1)如推进皮瓣缝合张力大,可在供皮区与缺损区之间皮肤深面作广泛潜行分离形成__,皮瓣及皮下蒂通过__转移至缺损区;
②皮下__蒂易位旋转皮瓣,也称岛状皮瓣基本的设计是皮瓣经皮下__易位转移至缺损区,供区直接缝合当皮肤缺损较大,尤其是较年轻的患者时,可按改良菱形皮瓣设计皮瓣的角度为30°~45°,宽度为缺损宽度的80%左右,皮瓣远端于面部表情肌上层分离掀起,蒂部于表情肌下层游离,同时在蒂部皮肤作“V”形切口角度45°~60°,切开真皮后,于真皮下层在“V”形切口周围作广泛的游离,这样形成一个带表情肌的较厚实的皮下蒂先缝合供区切口,这样有助于皮瓣无张力的转移修复邻近区域的缺损注意需避免周围的眉、眼、口角等面部解剖标志的扭曲、外翻和移位等畸形该类皮下__蒂易位岛状皮瓣适用于邻近鼻唇沟的鼻尖、鼻翼、鼻外侧壁及面颊部的皮肤缺损(Fig2)
③带皮肤蒂的易位旋转皮瓣带皮肤蒂皮瓣涵盖了局部皮瓣的大部分类型,留有皮桥的皮下__蒂皮瓣也可看作带皮肤蒂皮瓣,其推进、旋转和交错的转移方式中,在面部最常用的是旋转Fig3由于操作简便,在距离鼻唇沟较近的眶下、面颊和鼻背、鼻翼缺损修复中,均可作为首选若在蒂部纳入知名动脉则可形成轴型皮瓣,扩大修复的范围,并且蒂部的保留皮肤可促进皮瓣的静脉回流,具有良好的术后效果在修复鼻尖的缺损时,常以病变偏向的鼻侧中点为中心,设计一鼻唇沟稍远处蒂位于上方的皮瓣,皮瓣较缺损略大先在蒂部皮肤切口上,切开皮肤仅达真皮下层,向两侧作锐性剥离掀开真皮瓣,露出皮下蒂,按皮瓣的宽度切开蒂部及皮瓣达深筋膜,将皮瓣及蒂部掀起自蒂部近侧端向鼻侧缺损处分离皮下__,将皮瓣通过__转移至鼻端缺损处,与缺损部四周创缘皮肤缝合,供区直接缝合在修复累积鼻翼软骨甚至洞穿性的__缺损时,涉及到软骨移植及鼻腔衬里的选择皮瓣设计与之前的原则类似,若缺损较大(宽度
2.0cm)可采用双侧鼻唇沟皮瓣,以保证有足够的__量皮瓣分离层次在表情肌和面动脉浅层,可根据需要包含部分肌肉__,皮瓣尖端要相对修薄在修复鼻翼软骨缺损时可移植部分耳廓软骨固定于创面在修复洞穿性缺损时,可将皮瓣设计为缺损__的2倍,直接使用皮瓣作为衬里,以节约切取全厚皮或黏膜作衬里的手术时间而较小的洞穿性缺损也可不作衬里直接修复,直接用鼻唇沟皮瓣覆盖于创面,依靠鼻腔内黏膜已行覆盖创面术后鼻腔内应放置外包凡士林纱布的橡皮管以利于支撑和呼吸2轴型皮瓣
①以内眦动脉为蒂的岛状皮瓣,用于修复眼睑及鼻缺损该瓣的切取一般由下向上游离,于鼻侧切开皮肤皮下寻找动脉,可连带少量__袖一并掀起,分离困难时可带骨膜,还可采用对侧内眦动脉蒂岛状瓣转移修复同时在设计蒂在上方的鼻唇沟任意型皮瓣,尤其是上述用以鼻缺损的鼻唇沟皮瓣时,为更加安全起见,可将内眦动脉包含于其中,摆脱了任意型皮瓣长宽比的限制(Fig4)
②以上唇动脉为蒂的逆行岛状瓣,特别适用于鼻部、下睑及对侧颜面部软__缺损的修复,也适于对侧颜面及耳前皮肤缺损的修复以两侧上唇动脉之间的丰富吻合网,使血管蒂长达90mm切取对侧鼻唇沟区皮肤形成逆行皮瓣,因此旋转范围大,最远可移位修复血管蒂侧颜面及耳前皮肤缺损
③以面动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣与颊粘膜复合瓣即鼻唇沟全厚瓣,主要用于修复上、下唇缺损以下唇癌为例(Fig5),将下唇癌及包括周边正常__1cm予矩形切除,根据下唇缺损范围而确定采用一侧或双侧改进的鼻唇沟与颊__瓣修复;全下唇缺损应用双侧鼻唇沟与颊__瓣修复,下唇缺损范围小于2/3一般用单侧鼻唇沟与颊__瓣即可修复根据下唇缺损的高度即为该__瓣的设计宽度,一般为2~
2.5cm左右若设计一侧__瓣修复,该__瓣的长度应为下唇缺损的长度,最大可达
5.0~
5.5cm;若应用双侧__瓣修复则设计两侧__瓣长度之和应等于下唇缺损的长度设计以面动脉下蒂型的鼻唇沟与颊__瓣,应将面动脉包括在该瓣内一般在口角外旁约
1.7cm处由下向上行走至鼻唇沟区,解剖较为恒定我们在传统的鼻唇沟与颊粘膜瓣的基础上略加改进,设计在外侧方加宽1cm的颊粘膜瓣,形成复合瓣向内侧选择90°修复下唇缺损同时用加宽的颊粘膜瓣由口腔内向外翻转再造红唇为避免两侧矩形瓣在下唇中部呈直线缝合可将尖端部的横切口改为斜切口,以便在下唇__缝合成Z形术中在向外切取加宽的颊粘膜瓣时应避免损伤腮腺导管及开口,注意切取颊粘膜瓣之前用锋线将其与皮瓣缝合固定,以免与皮瓣撕脱影响血运导致坏死
④以眶下神经血管束为蒂的岛状瓣,主要用于修复鼻部缺损皮瓣以鼻唇沟为长轴设计,蒂宽约
1.5cm,大小根据鼻缺损范围而定若为全层洞穿缺损,可设计双叶皮瓣沿图Fig6所示ABC瓣周弧线切开皮肤皮下__沿AC之间连线切开皮肤层,保护皮下__内血管蒂勿受损伤于瓣周表情肌浅面分离解剖,翻起鼻唇沟瓣可根据缺损部位需要携带部分表情肌纤维于AC连线间深面由骨膜上,浅面由真皮下向上分离解剖至眶下缘,保持
1.5cm蒂宽,剪断蒂周皮下__,形成皮下__蒂,常可发现眶下动脉有二至三支小分支进入鼻唇沟区的皮瓣内,只要能保留一支,皮瓣既可存活由蒂根部向鼻缺损部位制备皮下__,将已制备完成的鼻唇沟瓣经皮下__转移至鼻缺损区若为洞穿缺损,还需将双叶皮瓣折叠后,内层修复鼻腔黏膜缺损,外层修复鼻部皮肤缺损对于鼻翼洞穿缺损,可取适量耳廓软骨嵌合于两层皮岛之间,以恢复鼻翼立体外形眶下间隙置放引流,取瓣区创缘拉拢缝合,轻加压包扎3结果自2004年1月至2009年1月,修复面部鼻唇沟周围的皮肤缺损共49处,缺损大小由
1.0cm×
1.0cm至6cm×2cm其中47例皮瓣全部成活,切口Ⅰ期愈合,2例出现远端部分皮肤坏死经换药愈合其中鳞癌、基底细胞癌病例术后常规行局部放射治疗预防复发所有病例随访时间12~36个月,术区局部平整,供区切口瘢痕隐藏于鼻唇沟皱褶内而不明显,面部形态满意,各器官没有扭曲和移位畸形其中以经典的易位方式转移的任意型岛状皮瓣,由于蒂部__较厚实,术后在皮下__的区域略显臃肿,但术后3~6个月,局部臃肿逐渐消失,外形满意经改良的易位岛状皮瓣,及带血管蒂轴型皮瓣,术后局部没有明显的臃肿,外形平整带皮肤蒂易位旋转皮瓣有2例术后局部留有“猫耳”,行Ⅱ期修整后外形满意唇再造患者,外形自然、逼真,语言与咀嚼功能良好,无小口畸形眶下部缺损患者下眼睑无外翻,口角无牵拉4典型病例
4.1病例1患者女性,37岁,在外院行眼袋切除术后遗有右下睑外翻,眼睑闭合不全术后6个月入院就诊在局麻下沿睑缘下2mm处做平行切口,将下睑挛缩疤痕__松解后见局部遗留一长
2.6cm,宽
0.8cm的皮肤__缺损设计以内眦动脉为蒂的保留皮肤蒂鼻唇沟皮瓣转移修复,效果满意,供瓣区充分松解后拉拢缝合(示意图Fig4,照片Fig7)
4.2病例2患者女性,22岁,因右鼻翼黑色斑块___,逐渐增大入院就诊查体右鼻翼部可见一约
2.5cm×
2.0cm大小的色素痣,破溃伴糜烂局麻下行色素痣切除,在右侧设计蒂在上方的鼻唇沟皮瓣,长约5cm,宽约2cm,切取皮瓣后转移至鼻翼部,蒂部“猫耳”予Ⅱ期修整,修复后局部皮瓣形态佳,瘢痕纤细(示意图Fig3,照片Fig8)
4.3病例3患者男性,43岁,因咬伤致鼻端__缺损入院,查体鼻端可见一约
1.8cm×
2.2cm大小的皮肤软__缺损局麻下行左侧鼻唇沟岛状皮瓣转移术(以内眦动脉为蒂),经皮下__转移至鼻端,外形满意(示意图Fig2,照片Fig9)
4.4病例4患者男性,66岁,因右面部肿块1月,逐渐增大入院就诊入院检查右侧眶下缘见一红色肿块,
2.0cm×
2.0cm,__破溃,基底见灰白坏死__,诊断为右面部磷状细胞癌扩大切除肿瘤后遗有一约大小
3.0cm×
2.8cm缺损,采用皮下蒂皮瓣(保留内侧鼻唇沟动脉)推进修复,术后12个月随访,术后12个月随访,鼻唇沟区瘢痕隐蔽,下眼睑无牵拉外翻(示意图Fig1,照片Fig10)
4.5病例5患者男性,78岁,因下唇肿块1年3个月入院术前病理检查示鳞状细胞癌入院检查下唇红唇可见菜花状新生物,局部稍糜烂,肿块占下唇偏左侧2/3左右,按上述方法设计改进的鼻唇沟与颊__复合瓣,皮瓣宽约
1.8cm,长约5cm左右,在皮瓣深面切取加宽1cm之颊粘膜瓣用于再造红唇一周后拆线外形美观,再造红唇自然、逼真,无小口畸形,供瓣区切口瘢痕隐藏在鼻唇沟皱褶中,不明显(示意图Fig5,照片Fig11)5讨论
5.1设计鼻唇沟皮瓣的理论基础鼻唇沟皮瓣用途广泛,其相关的解剖学研究也开始较早1973年Mitz
[5]报道了面动脉的变异,尤其是终末支的变异较多见1975年Herberf
[6]等在鼻唇沟皮下蒂皮瓣的血运实验研究时得出供应皮瓣的主要血管为面动脉、面横动脉,只要皮瓣蒂部包含此两血管或它们的分支,皮瓣的血运就得到充分保证1988年Niranjan
[7]提出面动脉终末支变异的五种类型,将内眦动脉视为面动脉在鼻外侧进入内眦部的终末支1991年Guero
[8]的解剖学调查证实内眦动脉大部分来自眼动脉的鼻动脉支国内学者熊明根
[3]等也同意后者的看法在此之后,更多的解剖学研究和临床观察发现鼻唇沟区除下、外侧有面动脉,面横动脉
[3]
[6]供血之外,其上方尚有内眦动脉
[9]和眶下动脉
[10]分支进入皮瓣的上区,内侧有上唇动脉
[11]的分支进入皮瓣面动脉走向Fig12约平下颌角由颈外动脉发出,向前经下颌下腺深面,于咬肌前缘绕过下颌骨下缘至面部,沿口角及鼻翼外侧,迂曲上行,口角外侧约
1.7cm处达鼻唇沟附近,再向上到鼻下缘外侧约
1.4cm,继续上行终止于鼻部外侧与来自眼动脉的内眦动脉吻合沿途发出下唇动脉,上唇动脉,鼻翼下缘动脉和鼻外侧动脉分支
[12]面动脉变异时会出现面动脉短小缺如,但其他血管会增粗加强供血以维持这一区域的动脉平衡
[7]
[8],同时面动脉与鼻唇沟区域其他血管广泛的吻合也维持着这__衡,为其表面的皮肤提供了极为丰富的血运,也为鼻唇沟皮瓣的成活提供了足够的灌注压这些吻合支包括眶下动脉、面横动脉以及内眦动脉其中眶下动脉是颌内动脉的第三段分支,伴眶下神经出眶下孔至面部,有分支向前至鼻,向下与面动脉及面横动脉交通于鼻唇沟部;面横动脉自颞浅动脉腮腺段分出,经颧弓与腮腺导管间横过面部,在外眦外2cm垂线与鼻翼下水平线交点处分出一大支进入皮下,形成多数分支分布于鼻唇沟区
[13];内眦动脉由眼动脉发出,分布于鼻外侧皮肤而面动脉在上行时发出的下唇动脉、上唇动脉及鼻外侧动脉分支与对侧同名动脉在中线部也有吻合支
[12]这些动脉及其吻合支发出分支穿过深筋膜,于浅筋膜内构成皮下动脉网,再由此动脉网发出小动脉并逐渐分支,相互吻合至浅层真皮下形成真皮下动脉网以营养其皮肤该动脉网吻合丰富,口径较小,构成稠密,形似“筛网”状或“蜂窝状”的主体结构,并因区域的不同而显示一定的方向性
[14]面部的静脉主要是面前静脉的属支,和上述动脉1~2支的同名伴行静脉,分别汇入面前、面后静脉或翼静脉丛上述解剖特点使得鼻唇沟区血液循环丰富,皮内和皮下微动脉血管网密集并相互贯通,因而鼻唇沟岛状瓣的蒂在上、下、内、外四个方向均可以选择实践结果皮瓣均存活良好外侧蒂可向上旋转或推进修复眶下部缺损;内侧蒂可修复鼻内缺损,如鼻中隔洞穿性缺损,复杂性鞍鼻的治疗
[15],若为上唇动脉蒂还可修复鼻部、下睑及同侧颜面部软__缺损的修复,也适于对侧颜面及耳前皮肤缺损的修复
[11];上方蒂可以修复眶下、鼻翼、鼻背等处缺损,若为内眦动脉蒂还可转移至对侧修复鼻背和鼻旁缺损
[16];__蒂可修复上、下唇部缺损等
5.2应用范围鼻唇沟任意型皮瓣具有以下优点
①鼻唇沟皮瓣转移灵活,皮瓣血供来源丰富,色泽及质地纹理与邻近被修复部位__相似、供区可以直接缝合,且疤痕在鼻唇沟皱褶处较隐蔽;
②皮瓣的血流量相对增大,血流量的大小与皮瓣成活的长宽比例关系密切对于真皮下血管网皮瓣虽无轴型动脉供血,但是因其剔除了大部分的脂肪__,降低了__代谢;
③根据上述的解剖学研究,丰富的真皮下血管网使得血液可以到达更远的区域,故而使得其长宽比例可以较传统皮瓣适当放宽;
④重建血供迅速,现有的研究表明,皮下脂肪作为一种阻隔__,影响皮瓣与受区的血供重建同时需要考虑的相对禁忌症有
①对于一小部分男性__患者,因为胡须的存在,在一定程度上限制了皮瓣的切取范围
[17];
②对于有吸烟史的患者,设计需谨慎;
③鼻唇沟较浅的患者可动用__量相对较少,术后切口瘢痕也不利于隐蔽眶下部皮肤软__缺损的修复是整形美容外科常遇到的问题因为对此部位创面修复的好坏不仅直接影响患者的面容,更重要的是对患者的下眼睑及眼球的功能产生直接的影响直接拉拢缝合或采用局部皮瓣修复对缺损较大者常易形成明显的术口瘢痕并将使面部器官牵拉移位,影响容貌,特别是眼睑部位,如出现眼睑外翻则会引起眼睑闭合不全、角膜溃疡等严重并发症游离植皮的缺点在于皮片晚期收缩、色索沉着及色泽、质地与面部不一致,难以恢复理想的美容效果游离皮瓣操作难度大,技术要求高,稍不慎,手术即告失败鼻唇沟皮瓣因与缺损区皮肤颜色、质地接近,修复创面后不产生色素沉着,供区瘢痕位于鼻唇沟,较隐蔽,易为患者所接受尤其是老年患者,皮肤松弛,术后效果更满意
[18]值得注意的是眶下壁中外侧部位缺损与鼻唇沟区域较远,用邻近皮瓣带皮肤蒂修复时切取范围大,皮瓣转移后容易产生“猫耳”,利用鼻唇沟皮下蒂皮瓣则能较好避免“猫耳”鼻唇沟皮下蒂皮瓣血供主要依靠皮下血管供应,在本文病例中皮下蒂最长
3.5cm,分离蒂部时,由于该区域有丰富的血管网,只要其宽度与皮瓣相同或略小,皮瓣血运均可得到保障,术中无须刻意将知名血管包含于其中皮下__要略宽于皮下蒂,以免过紧影响皮瓣血运;本组有一例病人因为皮下蒂受压,术后皮瓣静脉回流不畅,经反复__放血后,皮瓣颜色恢复正常鼻部是颜面部最突出部分,轻微的缺损或畸形都会影响面部外貌,修复时既要注意局部亚单位的完整重建,又要使其与整个鼻对称及面部均衡协调
[19]而鼻尖的缺损则往往是鼻部修复中最为困难的经典的修复方法有旁正中前额皮瓣及鼻背皮瓣
[20]但并不是所有患者均适用前额皮瓣,且术后疤痕、继发畸形较明显,而鼻背皮瓣对于向下超过鼻尖点的缺损亦不适用鼻唇沟皮瓣虽然曾由于其疏松柔弱的特性___修复质地较韧且形态凸出的鼻尖首选方法,但由于其相对禁忌症较少,随着其在鼻翼修复中的广泛应用并联合了软骨移植,其在鼻尖修复中也极具价值,术中尽量修薄皮瓣,去除脂肪,移植软骨恢复鼻尖形态并使皮瓣在适度张力下缝合,必要时术后辅以皮肤削磨术,可使鼻尖获得能获得良好美学功能上的修复效果
[21]下唇大型缺损或全下唇缺损的修复方法有多种Abbe瓣法,扇形皮瓣法,带神经的口角降肌肌皮瓣法,双侧颊__瓣推进法等上述办法存在诸多弊端如有的需二次手术,范围大较复杂,切口设计辅助线多,切口瘢痕显著,术后外观欠佳特别是用局部皮瓣或游离皮瓣修复下唇代替红唇,即不符合生理要求又不美观
[22]
[23]另有一些皮瓣修复下唇同时再造红唇但手术方法复杂
[24]本文病例中使用的改进的鼻唇沟与颊__复合瓣2002年由王明刚
[25]等报道,其虽属于传统意义上的鼻唇沟全厚瓣,但其通过切取加宽的颊粘膜复合瓣翻转形成再造红唇,可同时修复下唇皮肤及红唇大块缺损,术后外形及功能良好,再造红唇饱满逼真,皮瓣尚有感觉神经末梢分布且手术操作简单,便于__
5.3注意事项鼻唇沟任意型皮瓣不损及主要的动脉,因此在临床上的应用愈来愈广泛且基于以上的形态学基础,鼻唇沟部任何一处均可为蒂形成真皮下血管网皮瓣,无需将知名血管包含在内,而轴型皮瓣不仅扩大了修复范围还使得大块__的缺损复合修复成为可能,但是在临床应用中,应该注意以下几个问题
①手术过程中要做到无创、无菌操作,手法轻柔,避免过多的挤压、钳夹皮瓣;
②止血要__,采用电凝止血,避免血肿发生;
③皮瓣转移时要做到无张力缝合,避免皮瓣扭转及牵拉,皮下__要足够宽,避免蒂部受压影响血运;
④切取皮瓣时,注意勿损伤面神经及颊支,剥离平面不要超过腮腺包膜深层;
⑤预防感染,因其早期处于低氧低血流状态,抗菌能力低于正常__
[26];
⑥任意型皮瓣设计时蒂部应尽可能邻近较大血管,以保证皮瓣蒂部足够的血流灌注压;
⑦注意任意型皮瓣蒂部的位置和皮瓣的方向性;
⑧任意型皮瓣的蒂部适当留宽,皮瓣的血供依赖蒂部,特别是在早期,皮瓣的成活与蒂部血供关系密切,适当留宽蒂部,可以借此增加蒂部的小动静脉穿支,相应增加皮瓣的血流量及静脉回流一般长宽比不应超过3:1;
⑨任意型皮瓣需尽量保留完整的真皮下血管网,这就要求保留一定厚度的皮下脂肪__,目前对保留的皮下脂肪厚度多认为2~4mm为宜在以面动脉为蒂的轴型皮瓣设计前,若面颊部有外伤瘢痕或曾行手术,须用多普勒血流仪器测定面动脉位置及走行,循其长轴设计切口
[27]由于面动脉行程迂曲,面静脉与面动脉伴行并不紧密术中要把两支血管全部都包含在蒂内,解剖时应靠近口角,同时应注意腮腺导管的保护,必要时可结扎切断,以免发生涎瘘6结论
1.鼻唇沟皮瓣具有多种血供模式,抗感染能力强,设计方式多样,实践证明是修复面部多类__缺损的可靠方法蒂在上、下、内、外四个方向均可以选择外侧蒂可向上旋转或推进修复眶下部缺损;内侧蒂可修复鼻内缺损,如鼻中隔洞穿性缺损,复杂性鞍鼻的治疗
[15],若为上唇动脉蒂还可修复鼻部、下睑及同侧颜面部软__缺损的修复,也适于对侧颜面及耳前皮肤缺损的修复
[11];上方蒂可以修复眶下、鼻翼、鼻背等处缺损,若为内眦动脉蒂还可转移至对侧修复鼻背和鼻旁缺损
[16];__蒂可修复上下唇部缺损等
2.鼻唇沟是由表浅肌肉腱膜系统与口轮匝肌等交织而成,皮瓣颜色质地弹性和面部接近,缺损创面可获得美容学意义上的修复;
3.供瓣区切口隐藏于自然皮肤皱褶中,瘢痕不明显,与其他皮瓣相比,对供瓣区的损伤也要小的多;
4.改进的鼻唇沟皮瓣复合颊粘膜瓣再造大块下唇__缺损解决了下唇大块__缺损及红唇再造的疑难问题,皮瓣带有感觉,质地颜色匹配,手术简便,修复后外形极佳,是修复下唇缺损再造红唇较理想的术式,值得__颊粘膜切取时要与复合瓣固定,以免与皮瓣撕脱分离影响血运导致坏死
5.鼻唇沟皮瓣的缺陷在于皮瓣的__、体积有限,仅适用于面部中小____缺损的修复因此以__量丰富为优点的肌皮瓣在鼻唇沟区扔有一定的应用前景,修复唇缺损甚至口底都是可靠的供瓣区____
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265.简历个人信息姓名徐苗性别男出生年月
1985.
1.23籍贯安徽铜陵学历学位硕士专业外科学(整形)导师王明刚学习单位安徽省立医院烧伤整形外科教育背景1997~2000年铜陵市第一中学2000~2003年铜陵市第一中学2003~2010年安徽医科大学临床医学七年制专业在学期间研究成果发表文章徐苗,赵李平,王明刚,杜晓扬等,应用各类鼻唇沟皮瓣美容修复眶下部缺损中国美容医学2009;1810:1398-1400参与课题研究安徽省卫生厅科研基金资助编号:09A028安徽省教育厅自然科学基金资助编号:KJ2008B297致谢值此论文答辩之际,首先感谢我的导师王明刚教授在过去的一年余时间里,对我的严格指导和无私帮助学业上的谆谆教导,工作中的耐心点拨,以至生活上的关怀备至,让我在成长的道路上受益无穷仰之弥高,钻之弥坚,导师严谨求实的工作作风、饱满激昂的工作热情、宽厚包容的人格魅力将是我毕生学习的典范在此谨献上学生由衷的敬意和诚挚的感谢!感谢杜晓扬主任、汪洪源副主任、余刚副主任、水庆付副主任、褚燕军副主任、赵李平副主任、汪凯主治医师和方泓住院总在工作中对我的信任和生活上的关心你们的精湛技艺和慷慨赐教为我创造了浓郁的学习氛围使我从初出茅庐的医学生迅速成长为掌握整形科基本理论和技能的执业医师感谢整形外科护理部的全体老师对我学习和工作的支持能够成为这个温馨__中的一员是我的幸运,与各位师兄弟一共工作和学习的时光将成为我人生的美好回忆感谢大学生涯中所有的老师、同学和朋友因为一路上有你们,七年的光阴中才有了华丽的色彩和动人的旋律最后,将最美好的祝福送给我的父母,你们在背后无微不至的关爱和鼓励不断地推动着我前行,坦然面对各种压力和挑战无论何时何地,你们都是我温暖的港湾和力量的源泉心怀无尽的感激,我将继续对人生旅途的求索和对医学事业的登攀综述鼻唇沟皮瓣的临床应用及研究进展鼻唇沟皮瓣因其独特的优点,是修复面部先天性体表肿瘤、外伤、烧伤后遗留瘢痕挛缩和__缺损的最常用方法之一,早在公元前600年,就被古印度的Sushruta
[1]开始使用,近代以来,随着显微外科解剖理论的发展与皮瓣整形技术的进步,其应用范围不断扩大,国内外均对其进行了相关研究,不同血供模式和__构成的鼻唇沟皮瓣相继问世,发展迅速
[2]本文就该类皮瓣成活机制,临床应用等方面作一综述
一、鼻唇沟皮瓣的理论基础和分类20世纪前叶,皮瓣的应用主要局限于随意皮瓣限于当时的解剖学水平,人们对影响皮瓣成活的因素知之甚少但在临床实践中,医生们观察到并非所有转移的皮瓣都能成活,而应用特定的长、宽比率来设计皮瓣则可明显提高其成活率因此,__以来,这种长宽比例被视为皮瓣转移成功的重要因素之一自20世纪____末以来,血供对于皮瓣成活的重要性逐渐被学者们认识McGregor
[3]发现皮下__内存在粗大的血管可营养皮瓣,进而提出轴型皮瓣的概念由于轴型血管的存在,轴型皮瓣的设计已经突破了随意皮瓣时期长宽比的限制
[4]
[5]Ger
[6]则开始应用肌皮瓣来修复创面他认为肌肉本身不仅可填充软__缺损,也为皮瓣提供了充沛的血运轴型皮瓣和肌皮瓣在临床上的成功应用,以及相关实验的研究结果
[7]-
[10]有力的证明了皮瓣成活的关键取决于其血供,而非严格的长宽比同期,吻合血管的游离复合__瓣转移成功
[11],也从一个侧面佐证了皮瓣成活的最关键因素为其血供具体到鼻唇沟皮瓣的血供,1918年Esser
[12]曾报道应用鼻唇沟瓣修复腭部穿孔Hagerty等
[13]在1958年提出鼻唇沟皮瓣依靠皮下及真皮下的血管营养可拥有充分的生命力1975年Herberf
[14]等在鼻唇沟皮下蒂皮瓣的血运实验研究时得出供应皮瓣的主要血管为面动脉、面横动脉,只要皮瓣蒂部包含此两血管或它们的分支,皮瓣的血运就得到充分保证1978年Gewitz
[15]等在应用鼻唇沟皮瓣修复口底缺损时发现此区域具有双向的血供,即分别有来自于颌外动脉和眼动脉的分支其后,Niranjan
[16]和Guero
[17]相继提出了关于面动脉变异的不同分型,同时也揭示了当面动脉短小缺如时,其他血管会增粗加强供血维持动脉平衡这一特点1988年Hynes
[1]等通过血管造影对鼻唇沟皮瓣进行了深入研究,发现面动脉与周围多支血管广泛吻合,形成沿鼻唇沟方向呈“轴向”分布的皮下血管网,其与行走于面肌深面的面动脉呈投影关系这一特点保证该任意型皮瓣的良好血供,并决定其切取长轴必须与鼻唇沟一致;此外,由于面横动脉的参与及上下唇动脉与对侧支的吻合,蒂部血管网来源丰富,即使同侧面动脉被结扎该任意型皮瓣也能存活
[1]Rojananin
[18]等曾在解剖实验中测量结扎面动脉近心端前、后和阻断对侧面动脉前、后面动脉末梢内压,结果表明结扎面动脉近心端和阻断对侧动脉前、后,面动脉平均内压无显著改变1991年Joannides
[19]等在应用蒂在上的皮瓣时总结出内眦动脉直接进入皮下参与皮肤供血,此外面动脉末段与眶下动脉也于鼻唇沟上区穿出皮下其中内眦动脉在传统___中一直被看作面动脉在鼻外侧进入内眦部的终末支,而同时期Guero
[17]的解剖学调查证实内眦动脉大部分来自眼动脉的鼻动脉支,国内熊明根
[20]等也同意这一观点这一发现说明蒂在上的皮瓣有知名动脉供血,制作时其大小形态应比任意皮瓣更灵活此后更多的解剖学实验和临床观察结果逐渐对鼻唇沟皮瓣血供形成了较统一的认识鼻唇沟区除下、外侧有面动脉,面横动脉供血之外,其上方尚有内眦动脉和眶下动脉分支进入皮瓣的上区,内侧还有上唇动脉的分支进入皮瓣面动脉走向约平下颌角由颈外动脉发出,向前经下颌下腺深面,于咬肌前缘绕过下颌骨下缘至面部,沿口角及鼻翼外侧,迂曲上行,口角外侧约
1.7cm处达鼻唇沟附近,再向上到鼻下缘外侧约
1.4cm,继续上行终止于鼻部外侧与内眦动脉吻合沿途发出下唇动脉,上唇动脉,鼻翼下缘动脉和鼻外侧动脉分支
[21]
[22]面动脉变异时会出现面动脉短小缺如,但其他血管会增粗加强供血以维持这一区域的动脉平衡
[16]
[17],同时面动脉与鼻唇沟区域其他血管广泛的吻合也维持着这__衡,为其表面的皮肤提供了极为丰富的血运,也为鼻唇沟皮瓣的成活提供了足够的灌注压这些吻合支包括眶下动脉、面横动脉以及内眦动脉其中眶下动脉是颌内动脉的第三段分支,伴眶下神经出眶下孔至面部,有分支向前至鼻,向下与面动脉及面横动脉交通于鼻唇沟部
[23];面横动脉自颞浅动脉腮腺段分出,经颧弓与腮腺导管间横过面部,在外眦外2cm垂线与鼻翼下水平线交点处分出一大支进入皮下,形成多束分支分布于鼻唇沟区
[1]
[14]
[24];内眦动脉由眼动脉发出,分布于鼻外侧皮肤而面动脉在上行时发出的下唇动脉、上唇动脉及鼻外侧动脉分支与对侧同名动脉在中线部也有吻合支
[21]
[25]上述动脉及其吻合支发出细小分支分支穿过深筋膜,于浅筋膜内构成皮下动脉网,再由此动脉网发出小动脉并逐级分支,相互吻合至浅层构成真皮下血管网,该动脉网吻合丰富,除真皮__层外,各级动脉间均有吻合支其构成稠密,皮内和皮下微血管密度高于身体其他部位,形似“蜂窝状”或“筛网”状立体结构,并因区域的不同而显示一定的方向性,为皮瓣的血液分布均匀起到重要作用
[26]面部的静脉主要是面前静脉的属支,和上述动脉1~2支的同名伴行静脉分别汇入面前、面后静脉或翼静脉丛综上所述,面动脉位于鼻唇沟的深部,其主要分支与其他血管分支吻合,形成稠密的真皮下血管网为表面的皮肤提供了极为丰富的血运,也为鼻唇沟皮瓣的蒂部提供了足够的灌注压而皮瓣的成活与蒂部的血管灌注压密切相关
[27],这便是鼻唇沟任意型皮瓣赖以成活的解剖学基础在对鼻唇沟区的血管分布进行深入探索的同时,与其相关的__学研究也逐渐开展19__年Rubins等
[28]
[29]报道了鼻唇沟由致密的纤维__、上唇提肌纤维、起于鼻唇沟的条状肌束3种成分组成国内学者在解剖学基础上进行了形态学观测,提出鼻唇沟形成与下列__有关
①脂肪鼻唇沟内侧结构致密,皮肤与肌肉,肌肉与肌肉间空隙较小,肌肉与骨膜之间空隙也较小,脂肪沉积的少,使上唇扁平鼻唇沟外侧结构疏松,皮肤与肌肉,肌肉与肌肉,肌肉与骨膜之间有较大的空隙,其中有脂肪聚积鼻唇沟外侧脂肪明显厚于内侧,并随年龄的增长,益愈沉降,致使皮肤隆起,外向高点下移内外侧脂肪分布不同是鼻唇沟形成的一个原因;
②纤维__:鼻唇沟内侧纤维丰富,皮肤富有弹性,使皮肤与肌肉、粘膜与肌肉,肌肉与肌肉间空隙较小纤维较短、密集,对皮肤、肌肉粘膜连接悬吊力较大鼻唇沟外侧纤维成分较少纤维稀疏,对于皮肤肌肉等连接悬吊力较小鼻唇沟内外侧纤维成分的差异是鼻唇沟形成的另一个原因也是参与协调表情活动的结构成分;
③肌肉:直接附着于鼻唇沟外侧真皮的表情肌纤维仅是较少的一部分皮肤的直接运动也较小,是相对静区鼻唇沟内侧有多种走向的肌束相互交叉附着于真皮呈环形和斜形保持鼻唇沟的常态和活动,可直接使上唇作多种运动,乃是动区静区与动区交界处即鼻唇沟所在
[29]在上述解剖学和__学的基础上,国内外学者根据鼻唇沟皮瓣厚度和血供模式的不同分设计出了除任意型皮瓣以外的其他类型鼻唇沟皮瓣以满足各种复杂类型的面部缺损的修复需求大致可归纳为
①以面动脉末段、内眦动脉、眶下动脉、面横动脉、上唇动脉为蒂的鼻唇沟轴型皮瓣;
②以面动脉供血,皮瓣包括皮肤、皮下__和筋膜下肌肉的面动脉肌皮瓣;
③无知名动脉供血的任意型黏膜瓣;
④包括黏膜、黏膜下层、颊肌及面动静脉甚至包括口轮匝肌深层的颊肌黏膜瓣;
⑤包括皮肤、皮下__、肌层及黏膜且有知名动脉供血的鼻唇沟全厚皮瓣
[30]
二、鼻唇沟皮瓣的临床应用进展人体的面部位置显要,眼、鼻、唇是面部重要器官也是面部美容的重要结构,轻度缺损和畸形就会对人的外观和心理有严重影响,使发音、通气、嗅觉及进食等功能受累,降低生活质量
[31]因此对于面部肿瘤、外伤、烧伤后遗留瘢痕挛缩或__缺损的修复,无论在功能还是外形方面均有很高的要求
[32],由于该部位形态结构较复杂,其美容修复一直是整形美容外科的一大难题而鼻唇沟皮瓣作为颜面部__缺损的一个供区,具有其显著的优点
①皮肤色泽及质地纹理与颜面部一至;
②血供来源丰富,蒂部可设置于皮瓣的任何一侧,转移灵活;
③供区可直接缝合,瘢痕隐蔽,鼻唇沟或鼻颊沟形态均保持不变
[20]
[33]这些优点使得鼻唇沟皮瓣广泛应用于临床,国内外学者的不断创新使得这一古老的皮瓣不断被赋予新的活力其修复范围已从面颊部、眶下部、鼻翼、鼻背及唇部__的缺损扩大到了口底,舌部甚至对侧颜面部
1.口唇的缺损的修复
1.1口内缺损及小口畸形颊粘膜缺损多为粘膜白斑、粘膜癌等术后所造成,亦可因炎症(牙疳后遗症、放射性粘膜损害)等粘膜损害所引起对单纯的颊粘膜缺损,过去常规采用各类皮片修复,因皮片术后易挛缩,影响张闭口功能已较少用
[35]应用任意型粘膜瓣修复小__的口腔粘膜缺损的方法由来已久,1984年Rayner
[35]就曾有报道该方法还可修复鼻腔粘膜的缺损,效果良好且供区瘢痕位于口内不影响外观血供来源于粘膜下血管丛,类似一般的任意型皮瓣,取长宽比为21较为安全对于较大__或粘膜癌术后的粘膜缺损的方法,目前常规的术式有舌瓣法、颈阔肌肌皮瓣、颞肌瓣、前臂桡侧皮瓣、带蒂颊脂垫等远位皮瓣修复
[36]Lazaridis
[37]近年曾报道利用蒂位于上部或下部的鼻唇沟岛状瓣修复粘膜癌术后的口内缺损,中等大小(6-7cm)位于颊粘膜中部的粘膜癌术后缺损或不能耐受游离皮瓣的患者应用该瓣能获得良好的修复,有效的避免张口受限其中蒂位于__的鼻唇沟岛状瓣也是口底修复的常用皮瓣
[38]在该术式中,__根据缺损大小及位置沿患侧鼻唇沟设计蒂在上或下的岛状皮瓣,缺损中心高于咬合面设计上方蒂,反之设计__蒂,术中无需未刻意解剖面动脉或内眦动脉,而是保留较宽的皮下__蒂充分利用真皮下血管网,皮瓣蒂部去除三角形的表皮后通过__翻转进入口腔修复缺损文中特别强调的是在__的病例中,即使因超过肩胛舌骨肌的颈部解剖而结扎面动脉的患者,该皮瓣的存活也未受影响口底缺损的修复和与粘膜缺损区别在于维持舌的功能包括灵活__、发音及吞咽即使在其余部位可以直接牵拉缝合的小__缺损创面在口底也会造成舌的功能受限,因此功能重建显得尤为重要
[39]应用鼻唇沟皮瓣修复始于Cohen
[40]在1975年报道应用该瓣修复口腔癌切除后的缺损创面Lazaridis
[38]等经过尝试提出单侧的皮下__蒂鼻唇沟岛状瓣即可修复口底4-5cm的缺损为口底缺损的修复提供了更多选择小口畸形指口裂较正常者要小,可能为先天性或外伤、烧伤、肿瘤术后等原因其中单、双侧唇红__丧失较多者适用颊粘膜旋转滑行瓣法口角成形,基本原理为根据口角区缺损的__在同侧口内粘膜设计双叶状颊粘膜瓣或三角粘膜瓣,带蒂转移至口角
[34]由于颊粘膜在修复红唇上的独特优势,为了扩大其应用范围,前后有__eda
[41]、Uglesic
[42]等多名学者结合颊部肌皮瓣技术,创新出各类轴型肌粘膜瓣修复唇部的缺损
1.2唇缺损唇的外形和功能在面部美学上占很重要的地位由于它与面部表情肌紧密相连,具有重要的生理功能和独特的表情功能,唇的外形色泽是人面部情感集中和冲动的焦点,仅次于眼,因而被称为“情意之门”而其修复的难点在于美学亚单位缺损的位置和大小,例如唇线和人中脊的完整重建
[43]上唇缺损超过30%时,Abbe’s瓣颊__推进瓣,带神经的口角降肌肌皮瓣、游离皮瓣均可适用,但这些方法有的需二次手术,有的切口瘢痕显著,术后外观欠佳,有的则过程繁琐鼻唇沟皮瓣根据缺损的大小设计双侧或单侧鼻唇沟皮瓣,若为全层缺损,则可设计为包含皮肤、肌肉、粘膜全层的鼻唇沟全厚瓣,后者还曾被报道用于颈段食道缺损的修复
[44]Sarifakioglu
[45]曾报道用双侧鼻唇沟包含上唇提肌和粘膜的全厚瓣__修复完全性上唇缺损,其在邻近缺损创面的双侧鼻唇沟区个设计一菱形皮瓣,向内旋转90°修复创面,并提出85%__内的全层缺损可用该方法修复,改变了以往认为鼻唇沟皮瓣__量有限的观念,其优点在于操作简便,上唇提肌、颧小肌以及感觉神经分支均包含在皮瓣内,且毛囊尚存,在皮肤较松弛且胡须浓密的患者可获得较好的美学效果下唇缺损的修复和再造方法与上唇类似,王明刚等
[46]报道的改进的鼻唇沟与颊__瓣也属于鼻唇沟全厚瓣,通过切取加宽的颊粘膜复合瓣,可同时修复下唇皮肤及红唇大块缺损,术后外形及功能良好,再造红唇饱满逼真上唇或下唇单侧较局限的外翻畸形也可以鼻唇沟任意型皮瓣修复双侧唇裂术后上唇短缩畸形,多系前唇短小型,在Ⅰ期修复时,没有采用延长前唇的术式,随着生长发育,瘢痕挛缩,以及创伤的影响生长发育延缓所致,常伴有严重的鼻畸形(如鼻小柱短缩或缺如、鼻翼塌陷等)、唇峰、唇珠缺如等,致使上唇__异常紧张,尤以前唇为甚采用鼻唇皮下蒂皮瓣移转可使这种紧张得以缓解,不但可以__矫正上唇短缩畸形,也使鼻畸形、唇峰、唇珠缺如等同时整复或后期整复成为可能
2.鼻部缺损鼻部是颜面部最突出部分其立体结构和外形轮廓较为精细,轻微的缺损或畸形都会影响人的外貌修复时既要注意局部亚单位的完整重建又要使其与整个鼻对称及面部均衡协调
[47]单纯的修复__成活,并非整复成功的标志19世纪欧洲的外科医师们首先提出利用鼻两侧颊面部__来修复鼻部缺损1845年___ffenbach提出设计蒂在上或__鼻唇沟旋转皮瓣来修复鼻部缺损1940年Twy__n提出可利用鼻唇沟处的推进皮瓣修复鼻部缺损
[34]直到Burget
[47]在1979年首次提出鼻的亚单位概念后,人们才开始有意识的以某一分区作为一个整体修复鼻部缺损,获得的外形也与正常更为接近而亚单位中鼻尖的缺损则往往是鼻部修复中最为困难的经典的修复方法有旁正中前额皮瓣及鼻背皮瓣
[48]但并不是所有患者均适用前额皮瓣,且术后疤痕、继发畸形较明显,而鼻背皮瓣对于向下超过鼻尖点的缺损亦不适用鼻唇沟皮瓣虽然曾由于其疏松柔弱的特性___修复质地较韧且形态凸出的鼻尖首选方法,但由于其相对禁忌症较少,随着其在鼻翼修复中的广泛应用并联合了软骨移植,其在鼻尖修复中也极具价值,术中尽量修薄皮瓣,去除脂肪,移植软骨恢复鼻尖形态并使皮瓣在适度张力下缝合,必要时术后辅以皮肤削磨术,可使鼻尖获得能获得良好美学功能上的修复效果
[49]Yotsuycuagi
[50]等提出东方人鼻部美容分区与西方人不同,可划分为鼻根、鼻背、鼻端、鼻小柱和双侧鼻翼我国学者根据这一理论提出了国人鼻翼缺损的修复原则当鼻翼缺损经修整后不超过鼻翼区时,应尽可能采用耳廓复合__游离移植法,以获得最理想的效果;鼻翼缺损缘局部皮瓣的向内翻转可扩大移植物与受区的接触面,提高成活率,同时克服了鼻翼缘小切迹畸形当缺损超过鼻翼区达鼻端区时,通常缺损较大,为保证移植__的成活,带真皮下血管网的鼻唇沟薄皮瓣法应成为首选
[51]除此之外,Noguchi
[52]等人相继提出以眶下动脉及内眦动脉为蒂设计鼻唇沟轴型皮瓣来修复鼻部洞穿性的缺损,同样取耳廓软骨恢复鼻翼外形Rohrich
[53]则报道了以鼻唇沟任意型皮瓣联合耳甲软骨同时修复鼻翼及颊部两处缺损,这些都为鼻部缺损的修复提供了新思路
3.眶下缺损下睑外翻表现为眼睑和眼球脱离密切接触,泪小点与眼球不能贴附,睑结膜向外翻转外露角膜外露干燥,上皮脱落,妨碍视力,严重时导致失明疤痕性睑外翻是临床最常见的类型国内学者设计了以内眦动脉为蒂的岛状皮瓣,可用于修复眼睑及鼻缺损该瓣的切取一般由下向上游离,于鼻侧切开皮肤皮下寻找动脉,可连带少量__袖一并掀起,分离困难时可带骨膜,还可采用对侧内眦动脉蒂岛状瓣转移修复
[54]虽然在临床上更为常用的是以任意型鼻唇沟皮瓣包括V-Y推进和岛状转移,但这样的设计思路使得在设计蒂在上方的鼻唇沟任意型皮瓣,尤其是上述用以鼻缺损的鼻唇沟皮瓣时,为更加安全起见,可将内眦动脉包含于其中,摆脱了任意型皮瓣长宽比的限制
三、结语鼻唇沟皮瓣目前己广泛应用于修复重建外科领域这种优势明显的皮瓣代表了外科软__修复重建的发展方向用最小的供区损伤获得最佳的修复效果进一步了解鼻唇沟区域的__特点,依据缺损区的部位和范围选用适合类型的皮瓣修复其所能达到的邻近__器官的不同缺损,对充分发挥这一古老皮瓣的潜力,提高该项整形外科技术具有十分重要的临床意义____
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