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土建工程质量检测委托单委托单位中煤建安73处委托编号项目名称陕西榆横煤化工卸储煤装置装置名称卸储煤装置总包商中煤西安设计工程有限责任公司施工单位中煤建安73处监理单位陕西工程监理有限公司取样送样人李广宇来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称标养试块检测依据实验项目工程部位样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸150*150*150成型日期要求龄期28d焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称陕西榆横煤化工卸储煤装置名称卸储煤装置总包商中煤西安设计工程有限责任公司施工单位中煤建安73处监理单位陕西工程监理有限公司取样送样人李广宇来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称检测依据实验项目工程部位样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称陕西榆横煤化工卸储煤装置名称卸储煤装置总包商中煤西安设计工程有限责任公司施工单位中煤建安73处监理单位陕西工程监理有限公司取样送样人李广宇来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称直螺纹套筒检测依据实验项目工程部位样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称土工检测依据实验项目环刀工程部位11号道路(东)K1+100-K1+348样品数量5生产厂家或产地代表数量248出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东建工监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称土工检测依据实验项目环刀工程部位11号道路(东)K1+348-K1+667样品数量7生产厂家或产地代表数量319出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东建工监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称土工检测依据实验项目环刀工程部位11号路(东)K+667-K2+142样品数量10生产厂家或产地代表数量475出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称砂砾石检测依据实验项目灌砂工程部位11号路(东)K0+000-K0+200样品数量4生产厂家或产地代表数量200出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称砂砾石检测依据实验项目灌砂工程部位11号路(东)K0+200-K0+611样品数量8生产厂家或产地代表数量411出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称砂砾石检测依据实验项目灌砂工程部位11号道路东K0+611-K1+348样品数量15生产厂家或产地代表数量737出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东建工监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称砂砾石检测依据实验项目灌砂工程部位11号道路(东)K1+348-K1+650样品数量6生产厂家或产地代表数量302出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东建工监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称砂砾石检测依据实验项目灌砂工程部位11号道路(东)K1+650-K2+142样品数量11生产厂家或产地代表数量492出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称土工检测依据实验项目环刀工程部位11号道路(西)K0+000-K0+611样品数量12生产厂家或产地代表数量611出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称土工检测依据实验项目环刀工程部位11号道路西K0+611-K1+348样品数量15生产厂家或产地代表数量737出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东建工监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称土工检测依据实验项目环刀工程部位11号道路(西)K1+348-K1+656样品数量7生产厂家或产地代表数量308出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东建工监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称土工检测依据实验项目环刀工程部位11号道路(西)K1+656-K2+142样品数量10生产厂家或产地代表数量___出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称砂砾石检测依据实验项目灌砂工程部位11号道路(西)K0+000-K0+611样品数量12生产厂家或产地代表数量611出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东建工监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称沙砾石检测依据实验项目灌砂工程部位11号道路(西)K1+656-K2+142样品数量10生产厂家或产地代表数量___出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称土工检测依据实验项目环刀工程部位4号道路K0+801-K1+
090.5样品数量6生产厂家或产地代表数量2__出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称砂砾石检测依据实验项目灌砂工程部位4号道路K0+801-K1+
090.5样品数量6生产厂家或产地代表数量2__出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称土工检测依据实验项目环刀工程部位4号路K1+
102.5-K1+562样品数量9生产厂家或产地代表数量
459.5出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称土工检测依据实验项目环刀工程部位10号路K0+
261.5-K0+721样品数量9生产厂家或产地代表数量
459.5出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称土工检测依据实验项目环刀工程部位15号路K1+331-K1+656样品数量7生产厂家或产地代表数量325出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称砂砾石检测依据实验项目击实工程部位路基(4号、10号、11号、15号道路)样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称砂砾石检测依据实验项目压碎值工程部位路基(4号、10号、11号、15号道路)样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称砂砾石检测依据实验项目含泥量工程部位路基(4号、10号、11号、15号道路)样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称砂砾石检测依据实验项目击实工程部位路基(4号、10号、11号、15号道路)样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称碎石检测依据实验项目压碎值工程部位路基(4号、10号、11号、15号道路)样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称碎石检测依据实验项目击实工程部位路基(4号、10号、11号、15号道路)样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称碎石检测依据实验项目压碎值工程部位路基(4号、10号、11号、15号道路)样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份土建工程质量检测委托单委托单位委托编号项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□__□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称碎石检测依据实验项目筛分工程部位路基(4号、10号、11号、15号道路)样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章签署:年月日项目组签章签署:年月日检测单位接收人(签名)接收日期20年月日注委托单一式三份,业主/EPC承包商一份,委托单位一份检测单位一份。