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陈旧性心肌梗死病人腹部手术围手术期处理35例分析发表者何晓军http://___.haodf.com/doctor/DE4rO-XCoLUOkuKqaOQhHsdycT.htm\t_blank访问人次618何晓军,张希东,刘承利,张辉,张洪义 陈旧性心肌梗死病人是非心脏手术围手术期发生心肌梗死及其它心脏__的高危人群,降低该类病人腹部手术围手术期的病死率是非常重要的我院2005年1月至2007年8月收治陈旧性心肌梗死病人腹部手术35例,现报告如下空军总医院肝胆外科何晓军http://drhexiaojun.haodf.com/1临床资料
1.1一般资料 本组35例,男25例,女10例年龄57~88岁平均
72.2±
8.5岁≥70岁的24例肝胆手术18例,胃肠手术17例心电图提示陈旧性心肌梗死,部位下壁21例,前间壁9例,心内膜2例,高侧壁1例,正后壁1例,前壁+下壁1例并存高血压http://___.haodf.com/jibing/gao___ya.htm\t_blank22例(
62.8%),糖尿病http://___.haodf.com/jibing/tangniaobing.htm\t_blank11例
31.4%,心律失常14例40%,脑血栓6例
17.1%,完全右束支传导阻滞4例
11.4%,慢性支气管炎并肺气肿http://___.haodf.com/jibing/feiqizhong.htm\t_blank2例
5.7%,风湿性心瓣膜病并心衰1例
2.9%超声心动图检查心功能正常,射血分数≥50%除7例急诊手术外行动态心电图28例,冠状动脉造影3例,PTCA+支架10例,冠状动脉搭桥术2例,心肌打孔1例__起搏器5例
1.2围手术期处理 术前高血压者继续口服降压药物至术晨隐性高血压者血压控制在140/95mmHg(1mmHg=
0.133kPa)以下手术;急诊手术静脉用药糖尿病者空腹血糖控制在
8.0mmol/L以下,急诊≤
10.0mmol/L运动负荷心电图提示发作性心绞痛者行冠脉造影并应用____,1,6-二磷酸果糖等扩冠;心动过缓(≤45次/min)和(或)传导异常者术前__心脏起博器5例手术方式及术中情况麻醉前行锁骨下静脉穿刺34例,桡动脉穿刺监测血压30例;全麻25例,全麻+硬膜外麻醉8例,硬膜外2例胆囊切除9例(急诊手术5例);胆囊切除+胆管探查T管引流8例,肝部分切除1例;胃癌根治7例,直结肠癌根治7例,胃穿孔修补1例,十二指肠瘘旷置1例,胰十二指肠切除1例术中收缩压≥24kPa或舒张压≥15kPa用乌拉地尔25mg静推或____10mg静滴;收缩压≤
11.5kPa或心率≤50/min用麻黄碱10~15mg或阿托品
0.5~
1.0mg静推心律失常者用利多卡因缓慢静滴术中监测血糖和血气分析应用胰岛素和碳酸氢钠术后心电监护及氧饱和度监测,应用静脉自控止痛泵,记24h出入量,其输液量和尿量及引流量见图1和图2,常规用去乙酰毛花甙丙
0.2~
0.4mg静推和____10mg静滴如中心静脉压≥15cmH2O应用小剂量利尿剂对可疑心肌缺血者查磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB和肌钙蛋白I 图1胃肠组输液量及引流量 图2胆道组输液量及引流量
1.3结果 治愈34例,死亡1例术前3例发作性心绞痛行冠脉造影检查显示支架通畅,行胆囊切除,胃癌根治术和胰十二指肠切除术,术后恢复良好术中血压剧烈波动10例,8例次发生在麻醉诱导或苏醒期,2例次在术中;低血压5例术后心律失常3例,心肌缺血ST段下移≥
0.05mv4例,其中2例有心绞痛症状;心衰2例;死亡1例为男性病人术前无心绞痛病史,24h动态心电图提示房颤,全麻下胃癌根治术后第7d突然出现大__前壁心肌梗死猝死 ——————————————__单位空军总医院肝胆外科,北京100036E-__il:hexiaojun1967@sina.com2讨论围手术期心脏__特别是急性心肌梗死是非心脏手术病人严重的并发症有文献报道心肌梗死病人术后再次心肌梗死的平均发生率为6%,与年龄、手术持续时间、手术部位、心肌梗死时间、术前高血压及心绞痛、术中低血压、术后心律失常、心肌缺血等因素有关可见,正确处理围手术期是预防陈旧性心肌梗死病人腹部手术后再次心肌梗死的关键
2.1术前准备及评估 详细了解心肌梗死发生的时间,PTCA和支架放置情况以及术后有无心绞痛发作史常规行心电图和超声心动检查,心绞痛者行运动负荷心电图和动态心电图检查,有明确心绞痛发作或运动试验阳性者还应行冠状动脉造影Eagle等
[1]报告冠状动脉明显狭窄者术前行气囊血管成形术或冠状动脉支架置入术,其5年内的非心脏手术围手术期心肌梗死发生率仅为1%~2%本组13例行冠脉支架置入和冠脉搭桥或心肌打空者,术后无一例心脏并发症高血压病人术前晚服镇静药和术晨继续服降压药可明显减少麻醉诱导期血压剧烈波动,急诊手术血压不必要降至正常曹志新等
[2]报告糖尿病病人腹部手术空腹血糖应严格控制在
6.6~
8.9mmol/L对心动过缓合并束支传导阻滞者术前__心脏起博器有利于腹部手术围手术期的安全
2.2麻醉与术中处理 术中维持循环稳定,心肌供养和酸碱平衡是关键刘焕成等
[3]认为硬膜外阻滞复合静脉麻醉是心肌梗死病人非心脏手术麻醉首选但__认为陈旧性心肌梗死病人__服用抗凝药物,且为高龄,硬膜外穿刺有一定风险,应谨慎应当提倡全麻,能减少心脏负荷,易于术中管理,值得注意是静脉麻醉诱导期易出现反跳性高血压本组80%术中高血压出现在诱导期,桡动脉穿刺监测血压可以及时处理血压过高或过低术中采用____联合多巴胺微量泵入,有利于冠状动脉和肾血管灌注至少查一次血气分析和血糖并要求
(1)血细胞压积不宜低于30%;
(2)血压波动控制在基础血压的30%以内;
(3)及时处理心动过速和心律失常;
(4)纠正酸碱平衡对急诊手术者请心脏科医师对其全面评估并进行指导非常重要,本组心脏科医生配合2例急性化脓性梗阻性胆管炎和十二指肠瘘合并腹膜炎手术取得良好效果
2.3术后处理
2.
3.1心肌缺血的预防及监测 术后继续应用____和1,6-二磷酸果糖静滴可预防心肌缺血的发生对心肌缺血者监测磷酸肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白Ⅰ,联用β2受体阻滞剂杨沛等
[4]证实阿替洛尔能有效预防冠心病术中、术后心肌缺血的发生,同时具有抗心律失常作用术后确实止痛能预防心肌梗死发生本组术后出现4例心肌缺血,2例心前区不适,及时处理未发生心肌梗死文献报道
[5]冠心病病人非心脏手术后发生心肌梗死多在1周内,尤其是术后3d内最多见,本组死亡1例为术后第7天出现大__前壁心肌梗死猝死,与文献报道不符,可能与本组样本较少有关
2.
3.2心衰处理 术后液体量控制是关键,既不能过多过快,也不能容量不足根据中心静脉压严格控制,“量出为入”,采用3L袋24h均速输入,应用去乙酰毛花甙丙是必要的慎用利尿剂,利尿剂易引起电解质紊乱
[6]术后早通气、通便有利于预防心肌梗死和心衰的发生图1和2显示胃肠组的输入量略高于肝胆组,这是与胃肠手术对胃肠减压要求较高,而肝胆手术早饮食有关 ____。