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ICU药师融入临床治疗团队的实践与经验张伟霞杨婉花__交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，__200025用药安全问题是医疗安全问题的重要组成部分，一系列合理用药文件的发布，日益显示出___对于临床药师工作的重视但目前国内还没有完善的临床药学教育，医护人员对药师的认可度有限如何融入到治疗团队中，让医护人员接受药师的工作，是目前摆在众多临床药师面前的一个问题作为目前近几年培养出来的临床药师，医学知识掌握的深度不如医生，医疗实践经验没有医生丰富，专科药物的应用不如专科医生熟练但如果从我们擅长的药代动力学研究，特别是药物治疗监测方面开始开展工作，发挥出药师的作用，逐渐让医生觉得药师在整个医疗团队中是有作用的，是有益于临床工作的以下即为本人在ICU中开展临床药学工作的经历为例，阐述从专业特点即药代动力学入手，融入治疗团队的一种方法
1.以万古霉素血药浓度监测作为切入点万古霉素是20世纪50年代问世的三环糖肽类抗感染药近年来，由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、肠球菌等引起的感染发生率逐年升高，使万古霉素的临床应用日渐增多但由于其肾毒性、耳毒性，以及个体间药动学差异，需要对万古霉素进行治疗药物浓度监测，以达到提高疗效和减少毒副反应发生的目的但临床上一些医生，特别是低年资的医生对血药浓度的监测工作是一知半解的，体现在药物剂量的把握，给药时间间隔的确定，进行血药浓度检测的采血时机，血药浓度数据获得后的分析和用药的调整等方面以患者王某为例，该患者为男性，46岁，体重80kg，以重症急性胰腺炎收治，入院一个月后左侧锁骨下静脉导管培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，医生按常规给予万古霉素
1.0g，每12h给药一次此时药师应该提出建议，万古霉素应该按体重进行给药，根据该患者的体重，目前的给药方案可能达不到治疗浓度，最好进行血药浓度监测此时，医生会问什么时候采血监测比较好，药师就此问题进行解释万古霉素只要监测谷浓度即可，峰浓度与毒性和疗效没有相关性，监测意义不大
[1]，由于万古霉素的半衰期为6h，在肾功能正常的情况下，首次给药后的24h～30h可达稳态血药浓度，如果按照q12h的给药方法，在第4次给药前的30分钟内采血即可获得正确的谷浓度值医生又问，什么样的人需要进行监测，每一个服用万古霉素的患者都要进行血药浓度监测吗？药师应该作出解答不是每一例用万古霉素的患者都需要监测，对于年龄小于60岁，体重正常，肾肌酐清除率大于40ml/min，万古霉素预计使用时间小于7天的患者可以不予血药浓度监测但对于以下人群就需要测定稳定状态时的万古霉素谷浓度
①万古霉素使用时间超过7天；
②肾功能受损，肌酐清除率小于40ml/min；
③肾功能发生改变，血清肌酐值升高
0.5mg/dl或者比基础值升高50％；
④分布容积或肾脏清除能力发生改变的特殊人群，包括大于60岁的老年人、烧伤病人、癌症患者、肥胖病人（125%IBW）和儿童；
⑤合用其它肾毒__物，如氨基糖苷类、两性霉素B、袢利尿剂和加压素等药物对于需要很高剂量才能渗透到感染部位的病人，危及生命的严重感染和周期比较常的治疗，如脑膜炎、感染性心内膜炎、骨髓炎、肺炎和脓毒症，要增加万古霉素谷浓度监测的频次，确保其达到目标治疗浓度和防止毒性反应的发生医生在给药后的第3天早上给下一个剂量前进行采血送检，1天后血药浓度报告结果为
4.4mg/L查房时医生提出如何调整该患者剂量，药师建议增加用药剂量，因为根据美国感染病学会、美国药师学会和感染病药师学会共同推荐的万古霉素治疗指南
[1]，为可能改善渗透率即提高__渗透能力，增加最佳目标血药浓度剂量的概率，改善复杂感染的临床预后，如由金黄色葡萄球菌引起的菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎，推荐万古霉素血药谷浓度为15-20mg/L对大多数患者而言，如果MIC值1mg/L，当万古霉素血药浓度为15～20mg/L，AUC／MIC值应该会400可达到治疗目的对大多数肾功能正常的患者，当MIC值1mg/I时，需要每8～12小时给予15～20mg/kg的万古霉素剂量来获得推荐的血药浓度但是对于肾功能和体重正常的成年人，根据药代动力学参数估算，15mg/kg/12hr的给药剂量对应的谷浓度不可能达到15～20mg/L并且，没有临床研究证实病人对此范围内的谷浓度的耐受性和安全性对于此病人，用药剂量可调整为
1.25g，每12h给药一次，考虑到药物配置的可行性，实际采用首先
1.5g，12h后给予
1.0g的用药方案，两天后再次监测万古霉素谷浓度为
7.7mg/L医生担心浓度15mg/L会引发肾损害，鉴于该患者不是严重感染，未再进行剂量调整药师通过对此案例治疗方案的介入，使医生感觉到药师在对于治疗药物监测方面还是有一定知识储备的，并不是对医生进行监督的，而是帮助医生的
2.以肥胖病人给药剂量的调整作为切入点肥胖是现代社会的常见现象，ICU病房内经常收治一些过于肥胖的病人，对这类人群的用药需要药师的特别__肥胖这一病理生理改变可影响药物在__的分布和消除，为了获得最佳给药方案，药物剂量的选择必须根据分布容积（Vd）和肌酐清除率CrCL的变化肥胖可使抗生素的Vd和CrCL发生复杂变化，变化程度各异，有赖于病人特征（肥胖程度和脏器功能障碍程度），也与抗生素化学特性有关，如等电点、蛋白结合率和分配系数以及血流量对于万古霉素来说，实际体重与Vd和CrCL具有很好的相关性，提示万古霉素的剂量应根据实际体重调整
[2]强心甙剂量计算也应按标准体重，因脂肪__不摄取强心甙但对氨基糖苷类抗生素来说，用理想体重（IdealBodyWeight）或实际体重（ActualBodyWeight）来计算首剂给药剂量，通常会导致药物摄入的过少或过多，利用经过校正的给药体重（DosingBodyWeightDBW）来估算更接近实际的情况
[3]具体计算公式如下DBW=IBW+
0.4ABW-IBWIBW男＝50kg＋
0.9kg×（实际身高cm－150cm）IBW女＝
45.5kg＋
0.9kg×（实际身高cm－150cm）其它抗生素或药物的调整方法
3.以氨基糖苷类药物给药方案的选择作为切入点氨基糖苷类药物自从问世以来一直是临床上重要的抗感染药物，为治疗革兰阴性菌感染不可缺少的药物但医生由于担心其肾毒性和耳毒性，在临床上往往不敢选用这类药物，即便选用，所使用的剂量也经常是不足的以ICU内一位胰十二指肠切除术后肺部感染的患者为例，该患者痰培养结果为铜绿假单胞菌，只对阿米卡星是中介，对其余抗生素均耐药医生询问药师对该例患者如何选用抗生素药师推荐特治星加阿米卡星联合治疗，因该患者存在肾功能不全，特别指出阿米卡星要采用一日一次的给药方案，根据肌酐清除率选择合适的初始剂量氨基糖苷类的杀菌作用具有浓度依赖性，并且存在抗生素后效应（post-antibioticeffect，PAE）一次给药对细菌的抑制作用可持续24小时以上，与传统的每日给药3次的方法相比，每日1次给药，可使谷浓度降至最低水平，降低了与之相关的肾毒性，同时减少了药物在内耳蓄积，降低了产生耳毒性的可能性每日1次给药通过减少细菌和药物的接触时间，尽量减少钝化酶的形成，从而降低了给药后产生耐药性的可能性，使药物的杀菌效果得到加强由于每日1次给药的谷浓度相对较低，故可增加用药的安全性，降低血药浓度测定的必要条件对于肌酐清除率≥40ml/min的患者，庆大霉素和妥布霉素的初始剂量是7mg/kg/d，阿米卡星的初始剂量是15-20mg/kg/d但并不是所有人群都适合采用每日一次的给药方案，对于有腹水、烧伤__20％、孕妇、儿童和接受透析治疗的病人则被排除在外另外矫形外科和开放性骨折病人的预防性治疗也不在此范围
4.以肾脏透析时药物的使用作为切入点急性肾功能衰竭是ICU内的常见病症，多数病人需要进行透析治疗透析势必会对药物的清除产生影响，透析时影响药物滤过的药物自身的因素有分子量、蛋白结合率、水溶性、分布容积、血浆清除率，除了药物本身特性之外，透析的方法也影响药物的清除程度，如滤液的流速和半透膜的孔径但影响的程度如何，是否需要进行额外的药物剂量的补充，或者如何调整给药的时机，这些都是需要药师进行__的，并且可以适时的介入，给医生提供必要的信息医生对药师的接受和认可是需要一个过程的，先从我们药师最擅长的和最熟悉的方面入手，从治疗药物的监测，再到肝肾功能不全患者用药的调整，再到抗生素的合理选用，药物使用中的注意事项，配伍禁忌等，随着医生对药师信任的增加，药师可参与的工作也逐渐的增加，最终融入到治疗团队中，为病人的早日康复贡献一份力量____
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