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文本内容:
护理查房本时间2008年12月30日病区主讲人参加人员内容
一、简要病史患者男性,岁近两年劳累时出现心前区疼痛,每次发作数秒钟,休息后可自行缓解,每天发作1-2次年月日休息时突发心前区疼痛,持续24小时不缓解,诊断为急性心肌梗塞,经我科治疗后胸痛消失,出院后频繁发作心前区疼痛,持续数10分钟至数小时缓解年月日时再次发作持续不缓解伴大汗淋漓、呼吸困难、胸闷,门诊诊断急性心肌梗塞,心电图示STv1-v3抬高
0.3mv、STv4-v6压低、Tv4-v6倒置,心肌酶谱AST
162.9u/L、LDH
275.9u/L,血常规WBC
10.9×109/L、N
83.3%,为进一步治疗收入我科入院后予以吸氧、心电监护、脉氧监测、扩血管、抗血小板凝集对症处理
二、入院评估T
36.0℃P72次/分R20次/分BP140/80mmHg患者男性岁,文化,农民,“急性心肌梗塞”于年月日入院入院时神志清楚,有高血压病史多年,有冠心病史,否认糖尿病等,饮食为半流质饮食现予以心电监护、吸氧
三、护理计划护理计划单姓名科别病区床号住院号日期护理诊断护理目标、措施评价签名2008-12-24心前区疼痛与心肌缺血、损伤和坏死有关目标病人三天内胸痛减轻措施
1、卧床休息
2、持续鼻导管給氧2-4升/分
3、遵医嘱静脉滴注____,滴速小于15滴/分
4、心电监护观察心率、脉率、血压及心电图变化
5、评估心肌酶谱的情况
6、评估病人胸痛的部位、性质、持续时间2008-12-27患者诉胸痛减轻2008-12-24活动无耐力与氧气的供需失衡有关目标
1、病人五天后主诉乏力减轻
2、病人在进行早期活动计划时,心率、血压、呼吸正常范围,无不适
3、病人三周后能__进行日常生活料理,且没有胸痛和不适措施
1、急性期嘱病人卧床休息
2、根据病人的情况,与其共同讨论早期康复活动计划
3、若病人在活动后出现胸痛、心悸、呼吸急促、头晕、恶心和呕吐、或感到疲劳、肌肉酸痛,出现不适当的心率和血压等,应停止活动,并以此作为限制最大活动量的指标2008-12-29患者诉主诉乏力减轻,自觉舒适2008-12-24焦虑与疼痛、活动无耐力、知识缺乏有关目标病人五天后主诉焦虑减轻或消失措施
1、向病人和家属介绍心肌梗塞的有关知识和危险因素,劝病人戒烟
2、向病人和家属介绍治疗成功的病例
3、指导病人使用消除焦虑的应对方法,如听音乐、听广播等
4、向病人介绍医院病室环境、主管医师及护士
5、观察病人的情绪反应,给予心理疏导和支持2008-12-29患者主诉焦虑减轻2008-12-24睡眠形态紊乱与环境改变、焦虑有关目标病人三天内夜眠在七小时左右措施
1、向病人介绍医院病室环境、主管医师及护士
2、观察病人的情绪反应,了解原因,及时给予心理支持
3、保持病室环境的整洁、安静,以及床单位的舒适
4、了解病人的睡前生活习惯
5、合理安排夜间的治疗和护理,注意规范操作2008-12-27患者诉夜眠约七小时2008-12-24潜在并发症皮肤完整性受损目标病人皮肤完整,无坠床意外发生措施
1、保持床单位清洁干燥
2、每两小时为病人翻身一次,指导家属__骶尾部及皮肤受压处
3、指导病人床上大小便。