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文本内容:
行政许可申请书申请单位名称法定代表人姓名地址__邮编委托代理人姓名___号码住址__行政许可申请事项申请事实和理由附件申请行政许可材料清单行政许可申请人委托代理人(__)年月日注本申请书只提供格式,申请人可以通过信函、传真、电传和____等方式申请申请行政许可材料清单序号材料名称数量备注1申请文件12报告书153立项依据文件14申请单位法定___明15法定代表人___16委托代理人___17工作委托合同18建设项目对第三者有影响的,应当附具第三者的承诺书或者其他文件1910111213行政许可申请人申请人(__)法定代表人(或委托代理人)年月日行政许可受理机关承办人年月日受理(不予受理)行政许可申请审批表申请人名称法定代表人地址电话姓名___号码所在单位电话行政许可申请事项行政许可事项审查情况行政许可机关__签批意见签名年月日承办机构审核意见负责人签名年月日承办人意见签名吴志宏彭卉年月日准予(不准予)行政许可决定审批表行政许可申请事项行政许可受理时间申请人名称法定代表人地址电话姓名___号码所在单位电话行政许可事项审查情况行政许可机关__签批意见签名年月日承办机构审核意见负责人签名年月日承办人意见签名年月日。