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TOC\o1-3\h\uHYPERLINK\l_Toc58576例ICU患者腹泻的护理体会1HYPERLINK\l_Toc150ICU危重病人早期应用鼻肠管行肠内营养的护理体会3HYPERLINK\l_Toc26811危重病人肠内营养治疗并发症及护理对策6HYPERLINK\l_Toc10776营养泵在危重患者肠内营养中的作用876例ICU患者腹泻的护理体会魏京京浙江瑞安市人民医院浙江瑞安325200中图分类号R473文献标识码A 文献编号1672-3783
(2011)08 摘要目的总结分析ICU患者腹泻的原因及相应的护理干预措施方法:分析本院ICU2009年1月到2009年12月行肠内营养并发腹泻76例患者使用的肠内营养液的量、速度以及患者低蛋白血症、是否应用广谱抗生素的情况将调查数据进行统计学分析分析肠内营养并发腹泻的发生原因提出有效的护理干预措施结果:肠内营养相关性腹泻的发生与营养液供给的量和速度、患者并发低蛋白血症以及药物的使用等有关结论:调节营养液输注的量与速度纠正患者的低蛋白血症配以相应的护理干预措施可降低肠内营养患者腹泻的发生率关键词ICU 腹泻 护理腹泻是指由于某种原因使肠蠕动过快、肠黏膜的分泌与吸收功能异常导致排便次数超过3次/天大便量大于200g/天其水分超过大便量的80%据临床观察危重患者在救治过程中由于各种原因腹泻的发生相对较高多为水样便次数可多达数十次由于便液的强烈__及频繁的擦拭容易造成局部皮肤红肿、破损严重时可造成局部皮肤的感染是发生压疮的首要危险因素增加了患者的痛苦和护理工作量同时由于频繁的搬动极易造成危重患者循环的不稳定而使病情反复资料与方法一般资料本院ICU2009年1月~2011年12月行肠内营养并发腹泻患者76例其中男性46例女性30例年龄32~65岁平均51岁方法遵循肠内营养的原则浓度从低到高量从少到多速度由慢到快24h均匀输入温度控制在37℃左右插胃管选用__的硅胶鼻胃管长100cm,直径3mm插入长度采用眉心-脐的体表测量方法,比传统额发际-剑突的体表测量方法插深8~10cm确定胃管到达胃体胃窦部后用胶布固定 鼻饲在置管后12~24h开始鼻饲第一天以纯米汤50~100ml/次,2~4h鼻饲1次,总量不超过500ml,如无异常第二天起可逐步以有蔬菜、瘦肉、鱼肉的米汤200~300ml/次,每4h1次,也可以60~80ml/h的速度微泵输入能全力总量不超过1500ml/d每日能量按126kJ/kg·d计算,不足的水与能量由静脉补充判断标准每日排便次数3次粪便量200g/d粪便稀薄含水量85%符合上述1项即为腹泻统计学方法 本研究数据采用SPSS
10.0统计软件包进行处理和分析统计方法采用χ2检验P
0.05表示差异有统计学意义结果肠内营养患者发生腹泻的情况本组76例肠内营养并发腹泻患者为28例占
36.8%护理措施一般护理
1.鼻饲前予以翻身拍背,充分吸痰,避免呛咳、憋气,使腹压增高,引起反流有人工气道的观察气管套管气囊的压力,保持气囊封闭严密,防止吸入性肺炎每次鼻饲前先回抽胃液,确定胃管的位置,测量胃残留量
2.鼻饲时抬高床头30°~45°,先注入温开水20ml,无不适应后注入米汤食物的温度保持在35~40℃喂养能全力使用输液加温器喂养速度不少于是15min/次,食物和药物尽量分开注入
3.鼻饲后用温开水20ml冲尽胃管内的食物,以防堵管30min内不宜翻身、吸痰,保持床头30°~45°角,观察有无反流及腹泻
4.操作前备齐所需物品选用导管不可过细或过粗一般选用
7.0~
8.0号导管过细不利于引流过粗会使患者感到不适
5.调整患者的__在其臀部下垫一块中单防止导管__导致患者排便污染操作区域影响操作
6.插管时动作要轻柔注意观察患者的生命体征清醒患者可询问有无特殊不适防止插管__反射引起心跳呼吸停止
7.导管插入深度不可过深或过浅过深导管前端易损伤肠黏膜过浅易造成导管脱出一般为10~15cm为宜每班检查导管距__的距离防止脱出;将气囊外露注气细管固定在导管上防止其在患者臀下或大腿下被压损伤皮肤
8.保持吸引器始终处于负压状态吸引器满后及时更换每1~2小时挤压1次引流管防止堵塞一旦发生堵塞要及时拔除导管进行更换翻身时防止导管牵拉脱出
9.检测生命体征尿量出入水量及皮肤弹性观察有无脱水或容量不足的临床表现如有异常及时报告医生处理
10.拔管时间:引流管通畅连续2天便液量少于100ml或大便由稀变稠时即可考虑拔除导管讨论ICU患者多为急危重症,机体往往处于应激状态,出现多脏器损伤如营养不良会增加感染,延长住院时间和增加死亡率提供肠内营养支持能增加热能和蛋白质的摄入,减少体重丢失,纠正负氮平衡,降低并发症的发生,保护肠道黏膜,改善全身营养状况,促进胃肠功能的恢复对于危重期腹泻患者使用导管引流大便有利于危重病人的抢救及观察合理调节营养液输注的量与速度纠正患者的低蛋白血症配以相应的护理干预措施可降低肠内营养患者腹泻的发生率调查结果显示肠内营养液输注量越大、速度越快患者并发腹泻的可能性越大其原因主要为危重患者对肠内营养的耐受性降低当对患者进行大量快速输入肠内营养液后由于营养液的高渗、输注速度过快、患者对乳糖不耐受、肠蠕动亢进等诸多因素引起患者恶心、呕吐、腹胀以及腹泻的症状小剂量、低浓度、缓慢持续输注的方式则可使患者逐渐过渡到耐受期减轻其胃肠道反应因此在EN输注时应该遵循循序渐进的原则浓度要从低到高容量从少到多速度从慢到快在24h匀速输注使患者有个逐渐适应的过程在对腹泻患者护理过程中要注意观察患者的整体情况密切观察患者的肠鸣音、排便次数及粪便量、黏稠度、颜色以及气味并及时留取送检在护理过程中还要注意观察患者有无脱水征象因频繁的腹泻可导致患者出现脱水、电解质紊乱等症状出现异常要及时汇报给医师遵医嘱根据腹泻的轻重给予止泻、解痉药物对严重腹泻控制不理想时应停止EN改用全胃肠外营养对于ICU腹泻的患者还应注意患者腹部保暖盖好衣被____
[1]张伟英.实用重症监护护理.____科学技术出版社,2005,100
[2]杨春玲、赵玉敏.ICU患者腹泻相关因素的调查分析[J].中华护理__20043911:868~869
[3]吴迪沈可欣.危重患者与抗生素相关性腹泻[J].中华医院感染学__2007175:587-588 ICU危重病人早期应用鼻肠管行肠内营养的护理体会陈风华(浙江省人民医院浙江杭州310014)【摘要】目的通过对100例ICU危重病人早期应用鼻肠管行肠内营养支持的效果观察及有效的护理http://___.39kf.com/healthy/nurse/\t_blank,提出危重病人早期鼻肠管肠内营养的护理对策方法 对100例ICU危重病人http://___.39kf.com/鼻肠管置入方法、鼻饲液的选择与输入以及相应的护理方法进行观察与总结结果 100例ICU危重病人早期鼻肠管肠内营养治疗护理满意,营养状况良好,未发生严重并发症结论 ICU危重病人早期鼻肠管肠内营养易于掌握与实施,应提倡早期行鼻肠管肠内营养【关键词】ICU危重病人鼻肠管肠内营养观察护理ICU危重病人,由于机体大都处于应激状态下的高分解代谢水平能量消耗多因此为满足其营养需求,需尽早给予肠内营养支持早期肠道喂养有利于胃肠道功能与形态的恢复,食物__有助激活,肠道神经内分泌系统,可增进肠粘膜和门静脉系统的血流,促进肠道激素的合成和释放,调节胃、胆、胰的分泌,促进胃肠蠕动和粘膜生长,维持肠道及机体的免疫功能,减少肠道细菌移位 肠内营养还具有符合人体生理状态,操作简便,费用低廉的优点我科对2009年8月1日至2011年5月1日收治的100例危重病人常规留置鼻肠管,进行早期肠内营养,取得了良好效果现将护理体会报告如下:1 临床资料和方法
1.1 一般资料2009年8月1日至2011年5月1日在我科住院时间≥20天卧床时间24小时/日的危重病人100例,原发病为心脑血管疾病35例、____伴肺性脑病20例、大手术后病人15例、复合外伤及烧伤病人30例其中男性55例、女性45例,年龄12-83岁,平均年龄
60.8岁均不能经口进食,需通过鼻胃管或鼻肠管行肠内营养支持现对100例患者均行鼻肠管肠内营养支持
1.2 置管方法 本组病例采用Flocare复尔凯螺旋型鼻肠管,该鼻肠管采用白色不透放射线的聚氨酯(PUR)材质,管道长度145厘米在置管过程中,利用引导钢丝将十二指肠营养管末端拉直,在胃镜引导下由一侧鼻孔插入患者胃内,通过幽门到达Treitz韧带远端20cm,确定营养管位置无误后撤除引导钢丝,由于材料的记忆性能,管道远端呈螺旋状,能以理想的状态停留在小肠肠腔内将鼻肠管用胶布固定于鼻翼一侧及面颊部
1.3 肠内营养实施方法 我科采用纽迪希亚公司的肠内营养制剂http://___.39kf.com/healthy/preserve/yssl/ms/\t_blank百普力,其含热量高,每毫升供能1kcal,蛋白质、脂肪和碳水化合物比例恰当,渗透压410mO__/L,符合生理,利于肠道吸收,可预防高渗透性腹泻输注方式均采用输液泵24小时持续喂养,一般第1天给予葡萄糖盐水500ml经鼻十二指肠营养管滴注,以30ml/h速度滴入第2天经鼻十二指肠营养管滴注百普力500ml,以30ml/h速度滴入第3天百普力1000ml,以40ml/h滴入,第4~7天百普力1500ml/d,以80ml/h滴入一周后维持该量,每天给予的总热量为25~30kcal/kg每天不足的水、电解质和热量均经静脉途径补充结果100例ICU危重病人行早期鼻肠管肠内营养治疗护理满意,10例出现腹痛,15例出现腹泻,12例出现便秘,3例出现轻度低钠血症,7例出现低钾血症,4例出现缺铁性贫血予以减慢输注速度,必要时给予肠道收敛剂或灌肠,及时补充电解质及微量元素等护理措施后症状均改善,继续肠内营养支持后未再出现类似症状护理体会
3.1 危重病人早期肠内营养的优点ICU危重患者因机体处于高分解代谢状态常引起不同程度的营养不良影响康复效果,肠外营养可减轻患者营养状态的恶化但缺乏食物纤维等对胃肠道的__易造成胃肠黏膜萎缩肠内营养符合正常生理特点,当食物通过肠道时能增进肠蠕动,促进肠道激素与免疫球蛋白的释放,利于肠粘膜细胞的生长,改善肠粘膜的渗透性,维护肠粘膜屏障功能,减少肠道细菌内毒素移位而且节约医疗费用,是危重患者营养支持的首选途径早期肠内营养有助于改善患者的营养状况,缓解分解代谢,促进肠道功能恢复,保护肠黏膜屏障,而且减轻了护理工作量,降低了医疗费用
3.2 置管前心理护理 ICU危重病患者往往因病情严重而会产生悲观抑郁情绪,表现为对治疗护理工作的不配合,不愿接受置管对于这些病人护士应充分评估患者的心理及生理状态,向病人做好耐心、细致的宣教解释工作,与患者沟通,了解其思想情况,消除其悲观恐惧心理,说明肠内营养的作用和早期肠内营养的意义,以及具体的实施方法,并讲明置管过程中及肠内营养期间可能出现的不适与配合方法,取得病人的理解和配合,并定期告知患者营养状况的改善与病情好转的情况,使病人能愉快地接受肠内营养支持治疗本组中有30例患者不愿配合置管,经耐心解释宣教后均配合治疗
3.3肠内营养期间的护理
3.
3.1 基础护理 滴注营养液期间,患者应取半卧位,以利于肠蠕动,减少反流,黄彤等
[1]研究发现,采取不同的床头角度,头部抬高〈30°比30°~45°发生呛咳显著增高因此,鼻饲时应抬高床头30°~45°,鼻饲完毕后维持__30min由于禁食,患者唾液分泌减少,口腔黏膜干燥,因此应该注意口腔护理留置营养管一侧的鼻孔每日用清水清洗,并涂上液体石蜡,以减少营养管与鼻肠管的摩擦,防止鼻黏膜损伤固定鼻十二指肠营养管的胶布定期检查,及时更换,防止因汗液浸湿而脱落
3.
3.2营养液的管理严格执行无菌操作技术 这对预防营养液的污染及相关并发症都有积极的意义ICU危重患者对感染的敏感性和易感性比较大,因此强调无菌技术有其重要性要求瓶装百普力启盖前用碘酒、酒精消毒瓶盖周围及启瓶器用输液器(剪掉前端过滤器)连接鼻肠管行肠内营养支持滴注器每日更换1次
3.
3.3营养管的护理妥善固定鼻肠管,防止滑脱__,盘绕扭曲固定时要留有余地,避免活动时不慎脱出防止堵管,由于百普力营养成分高,质黏稠,而Flocare复尔凯螺旋型鼻肠管管径较小,因此容易造成物质沉淀而阻塞管腔,在输液过程中需每4~6h用温开水20~40ml冲洗输液管本组中无一例因护理不当造成营养管滑脱、堵塞
3.
3.4健康指导 滴注肠内营养液时应向患者及家属反复强调肠内营养的意义及重要性,指导患者及家属妥善保护好鼻肠管,防止滑脱及扯脱,不可以随意调整营养液的输注速度
3.4胃肠道并发症的观察及护理
3.
4.1本组中10例出现腹痛,给予减慢管饲速度或停止2~4h后症状缓解或消失,均能继续接受管饲
3.
4.215例腹泻出现在管饲第2天,腹泻是肠内营养中常见的并发症,发生率为10%~20%
[2]腹泻的发生原因一般为灌注过快、流质内含脂肪过多、灌注环节被污染、流质温度过低等因素本组15例腹泻者均因营养液滴注过快所致,当天停止管饲后11例症状缓解,第2天继续管饲,另外4例因第二天症状无改善,给予肠道收敛剂必奇后症状改善传统肠内营养需注意“三度”温度、浓度、速度而在我科实施肠内营养期间,100例患者均采用常温下输注营养液,在这种情况下,速度就是保证肠内营养有效实施的一个http://___.39kf.com/重要环节因此,营养液滴入速度应缓慢、匀速我科采用的输液泵百普力持续滴入法,可准确地控制输注速度和输液容量还有28例患者,腹泻出现在管饲开始后3~5天,量不多,未做特殊处理,自行缓解
3.
4.3便秘12例,由于患者卧床时间长,肠蠕动减弱,加上营养液含膳食纤维少,致使粪便在肠内滞留过久,水分被过多吸收造成,本组12例便秘出现时间在管饲后4~6天,8例给予开塞露40ml肛内注入,4例用肥皂水灌肠后自解大便,症状缓解
3.
4.43例出现轻度低钠血症,Na+120~130mmol/L,7例出现低钾血症,K+
3.0~
3.5mmol/L,予静脉补充钠盐、钾盐后纠正,其余未出现水电解质失衡维生素缺乏因__应用要素饮食引起,护理中注意必需脂肪酸、维生素及微量元素的补充,不含无机盐的应每日加入无机盐混合物8g
[3],本组中4例出现缺铁性贫血,予及时补充铁后血红蛋白正常4 小结肠内营养支持符合正常的生理过程ICU危重患者只要加强护理,早期为患者提供必需的营养支持,对危重患者机体的康复和并发症的防治都将起到重要作用ICU危重患者早期肠内营养易于掌握与实施在实施过程中,只要遵循肠内营养的基本原则,密切观察患者生命体征,做好置管前的心理护理、肠内营养期间的基础护理、营养管的护理、营养液的科学管理及胃肠道并发症的护理,早期应用肠内营养也可变得安全有效只要胃肠功能允许,应首选或尽早采用胃肠内营养,在未来的营养支持方面,肠内营养越发显示出生机,并具有广泛的应用前景因此危重患者应提倡早期肠内营养参考文献
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30.
[3]翠允华.重型颅脑损伤患者胃肠内营养并发症的预防及护理体会.河南实用神经疾病__200471:
94.危重病人肠内营养治疗并发症及护理对策陈庆茹晁列艳(宁夏银川___第五医院ICU,宁夏银川750004)【摘要】目的探讨危重病人肠内营养并发症的有效防治措施方法回顾性分析117例危重病人肠内营养治疗情况,观察各种原因引起的并发症,以胃肠道并发症、代谢性并发症、其它并发症为主结果采取有效的防治措施,提高治疗效果,促进病人康复【关键词】危重病人肠内营养并发症护理肠内营养enteralnutrition,EN是一种安全、方便和符合人体生理的营养支持方法能维护胃肠道功能,促进肠蠕动,维持内脏血流稳定及胃肠黏膜完整,同时可避免肠道细菌移位,降低感染发生率
[1],在危重症病人中应用日益增多其成效取决于肠内营养的实施途径与方法适当,否则可影响病人的耐受性及产生不良并发症我科自2009年12月以来,为危重病人行肠内营养117例,现将护理体会报告如下中图分类号R
473.
51.资料和方法
1.1一般资料本组共117例,其中男性83例,女性34例,年龄6-88岁各科病例均有,以外科病人为主
1.2方法
1.
2.1EN开始的时机选择术后肠鸣音恢复,在置管12-24h后,每天胃潴流量小于300ml,无消化道出血的条件下给予鼻饲饮食
[2]
1.
2.2鼻饲管的选择采用普通胃管或者__的硅胶胃管,第一天以纯米汤50-100ml/次,2~4h鼻饲1次,总量不超过500ml,如无异常第二天起可逐步以有蔬菜、瘦肉、鱼肉的米汤200~300ml/次,每4h1次营养液多选用整蛋白型肠内营养剂并经输液泵控制给予24小时持续输注,输注速度开始要慢,以40-60ml为宜,以后可以根据病人的肠道耐受情况可以逐渐增加
1.3结果发生腹泻37例,恶心22例,腹胀15例,反流3例,便秘18例,咽部不适16例,堵管4例,误吸2例
2.并发症发生原因及分析
2.1胃肠道并发症
2.
1.1腹泻是EN最常见的并发症,是由于各种原因引起的肠蠕动加快,使食物通过肠道过于迅速,从而导致排便次数增加,粪便稀薄不成型
[2]发生率高达60%
[3]通常是由于灌注过多引起消化不良、营养液温度过低、蛋白营养不良、抗生素治疗、营养液污染引起
2.
1.2恶心、呕吐、腹胀通常是由于营养液气味难闻、胃潴留、输注速度过快、营养液温度过低等原因引起
2.
1.3便秘主要与水分摄入不足、__卧床、活动减少、膳食纤维不足有关
2.2代谢并发症
2.
2.1脱水这是潜在的液体与电解质问题
2.
2.2低血钾因病情需要胰岛素而未考虑钾的额外补充
2.3其它并发症
2.
3.1鼻、咽部不适由于__置管及护理不当有关
2.
3.2反流、误吸与肺部感染由于胃排空不良及存在腹胀者,尤其昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱者发生胃内容物反流、误吸所至
2.
3.3气管、食管瘘气管切开的病人,喂养管__食管前壁,气管插管__气管后壁在形成溃疡后坏死,两者相通
2.
3.4喂养管堵塞由于肠内营养液粘稠、药品未研碎、输毕未冲洗而引起
2.
3.5脱管多因病人烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落
3.并发症的预防及护理
3.1肠道并发症的护理
3.
1.1营养液滴注时要加温,一般保持37℃左右为宜,尤其在冬季更要注意加温
3.
1.2合理使用抗生素及注意营养液的保质期,不适用过期营养液
3.
1.3做好大小便护理尤其是肛周护理对肛周红肿的病人局部涂以麻油或凡士林,使粪便不接触皮肤,减少__,薄次局部皮肤清洁,维持肛周皮肤完整性对严重腹泻而无法控制的病人可暂停喂养
3.
1.4如果因为营养液气味难闻而引起恶心,可在营养液中适当增加调味剂营养液的输入速度不宜过快,液量以递增的方法输入,起始一般每日500ml,逐步过渡到1500ml-2500ml/日最好采用输液泵24小时均匀输入
3.
1.5重型颅脑损伤的病人均有不同程度的缺氧,胃肠道粘膜出现水肿,胃肠蠕动减慢,易发生胃潴留每次输入前应检查胃残留量,了解胃是否已排空如超过100ml,应减量或暂停输注数小时,并行胃肠减压
3.
1.6连续三天未大便的,应使用开塞露及应用清洁灌肠等方法保持大便通畅
3.2代谢并发症的预防及护理
3.
2.1在行肠内营养时,应严格检测出入水量、电解质、血生化值,尤其是尿量如丢失过多,则静脉补充
3.
2.2气管切开、发热、呼吸增快的病人,应增加进水量
3.
2.3观察糖代谢情况,异常情况及时处理
3.3其它并发症的预防及护理
3.
3.1对鼻饲的病人,常规作鼻腔护理,插管侧鼻腔每日滴石蜡油2次,每次2-3滴
[4]保持另一侧鼻腔的通畅,经常清除鼻腔中的结痂及分泌物
3.
3.2反流和误吸是比较严重的并发症反流是胃内食物经喷门、食管、口腔流出的现象
[3]衰弱年老或者昏迷的病人由食道反流者尤易发生液体饮食反流吸入支气管,护理中应抬高床头至30度,病情允许时可采取半卧位或坐位一旦发生反流引起误吸,应立即停止输入,抽吸胃内容物,防止再次吸入清醒的病人鼓励咳嗽,体弱及昏迷病人给予吸痰,清除气管内的液体或颗粒物,必要时行支气管镜检查并应用抗生素防止肺部感染
3.
3.3输注营养液前要将营养液摇匀,每次喂养前后应用30-50ml温水或理盐水冲洗管道,持续滴注时4-6小时冲洗一次管道防止营养液粘附管壁引起管道堵塞
3.
3.4鼻饲药物要将药物研碎后方可投给,并用温开水冲洗管道如发生堵塞,应用注射器抽吸温开水20毫升冲洗管道2遍,压力不可过大如反复冲洗不能使导管通畅,则应换管
3.
2.5护理中应用细孔柔软、稳定性好的鼻饲管,妥善固定并记录插管长度,以求舒适安全,避免脱管
4.讨论肠内营养支持已成为重症病人临床治疗的重要措施之一,在病人复苏后,只要胃肠道解剖与功能允许就尽早使用
[5]充分合理的鼻饲,可以改善胃肠功能,使患者神经功能恢复,对促进苏醒和康复有重要意义而实施过程中引发的各种并发症所带来的不良后果,也越来越得到临床医护人员的__和探讨,护理人员应该严格按照治疗操作规程实施,在工作中不断提高ICU护士对危重病人肠内营养的安全管理,提升肠内营养支持的护理质量【参考文献】
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58.营养泵在危重患者肠内营养中的作用黄丽红(江西省南昌大学第一附属医院ICU,江西南昌)【摘要】目的探讨合理使用营养输注泵对减少危重患者肠内营养并发症的作用方法采用随机对照的方法55例重症患者随机分为观察组及对照组,两组患者均在常规治疗基础上开始给予肠内营养,观察组采用营养输注泵及输液加热器途径,对照组则采用传统鼻饲法,对比两组患者消化道并发症及导管并发症的发生情况结果观察组患者胃肠功能障碍症状,如腹胀、腹泻、呛咳、误吸、堵管等较对照组明显减少,可以较好耐受早期胃肠道营养结论早期应用肠内营养输注泵及输液加热器持续滴注可以减少胃肠道并发症及导管并发症,具备一定的可行性关键词肠内营养;营养输注泵;输液加热器;并发症;护理随着临床营养学研究的深入及对肠道在创伤应激中重要作用的认识,肠内营养在危重症病人中的应用日益增多,肠内营养在应用过程中出现的并发症已不容忽视我科2008年5月-2009年5月的55例患者行肠内营养支持,分别使用营养输注泵及输液加热器同传统的推注鼻饲法对比,不仅减少了腹胀腹泻的发生,还明显降低了人工气道患者呛咳返流误吸等并发症的发生率,效果较好,现将护理体会报告如下1临床资料1.1一般资料我科2008年5月-2009年5月的55例患者,均经鼻胃管进行胃肠内营养,男32例,女23例,年龄26±
26.5岁其中慢性阻塞性肺疾病11例,脑出血31例,高位截瘫4例,多发伤9例,均无麻痹性肠梗阻等胃肠功能障碍按随机方法分组分为观察组(营养泵组)和对照组(传统鼻饲组)两组患者在性别、年龄、病种类型上无显著意义肠内营养的时间为5-9天1.2方法1.2.1在常规治疗基础上进行肠内营养支持,所有患者均留置一次性硅胶胃管(F16号),经鼻腔插入胃内,证实在胃内后妥善固定并作好标记肠内营养液全部采用纽迪希亚制药有限公司生产的能全力,按患者平均总热量100KJ/(kg·d),每日1000-1500m1胃管注入1.2.2观察组30例患者应用复尔凯800型肠内营养输注泵及输液加热器进行加热,营养液温度控制35-40℃,以减少对胃肠道的__,避免腹泻的发生经证实胃管在胃内后用2m1温开水冲洗胃管,连接营养管与鼻胃管,调节泵入速度为30-100m1/h,(第一次肠内营养起始速度宜慢,以30-50m1为宜),每日总量在20-24h内匀速泵入1.2.3对照组25例患者采用传统推注方法,将每日能全力总量按q6h鼻饲每次将约200-250m1能全力用50m1注射器连接胃管缓慢推注鼻饲温度为30-35℃鼻饲时间为10-15min鼻饲前后均用20m1温水冲洗胃管1.3观察指标观察患者腹痛、腹胀,腹泻每日大便3次以上,伴有大便性状改变,且200g,有恶心、呕吐等消化道症状,是否返流、误吸,以及导管等其他并发症1.4统计学处理所有计量资料之间采用X2检验,P
0.05有统计学意义2结果
2.1在本组实验中两组患者血清蛋白较前无明显降低,均在正常水平证明肠内营养液的两种注入方法均可达到改善营养状况提高免疫力的效果但对照组腹胀、腹泻、呛咳、返流的发生率较高,经卡方检验,P
0.01差异有极显著意义,说明营养泵的应用可明显降低腹胀、腹泻、呛咳、误吸、呕吐、堵管、返流、脱出的发生率
2.2对照组误吸3例中,一例高位截瘫患者误吸发生吸入性肺炎,经及时采取抗感染治疗后好转实验组呛咳、返流、误吸、吸入性肺炎的发生率显著低于对照组,两组并发症对照,经卡方检验,P
0.01,差异有极显著意义,说明在人工气道患者中应用营养泵泵入法安全有效,能显著降低并发症的发生率,有效预防吸入性肺炎的发生
[2](表1)表1.两组患者并发症的比较组别例数餐次腹胀腹泻呛咳误吸呕吐堵管返流脱出观察组303621161400052%对照组2572881535332654%注采用X2检验P
0.013讨论3.1营养素的持续泵入能明显减少腹胀、腹泻的发生有利于肠内营养的吸收改善患者的营养状态预防感染的发生持续泵入肠内营养能促进肠分泌SIA产生增强肠道的机械运动和免疫屏障功能,减少肠源性感染的发生
[1]由于肠内营养持续泵入时的容量、速度的准确可调性,减少了恶心、呕吐、腹泻等不良反应的发生,更容易为患者提供大量的营养液且有利于营养液的吸收,可改善患者的营养指标,提高免疫力,有效预防了感染的发生,或者对已经发生的感染,改善了患者的营养状态,患者炎症好转,进而促进了炎症__的恢复肠内营养提供的足量的热量和氧源,促进总蛋白和应激蛋白的合成,能够纠正机体的负氮平衡【3】3.2肠内营养制剂的选择主要使用能全力能全力营养均衡,含有6种膳食纤维的肠内全营养制剂,能够产生短链脂肪酸,防止细菌易位,增加结肠血流量促进肠道蠕动,保护肠粘膜屏障,维护肠道功能并可保持水分使粪便松软,增加粪便的体积,防止腹泻及便秘发生另外能全力具有更低产气量,减少腹胀发生,患者耐受性好
3.3持续泵入法的其他优点通过对两种鼻饲过程的观察,营养泵持续泵入法安全、有效持续泵入法使要素膳匀速缓慢地进入消化道,减少了对消化道的__,避免了腹泻的发生,且有利于减少胃内潴留,尤其对__卧床、胃动力缺乏患者适用并且对于建立了人工气道的患者,由于支气管与外环境直接相通,作为免疫第一道防线的鼻咽便失去了它防御感染的功能口鼻腔的分泌物若不及时清除,极易通过人工气道的侧壁直接流入支气管外科手术后的患者也存在吞咽、咳嗽反射降低,加之人工气道患者多有声门关闭障碍,吞咽障碍及咳嗽反射减低,吸入性肺炎的发生率较高,而鼻饲管本身又可引起环状括约肌不同程度的损伤,增加了吸入性肺炎发生的可能性【2】而营养素的匀速泵入从减少返流、误吸和改善营养状态,增强免疫力两条途径,降低了吸入性肺炎的发生同时营养泵应用简便,速度均匀准确,避免因手动调节不当出现的过快过慢,能大大节约护理人员的时间有利于护理人员更好的为患者服务
[5]4护理
4.1护理评估进行肠内营养之前对病人情况作全面护理评估,包括病人的病情、意识状态、吞咽功能、咳嗽反射、胃肠功能、喂养量与方法、鼻饲管位置、是否使用呼吸机、卧位、有无禁忌症等作充分的评估严格掌握肠内营养的适应症及禁忌症,对于意识改变、吞咽功能障碍、咳嗽反射强的病人,注意防止因管道的意外脱出而引起的误吸鼻饲前应确认管道的位置,并定期检查
4.2营养管的护理准确及时的记录鼻肠管的位置并每天注意观察,如管道堵塞、扭折、脱位时需重新调整导管位置和患者__每次输注后或每输2-8h用20-50ml清水冲洗,使用复尔凯喂养泵持续匀速输注应尽可能应用液体药物,经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养一旦发生管道堵塞时可用20ml空针抽取生理盐水加压冲洗,无效时改用生理盐水20ml加糜蛋白酶1支冲洗,并用导丝反复插入,动作轻柔,防止刺破导管,交替使用,如以上措施均未成功,必要时可重新置管营养管外端的清洁可用生理盐水棉球擦拭,并经常轻轻转动,避免因长时间__食管发生溃疡,并注意口腔、鼻腔的护理
4.3__的护理危重病人进行肠内营养期间,适当抬高床头约30℃,但颈椎、胸椎、腰椎损伤和骨盆骨折的患者不适宜抬高床头抬高床头不但有利于病人的呼吸,防止因__卧床病人引起的坠积性肺炎,而且可以预防肠内营养病人返流而引起的误吸;同时抬高床头约30℃,有利于减少引起皮肤破损的剪切力;在进行胸肺物理治疗或床上浴等需要__引流者可暂停肠内营养每天督促落实抬高床头,使它成为危重病人的护理常规
4.4保持呼吸道通畅加强气囊管理鼻饲前应先吸净气道及口腔内的分泌物,作好口腔护理,吸痰动作应轻柔,以免强烈__引起返流定时检查气囊充气量,以保持气道不漏气的最低压力为宜,以免____造成__坏死气囊放气前应先吸净气囊周围的分泌物
4.5应用营养泵控制输注速度,开始时速度可减慢至20ml/h,待胃肠道适应后,根据患者的胃肠功能是否存在腹胀、呕吐、腹泻以及胃潴留情况,判断患者对肠内营养的耐受程度,应用12--24h后输注速度可逐步增至40~80ml/h,最多不能超过120ml/h,每日总摄入量约1000-1500ml控制速度的同时要注意营养液的温度和浓度,一般选择营养液的温度为35~37℃,从低浓度、低剂量开始,减少肠内营养并发症的发生
[4]
4.6胃内残留量的判断危重病人特别是机械通气病人,病情较重,胃肠排空延迟,容易引起胃潴留,人工气道吸痰时易__病人咳嗽增加腹压,当发现不及时致胃内容物返流导致误吸因此,在肠内营养期间,每4-6h回抽胃内容物一次,如发现胃内容物150ml,或胃内残留量大于前lh输注量的两倍为胃内残留量过多,应减慢速度或停止输注,同时在鼻饲期间应定时听诊肠鸣音,以确定有无胃动力缺乏必要时按医嘱给予胃动力药,促进胃肠的排空
4.7妥善固定胃管防止移位滑脱每次鼻饲前均应抽吸胃液听诊有无气过水声观察原有标记等以确认是否在胃内防止或减少因胃管移位而引起的误吸、返流每2h应用20m1温水冲洗胃管防止胃管堵塞
4.8误吸的处理发生误吸后应立即停止营养液泵入使患者侧卧位或头偏向一侧,清除气道内吸入物,抽出胃内容物,必要时留置胃肠减压引起肺部感染者及时加用抗生素治疗控制感染通过临床55例重症患者肠内营养不同输注方式研究可以看出严格掌握肠内营养的适应症,选择合理的营养膳食要素,并按照操作规定,肠内营养泵及加热器的使用对于减少胃肠道并发症及导管并发症具备一定的优势及可行性,同时也避免了传统的手工操作造成输液速度过快或过慢而引起一系列的并发症虽然胃肠内营养的优势已得到广泛认同,但也存在一定的局限性合理的胃肠内营养置管位置、置管方式、给饲方式及营养配方也需要根据病情进行复杂的个体化选择但空肠内营养的优势更为明显随着营养方案的不断改进,内镜置管技术的成熟与普及,肠内营养技术将不断完善,在营养支持治疗中发挥其重要的作用____【1】彭南海,倪元红.肠内与肠外营养护理20年的进展与展望[J].实用临床医药__2005912:94-
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