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专业好文档《流行病学》课程学习__5宁夏电大第十章传染病流行病学[教学要求] 了解传染病的传染过程和疫原地及流行过程 熟悉传染病流行的基本环节和影响因素,传染病的预防与控制 掌握传染源、传播途径和易感者的涵义;经空气、水和食物传播的传染病的流行特征;影响人群易感性的因素 [重点难点] 传染病的传染过程
一、病原体 通常把能引起宿主致病的微生物统称为病原体
二、宿主 宿主是指能供给病原体以营养和场所的生物统称除了人类能作为病原体的宿主外,温血脊椎动物和少数变温动物也可作为病原体的宿主宿主排出病原体的方式多种多样绝大多数排出途径与侵入途径相一致常见途径有消化道、呼吸道、皮肤和血液(昆虫叮咬等)
三、传染过程 传染过程是指病原体进入机体后,病原体与机体相互作用的过程 传染病流行的基本环节 流行过程是传染病在人群中发生、蔓延的过程即病原体从感染者体内排出,经过一定传播途径,又侵入易感者机体而形成新的感染,并不断发生,发展的过程其过程必须具备三个基本环节,即传染源、传播途径和易感人群
一、传染源 传染源是指体内有病原体生长,繁殖,并能排出病原体的人和动物
二、传播途径 传播途径是指病原体从传染源排出后,侵入宿主之前,在外环境中停留和转移所经历的全过程病原体不仅能在宿主体内寄生,而且在__进化过程中同时适应了从一个宿主转移到另一个宿主的过程这种病原体更换宿主的过程,一般称之为传播过程其过程包括排出途径、传播途径和侵入途径传播途径一般概括为以下几种
(一)经空气传播包括三种方式,即经飞沫传播、飞沫核传播和尘埃传播经空气传播的传染病大多有季节性升高的特点,一般多见于冬春季节;在未经免疫预防的人群中,发病可呈现周期性升高;人口密度与居住条件是影响空气传播的主要因素
(二)经水传播一些肠道传染病和寄生虫病可经水传播,其传播包括饮用水被污染和与疫水接触感染两种方式经饮用水传播的疾病常呈爆发流行其流行特征为病例分布与供水范围一致,且有饮用同一水源水的历史;如水源经常受到污染,病例终年不断,发病呈地方性;除哺乳婴儿外,发病无年龄、性别、职业差别;停止使用污染的水源或采取消毒、净化措施后,爆发或流行即可平息经接触疫水传播的疾病,病原体主要是通过皮肤粘膜侵入体内其流行特征为
①病人有接触疫水历史,如抢险救灾、收获、游泳等
②呈现地方性或季节性特点,多见于水网地区、雨季和收获季节
③大量易感人群进入流行区,可呈爆发或流行
④对疫水采取措施或加强个人防护可控制其病发生
(三)经食物传播肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道传染病均可经食物传播作为传播媒介的食物大体可分两类一类是食物本身存在病原体,另一类是食物被污染经食物传播的传染病主要有以下流行特征
①病人有进食某一食物的历史,不食者不发病
②如系一次大量污染,在用餐者中可呈现爆发,其潜伏期较短,临床表现往往较重
③当停供污染食物后,爆发即可很快平息
(四)经接触传播可分为直接接触传播和间接接触传播直接接触传播是指在没有外界因素参与下,传染源直接与易感者接触的一种传播途径间接接触传播是指间接接触了被污染的物品所造成传播日常生活接触传播的传染病一般呈现散发,无明显季节性,个人卫生习惯不良和卫生条件较差地区发病较多
(五)虫媒传播可分为以下两种情况
1、机械性传播某些节肢动物可携带病原体,但病原体在它们的体内或体表并不繁殖或发育,仅在觅食时通过接触、反吐或随粪便排出病原体而污染食物或食具人们可因食入被污染食物或使用不洁食具而被感染
2、生物性传播它是指病原体进入节肢动物机体后,在其肠道或体腔内经过发育、繁殖,才能感染易感者其传播特点是病原体与节肢动物间存在生物学上依存关系,并具有一定的特异性
(六)经土壤传播土壤被污染机会较多经土壤传播疾病的意义大小,除与病原体在土壤中存活时间有关外,同人与土壤接触的机会及个人卫生习惯有关
(七)医源性传播指在医疗、预防工作中,由于未能严格执行规章制度和操作规程,而人为地造成某些传染病的传播其传播大体分为两种类型一类是易感者在接受治疗、检查或预防措施时由于所用器械、针筒、针头、采血器,导尿管等被污染或消毒不严而引起的传播;另一类是由于输血或生物制品和药物受污染引起传播
(八)垂直传播病原体在人与人之间相互传播统称为水平传播而病原体通过母体传给子代的传播则称为垂直传播或母婴传播包括经胎盘传播、上行性传播和分娩时引起传播三种方式传播
三、人群易感性 人群做为一个整体对传染病易感程度称为人群易感性人群易感性的高低取决于总人口中易感人口所占比例
(一)影响人群易感性升高的主要因素包括新生儿增加、易感人口迁入、免疫人口免疫力自然消退和免疫人口死亡
(二)影响人群易感性降低的主要因素包括计划免疫、传染病流行以及隐性感染等 疫源地及流行过程
一、概念
(一)疫源地传染源及其排出的病原体向周围所能波及的地区称为疫源地每个传染源可单独形成一个疫源地但在一个疫源地内也可同时存在一个以上传染源一般把范围较小的疫源地或单个疫源地称为疫点较大范围的疫源地或若干疫源地连成片时称为疫区
(二)形成疫源地的条件疫源地的形成有两个条件,第一就是有传染源存在,第二是病原体能够继续传播疫源地范围大小可因病而异,主要决定传染源活动范围、传播途径的特点与疫源地条件
一、疫源地的消灭必须具备下列条件
①传染源被移走(如隔离、死亡)或已消除排出病原体状态;
②传染源散播在外环境中病原体被__清除(消毒、杀虫),传播途径已不存在;
③所有易感的接触者,经过该病最长潜伏期未出现新病例或证明未受感染
二、流行过程任何一个疫源地都是前一个疫源地的发展,同时又是发生新疫源地的基础一系列相互__、相继发生的疫源地构成了传染病流行过程疫源地是流行过程的基本单位,只有传染源、传播途径和易感人群三个环节相互连接,协同作用,才能发生新疫源地,流行过程才得以延续疫源地一旦被消灭,流行过程即告中断流行过程的强度,经常用发病率进行测量,以散发,爆发、流行、大流行等术语进行描述在地区上的表现形式为地方性、外来性和带入性第十一章呼吸系统传染病 [教学要求] 了解流感病毒结构、分类与命名;流感病毒抗原漂移机理及流行株___;麻疹病原学特点,临床特征;流行性脑脊髓膜炎病原学特性及流脑防治的主要措施;流脑监测、预报的意义及方法 熟悉流感病毒抗原变异的特点及与流行的关系,流感的流行特征与主要预防措施;疫苗时代麻疹的流行特征,当前麻疹的防治策略和措施 [重点难点]流行性感冒
一、抗原变异特点及与流行的关系 流感病毒抗原结构易发生变异甲型的抗原变异性最强,常引起世界性大流行;乙型变异性较弱,可引起中等流行或局部爆发;丙型的抗原性比较稳定,多引起婴幼儿和__散发病例 甲型流感病毒大约每隔十几年发生一次大变异,其表面抗原HA和/或NA完全发生了变异,形成新的亚型,这种大变异称为抗原转变,又称质变在亚型内部经常发生小变异,称为抗原漂移,又称量变抗原转变可分为两种情况
(1)大组变异,H与N均发生大变异,能引起世界大流行
(2)亚型变异,H发生大变异,N不变或仅小变异,约十多年一次,能引起较大流行抗原漂移在亚型内发生的小变种是由于H和N各自__发生不定向的小变异而形成,漂移的结果可能导致流感流行
二、流行特征 流感是目前能见到的引起典型流行或大流行的一种世界性疾病
1、地区分布 流感发病地区分布差异与病毒抗原的变异、人群密集程度、交往频度、传染源数量、人群免疫状态及防疫措施等有关但一般总是由城市到农村,由平原到山区,沿交通路__展
2、季节性 在温带和寒温带地区,除新亚型大流行外,流感通常在冬春季流行,而在热带和亚热带地区,则任何季节都可发生流行,更多是在夏季流行我国的流感在北方多在冬、春季流行,南方则多在夏、秋流行
3、年龄分布 在流感大流行时,各年龄组的发病率比较一致,但一般仍以6~15岁组最高,0~2岁组及40岁以上各组的发病率明显降低一般流行时,年龄越大发病率越低
4、超额死亡率 超额死亡率(Ex__ssmortality)是指由于流感流行所造成的超过预期的死亡率(以非流行年同期的平均死亡率作为预期死亡率)流感引起的超额死亡率是一种普遍现象,它能反映流行的程度与严重性流感流行时虽发病率较高,病死率却很低,一般不超过
0.1‰但在大流行时,病死率和死亡率均增高
三、流行过程
1、传染源包括
(1)病人,
(2)隐性感染者,
(3)动物
2、传播途径主要是经空气飞沫传播
3、人群易感性当一个新亚型出现时,人群普遍易感,因而发生大流行,绝大部分人感染而获得免疫,可以说是这个亚型的基础免疫随着抗原漂移的新变种的反复流行,人群免疫力愈来愈宽广,新变种的流行规模逐渐缩小,直到下一个新亚型出现后人群又普遍易感,开始一个新的循环隐性感染也能产生抗体流感病毒三型间无交叉免疫,不同亚型间也无可靠的交叉免疫,因而人的一生中可多次患本病
四、预防措施
1、加强对流感疫情和病毒变异的监测
2、疫苗预防
3、化学药物预防
4、早期发现和迅速诊断病人,及时报告疫情和采取措施 麻疹 一.流行过程
1、传染源 各种临床型病人是本病的主要传染源患者从潜伏期最后1~2天到出疹后5天都有传染性,以前驱期最强,出疹后迅速减弱
2、传播途径主要经呼吸道传播
3、易感人群人对麻疹普遍易感,但6~8个月以下的婴儿具有母体抗体,极少患病凡未患过麻疹且未接种过麻疹疫苗的人,均可感染麻疹病毒发病后可获终生免疫麻疹活疫苗注射后获得的主动免疫不如麻疹病后获得的免疫力持久,容易下降甚至消失 二.疫苗时代麻疹的流行特征
1、流行强度与流行趋势 在使用麻疹疫苗后,发病率大幅下降,基本上控制了爆发和流行,病例多为散发,麻疹的发病从自然流行状态逐步进入疫苗时代的相对稳定状态
2、流行周期 在广泛使用麻疹疫苗前,麻疹呈典型的周期性流行,流行曲线呈“剪刀状”在广泛使用疫苗以后,周期性流行规律被打破,不再有以往典型的周期流行高峰
3、季节性 疫苗应用前,麻疹往往在冬春季流行在疫苗时代,季节性高峰明显降低,流行季节推迟(1个月左右),或由于受爆发点疫情的影响,发病高峰可发生在任何月份
4、年龄分布 麻疹发病年龄过去多集中于幼儿在广泛应用疫苗后,儿童发病率下降,发病人群向大年龄组推移另一方面,青年母亲中,麻疹病毒易感者增多,其所生婴儿缺乏母传抗体,或抗体水平很低,婴儿出生后抗体很快转阴,造成婴幼儿麻疹病例增多麻疹发病年龄双向偏移,主要原因与麻疹减毒活疫苗一次免疫接种并非导致终身免疫和初次麻疹减毒活疫苗免疫失败有关
5、地区分布 城市的发病率明显下降,而边远、少数民族地区及经济相对不发达地区发病率下降幅度较小 三.预防措施
1、管理传染源
2、切断传播途径
3、增强人群免疫力
(1)主动免疫麻疹减毒活疫苗接种
(2)被动免疫对多病体弱及年幼的易感儿童可采用被动免疫措施一般来说易感者暴露于传染源5天之内施行被动免疫效果好,7~14天内接种可减轻症状 流行性脑脊髓膜炎 四.流行过程
1、传染源病人及病原体携带者,以轻型病人和带菌者为主
2、传播途径经空气飞沫传播流脑的传播速度及扩散范围决定于人群的易感程度及受感染的机会,传染源扩散的速度及波及的地区
3、人群易感性人对脑膜炎球菌普遍易感病后免疫稳固 五.流行特征 流脑广泛的流行于世界各地,以温带地区的国家,尤其是非洲国家最为严重本病具有流行周期性,明显的发病季节高峰以及地区差异在我国的流行以A群为主
1、流行的周期性我国城市约隔8~10年发生一次大流行,每隔3~5年出现一次小规模的流行1985~1986年大多数地区开展菌苗预防后,1986年起流脑发病率逐年下降至2/10万以下,控制了80年代流脑的周期流行
2、季节分布冬春季流行
3、年龄分布以15岁以下儿童发病为主流行年发病年龄相对高移
4、地区分布目前我国大城市发病率低,中小城市尤其是大城市郊区集镇和铁路沿线小市镇发病率高,而偏僻农村山区可多年无病人发生,一旦传染源输入常引起爆发流行,一户多发病例显著增加 六.预防措施 由于流脑的传染源以轻型病人和带菌者为主,数量众多,空气飞沫传播又极易实现,因此预防策略应放在监测、预测和提高人群免疫力上
1、针对传染源的措施 “四早”原则早发现、早诊断、早报告、早隔离治疗病人病人最好就地隔离抢救治疗,隔离至症状消失后3天,但自发病日起不得少于7天有条件时可作细菌学检查,连续两次阴性可解除隔离
2、针对传播途径的措施 在流行季节大力开展儿童机构、公共场所及居住环境的卫生工作,经常保持室内适宜的通风和清洁;易感儿童避免到拥挤的公共场所,提倡戴口罩对托幼机构、小学校施行必要的检疫措施病家通风,病人接触过的物品要洗晒
3、针对易感者的措施
(1)流脑菌苗预防接种
(2)化学药物预防
4、流脑监测与流行预测第十二章感染性腹泻 [重点难点] 概述 感染性腹泻是由病原生物(细菌、病毒、寄生虫等)引起的一组肠道传染病,其主要临床特征是腹泻 流行病学特征 一.流行过程三环节
(一)传染源 受病原体感染的人包括病人和病原携带者或动物包括患病和带菌的动物是感染性腹泻的传染源
1.病人 腹泻病人和亚临床病人是感染性腹泻的重要传染源
2.病原携带者 常见的病原携带者有潜伏期携带者、恢复期携带者、慢性携带者和健康携带者
3.受感染的动物 由动物包括家禽、家畜及野生动物等作为主要传染源的腹泻病有弯曲菌肠炎、沙门氏菌病、耶氏菌肠炎以及某些细菌引起的食物中毒等人们由于接触患病或带菌的动物,或通过污染的动物性食品如牛奶、乳制品、家禽、家畜、水产和海产品等而受感染
(二)传播途径 感染性腹泻主要是通过粪-口-粪方式传播
1.经水传播 水在感染性腹泻传播过程中的作用十分重要,常可引起腹泻病的暴发或流行,这主要是因为
①水源很容易受到病人粪便的污染
②有些病原体在水中能存活较长时间
③由于水源的污染,可以使许多用水冲洗的生冷食品受到污染
④在流行地区和流行季节,人们往往有饮用生水的习惯
2.经食物传播 被污染的食物可以传播感染性腹泻,引起暴发或流行
3.经接触传播 在日常生活接触传播感染性腹泻的过程中,被污染的手起着重要的作用在人口密度大,卫生设备简陋及卫生制度不健全的__单位,特别是托幼机构,常因日常生活接触引起腹泻病的传播、流行在以动物为主要传染源的腹泻病中,大多由于它们的排泄物或分泌物污染周围物品,人们接触这些被污染的物品而受感染此外,人接触患病或带菌的动物也可以引起感染
4.经虫媒传播 常见的虫媒有苍蝇、蟑螂等由于苍蝇的习性,在流行季节很容易造成食物的污染而引起腹泻病发生,且苍蝇的远距离传播作用,容易导致感染性腹泻的流行
(三)人群易感性 人群对感染性腹泻的病原体是普遍易感的一般来说,患腹泻病后可以获得一定水平的免疫力,但通常持续时间不长,而且免疫力也不稳固在人群的年龄分布上,以5岁以下的儿童易感性最高,发病率最高,是感染性腹泻的主要成员在职业分布上,主要取决于各职业人群暴露机会的高低 二.影响流行过程的因素
(一)自然因素和社会因素 自然因素如气温、降雨等,在感染性腹泻的流行中起一定的影响作用,但社会因素的影响更为重要国内部分地区感染性腹泻监测表明,饮生水、食用未加热的隔餐饭菜、饮用被粪便污染的水和食品是影响发病的主要因素其他影响因素还包括家庭卫生、文化程度、经济状况、母亲个人卫生、儿童个人卫生、人工和混合喂养等不同地区、不同季节发病危险因素也不完全相同
(二)病原体因素 近年来,人们逐渐认识到病原体因素也是影响感染性腹泻流行的重要因素之一,主要表现在病原体变异和新病原体的出现
(三)流行特征
1.地区分布 感染性腹泻的发病在全世界分布广泛,但发展中国家的流行比发达国家严重细菌性腹泻(如__、痢疾等)在发展中国家一般发病率较高,而空肠弯曲菌、沙门菌、葡萄球菌、肠致泻性大肠杆菌、耶氏菌等感染性腹泻在欧美发达国家很严重发展中国家常为水型和食物型爆发流行,而发达国家以食物型爆发多见
2.时间分布 感染性腹泻全年都可发生,但具有明显的季节高峰细菌性腹泻的发病高峰一般在夏秋季节,而轮状病毒腹泻主要发生在寒冷季节,以秋冬季节发病较多发病高峰季节随地区和病原体的不同也可有一些变化
3.人群分布 感染性腹泻以婴幼儿和青壮年发病率高
4.流行强度 感染性腹泻可以表现为散发、爆发或流行一般而言,经水和食物传播的感染性腹泻以爆发和流行为主在感染性腹泻流行季节和流行地区可以表现为爆发或流行,而在非流行季节和地区常表现为散发卫生状况较差、人口密度较高的地区和人群容易发生爆发和流行 防治策略与措施 我国腹泻病发病率高,死亡率低的特点决定了防治工作必须以预防为主我国目前采取以切断传播途径为主的综合性措施 一.三级预防策略
1.第一级预防 主要针对致病因素包括环境和个体的预防策略,也称病因预防其内容主要包括改善环境卫生完善上下水道设施、处理粪便垃圾等强制食品部门执行有关卫生法规,对公众开展健康教育特别是不随地便溺,养成饭前便后洗手习惯等,早期发现和管好传染源,杜绝医院内交叉感染,开展特异性预防措施疫苗预防、药物预防等
2.第二级预防 采取“三早”早发现、早诊断、早治疗策略,防止和减缓感染性腹泻的发生和发展主要通过宣传教育群众和提高医务人员的诊疗水平,做到把知识交给群众,特别是培训儿童的母亲,提高医务人员的诊断技术及对口服补液疗法(oralrehydrationsalt,ORS)的积极应用,__滥用抗生素,开展流行病学监测等实际上,对感染性腹泻这样的传染性疾病还应强调另外“两早”,即早隔离和早报告
3.第三级预防 主要包括在医疗单位的正确处理和良好护理、合理膳食、家庭随访与指导等,尽可能地使患者全面康复,减少并发症、后遗症或其他由于严重或反复腹泻可能造成的伤残 二.具体防治对策 我国在感染性腹泻的防治中积累了大量的经验,这些经验已被证实是行之有效的
(一)认真开展以“三管一灭”为中心内容的卫生基本建设和群众性卫生运动
1.管水 因地制宜,采取多种形式和多种渠道从根本上改善居民饮水、用水的卫生条件城镇自来水要保证符合饮水卫生标准,农村要做好现有饮用水源的保护,严防粪便污染
2.管粪 因地制宜,加强粪便无害化处理城镇结合城市规划建设,__化粪池储存农村结合生产生活实际,继续__沼气化及高温堆肥等方法使粪便无害化处理的要求付诸实际
3.管饮食 大力宣传贯彻《中华人民___食品卫生法》,加强食品卫生管理禁食病死的家禽、家畜动物食品,水产品食用前必须充分煮熟生、熟食品应严格分开,避免熟食再受污染剩饭菜煮透后才可食用牛奶应经巴氏消毒法处理逐步健全食品卫生监督机构,加强对食品__、储存、__、零售、中转、运输等部门和单位的卫生设施和管理,严格操作规程不断降低食源性疾病的发生率,提高饮食卫生水平我国当前在饮食摊点的管理上问题较多,须特别__
4.灭蝇 根本性措施是__消除苍蝇孳生地,因而与粪管工作密切相关应有计划地建设和改造公共卫生设施,对污水、污物、粪便进行无害化处理切实搞好环境卫生,不断美化、绿化和净化环境,__清除苍蝇孳生地,大幅度降低苍蝇密度直至消灭苍蝇 常见的感染性腹泻 一.细菌性和阿米巴性痢疾
(一)流行概况 痢疾是由志贺菌和溶__内阿米巴引起的肠道传染病,其主要临床表现是发热、腹痛、里急后重和粘液脓血便痢疾在世界范围内引起的发病和死亡居腹泻病之首,其中最主要的是细菌性痢疾痢疾在发展中国家发病率较高,发达国家相对较低
(二)防制要点 对病人采取“五早一就(“就”是指“就地处理,不上送,不后转”)”,隔离期限视粪检志贺菌结果而定对传播途径落实“三管一灭”提高个人卫生防护水平,包括饭前便后洗手,不喝生水、不吃生冷食物等
二、__
(一)流行概况 __(cholera)是由__弧菌O1群和O139群引起的急性肠道传染病,主要临床表现是腹泻(水样便)、呕吐若不及时治疗,患者可死于低血容量性休克、代谢性酸中毒及肾功能衰竭等
(二)防制要点 对病人(包括亚临床病人和带菌者)采取“五早一就”对环境做到“三管一灭”提高个人卫生防护水平和能力(饭前便后洗手、不饮生水等)对疫点的处理要坚持“早、小、严、实”的原则
三、伤寒和副伤寒
(一)流行概况 伤寒和副伤寒分别是由伤寒和甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病,其主要临床表现为稽留热、伤寒面容、相对缓脉、玫瑰疹和肝脾肿大,有轻型和__型病人之分
(二)防制要点 对病人采取“五早一就”对传播途径做到“三管一灭”,特别是改水和管水提高人群自我防护水平(不喝生水、饭前便后洗手等)伤寒免疫预防过去一直应用灭活菌苗皮下接种,效果较差,副作用大近年来研制的减毒口服活菌苗株Ty21a效果较好、副作用小《流行病学》课程学习__6宁夏电大第十三章病毒性肝炎 [重点难点] 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的一组传染病,目前分为甲、乙、丙、丁、戊五型,分别由相应的五型肝炎病毒引起从流行病学方面可分为两类一类包括甲型和戊型,主要经粪—口途径传播,有季节性,可引起爆发流行,不转为慢性另一类包括乙型、丙型和丁型,主要经血液传播,无季节性,多为散发,易成为慢性,少数甚至转化成肝硬化和原发性肝癌 甲型肝炎
一、传染源 甲肝的传染源是感染H__的人,包括急性期病人和无症状感染者 人感染H__后,经一定潜伏期约15-40天,平均30天,可表现有明显临床症状的显性感染或无临床症状的隐性感染两种类型临床型感染包括急性无黄疸型、黄疸型及爆发型肝炎显性感染和隐性感染者均可随粪便排出H__
二、传播途径
(一)日常生活接触传播 大多数H__感染是由日常生活接触传播的,常发生于卫生条件差、人口密集、居住拥挤、卫生习惯差的__单位一般多为散发,如果不及时采取防疫措施,也可造成局限性流行
(二)经水传播 在发展中国家,经水传播是甲肝呈地方性流行的重要原因,尤其农村在粪便管理和改进水源工作较差的地区,雨季或暴雨后冲刷粪便流入水源常可引起爆发
(三)经食物传播 主要有两种方式一是经水产品等传播,不仅可引起大型爆发,还可散发
三、人群易感性 没有自然感染过H__的人对本病普遍易感感染后可获得持久的免疫力再次感染者极为少见
四、流行特征 甲肝是世界性分布目前甲肝的流行病学特征主要有两种类型,即发达国家和发展中国家两种类型,其主要区别如下
1.大多数发达国家甲肝发病率较低,呈下降趋势
2.在发达国家__甲肝所占比重高,但在发展中国家甲肝发病仍以学龄前儿童为主,__发病率最低
3.近10年来,在发达国家甲肝发病已无秋冬季节性升高但在温带地区的一些发展中国家,甲肝常由外籍工人及其子女传入,并在幼儿园或小学校发生爆发此外,医务人员和到热带国家去旅游者发病亦较高
五、预防 重点是采取以切断粪口传播途径为主的综合性预防措施
(一)管理传染源
1.加强疫情报告
2.早期发现和隔离病人
(二)切断传播途径
1.提高个人卫生水平
2.加强饮食、饮水、环境卫生管理
3.加强托幼卫生
(三)保护易感人群 乙型肝炎
一、病原体
1、抗原抗体系统 1表面抗原抗体系统HBsAg,抗-HBs HBsAg阳性是HBV感染的标志之一,但不是乙肝诊断的唯一依据,必须根据其临床和流行学特征以及其他HBV标志的检测结果进行综合评价绝大多数自限性乙肝于HBsAg消失后隔一段时间才出现抗HBs,一般于感染后4-5个月出现,但滴度较低,持续约6个月至3年 2核心抗原抗体系统HBcAg、抗HBc抗-HBc一般在HBsAg出现后3-5周和发病前阳转,急性期抗-HBc-IgM滴度较高,约8-27%乙肝病例于急性期HBsAg已阴转,但抗-HBc-IgM阳性,因此,抗-HBc-IgM可作为急性乙肝的诊断指标 3e抗原抗体系统HBcAg、抗-HBc HBcAg存在于HBV的核心部分,多见于HBsAg阳性者的血液中,几与HBsAg平行出现,但较HBsAg消失早HBcAg阳性一般表示病毒在体内__,传染性强HBeAg可作为判断传染性和预后的一个指标
2、抵抗力 HBV在外环境中抵抗力较强37℃下30天抗原性稳定煮沸100℃10分钟,高压蒸汽消毒121℃,15磅/cm215分钟,或干热160℃2小时均可灭活福尔马林1:400037℃72小时,以及环氧乙烷气体消毒,均可破坏HBsAg抗原性强去污剂十二烷基硫酸钠1%可完全破坏HBV
二、传染源
(一)病人 人感染HBV后,由于机体的免疫反应和感染的病毒量不同,可表现为临床型和亚临床型感染,临床型有急性乙肝分黄疸型和无黄疸型、慢性乙肝分慢性迁延性和慢性活动性一般估计乙肝黄疸型与无黄疸型之比为1:100慢性乙肝病人常携带HBV,且反复发作,应视为重要传染源
(二)病毒携带者 病毒携带者是指血液HBsAg阳性,但无肝炎症状和体征,肝功能正常,经半年观察无变化者,又称无症状或慢性HBsAg携带者HBsAg携带者传染性的强弱,与HBsAg滴度的高低以及HBeAg是否阳性有关HBeAg阳性的携带者,HBsAg滴度较高,传染性较强,因此,此类携带者是更重要的传染源据报道,在儿童HBsAg携带者中HBeAg阳性率较__为高,而抗HBe阳性率则随年龄增长而升高,因此,儿童HBsAg携带者作为传染源的意义较__更大
三、传播途径
(一)经皮传播 是乙肝低地方性流行地区主要传播途径之一在这些地区,约50%乙肝病例是显性经皮途径传播,包括输血或血制品、血透析、纹身、扎耳环孔、针灸、共用针头和医务人员意外刺伤等,其余50%乙肝病例中,有一部分可能是隐性经皮传播,即经微小的皮肤或粘膜伤口传播
(二)性接触传播
(三)母婴传播
(四)经口传播 粪口途径传播不起重要作用
(五)吸血昆虫传播 尚未最后证实
四、人群易感性 人对HBV普遍易感感染后可获得一定免疫力
五、流行特征
(一)地区分布 乙肝在世界范围内分布较广,但地区分布差异较大我国为乙肝高发区西方国家一般城市乙肝发病率高于农村但我国HBsAg和抗-HBs流行率农村高于城市,而小城市又高于中等城市,后者又高于大城市
(二)时间分布 但乙肝发病无明显季节性
(三)性别和年龄分布 我国HBsAg阳性率男性高于女性,但抗-HBs阳性率则女性高于男性HBsAg阳性率的年龄分布呈现两个高峰,第一高峰在10岁以前,第二高峰在30-40岁组40岁以后HBsAg阳性率随年龄增长而下降
(四)职业分布 我国未发现HBsAg阳性率高的职业人群,医务人员虽然HBV感染率高,但HBs-Ag携带率不高
(五)家庭聚集性 HBsAg有明显的家庭聚集性,HBsAg阳性率高的地区家庭聚集性亦高,母亲HBsAg阳性的家庭,其子女HBsAg携带率亦高聚集率高可能是__密切接触所致,亦可能与遗传有关
六、预防
(一)管理传染源
1.乙肝病人管理
2.HBsAg携带者的管理
3.献血员管理
(二)切断传播途径
1.防止医源性传播
2.阻断母婴传播
3.加强血液制品的管理
4.加强其他卫生措施 丙型肝炎
一、传染源 主要是急性、慢性病人和无症状携带者
二、传播途径及高危人群 HCV主要经肠道外途径传播,象乙肝一样经污染的血、血液制品、针头、注射器等传播所以,丙肝的高危人群是受血者或接受血制品、注射药瘾者、血透析病人和接触血液的卫生护理人员,但与乙肝不同的有
①母婴传播的可能性不大
②家庭密切接触及性活动传播虽有报道,但尚待进一步证实;
③还有40%的丙肝感染者查不到传播途径
三、流行特征 本病在世界各地均有发生,发达国家较为常见输入血制品者亦可感染本病HCV感染,尤其是肝硬化时可发生肝癌
四、预防 总的预防原则同乙肝,但免疫球蛋白的预防效果不清楚对献血员进行抗-HCV的筛检,阳性者不得献血在尚未能开展该项检测工作的地区和单位,应加强ALT和抗-HBc的检测ALT升高和抗-HBc阳性者不能献血应用这两个间接指标的理由是根据临床和流行病学资料,在ALT升高和抗-HBc阳性的人中,丙肝慢性病人和携带者的比例较大 丁型肝炎
一、病原体 丁型肝炎是由HDV引起的HDV是一种有传染性、嗜肝性、有缺陷的病毒,必须依赖于HBV或其他亲肝DNA病毒的辅助,才能进行__
二、传染源 本病的主要传染源是携带HDV的急性、慢性病人和携带者人感染HDV后,可表现为HBV和HDV联合感染或重叠感染
三、传播途径
1、经血或血制品传播
2、日常生活接触传播
3、围产期传播
四、流行特征 丁肝的流行呈世界性,通常与乙肝地方性流行一致我国虽属乙肝高地方性流行区,但丁肝流行率并不高丁肝的高危人群是注射药瘾者和血友病病人以及各种类型的慢性乙肝病人男性较女性常见,因高危人群男性为多,在地方性流行区男性携带率高于女性
五、预防 由于HDV的__依赖于HBV,因此预防乙肝的一系列措施能有效地预防HDV感染乙肝疫苗能有效地预防85%以上的HBV感染,也就可有效地预防HBV和HDV的联合感染,但乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白不能预防重叠感染,目前,HBV慢性肝病和无症状携带者,尚无特效的治愈方法,使其终止HBV的携带状态因此,预防重叠感染的唯一有效措施是切断传播途径 戊型肝炎
一、病原体 戊型肝炎又称肠道传播的非甲非乙型肝炎,是由戊型肝炎病毒HEV引起,经粪口途径传播,常因饮水受到粪便污染造成大型爆发流行,其临床和流行病学类似甲肝
1、病毒颗粒 本病患者和实验动物,在发病前及发病早期的粪便中,用免疫电镜可检测到直径为27-38__平均直径
32.3__、无外壳和表面呈锯齿状病毒样颗粒
2、易感动物 多数动物实验感染研究结果提示,非人类灵长类动物对HEV普遍易感
二、传染源 戊型肝炎的主要传染源是潜伏期末和急性期初的病人潜伏期是2-9周,平均6周感染HEV后可表现出隐性感染和显性感染两种类型,显性感染包括急性黄疸型、急性无黄疸型和爆发型肝炎,__以显性感染为主,而儿童以隐性感染为主
三、传播途径 主要经粪口途径传播,既通过摄入被病人粪便污染的水或食物传播,此外,还可通过日常生活生活接触和输入性传播
四、人群易感性 人群对本病普遍易感在一个地区发生一次流行后,隔若干年才能发生再次流行;未发现有两次发病者;在地方性流行地区,外来人群发病率较当地人群为高,说明本病病后有一定免疫力
五、流行特征
1、地区分布主要发生在发展中国家,发达国家仅有个别输入性病例
2、流行类型本病以流行为主,多由水源被粪便污染所致我国曾报告两起食物型爆发,但亦可散发 本病流行有两种类型1短期流行,由水源一次性污染所致,持续几周;2__流行,由水源持续性污染所致,或通过污染的环境,或直接人传人传播,可长达几个月
3、季节分布多发生于雨季或洪水后
4、人群分布主要为青壮年发病,以15-39岁年龄组发病率最高,儿童和老人发病相对较少一般男性发病率高于女性
5、传染性较甲肝为低,一户一例占多数,二代发病率较低
六、预防 与甲肝基本相同,采取以切断传播途径为主的综合性防治措施保护水源,防止粪便污染改变饮水习惯,不喝生水,特别是在雨季和洪水过后,必须提高警惕,饮用水一定要煮沸注意饮食卫生,做到饭前便后洗手,不吃__变质和不洁的水果、蔬菜等 用普通免疫球蛋白被动免疫对预防戊肝无效第十四章自然疫源性疾病 [重点难点] 概述
一、人畜共患病 人畜共患病指在脊椎动物和人类间传播的疾病和感染,即人类和脊椎动物由共同的病原体引起的在流行病学上有关联的疾病 根据病原体储存宿主的性质可以将人畜共患病分为四类
1.以动物为主的人畜共患病这类传染病病原体的宿主是动物,通常在动物群中传播,偶尔感染人类人的流行是动物间流行的波及,人感染后成为病原体传播的死角除鼠疫等少数病外,没有继续传播的机会
2.以人为主的人畜共患病这类传染病病原体的储存宿主是人,通常在人间传播,偶尔感染动物
3.人和动物并重的人畜共患病人和动物都是这类传染病病原体的储存宿主,在人和动物间均能流行,并且人和动物可以互为传染源
4.真人畜共患病此类传染病病原体的世代延续离不开人和动物,以动物为中间宿主,以人为终末宿主
二、自然疫源性、自然疫源性疾病、自然疫源地的概念 某些传染病的病原体在自然条件下,即使人类不参与也可通过媒介绝大多数是吸血节肢动物感染宿主主要是野生脊椎动物造成流行,且__在自然界循环延续其后代,人的感染和流行对其__在自然界的保存来说不是必要的,这种现象称为自然疫源性存在自然疫源性的地区称为自然疫源地某些动物传染病如鼠疫、森林脑炎、蜱传回归热等经常存在于自然界野生动物间,不依靠人而传播,只在一定的条件下才传染给人,这些疾病称为自然疫源性疾病如上述的人畜共患病中的以动物为主的人畜共患病和人畜并重的人畜共患病为自然疫源性疾病
三、自然疫源性疾病的流行病学特点
(一)宿主 自然疫源性疾病病原体的宿主主要是脊椎动物,但也有少数例外,如血吸虫病的中间宿主是钉螺最主要的宿主是脊椎动物中鸟纲和哺乳纲的常温动物 根据宿主在病原体的__保存中所起的作用不同可以将宿主分为主要宿主、次要宿主、偶然宿主三类
1.主要宿主主要宿主是病原体__保存其种群的宿主,如果没有主要宿主,自然疫源地也就不存在
2.次要宿主参与自然疫源性疾病的保存,但不起主要作用但是次要宿主如果数量大量增加,其在流行中所起的作用有时甚至可以超过主要宿主
3.偶然宿主偶然宿主偶然参与自然疫源性疾病的流行,在一些情况下人也可以是偶然宿主 根据主要宿主动物的多少可以将自然疫源性疾病疾病分为单宿主性或多宿主性
(二)传播途径 自然疫源性疾病的传播途径与其它传染病的传播途径类似,可以经呼吸道传播、经消化道传播、经皮肤接触传播和经节肢动物传播
1.经呼吸道传播如__杆菌、布鲁氏杆菌等
2.经消化道传播如布鲁氏杆菌病
3.经皮肤接触传播可以分为直接接触和间接接触两种 直接接触传播主要是与患病动物接触,如被患狂犬病的狗咬伤、抓伤而患狂犬病、抚摸戏弄鹦鹉而感染鹦鹉热等 间接接触传播多见于接触疫水而感染,其次是接触土壤而感染如接触被钩端螺旋体污染的疫水而发病,接触土壤感染__杆菌等
4.经媒介动物传播传播自然疫源性疾病的媒介动物主要是吸血节肢动物,如蚊、蜱、虻、虱、蚤等其传播方式可以分为两种,即机械性传播和生物性传播
(三)媒介 根据对自然疫源性疾病病原体的自然循环和保存所起的作用不同,可以将媒介分为主要媒介和次要媒介主要媒介是主要宿主的体外寄生物有些自然疫源性疾病的主要媒介,病原体不仅能在其体内发育繁殖,而且还具有经卵传递的能力,或经变态期传递的能力次要媒介对自然疫源性疾病的__保存不起重要作用,但能够传播病原体
(四)自然疫源性疾病的流行特点
1.有一定的地区性由于病原体只在特定的生物群落中循环,而特定的生物群落只在特定的地区存在,因而使自然疫源性疾病有明显的地区性
2.有明显的季节性由于自然疫源性疾病病原体的宿主是野生的脊椎动物,以节肢动物为媒介,因此媒介昆虫随季节消长的变化规律决定了自然疫源性疾病在动物间或人间流行的季节性
3.有明显的职业特点一些自然疫源性疾病只局限在特定的地区,只有人因各种工作需要进入自然疫源地,才能感染病原体而发病,因此有明显的职业特点
4.病例一般呈散发由于人群反复感染获得一定的免疫力如乙脑或只有接触才发病如森林脑炎,所有呈散发状态
(五)自然疫源性疾病的防治原则
1.消灭储存宿主储存宿主中最重要的是鼠、狗、獾、狐等野生动物,另外一些自然疫源性疾病的中间宿主,如血吸虫病的中间宿主钉螺
2.消灭传播媒介消灭了一些自然疫源性疾病的传播媒介,如蚊、蜱等,就切断了其传播途径,能预防一些自然疫源性疾病的发生
3.加强传染源的管理对一些患病的动物,除了有经济价值、珍贵的禽兽,一般不进行治疗,以扑杀为宜对另外一些不能扑杀的感染动物应当采取隔离措施
4.做好自然疫源性疾病的监测工作特别是对一些对人威胁大的自然疫源性疾病,要加强动物的检疫工作
5.提高免疫力给人群和动物群提供相应的免疫接种可以提高其免疫力 肾综合征出血热 肾综合征出血热是一组由汉坦病毒引起的自然疫源性急性传染病本病的临床症状因传染源种类、病毒类型、发病地区的不同,而病情轻重、病程长短、临床类型不同国内临床长分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期
一、病原学 汉坦病毒根据交叉空斑减少中和试验及单克隆抗体分析,肯定的血清型有汉坦病毒Ⅰ型、汉城病毒Ⅱ型、普马拉病毒(Ⅲ型)、期望山病毒Ⅳ型及多布拉伐-贝尔格莱德病毒、无名病毒、收获小鼠病毒我国规定HFRS血清型为前四种
二、传染源与宿主动物 本病属于多宿主动物源性传染病,主要传染源和贮存宿主是小型啮齿类动物,包括姬鼠属、家鼠属、田鼠属、仓鼠属和小鼠属 作为HFRS主要宿主动物和传染源一般应具备的条件一是种群数量多,密度、带毒率相对稳定;二是种群数量、带病毒率的季节和年度波动与人间疫情流行强度基本吻合
三、传播途径 本病传播具有多途径的特点包括动物源性传播、媒介传播、垂直传播其中动物源性传播又包括通过破损皮肤、呼吸道和消化道三种途径传播
1.动物源性传播
(1)经呼吸道传播
(2)经破损皮肤传播
(3)经消化道传播
2.媒介传播
(1)革螨革螨可能在本病的传播上起媒介作用,特别是对鼠间HFRS病毒传播和维持疫源地起重要作用
(2)恙螨
(3).垂直传播患HFRS的孕妇可能经胎盘将HFRS病毒传给胎儿及引起流产
四、人群易感性 人群对本病普遍易感,不同性别、年龄、职业的人都有发病感染后一部分病人出现显性感染,一部分病人出现隐性感染 本病病后可获得稳固持久免疫力,基本上不存在二次感染发病
五、流行病学特征
(一)地区分布 发病地区明显扩大,但其主要分布地区基本未变,HFRS分布在前苏联的远东地区、中国、朝鲜半岛及__;而NE主要见于欧洲北部芬兰、瑞典、挪威、丹麦及前苏联欧洲部分、东欧捷克和斯洛伐克、匈牙利、保加利亚、南斯拉夫
(二)时间分布 本病发生有明显的季节性,但是在全年各月都有病例出现家鼠型HFRS主要发生于春夏间3-6月,呈单峰型野鼠型HFRS主要见于秋冬季10月到次年1月,称秋冬峰个别地区在春夏间4-6月还可出现一个小高峰,称为春峰
(三)人群分布 无论新老疫区,无论从事何种职业的男女老幼皆可感染本病,由于男性青壮年接触疫源地机会较多,发病一般较多从事各种不同职业者均可感染但发病率以农民高发,约占发病总数的80%其次为从事野外作业的工人、技术人员以及野营的军人、粮食管理人员,灭鼠人员以及疫区的医务人员和HFRS实验室工作人员
(四)流行病学分型 我国将HFRS疫区分为姬鼠型、家鼠型和混合型
1.姬鼠型此型的主要宿主为黑线姬鼠,主要发生于野外感染,多见于青壮年,发病的季节高峰为秋冬季此型为我国的主要流行型
2.家鼠型此型的主要宿主为褐家鼠,感染主要发生于居民区周围发病的季节高峰在春夏季此型的流行仅见于我国家鼠型与野鼠型HFRS的流行病学特征比较见表14-5
3.混合型在我国除家鼠型和姬鼠型疫区外,还存在黑线姬鼠和褐家鼠同时携带HFRS病毒的混合型疫区这类型疫区目前在我国较多
六、预防措施 我国为HFRS发病大国,占全球发病的90%以上,分布在全国29个省、区、市目前预防HFRS应采取以灭鼠为主的综合性措施
(一)灭鼠防鼠
(二)个人防护
(三)疫情监测
(四)加强疫苗研制 其它的一些自然疫源性疾病
一、乙型脑炎 乙型脑炎(简称乙脑)是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病 流行病学特征猪为本病的主要传染源,受感染的时间一般比人早2-4周,猪的病毒血症维持时间较长本病主要通过蚊虫叮咬而传播,国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊,其中三带喙库蚊为主要的传播媒介人群对乙脑病毒普遍易感,在流行区由于人群经反复多次隐性感染而获得较高的免疫力,因此患者大多为儿童 预防措施管理传染源,重点应放在对易感家畜和家禽的管理上,主要办法是对易感动物进行疫苗免疫接种灭蚊和防蚊,预防乙脑目前主要是通过对易感人群进行疫苗的免疫接种加强乙脑流行的监测,在乙脑流行前及时采取有效的预防措施
二、森林脑炎 森林脑炎又称___远东脑炎,由蜱媒脑炎病毒引起的传染病,症状重,病死率高 流行病学特征森林中的小动物,由于繁殖快,可以产生大量的易感幼小动物,为本病的主要传染源本病主要是通过节肢动物传播其中最重要的全沟蜱,另外嗜群血蜱、__血蜱、革蜱等也能传播森林脑炎远东森林脑炎主要见于前苏联的东部和我国东北地区的林区一般发病是在3月有病人出现,6月发病达到高峰,以后逐渐减少,11月以后一般无病人出现本病主要见于林业工人、地质勘探和筑路工人等出入森林作业的工种 预防措施森林脑炎的传染源很多,分布很广,难以消灭要注意防护,如入林作业后定期检查衣服内外有无蜱附着预防本病的主要办法要靠疫苗接种免疫期为一年,一年以后复种可以恢复免疫力
三、鼠疫 鼠疫是由鼠疫杆菌引起的最严重的烈性传染病之一 流行病学特征主要的传染源是野鼠和其它野生啮齿动物,如黄鼠属、旱獭属、砂土鼠属和田鼠属黄鼠属和旱獭属为冬眠动物,感染鼠疫杆菌可保菌越冬肺鼠疫病人是肺鼠疫流行的传染源 预防措施积极开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动,使群众参与防治鼠疫的斗争中消灭传染源,切断传播途径,早期处理疫情,加强疫情报告进行疫情监测,在流行前进行预防接种加__生检疫,防止鼠疫从国外传入如果发生鼠疫,无论是人间的还是动物间的,都应当进行疫区处理接到疫情报告后必须在2小时内出发,到现场后,首先进行流行病学调查,确定为疫区和疑似疫区,立即封锁疫区、隔离病人,进行必要的治疗消毒、灭蚤、灭鼠等一系列处理追查接触者进行必要的诊治禁止无关的人员进入疫区,划定大、小隔离圈大隔离圈一般以疫点为中心,周围的5-10里作为警戒区;小隔离圈视情况而定,一般以几户人家为中心,对出入人员进行严格的消毒
四、布鲁氏菌病 布鲁氏菌病是有布氏杆菌引起的以__发热、多汗、关节炎、睾丸炎、肝脾肿大、易复发、易变慢性为特点的人畜共患病、 流行病学特征本病的主要传染源是病畜,羊是主要传染源,牛、猪次之病原菌主要通过皮肤及消化道粘膜进入人体,偶可通过呼吸道粘膜及眼结膜在接触病畜的流产胎儿及__分泌物时,可造成接触感染或经口感染其次接触病畜的尿、粪,屠宰病畜,剥皮、挤奶、肉类__等也可引起感染人群普遍易感,病后有一定的免疫力,各型之间有交叉免疫 预防措施采取以家畜免疫为主的综合性预防措施是行之有效的及时发现和消灭原发疫点,淘汰或隔离疫畜对健畜进行免疫,坚持定期检疫,加强牲畜的交易管理急性期的病人应进行隔离对疫点进行消毒,病畜的屠宰应当与健畜的屠宰分开,病畜的乳制品应当进行消毒处理,肉制品应当进行高温消毒方可食用对经常接触疫畜的人员进行预防接种,禁止徒手为疫畜接产及处理流产物
五、__ __是由__杆菌引起的以皮肤特异病灶,纵隔及肺部、脑膜、肠道的急性感染,有时伴有败血症为临床表现的传染病 流行病学特征人__的主要传染源是患病的食草动物患病动物的血液、分泌物、排泄物可使人直接和间接感染被__杆菌芽胞污染的皮、毛、骨、角等畜产品在不同程度上起一定的传播作用人群普遍易感,多发于__、屠宰与肉类__和皮毛__工人等,病后免疫力较持久夏季由于皮肤暴露多而较易感染 预防措施严格管理传染源,对病畜进行检疫和管理,病死的牲畜应当焚毁,杀灭__杆菌及其芽胞对污染的皮毛等予以有效的消毒处理疫区接触可能传染源或被芽胞污染的皮毛等采取防护措施易感的职业人群用皮肤划痕法接种__杆菌减毒活疫苗第十五章心血管疾病流行病学 [重点难点] 高血压
(一)高血压的分类、诊断标准和分级 高血压可分二类一类是原发性高血压(essentialhypertension),其发病机理尚未完全明了,此种高血压占所有高血压病人的70-80%,又称高血压病另一类是继发于其它疾病(如肾脏病、内分泌疾病等)的高血压,故称继发性高血压,其发病只占高血压病人的20-30%当今,为了给临床医师和广大受众一个一致___,WHO-ISH治疗指南委员会同意了在原则上采用美国JNC-Ⅵ所提出的定义和分类方法,把高血压定义为在未服用抗高血压药物的情况下,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg
(二)高血压的分布 1.人群分布
(1)年龄、性别分布 高血压患病率和发病率均随年龄的增加而上升,一般在35岁以后增长幅度较大
(2)职业分布 高血压患病率存在着明显的职业差异机关企业工作人员其高血压患病率都是最高的,其次是牧业劳动者;其它行业,男女略有不同
(3)文化程度分布 文化程度不同其高血压患病率也有差异,文化程度与高血压的关系尚需进一步研究
(4)民族 原发性高血压患病率存在着明显的种族差异 2.地区分布
(1)国家间的分布 高血压的患病率在世界各国之间有一定的差异一般来讲,患病率与工业化程度有关,即工业化程度越高,该国高血压患病率就越高,但也有一定的地区和种族差异
(2)国家内分布 我国是高血压的高发国高血压发病率在我国各地区有明显的差异,其规律是北高南低,且呈现自北向南逐渐递减的趋势
(3)城乡分布 一般而言,城市高血压患病率高于农村;经济发达地区又高于不发达地区 3.时间分布——原发性高血压的流行趋势
(1)国外高血压流行趋势由于近些年来在全世界范围内开展了心脑血管疾病的防治和高血压的干预与控制项目,所以,由高血压所导致的心脑血管疾病的发生率和死亡率出现了明显的下降趋势
(2)我国高血压流行趋势我国建国以来高血压的患病一直呈明显的上升趋势
(三)高血压的危险因素 高血压的发病涉及复杂的病理生理过程,其影响因素是多种多样的,如年龄、性别、民族、____状况、儿童血压水平、饮酒、体重、营养膳食、各种环境暴露等几十年来,全世界的科学家们对高血压的危险因素进行了广泛、深入的研究,目前可认为高血压的危险因素包括两大类一类是遗传因素,另一类是环境因素 1.遗传因素 遗传是高血压病人的一个重要危险因素,大量的流行病学研究已从不同方面和角度证实了其与高血压发生的关系 2.环境因素环境是影响血压随年龄而升高的最重要因素,其中与高血压发病有关的公认的环境因素包括超重、缺乏体力活动、高盐摄入、过量饮酒等 ⑴体重从横断面和前瞻性研究均提示体重和血压水平呈正相关在流行病学研究中一般用体质指数作为与体重相关的人体测量指标,体质指数Body__ssIndexBMI=体重kg/身高米2研究表明BMI是高血压发生的一个__危险因素超重者发生高血压的危险增加2—6倍 ⑵食盐摄入食盐成分中的钠离子是促使血压升高的因素关于食盐是高血压的危险因素已经从许多方面得到证实 ⑶体力活动不少研究表明在男女及所有年龄组,体力活动多的人群高血压患病率较低即使在高血压病人中,参加体力活动的人也比久坐的人死亡率低 ⑷饮酒饮酒作为高血压的__危险因素已经通过大量流行病学研究加以证实估计在总高血压患病率中约5—7%由于过量饮酒引起在男性达11% ⑸其它因素随着人们对高血压及其影响因素研究的不断深入,越来越多的因素引起了人们的注意,但是由于不同的研究项目出现了不同的研究结果,故对这些因素只能认为是可能的影响因素,并且需要更多的流行病学研究加以证明包括
①微量元素;
②吸烟;
③血糖及血脂;
④社会心理因素等
(四)高血压的防治 1.防治策略 ⑴全人群策略高血压的全人群预防是减轻疾病的社会负担的根本途径,其目的是使人群血压分布曲线下移只有进行全人群预防,高血压及其有关的慢性病的发病率才有可能显著降低 ⑵高危人群策略高危人群预防是指确认并筛出高血压发病危险性高的个体,给予这些个体以特殊的预防保健服务研究资料表明高危人群平均DBP下降1-3mmHg,其高血压的发病率将下降20-50% 2.防治措施 ⑴高血压的一级预防
①限盐我国绝大部分地区人群食盐摄入量高,约合每日7-20g,WHO建议每日每人5g以下因此,在我国__吃盐比较高的地区可以逐步减少,使群众有个适应过程
②减重许多研究均发现血压与体重高度相关应该宣传保持理想体重,建议将体重指数控制在24以下
③合理膳食包括a.减少膳食脂肪、补充适量蛋白质b.注意补充钾和钙c.限制饮酒建议不饮酒或每日饮白酒不超过50gd.提倡戒烟e.预防高血压应从儿童时期开始f.减轻心理社会因素对血压的影响g.普遍开展健康体育活动 ⑵高血压的综合防治
①高血压患者的检出与确诊
②高血压易患或高危人群的筛检
③对高血压患者进行积极的治疗
④强调药物干预与非药物干预同步进行
⑤对高血压易患或高危人群进行针对性的干预和定期体检
⑥强调高血压多因素的综合干预 冠心病
(一)冠心病的分布
1.地区分布世界不同国家、不同地区之间CHD死亡率有较大的差异国家间比较发现工业化国家的患病率和死亡率比发展中国家要高我国冠心病__发病率和死亡率与国际相比属较低水平,冠心病__发病率和死亡率存在较明显的地区差异北方省份高于南方省份,发达的沿海地区高于相对__的__城市缺血性心脏病的发病率和死亡率要高于农村
2.时间分布 1季节性由于冠心病的病理改变是一种__的渐进的过程,使得其本身的发生没有明显的时间或季节变化特征,但它的一种重要表现形式-急性心肌梗塞的发生多在冬春季,其原因还有待进一步研究 2__趋势____以来,世界各国CHD死亡率水平有所变化一部分发达国家CHD死亡率呈下降趋势同时,另一部分国家的发病和死亡情况表现为上升趋势,
3.人群分布 1年龄CHD发病率和死亡率随年龄而上升,一般认为男性年龄超过40岁冠心病的发病率随年龄的增长而升高,大约每增长10岁发病率上升一倍女性的发病起始年龄比男性平均晚10年,女性发生心肌梗死及猝死大约比男性晚20年大约在50岁,绝经期后发病率也随年龄上升 2性别一般人群中,冠心病的患病率和死亡率男性高于女性,其差别随着年龄的增长而逐渐减小,达到85岁及以上时,两性死亡率的差别就很小了 3种族,冠心病的死亡率白人男子与黑人男子、白人女子与黑人女子相似;黑人及白人的危险因子相同 4职业一般情况下,脑力劳动者冠心病患病率高于体力劳动者我国人群冠心病的分布情况与国外大致相同
(二)冠心病的危险因素研究 目前认为全人群冠心病的主要危险因素是高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、肥胖、缺少体力活动、行为类型及家族史等,其中高血压、高胆固醇血症和吸烟被认为是最重要的
1.高血压高血压被认为是冠心病的重要危险因素高血压患者动脉粥样硬化程度较血压正常者明显,且血压水平越高动脉硬化程度越重血压升高不仅加速了动脉粥样硬化,也加速了小动脉硬化
2.高脂血症高血清总胆固醇已被证明是冠心病的危险因素在血清总胆固醇较低的东方人群中也是如此
3.吸烟吸烟是动脉粥样硬化的一个__的危险因素吸烟引起CHD死亡率的增加主要是由于心肌梗塞和冠心病猝死由吸烟引起的大动脉的扩展性和顺应性的降低可能在动脉粥样硬化发生中起一定作用
4.糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常使心血管疾病的危险性增加高血压、肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高甘油三酯血症、低HDL-C经常共同存在,这些因素均会加速动脉粥样硬化糖尿病或糖耐量异常是心血管__的__危险因素
5.超重和肥胖经过大量流行病学研究,目前认为它是冠心病的危险因素,主要是通过影响血压和血清胆固醇水平
6.缺少体力活动现在有关运动与冠心病死亡关系的资料大多是观察性研究,未能得出因果关系体力活动在心血管一级预防中的作用需要一些随机对照研究,由于病人的依从性以及费用等问题,迄今尚未开展过这样的前瞻性试验
7.行为类型和精神应激初步研究结果提示,行为治疗方法与标准的心脏康复方法相结合可望明显降低心梗复发和病死率
8.危险因素研究进展近几年研究提出一些新的危险因素如凝血危险因子、高半胱氨酸、脂蛋白a、致动脉粥样硬化性脂蛋白谱ALP、左室肥厚等也对冠心病的发生起一定作用,但对这些因素的作用需作大规模的前瞻性研究以进行进一步的评价
(三)冠心病的防治策略与措施
1.防治策略 1全人群策略冠心病防治工作的根本策略在于把重点工作放在人群防治措施上,并要从低年龄人群抓起,并且持之以恒这种方法是以健康教育、健康促进为主要手段,适合于改变人群中的危险因素,例如吸烟和不良饮食习惯 2高危人群策略即通过某种手段查出具有高危因素的人群,对高危人群不仅要给予宣传教育等健康指导,往往还必须配合治疗工作如早期检出高血压患者,并给予积极的治疗与控制,进而达到推迟和减少冠心病发病的可能
2.防治措施 冠心病死亡率的下降需要一级预防、二级预防和临床治疗三方面的通力合作同时,一级预防应是防治的根本 1一级预防冠心病的一级预防主要是针对冠心病的病因通过采取综合措施,使人群中的已存在的危险因素水平不超过正常值上限,或疾病处于亚临床阶段而未发生明显症状时,减缓病变进展过程,推迟或防止临床症状的发生 2二级预防冠心病二级预防是指对于已经患有冠心病的个体采取药物或非药物的治疗措施,防止疾病加重或复发 3三级预防是指对患有急性心肌梗塞或严重心率失常的病人进行抢救和治疗由于此时病变多数已经比较严重,所以不仅难度大,而且费用昂贵,是一种被动措施 4针对我国人群采取的具体防治措施主要包括
①治疗和控制高血压
②开展戒烟运动
③检测和控制血清胆固醇水平
④开展适宜的体力活动和体育锻炼
⑤在加强一级预防措施的基础上加强二级和三级预防
⑥加强监测和预测,及时掌握疾病的变化情况,指导防治策略和措施的制订 脑血管疾病
(一)脑血管病的分类 按照世界卫生__国际疾病的分类编码,脑血管病共分为九类,目前国内外脑血管病研究多采用此分类 在临床实际工作中,脑血管病常指以脑卒中为主的疾病,后者又分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中两大类其中出血性脑卒中有脑出血和蛛网膜下腔出血两种类型;缺血性脑卒中主要指脑血栓和脑栓塞 二脑血管病的分布
1.人群分布 1年龄分布脑血管病具有明显的年龄分布特点脑血管病的发病率和死亡率随年龄增加而迅速上升,好发年龄在50岁及以上我国脑卒中的平均发病年龄在60岁及以上,脑卒中的死亡率也表现了同样的趋势 2性别分布脑血管病的发病率和死亡率在两性间不同尽管男性发病率高于女性,但由于女性平均寿命长于男性,所以女性的脑卒中死亡率通常高于男性然而我国男性脑卒中的发病率和死亡率都要显著高于女性,死亡率的性比为110,此差异值得重视 3种族和民族从种族分布上看,有色人种高于白色人种我国汉族的发病率高于少数民族 4其他有研究结果报告,____地位及职业可能与脑血管病的分布有一定__
2.地区分布 脑血管病具有明显的地区分布差异,这种分布差异不仅表现在世界各国间的发病率和死亡率不同,也表现在一个国家内不同地区间的差异 我国脑卒中发病率和死亡率的地区差异总的表现为“北高南低”的特点,而且呈现由北而南、由高而低的地理梯度分布
3.时间变动趋势 脑血管病的死亡率随时间的推移发生变化
(三)脑血管病的危险因素 脑血管病已被证明是由多种危险因素__累积作用的结果根据大量的流行病学研究结果,脑卒中的危险因素可分为三类一类是不能改变和控制的因素,如年龄、性别、种族等;一类是可控制或改变的因素,如个体生活方式,吸烟,饮酒,饮食习惯等;第三类是机体与环境因素相结合,可调节或预防的,如高血压
1.缺血性脑卒中的危险因素 1高血压高血压是已被公认的脑卒中最重要的__危险因素 2心脏病心脏病(冠心病、风心病、心律失常、左心室肥厚等)是公认的脑卒中的重要危险因素非瓣膜性心房颤动好发于老年人,是脑卒中最重要的心源性危险因素 3短暂性脑缺血发作(TIA)短暂性脑缺血发作是由于微小栓子随血流进入较小的动脉,加上血压变化、动脉痉挛、血液粘稠度增高等因素引起的局部脑缺血症状 4糖尿病和糖代谢异常糖尿病是动脉粥样硬化和缺血性脑卒中的危险因素之一病例对照研究和前瞻性流行病学研究都证实糖尿病是缺血性脑卒中的__危险因素,糖尿病患者发生脑卒中的相对危险度为
1.8-
3.0 5血胆固醇水平研究证实,当胆固醇水平超出正常范围时,胆固醇水平与脑卒中有关血清胆固醇的水平不同对发生的脑卒中类型影响不同1990年美国对35万人群的前瞻性群组研究结果表明,在血清胆固醇<
4.13mmol/L(160mg/dl)者中,脑卒中的死亡危险随胆固醇水平的下降而增加,而在胆固醇≥
5.17mmol/L(200mg/dl)者中,脑卒中的死亡危险随胆固醇水平的上升而增加,呈现出U字形的关系 6吸烟和饮酒有研究报告,吸烟是缺血性脑卒中的危险因素,吸烟者脑卒中发生的危险是非吸烟者的近2倍,而且存在明显的剂量反应关系,但许多的研究结论不一致国内研究未发现吸烟与脑卒中有__的关联适度饮酒能降低心血管疾病和脑卒中的发病酒精摄入与缺血性脑卒中的关系则呈J型曲线,大量饮酒将增加脑卒中的发病危险 7生活方式因素超重、体力活动、膳食等除吸烟和饮酒外,其他生活方式亦可能影响脑卒中的发生超重与高血压、冠心病、高血糖均有__关联,而这些又是脑卒中最重要的危险因素 8血小板高聚集性血小板高聚集性能促进血栓形成,从而增加脑卒中的发病危险 9其他因素目前研究发现了一些新的脑卒中危险因素如凝血因素、同型半胱胺酸等,但与脑卒中关系尚未得到确证
2.出血性脑卒中的危险因素 出血性脑卒中危险因素与缺血性脑卒中略有不同,而脑出血和蛛网膜下腔出血的危险因素也不相同 高血压是脑出血的最重要的危险因素之一,治疗高血压能显著降低脑出血的发生与脑出血显著相关的其他危险因素有前卒中、大量饮酒、___、抗凝剂和溶血治疗等老年人还有一项重要危险因素为淀粉样血管病此外,有研究发现,低胆固醇水平是脑出血的危险因素;吸烟是蛛网膜下腔出血的最重要的危险因素,戒烟能降低危险但不能完全消除
(四)防治策略和措施
1.防治策略 1全人群策略由于脑卒中是危险因素__累积作用的结果,因此,预防脑卒中应从年轻时开始即对全人群采取健康教育和健康促进的手段,改变人群的不良生活行为方式,从而达到预防的目的 2高危人群策略对于具有危险因素的人群,应在健康教育的基础上,加强检出和指导,必要时采取一些治疗措施
2.防治措施 脑卒中是病死率和致残率很高的疾病,其死亡率的下降需要一级预防、二级预防和临床治疗三方面的通力合作同时也应注意,脑卒中患者由于
二、三级预防及治疗的进步,使寿命延长,死亡率虽然降低,但患病率上升,从而给个人和社会带来沉重的医疗负担,因此,一级预防似应是防治的根本 1一级预防脑卒中的一级预防是指病因预防,即防止和减少人群中脑卒中危险因素的发生,推迟或防止临床症状的发生 2二级预防二级预防的目的是早发现、早诊断、早治疗,及时发现危险个体,对于已经患病的个体采取积极的治疗措施加以控制,防止疾病加重或复发 3三级预防三级预防就是在脑卒中发生后,防止脑卒中后的机体机能丧失,积极进行康复治疗,防止残疾发生,降低脑卒中的病死率《流行病学》课程学习__7宁夏电大第十六章恶性肿瘤流行病学 由于人类期望寿命的显著提高和生活方式的明显改变,导致全球癌症和其它慢性非传染性疾病的流行在遗传和环境因素的作用下,人体的各个部位都可能发生肿瘤,恶性肿瘤严重威胁人类健康和生命 恶性肿瘤的分布
一、流行趋势 恶性肿瘤的发病率与死亡率自__年代开始逐年增加我国恶性肿瘤死亡率呈上升趋势处于高水平死亡的恶性肿瘤依次为胃癌、肝癌、肺癌和食管癌
二、地区分布 恶性肿瘤分布于世界各个国家和地区,但是不同国家、不同地区的各种肿瘤的发病率或死亡率的差异很大在我国,不同地区的恶性肿瘤死亡率不同据1990~1992年恶性肿瘤抽样调查结果,以调整死亡率排序,前三位为甘肃,山西和福建;最低的为湖南,贵州和云南 已有资料表明,有些肿瘤的分布具有明显的地区性,常常有高发区 此外,在同一国家内,恶性肿瘤还表现出城乡差别
三、恶性肿瘤的人群分布
(一)年龄 根据不同的曲线可以启发提出不同的病因解释模型,一般可以表现为以下几种类型,
1.持续升高型这种类型比较常见,发病随年龄的升高额持续升高,如胃癌、食管癌,提示致癌因素在人的生长过程中持续存在并发生作用
2.婴儿期高峰型发病率以婴幼儿时期为高,以后下降,如肾母细胞瘤说明这些肿瘤与遗传因素的关系比较密切;
3.先上升后下降型发病率上升到一定年龄后开始下降,如在__颈癌高发国家,__颈癌发病率在20岁后随年龄的增长而迅速上升,40~60岁为发病集中的年龄,65岁以后则呈下降趋势,提示与性生活有关的因素,可能为病因因素肺癌发病率随年龄增加而上升,一般在40岁左右起迅速上升,到75岁左右达高峰,随后有所下降;肺提示致癌因素在不同的年龄阶段作用强度不同,可能受出生队列的影响,或老年人对此类癌症的易感性降低
4.双峰型年龄别发病率在人生过程中有两个年龄高峰,如乳腺癌,一个在青春期,一个在更年期,提示在不同年龄阶段有不同致癌因素的作用,不同致癌物的作用与雌激素变化相关
(二)性别 一般恶性肿瘤的发病率和死亡率以男性高于女性女性除特有的肿瘤外,明显高于男性的有甲状腺和胆囊
(三)种族 恶性肿瘤的种族差异十分明显
(四)职业 恶性肿瘤的职业因素很多
(五)婚姻状况 生育、哺乳等造成的生物学和内分泌变化可能与之有关 第二节恶性肿瘤的危险因素 引起肿瘤发生的原因非常复杂,既涉及到外界因素如化学致癌物质、电离辐射、病毒等多种多样的环境致癌因素,又与机体细胞的DNA改变、遗传特性、免疫功能、激素水平的变化等密切相关恶性肿瘤是体内外两方面各种因素之间相互作用的最终结果,是多病因、多阶段与多次突变所引起的一大类疾病而在致癌过程中,这些因素致癌的主要是通过原癌基因的激活和/或抑癌基因的失活,以及生长因子及其受体基因的活化,即多基因参与、多基因改变的累积造成的
一、环境因素 现代研究表明,环境因素是人类肿瘤的主要危险因素可能引起人类肿瘤的致癌因素非常多据估计,70%~80%的人类肿瘤与环境致癌因素直接或间接有关广义的环境是指人体之外的一切因素,包括由大气、水、土壤、生活和矿物资源等各地理要素组成的地理环境,也包括人类社会及其生活习惯在内按照通常的习惯,将环境致癌因素分为化学、生物和物理因素三大类
(一)化学因素 根据致癌物对人及动物的致癌试验结果,可将化学致癌物分成三类
1.确认致癌物如多环芳烃简称PAH,其中的苯并a芘简称BaP致癌活性最强,污染也最为普遍,故常以它作为PAH的代表
2.可疑致癌物如镉、如亚硝胺类
3.潜在致癌物如氯乙烯、双氯甲醚 各种致癌物在致癌过程中可以发生不同的联合作用协同致癌作用、共致癌作用、抗致癌作用
(二)物理因素 物理致癌因素很多,诸如电离辐射、紫外线等
(三)生物因素 生物性致癌因素包括病毒、霉菌、寄生虫等其中以病毒与人体肿瘤的关系最为重要,研究也最深入
(四)生活方式与行为因素
1.吸烟吸烟与三分之一的癌症有关
2.饮酒
3.膳食
4.精神因素
二、遗传因素 肿瘤的发生是遗传因素和环境因素相互作用的结果,对各类肿瘤所不同的是各自作用程度的大小 第四节恶性肿瘤的预防 虽然肿瘤发生不是完全可避免的,但是肿瘤是可以预防的目前对肿瘤病因认识显示多数肿瘤是由环境因素造成的,通过环境改造、个人自我保健等措施,是可以推迟或防止肿瘤的发生肿瘤预防应当包括旨在降低肿瘤发病率的一级预防;旨在提高治愈率的二级预防;和旨在降低死亡率的三级预防
一、一级预防 一级预防即病因学预防要加强对恶性肿瘤的流行病学研究,探索、鉴别恶性肿瘤的危险因素和病因因素,努力消除和防止其作用,在全人群开展有关防癌的公共卫生宣教提高机体的防癌能力,防患于未然 一级预防应当从以下几个方面开展
(一)保护和改善环境,防止和消除环境污染是预防肿瘤的重要措施之一
(二)改变与肿瘤发生有关的行为因素
1.戒烟吸烟是人类肺癌等一些肿瘤的主要危险因素,因此,控制吸烟是这些肿瘤一级预防中最重要的措施
2.合理膳食要注意饮食、营养平衡,减少脂肪、胆固醇摄入量,多吃富含维生素A、C、E和纤维素的食物,少食烟熏、盐渍食品,不吃霉变、烧焦、过咸或过热的食物已知过量饮酒与肝硬化和肝癌有关,应当限制酒精的摄入
3.注意个人卫生通过性卫生预防__颈癌注意口腔卫生防止口腔癌和舌癌
(三)疫苗预防 病毒性肝炎与原发性肝癌关系密切,通过接种乙肝疫苗可以预防原发性肝癌
(四)加强健康教育
二、二级预防 肿瘤的二级预防是早期发现、早期诊断、早期治疗 通过筛检,发现和防治高危人群,根治癌前病变,寻找生物标志物,提高诊治能力通过人群自我保健等提高一些肿瘤如乳腺癌的发现 根据对癌症的认识,通过健康教育使人们认识癌症的一些示警__,提高人们对常见肿瘤的警惕,以便更好地做到早期诊断、早期治疗这些__包括
(1)身体任何部位发现有肿块,尤其是逐渐增大的无痛性肿块;
(2)身体任何部位,如舌、颊、皮肤等处没有外伤而发生的溃疡,特别是经久不愈的;
(3)不正常的出血或分泌物,特别是中年以上妇女出现__不规则__或分泌物增多;
(4)进食时胸骨后闷胀、灼痛异物感或进行性吞咽困难;
(5)久治不愈的干咳或痰中带血或声音嘶哑;
(6)__消化不良,进行性食欲减退、消瘦等而原因不明者;
(7)大便习惯改变或有便血;
(8)鼻塞、鼻衄,尤其是单侧性者;
(9)黑痣突然增大或有破溃出血者;
(10)无痛性血尿有这些症状应当主动求医,医务人员应当注意鉴别并早期做出诊断
三、三级预防 肿瘤的三级预防主要是康复预防措施,减少肿瘤的并发症,防止伤残,提高生存率和生存质量,注意临终关怀,缓解晚期病人痛苦,延长生命第十七章糖尿病流行病学 第一节概述
一、糖尿病的临床和分类 糖尿病是遗传和环境因素联合作用所致的一种全身慢性代谢性疾病,由于体内胰岛素分泌的相对或绝对不足而引起的糖、脂肪、蛋白质以及水和电解质的代谢紊乱主要特点是高血糖及尿糖,早期无症状,出现临床症状时,主要表现为多饮、多尿、多食、疲乏、消瘦等糖尿病为终生性疾病,易并发心脏、血管、肾脏、视网膜及神经等慢性疾病 糖尿病是一组病因和临床表现异质性的疾病虽然统称为“糖尿病”,但不同类型疾病的发病机制、临床表现、自然史、治疗和预防都显著不同 新、旧糖尿病分型方案的异同
1.取消“胰岛素依赖型糖尿病”和“非胰岛素依赖型糖尿病”两个医学用语
2.保留术语“1型糖尿病”和“2型糖尿病”,使用___数字,而不是罗马数字
3.新的分类系统中取消了“与营养不良有关的糖尿病”这一类别纤维钙化性胰腺性糖尿病以前属于该类中的一个亚型,现在被列为“胰腺外分泌疾病”中的纤维钙化性胰腺病,它可以引起糖尿病
4.“葡萄糖耐量异常”不再作为一个类别,而作为碳水化合物代谢异常自然史中的一个阶段,可以在任何一类糖尿病的发展过程中作为中间阶段而出现,它本身不能算是糖尿病与之对应的另外一个阶段被称为“空腹血糖异常”或“非糖尿病性空腹高血糖”
5.保留“妊娠糖尿病”这一分型现在,这一型中包括了以前的妊娠糖耐量异常和妊娠糖尿病
二、糖尿病的诊断标准
1.熟悉新的糖尿病诊断标准表17-2糖尿病诊断标准
1.有典型糖尿病症状,且任何一次测血糖≥
11.1mmol/L(200mg/dL)典型的糖尿病症状包括多尿、多饮和无法解释的体重降低或者
2.空腹血糖(fastpla__aglucoseFPG)≥
7.0mmol/L(126mg/dL)空腹是指无热量摄入至少8小时或者
3.糖耐量试验(oralglucosetoleran__testOGTT)中,葡萄糖负荷(75g无水葡萄糖)后2小时血糖(2hPG)≥
11.1mmol/L(200mg/dL) 注如果没有确实观察到病人因为急性代谢失偿而出现高血糖,医生应该另选一日选择上述三种方法之一对病人再次进行测量诊断但在常规临床医疗过程中,不建议使用第三种方法(OGTT)例如,如果发现一个病人任意时候的血糖浓度≥
11.1mmol/L(200mg/dL),则医生应择日再用上述三种诊断方法之一对病人进行确诊 源自Theexpertcommitteeonthediagnosisandclassificationofdiabetesmellitus
1999.
2.在估计糖尿病患病率和发病率的流行病学研究中,对于糖尿病的诊断应该采用标准FPG≥
7.0mmol/L(126mg/dL)
3.了解空腹血糖异常和葡萄糖耐量异常的诊断标准 第二节糖尿病的流行病学特征
一、糖尿病的流行状况 了解目前世界范围内糖尿病的流行状况
二、1型糖尿病的分布情况 一地区分布
1.1型糖尿病的发病率在世界范围内相差甚大西欧和美国等发达国家的发病率较高__和我国儿童的1型糖尿病发病率处于较低水平
2.1型糖尿病的发病存在南北差异,即越远离赤道,发病率越高,这一现象与环境因素尤其是病毒感染有关
3.我国南北两大地区1型糖尿病的发病率同样呈现出南低北高的变化规律城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村 二时间分布
1.季节性青少年1型糖尿病的发病有一定季节性,即秋冬季节性升高,这种现象主要是由于感染因素所致
2.__趋势欧洲一些国家1型糖尿病的发病率呈上升趋势我国儿童1型糖尿病的发病率也呈逐年上升趋势 三人群分布
1.年龄1型糖尿病发病率在10~14岁年龄组最高,青春期后急剧下降,女性发病率高峰比男性早1~2岁
2.性别在低危人群--非白种人群中,女性1型糖尿病发病率略高于男性
3.种族/民族美国白种人发病率显著高于黑种人而我国白人(如____、____和__)的发病率较高
三、2型糖尿病的分布情况 一地区分布2型糖尿病的患病率在不同国家及同一国家不同地区间亦不同一般来说,保持传统生活方式的地方患病率低 二时间分布——__趋势在发展中国家,2型糖尿病患病率近20年来持续升高这种急剧上升趋势主要与生活方式的改变,体力活动减少,肥胖增多有关 三人群分布
1.年龄几乎所有的人群研究均表明,2型糖尿病的发病率随年龄的增长而增加,40岁以下较低,40岁以后急剧上升
2.我国糖尿病的发病似有年轻化的趋势
3.性别不同国家糖尿病患病率性别比例的差异主要与环境及行为因素有关,而与种族因素无关
4.职业职业的劳动性质与劳动强度与糖尿病的____密切一般说来,体力劳动者的患病率低于脑力劳动者
5.种族/民族世界上不同民族的2型糖尿病的患病率不同,患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人其它印第安人部落,瑙鲁人及别的太平洋岛国如斐济、萨摩亚(南太平洋)、汤加(西太平洋)的患病率较高患病率最低的是__斯加的爱斯基摩人及Athabansca印第安人印度洋次大陆的其他种族、__、中国和印度尼西亚患病率低
6.家族史糖尿病存在家族聚集性
7.____地位2型糖尿病在____地位低的人群中更常见,至少发达国家是如此,可能与其文化和卫生知识及保健水平有关而在发展中国家,____地位高或生活富裕的阶层更常见2型糖尿病,可能与他们摄取更多的能量及饮食西化有关 第三节糖尿病的危险因素 糖尿病是遗传与环境因素共同作用的结果遗传因素是糖尿病发生的潜在原因,大部分1型糖尿病和2型糖尿病均属于多基因遗传范畴,而具有遗传易感性的个体在环境危险因素的作用下,更易于发病
一、1型糖尿病 一病毒感染 二遗传因素 三自身免疫 四其他环境因素
二、2型糖尿病 一遗传因素 二饮食因素糖耐量低减 三胰岛素抵抗 四妊娠 五____状况 六高血压及其它易患因素 第四节糖尿病的预防策略与措施
一、一级预防 一糖尿病的一级预防指的是对尚未发生糖尿病的易感个体采取有针对性的措施,改变与糖尿病有关的环境或行为危险因素,以预防糖尿病的发生开展糖尿病的一级预防主要包括两项策略
1.全人群策略改变现在已知为糖尿病危险因素的生活方式与环境因素,旨在降低整个人群暴露于糖尿病危险的平均水平
2.高危策略旨在消除糖尿病高危个体的特殊暴露糖尿病高危个体包括具有一级__糖尿病阳性家族史者、肥胖者、高血压患者、心血管疾病患者、有妊娠期糖尿病者、曾分娩巨大胎儿的妇女等 糖尿病的人群预防是病因预防,最重要的措施是对公众的健康教育,以改变不良的生活方式健康教育的内容包括以下几个方面
1.提高全社会对糖尿病危害的认识
2.肥胖者控制体重
3.参加适当的体育锻练
4.提倡合理的膳食
5.避免服用损伤糖耐量的药物
6.预防病毒感染这是1型糖尿病一级预防的重点
二、二级预防 糖尿病二级预防的主要目标是早期发现糖尿病患者和糖耐量异常者,尤其是无症状的个体,并对其进行早期干预治疗以改变疾病的过程,延长部分恢复期(如一般所知的1型糖尿病的“蜜月期”),预防糖尿病并发症(如心血管疾病、肾病、视网膜病变、神经病变)的发生 糖尿病的高危人群指
(1)年龄在40岁以上;
(2)有糖尿病阳性家族史;
(3)肥胖者;
(4)曾患妊娠糖尿病的妇女;
(5)娩出过巨大儿的妇女;
(6)高血压者;
(7)高血脂者对筛检出的糖尿病病人和IGT者,应该进行积极的治疗,控制血糖,预防并发症的发生治疗包括心理治疗、饮食治疗、药物治疗以及对患者的健康教育
三、三级预防 糖尿病三级预防的主要目的是改善症状,防止糖尿病并发症的恶化,防止伤残,促进功能恢复,提高患者的生存质量,延长寿命,降低病死率三级预防的措施包括对症治疗和康复治疗早期发现、早期诊断慢性并发症,以便及时干预,是三级预防中的一个重要内容实现这一目标主要是通过筛检或定期检查《流行病学》课程学习__8宁夏电大第十八章性传播疾病与艾滋病流行病学 [重点难点] 第一节性传播疾病
一、概念和种类
(一)概念性传播疾病是一组主要由性接触或类似___接触为主要传播途径的严重危害人群健康的传染性疾病主要引起泌尿生殖器官及附属淋巴系统的病变,还包括生殖器以外皮肤对皮肤,皮肤对粘膜,粘膜对粘膜的直接接触传染的疾病
(二)种类经典的性病主要包括梅毒,淋病,软下疳及性病淋巴肉芽肿等四种现已发现几乎所有医学微生物均可经性接触传播导致相应的STD我国___1991年颁布了《性病防治管理办法》,按照该管理办法,淋病、梅毒、尖锐湿疣、非淋菌性尿道(宫颈)炎、软下疳、生殖道疱疹、性病性淋巴肉芽肿以及艾滋病艾滋病毒感染等8种性病为我国目前法定报告的性传播疾病
二、流行概况与特征
(一)流行概况全球每年有数百万20岁~24岁处于性活跃期的青年人感染STD中国进入20世纪80年代以来,性病病例数不断上升全国性病报告病例数位于前5位的省市为广东、江苏、浙江、__和四川,多集中于沿海地区省份
(二)流行特征我国STD的多数病例集中于20岁~39岁年龄组中,大多数STD的发病率均是男性高于女性近年来干部及国家公职人员STD的患病人数增长最快 流行过程
(一)传染源性病病人及其病原携带者是STD的主要传染源他们通过直接性接触或其它___感染他人无症状病毒携带者是最危险的传染源STD的高危人群包括__、性乱者、吸毒者、同性恋/双性恋者、性病患者的性伴与配偶以及供血者等,他们本身就可能是性病的主要传染源
(二)传播途径
1、性接触传播___的直接接触是STD的主要传播途径
2、非___的直接接触传播主要通过直接接触病人的病变或其分泌物所致
3、血源感染经静脉输注感染的血液、血液成分或血液制品及静脉注射__等途径是传播AIDS、乙型肝炎或梅毒的主要途径
4、母婴传播孕妇感染STD后病原体可随血流通过胎盘进入胎儿体内引起胎儿患病,可导致死胎、死产、自发性流产或早产,或出现严重的出生缺陷分娩时新生儿通过感染的产道吸入或直接接触产道中的病原体分泌物而发生感染,还可在出生后不久的围产期内受到感染
5、医源性传播主要是因为防护不严格而传播STD
6、日常生活接触传播因接触病人的衣物、被褥、物品、毛巾、用具、便器等,可能传染STD
(三)人群易感性 人群对STD普遍易感,几乎没有年龄、性别的差异人群对STD既无先天性免疫力也无稳固的后天获得性免疫力,因此可以反复感染STD,也可迁延不愈,反复发作
三、预防与控制
(一)预防对策一级预防是指通过全社会的努力,避免健康人群感染病原体,达到减低性传播疾病发病率和增进健康的目的性接触是性传播疾病的主要传播途径,防止不洁__是减少机会感染和减低发病率的关键,也是性病一级预防的根本措施二级预防是指早期发现人群或个体中的性传播疾病,采取有效的干预措施,达到控制性病症状、缩短病程、降低患病率的目的三级预防的目的是减少性病所造成的损害和伤残,减少并发症,改善病人适应生活的能力
(二)预防措施
1.开展健康教育,提高群众预防意识,普及性卫生知识,提高人们的自我保护意识
2.及时正规地____病人,减少携带状态对患病的孕妇亦应尽早治疗,以防止出现垂直传播
3.性病病人的性伴、高危人群和与__、以及与性病患者有接触史的人无论其是否有症状,都应给予积极的治疗
4.在STD高危人群中__使用安全套
5.严格保证血液及血液制品安全可靠不受污染 6.注意作好浴池、旅店、游泳池、理发店的消毒卫生,防止医院内感染
7.加强性病的监测, 第二节艾滋病
一、概述 艾滋病的全称为获得性免疫缺陷综合征(AIDS),引起AIDS的病毒为人类免疫缺陷病毒(HIV)现发现HIV可分为HIV-1和HIV-2二种变型当前世界上AIDS主要由HIV-1引起,我国的艾滋病病毒主要为HIV-1型目前已知,HIV-1型有8种亚型A、B、C、D、E、F、H、O不同地区亚型分布亦不同
二、流行概况与特征
(一)全球流行情况与趋势非洲是目前HIV/AIDS感染最严重的地区中非和东非的国家感染率也较高,西非国家的感染率则稳定在较低水平亚洲则是艾滋病发展最快的地区发达国家如北美、西欧、澳大利亚和新西兰,HIV/AIDS呈下降趋势
(二)我国流行情况我国于1985年6月发现首例AIDS病人以来,每年都有报告发生,且报告的省市及人数均呈现上升趋势截止到2000年底,全国报告HIV感染22517例,其中880例为AIDS患者,遍布31个省、直辖市和自治区我国目前AIDS以共用针具注射__的传播方式占的比例最高,达
66.5%,异性接触传播占
8.8%,母婴传播为
0.08%1998年报告HIV感染最多的省份为__,其次是云南、广西、四川和广东,仅__与广东报告的HIV/AIDS就占全国总报告数的三分之二,主要是通过吸毒者共用注射器而传播总体上,我国目前AIDS的流行形势相当严峻,引起传播的因素未能控制,如性病发病率逐年上升,____现象屡禁不止,吸毒人群不断扩大,医源性感染的危险性依然存在,人群对AIDS的认识程度不高等专家估计,目前我国的HIV的实际感染人数已经超过60万
(二)分布特征
1、地区分布HIV/AIDS的感染与流行已遍及全球各个国家的地区目前,全球HIV/AIDS感染最多的地区为撒哈拉以南非洲,其次为东南亚及拉丁美洲地区,这些地区均为发展中国家所在地区我国的HIV/AIDS感染以云南、__、广西、四川和广东为高
2、时间分布本病无明显的季节性随着时间的推移,如未采取有效干预措施,发病有成倍增加的趋势
3、人群分布总体上,男性感染多于女性,男女比例大约为
1.33:1在北美和西欧男女感染人数悬殊,男女性别比达
14.1:1非洲以异性间性接触传播为主,男女感染率差别不大HIV/AIDS感染的年龄分布以20-40岁的青壮年为主,约占感染者的70%
三、流行过程
(一)传染源感染HIV的人是本病的唯一传染源,包括AIDS患者和无症状的HIV感染者
(二)传播途径HIV通过下列三种途径传播
1、性接触传播
2、血液及血制品传播
3、母婴传播 易感人群人人对HIV都易感通常将同性恋者、静脉吸毒者、__、性病患者等都视为高危人群
四、影响因素
(一)人口流动
(二)__、__
(三)吸毒、__
(四)____
(五)性病医疗市场混乱
四、预防与控制
(一)预防策略我国__非常重视艾滋病的预防和控制工作,已经将防治艾滋病纳入2010年国民经济和社会发展规划及《中国__一世纪议程》的第一批优先项目制订了一系列的法律法规,__了《中国预防与控制艾滋病的中__规划》该规划的总目标是建立____、多部门合作和全社会参与的艾滋病/性病预防控制体系,在全社会普及艾滋病性病防治知识,控制艾滋病的流行与传播到2002年,阻断艾滋病毒经采供血途径的传播,遏止艾滋病毒在吸毒人群中的迅速蔓延的势头到2010年,把我国艾滋病毒感染人数控制在150万以内
(二)控制措施
1、对传染源的控制措施包括加强疫情报告,一旦发现HIV感染者应该立即向上级卫生防疫部门报告,城市不超过6小时,农村不超过12小时对艾滋病人和HIV感染者实施医学管理,密切随访观察艾滋病病人和HIV感染者的病情变化,为艾滋病人和HIV感染者提供医学、心理__;为防止HIV传播而采取综合性的措施对艾滋病人和HIV感染者的密切接触者包括艾滋病人和HIV感染者的配偶、性接触者和其他共同生活者,与艾滋病人和HIV共用注射器的吸毒者以及艾滋病人和HIV感染者所生育的子女,要进行医学检查和HIV的检测,为他们提供相应的__
2、对传播途径的控制措施包括
(1)控制HIV经性传播
(2)控制HIV经输(受)血传播控制和取缔____,普及义务献血是控制HIV经输血途径传播的有效措施对所有献血员都要进行HIV检测,保证安全供血
(3)控制医源性传播加强医院管理、严格消毒制度、减少医院交叉感染的机会是控制医源性传播的关键
(4)对吸毒的控制打击吸毒、__和加强戒毒措施是控制HIV经吸毒途径传播的最根本的措施
(5)控制母婴传播
3、免疫预防国内外目前正致力于HIV疫苗的研制虽然对HIV疫苗的研究作了大量的工作,并进行了初步的人体试验,但仍未达到令人满意的结果第__章伤害流行病学研究 [重点难点] 第一节概述 一.伤害的定义 由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换,在机体__无法耐受的水平上,所造成的__损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害 二.伤害的分类
(一)、按照造成伤害的意图分类
1.故意伤害指有意识、有目的地加害于个人或他人,并常伴有__行为
2.意外伤害指无意识的伤害
(二)、按照发生伤害的地点分类
1.机动车伤害指在行驶中的机动车造成的伤害
2.工作场所伤害职业性伤害主要出现在工作地点,或由于工作环境中某__所造成,主要伤及躯干
3.家庭伤害发生在家庭内的伤害称家庭伤害
4.公共场所伤害凡是发生在公共场所的伤害其中包括娱乐场所及自然灾害情况下所发生的伤害均属此类伤害 三.伤害发生的基本条件
1.致病因子 引起伤害的致病因子是能量,短时间内暴露于大剂量的能量就会导致伤害的发生通常容易引起伤害的能量有动能、热能、电能、辐射能和化学能机械能的不正常传递大约导致74%的伤害发生
2.宿主 所谓宿主,就是受伤害的个体,也是伤害流行病学的主要研究对象宿主不同的人口学特征和心理行为方式会影响伤害的发生
3.环境 社会环境、自然环境、生产环境和生活环境都会影响伤害的发生 第二节伤害的流行病学特征
一、伤害的分布
(一)、地区分布特征伤害的死亡水平在国家和地区间的分布差别不大,但发展中国家的死亡水平有高于发达国家的趋势我国农村人群伤害总死亡率高于城市
(二)、时间分布特征我国伤害死亡的变化趋势主要表现在交通事故和他杀的持续上升
(三)、人群分布特征
1.年龄不同年龄伤害的死亡率不同
2.性别男性伤害死亡率高于女性
3.种族除自杀死亡率之外,美国黑人的伤害死亡率高于白人
二、特殊危险因素及高危人群
1.酒精和药物的使用无论意外伤害还是故意伤害,酒精是伤害发生的首要危险因素之一
2.工伤工作中发生伤害是伤害致死致伤的常见原因
3.儿童由于自身无法认识和避免很多潜在的危险,儿童易发生各种意外伤害
4.老年人人体正常的老化过程使得伤害的危险增高 第三节伤害的流行病学研究
一、伤害的测量指标
(一)、发生伤害频率的测量指标 伤害发生率测量伤害频率的指标包括伤害发生率、伤害死亡率、残疾患病率等
1.伤害死亡率指因伤害致死的频率
(二)、伤害发生程度的测量指标 伤害严重程度的测量基于大量的临床症状和体征,例如呼吸频率、心率、血压、意识、器官和系统损伤的数量和类型等伤害评分系统主要是应用量化和权重伤者的形态或生理指标,经数学计算以显示其伤情评分法可分为医院前和医院内两类
(三)、伤害造成的损失程度测量
1.潜在寿命损失年是指人们由于伤害未能活到该国平均期望寿命而过早死亡,失去为社会服务和生活的时间,用死亡时实际年龄与期望寿命之差,即某原因致使未到预期寿命而死亡所损失的寿命年数来表示PYLL能够直观地表示出不同年龄段的死亡所造成的寿命损失,用人年为单位来进行评价
2.限制活动天数指伤害使一个人活动受限、失去工作能力的天数
3.卧床残疾天数指整天或几乎一天(若为白天,为一半以上时间)中一个人都卧病在床的天数,住院天数应列入卧床残疾天数
4.失能调整的损失健康生命年指从发病(发生伤害)到死亡(或康复)所损失的全部健康生命年包括因早死所致的潜在寿命损失年,和疾病所致的失能引起的健康生命损失年两部分 第四节伤害的预防策略和措施预防策略
一、预防策略
(一)、常规的预防策略
1.一级预防 目标是通过减少能量传递或暴露的机制来预防导致伤害发生的__一级预防通过如下策略实现
(1)全人群策略这一策略目的旨在提高全民对伤害危害的认识和预防伤害的重要性认识,进而提高每个人的伤害预防意识,加强自我保护
(2)高危人群策略针对伤害的高危险人群有针对性地开展伤害预防教育与培训
(3)健康促进策略80年代由澳大利亚学者提出的环境与健康的整合策略比如,针对工作场所的伤害现象,就可以采取工作场所健康促进项目即通过
(1)把伤害预防纳入企业政策;
(2)由雇员与雇主共同讨论建立一个安全的工作环境;
(3)通过岗位培训和职业教育加强工人的伤害预防能力;
(4)通过投资改善不合理的生产环境;
(5)明确雇主和雇员在职业伤害预防中的责任;
(6)共同参与伤害预防活动等,使工作场所的伤害得到了有效地控制
2.二级预防目的是当伤害发生时,减少伤害的发生及其严重程度
3.三级预防指伤害已经发生后,控制伤害的结果 具体的伤害预防策略依据宿主的行为可分为两类主动干预和被动干预主动干预要求宿主采取措施使干预奏效被动干预不需要宿主的行动,一般通过改善因子、媒介或环境来实现在实践中,应将两种策略结合以达到更好控制伤害的目的
二、预防措施
(一)、伤害预防的四项干预措施
1、工程干预目的在于通过干预措施影响媒介及物理环境对发生伤害的作用
2、经济干预目的在于用经济鼓励手段或罚款影响人们的行为
3、强制干预目的在于用法律及法规措施来影响人们的行为此类干预措施只有法律及法规真正实施之后才有效
4、教育干预目的在于通过说理教育及普及安全知识来影响人们的行为目前,在我国资源十分有限,经济尚不发达的今天,在特殊人群中开展积极的健康教育,是一种十分有效的干预手段尤其是对有一定文化教育背景的人群更是如此WingerTuivasa-SheckwhoscoredtwotriesintheKiwis20-18semi-finalwinoverEnglandhasbeenpassedfitafteralower-leginjurywhileSlaterhasbeennamedatfull-backbutisstillrecoveringfromakneeinjuryaggr__atedagainstUSA.Bothsidesboast100%recordsheadingintotheencounterbutAustraliah__enotcon__dedatrysin__JoshCharnleyseffortintheirfirstpool__tchagainstEnglandontheopeningday.AussiewingerJarrydHayneisthecompetitionstoptryscorerwithninecloselyfollowedbyTuivasa-Sheckwitheight.Butitisre__ntlynamedRugbyLeagueInternationalFederationplayeroftheyearSonnyBillWilliamswhohasattractedthemostinterestinthetournamentsofar.TheKiwi-withatournamenthigh17offloads-hasthechan__ofbecomingthefirstplayertowintheWorldCupinbothrugbyleagueandrugbyunionaftertriumphingwiththeAllBlacksin
2011.IdgiveeveryawardbackinaheartbeatjusttogetacrossthelinethisweekendsaidWilliams.ThelackofairupthereWatchmCay__nIslands-basedWebbtheheadofFifasanti-raci__taskfor__isinLondonfortheFootballAssociations150thanniversary__lebrationsandwillattendCitysPremierLeague__tchatChelseaonSunday.Iamgoingtobeatthe__tchtomorrowandIh__easkedtomeetYayaTourehetoldBBCSport.FormeitsabouthowhefeltandIwouldliketospeaktohimfirsttofindoutwhathisexperien__was.Uefahas openeddisciplinarypro__edingsagainstCSKAhttp://___.bbc.co.uk/sport/0/football/24654499 fortheracistbeh__iouroftheirfansduring Citys2-1win.http://___.bbc.co.uk/sport/0/football/24615218MichelPlatinipresidentofEuropeanfootballsgoverningbodyhasalsoorderedanimmediateinvestigationintotherefereesactions.CSKAsaidtheyweresurprisedanddisappointedbyTourescomplaint.InastatementtheRussiansideadded:WefoundnoracistinsultsfromfansofCSKA.Baumgartnerthedisappointingnews:Missionaborted.Thesupersonicdes__ntcouldhappenasearlyasSunda.Theweatherplaysanimportantroleinthismission.Startingatthegroundconditionsh__etobeverycalm--windslessthan2mphwithnoprecipitationorhumidityandlimitedcloudcover.Theballoonwithcapsuleattachedwillmovethroughthelowerleveloftheatmospherethetropospherewhereourday-to-dayweatherlives.ItwillclimbhigherthanthetipofMountEverest
5.5miles/
8.85kilometersdriftingevenhigherthanthecruisingaltitudeofcommercialairliners
5.6miles/
9.17kilometersandintothestratosphere.Ashecrossestheboundarylayercalledthetropopauseecanexpectalotofturbulen__.Theballoonwillslowlydrifttotheedgeofspa__at120000feetThenIwouldassumehewillslowlystepoutontosomethingresemblinganOlympicdivingplatform.Theyblewitin2008whentheygotcaughtcoldinthefinalandtheywillnot__kethesamemistakeagainsttheKiwisinManchester.Fiveyearsagotheycruisedthroughtothefinalandsofarhistoryhasrepeateditselfhere-thelasttrytheycon__dedwasscoredbyEnglandsJoshCharnleyintheopeninggameofthetournament.Thatcouldbeclassedasaweaknessateamunder-cooked-butIh__ebeenimpressedbytheKangaroosfocusintheirgamessin__then.Theyh__ebeencon__ntratingonthesortofstuffthatwinsyoutoughevencontests-strongdefen__especiallyontheirowngoal-linecompletingsetsandagoodkick-chase.Theyvebeengreatatalltheunglamorousstuffthatoftengoesunnoti__dinthestandsbutnotbyyourteam-__tes.Itisasthoughtheirentiretournamenthasbeenpreparationforthefinal.InJohnathanThurstonCooperCronkCameron__ithandeitherBillySlaterorGregInglisatfull-backtheyh__easpinethatisun__tchedinrugbyleague.Theyh__eplayedinso__nyhigh-pressuregames-apri__lessassetgoingintoSaturday.TheKiwisarealotlessexperien__dbutwinningadra__tic__tchliketheirsemi-finalagainstEnglandwilldowondersfortheirconfiden__.TheydefeatedAustraliaintheFourNationsfinalin2010andthelastWorldCupandknowtheycanrisetothebigoccasion.。