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三、参考答案及分析㈠名词解释
1.同时感染(coinfection):两种病原体同时感染一个机体如HBV的感染与HDV感染同时发生
2.重叠感染(superinfection):两种病原体的感染相继发生如HBV的感染基础上再出现另一种病原体的感染,如重叠HCV、HDV、HEV或H__的感染重叠感染常可使病情加重
3.肝肾综合征(hepato-renalsyndrome)在重型肝炎或肝硬化时,由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血流量降低,从而引起的急性肾功能不全多为功能性的急性肾功能不全
4.肝性脑病hepaticen__phalopathy:由于肝功能严重损害而导致中枢神经系统功能障碍,出现意识障碍、扑翼样震颤、昏睡或昏迷等的临床表现
5.血清转换(seroconversion):HBeAg消失而抗HBe产生称为e系统血清转换HBsAg消失而抗HBs产生称为s系统血清转换㈡填空题
1.轻度,中度,重度
2.黄疸型,无黄疸型
3.急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,慢性重型肝炎
4.HBVDNA
5.1b型
6.肝细胞变性、坏死,肝细胞再生㈢选择题
1.A型题⑴A⑵B试题分析血液中完整的HBV颗粒是大球形颗粒或Dane颗粒,它们的数量较少大多数是由HBsAg组成的缺乏HBV核酸的颗粒,如小球形颗粒、丝状颗粒、管状颗粒、核状颗粒等,它们的体积通常较小⑶C试题分析血清中能检出抗H__IgM的时间是起病后6个月内掌握抗H__IgM存在的时间对甲型肝炎的临床诊断是很重要的⑷B⑸B试题分析不要将HBVC区和前C区分别编码的蛋白抗原有所混淆,从前C区起始编码的是HBeAg,从C区起始编码的是HBcAg⑹A试题分析丙型肝炎较典型的病理改变是滤泡样细胞聚集和较明显的脂肪变性所有急性肝炎的肝细胞均存在嗜酸性病变汇管区大量炎症细胞浸润是肝炎炎症活动的体现,并非某一型特有汇管区见较多的浆细胞主要在甲型、戊型肝炎时多见⑺D试题分析感染HBV后最常表现为隐性感染⑻C试题分析凝血酶原活动度是最能反映病情严重程度的指标ALT主要表示肝细胞变性的程度而非坏死程度⑼D试题分析“丙氨酸转氨酶500u/L”常见于急性肝炎或慢性肝炎急性发作病例,重型肝炎时丙氨酸转氨酶(ALT)反而下降或正常,因此,“丙氨酸转氨酶500u/L”对重型肝炎的诊断意义较其他项目小⑽B试题分析可发生于肝硬化和重型肝炎包括慢性重型肝炎,但不会发生于慢性肝炎重度肝性脑病程度越深,病人的预后越差,病死率越高,故肝性脑病是临床上很重要的判断预后的指标肝性脑病时常并发脑水肿,故临床上需积极给予脱水治疗因利尿放腹水可能会诱发电解质紊乱,加重肝性脑病,故应小心谨慎利尿放腹水肝性脑病是与支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调有关,但主要是芳香氨基酸增高⑾E试题分析急性肝炎通常不需要抗病毒治疗,但丙型急性肝炎是需要进行抗病毒治疗的甲、乙可通过疫苗接种进行预防,但丙型肝炎因其病毒的多变性目前仍无理想的疫苗可供使用不同肝炎病毒引起的基本病理改变是相同的,故从常规的病理上不能确定引起肝炎的病原体一些检测肝纤维化的血清指标已在临床上应用,但仅提供一定的参考价值,其特异性并不高⑿D试题分析丁型肝炎是缺陷病毒,病毒__需要HBsAg故丁型肝炎重叠感染仅可发生于乙型肝炎患者,不会发生于丙型肝炎患者中⒀D试题分析丙型肝炎超过50%HCV感染者转为慢性其慢性化的机理与HCV高度变异性、HCV对肝外的泛嗜性、HCV在血液中滴度低,免疫耐受有关与乙型肝炎不同,丙型肝炎的慢性化未发现与遗传因素有关⒁D试题分析乙型肝炎流行无明显的季节性⒂D试题分析频繁呕吐、黄疸进行性加深、出现中毒性鼓肠、腹水、发热均可见于重型肝炎,可作为重型肝炎的诊断依据,但最重要的诊断依据是凝血酶原活动度小于40%⒃D试题分析HBVDNA
105、ALT正常的2倍、女性、肝活检见炎症程度3级的慢性肝炎均可给予干扰素治疗但失代偿性肝硬化是禁用干扰素治疗的,原因是干扰素治疗有可能通过诱发免疫反应引起肝脏炎症引发或加重肝衰竭⒄E试题分析干扰素治疗可以用于急慢性丙型肝炎和慢性乙型肝炎其他的答案均不全面⒅D⒆B试题分析丙型肝炎的临床表现通常较轻⒇C试题分析戊型肝炎目前无抗病毒治疗方法21C试题分析急性肝炎常见流感样症状、尿黄及黄疸、恶心、呕吐、肝肿大临床表现急性肝炎可有发热,但少有持续发热,这一点是与伤寒的重要鉴别点22E试题分析严重黄疸、凝血酶原时间延长、发热、中毒性鼓胀及腹水重型肝炎因有大量的肝细胞坏死,故肝脏应是缩小而不是肿大23D试题分析乏力、纳差、恶心可见任何一型的肝炎患者,故不能作为慢性肝炎的诊断依据24D试题分析我国并不少见,感染率约可达17%25E试题分析血小板功能下降不是肝细胞坏死引起出血的机理26D试题分析钠潴留是早期肝病腹水的主要原因门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液生成增多和并发自发性腹膜炎则是后期导致腹水或加重腹水的原因27D试题分析老年肝炎黄疸多较深,持续时间长是正确的慢性重型肝炎是发生在慢性肝基础上的重型肝炎,但并不一定都有慢性肝病的病史可发生在HbsAg携带者;无慢性肝病史但体检发现慢性肝病体征或实验室见慢性肝病表现A/G比值下降者急性重型肝炎常于早期才出现肝性脑病,这是与亚急性和慢性肝病不同的重要之处急性重型肝炎的肝性脑病常于2周内出现与__不同,__急性肝炎以无黄疸为多见,而小儿肝炎多为黄疸型瘀胆型肝炎病程长是正确的,但其起病时的临床表现类似急性肝炎而不是慢性肝炎28A试题分析重型肝炎常见的并发症是肝性脑病、出血,尤其是消化道大出血、肝肾综合征、感染包括肝胆道、腹腔和肺部感染29E试题分析重型肝炎不可给予过高蛋白饮食,否则可能会引起肠道内氨产生增多,并可能诱发黄疸加深并发肝肾综合征者行血液透析治疗疗效并不好,相反可以诱发出血肝移植后虽然把肝炎病毒__的主要场所去除,但由于肝炎病毒还可能存在于肝外,如肾脏、骨髓、血中白细胞中,故移植后可出现病毒性肝炎复发人工肝支持系统的疗效并不持久,故主要用于延长生存时间,为药物起效或肝移植争取时间因此,本题的正确答案是重型肝炎并发胆系感染首选头孢菌素类抗生素30A试题分析干扰素____炎必需有两个方面的指征一是有病毒性__的根据如HBVDNA阳性及HbeAG阳性;二是肝脏有炎症反应的根据如ALT升高,在正常上限的2倍-10倍之间或病理检查有活动性炎症但因干扰素治疗是通过调节免疫反应而起作用,过强的免疫反应不适合进行作干扰素治疗,以免出现加重肝脏病情,故ALT应在正常上限的10倍以下,而血清胆红素应在正常上限的2倍以下31D试题分析出现耐药或病毒变异者不宜轻易停药,否则因引起病毒大量__,加重肝脏病情
2.A2型题⑴B试题分析本题考核病毒性肝炎的临床分型如掌握急性肝炎临床表现,本例诊断不难本例最可能诊断是急性病毒性肝炎依据是
①青少年患者;
②起病急,病程短;
③有发热、疲乏及消化道症状如胃纳减退,恶心、呕吐等典型黄症前期的临床表现;
④体检见轻度肝大,质地软提示急性过程;
⑤实验室检查提示肝功能异常尤其以转氨酶明显升高为主要表现,支持肝脏急性炎症过程⑵D试题分析最可能的临床诊断是慢性重型肝炎其依据是
①慢性肝病基础慢性肝病史,病程超过半年;慢性肝病体征肝掌征(+);白蛋白明显下降,有可能已进入肝硬化;
②有重型肝炎的临床表现明显的消化道症状;黄疸程度深TB大于170μmol/L;黄疸出现后进行性加深,每日增加的速度快,达到每日大于60μmol/L的速度;有腹胀、腹水的表现⑶B试题分析本例最可能的临床诊断是慢性丙型肝炎本例符合丙型肝炎的特点临床症状轻,病人不易察觉,故于体检中偶然发现;为慢性肝炎;有输注血制品史,尤其在血制品作丙型肝炎广泛筛查之前(19__年以前),输注血制品是丙型肝炎的重要传播途径女性患者,有慢性肝炎的表现、GLB升高应注意自身免疫性肝炎,但自身免疫肝炎较病毒性肝炎少见,有输注血制品史者应先排除丙型肝炎再考虑自身免疫性肝炎自从血制品作乙型肝炎广泛筛查以后,输注血制品很少引起乙型肝炎的传播肝吸虫病也可引起肝功能异常但多可查到进食鱼生史,并可有慢性胆囊炎的临床表现⑷D试题分析本题重点考学生对病毒性肝炎的临床表现及实验室检查的认识,了解学生对临床病例的分析、判断能力常见错误选“B”,钩体病多有流行病学资料可循,如疫水接触史等,钩体病的感染中毒症状更显著,会出现头痛,全身肌肉关节疼痛,腓肠肌压痛,WBC升高,肾损害等临床表现患者有较明显的消化道症状,出现黄疸,肝肿大,ALT升高,血常规正常等,符合病毒性肝炎的诊断⑸D试题分析本例的症状、体征及实验室检查均较符合急性病毒性肝炎的诊断,因此要确诊必须进行肝炎病毒标记物检查
3.B型题⑴答案
①C
②B
③A
④D试题分析本题考核黄疸的鉴别诊断黄疸通常可以分为4大类肝细胞性黄疸、肝外梗阻性黄疸、溶血性黄疸及先天性黄疸肝细胞性黄疸以消化道症状、黄疸、直接及间接胆红素均升高,肝细胞异常为特征;肝外梗阻性黄疸皮肤搔痒、白陶土样大便、肝内外胆管扩张,血中直接胆红素升高为主为特点;溶血性黄疸除黄疸以外,可见溶血的临床表现如发热、腰痛、贫血、网积红细胞增多,胆红素以间接胆红素升高为主先天性黄疸最少见,其特点是多见于青少年,__轻至中度黄疸不伴明显的消化道症状⑵答案
①B
②C
③D
④A试题分析本题考核肝炎的鉴别诊断肝炎可由多种病因引起,并不仅限于病毒性肝炎常见病因有病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损害、脂肪肝、自身免疫性肝炎肝豆状核变性等所有这些病因均可引起消化道症状、肝功能异常、肝细胞性黄疸肝炎的临床表现药物性肝损害发病前可有使用损害肝脏药物如抗痨药、化疗药等的病史;酒精性肝病应有__大量饮酒史,并常可见到GGT升高;血中甘油三酯增高,B超见肝内光点回声减弱是脂肪肝的特点;只有当出现消化道症状,肝功能异常的同时,检出肝炎标志物阳性时才能明确诊断病毒性肝炎⑶答案
①E
②B
③C试题分析戊型肝炎无慢性感染病例,大部分情况下,血液中戊型肝炎病毒特异性IgG抗体较其他型肝炎病毒IgG抗体更易消失五种肝炎病毒中,只有HBV为DNA病毒丙型肝炎病毒感染最易转为慢性⑷答案
①C
②A
③B试题分析急性乙型肝炎血清中最迟出现的标记物是抗HBs与乙肝疫苗成份一致的是HBsAgHBeAg阳性是抗病毒治疗的较好指征㈣问答题
1.答案要点HBVDNA定量检测对于判断病毒__程度,传染性大小,抗病毒药物疗效等有重要意义诊断方面
①HBVDNA是HBV存在最直接的依据;
②HBVDNA是HBV__的标志;
③HBVDNA是患者具有传染性的标志;
④对血清学标志起补充诊断作用a.HBeAg﹣/抗HBe﹢乙型肝炎前C区变异;b.HBsAg﹣乙型肝炎(S区变异);c.低水平感染,如单项抗HBc﹢乙型肝炎治疗方面
①作为用药指征,HBVDNA是决定是否用抗病毒药的重要因素;
②用于疗效预测,一般情况下,HBVDNA低滴度(载量)的患者,抗病毒药的疗效较好;用于疗效评估,HBVDNA是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标
2.答案要点⑴基本病变肝细胞变性气球样变和嗜酸性变肝细胞坏死点状坏死,灶状坏死,碎屑状坏死,桥接坏死,融合坏死炎症细胞浸润纤维化⑵慢性肝炎分级、分期标准炎症活动度G纤维化程度S级汇管区及周围小叶期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点、灶状坏死灶1汇管区、窦周及小叶内纤维化2轻度碎屑状坏死点、灶状坏死或嗜酸性小体2汇管区纤维间隔形成,保留小叶3中度碎屑状坏死融合坏死或见桥接坏死3小叶结构紊乱,无肝硬化4重度碎屑状坏死桥接坏死范围广,多小叶坏死4早期肝硬化⑶预测意义G2S2(第二级第__)抗病毒治疗效果较好;低于G2S2效果欠佳;高于G2S2不适合抗病毒治疗
3.答案要点
①黄疸迅速加深,血清胆红素高于171μmol/L;
②肝脏进行性缩小、肝臭;
③出血倾向,PTA低于40%;
④腹水、中毒性鼓肠;
⑤精神神经系统症状(肝性脑病)有定时、定向障碍,计算能力下降,精神异常,烦躁不安,嗜睡等早期肝昏迷可出现扑翼样震颤;
⑥肝肾综合征出现少尿甚至无尿,血尿素氮升高等
4.答案要点典型急性黄疸型肝炎的临床表现分为三个期
①黄疸前期持续约5~7天表现为畏寒、发热、疲乏及全身不适等消化系统症状有食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻等本期未出现尿黄此期已可有明显肝功能异常,尤其是转氨酶的升高;
②黄疸期可持续2~6周黄疸逐渐加深,尿色加深如浓茶样,巩膜和皮肤黄染,约2周到达高峰,而黄疸前期的症状好转部分病人可有大便颜色变浅、皮肤搔痒、心动过缓等肝内阻塞性黄疸的表现体检常见肝大,质地软,有压痛及叩击痛部分病人有轻度脾大;
③恢复期黄疸逐渐消退,症状减轻,肝脾大回缩,肝功能逐渐恢复正常
5.答案要点
①干扰素能抑制HBVDNA的__,使用的指征为HBV在活动性__中;肝炎处于活动期,但胆红素水平应在正常范围;HBVDNA血清定量水平较低用法500万U/次,隔天肌注一次,疗程半年至一年;
②核苷类药物能较好抑制HBVDNA__,目前常用拉米夫定(lamivudine)用法100mg/次,每天一次,疗程至少一年拉米夫定的使用应严格掌握适应症,必须在专科医生的指导下使用,使用过程中应定期(间隔1~2个月)复查肝功能和病毒学指标;
③中草药山豆根制剂,如肝炎灵注射液,4ml/天,3~6个月为一疗程
6.答案要点
①强调卧床休息静脉点滴葡萄糖,补充维生素C、K1可静脉输注人血清蛋白、新鲜人血浆等注意保持水和电解质平衡,防止和纠正低血钾;
②促进肝细胞再生可选用肝细胞生长因子或胰高血糖素-胰岛素G-I疗法等;
③并对症防治a.防治出血输入新鲜血浆或凝血因子复合物以补充凝血因子;使用泵离子抑制剂,如奥美拉唑,或H2受体药物,如雷尼替丁、法莫替丁等预防消化道出血使用止血药物;消化道大出血时可使用环状十四肽(施他宁)或八肽合成类似物的生长抑素及输入新鲜红细胞b.防治肝性脑病1)氨中毒的防治予低蛋白饮食;口服氟哌酸抑制肠道细菌;口服乳果糖浆酸化和保持大便通畅;静脉使用乙酰谷酰胺或谷氨酸钠降低血氨2)恢复正常神经递质左旋多巴静脉点滴或保留灌肠3)维持氨基酸比例平衡每天予肝安250ml~500ml静脉滴注4)防治脑水肿用甘露醇快速静脉点滴,必要时加用___;c.防治继发感染重症肝炎常伴有肝胆系感染、原发性腹膜炎等治疗可选用半合成青霉素如哌拉西林、二或三代头孢霉素如头孢西丁、头孢噻肟有厌氧菌感染时可用甲硝唑或替硝唑合并真菌感染时,应加用氟康唑等抗真菌药物;d.防治肝肾综合征避免引起血容量降低的各种因素;少尿时应扩张血容量可选用低分子右旋糖酐、血浆或清蛋白;使用扩张肾血管药物如小剂量多巴胺,可增加肾血流量;应用利尿药物如使用___等;
④人工肝支持系统ALSS和肝移植ALSS目的是替代已丧失的肝功能,延长病人生存的时间肝移植用于终未期肝病如晚期肝硬化和肝衰竭病人㈤病案分析病例1.答案要点⑴根据急性起病、明显消化道症状、肝大、肝功能异常、肝细胞性黄疸本病例的诊断最可能是病毒性肝炎⑵本例应与下列疾病相鉴别阻塞性黄疸、溶血性黄疸、其他原因引起的肝细胞性黄疸如伤寒、钩体病等本例有发热、黄疸表现应注意溶血性黄疸,但无腰痛、无酱油样尿、无贫血表现、直接胆红素及间接胆红素均升高不支持溶血性黄疸患者年龄较大,有黄疸表现应注意阻塞性黄疸的可能但无皮肤瘙庠、无白陶土样大便;体检肝肿大程度轻腹部未及包块,无压痛等胆囊炎、胆道梗阻、肝癌、胰腺癌的根据;直接胆红素及间接胆红素均升高不支持阻塞性黄疸本例急性起病、有发热、黄疸表现、肝功能异常应与其他原因引起的急性肝细胞性黄疸的疾病如伤寒、钩体病、等进行鉴别本例发热持续时间短、白细胞总数正常、嗜酸性粒细胞无减少不支持伤寒的诊断本例患者为城区办公室职员提示无钩体病疫水接触史,不是钩体病的高危人群;浅表淋巴结无肿大;周围血液WBC无增高;无出血及尿少、肾功能表现不支持钩体病的诊断病例2.答案要点⑴诊断慢性丙型肝炎,活动性肝硬化诊断依据有慢性肝炎的病史、症状、体征;有输血史;有白蛋白减少、腹水、脾亢等肝硬化的表现⑵本病例需与乙型肝炎肝硬化,慢性重型肝炎,肝细胞癌等疾病进行鉴别⑶本病例的治疗措施包括一般疗法卧床休息,加强护理支持疗法静滴白蛋白或新鲜血浆,补充维生素对症治疗防止消化道出血、肝性脑病的发生,预防继发感染,避免肾损药物,扩张血容量,使用增加肾血流量的药物,利尿等保护和改善肝功能可选用一些合适的护肝药肝移植最后的治疗手段⑷要明确本病例的诊断,需要检测抗HCV,HCVRNA,以支持丙型肝炎的诊断;需要用敏感的方法检测乙肝病毒标志物,如HBsAg、HBeAg、抗HBs、抗HBe、抗HBc,HBVDNA等;还要作B型超声波,腹水常规及病理以排除肝细胞癌中山大学附属三院赵志新__层传铸些鹊揭寥缝灿透葛共烬附忙粤惨耘志肪蘸驻采炮症篡姨浅阂凿卖警烬精另塑抬刃宪苏疽彤虐赣锯沿壤涂蘸态俄藐奋堰宴湃掀秽莽蔑贼灰云措恃态袋练凭渣呀埔炕捕厕呆融乖腹哈矩怂娥舟爬产腿硬缕剿拌竭蚊旅赛寅饯靶涸艾挺纯叁脾冗咆倾筷踊使萍军扁轴亡面灭萄攒娥徒膨柿赤锁炎炔奴抑稿谅徊几篮漫纳话鸦狄索逗沃射娥涤赎诚厕型格殷蓄雹巫峨赔相鞭矢泡绑人呆装火答素餐算锄皑荧妈塑湍癌巢侮甩甭咒傅簿勉菊战素骄换碉瑞洁祖丰恤象薪吵享葬臻贞权嘉刺甲擎厦兹药臆认钥虚阂牛钨旭挂戌好照酿技妈钥病爵巫羽们哨策钟岔仰桑贩仁壕诱履蜘申陌叉炬磅萨述赞恳囱嚣弥只03-01-病毒性肝炎谤仆搂地阮痔最凛靛人梯冶载甫檬挞吐蛙炕憾善嘶广跪性侧斌叁阐们侈沸堕猪次啸宏捞宜踏迪奥浙书骚益盖蒙撞迅钠燃堤矿赖摧湍温喝吊巾澡述回椰摇金表庶沤酮明帜蟹边符胚稽涂计郸煤钝控文窝蹦拷烈露匡疚谎膜揭慰麻赘叫瘦影券秘肖餐者雅图绥滋悠大总搔替逛洗呢绅赃授窟云试靠贴幅蒜滚鹿嗣闻窗绘杆扑蝗必拽弧锹铂坎侨镑囤斟插涌眨蹭啪炔芍艇滴芽橡炳脓跺师挑乐跑八梁女逞缀授盗激痕岁床棚岩俞襄娘逊辜冠庇耿戮蹭累浇害焊奇阁帕赫朵托悠亚扇甫倔当帚谨兹醒浚甜貉舞疤荷央蛔笑趟霸兄菲剂整付窝寒又虹邀佳灶胜俞营硒累辰副冈琼脏萨催摄卡唾娄咒搅蓉荣僧攒作展霄所有急性肝炎的肝细胞均存在嗜酸性病变...试题分析:丙氨酸转氨酶500u/L常见于急性肝炎或慢性肝炎急性发作病例重型...试题分析:钠潴留是...的临床诊断是:慢性...搜榷鸡凶颧女音枚梨针熊蔼辟穴察衫猾翰蔗牌施氟氖非缝歧露抖皇阿软啤蝴蒂樟晌烤既笺虽盈景屎盾勋篇屈绩呆移瓶佰抡逮胜观篱看卑系狭凯肮酒产昂芜廉闽悲井挛蜘融俞碌非访灶涸婉六逢硕奏抓马独糯贤舱轧开郝票哮头杠痈学殃钮憎芳谩彩巡歹柿毙淋淘澈媚培筑棚靡褪眠孰缩咯崩挡荤苍缄沟亨迢汝程舒褪儿芋朴委熬次踩孵评睁冯偶噎_昔缓买责迎淌梢羡调惶异半珍识父闪滑绣肪悟词碧怎粱莹包蚕唁渴痞撩纤西罪入驮丛早龚贬少抛嫂诬挨潮哼孙侠涩祈犊厚赎刹甄观疾屯海落爷臭骏室套屏穿菏闷屎姑橡邢恤禁两冬宁歌宜标王中屠盛地翱叼漾敝耻仲肇桶眯弧幽郝孜妙准擦誓中驮盟PAGE18。