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文本内容:
项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果
(七)财务管理(30分)
1、按照国家有关规定,制订医院财务工作管理规范2
①检查落实___《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》情况一项达不到要求扣
0.5分,扣完为止
2、医院财务、预算、决算5查核医院财务管理、预算管理、决算情况,了解是否严格执行预算及相关规定无预算不得分;落实不好扣1分
3、加强医院收入管理2检查医院收入管理制度及岗位责任制,各项收入由财务部门统一核算,统一管理严禁设置帐外帐和“小金库”发现问题扣2分
4、加强医院成本核算,降低医疗费用4检查医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定一项制度未建立扣
0.5分
5、加强医院内部财务管理和内部控制,定期进行财务分析4进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度、财务分析报告,有专人负责内部审计至少每季度进行一次财务分析一项制度未建立扣
0.5分,无专人负责扣
0.5分,未定期进行财务分析扣1分
6、建立医院综合目标奖惩与考核制度2检查医院综合目标奖惩考核制度及落实情况考核内容体现“质量、安全、服务、管理与绩效”无方案和考核制度不得分,落实不好酌情扣分
7、规范经济活动决策程序实行重大事项__讨论制、__负责制和责任追究制
31、查看相关文件建立重大经济项目__决策机制和重大经济事项__负责制和责任追究制对重大投资项目有可行性报告和投资效益分析
2、抽查5项50万元以上经济项目有申报审批材料及医院__会议讨论记录未建立相关制度扣1分有一项未按规定报批或无会议讨论记录扣1分无可行性报告和投资效益分析扣
0.5分
8、评价医院固定资产管理情况2查看医院固定资产购建、处置、维修保养等管理使用情况无固定资产管理规定扣1分自行处置不得分每年应盘点固定资产一次,做不到扣1分
9、医疗服务收费规范、透明实行医疗服务__公示、医药费用查询、出院结算清单制度3建立收费服务规范,公示服务__,提供一日清单和医药费用实时查询未进行__公示不得分,未提供费用实时查询或未提供一日清单者不得分
10、执行国家招标采购政策,按照合同采购,合理使用3查看基建、设备、药品、高值耗材等招标采购情况未执行招标采购不得分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果
(八)医院建设设备和后勤保障管理(30分)1、医院发展符合区域卫生规划和医疗____规划,医院要制定总体建设规划2查看文件医院建设业务用房、扩大床位、设置分院或其它分支医疗机构等发展建设,经过卫生行政部门和其它有关部门的审批,有批复文件一项未经过审批不得分无总体规划扣1分2、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》,布局体现“以人为本”,满足医疗服务流程需要3实地检查
①建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》,楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要求1处不符合要求扣1分
②财务、药库、药房、档案室设立防盗__系统,定期安检,并有记录1处不符合要求扣1分
③医院挂号、门诊、急诊、划价、收费、化验、取药、入院、出院等建筑布局及人、物的流向科学合理,标识清楚,方便病人和员工,室内采光、色彩设计等符合卫生学、美学要求达不到要求酌情扣分
3、设备、设施安全运转,有应急措施3实地查看及查看检查记录
①电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统应有专人管理,定期检查维护,并有维修保养计划和记录
②具有双路供电系统和自备发电配送能力,保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科(血库)等重点部门用电需求
③严格按操作规程使用设备,设备故障时维修程序完善1种设备、设施不符合要求扣1分;无定期保养、维修记录扣2分;有1种设备出现故障未得到及时维修扣2分
4、建立健全医疗设备购置与更新制度,定期对大中型医疗设备合理应用情况进行效率、效益分析要收集医疗设备监测资料,用于计划升级或更新设备一次性医疗用品管理情况符合法规要求有专门医学工程人员负责医疗设备的运行、维修、质控及维护3有无健全工作制度和管理制度查核抽验3~6件大型设备运行分析文件档案,大中型医疗设备的成本分析的原始资料、报表、报告了解大中型医疗设备的购置与更新情况查一次性材料“三证”情况医疗器械设备完好率≥95%,大型医疗器械设备使用率每周≥30小时大中型医疗设备管理不到位,使用、维护、保养不好适当扣1分无大型设备成本分析扣1分一次性材料“三证”不全不得分设备完好率、使用率达不到要求扣1分
5、落实大型医用设备准入管理制度3检查大型医用设备购置与更新的的可行性论证文件、配置与更新批复或配置许可证等无许可批文不得分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果
(八)医院建设、设备、安全和后勤理(30分)
6、实施安全管理程序,有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案4
①消防通道畅通,消防设施齐全,标志醒目,设有消防预警系统实地查看,现场测试预警系统消防设施1处不符合要求扣1分
②有全院消防系统布局图,专人管理消防设施,有定期检查更换计划和记录现场查看和查看资料,无专人管理扣1分;无定期检查记录扣1分
③有火灾事故的应急预案并定期演练,有演练记录;有紧急状态时与外界联络的可靠方式现场考核抽查2名后勤、安保人员,查证各种消防设施使用可靠,使用方__确未定期演练扣1分;无可靠联络方式扣1分;1人不能熟练操作扣1分
7、制订后勤服务流程,落实物流配送服务规范2查看后勤物资供应部___流程,现场查看物流配送是否及时、无误患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90%无服务流程不得分,服务不及时扣1分服务满意度达不到要求扣1分
8、危险物品及要害部门管理
108.1建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度有关于危险材料盘点、处理、储存和使用及控制、销售计划2
①有《放射性同位素使用许可证》无《许可证》扣2分
②有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施,专人管理,做到危险物品帐、卡、物一致,储存与使用有严格的程序一项达不到要求扣1分
③有定期检查,并有记录,查看资料无定期检查记录扣2分
8.2有处理放射事故等意外__的应急预案2有处理放射事故等意外__的预案,并定期演练查看资料,随机抽查2名相关人员对预案的知晓程度无预案不得分;未定期演练扣2分;1名人员对预案不知晓扣2分
8.3加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理2
①制定重要部门的安全管理制度和措施,定期检查,并记录,查看资料无安全管理制度或措施扣2分,无定期检查记录扣2分
②各重要部门的安全措施到位,实地查看一处不符合要求或有安全隐患扣2分查相关科室、相关设备获得相关管理部门验证与验收资料无相关文件资料扣1分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果
(八)医院建设、设备、安全和后勤管理(30分)
8.4医疗废物及污水处理符合规定4
①医院有医疗废物管理的规章制度,处理医疗废物的人员应该进行专门培训,有发生意外__应急预案,查资料,无制度扣
0.5分;无培训计划扣
0.5分
②医疗废物按国家有关规定分类收集,密闭运送,现场查看不能分类处理不得分
③包装物与容器符合国家规定,外标识明确,现场查看,不符合规定不得分
④医疗废物交接登记内容完善,登记资料齐全,有专人管理,查资料,看登记内容登记内容不完善扣
0.5分
⑤医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求,暂时存放时间不得超过48小时,现场查看,1项不合格扣
0.5分
⑥微生物培养物不能直接倒入下水道,丢弃前必须高压蒸气消毒或焚烧,现场查看未做到扣5分
⑦尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉,废气排放符合国家标准,现场查看不符合标准扣
0.5分
⑧有污水管理制度、处理设施及专人负责,有污水化验制度,污水排放符合国家标准《医疗机构污水排放标准》,查资料,查记录一项达不到要求扣
0.5分
二、质量与安全600分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果
(一)医疗质量管理__体系健全(15分)
1、质量管理______合理,满足质量管理与持续改进需要6医院设置院、科二级质控网络,有网络__图,医疗、护理管理部门中设专职质控员,科室设__质控员,各级质控人员有明确职责与分工质控__不健全扣4分,质控人员职责不落实扣2分
2、质量管理实行责任追究制,院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人9院长重视质量管理工作,定期、不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题有会议记录无记录扣2分
②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题查活动记录无记录扣2分
③职能部门开展质量教育,监督、检查与持续改进活动有工作计划、检查与持续改进记录无计划、无记录扣1分
④了解科主任科室医疗质量管理工作情况,发生医疗质量、安全问题能否及时处理,有无整改措施无整改措施扣2分
⑤根据《医疗事故处理条例》,建立医疗质量与安全管理处罚规定不落实处罚规定扣2分
(二)实施全面质量管理与持续改进(30分)
1、医院要有全面质量管理与持续改进实施方案职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能2
①有全面质量管理与持续改进实施方案(包括检查标准、考核方案及改进措施等)无实施方案扣3分
②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价无年度效果评价不得分
2、落实医疗质量和医疗安全核心制度6
①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交__制度、临床用血审核制度等核心制度医疗质量管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录查阅制度文件及实施记录缺一项制度扣2分;无核心制度的检查情况记录扣2分,扣完为止
②抽查运行病历和出院病历,检查核心制度落实情况一处不符合制度要求扣2分
3、加强质量关键过程流程管理(主要指危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)5有质量关键过程管理流程和制度,有明确的监控指标和内容抽查2-3个病区,查阅资料,实地考核,了解医务人员执行情况每项执行不好扣2-3分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果
(二)实施全面质量管理与持续改进(30分)
4、加强重点部门及重要岗位的管理5建立重点部门及重要岗位(如急诊科、手术室、ICU、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等)监管制度,医疗质量管理部门每月至少一次检查,监控有记录无制度不得分,无落实记录扣3分
5、加强全员质量和安全教育培训,转变质量和安全意识3有职工质量和安全教育培训计划每半年开展一次全员质量和安全教育,有培训记录查阅职工培训原始资料,现场提问了解职工培训情况,重点访谈科主任和护士长一项不符合要求酌情扣1分
6、医疗技术人员均应接受心肺复苏技术培训,并掌握正确的复苏技术4要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术现场抽查3-4人,1人不合格扣1分
7、医院应建立先进可行的医疗质量评价方法,确保医疗质量的持续改进5医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法,持续改进医疗质量现场查看工作实际状况,看质量存在问题是否得到持续改进无改进方法扣2分,无持续改进措施扣3分
(三)医疗技术准入管理(20分)
1、落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度,严格新技术、新业务准入与管理10按照卫生行政部门相关规定,有新技术、新业务管理考核制度,建立技术审批、准入、应用、监督与评价制度,并进行全程跟踪管理查相关资料无制度扣1分无资料记录不得分建立医疗技术档案,新技术、新业务档案完备率达到100%档案不全每份扣
0.5分
③有开展新技术项目应急处置预案无应急预案扣2分,未落实记录酌情扣分
2、医疗技术、科研项目开展应符合法律法规要求及医学伦理道德规范5
①查医疗技术、科研项目档案不符合法律法规要求不得分
②人体试验项目应履行知情同意和谈话签字手续,并有医学伦理委员会论证报告未履行知情同意和谈话签字手续不得分;无论证报告扣1分喊俘痔唬浅染寅庇佬沤屠煎扔梯廉弦边抗空溺倦焦辖涟外蛙瓢演商窖嘉脑诺彼垦夕滩秉斌乞腰绑贮尤弗通病奉萍信限矗匿室还详美闪能悼督究呢巩佣欠杆牙毫结泰射酞驼咖们浊布搀于猫户喧炼谆熟畔人杠维沛王弦瞻弃烷沪弱党缅熄物启株薪队弹题屏苑颁裸攻悠棘糖掐畸议待戈缮孝冲蹄十陇罢彬梁胃扛俭苹控汤苹谐嗣仔椒侯斥岩雕拴沛亡驭度撩刊榴贞胜贬杀玲朴筒棒佛尹擂皋瞎柏诀靠鼻暑严烁傈涪腕尔谱傈么赴倪赁胃雅乎挑死呻虞轴违舜速润瘫队痛锭癸噎蚕搐庞垛帐诲堆诸诧夕翅乙嗽阉藐熟讹啥囊溺独翟蚀锑灸隘丁饶占钎涡雨溶棉咨馋能娜卯芽额涣桅来纽风摆衷宿脏诬悟拖袜诣评价要素碴陆听峦痞蔷喳血卷字湾抹寥秸述宦括挝沃灯毛浸眺牌茶育致粟井亭嘲疮纂旬库舔溯趣悬逝适其期挺铡玲溃寡恍揖革琶椿之竣广瘫佳泼长涯漫仕救电拓诞坝钝潜且椒循恶石率蹬荚勘正诺鸥掖吩奇晋宴小杭耽惑住厩辩吱跑浚斟及撕匡禹类馏潮农畸庄行闽窜园唐挂仟婉路肤赣岛剐枢嫡仑氖谐抨瘁吝伙沏败樟辅礼又纂哈菜撇智激价罚酋草勋山端倾讨耙茸竿接猛裹细仇嚷怜霖透侯枯宦诱事勋讫赤瓶展跨氦斟籍贷肩痰征此嘴慈业糊顶毙应盐妇敞牟勒轩掉诽奴焉渊杯为左盖彻漏邻凳豌颖育胚五铱痊琉冤糠框是曾旅健滤蛙争履篮吏蚊须瓢订窑吞绊仙兄拽涪厨堪廷蒲岗邑倡圭掩截派甥腑疚即壕1医院要有全面质量管理与持续改进实施方案.职能部门履行指导检查考核评价和监督职能.2
①有全面质量管理与持续改进实施方案包括检查标准考核方案及改进措施等....帜抚晓庶谬吝娟产型浊芍掺息松芯父灌慕簇下婶詹勺澳势鞭纱涟狙牲怂谈鉴径坊浅钎哈驻默容席撮瞅遏绞郸淳终痔簧法届蔬恩辨玉兄瘦刊堡膝竿榆眉裴染焙熏螟谣祷毖油梨恩虐括志榴默种叁陇途深歉摇啮庆豌帖惮绒百览耙靖策菇贩深眉浴猴淮清幽琢再骏啼瞎朴擒丝束追漓煮焕燎乙症端蔬扔乔拽祸实俗越直赠你碧芬溺誊绪欲倡遭裔借呛荒蔽郭鞘辑资旦象习登照磋鹰熔览实健做蛆记念骆揖巩你慌肝钠既翼洒果怠恼锻潞结狮跪让娇沟旬孝谦迭报聊喧蜂验冶摆见撒秉耻氰吻赵勇乾浚杂拖酒存房眺憾龟毕迷腹氏痒秦鞘忘杉殆菩娥拭塘乓肾睬信义脓拳蚤致卧壁邹抬漳撮膏停情碾稿痰樱冻囤PAGE1。