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文本内容:
患者评估管理患者评估管理制度
1.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持
2.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责,是重要的质量管理监控环节
3.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士,或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员
4.患者评估的重点范围,但不限于住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等
5.病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用,为制定诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持,注意患者隐私保护,病人评估记录文件进入住院病历
6.医院有患者评估操作规范与程序,包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等
7.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径,对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,用于指导对患者的诊疗活动入院病人评估表 姓名___性别___年龄___民族___床号___住院号___入院方式步行、轮椅、平车卫生处理沐浴、更衣、未处理曾做过手术___过敏药物或食物___既往病史___主要病情(主诉、症状)__________________ 心率及心律正常快/慢/早搏/房颤/传导阻滞 呼吸;正常浅/深/气促/咳嗽/咳谈 神志;清醒模糊/嗜睡/谵妄/昏迷 营养正常禁衾/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/假牙上牙/下牙 饮食的种类及方式全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他 排泄尿;正常失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛 大便正常失禁/便秘/腹泻次/日/假肛/黑便 皮肤正常脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒 褥疮部位______面积_____Ⅰ度,Ⅱ度,Ⅲ度,Ⅳ度 活动正常能坐/轮椅活动/床上活动/卧床不起/截瘫(高/低)/偏瘫(左/右) 睡眠正常失眠/多梦/梦游/时间增多/时间减少/早醒 语言沟通清楚听不懂/不表/障碍/聋/失语 感觉正常视力模糊左、右失明左、右听力下降左、右 疼痛部位____性质____持续时间____ 自理;自理/需要帮助/喂饭/个人卫生/上厕所/穿衣/完全依赖 认知对自身疾病认识/了解/否认/知识缺乏 情绪兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧 家属态度;关心/不关心/过于关心/无人照顾 医疗费用公费、自费、劳保、能支付,有困难 护理http://www.med
66.com/hushi/\t_blank测量T_℃,P_次/min,R_次/min,BP__kPa,W_kg 专科情况医师_年_月_日护士http://www.med
66.com/hushi/\t_blank_年_月_日急诊危重病情判断和评分潜在危重病评分系统*RAPS-评价院前或住院病人转运风险*REMS-预测急诊病人的病死危险性*EWS-动态监测病情变化,早期发现潜在危重病人*MEWS-对急诊病人去向的分拣和类选治疗*SIRS-急危重症初筛方法,早期预测发生MODS(多器官功能衰竭)风险*SCS-预测急诊病人近期,特别是30天内死亡危险性*MEES-动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量*PSS-各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测RAPS和REMS评分表分值变量0123456脉搏70-10955-6940-54<40110-139140-179>179收缩压90-12970-89(mmHg)130-149150-179>179呼吸12-2410-116-9频率25-3435-49>49GCS>1311-138-105-7<5年龄<4545-5455-6465-74>74SpO2>8986-8975-85<75RAPS和REMS评分注意事项*参数取同一时间点*动态评分24小时最差值是指总分的最差值*血压最好由同一人反复测量,测量部位固定*测量外周血氧饱和的部位应固定RAPS和REMS评分与病死危险性对应表RAPS分值REMS分值病死危险率≤7≤1110%816-1750%≥14≥24100%EWS和MEWS英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目评分3210123心率(次/min)<4041-5051-100101-110111-130>130收缩压(mmHg)<7070-8081-100101-199≥200呼吸频率(次/min)<99-1415-2021-29>30体温(℃)<
3535.1-
36.
536.6-
37.4>
37.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应改良的早期预警评分(MEWS)项目评分3210123心率(次/min)≤4041-5051-100101-110111-129≥130收缩压(mmHg)≤7071-8081-100101-199≥200呼吸频率(次/min)<99-1415-2021-29≥30体温(℃)<
3535.0-
38.4≥
38.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应EWS3分提醒医生或ICU人员进行评估,调整处理方案MEWS评分5分是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分5分,大多数不需住院治疗;评分≥5分病情变化危险增大有“潜在危重病”危险住专科病房甚至ICU的危险增大评分9分死亡危险明显增加,需住ICU接受治疗创伤指数(TI)项目记分1356部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹部伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤弹片伤、爆炸伤、骨折脱位、瘫痪、血腹血压外出血70-100mmHg50-70mmHg<50mmHg脉搏正常100-140次/分>140次/分无脉或<55次/分呼吸胸痛呼吸困难、费力、浅快发绀、血气胸或反窒息或呼吸停止或>36次/分常呼吸神志嗜睡木僵或淡漠、答不切题浅昏迷、逆行健忘深昏迷、再昏迷TI总分越高,伤情越重总分≤9轻损伤,可门诊治疗;总分10~16中度伤;总分≥17分重度伤,应住院治疗;总分≥21分死亡率剧增;总分≥29分80%一周内死亡格拉斯哥昏迷评分GCS项目临床表现记分运动按吩咐动作6对疼痛刺激定位反应5对疼痛刺激屈曲反应4异常屈曲去皮层状态3异常伸展去脑状态2无反应1语言正常交谈5言语错乱4只能说出不适当单词3只能发音无发音1睁眼自发睁眼4语言吩咐睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1*将三类得分相加,即得到GCS评分(最低3分,最高15分)选评判时的最好反应计分注意运动评分左侧右侧可能不同,用较高的分数进行评分改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分创伤评分(TS)表呼吸频率(次/分)呼吸幅度收缩压(mmHg)毛细血管充盈度GCS总分等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分10-244正常1>904正常214-15525-353浅或困难070-903迟缓111-134>35250-692无08-103<101<5015-7200003–41总分越小,伤情越重总分14~16分生存率96%;总分4~13分抢救效果显著;总分1~3分死亡率96%一般以TS12分作为重伤的标准修正创伤评分(RTS)表呼吸频率(次/分)收缩压(mmHg)GCS分值分值10-29>9013-154>2976-899-1236-950-756-821-5<504-510030用于指导院前伤员分类总分11分轻伤总分11分重伤修正后的CRAMS记分法项目记分210循环毛细血管充盈正常和收毛细血管充盈迟缓或收缩压无毛细血管充盈或收缩压缩压≥100mmHg≤100mmHg≤85mmHg呼吸正常费力、浅或呼吸频率>35次/分无自主呼吸胸腹均无疼痛胸或服有压痛连枷、板状腹或深的胸腹穿透伤运动正常(能按吩咐动作)只对疼痛刺激有反应无反应语言正常(对答切题)语言错乱、语无伦次发音听不懂或不能发音总分越低,死亡率越高总分≥7分轻伤死亡率15%转送至Ⅱ和Ⅲ级创伤中心总分≤6分重伤死亡率62%转送至Ⅰ级创伤中心CIS评分项目记分0123动脉血酮体比>
0.
710.70-
0.
410.40-
0.26<
0.25血浆渗透压差<
2.
22.3-
10.
010.1-
20.0>
20.1动脉血乳酸浓度(mg/dl)<1617-2526-50>51CIS预测病死率的最佳分割点为4分如果最大CIS4分,存活可能较大(
61.0%)如果最大CIS5分,则病死率较大(
86.3%)与ICU病死率有显著的正相关关系评分20分时,病死率达100%
②与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系
③各个变量对预后的预测价值神经系统变量(GCS)对预后影响最大肝功能变量的影响无明显统计学意义序贯器官衰竭估计评分(SOFA)每一变量的分值均为0~3分,总分0~9分分值越大,表明细胞受损/脏器功能受损越重,预后也越差适用于18岁以上成人适用于所有ACS患者适用于急诊、普通病房、ICU或CCU临床肺部感染评分(CPIS)CPIS≥6分,病死危险性高CPIS评分越高,病情越重CPIS评分降低,病情缓解CPIS评分升高,病情加重0~3分死亡危险很低4~5分死亡危险可达30%6~8分最高死亡危险可达50%以上Ranson评分≥3分,判断为SAP敏感性75%特异性77%病死率随Ranson评分的上升而升高但是仅适用于入院48小时以内缺乏动态观察功能急性肾小管坏死个体病情严重性指数ATN-ISI≥
0.85死亡率达100%ATN-ISI≥
0.75均需透析治疗ATN-ISI
0.58~
0.75肾功能不能完全恢复ATN-ISI≤
0.58肾功能能够恢复正常SCS简单临床评分变量得分年龄(岁)<50岁的男性或者<55岁的女性0≥50岁的男性或者≥55岁的女性2但≤75岁>75岁4收缩压(毫米汞柱)>1000>80和≤1002≥70和≤803<704脉搏>收缩压2体温<35℃或者≥39℃2呼吸率(每分钟)≤200>20但≤301>302血氧饱和度≥95%0≥90%但<95%1<90%2喘不过气来回答1心电图有异常2糖尿病(类型Ⅰ或Ⅱ)1没有中毒或药物过量的昏迷4精神状态改变,无昏迷,中毒或过量(≥50岁)2新近中风3无法独自站立,或需要人护理2家庭住户存在某些并发的疾病2白天在床上简单临床评分,仅适用于急诊病人临床意义预测急诊病人30天内死亡率SCS与病死率对应关系8-11分高危12分以上极高危,死亡率达29%以上美因兹紧急评估评分(MEES)变量得分GCS15412-1438-112≤71脉搏(次/分)60-100450-59或者101-130340-49或者131-1602≤39或者≥1611呼吸(次/分)12-1848-11或者19-2435-7或者25-302≤4或者≥311心电图窦性节律4室上性早搏SVES和室性早搏VES3绝对心律失常;多源室性早搏2室性心动过速;心室颤动,心跳停止1收缩压(毫米汞柱)120-1404110-119或者141-159380-99或者160-2292≤79或者≥2301动脉血氧饱和度≥96491-95386-902≤851疼痛不痛4不剧烈3剧烈的2最高得分是28,最小值是10分分数越低,病人病情越重。