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文本内容:
海量资料超值下载登革热个案调查表县(市)名称国标码□□□□□□病例编号□□□□□
一、基本情况
1.患者姓名_________(如患者年龄14岁,则家长姓名_____________)
2.性别1男,2女□
3.年龄_____岁□□□
4.民族1汉族,2壮族,3____,4其他少数民族□
5.职业□
(1)幼托儿童
(2)散居儿童
(3)学生
(4)教师
(5)保育保姆
(6)饮食从业人员
(7)商业服务
(8)医务人员
(9)工人
(10)民工
(11)农民
(12)__
(13)渔(船)民
(14)干部职员
(15)离退人员
(16)家务待业
(17)其他6.所在单位___________________________________;_____________________7.家庭住址____省(自治区/直辖市)____县(市区)____乡(镇/居委会)____村(街道)
二、发病情况
1.发病日期_______年______月_______日□□□□/□□/□□
2.就诊日期_______年______月_______日□□□□/□□/□□
3.发病地点_________________________________________
4.住院医院____________________
5.住院号_____________________□□□□□□
6.住院日期_______年______月_______日□□□□/□□/□□
7.出院日期_______年______月_______日□□□□/□□/□□
8.入院诊断□1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例,4其他
9、临床诊断日期_______年______月_______日□□□□/□□/□□
10.出院诊断□1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例,4其他11.临床分型1典型,2轻型,3重型,4其他□
12.转归1痊愈,2好转,3死亡(日期_______年____月____日)□
三、症状和体征及一般实验室检查
1.起病急1是,0否□
2.乏力1有,0无□
3.发热1有,0无□如有,则热型为1双峰热,2稽留热,3驰张热,4其他□
4.头痛1有,0无□
5.颜面潮红1有,0无□
6.眶后痛1有,0无□
7.肌痛1有,0无□
8.关节痛1有,2无□
9.胸红1有,0无□
10.结膜出血1有,2无□
11.鼻衄1有,2无□
12.牙龈出血1有,2无□
13.呕血1有,2无□
14.便血1有,2无□
15.血尿1有,2无□
16.呕吐1有,2无□
17.结膜充血1有,2无□
18.眼睑浮肿1有,2无□
19.黄疸1有,2无□
20.皮肤出血点1有,2无□如有,则出血点为1散在,2条/线状,3簇状,4其它_________□
21.皮疹1有,2无□如有,则皮疹为1斑丘疹、,2麻疹样皮疹条/线状,3猩红热样皮疹簇状,4红斑疹,5其它_________□皮疹部位1全身,2四肢,3躯干,4面部□
22.烦躁1有,2无□
23.昏迷1有,2无□
24.休克1有,2无□
25.肝大1有,2无□
26.脾大1有,2无□
27.淋巴结大1有,2无□
28.束臂试验:1阳性,2阴性,3未做此项检查,4不详□
29.白细胞计数1正常,2增多,3减少,4未做此项检查□
30.中性粒细胞(%)□
31.淋巴细胞(%)□
32.血小板减少1有,2无,3未做此项检查□
33.红细胞压积□
34.出血时间1正常,2延长,3缩短,4未做此项检查,5不详□
35.凝血时间1正常,2延长,3缩短,4未做此项检查,5不详□
36.脑脊液1正常,2异常,3未做此项检查□
37.尿常规1正常,2异常,3未做此项检查□
38.肝功能1正常,2异常,3未做此项检查□
四、血清学及病原学检测结果(未做者请注明为“未做”)项目标本采集时间检测方法检测结果登革抗体IgGIgM登革病毒分离登革病毒抗原
五、病例分类
1.是否首例1是,2否□
2.病例类别1输入性病例,2本地病例,3不明感染原因病例□
3.病例分类1疑似病例,2,临床诊断病例,3实验室诊断病例□
六、既往史
1.过去身体是否健康1是,2否□
2.既往是否患过登革热或“乙脑”1是,2否□
3.乙脑疫苗接种1是,2否□
七、接触史及有关因素调查
1.发病前2周内是否有外出(或旅游)史1是,2否□如是,到何地___________;外出时间天□返回时间____年____月____日□□□□/□□/□□
2.发病后到过何处____________________;停留时间________天□□
3.病家及院内人口
3.10~4岁________人□
3.25~9岁________人□
3.310~19岁______人□
3.420~29岁______人□
3.530~39岁______人□
3.640~49岁______人□
3.750~59岁______人□
3.860岁及以上____人□
4.有无家庭其他成员出现过类似症状1有,0无,9不详□如有,最近一例发病时间(患者除外)____年____月____日□□□□/□□/□
5.发病处院内或周围环境
5.1积水容器数__________个□
5.2阳性容器数__________个□
5.3积水容器类型1花瓶,2瓦盆,3铁罐,4碗碟缸5池塘,6树洞,7竹桩,8假山,9盆景,10其它________□
6.防蚊设备1蚊帐,2蚊香,3纱门,4灭蚊剂,5其它____________□(病例编号填写说明年号(两位数)、流水号(后边三位))调查日期______年___月___日调查地点调查者。