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TOC\o1-3\h\uHYPERLINK\l_Toc12652社区卫生服务中心医疗质量管理现状和对策探讨1HYPERLINK\l_Toc28806试述护理管理现状分析与对策6HYPERLINK\l_Toc901医院医疗质量现状分析与对策9社区卫生服务中心医疗质量管理现状和对策探讨【摘要】目的探讨提高社区卫生服务中心医疗质量管理的对策方法回顾了医疗质量管理的理论发展,调查了某区社区卫生服务中心医疗质量管理管理的现状结果社区卫生服务中心质量管理存在着规章制度较为滞后、制度落实有待加强、监管力度有待进一步强化、质量管理存在盲区、医疗质量管理的评价体系需进一步完善和优化等问题结论在卫生局卫协层面,可通过强化区域质控中心功能、加大监管力度、建立客观的考核评价体系、大力宣传质量意识;在社区卫生服务中心内部,实行标准化管理、强化医务科二级考核、实行主治医师负责制、完善激励机制、加强医院人力资源管理、建立病房托管机制等方式提高医疗质量,从而保证社区卫生服务的质量关键词医疗质量社区卫生服务社区卫生服务是以人的健康为目的,家庭为单位,需求为导向,合理和充分利用社区卫生资源和适宜技术,融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体,以妇女、儿童、老年人、残疾人等为重点(包括外来人口),提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务社区卫生服务中心的工作性质是实施全科医疗为主的社区卫生服务,虽然是一种初级卫生保健,但并非是一种低水平的服务,社区卫生服务同样需要高质量的服务2002年9月《医疗事故处理条例》的出台实施,对任何级别的医疗机构均适合,并不因为是社区卫生服务中心而降低质量要求;对社区卫生服务中心而言,有时隐藏着潜在的医疗事故隐患在现阶段,医疗质量更是医院参与市场竞争的生存之本,也是医院提高两个效益的前提医疗质量的高低决定着医院的命运医疗质量水平直接关系到病人的生死存亡,新形势下医院的竞争,就是医疗质量水平的竞争本文调查了某区社区卫生服务中心医疗质量管理的现状,以此发现存在的问题并试图提出我们的思考和建议医疗质量管理的理论与实践医疗质量管理的概念狭义的医院质量管理概念医院的传统质量管理即医疗质量管理,是以临床医疗科室作为主要的质量管理单位,主要由医生通过执行医疗制度、常规和自我评价进行医疗质量控制,以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标;仅局限于医疗技术和医疗效果的质量管理,基本不涉及服务质量及医疗费用管理广义的医院质量管理概念广义的质量管理是包含基础质量、环节质量和终未质量,以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理概念本文所讨论的是狭义的医疗质量管理1.2医疗质量管理相关理论1.2.1戴明循环戴明博士最早提出了PDCA循环的概念,故又称戴明环PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序,在质量管理中得到了广泛应用PPlan计划,包括方针和目标的确定以及活动计划的制定Ddo执行,具体运作,实现计划中的内容;Ccheck检查,总结执行计划的结果,分清哪些对了,哪些错了,明确效果,找出问题;Aaction行动或处理,对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以肯定,并予以标准化,或制定作业指导书,便于以后工作时遵循;对于失败的教训也要总结,以免重现对于没有解决的问题,应提给下一个PDCA循环中去解决1.2.2“结构-过程-结果”三维理论1由美国医疗系统质量研究领域最具权威的学者之一多那比地安医生创立其著作《质量评估与监测研究》被公认为是医疗质量研究领域的圣经结构描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率,如床位数、设备与人力配置、服务项目及范围、服务量等;过程指的是医疗机构动态运行的质量与效率,如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测与评鉴、员工的培训与教育等结果是对医疗机构结构与运行最终质量的测定,包括病人满意度测定、再住院率、发病率、死亡率等1.2.3持续质量改进2持续质量改进continuousqualityimprovementCQI是在全面质量管理基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论早在20世纪20年代美国学者Shewhart就提出了CQI的概念50年代开始正式运用于工业到了80年代初才被应用于医疗服务质量管理CQI要求在全面质量管理基础上以内部顾客和外部顾客的需求为动力改变传统事后管理的回顾性个案分析方式而采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进从而提高质量同时它强调医生、管理者、病人及其家属乃至社会均应共同参与质量控制活动国内已开始了医疗质量管理的持续性改进探索如将CQI应用于护理质量管理、科室质量管理1.2.4质量认证3ISO9000族标准是国际标准化组织ISO所制定和颁布的质量管理体系通用要求和指南迄今为止已有80多个国家采用了此标准被视为是通向国际市场的“通行证”通过引入企业的这种先进管理思想和方式建立医疗质量保证体系推动医院医疗行为以及医院管理的标准化、规范化以更好地提高医疗质量达到社会效益、经济效益双丰收目前国内已有10余家医院相继通过了认证有人预言通过ISO9000质量体系认证已成为未来医院发展的必然趋势1.2.5循证医学2循证医学evidence-basedmedincineEBM是近年来国际临床医学领域迅速兴起的新趋势其中心思想是负责、明确、明智的利用已有最好证据来决定每个病人的诊治其目的是要把最新研究成果与临床实践相结合它强调以国际公认的大样本随机对照试验RCT和系统评价SR结果作为评价研究证据的真实性、可靠性的最基本依据促进了临床医疗决策的科学化并成为临床医学发展的必然EBM对医疗质量管理的影响也将是深远的一方面可提供可靠的科学信息促进决策科学化另一方面“循证”思想的应用也将促进循证管理的产生加快医院管理的科学化进程医院管理不能局限在局部的、现象的、经验的层面上而应引入循证医学的原则和方法在全面的调查研究、借鉴、总结、充分证明的基础上提出科学的、可操作的、效果显著的方案如建立科学的医疗质量评价指标体系等1.2.6临床路径420世纪70年代早期,美国的医疗费用急速上涨,政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力,临床路径的概念由此产生为了降低失控的医疗费用的增长,美国政府实施了“预先支付系统”等多种策略和措施,历经了20多年的临床实践逐步完善,是医院为服务对象降低花费和有效保证医疗质量的一种科学方法由于施行临床路径确实有效控制医疗费用及改善医疗品质,所以在最近5年中得到西方国家普及应用,在美国约有60%的医院已有应用1998年以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院相断开展了部分病种临床路径的研究和试点工作北京协和医院于2001年开始实施临床路径,在保证医疗质量,控制医疗成本方面做了有益的尝试1.2.7差距模型5差距模型是由美国服务学者V.A.zeithaml等三人在1985年提出,旨在细致分析服务质量,包括七种差距,即认知差距、标准差距、执行差距、内部沟通差距、概念差距、理解差距以及服务差距差距模型提供了服务质量管理的可控点和考核的量化标准,强调了服务提供者与接受者互动,要求医护人员提高人际沟通技巧,构建医患沟通的渠道在建立技术标准的同时,还要有服务态度和行为的软标准,使医疗服务质量得到提升1.2.8全息理论6医疗质量全息管理就是对形成医疗质量的人医务人员和病人、财、物、时间、信息、过程等等因素,实施科学严密地全项监控全面管理实施医疗质量全息管理可有效地防止医疗质量管理工作中因人为干扰、条件所限等因素造成的“管理不平”部分项目、人员、岗位不被管理、“不连”时管时不管,有的环节管有的环节不管、“不严”不实行严密监控、严明奖惩、“不规范”管理组织不健全、措施不完善、方法不科学等问题对医疗质量管理效果的负作用医疗质量全息管理遵循“设计一实施一监控、评价一总结提高”的持续改进、螺旋上升原则经过不间断地全面严格管理,实现医疗质量的持续改进和提高2.现状2.1管理网络可分为两个层面,一是卫生局、卫生工作者协会层面的管理,医疗质量由卫生局分管局长负责,医管科落实,卫协具体操作;一般一年两次病史质量检查,年终一次对医务科管理进行考核;二是医院内部的管理,医务科和各个科室按照区卫生局质量管理的考核要求,进行院科两级考核2.2管理内容卫生局按照《社区卫生服务中心医疗业务考核要求》内容展开卫生局层面的考核内容包括医疗质量和医技质量的考核医疗质量由两部分组成终末质量考核和环节质量,医技质量涵盖各个医技科室,主要有检验,B超、心电图、放射等2.3考核方式一年两次的检查方式是出院病史10份和检查在床病史10份,卫协抽取各医院出院病史10份汇总后,请上级医院的专家根据病史质量要求进行检查和评分;各医院医务科科长对在床病史10份进行对口检查以及检查医院病房的环节质量包括三级查房率、疑难病例讨论率、死亡病人讨论率以及危重病人书面交班率等年终的考核由医管科委托区卫协组织进行,内容针对医务科的管理工作包括基础质量管理终末质量管理,以及对科室的考核,门诊和病房病史的督察和反馈记录情况检验质控已纳入全市临床检验中心的质控范围多年,今年我区成立了21个区质控中心,已对放射科开展了质控检查但其他辅助医技质量考核尚未正式展开3.存在问题3.1规章制度较为滞后严格、严密的医疗规章制度在医疗质量管理中起着提高工作效率、保证医疗质量、防止差错事故的重要作用;它对规范医疗行为具有严格的约束力,能促使广大医务人员有章必循,规范操作,保证医疗活动顺利进行而目前社区卫生服务中心仍沿用1997年医院上等达标期间的规章制度,随着《医疗事故处理条例》的出台,病人法制意识的逐步增强,需要进一步健全和完善各项规章制度,为规范医疗活动提供管理依据3.2制度落实有待加强根据《医疗事故处理条例》附件“病史书写的规定”中明确规定了病房必须要实行三级查房制度,并按时间节点按时完成病历的书写,如病人入院后需在2小时内开出医嘱,6小时内完成首次病程录的书写,24小时内写完大病史,48小时主治医师进行查房,一周内主任医师进行查房但在社区卫生服务中心中因为医务人员人员相对较少,一般主治医师查房相互交叉进行,有些病历并未按时间节点完成,三级查房制度执行不严,总之在床病史的管理中制度落实不够3.3监管力度有待进一步强化监管力度的薄弱体现在一是卫生局卫协的检查次数较少,一年仅有两次,偶然性强,专家的检查仅限于抽取的10份出院病史,如果医院花些精力重点写好这10份病史,那么这个医院的医疗质量分数会很高二是医院医管科的医疗质量管理流于形式比较多,如三基考核发下试卷自行答题,几天后上交,几乎是开卷完成因而不能如实反映社区医师掌握基础知识的水平4质量管理存在盲区医技科室的质控近年来有弱化趋势,目前除检验科的质量检查已纳入全市临检中心质控范畴内外,其他临床辅助科室如B超、心电图、放射等的质量管理均未纳入,成为管理盲区,对医院的医疗安全造成很大的威胁今年区卫生局成立了20个质控中心,相信对区域内一级医疗机构的质量将会起到监管和促进作用3.5医疗质量管理的评价体系需进一步完善和优化目前的医疗质量管理模式、质量评价体系尚不能准确反映社区卫生服务中心之间的差异,医院之间的分数差异很小,有时仅差零点几考核评价体系需进一步完善和优化,以期能准确、客观、公正、综合地反映社区卫生服务中心医疗质量的水平4.对策探讨医疗质量管理的理论来源于实践,最终还应应用与管理实践中,众多理论的发展和创新目的是为了促进医疗质量的不断持续改进与不断提高医疗质量的超严标准和零缺陷管理是今后医疗质量管理的方向以下试图从卫生局卫协以及社区卫生服务中心两个层面分别进行探讨4.1卫生局卫协层面4.1.1强化区域质控中心的功能区域质控中心已经启动但对其如何管理和运作值得探讨质控中心除了对区域范围的社区卫生服务中心实施质量监控和督察外,还应进行专业技术人员的培训和继续教育,使社区卫生服务中心人员基础知识扎实、知识不断更新,不断提高专业技术水平考核内容进行修正,以设定合格线取代原有的排序,考核结束后将结果进行公示,对不合格者进行警告,提出整改期限,甚至予以罚款4.1.2加大监管力度卫生局卫协加大考核监管力度,定期和不定期检查相结合建议增加检查次数,不定期的随机检查着重考核在床病史,真正关注环节质量注重环节质量,定期或不定期抽查在床病史,根据《病例书写规范》开展检查,加大检查力度,平时的考核纳入总分,从而规范医师书写病例的行为,杜绝医疗纠纷和医疗事故的发生4.1.3建立客观的考核评价体系建立合理客观的考核评价体系目的是为了促使社区卫生服务中心医疗质量持续改进,真实反映出医院之间的医疗质量差异,应兼顾平时和年终,理论和病史的考核,力求公正、客观评价和反映医院的质量,减少偶然性建议增加理论考核的内容,因为社区卫生服务中心面对着大量的社区慢性病病人,需要医师有较强的基础知识和一定的知识更新水平,所以很有必要对医师进行理论知识的测试和考核,以强化对慢性病知识的掌握和领会可罗列考核项目,分配权重,结合平时和年终考核,得出相对公正的分数4.1.4大力宣传,使质量意识深入人心一级医疗机构作为社区卫生服务中心,与医疗中心并列成为卫生改革后主体框架下的两个中心,实施以全科医疗为主的社区卫生服务,与医疗中心建立双向转诊关系,同样需要良好的医疗技术,医疗质量水平的高低决定了社区卫生服务的效果和自身对社区居民的信誉度的大小在区域范围营造讲质量,求信誉的氛围,使质量意识深入人心4.2社区卫生服务中心内部4.2.1实行标准化管理建立完善各项规章制度,如各级医师工作职责、值班医师工作职责,规范医院医务人员的行为,使他们的活动有章可循制定病史质控要点,将病史书写的各项要求分解量化,实行标准化管理,使完整病史、病程录能按时间节点完成,真正将制度落实,改善环节质量4.2.2强化医务科二级考核医务科要加大考核监督的力度,细化考核方式,改变以往只抽查出院病史的做法,因为出院病史已装订成册,再则修改必定违反《条例》的规定,所以必须要对病史进行实时的督察,力求督察操作性强、反馈及时、效果明显,使医疗事故的隐患扼杀在萌芽中4.2.3配备必要的人员,实行主治医师7负责制病房管理中应配备必要的医务人员,实行主治医师负责制和真正内意义上的三级查房制度要求主治医师以上有规范的查房,查房有分析、有讲解不断提高主治医师的带教水平同时进行查房效果评定,方法建立三级医师查房登记册,查阅查房活动内容;检查病案核实查房质量;实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度;评价总体效果;调查病人对查房的意见综合各项结果评分,确定查房效果4.2.4完善激励机制医疗质量的持续改进需要有完善的激励机制作保证激励有正激励和负激励对那些优秀病史、处方应给予正激励,即表扬或物质奖励;对不合格的病史、不规范的处方应予批评或经济处罚使每次好的行为能得到正面强化、巩固和肯定,每次不合规范的行为得到鞭策4.2.5加强医院内部人力资源管理人的因素是决定医疗质量的关键建议,一是卫生局制定政策“移花接木”,将上级医院高级职称和高年资主治医师定期到社区卫生服务中心轮岗带教,输出技术,快速提高社区卫生服务中心专业技术水平二是及时补充专业技术人员,某些医技临床科室人员退休前,应预先及时定向进行招蓦培训,培养后备力量,保证质量的连续性三是加强人员的培训,鼓励继续教育和学历教育,营造终身学习的氛围四是引进专业技术人员,提高新分配人员的学历水平4.2.3建立病房托管机制鉴于社区卫生服务中心目前医师的总体素质,建议建立病房托管机制由区域二级综合性医院的主治医师或副主任医师到社区卫生服务中心轮岗,一方面使二级医院的富余人员借此分流,同时能促使社区卫生服务中心病房质量得到提高,使年轻医师不出院门能得到上级医师的指导,不断使业务水平得到提升这样一来,既盘活了社会存量医疗资源,又能实现医院、病患双赢”能进一步提高病的抢救成功率,也为社区卫生服务中心危重病人向上级医院的转诊建立了更快捷、通畅的“绿色通道”参考文献1李岩.美国医疗质量管理之父多那比第安,中国医院,2003,7
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(3)21试述护理管理现状分析与对策摘要探讨护理安全管理及护理安全管理存在的问题及对策,采取各种对策,不断提高专业技术和管理水平,以适应未来安全护理的发展需要关键词护理安全;问题;对策医疗安全是医疗质量的首要问题和最基本要求已成为当前医院管理中最重要的课题之一世界卫生大会早在2002年就提出“患者安全需要受到所有国家的重视”并于2004年支持建立了患者安全世界联盟2004年我国再次启动的医院评审工作也提出了以质量安全为核心的管理理念并将医疗安全管理列为重点评审项目2010年“医疗质量万里行”活动也再次提出要重视医疗安全护理工作是医院医疗工作的重要组成部分护理安全管理是护理管理的重要内容它已成为衡量护理服务的重要质量指标护理安全是指在实施护理的全过程中患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡护理安全管理是护理质量的第一生命和核心目标是反映护理质量高低的重要标志是保证患者得到良好护理和优质服务的基础是护理管理中的重要内容对维护医院正常工作程序和社会治安起到了至关重要的作用一.护理安全管理存在的问题
(一)护理人员的因素
1.法律意识淡薄护士执行规章制度、操作规程不严不认真履行岗位职责在工作中不认真执行交接班制度、查对制度不按级别护理巡视病房
2.责任心不强缺乏良好的职业道德由于护士严重缺编工作量大长期超负荷工作待遇低使护士身心疲惫不安本职工作导致责任心不强不能真正做到以患者为中心给患者带来不安全的隐患
3.护理文件记录缺陷《病历书写基本规范试行》第3条明确规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整护理记录是指护理人员对患者住院期间护理过程的客观记录6临床工作中常出现记录不及时、漏记、错记、涂改、刮痕、医护记录不一致等现象一旦发生医疗纠纷容易是医院处于被动状态而造成败诉
4.护理人力资源不足长期以来由于护士的社会地位低待遇差工作繁重生活不规律身心疲惫部分护士不安心本职工作想方设法换岗或离岗致使临床护士严重缺编加上无证招聘护士较多增加了护士的压力工作中难免出现顾此失彼的现象护理安全问题也日趋突出
5.专业技术水平偏低我科共26名护理人员其中主管护师包括护士长3名护师8名护士15名由于年轻护士较多专科知识缺乏技术操作不熟练临床经验欠丰富遇到抢救患者时就显得无程序个别家属对护理服务比较挑剔就容易产生矛盾
6.慎独修养不够临床中大部分护理工作都是独立完成的如果慎独修养不够工作中就可能出现执行医嘱不及时执行各项规章制度不严格差错事故的发生率也就随之增加
7.护患沟通不够部分护士缺乏良好的交流技巧和社会经验沟通能力较差不能很好的回答患者提出的问题面无表情态度生硬或者用不适当的身体语言交流加上护士工作繁忙无时间与患者进行更多的交流无暇顾及患者的情绪和心理让患者感到医务人员无同情心在医院无安全感造成心理压力情绪紧张对治疗失去信心甚至放弃治疗造成患者不满意和投诉
(二)患者因素由于老年患者的生理和临床特点加上家属陪护不尽心容易发生意外或并发症如坠床、跌倒、外出走失、自杀、烫伤、压疮、误吸、管道脱落、药物反应大等
(三)其他因素如后勤支持系统不到位地板潮湿、光滑设备性能差吸引负压不够标本丢失标本送检不及时过道加床过多等 二.对策
(一)强化法律意识增加自我保护意识组织护士特别是新上岗的护士进行法律法规的宣传教育增强每位护士学法、用法、守法的意识和能力加强责任感严格执行规章制度使其认识到遵守规章制度也是一种自我保护用法律来约束自己的行为严格依法执业以保障护理安全新的医院评审标准及医院管理年活动中都将“执业行为法制化”作为一条核心标准并明确要求医院必须按照《护士管理办法》规定执行护理人员执业资格的准入管理未经护士执业注册者不得从事护士工作
1.凡当年毕业、未参加注册考试的新护士一律不准独立值班
2.凡未通过执业护士注册考试的护士一律不予聘用
3.凡进修护理人员或实习学生不得独立从事治疗护理工作
(二)加强教育和培训提高人员素质护理人员素质对临床护理安全有着至关重要的影响 三.护理管理者要提高人员素质应注意从以下几方面加强对护理人员的教育与培训
(一)职业道德与法律意识教育护理服务对象的特殊性—人、健康、生命要求护理人员要具备良好的职业道德一切工作行为都应体现“以人为本”并牢固树立“安全第
一、质量第一”和依法施护的观念
(二)专业知识及技术培训是保证医疗安全的基础定期进行三基三严的培训和考核有计划的组织理论知识和专科知识的学习分期分批的对抢救技术、护理操作、病情观察要点等内容进行规范化培训对专科新业务、新技术等按专科特点进行业务讲课、护理查房加强健康教育提高与患者的沟通能力提高护理人员护理记录的能力和水平
(三)合理配置人力资源合理而充足的护理人员配置是保证护理安全的重要因素是保证护理安全的前提护士长对科室的具体情况对护理人员的实际工作能力、性格、职称高低、临床经验等个人问题全面掌握做到新老人员、高低年资、无证招聘人员的合理搭配充分发挥护士的积极性增加责任感对排班模式进行改革试行apn排班模式加强各班力量确保基础护理、危重患者护理计划的落实对每天的工作和突发情况沉着应变避免因人力不足而造成差错或投诉事件的发生 四.关键环节的管理
(一)关键制度的管理完善规章制度是质量安全管理的关键环节在质量安全管理工作中只有健全并不断完善各项规章制度才能使医护人员在从事日常各项医疗护理活动中做到有章可循才能使医疗质量与安全得以保证我院护理部在原有“护理规章制度”的基础上以质量、安全为核心相继补充和修订了一系列规章制度、护理常规、护理规范、工作规范及考核标准涉及安全管理的制度主要包括 1护理新技术、新业务准入管理制度2护理缺陷及不良事件登记及上报制度 3重要护理操作前的告知程序 4各种护理质量关键过程流程如患者交接流程等 5临床各种不良事件及突发事件的应急预案等护士长不定时的随机抽查护理人员特别是低年资护士掌握核心制度执行落实情况
(二)关键人员的管理护士长重点管理科室的技术骨干、低年资护士和责任心不强的护士根据不同人员的特点合理排班合理应用人力资源技术骨干业务精、技术强是科室的领头人对整个科室的发展起关键作用应将其安排在重要岗位负责科室的主要工作任务同时对年轻护士起到传、帮、带、教的工作以带动全科工作低年资和责任心不强的人员缺乏临床经验核心制度落实执行不好容易发生差错事故护士长要安排高年资护士对其行指导和帮助
(三)关键患者的管理将危重患者、疑难病患者、预后不良的老年患者、压疮患者和有跌倒危险的患者作为病房的关键患者根据不同类型采取不同护理管理措施与患者加强沟通护理人员的沟通能力直接影响护理服务的水平和服务对象的满意度在早会或交接班时对关键患者作为交接班的重点对患者现存和潜在的危险因素作出评估达成共识引起各班的重视
(四)特殊药物管理高危险药物如氯化钾、浓氯化钠不能和普通药物混淆要使用红色标识引起注意对于临近失效期的药物也要有特殊标识麻醉药物要加双锁保管严格交接班并记录科室长期备用药物要每天核对、检查并进行记录护士长每周检查次确保无变质过期抢救车急救药品要班班交接用后及时补充以保证数量特殊药物如硝普钠、胰岛素等要严格按医嘱用药控制滴数向患者及家属认真交代注意事项勿擅自调整滴数并加强巡视发现异常及时报告医生
(五)加强医院感染的管理严格执行手卫生管理正确执行六步洗手法在操作过程中严格执行无菌技术操作规范确保操作的安全性一次性用品使用后及时毁型医疗废物的分类、收集、处理必须规范 五.讲求科学管理理念
(一)树立系统安全管理意识长久以来人们对医疗缺陷的固有认识是“有差错就一定是个人的疏忽”但通过对医疗缺陷的分析得出绝大多数医疗缺陷不是孤立的是众多环节因素中的某一个或几个发生改变所致系统论认为差错并非由于个人的疏忽和无能所致差错是由于系统内潜在的缺陷而造就了一个人产生差错的环境由此可以得出预防和消除缺陷最有效的策略不是对“犯错误的个人”进行惩罚而是应该对系统问题进行改进定期召开会议讨论各类临床不良事件包括差错、投诉、意外伤害、突发事件、药物不良反应等本着“重原因、轻结果重系统、轻个人”的原则找出事件发生原因并制订策略目标是通过改善系统管理问题来减少临床不良事件的发生
(二)应用pdca循环促进护理质量持续改进pdca循环即质量管理工作循环是50年代由美国质量管理专家戴明根据信息反馈管理提出的一种全面质量管理方法这种管理过程包括“计划p”“执行d”“检查c”“处理a”4个阶段是持续质量改进的基本方法也是护理质量安全管理的重要策略具体步骤如下 1计划阶段p科室根据护理部质量检查结果有数据或文字说明对影响质量的因素进行分析同时制订出改进措施成文 2执行阶段d由科室或病房落实质量改进措施 3检查阶段c由科护士长、护理部逐级检查其质量改进情况有数据说明 4处理阶段a总结经验、巩固成绩 三.总结 护理质量和护理安全是医院管理的核心内容和永恒的主题护理安全措施的更新和改革是一个持续改进、不断追求完美的过程通过以上措施的落实加强了护士预防护理纠纷和护理差错的教育提高了主动为患者服务的意识护理安全管理是一项长期艰巨的工作时刻不能放松护理安全管理任重而道远护理安全管理在保证护理质量、护理安全工作中有着重要作用医院医疗质量现状分析与对策医疗质量存在于医疗技术和医疗服务的各个环节中,是医院经营发展的核心,医疗质量直接影响到病人的生命、健康或经济的等利益,也影响到医院的信誉和效益医院生存竞争的实质是医疗服务质量、就医环境和收费价格的竞争,而医疗质量则是竞争取胜的根本提高医疗技术水平,控制患者的医疗支出,改善服务态度和措施,最终提高患者的满意度则是当前卫生管理工作的重点当前医院医疗质量管理中存在的不足
1、管理模式陈旧大多数医院的管理结构还是按照计划经济体制时期以医疗质量管理为主的工作思路进行布局的,管理层次多,效率低进入市场经济后已远远适应不了现代医院发展的要求
2、质量意识到低少数职工仍缺乏责任感,医疗法制观念淡薄,医疗质量意识较差,发生医疗质量问题时不能积极查找原因,及时补救,多存侥幸心理,消极应付,结果常常导致医患关系矛盾激化
3、管理工作不到为目前大部分医院医疗治疗管理标准不规范,质控活动过于形式,缺乏防微杜渐的组织管理措施普遍存在主观考核、扣分、罚奖金等代替标化治疗管理的现象
4、管理理念不够新某些管理者的思想还停留在传统的理念上,过分看重一些考评指标的作用,而忽略了对医疗质量全程监控的管理,缺乏现代医学的大质量观,跟不上现代医院质量管理发展的步伐
二、提高医疗质量管理的措施
1、转变管理职能医院在参与医疗市场激烈竞争的过程中.需要在高效运转的经营管理中发挥计划、组织、领导、控制的管理职能,以实现医院效益的最大化要适应市场经济的要求.就要改变目前的管理模式,建立以市场为导向的内部运行机制.提高管理工作效率,增强医院参与市场竞争的能力
2、强化质量意识医疗质量关系到患者的牛命和健康,也关系到医院的生存和发展要确保医疗质量,就必须加大宣传教育力度和检查监控力度,建立健全医疗质量管理体系,形成三级质控网络;要抓紧“三基三严”训练,从每一份病历、每一张处方抓起,要认真落实质量检查,突出重点.抓住难点,做到环节质量与终末质量检查相结合.专项检查与全面检查相结合,质量检查与考核评价相结合使质量检查制度化、标准化、经常化,把各类医疗缺陷和差错消灭在萌芽状态
3、更新管理理念我们要树立现代医疗质量观,要在行之有效的管理方式的基础上,积极借鉴国内外在医疗质量管理方面的先进思想、方法和技术,如风险管理、循证医学、持续质量改进、全面质量管理、临床路径审核等,进一步强化医疗质量管理
三、加强医院医疗质量管理的基本策略
1、从规模扩张型向内涵建设型发展在当前医疗市场竞争日益激烈的情况下,如果不结合医院实际,只顾盲目扩大规模,不仅会造成医疗资源的极大浪费,还会导致技术力量分散,医务人员超负荷工作,势必严重影响医院的医疗质量因此,只有狠抓质量、技术和服务.增强医院的内涵品质.以质量求生存,以竞争谋发展,才能在医疗市场竞争中抢占一席之地
2、从数量攀升型向质量效益型发展如果医院仅仅满足于病人收治数量的不断攀升,而不从长远发展的角度来提高病人收治的质量,必将在医疗市场竞争中逐步丧失现有的优势,最终导致医疗质量的大幅度下滑和病人收治的锐减为此必须以质量效益为评价医院发展的重点,积极倡导收治复杂、疑难和危急重病人,在高难度的临床实践中锻炼出一批业务精湛、素质过硬的学术骨干,促进医院学术水平和医疗质量的不断提高
3、从注重经济效益向提升竞争力发展目前,包括军队医院在内的一些大型医院的院长用相当一部分精力考虑怎么样挣钱,这是不正常的医院无论就其承担的使命和服务的对象,都具有特殊性,其非营利性是显而易见的医院不能单纯按照市场规律来运行,否则就会出现偏离医院建设方向,片面追求经济利益的行为,最终将失去医院发展的动力和后劲医院管理层必须站在战略高度上考虑发展问题,紧紧抓住学科、人才建设主线,大力强化特色、品牌战略,进而提升整个医院的核心竞争力
4、从粗放式经营向集约化管理发展目前国内医院经营模式明显滞后于发展的需要,虽然绝大多数的医院都实行了成本核算,但其本质依然是粗放型的在新形势下,医院必须转变经营管理策略,扩大经营服务范围,优化管理手段,走多元化的经营服务和集约化管理之路,为病人创造优质、高效、方便的医疗环境和条件,尽量满足不同层次病人的需求一同时,加强成本核算,控制医疗费用开支的各个环节,把降低成本与提高质量、提高服务有机地结合起来,使医院的经营管理充满生机和活力随着卫生法制体系的健全,群众法律观念的增强,强化医疗质量管理还要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面人手其次,从服务的深度和广度人手,拓展延伸服务在以人为本的前提下,建立新的医疗服务模式,如三零服务模式零距离、零缺陷、零干扰、多科联合门诊、医疗服务超市、一站式服务、出院追踪服务、星级标准化服务等总之一句话,只要是病人需要的,我们就要去尝试、去实施;凡是有利于病人利益的内容我们就要积极的倡导和推行,以此扩大和拓展医疗服务的范围和领域,提高医院的核心竞争力唯有如此,医疗质量才能从根本上得到保证病案质量控制中存在的问题及改进措施病案是病人的医疗档案,是医务人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重要价值尤其是在新的《医疗事故处理条例》出台后,实行举证责任倒置,病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据,更增加了其重要性因为有病历,医疗服务活动过程才具有可追溯性通过检查在院病案,可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况,比较客观地评定医院的医疗质量,查找诊治过程中存在的问题和不足并且上级卫生行政机关经常组织病案质量专门检查小组,抽调有关专家对医院的病案质量进行检查评比这虽然对提高病案质量起到了一定的促进作用,但是医院的病案质量控制仍然或多或少的存在着表面化、形式化、弄虚作假等问题作者根据自己的所见所闻,就当前病案质量控制中存在的问题提出一些建议1 存在的问题
1.1 病案本身存在的问题一份完整的病案交到病案室,至少要经过住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员四级人员的审签,理应成为高质量的病案,但事实并非如此,病案中仍存在不少问题一是病案首页不完整或不正确如住院号错写或漏写,首页姓名与续页不符,身份证、地址、联系人不详出生年月与年龄不相符,诊断不具体、不确切,主次诊断不分,病名不规范,中英文混写等二是病历书写格式不统一,病史描写内容过于简单或病史描写不确切,医学术语少,主诉与诊断、现病史不一致等三是病程记录简单,不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见有关重要讨论疑难危重、死亡病例不够及时,完整四是资料不全,如死亡、手术、查房、医嘱单记录不全,检查报告单上报不及时作者认为,病案中之所以存在诸多问题,关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够,特别是新来的医生和实习进修生,他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责,下笔草率,审签盲目,这是造成病案质量不高的主要因素
1.2 病案质量控制中存在的问题上级主管部门对病案的检查是终末质量检查,有的医院找优质归档病案受检,检查脱离实际;有的医院为迎接检查,上下动员,把病案大肆修改,更正错误诊断、不合理医嘱,补充漏掉的必要检查、诊断依据等,致使病案的某些内容失真这些失真的病案如果用于医、教、医疗保险理赔,医疗事故处理和疾病、伤残鉴定等,其影响甚大,还可能造成假案、错案众所周知,病案是病情发展变化和医疗过程的真实记录,是医、教、研、卫生统计、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据在依据病案处理事故时,会逐字逐句地推敲,任何一点疏漏、差错,甚至语言含混都有可能对病人、对医生或对医院造成某种不利影响,更不用说这些经过修改后的病案了而这种返修的习惯对于医生培养认真负责的质量意识和严谨求实的科学态度极为不利,这也是影响病案质量提高的另一个重要方面因此医疗质量管理应把病历作为重要的质控对象,医院经过越来越多的纠纷处理与法律诉讼,会理解病案的证据价值
1.3 病案质量控制中的奖惩问题病案质量控制制度每所医院都有,一般都是奖的多,罚的少,主要是怕得罪人,有的奖罚力度较大,但执行不力,这也是影响病案质量提高的一个方面2 改进措施
2.1 解决病案本身存在的问题
①加强病案质量教育,搞好岗位培训对全体医护人员进行病案质量教育,学习《病案书写规范》、《医疗事故处理条例》、《病案管理质控规章制度》、《医师法》等,使他们清楚写好病案的重要意义,明确病案质量不仅是对病人和医院负责,也是对自己负责
②各级医师在需要签名的地方应在规定的时间内完成,同时也应对自身的病案进行自查死亡讨论应在病人死亡后48小时内完成
③明确各级医师病案质量负责制即住院医师对实习进修医生的病案质量负责,主治医生对实习进修医生和住院医生的病案质量负责,科主任(主任医师)对全科医师的病案质量负总责各级医师责任明确,科主任起表率作用,可带动全科医师重视病案质量上级医师查房时要认真检查下级医师的病案记录,对不实记录予以及时纠正;下级医师要及时、认真、如实地记录,力求每份病案在病人出院时就是一份合格病案
2.2 解决病案质量控制中的问题
①充分发挥病案管理委员会的职能作用,严格病案质量控制检查制度,完善病历书写规范和要求,定期检查,形成检查、反馈、整改的良性循环
②把质量管理的重点放在环节质量管理上,加大对病案形成过程中的各个环节质量控制力度,发现问题及时解决,及时纠正注重事前预防、跟踪控制,限制返修这样才能做到病案书写质量与医疗质量的双重控制
③病案的修改应保持在病案的原记录不变的基础上,修改时应注明修改的原因、内容、时间,以及修改人的姓名这样不仅能保持病案原始性和真实性,防止了失真失实,同时其责任也更加分明
2.3 解决病案质量控制中的奖惩问题
①病案质量控制应实行重奖重罚的制度但能否严格执行,关键在于领导,要做到公平,公开、奖罚分明严格执行制度
②病案质量控制应与医师的个人考评挂钩因为只有病案才能最真实、最客观地反映出一个医生的理论水平和技术水平,如果把病案质量纳入科室的个人考评中,那么医师的理论技术水平,病案质量都将会出现一个质的飞跃北京市病案质量控制和改进中心第一次会议纪要 2005年11月11日下午3点,在首都医科大学附属北京朝阳医院召开了北京市病案质量控制和改进中心(以下简称“质控中心” )第一次工作会议,暨专家委员会会议北京市卫生局医政处段杰医师代表因处理紧急公务而未能参加会议的邱大龙处长做了重要的工作指示,并提出了高标准的要求,就成立“质控中心”的目的、“质控中心”的作用及今后的发展方向做了重要的强调北京朝阳医院副院长侯生才教授,代表医院及王辰院长出席了会议,发言中表达了我院有决心和信心做好“质控中心”工作,并就病案书写质量、病案信息管理工作及建立完善的病案书写质量评估系统提出了诚恳的建议在会中对43位由“质控中心”推荐,各医院确认,经北京市卫生局批准备案的专家委员会委员颁发了聘书,专家委员会是由医政管理专家、病案信息管理专家、病案质控管理专家、护理管理专家等组成专家们对“质控中心”的工作及病案信息管理、病案书写质量的问题进行了讨论会议由北京市病案质量控制和改进中心主任胡燕生医师主持摘要如下
1、希望“质控中心”多办实事,制定详细计划,提高医疗单位的病案书写质量、护理质量,统一北京地区病案书写、格式标准
2、繁琐的病历书写给临床医生造成很大负担,如何帮临床医生“减负”是“质控中心”的一个重要任务要知道该写什么,怎样写,减少重复!
3、电子病历是否承认,制定出统一标准和对研发软件的要求
4、抓病历质量控制要抓源头——临床医师,对临床医师进行病历书写的培训,减少终末环节质控压力
5、无论是几级医院,都应按标准写好病历,统一要求
6、征集各医院好的经验,通过“质控中心”进行推广
7、国外的病历书写内容相对简单,怎样把病历简化,做到小科室、大服务,提高医院的管理质量
8、现已出现“医疗秘书”专业,有前瞻性眼光,值得学习
9、护理记录太繁琐,如何简化护理记录,是当前要解决的一个重要问题
10、在一些医院里,病人入院后48小时、72小时查房,见不到上级医师,常由下级医师模仿签名,如何解决?新时期病案总检医师工作的新思维、新策略[2004年6月18日]天津市公安医院康信强随着2002年9月1日新的《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理的有关规定》、《病历书写基本规定》正式颁布执行,人们越来越关心、重视医疗质量面对新时期的病案管理工作,病案总检医师就应该适应形势需要,把好病案质量关,与时俱进,用新思维、新策略,开创病案管理工作的新局面
一、总检医师工作与医疗质量监控权有机结合是促进病案管理工作的新尝试现代医院管理的核心是“以人为本”,是“以病人为中心”,核心的要素就是医疗质量病案将医院内各自不同的技术部门的质量状况和各级临床医师对疾病诊疗过程及结果有机地联系在一起这个过程犹如一条“生产线”,总检医师传统的工作方式只对“成品”,即终末病案进行质检;但工作的实践证明,影响终末病案质量的,正是这一“生产线”的各个环节因此,病历环节质量越来越重要,它影响和决定了终末病案的质量目前,多数医院采取总检医师单独下科抽查或与医务科联合抽查的方式检查现岗病历总检医师注重病历的书写质量,而医务科注重医疗质量及医疗安全问题,从规范医疗行为、避免医疗纠纷的出现这样做对于促进病案质量和医疗质量的提高起了很大作用但也存在着工作的相互不协调,管理力度不大等问题我院为了克服这些弊病,在强化和完善自我控制、监督控制和终末控制为一体的质控体系基础上,将医务科部分医疗质量监控权给予总检医师使病案质量和医疗质量有机的结合起来,便于统一管理总检医师分片(如手术科室片和非手术科室片……)分别以病案为主线,以医疗质量为中心,对入院病人进行全流程监控实践证明,这是促进病案管理工作的新尝试!
二、充分发挥总检医师的主观能动性,促进病案质量和医疗质量共同提高总检医师大多数是具有丰富经验的临床医师,对某一临床专业有其特长,应充分发挥这些特长通过病案的质检,提高医疗质量把好质量关在评判病案的终末质量和环节质量时,在尊重科学、严格管理的基础上,要有所侧重,对本科疾病、危重症、疑难症、中等以上手术病历,以及虽非本科疾病,但严重影响患者健康存在的事故隐患的要严例如同是“高血压”对内科或心血管科的病历就必须有严格的分级(分度),分期和规范的治疗其他科掌握松一些但如果出现事故或纠纷的苗头,影响患者的权益,就应该进行干预在质检中发现某一科室不重视高血压疾病的诊治,临近手术因为病人血压太高从手术室推出而中止手术出院对此我们加强了对该科高血压病、冠心病的非专科疾病的诊治和监控,加强了环节质量和终末质量的管理力度,促进了病案质量和医疗质量的共同提高正确的干预,带来了丰硕的效益,该科连续两年病案质量甲级100%,无一例医疗事故
三、淡化总检医师“亡羊补牢”角色,加强环节病案的质控力度终末病案的质检是医院对患者整个医疗行为的评估,是医疗质量的具体反映一位高年资的总检医师能从病案中感受到医学发展的日新月异,感受到医学理论医学诊治技术突飞猛进的发展,一位医师逐渐成为名医专家的光辉轨迹但同样也能看到隐藏在病案中的大量医疗质量缺陷和事故隐患,甚至是医疗事故人们往往重视那些因为医疗质量(技术)而发生的医疗纠纷和事故,而忽略那些鲜为人知、未形成医疗纠纷、事故的医疗缺陷后者的数目更大,影响和危害更深远总检医师发现的医疗缺陷,往往已即成事实说我们是“事后诸葛亮”,说我们的工作是“亡羊补牢”,一点也不过分总检医师的工作实践和现代医院管理的要求告诉我们要想有效的防止医疗缺陷和医疗事故的发生,提高病案质量和医疗质量,总检医师的位置必须前移,抓好环节病案质量为此我们组成了院、科两级质检系统,由科室质检员(科住院或主治医师)和科主任组成科内自检系统每级均有若干质检点,均将质检情况填于质检表中,然后随病案进入病案室,参加终末病案质检总检医师定期或不定期下科室按比例抽查各科现岗病历的质量以及科室自检情况并予以评判并将病案环节质量反馈给科室以进一步提高医疗质量为了加强环节质量管理,将病案中的时间要素、职责要素、各种制度的落实(如三级查房制、会诊制度等),各种病历讨论作为质控点给予总检医师更大的工作空间,参与临床科室的各种医疗活动,如各种病历讨论会、交班会等环节病案质量提高了,终末病案质量自然提高,总检医师“亡羊补牢”角色自然淡化
四、应用“质量促进”模式,搞好病案质控的归纳和反馈质量促进(qualityimprovement)模式是一种超前预防模式,不是简单的像“腱反射”一样的检查应付,它是在评估某科、某个医师、某类(项)手术、某项技术存在一些问题和不足后,经分析、讨论从而找出解决问题的最佳方案在病案质检中,发现低年资医师对血气分析存在着分析不到位,如呼吸性酸中毒,因不了解其最大代偿值及计算常把单纯呼吸性酸中毒判定为合并代谢性碱中毒;或将呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,判定为单纯性呼吸性酸中毒影响疾病的诊断和治疗;而且带有普遍性经分析这些医师这部分知识基础差,实践少,已知的理论也是到医院后,在干中学,在学中干,缺乏系统的知识找到问题后,反馈到医院领导,迅速请有关专家向全院医师系统全面讲授了血气分析,提高了医师的理论水平,促进了医疗质量的提高
五、运用市场规律,造就一支稳定、高质量的总检医师队伍随着医院管理引入现代企业管理模式,人们越来越感到医疗质量的重要性,越来越意识到病案总检医师的重要性与其相对应的是病案总检医师队伍的不稳定性主要原因是待遇低、责任大,不受重视,难于晋升随着医院改革的发展,多数医院的奖金分配、工资待遇,均向临床一线倾斜,临床医师每月的收益是可观的一旦进入病案室,收益明显下降,又面临着医疗质量及病历书写质量的巨大责任,是一项所谓的“出力不讨好”,容易得罪人的工作俗话说“好汉不愿干,懒汉干不了!”因此,大多数医院聘用的是退休医师、病弱不能胜任临床工作的医师,甚至是犯了错误的医师来充当这重要的角色也有的医院以工作需要为由,用强硬的办法让医师从事这项工作因此,这支队伍用“老弱病残”来形容一点都不过分这样势必回影响这支队伍的稳定性及发展,最终影响医院的医疗质量,秧及人民群众的身体健康解决这一实际问题的最好方法是“用改革的方法解决改革中的问题”,用市场规律在医院内和社会上招聘合格的愿意投身这一事业的总检医师提高他们的待遇,提高他们的素质和稳定性总检医师是一项“仁者见仁,智者见智”的技术性很强的复杂工作我院将医疗质量监控权与病案的评判权,将病案质量与医疗质量有机的结合起来,是新时期病案管理工作的尝试这还需要一个不断发展和完善的过程医疗质量和病案质量的提高需要全体医务人员的共同努力,也需要病案管理工作的创新和发展只要我们病案工作者,坚持科学的管理不断提高内在素质,以适应新形势的需要,甘当配角,就能为医院的发展,为人民群众的身体健康贡献出自己的一份力量!参考文献
1、徐登仁、姜贞祥《现代医学病案学》.中国大百科全书出版社上海分社1994:313-
3202、周祖缇运用监控机制提高病案质量中国卫生统计199714
(1)
163、陈健、唐林、屈谦新加坡医院文化特色及启示中华医院管理杂志2003129760-
7624、张晓芸新时期病案质量管理的特点及对策中国病案200312
(4)19-20病案质量管理的五个环节[2002年12月18日]丁慧玲常荣生病案作为载体,是疾病诊治的全程记录病案体现了一所医院的医疗质量、科技水平和经营管理的能力抓好病案质量是提高医务人员业务素质的基本途径和加强医疗质量控制的重要环节,也是医院现代化建设的重要内容随着医院改革的深化和医学科技的发展,医院经营和管理模式、诊疗和服务模式迅速变化病案质量管理必须适应这个变化,适应医疗改革和医院发展的需要我院的成功经验是病案质量的五个环节管理
一、第一环节医务科在全院组织《江苏省病历书写规范》(第三版)为标准,在全院医务人员中开展了“五个三”教育活动“五个三”即病人做到“三明白”(病人对自己的诊断明白;对自己的治疗原则明白;对支付医疗费用明白),医生做到“三准确”(对病情掌握准确;对病人解释准确;对各项规章制度执行准确),病历书写做到“三符合”(治疗方法与病情符合;病程记录与医嘱符合;记帐与医嘱符合)医技人员检查做到“三规范”(执行时间规范;技术操作规范;报告书写规范),护士做到“三到位”(入院宣教到位;三查七对到位;心理护理到位)
二、第二环节开展病案质量竞赛活动
(一)开展病案质量书写竞赛参赛范围为全体主治医师、住院医师、进修医师,每名参赛者各抽6份病案(其中三份自荐、三份由病案室随机抽样),然后随机分组,由病案质量管理委员会成员按住院病历质量评定标准进行检查打分,共进行三轮以示公平优胜者进行病案展示,鼓励大家参观学习,最后者点名批评并给与病历书写教育,提出改进方法
(二)开展各项检查报告单写规范竞赛,前十名和后十名的报告单张榜展示
(三)开展医技人员钢笔字书法竞赛,以促进医技人员的书写水平
(四)狠抓参加工作第一年的住院医师和进修医师的基本功训练,通过参加病案书写培训班,老师带教,病案质量抽查等为他们打下良好的病历书写基础
三、第三环节医院组织老专家,老教授成立了病案质量督查小组,授予督查职位,行使督查权利,定期或不定期深入各个病区检查病历书写情况和“五个三”执行情况,按检查结果汇总成表,按得分排序,在院办公会上给与公布,检查结果与科奖金考核挂钩病案质量督查小组的专家把病案分为手术组、非手术组每日对出院病案进行检查,对有缺陷病案发出病案修改通知单或直接电话通知医师本人,限期进行补充修改,并作好登记备案,每月做好病案质量检查,汇总表及时反馈至医务科和主管院长,对屡抓不改者给予警告,对病历书写错误严重者,调离工作岗位
四、第四环节病案室工作人员加强病案管理质量,每日对出院病案进行检查核对,发现质量问题(如首页未正确填写、缺项、缺讨论记录,缺各种报告单等)立即通知主管医师及时进行整改
五、第五环节科级病案质量管理月底、月初主任医师,副主任医师到病案签字室签字时再次仔细复查本科病案,发现问题及时通知下级医师整改几年来,通过上述五个环节的病案质量管理,提高了全体医务人员对病案质量重要性的认识,养成了良好的病历书写习惯和重视病案管理质量和质量管理的自觉行动,全面提高了我院的医疗质量,产生了良好的社会效益和经济效益无锡市第四人民医院214062浅谈病案质量的重要性樊巧云沈娟[摘要]病案质量与医疗质量密切相关病案质量是医院在医疗市场上的立足之本病案质量可以影响到医院的经济效益病案质量还关系到医疗纠纷的胜败,所以要加强法制宣传、成立病案质量控制小组等一系列措施来全面提高病案质量[关键词]病案质量医疗质量医疗纠纷监控2002年9月1日,实施了国务院出台的《医疗事故处理条例》和卫生部出台的《医疗机构病历管理规定》、《病案书写规范》都对病案质量提出了更具体的要求在2002年4月1日实施的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定中也指出了“质证”,求证其可信度如果医疗是正确的,但病案质量存在缺陷,一旦遇到医疗纠纷,医院将处于被动地位,甚至会导致案件败诉病案质量问题还可使医院遭受不必要的经济损失,甚至在激烈的医疗竞争市场中无立足之地由此足已证明病案质量在医疗中的重要性提高病案质量,势在必行
一、病案质量的重要性
1、病案质量与医疗质量病案质量可以反映医院的医疗质量和管理水平病案完成的及时全面与否,会影响医师对病人是否能及时、正确采取医疗措施;准确的病案信息会影响到临床研究结果的完整性,可靠性;病案记录是其他医务人员对病人继续医疗的依据,它的质量是医疗质量的保证
2、病案质量与经济效益随着医疗改革的深入以及国际医疗机构介入,我国医疗市场的深入、扩大,基本医疗保险和商业保险的份额还会继续扩大同时医疗保险的介入将增加对医疗活动合理性的控制力度不合理的医疗将遭拒付医疗费用,没有记录的医疗操作及没有及时粘贴的检查结果将被视为没有进行而同样遭受拒付这种现象在医院是经常发生的,如病人做了几百元甚至上千元的检查、治疗,因为没有及时粘贴结果或没有书写医嘱而遭到医疗保险部门拒绝付医疗费用,为此,医院每年造成了不少经济损失因此全面提高病案质量将是保障医院经济效益的重要措施,也是在激烈竞争的医疗市场中的立足之本
3、病案质量与法律纠纷随着国家法制体系的不断完善和法律教育的普及,人民群众的自我保护意识有了明显增强人们能够接受、运用法律和卫生知识来提高生命质量表现在就医时,病人及家属学会用法律手段保护自身利益这就要求医务工作者,在工作中严格控制一切薄弱环节,避免不必要的医疗纠纷如临床医师平时只注意医疗过程,而不及时书写病程记录,往往采取事后补写的方法,这样很容易漏掉一些治疗细节及经过,一旦出现医疗纠纷时,病案作为唯一法律有效证据,使医院不得不处于被动地位甚至败诉
二、如何提高病案质量
1、医院领导高度重视由院领导带头,组织学习法律知识,认真学习《档案法》、《医疗事故处理条例》,不断提高医务人员的法律意识,懂的利用法律武器来保护自己,以便能正确处理医患间的矛盾对新走上工作岗位的医师及进修医师,进行岗前培训,提高质量意识,充分认识到书写完整而规范的病历,是培养临床医师临床思维的基本方法,是专业理论基础知识、综合分析、鉴别诊断及文字写作水平的综合体现是减少医疗纠纷和保护自己的有力证据
2、成立病案质量管理小组,加强病案全程管理
(1)重点控制环节质量对病案质量监控,重点在环节质量新的医疗事故处理规定,不得涂改、伪造病历终末质量控制,虽然对发现和纠正病案中存在的问题起到一定作用,但它是事后控制,它对医疗活动过程中出现的问题已无法弥补,因此病案质量监控的关键应放在环节质量监控上具体做法是,加大抽查力度,重点抽查三级医师查房三级医师查房不能流形式,下级医师通过查房,在观察病情中应将发现的问题进行思考、分析、汇报,提出诊疗方案重要是上级医师应及时纠正下级医师的缺点、不足和错误,应结合病历内容,综合分析病情,完善病历内涵及治疗方案,才是三级查房的目的和意义对抽查的结果,及时公布,可采取奖励与惩罚制度,直接与经济利益和晋升挂钩,从根本上提高病案质量
(2)终末质量监控把关一份病历最终归到病案室,称之为病案,它作为档案资料,不得涂改、伪造、毁灭、丢失,要保证其真实性、完整性,保证统计资料的准确性终末质量监控重点应放在首页因为首页是每一份病案的灵魂所在,它包括病人的一些基本情况和联系方式,涉及到了整份病案中最为主要和关键的内容,它包含了入出院诊断及转归,是整份病历的缩影我院设置终末质量控制医师一年来,对出院病历进行监控,查出问题及时反馈到临床医师,限期完善病案缺陷,收到了很好效果,明显提高了病案质量总之,医疗市场竞争激烈,人们法律意识不断增强,医疗纠纷日益增多,这就迫使我们每一个医务人员,必需以质量为核心,以及时、客观、真实、全面、严谨的原则记录病案,提高病案质量,更好的为医、教、研及社会服务 河北省人民医院病案室邮编050051电话0311—5988132示范病历[2002年12月26日]现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录——摘自《病历书写基本规范》示范病历节选
(一)住院记录姓名XXX婚姻已婚性别:男入院日期
2002.
10.22年龄:72岁病历采集日期:
2002.
10.22职业:退休病史叙述者:患者本人籍贯:河北可靠性:可靠亲属姓名、家庭通讯处:略 主诉突发语言不清、右侧肢体活动不利1月余现病史患者于1月前静坐休息中突发言语不清、口角歪斜、右手持物不能、右腿无力、站立困难、伴右侧肢体及面部麻木、无明显头痛、头晕、亦无二便失禁等,急送来我院急诊,拟为“脑梗塞”,给“东菱克栓酶”等静点后,此日即有好转,随后在院外输“血栓通”等治疗昨日输液过程中畏寒,全身不适,自觉右侧肢体无力又有加重,再来急诊,又与“东菱克栓酶”等静点昨晚发烧,体温38℃,给“舒氨西林”静点,今日体温降至正常,为进一步诊治,收住入院自发病以来,精神可、胃纳差、夜眠及二便如常发现“高血压”15年,高时达180/120mmHg间断服“降压0号”等治疗 [专家点评]这是一份“脑梗死”的现病史,其特点是
1、格式及书写内容符合《病历书写基本规范》的要求
2、语言简练,重点突出,能够反映疾病特点及演变过程其中“静坐休息中突发…”描述了脑梗死的发病特点
3、本次住院仍需治疗的其他疾病情况简单明了
4、在现病史的描述中“无明显头痛、头晕…则提示可与脑出血相鉴别其不足之点是应简单描述治疗好转后的情况及治疗用药剂量、时间示范病历节选
(二)住院记录姓名XXX婚姻已婚性别:男入院日期
2002.
10.22年龄:72岁病历采集日期:
2002.
10.22职业:退休病史叙述者:患者本人籍贯:河北可靠性:可靠亲属姓名、家庭通讯处:略单位负责人、通讯处略主诉反复咳嗽、咳痰、喘息40年,加重1天现病史患者40年前“感冒”后出现咳嗽,咳黄白粘痰,伴喘息,以活动后喘息为主,此后每于受凉后均出现以上症状,每次发作予抗炎、解痉、平喘治疗后可缓解每年发作时间大于3个月多次在我院诊治,诊断为“慢喘支,肺气肿”,平时长期服用“沐舒坦,舒弗美”等药物治疗1天前受凉后出现发热,体温
37.8ºC,伴喘息加重,夜间高枕卧位,有被憋醒现象.伴咳嗽、咳黄白粘痰,偶有咳血,为痰中带血丝,无胸痛,无盗汗及消瘦,来我院急诊就诊,查胸片示双下肺片絮状影血象WBC
13.9G/LGM87%,血气PH
7.43PCO
246.6mmHgPO
256.4mmHgO2SAT
89.9%,予利复星抗炎氨茶碱解痉平喘,硝酸甘油降低心脏前负荷及止血敏止血治疗,患者咳痰、喘症状稍有缓解,为进一步诊治,入院自发病以来,精神弱,食欲可,睡眠欠佳,无明显少尿,大便通畅,体重无明显改变高血压史7年,最高BP180/100mmHg,未正规治疗[专家点评]
1、这份现病史简述了“慢性喘息性支气管炎伴肺部感染”的发病特点,记录了发病的时间、诱因,并描述了喘憋发作时的程度,如“伴喘息加重夜间高枕卧位有被憋醒现象”,提供了诊断依据
2、病史书写中注意鉴别诊断的描述,如“无胸痛、盗汗、消瘦”,考虑到与结核、肺癌的鉴别,“无明显少尿”则提示没有心衰
3、不足之处该病历应按“再住院病历记录”的格式书写,应记录每次发作的季节及服药剂量加强病历书写管理,提高医疗质量[2004年2月6日]福建医科大学附属协和医院医务部 念欲霞 0591-3933155病案是医疗工作的全面记录,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,诊疗经过和效果诸方面的重要资料病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心加强病历书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标所以病案评审,是一项任务艰巨而又责任重大的工作,也凝聚着我院病案质量管理委员会成员的辛勤汗水,他们对病案中存在的问题,一一提出,及时反馈现将我院如何加强病案书写、提高医疗质量的举措罗列出来,供大家探讨、学习
1、健全机制建立和健全医疗质量管理体系,是提高病案书写质量的组织保证
1.1我院专门成立病案质量管理委员会,委员会由分管副院长、医务科主任、有关业务主任、病案室负责人等组成,积极开展每季度归档病历检查工作
1.2成立科室医疗质量控制小组每个科室由科主任、护士长、科室成员4~5个组成,负责科室医疗质量管理,每月进行自我检查,主要抓环节质量
1.3病案室设有专职检查病历人员,落实终末质量指标
2、基本做法
2.1归档病历抽查每个季度定期由医务科、病案室联合抽查住院归档病历(每次每个科室抽2份),并由医务科负责组织病案质量管理委员会成员按“《福建省病历书写规范》中的住院病历质量评定标准(试行)”对归档病历进行定时定点集中评审;每季度由业务副院长亲自主持病案质量检查总结会议;检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施均以书面通报形式下发各临床科室,实行奖惩制度,促使改进实践证明,加强病案质量管理,规范医务人员病案书写,对提高医疗质量技术水平起了很大的作用但值得一提的是2003年卫生厅根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》的具体要求,新修订出版了《福建省病历书写规范(试行)》,新的病历书写规范中“病程记录”分值提高,病历质量要求也提高,所以针对新的《病历书写规范》,医务科组织病案管理委员会成员召开三次讨论会议,总结历年来病历检查经验,提出改进方案,进一步促进病历质量的提高
2.2环节质量检查
2.
2.1科室医疗质量控制小组主要检查架上病历书写完成情况(查
24、8小时应完成的书写内容是否完成了,查三级查房是否到位,查房的内容水平如何,查各项记录是否及时完成)
2.
2.2每个月科室医疗质量控制小组对住院医师病历书写进行检查考核并做统计表报送医务科
2.3结合病案室检查病案室的检查对病历终末质量的监控起重要性作用病案室工作人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查,对存在的缺陷通知科室修改并登记,将检查结果纳入各科的总评分
3、反馈的重要性不管哪一级医疗质量控制小组对病案质量检查的结果都要及时反馈到科室去,反馈给个人,促使改进,才能产生预期的效果,才能提高医疗质量,确保医疗安全,促进医院的稳定发展
4、强化各级医师医疗质量意识
4.1加强对全体人员进行医疗质量管理教育,对新进人员的岗前教育包括医疗质量教育,对医疗质量观念薄弱的人员实行强化教育等各级管理人员应把提高医疗质量作为管理工作的核心任务
4.2病案与法律、医疗保险等息息相关,新的《医疗事故处理条例》出台后,病历已经公开化,病人有权翻阅、复印,所以要求各级医师应高度重视病历的重要性,认真对待病历书写,注重病历质量,一定要写好并保存好病案,以减少不必要的医疗纠纷
4.3要求各级医师透彻掌握病历书写规范,提高文化修养及业务理论水平
4.4要求各级医师加强工作责任心,倡导严肃认真、一丝不苟的工作作风,认真学习有关规章制度和常规,特别强调三级医师查房、交接班、危重急症病人抢救、病历书写、查对制度、会诊制度。