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1.了解心血管病概况
2.了解心血管病诊断和防治特点
3.了解心血管病研究进展【思考题】
1.随年代变化,心血管病的死亡率和病种发生了什么变化?
2.心血管病的分类有哪些特殊性?
3.心血管病常见的症状和体征有哪些?
4.心血管病常用的实验室检查或辅助检查有哪些?
5.心血管病的防治有何特点?【多选题】A1型题(最佳选择题肯定型)
6.2000年中国卫生年鉴公布心血管(包括脑血管)病死亡率在总死亡率中占列A.第2位B.第4位C.第3位D.第1位E.第5位
7.90年代以来,我国心血管病常见病种位列首位的是A.风心病B.高心病C.慢性肺心病D.冠心病E.心肌病A2型题(最佳选择题否定型)
8.下列哪一项不属于非侵入性检查A.经食管导联心电图检查B.心电图运动负荷试验C.选择性冠状动脉造影D.24小时动态血压监测E.放射性核素心肌和血池显像【参考答案】
1.随年代变化,心血管病的死亡率在总死亡率中已经上升首位冠心病的患病率与发病率也超过了风心病
2.心血管病的分类包括病因、病理解剖和病理生理的分类
3.心血管病常见的症状有发绀、呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛、心悸、少尿、水肿、头痛、头昏或晕眩、昏厥和抽搐、上腹胀痛、恶心、呕吐、声音嘶哑等心血管病常见的体征有心脏增大征、心音异常变化、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音、心律失常征、脉搏异常变化、动脉杂音和“枪击声”、毛细血管搏动征、静脉充盈或异常搏动、肝大及或有搏动、水肿、发绀和杵状指(趾)等
4.心血管病常用的实验室检查或辅助检查有⑴侵入性检查如心导管检查,选择性心血管造影(包括选择性冠状动脉造影),临床心脏电生理检查、心内膜心肌活组织检查、血管腔内超声显像、心血管内镜检查等;⑵非侵入性检查如心电图(静息心电图,24小时动态心电图,食管导联心电图,心电图运动负荷试验),24小时动态血压监测,超声心动图、超声多普勒血流图检查,数字减影法心血管造影,放射性核素心肌和血池显像,单光子发射体层显影,磁共振显影等
5.预防心血管病主要在消除病因,防治各种有关的危险因素治疗心血管病需要针对病因、病理解剖和病理生理等几方面
6.D
7.D
8.C【多选题题解】
6.(D)随年代变化,心血管病的死亡率在总死亡率中已经上升首位
7.(D)随年代变化,冠心病的患病率与发病率超过了风心病
8.(C)选择性冠状动脉造影属于侵入性检查(伍卫)第二章心力衰竭【学习纲要】
1.掌握心力衰竭的病因、病理生理和类型
2.了解慢性心力衰竭的流行病学,掌握慢性心力衰竭的临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断
3.掌握慢性心力衰竭的治疗原则,重点掌握利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类药物、β受体阻断药的应用,了解舒张性心力衰竭的治疗
4.掌握急性心力衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则【思考题】
1.何谓心力衰竭?其基本病因和诱因是什么?
2.心力衰竭的病理生理机制是什么?何谓舒张功能不全?
3.心力衰竭的类型有哪些?
4.美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能如何分级?
5.导致慢性心力衰竭的基础心脏病主要有哪些?
6.慢性心力衰竭的临床表现有哪些?左心力衰竭与右心力衰竭的临床表现有何差异?
7.常用于慢性心力衰竭诊治的实验室检查有哪些?有什么主要作用?
8.如何诊断慢性心力衰竭?需要与哪些疾病鉴别诊断?
9.慢性心力衰竭的治疗原则和目的有哪些?
10.慢性心力衰竭的治疗方法包括哪些?
11.利尿剂用于治疗慢性心力衰竭的机制是什么?治疗原则如何?常用药物有哪些?需要注意哪些不良反应?
12.血管紧张素转换酶抑制剂用于治疗慢性心力衰竭的机制是什么?治疗原则如何?常用药物有哪些?需要注意哪些不良反应?有何禁忌症?
13.洋地黄类药物用于治疗慢性心力衰竭的主要药理作用是什么?适应症如何?有何禁忌症?常用药物有哪些?应用时有哪些注意事项?洋地黄中毒有哪些临床表现?如何处理?
14.非洋地黄类正性肌力药有哪些?作用机制如何?
15.β受体阻断药用于治疗慢性心力衰竭的机制是什么?应用时有哪些注意事项?有何禁忌症?
16.醛固酮受体拮抗剂、肼屈嗪(肼苯达嗪)、硝酸异山梨酯以及钙拮抗剂在慢性心力衰竭治疗中的评价如何?
17.慢性收缩性心力衰竭按心功能NYHA分级有哪些治疗建议
18.舒张性心力衰竭有哪些主要治疗措施?
19.顽固性心力衰竭(难治性心力衰竭)的治疗应注意哪些?
20.急性心力衰竭有哪些主要病因?主要的病理生理机制是什么?
21.急性心力衰竭有哪些临床表现?需要与何种疾病鉴别诊断?
22.急性心力衰竭的处理原则如何?【多选题】A1型题(最佳选择题肯定型)
23.男性,74岁,高血压、冠心病9年,发生心力衰竭,出现下述哪种情况表示进入体循环淤血状态?A.心率120次/分以上B.肺水肿C.腹水D.尿少E.血压降低
24.下列哪种药物能减弱地高辛的作用A.奎尼丁B.制酸药C.普罗帕酮D.维拉帕米E.胺碘酮25.下列哪项是心脏病患者诱发心力衰竭最常见的原因?A.体力劳动和激动B.水解质紊乱C.心律失常D.感染E.出血26.临床上最实用、最有效估计左心室后负荷的检查是A.心率B.动脉血压C.肺小动脉锲压D.左心室舒张压E.中心静脉压27.在心力衰竭治疗中,除洋地黄有正性肌力的作用外,下面哪种药物有增强心肌收缩力的作用?A.多巴胺B.速尿C.硝普钠D.硝苯地平E.氯沙坦28.交替脉是哪种病理情况下的独特血管征A.甲状腺功能亢进B.重度贫血C.左心力衰竭D.梗阻性肥厚型心脏病E.主动脉瓣关闭不全29.男性,66岁,高血压,肾功能不全,血钾
7.2mmol/L,如果用地高辛治疗心力衰竭,高血钾会加重哪项由洋地黄中毒引起的心律失常?A.频发室性早博B.完全性房室传导阻滞C.室性心动过速D.心室率快的心房颤动E.非阵发性交界性心动过速30.男性,71岁,高血压,心力衰竭,口服地高辛及氢氯噻嗪,心电图示室性期前收缩二联律,心率112次/分,血清钾
2.78mmol/L,地高辛浓度未测下列哪项处理最合适A.吸氧B.美托洛尔C.氯化钾D.利多卡因E.依那普利31.多巴胺作为一种血管活性药物其作用机制是A.兴奋多巴胺受体B.兴奋β受体C.兴奋β、α受体D.兴奋多巴胺受体、β受体E.兴奋多巴胺受体、β、α受体32.男性,46岁,活动后心慌、气短1年,加重半年,伴下肢浮肿,近半月不能平卧检查血压112/70mmHg,心界扩大,心率105次/分,律齐,心尖区第一心音减弱,闻及2/6级收缩期吹风样杂音最可能的诊断是A.二尖瓣狭窄B.扩张性心肌病C.冠心病D.二尖瓣关闭不全E.肺源性心脏病(肺心病)33.下列哪种情况发生左心室舒张末压增高A.二尖瓣狭窄B.主动脉瓣狭窄C.心包积液D.主动脉瓣关闭不全E.血压升高34.女性,37岁,因风心病长期口服地高辛下列哪项最能说明洋地黄中毒?A.食欲差B.室性期间收缩二联律C.心晕,失眠D.心电图ST段呈鱼钩改变E.视力模糊
35.男性,62岁,发现高血压10年,有心力衰竭史,肾功能正常使用扩张动脉药物最常见的严重副作用是A.反射性心率增快B.右心力衰竭C.血压降低D.电解质紊乱E.血容量增加36.在心脏功能的代偿机制中,哪项不使心排血量增加A.动脉血压升高B.心率增快C.心肌肥厚D.钠水潴留E.抗利尿激素增加37.女性,56岁,因冠心病,充血性心力衰竭来诊下列哪项是左心力衰竭最严重的表现A.心率135次/分B.急性肺水肿C.端坐呼吸D.阵发性夜间呼吸困难E.劳力性呼吸困难38.左心力衰竭最有诊断意义的体征是下列哪一项?A.舒张期奔马律B.第一心音减弱C.心率增快D.交替脉E.肺部干湿罗音39.右心室后负荷增加见于下列哪种疾病?A.高血压病B.肺动脉高压C.主动脉关闭不全D.甲状腺功能亢进E.贫血性心脏病40.男性,59岁,发现高血压7年,1年来血压控制不稳定,且有胸闷,心悸,心率56次/分,超声心动图检测EF
0.56,胸片示左心室不扩大,考虑左心室舒张功能障碍为改善左心室顺应性,下述哪种药物最合适?A.β受体阻断药B.利尿剂C.洋地黄D.钙拮抗药E.硝酸酯类41.男性,39岁,有风心病、心房颤动史15年,长期口服地高辛近日出现头晕,体检发现心率50次/分,节律整齐,估计此时心电图改变最可能是A.Ⅰ度房室传导阻滞B.Ⅱ度房室传导阻滞C.完全性房室传导阻滞伴交界性逸搏心律D.窦性心律不齐E.交界性心动过速42.洋地黄中毒最容易引起哪一项心电图表现?A.QT间期延长B.室性期间收缩二联律C.ST-T呈鱼钩样改变D.Ⅲ度房室传导阻滞E.室上性心动过速43.ß受体阻断剂近年来在心功能不全的治疗中越来越受重视,下列哪种情况最适宜应用ß受体阻断药?A.支气管哮喘B.严重主动脉瓣狭窄,心功能3级C.病态窦房结综合征D.Ⅱ度房室传导阻滞E.原发性高血压,心功能3级44.女性,40岁,有风心病联合瓣膜病变史,因胸闷、气促2天急诊心率130次/分,心房颤动给予洋地黄类药物治疗,2天后心率90次/分洋地黄减慢心室率的药理作用主要是A.减慢窦性频率B.增强心肌的收缩力C.增强蒲氏纤维的自律性D.增加房室隐匿性传导,减慢心室率E.降低心肌氧耗量45.男性,78岁,因高血压、冠心病反复出现心力衰竭,近2天发生心房颤动,患者出现心悸、气促,呼吸28次/分,血压88/60mmHg,心率150次/分,双下肺闻及湿性罗音此时最好选择A.奎尼丁B.胺碘酮C.电复律D.洋地黄E.房室结-希氏束射频消融术46.以下哪种疾病最适宜应用洋地黄?A.梗阻性肥厚型心肌病B.单纯二尖瓣狭窄C.预激综合症合并快速心房颤动D.急性心包炎E.甲状腺功能亢进合并快速心房颤动47.男性,52岁,扩张型心肌病,出现心力衰竭使用地高辛后出现频发多源性室性期间收缩,心力衰竭无明显好转,血电解质未见异常此时最好用下列哪种方法治疗心力衰竭?A.哌唑嗪B.多巴酚丁胺C.卡托普利D.氯化钾E.洋地黄剂量减半48.男性,64岁,冠心病、高血压、心力衰竭合并Ⅲ度房室传导阻滞在选用洋地黄治疗前,最好先采取下列哪种处理?A.阿托品B.异丙肾上腺素C.皮质激素D.人工心脏起搏E.能量合剂
49.男性,68岁,肺源性心脏病,右心力衰竭,口服地高辛
0.25mg,每日1次,双氢克尿噻25mg,每日3次,1周后出现室上性心动过速伴2:1房室传导阻滞可能的原因是A.地高辛剂量偏小B.地高辛中毒C.肺部感染未控制D.合并代谢性碱中毒E.低血钾50.女性,32岁,风心病慢性心力衰竭、心房颤动,给予地高辛及利尿剂,2天后心室率由138次/分减至110次/分,尿量增加,但患者仍然有气促,不能平卧此时治疗应该是A.加用皮质激素B.口服普奈洛尔C.静脉滴注氯化钾D.继续原剂量地高辛及利尿剂观察E.停止应用地高辛51.左心室舒张功能不全的诊断下列哪一项最有意义?A.有基础心脏疾病B.心电图左室肥厚C.胸片心影正常D.超声心动图左心室舒张末期内径不断扩大E.核素心血管造影左心室充盈速度减慢52.临床上心源性休克最常见于哪种疾病?A.室性心动过速B.扩张型心肌病C.肺栓塞D.急性心肌梗死E.急性重症心肌炎53.关于心源性休克,下列哪一项描述是正确的?A.不具备一般休克的病理生理特点B.其死亡率低于感染性休克C.见于所有曾经发生过心力衰竭的病人D.是临床上所有休克种类中最常见的一种E.是心脏泵衰竭的极期表现54.女性,62岁,因急性心肌梗死,心源性休克急诊,经补充血容量、静脉滴注升压药后病情无明显好转,血流动力学检查PCWP
3.60kPa(27mmHg),CI
1.6L/(min•m2),血压80/56mmHg,心率110次/分此时除静脉应用多巴胺外,可以选择下列哪种药?A.洋地黄B.β受体阻断药C.速尿D.α受体兴奋剂E.α受体阻断药55.在心源性休克的机械性辅助循环治疗方法中,下列哪项是目前最有效和实用的方法?A.体外反搏B.全人工心脏C.主动脉内气囊反博D.左心室辅助泵E.双心室辅助泵56.关于血管活性药在心源性休克时的应用原则,下列哪项描述是正确的?A.血管活性药的使用是绝对需要的B.血管活性药是所有治疗措施中首选方法C.首先使用血管收缩药,要尽快使血压升到正常水平D.首先使用血管扩张药,尽快改善微循环E.根据血流动力学及血管舒缩、脏器灌流等情况选用57.男性,75岁,急性广泛前壁心肌梗死12小时,病情突然加重,面包苍白,神志模糊,血压为零,心音低钝,心率130次/分此时适宜首选哪种治疗?A.硝普钠B.毛花苷丙C.间羟胺D.碳酸氢钠E.主动脉内气囊反搏A2型题(最佳选择题否定型)58.关于难治疗性心力衰竭的判断,下列哪项描述是错误的?A.随着人的寿命越来越长,难治性心力衰竭会越来越多B.需要分析心力衰竭的诊断是否正确C.是否积极除去引起心力衰竭的诱因D.分析治疗措施是否正确E、患者对治疗措施是否合作59.女性,73岁,反复心力衰竭多年,近期又因病情加重入院,经积极治疗后,症状无缓解,考虑为心收缩功能不全的难治性心力衰竭,在药物的调整中下列哪项是错误的?A.加大呋噻米的剂量B.硝普钠与多巴胺合用C.硝普钠与多巴酚丁胺合用D.氨力农E.β受体阻断药60.下列哪一项不是减弱心肌收缩力的因素?A.低氧血症B.酸中毒C.心肌缺血D.高钙血症E.严重心律失常61.下列哪种情况下不会引起肺水肿?A.重度二尖瓣狭窄B.肺动脉狭窄C.冠心病心肌缺血D.严重高血压E.肺栓塞62.下列哪一种情况不是洋地黄治疗心力衰竭有效的指标?A.扩张型心肌病的心影缩小B.心房颤动心室率变为规则而缓慢C.风心病二尖瓣关闭不全的杂音增强D.气促减轻E.心房颤动心室率由120次/分减到80次/分,不规则63.急性心肌梗死发生心源性休克时,下列哪一项治疗是不正确?A.足量毛花苷丙B.血管活性药C.吸氧、止痛D.尽快建立心电和血流动力学监测E.适当补充血容量64.在急性前壁心肌梗死引起心源性休克的血流动力学检测指标中,哪一项的意义相对较小?A.心排血量(CO)B.肺动脉楔压(PCWP)C.心脏指数(CI)D.中心静脉压(CVP)E.平均动脉压(MAP)65.风心病,心力衰竭患者,出现下列哪项心律失常时,不适宜用洋地黄治疗A.短阵室上性心动过速,心室率160次/分B.心力衰竭,心率130次/分C.心房颤动,心室率120次/分D.心房扑动,2:1传导,心室率150次/分E.第II度房室传导阻滞,心室率85次/分66.洋地黄中毒时,下列哪种治疗方法是错误的A.停用洋地黄B.停用利尿剂C.疑低钾引起,可补钾D.必要时可应用拮抗剂E.减少洋地黄原剂量一半,连续用3天观察67.女性,59岁,有慢性咳嗽、咯痰、气促病史12余年,诊断为阻塞性肺病,右心力衰竭,下列哪项不是体循环瘀血的表现A.颈静脉怒张B.腹水、肝大C.静脉压升高D.肺水肿E.下肢浮肿68.关于洋地黄中毒的处理,下列哪项是错误的?A.早期诊断B.注意血电解质紊乱C.及时停药D.出现第II度房室传导阻滞者立即作临时人工心脏起搏E.出现室性心动过速一般不宜选择同步电复律69.关于利尿剂治疗心力衰竭的治疗机制,下列哪项是错误的?A.通过抑制钠、水重吸收,降低前负荷,改善左心功能B.利尿剂应和其他抗心力衰竭药物联合应用C.一旦水肿消退,不宜再增加剂量D.持续大剂量可致严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调E.利尿剂缓解症状明显,适用于各阶段心力衰竭70.下列哪项不是急性左心力衰竭的体征A.奇脉B.舒张期奔马律C.心率增快D.心尖区收缩期杂音E.心脏增大71.男性,71岁,有肺气肿、肺心病史13年,近3天气喘、咳嗽、浮肿加重,口服利尿剂治疗,水肿减轻,心率106次/分,律齐,血尿素氮
9.6mmol/L,肌酐216umol/L,血钾
3.02mmol/L,血钙
2.1mmol/L如需用洋地黄治疗,下列哪项不是容易引起洋地黄中毒的因素A.老年B.低钙C.肾功能减退D.肺心病E.低钾72.女性,61岁,心电图发现右心室肥厚,如果继续做其他方面的检查,哪项可暂时不予考虑?A.胸片B.超声心动图C.心导管检查D.肺活检E.肺血管造影73.下述哪种情况不会引起急性肺水肿?A.肺栓塞B.冠心病,左心力衰竭C.肺心病,右心力衰竭D.恶性高血压E.二尖瓣狭窄74.心力衰竭常出现水肿,下列哪项不是形成水肿的常见原因?A.组织液回流减少B.血浆球蛋白减少C.肾血流量减少D.醛固酮及抗利尿激素增加E.肾素-血管紧张素活性增强75.下列哪一项不是影响左心室舒张末期容积的主要因素?A.血液粘滞度B.血容量C.心房收缩功能D.心室顺应性E.静脉张力76.噻嗪类利尿剂在治疗心力衰竭时,不会引起下列哪项并发症?A.低钾、低钠血症B.高脂血症C.糖耐量降低D.低血容量状态E.代谢性酸中毒77.关于洋地黄治疗心力衰竭的药理作用,下述哪项是错误的?A.减慢心率,降低氧耗量B.心室容积减少,降低氧耗量C.心肌收缩力增强,增加氧耗量D.室壁张力降低,降低氧耗量E.心肌总氧耗量增加78.女性,58岁,因急性心力衰竭,心源性休克死亡,估计下列哪种疾病的可能性最少?A.急性大量心包积液,心脏压塞B.急性心肌梗死C.室性心动过速D.肺心病E.肺栓塞79.下列哪项不是急性心力衰竭的表现之一?A.心源性休克B.心源性晕厥C.急性肺水肿D.夜间阵发性呼吸困难E.心脏骤停A3型题(病历组最佳选择题)题80-83男性,62岁,发现高血压12年,近4年出现胸骨后疼痛,诊断为原发性高血压、冠心病(心绞痛型),给予硝苯地平和β受体阻断药口服1天前突然出现气急、咳嗽,咳泡沫样痰检查端坐呼吸,血压150/90mmHg,心率130次/分,房颤心律,双肺底湿性罗音,下肢无浮肿80.该患者目前的诊断应是A.全心力衰竭B.支气管哮喘C.急性左心力衰竭D.急性前壁心肌梗死E.冠心病心绞痛发作81.此病人出现病情加重最可能的诱因是A.呼吸道感染B.精神紧张C.钠摄入过量D.药物负性肌力作用E.肾功能不全82.下列哪种药物不能增加心排出量?A.多巴胺丁胺B.多巴胺C.速尿D.洋地黄E.硝普钠83.控制该患者病情应首先采用哪项紧急处理?A.毛花苷丙
0.4mg稀释后静脉推注B.呋噻米静脉推注C.口服地高辛
0.25mgD.多巴酚丁胺静脉滴注E.硝酸甘油静脉滴注题84-88女性,58岁,均匀性肥胖,高血压病史6年,平时治疗情况不详近1个月常出现头胀,头痛,心悸,1周前出现心前区闷痛,体力活动不受影响84.在询问病史时,下列哪一项相对不重要?A.家庭遗传史B.糖尿病史C.反复咳嗽史D.吸烟史E.嗜咸食史85.检查血压170/110mmHg,心界向左下扩大,心率50次/分,心底部S2亢进,哪一项检查暂时不宜进行?A.血糖B.活动平板心电图C.胸片D.超声心动图E.肾功能
86.心电图检查胸导联ST段下移
0.2mV,T波倒置,最需要与哪种疾病鉴别?A.肥厚梗阻型心肌病B.急性心包炎C.风心病二尖瓣关闭不全D.冠心病E.肺心病
87.治疗患者的心绞痛,最好选择A.利血平B.硝酸甘油C.维拉帕米D.硝普钠E.美托洛尔
88.该病人在住院期间发生一次阵发性头痛,心慌,呕吐,血压210/120mmHg,在鉴别诊断时较少考虑下列哪一种疾病?A.肾实质性高血压B.Cushing综合征C.高血压脑病D.高血压危象E.嗜铬细胞瘤A4型题(病历串最佳选择题)题89-93男性,56岁,发现高血压10年,1周来工作繁忙,出现头晕、头胀、胸闷,昨晚气促、心慌以前无心力衰竭史血压186/112mmHg,心率118次/分,律整,双肺呼吸音粗,下肢无浮肿
89.该例患者心功能进入失代偿期最主要的原因是A.血压过高B.心率增快C.血容量过多D.劳累E.心肌肥厚
90.当心功能进入失代偿期时,下列那一项临床表现最早出现?A.心音减弱B.劳力性气促C.夜间阵发性呼吸困难D.端坐呼吸E.咳嗽、咳血
91.对该患者的治疗,哪一方面最重要的A.卧床休息B.控制钠盐摄入C.洋地黄增强心肌收缩力D.利尿剂减轻前负荷E.动脉扩张剂降低外周阻力
92.利尿剂是有效的治疗心力衰竭药物,下列哪一种起效最快A.氢氯噻嗪B.氨苯蝶啶C.呋噻米D.阿米洛利E.氯噻酮
93.如果该患者通过改变生活方式控制血压,下列哪一项是不正确的A.减少钠的摄入B.减轻体重C.减少钙的摄入D.戒烟E.适量的体育运动题94-96男性,68岁,患慢性支气管炎,肺气肿30余年,肺心病10年,长期口服氨茶碱一周前因感冒出现咳嗽、咳痰、气促,无发热,自服氨茶碱和抗生素,症状无缓解,又加用另一种茶碱类平喘药,症状仍然不缓解检查心率98次/分,心律不整,双肺细小湿罗音及哮鸣音,下肢浮肿心电图示P波形态不一,平均频率128次/分,心室率96次/分,PP间期、PR间期不一,QRS波不增宽
94.此病人的心电图诊断是A.心房扑动B.心房颤动C.II度房室传导阻滞D.自律性房性心动过速E.紊乱性房性心动过速
95.根据病史,出现该心律失常最可能的原因是A.慢性右心功能不全B.病态窦房结综合征C.氨茶碱D.低钾血症E.低镁血症
96.第二天患者出现明显腹胀,尿少,水肿加重,心室率120次/分,哪项治疗最不合适?A.β受体阻断药B.高流量吸氧C.利尿剂D.毛花苷丙E.血管扩张剂题97-102男性,64岁,突发气喘、心慌2小时,高血压病史9年检查半卧位,血压200/120mmHg,心率126次/分,律不齐,双肺湿啰音,尿素氮
24.2mmol/L,肌酐433umol/L,血钾
5.8mmol/L,诊断高血压3级(极高危组),急性左心力衰竭,肾功能不全
97.控制此患者的心力衰竭,最好选择下列哪药物?A.依那普利B.速尿C.β受体阻断药D.硝普钠E.硝苯地平
98.高血压继发肾功能不全与肾实质病变引起高血压的鉴别在于前者A.血压升高更明显B.血浆肾素活性和血管紧张素II浓度较高C.先出现高血压再继发性肾功能不全D.对药物降压反应较好E.上腹部较少闻及血管杂音
99.此时如果应用降血压药物,哪一种不宜选用?A.哌唑嗪B.依那普利C.硝酸甘油D.硝普钠E.肼屈嗪
100.下述哪项是决定是否减少洋地黄用量的主要因素?A.低镁血症B.高钾血症C.肾功能不全D.病史较长E.高龄
101.病人观察后8小时出现II度房室传导阻滞,检查血钾
6.7mmol/L,此时降低血钾最好的方法是A.葡萄糖酸钙B.胰岛素C.碳酸氢钠D.血液透析E.聚苯乙烯黄酸钠离子交换树脂
102.刚才心率逐渐减慢,突然抽搐,神志不清,心电监护发现心室颤动,经药物和电除颤后仍然无恢复,准备作心内注射,正确位置是A.胸骨右缘第四肋间B.胸骨左缘第二肋间C.剑突下垂直注射D.胸骨左缘靠第
三、四肋间E.左锁骨中线与第五肋间交界处B1型题(最佳配伍题)题103-105关于心力衰竭时洋地黄的应用,正确选择是A.口服地高辛
0.25mg,每日1次B.毛花苷丙
0.2mg静脉注射,必要时重复C.先以毛花苷丙
0.4mg静脉注射,必要时重复,以后改为口服地高辛D.不予应用E.口服地高辛
0.25mg,每日2次
103.男性,74岁,原发性高血压(3级),1小时前血压220/120mmHg,心悸,气喘,咳嗽,心率120次/分,双肺闻及湿性罗音
104.男性,69岁,急性广泛前壁心肌梗死2小时,左心力衰竭105女性,89岁,有肾功能不全史,心率110次/分,双肺呼吸音粗题106-108下列治疗心力衰竭药物的主要作用原理是A.直接扩张血管平滑肌,以静脉为主B.cAMP依赖性正性肌力药C.使β受体密度上调,减慢心率,改善心肌顺应性D.抑制心肌细胞钠-钾-ATP酶E.抑制钠、水重吸收,减轻前负荷
106.β受体阻断药
107.多巴酚丁胺
108.硝酸甘油【参考答案】
1.心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常,但由于异常增高的左心室充盈压,使肺静脉回流受阻,而导致肺循环淤血其基本病因是原发性心肌损害、心脏负荷过重主要诱因是感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病
2.心力衰竭的病理生理机制是⑴代偿机制如Frank-Starling机制、心肌肥厚、神经体液的代偿机制(交感神经兴奋性增强,肾素-血管紧张素系统激活);⑵心力衰竭时各种体液因子的改变如心钠素和脑钠素,精氨酸加压素,内皮素;⑶舒张功能不全由于心脏主动舒张功能障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍,使左心室舒张末压过高,肺循环出现高压和淤血,即舒张性心功能不全,此时心肌的收缩功能尚可保持较好,心排血量无明显降低⑷心肌损害和心室重构
3.心力衰竭的类型有⑴左心力衰竭、右心力衰竭和全心力衰竭;⑵急性和慢性心力衰竭;⑶收缩性和舒张性心力衰竭
4.美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅰ级患者患有心脏病但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ级心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动休息状态下也出现心力衰竭的症状,体力活动后加重
5.导致慢性心力衰竭的基础心脏病主要有冠心病,高血压性心脏病,心瓣膜病
6.左心力衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主,主要表现有程度不同的呼吸困难(如劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,急性肺水肿),咳嗽、咳痰、咯血,乏力、疲倦、头昏、心慌,少尿及肾功能损害症状,肺部湿性啰音,心脏体征(如心脏扩大,心尖区舒张期奔马律)右心力衰竭以体静脉淤血的表现为主,主要表现有消化道症状,劳力性呼吸困难,水肿,颈静脉征,肝大,心脏体征
7.常用于慢性心力衰竭诊治的实验室检查⑴X线检查心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料,肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态;⑵超声心动图提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况,估计心脏功能;⑶放射性核素检查放射性核素心血池显影有助于判断心室腔大小,估计心脏收缩和舒张功能;⑷心-肺吸氧运动试验在运动状态下测定患者对运动的耐受量,评估心脏功能状态;⑸有创性血流动力学检查经静脉插管直至肺小动脉,测定各部位的压力及血液含氧量,计算心脏指数及肺小动脉楔压,直接反映左心功能
8.慢性心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的首先应有明确的器质性心脏病的诊断心力衰竭的症状体征是诊断心力衰竭的重要依据左心力衰竭肺淤血引起不同程度的呼吸困难,右心力衰竭体循环淤血引起颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心力衰竭的重要依据需要鉴别诊断的疾病支气管哮喘,心包积液、缩窄性心包炎,肝硬化腹水
9.慢性心力衰竭治疗原则缓解症状,综合治疗措施(如病因治疗、调节心力衰竭的代偿机制、减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活等)除缓解症状以外,治疗目的有
①提高运动耐量,改善生活质量;
②阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重;
③降低死亡率
10.慢性心力衰竭的治疗方法⑴病因治疗基本病因治疗,消除诱因;⑵一般治疗休息,控制钠盐摄入;⑶药物治疗利尿药,血管紧张素转换酶抑制剂,正性肌力药(洋地黄类药物,非洋地黄类正性肌力药),β受体阻断药,醛固酮受体拮抗剂的应用;⑷心脏移植
11.利尿药通过排钠排水减轻心脏的容量负荷,对缓解淤血症状,减轻水肿有十分显著的效果对慢性心力衰竭患者原则上利尿药应长期维持,水肿消失后,应以最小剂量无限期使用常用药物有噻嗪类利尿药,袢利尿药,保钾利尿药电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的不良反应
12.血管紧张素转换酶抑制剂用于治疗慢性心力衰竭的主要机制是
①抑制肾素-血管紧张素系统(RAS),除对循环RAS的抑制可达到扩张血管、抑制交感神经兴奋性的作用外,更重要的是对心脏组织中的RAS的抑制,在改善和延缓心室重塑中起关键的作用;
②抑制缓激肽的降解可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多,同时亦有抗组织增生的作用血管紧张素转换酶抑制剂除了发挥扩血管作用改善心力衰竭时的血流动力学,减轻淤血症状外,更重要的是降低心力衰竭患者代偿性神经-体液机制的不利影响,限制心肌、小血管重塑,维护心肌功能,推迟充血性心力衰竭进展,降低远期死亡率在心脏尚处于代偿期而无明显症状时,即可以开始血管紧张素转换酶抑制剂常用药物有卡托普利,依那普利,贝那普利,培哚普利等血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳临床上无尿性肾衰竭,妊娠哺乳期妇女及对ACEI过敏者禁用血管紧张素转换酶抑制剂双侧肾动脉狭窄,血肌酐水平明显升高(>225μmol/L)、高血钾(>
5.5mmol/L)及低血压者亦不宜应用血管紧张素转换酶抑制剂
13.洋地黄类药物用于治疗慢性心力衰竭的主要药理作用是正性肌力作用,洋地黄主要是通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶,使细胞内Na+浓度升高,K+浓度降低,Na+与Ca2+进行交换,使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强另外,对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特的优点长期应用地高辛,即使是较少剂量也可以对抗心力衰竭时交感神经兴奋的不利影响心力衰竭是应用洋地黄的主要适应证,但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同肺源性心脏病导致右心力衰竭,常伴低氧血症,洋地黄效果不好且易于中毒,应慎用肥厚型心肌病主要是舒张不良,增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重,洋地黄属于禁用常用药物有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙(毛花苷丙)、毒毛花苷K洋地黄中毒临床表现有各类心律失常,胃肠道反应,中枢神经的症状洋地黄中毒的处理发生洋地黄中毒后应立即停药对快速性心律失常者,如血钾浓度低则可用静脉补钾,如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠电复律一般禁用,因易致心室颤动有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品,一般不需安置临时心脏起搏器
14.非洋地黄类正性肌力药有⑴肾上腺素受体兴奋剂(多巴胺及多巴酚丁胺);⑵磷酸二酯酶抑制剂(抑制磷酸二酯酶活性,使细胞内的cAMP降解受阻,cAMP浓度升高,进一步使细胞膜上的蛋白激酶活性增高,促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化,Ca2+通道激活使Ca2+内流增加,心肌收缩力增强)
15.β受体阻断药用于治疗心力衰竭的机制主要是对抗慢性心力衰竭时长期的代偿性交感神经兴奋性增强由于β受体阻断药具有负性肌力作用,临床应用仍应十分慎重应待心力衰竭情况稳定后,首先从小剂量开始,逐渐加量,适量长期维持症状改善常在用药后2~3月才出现其禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞
16.醛固酮受体拮抗剂对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用肼屈嗪(肼苯达嗪)、硝酸异山梨酯在心力衰竭治疗中的地位已经逐步被血管紧张素转换酶抑制剂替代钙拮抗药尚缺乏其对心力衰竭治疗有效的证据,同时考虑其负性肌力作用,一般不宜用于心力衰竭
17.慢性收缩性心力衰竭按心功能NYHA分级治疗建议Ⅰ级控制危险因素,血管紧张素转换酶抑制剂Ⅱ级血管紧张素转换酶抑制剂,利尿药,β受体阻断药,用或不用地高辛Ⅲ级血管紧张素转换酶抑制剂,利尿药,β受体阻断药,地高辛Ⅳ级血管紧张素转换酶抑制剂,利尿药,地高辛,醛固酮受体拮抗剂,病情稳定后慎用β受体阻断药
18.舒张性心力衰竭的主要治疗措施β受体阻断药;钙拮抗药;血管紧张素转换酶抑制剂;尽量维持窦性心律,保持房室顺序传导;对肺淤血症状较明显者,可适量应用静脉扩张剂或利尿药降低前负荷,但不宜过度;在无收缩功能障碍的情况下,禁用正性肌力药物
19.顽固性心力衰竭(难治性心力衰竭)的治疗努力寻找潜在的原因,并设法纠正,同时调整用药,可以强效利尿药和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用对高度顽固水肿也可试用血液超滤对不可逆心力衰竭患者大多是病因无法纠正的,可选择心脏移植
20.急性心力衰竭的主要病因⑴与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等;⑵感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流;⑶其他高血压心脏病血压急剧升高,原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常,输液过多过快等主要的病理生理机制是心脏收缩力突然严重减弱,或左室瓣膜急性反流,心排血量急剧减少,左心室舒张末压迅速升高,肺静脉回流不畅,肺静脉压快速升高,肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿
21.急性心力衰竭的临床表现突发严重呼吸困难,强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦燥,同时频繁咳嗽,咳粉红色泡沫状痰极重者可因脑缺氧而致神志模糊发病开始可有一过性血压升高,病情如不缓解,血压可持续下降直至休克听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音,心尖部第一心音减弱,频率快,同时有舒张期奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进需要鉴别诊断的疾病支气管哮喘,其他原因所致休克
22.急性心力衰竭的处理原则患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流;吸氧高流量鼻管给氧,在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失;吗啡;快速利尿;血管扩张剂(硝普纳、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注);洋地黄类药物;氨茶碱
23.C
24.B
25.D
26.B
27.A
28.C
29.B
30.C
31.E
32.B
33.D
34.B
35.C
36.A
37.B
38.A
39.B
40.D
41.C
42.B
43.E
44.D
45.C
46.E
47.B
48.D
49.B
50.D
51.E
52.D
53.E
54.E
55.C
56.E
57.C
58.A
59.E
60.D
61.B
62.B
63.A
64.D
65.E
66.E
67.D
68.D
69.E
70.A
71.B
72.D
73.C
74.B
75.A
76.E
77.E
78.D
79.B
80.C
81.D
82.C
83.A
84.C
85.B
86.D
87.B
88.B
89.A
90.B
91.E
92.C
93.C
94.E
95.C
96.A
97.D
98.C
99.B
100.C
101.D
102.D
103.C
104.D
105.B
106.C
107.B
108.A【多选题题解】
23.(C)心率120次/分以上无特异性,肺水肿、尿少及血压降低为左心功能不全的表现
24.(B)胺碘酮、维拉帕米(异搏定)及奎尼丁等可降低地高辛的经肾排泄率而增地高辛的作用制酸药减少地高辛的吸收而降低其作用
25.(D)呼吸道感染是最常见、最重要的诱因
26.(B)动脉血压反映了左心室后负荷
27.(A)多巴胺是去甲肾上腺素的前体,其作用随应用剂量的大小而表现不同,较小剂量(2~5μg/(kg·min))表现为心肌收缩力增强,血管扩张,特别是肾小动脉扩张,心率加快不明显
28.(C)交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏,系左室收缩力强弱交替所致
29.(B)高血钾对房室结传导有抑制作用
30.(C)纠正低血钾,室性期前收缩会减少
31.(E)多巴胺可兴奋多巴胺受体、β、α受体
32.(B)二尖瓣狭窄的心尖区第一心音应增强;46岁,无明显胸闷、胸痛不支持冠心病;引起明显症状的二尖瓣关闭不全的心尖区收缩期杂音应超过2/6;无呼吸系统疾病史不支持肺源性心脏病(肺心病)
33.(D)主动脉瓣关闭不全可发生左心室舒张末压增高,二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、心包积液、血压升高不会发生左心室舒张末压增高
34.(B)洋地黄中毒最常见者为室性期前收缩,多表现为二联律
35.(C)血压降低会影响脏器的灌注
36.(A)动脉血压升高会减少心排血量
37.(B)急性肺水肿是左心力衰竭最严重的表现
38.(A)舒张期奔马律是左心力衰竭最有诊断意义的体征
39.(B)右心室后负荷增加常见于肺动脉高压
40.(D)钙拮抗药降低心肌细胞内钙浓度,改善心肌主动舒张功能
41.(C)心房颤动、心率减慢伴节律整齐,可能是完全性房室传导阻滞伴交界性逸搏心律或恢复窦性心律
42.(B)洋地黄中毒最常见者为室性期前收缩,多表现为二联律
43.(E)其他几项为ß受体阻断剂的禁忌症
44.(D)一般治疗剂量下,洋地黄可抑制心脏传导系统,对房室交界区的抑制最为明显大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性
45.(C)患者已出现血流动力学紊乱需采用电复律恢复窦性心律
46.(E)其他几项为洋地黄的禁忌症或相对禁忌症
47.(B)多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物,可通过兴奋β1受体增强心肌收缩力
48.(D)人工心脏起搏器可维持较好的心室率
49.(B)肺源性心脏病患者常存在缺氧;双氢克尿噻25mg,每日3次,易发生低血钾,均易诱发洋地黄中毒室上性心动过速伴2:1房室传导阻滞是洋地黄中毒的典型心电图表现
50.(D)可继续观察,因地高辛尚未达有效药物浓度
51.(E)核素心血管造影左心室充盈速度减慢是左心室舒张功能不全的诊断中最有意义指标
52.(D)急性心肌梗死是临床上心源性休克最常见的原因
53.(E)心源性休克是心脏泵衰竭的极期表现,具备一般休克的病理生理特点,其死亡率高于感染性休克
54.(E)α受体阻断药以扩张小动脉为主
55.(C)主动脉内气囊反博是目前心源性休克的机械性辅助循环治疗方法中,最有效和实用的方法
56.(E)要根据血流动力学及血管舒缩、脏器灌流等情况选用学血管活性药物
57.(C)间羟胺直接刺激α肾上腺受体,使血管收缩,维持血压
58.(A)难治性心力衰竭,是指经各种治疗,心力衰竭没有好转,甚至还有进展者,但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者
59.(E)β受体阻断剂可加重心力衰竭
60.(D)低氧血症、酸中毒、心肌缺血及严重心律失常是减弱心肌收缩力的因素
61.(B)肺动脉狭窄时,肺循环血量减少
62.(B)心房颤动心室率变为规则而缓慢是洋地黄中毒的表现63.(A)急性心肌梗死24小时内,毛花苷为相对禁忌,发生心源性休克时吸氧、止痛、尽快建立心电和血流动力学监测、血管活性药、适当补充血容量都是常用的措施64.(D)急性前壁心肌梗死常引起左心功能不全,中心静脉压主要反映血容量情况65.(E)洋地黄会加重房室阻滞66.(E)洋地黄中毒时应即刻停用洋地黄67.(D)体循环瘀血的表现有颈静脉怒张、腹水、肝大、静脉压升高和下肢浮肿;肺水肿是肺循环瘀血68.(D)洋地黄中毒出现第II度房室传导阻滞者暂时无必要立即作临时人工心脏起搏69.(E)利尿剂缓解症状明显,但需根据心力衰竭的不同阶段加以使用70.(A)奇脉常见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞等71.(B)老年、肾功能减退、肺心病及低钾是容易引起洋地黄中毒的因素72.(D)肺活检主要用于肺部原发病的诊断73.(C)肺心病、右心力衰竭时右心输出量减少,一般不会引起急性肺水肿74.(B)心力衰竭时一般不会有血浆球蛋白减少75.(A)血容量、心房收缩功能、心室顺应性、静脉张力影响左心室舒张末期容积,而血液粘滞度一般不会影响左心室舒张末期容积76.(E)噻嗪类利尿剂在治疗心力衰竭时,会引起低钾、低钠血症,高脂血症,糖耐量降低,低血容量状态77.(E)洋地黄治疗心力衰竭时,减慢心率、室壁张力降低、心室容积减少均降低氧耗量,心肌收缩力增强会增加氧耗量,但心肌总氧耗量减少78.(D)肺心病病程相对缓慢,一般不会出现急性心力衰竭、心源性休克死亡79.(B)急性心力衰竭一般很少发生心源性晕厥80.(C)依据是既往有原发性高血压、冠心病(心绞痛型)史,气急、咳嗽,咳泡沫样痰双肺底湿性罗音提示肺淤血,下肢无浮肿81.(D)硝苯地平和β受体阻断药均有负性肌力作用82.(C)速尿减轻心脏前负荷,改善症状并不能直接增加心输出量83.(A)毛花苷丙推注可加强心肌收缩力,也可减慢心室率84.(C)“反复咳嗽史”与所提供的其他病史无明显相关性85.(B)患者血压高,活动平板心电图检查风险大
86.(D)病人有冠心病的危险因素,心电图有心肌缺血改变
87.(B)硝酸甘油对心绞痛的缓解效果好
88.(B)Cushing综合征较少引起阵发性头痛、呕吐及血压210/120mmHg89.A患者较年轻,出现明显的左心力衰竭,与血压未得到很好控制有关
90.(B)当心功能进入失代偿期时,最早出现劳力性气促,逐渐发展到夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸
91.(E)血压高者,首先用动脉扩张剂降低外周阻力
92.(C)呋噻米是起效最快的利尿剂
93.C减少钙的摄入不能控制血压
94.(E)心电图特点符合紊乱性房性心动过速
95.(C)茶碱有提高心肌兴奋性的作用
96.(A)高流量吸氧、利尿剂、毛花苷丙及血管扩张剂均可改善症状,β受体阻断药在喘息型慢性支气管炎为禁忌
97.(D)硝普钠有强大的扩血管作用,可迅速减轻前、后负荷
98.(C)高血压继发肾功能不全与肾实质病变引起高血压的鉴别在于病史上的先后顺序及相关性
99.(B)依那普利会加重肾功能损害
100.(C)肾功能不全时,洋地黄排泄减慢
101.(D)病人已出现II度房室传导阻滞,检查血钾
6.7mmol/L,应尽快以血液透析降血钾
102.(D)胸骨左缘靠第
三、四肋间是心内注射的常用位置103(C),104(C),105(B)心力衰竭时洋地黄的应用主要有两个目的减慢心室率和加强左室收缩力,而肾功能不全延缓洋地黄排泄,使用时应减量
104.D急性心肌梗死24小时内一般不主张使用洋地黄
106.(C)β受体阻断剂使β受体密度上调,减慢心率,改善心肌顺应性
107.(B)多巴酚丁胺是cAMP依赖性正性肌力药,通过兴奋β受体增强心肌收缩力
108.(A)硝酸甘油直接扩张血管平滑肌(以静脉为主),减少静脉回流,降低前负荷(伍卫)第三章心律失常【学习纲要】
1.了解心脏传导系统的解剖、心律失常的分类以及发生机制
2.了解心律失常的诊断方法
3.掌握窦性心动过速、窦性心动过缓的诊断、临床意义和治疗原则掌握病态窦房结综合征的病因、临床表现、心电图特点、诊断和治疗原则
4.掌握房性期间收缩的诊断、临床意义和处理原则了解房性心动过速的分类了解自律性房性心动过速的心电图特点和处理原则
5.了解心房扑动的病因、心电图特点和治疗原则掌握心心房颤动动的分类、病因、临床表现、心电图特点和治疗原则
6.了解房室交界区性期前收缩的心电图特点了解阵发性室上性心动过速的分类,掌握房室结内折返性心动过速的临床表现、心电图特点和治疗原则
7.了解预激综合征的定义、心电图特点和临床意义
8.掌握室性期前收缩的病因、临床表现、心电图特点、诊断和治疗原则了解室性心动过速的病因、临床表现、心电图特点、诊断和治疗原则了解尖端扭转型室性心动过速的定义、心电图特点、常见病因和治疗原则
9.了解心室扑动、心室颤动的心电图特点和临床意义
10.掌握房室传导阻滞的分类、病因、临床表现、心电图特点、诊断和治疗原则
11.掌握右束支阻滞、左束支阻滞的心电图特点
12.了解抗心律失常药物的合理应用,了解心律失常的非药物治疗方法(如心脏电复律,心脏起搏,导管射频消融)【思考题】
1.心脏传导系统由哪些部分组成?
2.心律失常如何分类?
3.心律失常的发生机制有哪些?产生折返的基本条件是什么?
4.常用于诊断心律失常的辅助检查有哪些?有何作用?
5.试述窦性心动过速的心电图特点、临床意义和治疗原则
6.试述窦性心动过缓的心电图特点、临床意义和治疗原则
7.病态窦房结综合征的主要病因是什么?有哪些临床表现和心电图表现?如何诊断?治疗原则如何?
8.试述房性期间收缩的心电图特点、临床意义和处理原则
9.房性心动过速如何分类?自律性房性心动过速的心电图特点和处理原则如何?
10.试述心房扑动的病因、心电图特点和治疗原则
11.试述心心房颤动动的分类、病因、临床表现、心电图特点和治疗原则
12.试述房室交界区性期前收缩的心电图特点和临床意义
13.阵发性室上性心动过速如何分类?
14.试述房室结内折返性心动过速的临床表现、心电图特点和治疗原则
15.何谓预激综合征?其心电图特点和临床意义如何?
16.试述室性期前收缩的病因、心电图特点和治疗原则
17.试述室性心动过速的病因、临床表现、心电图特点和治疗原则
18.何谓尖端扭转型室性心动过速?其心电图特点如何?有哪些常见病因?治疗原则如何?
19.试述心室扑动、心室颤动的心电图特点和临床意义
20.房室传导阻滞的如何分类?试述常见病因、临床表现、心电图特点和治疗原则
21.试述右束支阻滞、左束支阻滞的心电图特点
22.试述抗心律失常药物对心脏的主要副应用,治疗心律失常的非药物方法有哪些?【多选题】A1型题(最佳选择肯定型)23.女性,54岁,近一周发作性晕厥四次,给予24小时动态心电图监测,其主要目的是A.明确心律失常发生机制B.明确晕厥是否与心律失常直接联系C.明确晕厥是否与活动有关D.明确是否存在无症状心肌缺血E.明确晕厥是否与发作性心肌缺血有关24.女性,26岁,2~3年前始有发作性心慌,心悸,偶有晕厥,每年发作1~3次不等,发作时脉搏约200次/分,未经心电图证实为明确诊断,最佳选择的检查手段为A.抗心律失常药物试验性治疗B.心电图多导联同步记录C.24小时动态心电图D.经食道心房调搏心电生理检查E.发作时按压颈动脉窦等刺激迷走神经方法后,再做心电图25.女性,36岁,近期工作较劳累,失眠,今早起床后自觉心跳逐渐加快、伴心慌来诊心电图检查心率120次/分,P-R间期
0.14秒,P波、QRS波群固定联系;PⅡ、Ⅲ、AVF直立,PAVR倒置,QRS波群时限
0.10秒,做Vasalva动作时心率降至100次/分,稍后又恢复120次/分诊断可能是A.窦房结内折返性心动过速B.加速性交界性心动过速C.左心房心律D.窦性心动过速E.自律性房性心动过速26.男性,46岁,退役运动员,心动过缓来诊,心电图为窦性P波,P-R间期
0.14秒,P波频率与QRS波群频率均为50次/分,有固定关系,QRS波群时限
0.10秒静脉注射阿托品2mg,5分钟后心率为93次/分该例最可能的诊断是A.病态窦房结综合征的早期表现B.21下传的房室传导阻滞C.右冠状动脉病变所致的窦房结功能低下D.迷走神经张力过高所致的窦性心动过缓E.第三度房室传导阻滞27.男性,55岁,临床诊断为病态窦房结综合征,心动过缓-心动过速综合征24小时动态心电图检查发现多次心房颤动发作,心房颤动最快的心室率为189次/分,每于心房颤动终止后均有长R-R间歇,最长达5秒在未给予安置心脏起博器之前,该例患者如心房颤动发作时心室率过快,应选择的药物是A.胺碘酮B.普罗帕酮C.维拉帕米D.小剂量β受体阻断药E.小剂量毛花苷丙28.女性,56岁,慢性咳嗽、咳痰10年,近2天心慌、心悸心电图检查P波频率150次/分,P波形态与窦性节律时略异,P-R间期
0.14秒,QRS波群时限
0.11秒,P波与QRS波群有固定关系约30分钟后复查心电图P波频率170次/分,P波、QRS波群同前述经食道心房调搏超速抑制多次未能终止该心动过速该例最可能的诊断为A.心房内折返性心动过速B.窦房结内折返性心动过速C.自律性房性心动过速D.房室结内折返性心动过速E.房室折返性心动过速29.女性,54岁,心慌、心悸、胸闷2天,心电图检查为心房扑动对于该病例,以下哪一种观点是正确的?A.心房扑动一定发生于有器质性心脏病患者B.预激综合征并心房扑动者心率室可以极快,病情凶险C.按压颈动脉窦或Vasalva动作不能减慢心室率D.心房扑动外周血管栓塞发生率与心房颤动者相同E.与心房颤动相比,心房扑动比较稳定,持续时间长,难以恢复窦性心律或转为心房颤动30.男性,42岁,发作性心悸、气促1天体检心率180次/分,规则听诊过程中心率突然降至90次/分,一分钟后又回复180次/分,即记录心电图,最大可能的诊断是A.心房扑动B.心房颤动C.窦性心动过速D.室上性心动过速E.室性心动过速31.男性,44岁,发作性心慌、心悸2天心电图诊断为心房扑动,心房率320次/分,心室率160次/分,呈21下传下列哪项治疗措施是最有效的?A.首先给予足量洋地黄,再行同步直流电复律B.同步直流电复律C.静脉注射维拉帕米5mgD.静脉注射胺碘酮150mgE.心房超速抑制32.男性,56岁,心悸、气促1天脉搏135次/分,听诊心率160次/分,不规则,心音强弱不等心电图P波消失,代之以450次/分左右的f波,QRS波群时限
0.11秒,R-R间期绝对不等该例的诊断是A.心房扑动B.心房颤动C.非阵发性房室交界区性心动过速D.自律性房性心动过速E.紊乱性房性心动过速33.关于心房颤动药物治疗,下列哪项是正确的?A.IA类药物奎尼丁防止心房颤动发作效果确实可靠、安全B.胺碘酮治疗心房颤动效果差,副作用大C.维拉帕米不宜用于心房颤动患者D.IC类药物如普罗帕酮、氟卡尼等可致室性心律失常E.II类药物β受体阻断剂不能与洋地黄合用34.男性,34岁,心电图提示P-R间期
0.12S,QRS波群时限
0.12秒,P-J间期正常,继发性ST-T改变,V1~V6导联QRS波群主波均向上该例的诊断是A.B型预激综合征B.C型预激综合征C.变异型预激综合征D.分支室纤维参与的预激综合征E.A型预激综合征35.某A型预激综合征患者,突然出现心慌、心悸来诊,心电图示心率180次/分,QRS波群正常,R-R间期绝对规则,可见电压交替,QRS波群后隐约见P`波,RP`约110ms该例心动过速是A.正向型房室折返性心动过速B.房室结内折返性心动过速C.自律房性心动过速D.心房内折返性心动过速E.逆向型房室折返性心动过速36.女性,34岁,因心慌、心悸突然发作来诊,有预激综合征史,心电图示心房颤动,心室率180次/分以下哪种药物属禁忌症A.普罗帕酮B.毛花苷丙C.氟卡尼D.普鲁卡因胺E.胺碘酮37.男性,32岁,心电图为B型预激综合征,经心电生理检查测量房室旁道不应期为200ms当心房颤动发作时,心室率极快该例首选治疗的方案是A.Ic类抗心律失常药预防心房颤动发作B.外科手术切断房室旁道C.射频消融治疗D.安置抗心动过速起搏器E.联合使用多种抗心律失常药,预防心房颤动发作38.男性,30岁,诊断为预激综合征,心动过速发作半小时来诊血压80/60mmHg,心率240次/分,QRS波群宽大畸形,R-R间期不规整呈手风琴样改变该例最可能的诊断是A.预激综合征并逆向型房室折返性心动过速B.室性心动过速C.室上性心动过速并束支传导阻滞D.预激综合征并心房扑动E.预激综合征并心房颤动39.该患者的治疗首选A.毛花苷丙静脉注射B.普罗帕酮静脉注射C.胺碘酮静脉注射D.维拉帕米静脉注射E.同步直流电复律40.女性,36岁,心慌、心悸2月心电图提示频发室性期前收缩,6~8次/分,下列哪项与预后密切相关A.频发,多源,成对室性期前收缩B.休息时增多,活动时减少C.基础心脏病D.室性期前收缩来源于右心室E.舒张晚期的室性期前收缩41.女性,30岁,近1年来常发作性心慌、心悸、胸闷,心电图提示频发室性期前收缩,TV4~V6低平,ST段水平型下降约
0.05mV,放射性核素心肌显象未见异常,超声心动图见二尖辩膜脱垂该患者在治疗上首选A.钙拮抗药口服或静脉注射B.β受体阻断药口服C.美西律口服D.普罗帕酮静脉注射或口服E.利多卡因静脉注射42.男性,67岁,陈旧性前壁心肌梗死超声心动图提示左心室扩大,左室前侧壁位部位壁瘤形成,EF
0.30,本次入院心电图提示频发、多源室性期前收缩,非持续性室性心动过速,心率90次/分,QTc
0.40秒长期治疗的首选药物是A.美西律B.普罗帕酮C.胺碘酮D.氟卡尼E.美托洛尔43.女性,32岁,风湿性心脏辩膜病,长期口服地高辛近日出现睡眠差,食欲差,恶心,呕吐,检查血地高辛浓度
2.0ng/ml,心电图提示频发室性期前收缩二联律该例治疗除立即停用地高辛、适当补充钾盐外,宜首选以下哪种药物A.胺碘酮B.普鲁卡因胺C.美西律D.丙吡胺E.苯妥英钠
44.男性,30岁,急性病毒性心肌炎,心功能Ⅰ~Ⅱ级入院时心电图为窦性心律,第三天心电图见加速性心室自主节律对该类心律失常,下列哪种情况常见?A.心室夺获、室性融合波常出现于该心律失常的开始与终止时B.常合并另一种类型的室性心动过速C.心室颤动的发生率高D.导致明显血流动力学障碍,须紧急处理E.其预后与持续性室性心动过速相仿45.男性,49岁,反复心悸、心慌1周,晕厥2次入院,心电图示尖端扭转型室性心动过速,心动过速发作前后为窦性心律,心率56次/分,QTc
0.52秒近3个月来口服三环类抗焦虑药物该例现时除停用三环类抗焦虑药物外,应首选药物是A.胺碘酮B.阿托品C.利多卡因D.补充钾镁E.β受体阻断药46.女性,16岁,诊断病毒性心肌炎,心电图表现为完全性房室传导阻滞其心脏听诊较有特征性的改变是A.第一心音分裂B.第二心音分裂C.第三心音奔马律D.大炮音E.收缩期Click音47.男性,24岁,2天前体检发现心率54次/分,近期无感冒史,平素爱好足球运动心电图为窦性心动过缓并不齐,心率55次/分超声心动图未发现异常24小时动态心电图示平均心率61次/分,夜间睡眠时出现第II度I型房室传导阻滞该例出现缓慢性心律失常的原因可能是A.病毒性心肌炎B.迷走神经张力过高C.风湿性心肌炎D.心肌病早期E.病态窦房结综合征的早期表现
48.男性,62岁,心慌、心悸、胸闷、头晕、乏力2天,平时心率偏慢,近2年有3次晕厥发作心电图示窦性心动过缓(52次/分),P-R
0.18秒,第二度Ⅱ型房室传导阻滞,完全性右束支阻滞,ST-T呈缺血性改变该例处理应选择A.治疗心肌缺血,严密观察,注意病情进展B.静脉滴注阿托品C.静脉滴注异丙基肾上腺素D.口服麻黄碱E.安置人工心脏起搏器
49.男性,63岁,心慌、心悸、胸闷2天,以往有心动过缓史,1年前经食道心房调搏检查窦房结恢复时间为
2.3秒,无晕厥史本次来诊后心电图示心房颤动,心室率160次/分该例的处理是A.给予充分准备后进行同步直流电复律B.胺碘酮静脉注射C.普罗帕酮静脉注射D.毛花苷丙静脉注射E.维拉帕米静脉注射
50.男性,54岁,有心房颤动史,本次入院血压80/50mmHg,心率190次/分,脉搏细弱,四肢凉,出汗给予毛花苷丙静脉注射2小时未见病情改善心电图心房颤动,心率仍达190次/分给予同步直流电复律,一次复律成功,转为窦性心律,心率90次/分,律整齐,血压120/80mmHg复律后第2天出现血尿,右侧肾区叩痛,其可能的原因是A.右肾动脉栓塞B.右肾肾炎C.右肾结石D.右肾结核E.右输尿管结石A2型题(最佳选择题否定型)
51.男性,22岁,经心脏电生理检查确诊为房室结内折返性心动过速根据产生折返的基本条件,下列哪项是不正确的A.房室结内细胞自律性增高是发生折返的基础B.房室结内纵向纤维存在着传导的不均一性,多通道的存在是发生折返的基础C.其中一条通道发生单向传导阻滞D.其中一条通道发生传导缓慢E.原来阻滞的通道脱离不应期后再次激动
52.男性,50岁,有冠心病史,心电图为第二度Ⅰ型房室传导阻滞下列哪项与该心律失常无关?A.维拉帕米B.冠状动脉造影提示右冠状动脉狭窄80%C.高血钾(
6.0mmol/L)D.低血钾(
3.0mmol/L)E.地高辛
53.男性,58岁,1周来多次晕厥发作,考虑Adams-Strokes综合征,以下哪项心律失常与该综合征无明显关系?A.病态窦房结综合征B.高度房室传导阻滞C.频发房性期前收缩二联律D.尖端扭转型室性心动过速E.室内双分支或三支阻滞
54.女性,74岁,慢性咳嗽20年,临床诊断肺气肿本次因心悸、心慌、心跳加速就诊,心电图为紊乱性房性心动过速下列哪一项与诊断无关?A.心率范围在100~130次/分B.心电图上可见3种以上形态的P波C.各种形态P波的P-R间期不相同D.常伴有“温醒”现象E.偶见个别P波不能下传,心室律不规则
55.男性,54岁,心慌、心悸、胸闷2天,心电图为心房颤动,心室率160次/分,经观察,心房颤动持续24小时以上以下哪项与临床不相符合A.患者年龄大,快速的心室率可诱发心绞痛B.快速的心室率可诱发心力衰竭C.心房颤动使心排血量减少25%以上D.心房颤动患者对洋地黄耐受量差,易中毒,所以应慎用E.心房颤动患者发生脑栓塞的机会明显增加
56.男性,55岁,诊断为心房颤动,以下哪项处理不妥当?A.如心室率快,有心血管功能代偿不全症状与体征,首选电复律B.合并预激综合征者多首选维拉帕米或泮地黄C.如心血管功能代偿尚好者,可以选用药物控制心室率D.可以选择β受体阻断药、洋地黄、钙拮抗药控制心室率E.可以选择ⅠA、ⅠC以及Ⅲ类抗心律失常药物转复心律
57.男性,64岁,诊断为冠心病合并慢性心房颤动以下处理哪项不正确?A.如心房内径达50mm者,转复为窦性心律的成功机会小,治疗上选择控制心室率药物,并长期抗疑治疗B.心房颤动前窦房结功能低下者,不宜复律,否则易致心脏骤停C.如心房内径<45mm,电复律成功机会大,复律后可选用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药预防复发D.个别患者心室率特别快、药物控制不满意可选择用射频消融房室结,造成第三度房室传导阻滞后再安置人工心脏起搏器E.心房颤动持续时间不超过1个月者,不必抗凝治疗
58.女性,58岁,心电图为第二度Ⅱ型房室传导阻滞,下列哪项说法不正确?A.第二度Ⅱ型房室传导阻滞一般不发展为第三度房室传导阻滞,故相对安全B.第二度Ⅱ型房室传导阻滞,P-R固定,QRS固定脱落C.第二度Ⅱ型房室传导阻滞,病变范围多在希氏束内或希氏束以下D.正常ARS波群者,病变范围在希氏束内;宽QRS波群者,病变在希氏束分支或以下E.宽QRS波群并电轴明显偏移者病变位置低,预后差
59.下列哪项不属于电复律的常见并发症?A.急性肾功能衰竭B.急性肺水肿C.窦性停搏与窦性静止D.脑栓塞与肺栓赛E.低血压A3型题(病历组最佳选择题)题60-62女性,65岁,l年来发作晕厥6次,每次发作均有短暂意识丧失l周前再次发作晕厥,当时意识丧失、眼球轻度上翻,倒在地上,约30秒钟后恢复意识急诊心电图提示窦性心动过缓,心室率48次/分,可见房室交界区性逸搏与房性早搏60.该患者最可能的诊断是A.病态窦房结综合征B.癫痫发作C.心室颤动D.室性心动过速E.预缴综合征61.对该患者,有意义的检查手段不包括A.固有心率测定B.多巴酚丁胺试验C.阿托品试验D.Holter记录E.食管心房调搏术62.诊断确立后,最佳的治疗手段是A.口服或静脉滴注阿托品B.长期口服麻黄碱C.异丙肾上腺素静脉滴注D.安置人工心脏起搏器E.经皮冠状动脉介入治疗,改善冠状动脉供血题63-65男性,52岁,近2年来发作晕厥3次,发作时伴有心慌、心跳加快,随后短暂意识丧失而晕倒,持续时间约1分钟左右今早上班过程中又出现心慌、心悸伴黑朦,即来急诊,心电图发现持续性室性心动过速63.关于室性心动过速的心电图诊断,不包括以下哪一项?A.发作时间超过30秒者称持续性室性心动过速B.心室率范围通常在100~220次/分C.发作时多数呈右束支阻滞图形D.QRS波群宽大、畸形,ST-T与主波方向相反E.颈静脉间歇出现a波是房室分离所致64.以下哪一项对于诊断室性心动过速最具特征性A.QRS波群时限>
0.14秒B.QRS波群时限>
0.20秒,R-R间期不规则,频率>200次/分C.刺激迷走神经不能终止心动过速D.心室夺获,室性融合波,房室分离E.发作时有明显血流动力学障碍65.室性心动过速的治疗原则不包括以下哪项?A.室性心动过速频率低于160次/分,不需治疗B.无器质性心脏病的非持续性室性心动过速,无症状者不需治疗C.无器质性心脏病的非持续性室性心动过速,有症状者给予适当处理D.有器质性心脏病的非持续性室性心动过速,应予治疗E.持续性室性心动过速不管有无器质性心脏病均应治疗题66-67女性,56岁,诊断扩张型心肌病,心功能III级,超声心动图提示左心室舒张未期内径65mm,左心房内径50mm,右心房、右心室均扩大;心电图P-R间期
0.26秒,QRS波群时限≥
0.12秒,V1IV2呈rS,V5呈R型,R肢粗钝66.该例的心电图诊断为A.完全性左束支传导阻滞B.室内双分支传导阻滞C.左前分支阻滞D.左后分支阻滞E.1度房室传导阻滞67.该患者有心绞痛发作,近2年发作晕厥5次,平常心悸、气促明显,心率50次/分针对该例的心律失常,最佳的治疗方案是A.改善心肌供血B.口服麻黄碱C.口服阿托品D.安置临时性心脏起搏器,继续观察E.安置植入性心脏起搏器题68-70男性,56岁,诊断为缺血性心肌病,心功能IV级,超声心动图示左心室明显扩大,EF
0.22心电图示频发室性期前收缩血钾
4.5mmol/L,血地高辛浓度
1.1ng/ml68.该例的抗心律失常药物首选A.氟卡尼B.普罗帕酮C.胺碘酮D.利多卡因E.美西律69.针对该例,最不应该选用的药物为A.氟卡尼B.β受体阻断药C.胺碘酮D.利多卡因E.美西律70.该例经积极处理后,心功能明显改善,能离床活动24小时动态心电图发现非持续室性心动过速发作5次,最长1次发作由7个室性期前收缩连续出现所组成,频率180次/分针对这种情况,能改善预后的治疗措施为A.外科切除疤痕组织B.射频消融C.安置心脏起搏器D.安置植入式心脏复律除颤器(ICD)E.长期住院,严密监测A4型题(病历串最佳选择题)题71-74男性,32岁,发作性心悸3年,每次均有突然发作突然终止现象1小时前又突发心悸心电图示心率160次/分,QRS波群规则、形态正常,QRS波群后可见P’波,RP’间期约80毫秒,按压颈动脉窦可使心率减慢至150次/分71.该例心电图初步诊断是A.阵发性室上性心动过速B.窦性心动过速C.房性心动过速D.室性心动过速E.心房扑动72.为明确诊断,选择进一步检查手段是A.24小时动态心电图B.心律变异性分析C.心室晚电位D.超声心动图E.食道心房调搏或心内电生理检查73.经食道心房调搏,发现该患者存在房室结双径路,心动过速发作时第一个P’R明显延长,电刺激可诱发与终止该心动过速,食道导联P’波清楚,RP’=80毫秒,诊断房室结内折返性心动过速如再次发作,终止发作的首选方法为A.立即同步直流电复律B.可选用腺苷或维拉帕米静脉注射C.选用利多卡因静脉注射D.选用胺碘酮静脉注射E.选用毛花苷丙静脉注射终止发作74.如该患者发作频繁,影响工作与生活,长远的治疗措施为A.手术治疗B.安置抗心动过速起搏器C.射频消融治疗D.长期口服维拉帕米E.长期口服普罗帕酮B1型题(最佳配伍题)题75-77A.24小时动态血压B.24小时动态心电图C.心室晚电位D.食道心房调搏或心内电生理检查E.多导联心电图同步记录75.男性,67岁,陈旧性前间壁心肌梗死3年,近日心慌,心悸,多次心电图均提示频发多源室性期间收缩,其中有一次记录到由4个宽大畸形QRS波群组成的一组短阵室性心动过速为估计其预后首选的检查项目是76.男性,26岁,反复发作心慌、心悸,气促3年,每次均于工作紧张时发作,有突然发作突然终止现象曾经有一次心悸发作时的心电图记录,心率180次/分,节律规则,刚开始时呈右束支阻滞图形,持续数秒后QRS波形恢复正常,P波无法辨认为明确诊断,该例首选检查项目是77.女性,58岁,发作性心悸、胸闷3年,有高脂血症史,无高血压史近3个月出现头晕,曾晕倒1次超声心动图示主动脉稍增宽心电图示STV5~6水平下降
0.05mV,T波低平,偶发室性早搏首选检查项目是题78-80A.窦性心律不齐B.第三度房室传导阻滞C.第二度窦房传导阻滞D.第二度I型房室传导阻滞E.第二度II型房室传导阻滞78.男性,26岁,急性心肌炎病史半年心电图见P-R间期逐渐延长,R-R间期逐渐缩短,直至1个QRS波脱落;包括脱落QRS波群在内的长R-R间期小于2倍最短R-R间期,如此反复出现,周而复始其心电图诊断应为79.女性,64岁,有完全性右束支阻滞并左前半分支阻滞史1年近3个月来反复发作晕厥,每次发作时间从30秒至2~3分钟不等,伴意识丧失、眼球上翻、轻度抽搐心电图发现除原来存在的室内双分支阻滞外,还可见QRS波群有规律性脱落,包括脱落QRS波群在内的长R-R是短R-R的2倍,P-R问期固定为
0.18秒,该例心电图的诊断为80.男性,64岁,有心动过缓史6年,间有心慌、乏力,活动后心率一般不超过80次/分入院后多次心电图均提示窦性心动过缓,阿托品试验阳性,诊断为病态窦房结综合征24小时动态心电图发现多个长P-P间期均在2秒左右,P-P间期无有逐渐缩短现象,长P-P间期约是短P-P间期的2倍,PR间期恒定其诊断应该为【参考答案】
1.心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成它包括窦房结,结间束,房室结,希氏束,左、右束支和浦肯野纤维网
2.心律失常按其发生原理,区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类按照心律失常发生时心率的快慢,还可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类
3.心律失常的发生机制包括冲动形成异常和(或)冲动传导异常冲动形成异常包括自律性异常和触发活动,冲动传导异常包括折返和传导阻滞产生折返的基本条件是传导异常,它包括
①心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同,相互连结形成一个闭合环;
②其中一条通道发生单向传导阻滞;
③另一通道传导缓慢,使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性;
④原先阻滞的通道再次激动,从而完成一次折返激动冲动在环内反复循环,产生持续而快速的心律失常
4.常用于诊断心律失常的辅助检查有心电图,动态心电图,运动试验,食管心电图,临床心电生理检查心电图是诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术可以分析心房与心室的节律和频率、PR间期、P波与QRS波群形态以及相互关系等动态心电图连续记录24小时心电图,患者日常工作与活动均不受限制主要用于了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关、明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征、协助评价抗心律失常药物疗效、起搏器或埋藏式心脏复律除颤器的功能等运动试验观察心律失常的发生与运动的关系食管心电图经食管电极导管记录心房电位,并进行心房快速起搏或程序电刺激可用于鉴别某些心律失常,了解室上性心动过速的发生机制,终止室上性心动过速临床心电生理检查经电极导管记录心腔各部位电活动,包括右心房、右心室、希氏束、冠状窦(反映左心房、室电活动)等,应用程序电刺激和快速心房或心室起搏,测定心脏不同组织的电生理功能;诱发临床出现的心动过速;对不同的治疗措施(如药物、起搏器、埋藏式心脏复律除颤器、导管消融与手术治疗等)的疗效作出预测与评价
5.窦性心动过速的心电图特点窦性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立,aVR倒置PR间期
0.12~
0.20s频率超过100次/分钟(成人)窦性心动过速可见于健康人和某些病理状态,如发热、甲状腺功能亢进症、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等治疗上应针对病因和去除诱发因素,必要时使用β受体阻断药
6.窦性心动过缓的心电图特点窦性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立,aVR倒置PR间期
0.12~
0.20s频率低于60次/分钟窦性心动过缓常见于健康青年人、运动员与睡眠状态其他原因包括窦房结病变、急性下壁心肌梗死、颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸以及应用某些药物无症状的窦性心动过缓通常无需治疗如因心率过慢,出现心排血量不足症状,可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物,并考虑心脏起搏治疗
7.病态窦房结综合征是由窦房结病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现主要病因包括窦房结损害(如淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染(布氏杆菌病、伤寒)、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等),窦房结周围神经和心房肌的病变,窦房结动脉供血减少临床表现出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状,如发作性头晕、黑朦、乏力等,严重者可发生晕厥如有心动过速发作,则可出现心悸、心绞痛等症状心电图主要表现包括
①持续而显著的窦性心动过缓(50次/分钟以下);
②窦性停搏与窦房传导阻滞;
③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存;
④心动过缓-心动过速综合征指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作,后者包括心房扑动、心心房颤动动或房性心动过速根据心电图的典型表现,以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性,可确定诊断相关的辅助检查固有心率测定,窦房结恢复时间与窦房传导时间测定治疗原则无症状者,不必治疗对于有症状者,应接受起搏器治疗
8.房性期前收缩可以见于正常人和各种器质性心脏病患者,其心电图特点房性期前收缩的P波提前发生,与窦性P波形态不同下传的QRS波群形态通常正常,常有不完全性代偿间歇治疗原则房性期前收缩通常无需治疗当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时,应给予治疗
9.房性心动过速根据发生机制与心电图表现的不同,可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与紊乱性房性心动过速三种自律性房性心动过速的心电图表现
①心房率150~200次/分钟;
②P波形态与窦性者不同,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立;
③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞;
④P波之间的等电线仍存在;
⑤刺激迷走神经不能终止心动过速,仅加重房室传导阻滞;
⑥发作开始时心率逐渐加速房性心动过速合并房室传导阻滞时,若心室率不太快,不导致严重血流动力学,不必紧急处理若心室率达140次/分钟以上、由洋地黄中毒所致,或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象,应进行紧急治疗处理原则洋地黄引起者,按洋地黄中毒处理;非洋地黄引起者
①积极寻找病因,针对病因治疗;
②减慢心室率(洋地黄,β受体阻断药,钙拮抗药);
③可用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药转复窦性心律;
④若药物治疗无效,可进行射频消融治疗
10.心房扑动可发生于有或无器质性心脏病者,亦可见于甲状腺功能亢进症心电图特点
①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波,扑动波之间的等电线消失,在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显典型心房扑动的心房率通常为250~300次/分钟;
②心室率规则或不规则,取决于房室传导比率是否恒定;
③QRS波群形态一般正常治疗原则针对原发疾病治疗;转复和维持窦性心律;减慢心室率;预防栓塞;射频消融
11.根据心房颤动发生的持续状况,可分为阵发性、持续性与永久性心房颤动心房颤动可见于正常人,可在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现心房颤动心房颤动常发生于原有心血管病者,常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进症、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病等心房颤动症状的轻重受心室率快慢的影响心室率超过150次/分钟,患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭心室率不快时,患者可无症状心房颤动并发体循环栓塞的危险性甚大心房颤动的体检特点心脏听诊第一心音强度变化不定,心律极不规则,脉搏短绌心房颤动的心电图表现
①P波消失,代之以小而不规则f波,形态与振幅均变化不定,频率约350~600次/分钟;
②心室率极不规则;
③QRS波群形态通常正常治疗原则积极寻找和处理的原发疾病和诱发因素;转复和维持窦性心律;减慢心室率;预防栓塞;射频消融
12.房室交界区性期前收缩起源于房室交界区,可前向和逆向传导,分别产生提前发生的QRS波群与逆行P波逆行P波可位于QRS波群之前(PR间期<
0.12s)、之中或之后(RP间期<
0.20s)QRS波群形态正常
13.阵发性室上性心动过速大部分由于折返机制引起,包括窦房折返性心动过速、心房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速
14.房室结内折返性心动过速是最常见的阵发性室上性心动过速类型,患者通常无器质性心脏病表现,不同性别与年龄均可发生临床表现心动过速发作突然起始与终止,持续时间长短不一症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间,亦与原发病的严重程度有关心电图
①心率150~250次/分钟,节律规则;
②QRS波群形态与时限一般正常;
③P波为逆行性,常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分,P波与QRS波群保持固定关系;
④起始突然,通常由一个房性期前收缩触发,其下传的PR间期显著延长,随之引起心动过速发作心电生理检查发现大多数患者存在房室结双径路治疗原则⑴急性发作期刺激迷走神经方法;腺苷;钙拮抗药;洋地黄制剂;β受体阻断药;普罗帕酮;合并低血压者可应用升压药物;食管心房调搏术;电复律⑵预防复发洋地黄,钙拮抗药;β受体阻断药;普罗帕酮;导管消融
15.预激综合征又称WPW综合征,是指心电图呈预激表现,临床上有心动过速发作心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体发生预激的解剖学基础是,在房室特殊传导组织以外,还存在一些由普通工作心肌组成的肌束连接心房与心室之间者,称为房室旁路或Kent束除Kent束以外,尚有三种较少见的旁路房-希氏束,结室纤维,分支室纤维典型预激的心电图表现
①窦性心搏的PR间期短于
0.12s;
②某些导联之QRS波群超过
0.12s,QRS波群起始部分粗钝(称delta波),终末部分正常;
③ST-T波呈继发性改变,与QRS波群主波方向相反根据心前区导联QRS波群的形态,将预激综合征分成两型,A型QRS主波均向上,预激发生在左心室或右室后底部;B型在V1导联QRS波群主波向下,V
5、V6导联向上,预激发生在右心室前侧壁预激本身不引起症状具有预激心电图表现者,可以发生心动过速其中大约80%心动过速发作为房室折返性心动过速,其他为心房颤动、心房扑动预激综合征发作房室折返性心动过速,最常见的类型是通过房室结前向传导,经旁路作逆向传导,称正向房室折返性心动过速此型心电图表现与利用“隐匿性”房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速相同,QRS波群形态与时限正常大约5%的患者,折返路径恰巧相反经旁路前向传导、房室结逆向传导,产生逆向房室折返性心动过速发生心动过速时,QRS波群增宽、畸形,此型极易与室性心动过速混淆预激综合征患者发生心房颤动与心房扑动时,冲动可沿旁路下传,由于其不应期短,会产生极快的心室率,甚至演变为心室颤动或导致充血性心力衰竭、低血压
16.室性期前收缩可以发生在正常人或各种心脏病患者,常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术;洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒;电解质紊乱(低钾、低镁等),精神不安,过量烟、酒、咖啡等均能发生室性期前收缩心电图特点⑴提前发生的QRS波群,时限通常超过
0.12s、宽大畸形,ST段与T波的方向与QRS主波方向相反;⑵室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期(称为配对间期)恒定;⑶室性期前收缩后常出现完全性代偿间歇;⑷同一导联内,室性期前收缩形态相同者,为单形性室性期前收缩;形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩治疗原则⑴无器质性心脏病如无明显症状,不必使用药物治疗如患者症状明显,治疗以消除症状为目的,避免诱发因素药物宜选用β受体阻断药、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等⑵急性心肌缺血目前不主张预防性应用抗心律失常药物若急性心肌梗死发生窦性心动过速与室性期前收缩,早期应用β受体阻断药可能减少心室颤动的危险急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩,治疗应针对改善血流动力学障碍,同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱(低钾、低镁)⑶慢性心脏病变心肌梗死后室性期前收缩应当避免应用Ⅰ类抗心律失常药物,可以使用胺碘酮治疗β受体阻断药对室性期前收缩的疗效不显著,但能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总死亡率
17.室性心动过速常发生于各种器质性心脏病患者最常见为冠心病(特别是心肌梗死后)、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等,其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等偶然也可发生在无器质性心脏病者室性心动过速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异非持续性室性心动过速的患者通常无症状持续性室性心动过速常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等心电图特点
①3个或以上的室性期前收缩连续出现;
②QRS波群形态畸形,时限超过
0.12s;ST-T波方向与QRS波群主波方向相反;
③心室率通常为100~250次/分钟;心律规则,但亦可略不规则;
④心房独立活动与QRS波群无固定关系,形成室房分离;
⑤通常发作突然开始;
⑥心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据
⑦按室速发作时QRS波群的形态,可将室速区分为单形性室速和多形性室速治疗原则有器质性心脏病或有明确诱因应首先给予针对性治疗;无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速,如无症状或血流动力学影响,处理的原则与室性期前收缩相同;持续性室速发作,无论有无器质性心脏病,均应给予治疗;有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗室速发作时如无显著的血流动力学障碍,可以静脉注射利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮,但普罗帕酮不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者,其他药物治疗无效时,可选用胺碘酮或改用直流电复律如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状,应迅速施行电复律若洋地黄中毒引起的室速,不宜用电复律预防复发可以选用抗心律失常药物,但需要注意各种药物的特点和副作用,也可以依据具体情况选用非药物治疗方法,如射频消融、植入式心脏复律除颤器
18.尖端扭转是多形性室性心动过速的一个特殊类型,因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变,宛如围绕等电位线连续扭转得名频率200~250次/分钟其他特征包括,QT间期通常超过
0.5s,U波显著尖端扭转性室速亦可进展为心室颤动和猝死病因可为先天性、电解质紊乱(如低钾血症、低镁血症等)、抗心律失常药物(如ⅠA类或Ⅲ类)、吩噻嗪和三环类抗抑郁药、颅内病变、心动过缓(特别是第三度房室传导阻滞)等治疗原则去除导致QT间期延长的病变和停用有关药物治疗上可以选用镁盐(硫酸镁),临时心房或心室起搏,异丙肾上腺素或阿托品利多卡因、美西律或苯妥英钠亦可试用先天性长QT间期综合征治疗应选用β受体阻断药药物治疗无效者,可考虑左颈胸交感神经切断术,或置入埋藏式心脏复律除颤器
19.心电图特点心室扑动呈正弦图形,波幅大而规则,频率150~300次/分钟心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则,无法辨认QRS波群、ST段与T波心室扑动与颤动为致命性心律失常,一旦发作即为心脏骤停,出现意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到在临床上需要紧急心肺复苏
20.房室传导阻滞分为第一度房室传导阻滞,第二度Ⅰ型房室传导阻滞(又称文氏阻滞),第二度Ⅱ型房室传导阻滞,第三度房室传导阻滞(又称完全性房室传导阻滞)常见病因正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞,与迷走神经张力增高有关,常发生于夜间其他导致房室阻滞的病变有急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤(特别是心间皮瘤)、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒、Lyme病、Chagas病、粘液性水肿、Lev病以及Lenegre病等第一度房室传导阻滞患者通常无症状第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏第三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变,症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等如心室率过慢,可以导致脑缺血,患者可出现暂时性意识丧失,甚至抽搐,称为Adams-Strokes综合征,严重者可致猝死第三度房室阻滞的第一心音强度经常变化,间或听到响亮清晰的第一心音(大炮音)如心房与心室收缩同时发生,颈静脉出现巨大的a波心电图特点⑴第一度房室传导阻滞每个心房冲动都能传导至心室,但PR间期超过
0.20s;⑵第二度Ⅰ型房室传导阻滞
①PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室;
②相邻RR间期进行性缩短,直至一个P波不能下传心室;
③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍在大多数情况下,阻滞位于房室结,QRS波群正常;⑶第二度Ⅱ型房室传导阻滞心房冲动传导突然阻滞,但PR间期恒定不变下传搏动的PR间期大多正常当QRS波群增宽,形态异常时,阻滞位于希氏束-浦肯野系统若QRS波群正常,阻滞可能位于房室结内;⑷第三度(完全性)房室传导阻滞此时全部心房冲动均不能传导至心室其特征为
①心房与心室活动各自独立、互不相关;
②心房率快于心室率,心房冲动来自窦房结或异位心房节律(房性心动过速、扑动或颤动);
③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方如位于希氏束及其近邻,心室率约40~60次/分钟,QRS波群正常,心律较稳定;如位于室内传导系统的远端,心室率可低至40次/分钟以下,QRS波群增宽,心室律常不稳定治疗原则应针对不同的病因进行治疗第一度房室传导阻滞与第二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者,无需特殊治疗第二度Ⅱ型与第三度房室传导阻滞如心室率显著缓慢,伴有明显症状或血流动力学障碍,甚至Adams-Strokes综合征发作者,应给予起搏治疗
21.右束支阻滞QRS时限≥
0.12sV1-2导联呈rsR′,R′波粗钝;V
5、V6导联呈qRS,S波宽阔T波与QRS主波方向相反不完全性右束支阻滞的图形与上述相似,但QRS时限<
0.12s左束支阻滞QRS时限≥
0.12sV
5、V6导联R波宽大,顶部有切迹或粗钝,其前方无q波V
1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形V5-6T波与QRS主波方向相反不完全性左束支阻滞图形与上述相似,但QRS时限<
0.12s
22.抗心律失常药物对心脏的主要副作用是负性肌力、负性传导、负性变时以及致心律失常作用治疗心律失常的非药物方法心脏电复律、心脏起搏、射频消融以及外科治疗
23.B
24.D
25.D
26.D
27.E
28.C
29.B
30.A
31.B
32.B
33.D
34.E
35.A
36.B
37.C
38.E
39.E
40.C
41.B
42.C
43.E
44.A
45.B
46.D
47.B
48.E
49.D
50.A
51.A
52.D
53.C
54.D
55.D
56.B
57.E
58.A
59.A
60.A
61.B
62.D
63.C
64.D
65.A
66.B
67.E
68.C
69.A
70.D
71.A
72.E
73.B
74.C
75.C
76.D
77.B
78.D
79.E
80.C【多选题题解】23.B24小时动态心电图可明确晕厥是否与心律失常直接联系,但不能明确心律失常发生机制,是否存在无症状心肌缺血需应用标准导联心电图24.D心律失常未明确诊断前不主张抗心律失常药物试验性治疗,经食道心房调搏及心电生理检查能较好地明确心律失常的类型25.D心电图特点符合窦性心动过速26.D每一P波频率与QRS波群有关,可排除房室传导阻滞;静脉注射阿托品后心率为93次/分提示窦房结功能无明显异常;运动员迷走神经张力过高常致窦性心动过缓,为生理性27.E胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米和β受体阻断药均影响窦房结功能,小剂量毛花苷丙对窦房结功能影响较少28.C心电图特点符合自律性房性心动过速29.B心房扑动不一定发生于有器质性心脏病患者,按压颈动脉窦或Vasalva动作能减慢心室率与心房颤动相比,心房扑动一般较少发生外周血管栓塞;心房扑动不稳定,持续时间短,可转为窦性心律或转为心房颤动30.A心房扑动时因传导比例不同,心室率呈倍数关系变化31.B最有效终止心房扑动的方法是同步直流电复律32.B心房颤动的心电图特点为P波消失,代之以450次/分左右的f波,QRS波群时限正常,R-R间期绝对不等33.D奎尼丁可诱发致命性室性心律失常,增加死亡率,目前已很少应用ⅠC类药亦可致室性心律失常,严重器质性心脏病患者不宜使用胺碘酮致心律失常发生率最低34.EA型预激综合征心电图特点P-R间期
0.12S,QRS波群时限
0.12秒,P-J间期正常,继发性ST-T改变,胸前导联QRS波群主波均向上B型预激综合征V1导联主波向下,V
5、V6导联主波向上35.A预激综合征发作房室折返性心动过速,最常见的类型是通过房室结前向传导,经旁路作逆向传导,称正向房室折返性心动过速36.B洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快,因此不应单独用于曾经发作心房颤动或扑动的患者37.C心房颤动发作时,心室率极快,极大地影响血流动力学,应选择射频消融治疗38.E心电图支持预激综合征并心房颤动39.E患者血压下降,心率很快,应尽快恢复窦性心律40.C基础心脏病与室性期前收缩病人的预后密切相关41.B患者放射性核素心肌显象未见异常,超声心动图见二尖辩膜脱垂,β受体阻滞剂口服可减少二尖瓣反流,改善症状42.C胺碘酮无负性肌力作用,可改善预后43.E洋地黄过量出现室性期前收缩者,应首选苯妥英钠
44.A加速性心室自主节律发生机制与自律性增加有关心电图通常表现为连续发生3~10个起源于心室的QRS波群,心率常为60~110次/分钟心动过速的开始与终止呈渐进性,跟随于一个室性期前收缩之后,或当心室起搏点加速至超过窦性频率时发生由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律,融合波常出现于心律失常的开始与终止时,心室夺获亦很常见45.B心率慢,QTc延长,应使用阿托品提高心室率46.D完全性房室传导阻滞心脏听诊较有特征性的改变是大炮音47.B夜间睡眠时迷走神经张力过高,常出现第II度I型房室传导阻滞
48.E有3次晕厥发作心电图示窦性心动过缓(52次/分),P-R
0.18秒,第二度Ⅱ型房室传导阻滞,完全性右束支阻滞,ST-T呈缺血性改变,处理应选择安置人工心脏起搏器
49.D患者窦房结功能不良,毛花苷丙静脉注射对窦房结影响小;其他几种药物对窦房结影响大,而同步直流电复律有心跳骤停的风险
50.A心房颤动后心房内血栓形成,给予同步直流电复律,转为窦性心律后血栓脱落
51.A在大多数患者能证实存在房室结双径路房室结双径路是指
①β(快)路径传导速度快而不应期长;
②α(慢)路径传导速度缓慢而不应期短正常时窦性冲动沿快径路下传,PR间期正常最常见的房室结内折返性心动过速类型是通过慢路径下传,快路径逆传
52.D低血钾(
3.0mmol/L)与第二度Ⅰ型房室传导阻滞无关
53.C频发房性期前收缩二联律基本不影响血流动力学
54.D紊乱性房性心动过速的特点为心率范围在100~130次/分,心电图上可见3种以上形态的P波,各种形态P波的P-R间期不相同,偶见个别P波不能下传,心室律不规则
55.D心房颤动患者对洋地黄耐受量好
56.B合并预激综合征者不可用维拉帕米或泮地黄,因易加快心室率导致心室颤动
57.E心房颤动持续时间不超过2天者,需抗凝治疗
58.A第二度Ⅱ型房室传导阻滞可发展为第三度房室传导阻滞
59.A电复律常见的并发症为急性肺水肿、窦性停搏与窦性静止、脑栓塞与肺栓赛、低血压60.(A)心电图提示为缓慢性心律失常61.(B)除多巴酚丁胺试验以外,其他检查用于评价窦房结功能62.D有症状的缓慢性心律失常是安置人工心脏起搏器的指征63.C室性心动过速发作时多数可呈右束支阻滞图形,也可呈左束支阻滞图形64.D对于诊断室性心动过速最具特征性的是心室夺获、室性融合波、房室分离65.A室性心动过速的治疗原则主要依据有无器质性心脏病、有无症状及是否为持续性
66.BP-R间期延长,QRS波群时限增宽,最可能提示室内双分支传导阻滞
67.E病史已经2年,有症状的缓慢性心律失常是安置植入性心脏起搏器的指征
68.C缺血性心肌病,心力衰竭,首选胺碘酮69.A缺血性心肌病患者不宜用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪普罗帕酮增加心脏骤停存活者的死亡率70.D安置植入式心脏复律除颤器(ICD)能改善缺血性心肌病合并室性心律失常的预后
71.A本例的临床和心电图特点为阵发性室上性心动过速72.E食道心房调搏或心内电生理检查可以明确诊断73.B首选治疗药物为腺苷,腺苷无效可改静注维拉帕米
74.C室上性心动过速首选的治疗方法是射频消融75.C心室晚电位的存在提示心室内存在传导延迟区,有潜在的折返路径,在一定的条件下可能产生室性心动过速心室晚电位阳性,有发生持续性室速的危险,尤在心肌梗死患者,猝死机会大
76.D食道心房调搏或心内电生理检查可以明确诊断
77.B24小时动态心电图能进一步发生是否有与晕厥相关的心律失常
78.D第二度I型房室传导阻滞的心电图特点
79.E第二度II型房室传导阻滞的心电图特点
80.C第二度窦房传导阻滞的心电图特点(伍卫)第四章心脏骤停与心脏性猝死【学习纲要】
1.了解心脏骤停、心脏性猝死的定义、病因、病理以及病理生理机制
2.了解心脏性猝死的临床表现
3.了解心脏骤停的处理原则【思考题】
1.何谓心脏骤停?何谓心脏性猝死?其病因、病理和病理生理机制如何
2.心脏骤停有哪些临床表现?
3.一旦发生心脏骤停,如何紧急处理?【多选题】A1型题(最佳选择肯定型)4.关于心脏性猝死,下列哪项描述是正确的?A.由心脏和心脏外原因引起死亡B.过去一定有心脏病史C.在急性症状开始后48小时内发生的死亡D.都是由心室颤动引起E.减少心脏性猝死可降低心血管死亡率5.心脏骤停发生脑不可逆性损害的最早时间A.<1分钟B.1~2分钟C.2~4分钟D.4~6分钟E.6~8分钟6.女性,54岁,5年前诊断扩张型心肌病,1小时前发生晕厥,心电图表现为第III度房室传导阻滞,QRS波形宽大畸形,心室率30次/分此时最有效的治疗是A.肾上腺素B.临时心脏起搏C.阿托品D.异丙肾上腺素E.电复律7.男性,65岁,因心脏骤停进行心肺复苏术下述哪项叙述是正确的?A.尽管有心室颤动,必须经药物治疗证实无效后才能施行电除颤B.除了心室颤动,其他类型的心脏骤停均使用利多卡因C.在心肺复苏期间常规使用碳酸氢钠D.在心肺复苏期间常规使用钙剂E.电除颤可以重复使用8.下列哪项关于心肺复苏的描述是正确的?A.一旦发现心脏骤停的病人,立即送往医院B.检查有脉搏时,就不需要进行心肺复苏C.一旦确诊心脏骤停,首先施行的紧急措施包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压D.即使心电监测显示不是心室颤动,也需要立即电复律E.胸外按压每分钟80-100次,按压和放松的时间不相等A2型题(最佳选择题否定型)9.女性,58岁,3年前发生急性广泛前壁心肌梗死,曾有急性左心衰竭,经治疗后病情稳定出院约20分钟前突发抽搐、死亡,诊断为心脏性猝死下列哪一种不是心脏性猝死的高危因素A.左室射血分数(EF)30%B.频发多源室性期间收缩C.心率变异性增高D.反复心肌缺血E.左心室肥厚10.在心肺复苏过程中,哪一种药物较少应用A.肾上腺素B.利多卡因C.胺碘酮D.普罗帕酮E.碳酸氢钠11.关于心肺复苏术,下列哪一项说法是不对的?A.肾上腺素可增加脑和心肌的血流量B.碳酸氢钠有利于纠正心室颤动后的酸中毒C.电击伤和低温的心肺复苏有时需要几个小时才能成功D.异丙肾上腺素是常用的缩血管药物E.脑复苏是心肺复苏最后成功的关键A3型题(病历组最佳选择题)题12-14男性,56岁,30分钟前心前区压榨样痛,突然出现意识丧失、抽搐,听诊心音消失,脉搏触不到,血压为零,诊断为心脏骤停12.下列哪一项不是诊断心脏骤停的必备条件A.意识丧失B.瞳孔散大C.呼吸断续或停止D.大动脉搏动消失E.心音消失13.引起心脏骤停最常见的病理生理机制是A.高度房室传导阻滞B.心室停顿C.心室颤动D.持续性室性心动过速E.无脉性电活动14.根据病理解剖发现,大部分心脏性猝死的重要病因是A.冠心病B.高血压性心脏病C.风湿性心瓣膜病D.心肌病E.急性病毒性心肌炎A3型题(病历组最佳选择题)题15-17男性,58岁,2小时前发生心前区痛,进入冠心病监护病房后曾发生心室颤动,经紧急抢救后,目前心电监护仍为频发室性期前收缩,短阵多形室性心动过速
15.这种情况下应选择下列哪种措施A.多次电复律B.静脉注射胺碘酮C.静脉注射普罗帕酮D.静脉注射β受体阻断药E.加强监护,继续观察
16.如果患者呼吸断续,应立即采用哪种措施A.口对口人工呼吸B.高流量面罩吸氧C.气管内插管人工辅助呼吸与输氧D.静脉滴注呼吸兴奋剂E.鼻导管吸氧
17.如果患者血压90/60mmHg,呼吸28次/分,心率110次/分,偶发室性期前收缩,意识一直没有恢复,下一步最重要的治疗措施是A.防治心力衰竭B.防治急性肾功能衰竭C.防治呼吸衰竭D.维持有效循环E.防治脑缺氧和脑水肿B1型题(最佳配伍题)题18-20A.心内注射肾上腺素B.高流量面罩吸氧C.电除颤D.气管内插管人工呼吸与输氧E.口对口人工呼吸
18.男性,50岁,诊断第三度房室传导阻滞,室性逸搏心律,在安置心脏起搏器过程中突发心脏骤停,除了人工胸外按压、依据心电情况作紧急相应处理以外,需要立即采取的紧急措施是
19.女性,67岁,1小时前发生心前区疼痛,心电图提示急性前壁心肌梗死,在刚进入病房时发生心脏骤停,最重要的紧急处理措施是
20.男性,60岁,20分钟前突发意识丧失,来诊时颈、股动脉搏动消失,呼吸停止,心音消失,面色青紫,立即采取的紧急措施是【参考答案】
1.心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止导致心脏骤停的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常(心室颤动和室性心动过速),其次为缓慢性心律失常或心室停顿,较少见的为无脉性电活动心脏骤停发生后,由于脑血流的突然中断,10s左右患者即可出现意识丧失,经及时救治可获存活,否则将发生生物学死亡,罕见自发逆转者心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡无论是否知道患者有无心脏病,死亡的时间和形式未能预料心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者在西方国家,心脏性猝死中约80%由冠心病(其中75%有心肌梗死病史)及其并发症引起心肌梗死后左室射血分数降低、频发性与复杂性室性期前收缩是心脏性猝死的高危因素各种心肌病是冠心病易患年龄前(<35岁)心脏性猝死的主要原因冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现
2.突发意识丧失,大动脉(颈、股动脉)搏动消失,呼吸断续或停止,心音消失,皮肤苍白或青紫,血压测不到
3.一旦发生心脏骤停,尽早进行心肺复苏,基础生命活动的支持措施主要包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压高级生命支持是基础生命支持的延伸,主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律稳定血流动力学、建立静脉通路并应用必要的药物维持恢复的循环
4.E
5.D
6.B
7.E
8.C
9.C
10.D
11.D
12.B
13.C
14.A
15.B
16.C
17.E
18.E
19.C
20.A【多选题题解】4.E心脏性猝死是由心脏原因引起的死亡,在急性症状开始后1小时内发生,多数由心室颤动引起,过去不一定有心脏病史减少心脏性猝死可降低心血管死亡率5.D心脏骤停发生脑不可逆性损害的最早时间4~6分钟
6.B心室率过慢,首选临时心脏起搏7.E心室颤动应立即电除颤,在心肺复苏期间依抢救时间可使用碳酸氢钠,电除颤可以重复使用8.C心肺复苏时,一旦确诊心脏骤停,首先施行的紧急措施包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压9.C心率变异性减低是心脏猝死的高危因素10.D在心肺复苏过程中,普罗帕酮药物较少应用,肾上腺素、利多卡因、胺碘酮、碳酸氢钠常需使用11.D异丙肾上腺素可用于治疗原发性或电除颤后的心动过缓,以提高心率,增加心排血量12.B瞳孔散大不是诊断心脏骤停的必备条件13.C心室颤动是引起心脏骤停最常见的病理生理机制14.A根据病理解剖发现,大部分心脏性猝死的重要病因是冠心病15.(B)在这种情况下,胺碘酮应作为首选药物16.(C)这种情况下,应选择气管内插管人工辅助呼吸与输氧17.(E)呼吸、循环恢复后,意识仍未恢复,需要防治脑缺氧和脑水肿
18.E口对口人工呼吸可迅速给病人提供氧气19.C急性心肌梗死发生心脏骤停最常见的原因是心室颤动,应立即试行电除颤20.A此时应选择心内注射肾上腺素(伍卫)第五章先天性心血管病【学习纲要】
1.了解房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症的病理解剖、病理生理、临床表现和诊断
2.了解艾森门格综合征的定义、病理解剖、病理生理、临床表现和诊断【思考题】
1.试述房间隔缺损的病理解剖、病理生理特点和临床表现,如何诊断?
2.试述室间隔缺损的病理解剖、病理生理特点和临床表现,如何诊断?
3.试述动脉导管未闭的病理解剖、病理生理特点和临床表现,如何诊断?
4.试述肺动脉瓣狭窄的病理解剖、病理生理特点和临床表现,如何诊断?
5.试述法洛四联症的病理解剖、病理生理特点和临床表现,如何诊断?
6.何谓艾森门格综合征?【多选题】(A1,A2,A3,A4,B1)A1型题(最佳选择肯定型)
7.男性,32岁,活动后心悸、气促3年体检心率90次/分,律整,肺动脉瓣区第二心音亢进并固定分裂,胸骨左缘第2~3肋间可闻及2/6级收缩期喷射样杂音X线显示肺血流增多,肺动脉段增宽,肺门舞蹈,心前间隙变窄心电图示不完全右束支传导阻滞,右心室肥大超声心动图示右心房、右心室增大该病的诊断是A.肺动脉瓣狭窄B.直背综合症C.室间隔缺损D.房间隔缺损E.主动脉瓣狭窄
8.埃勃斯坦畸形(Ebstein’sanomaly)是指A.先天性二叶主动脉瓣B.先天性三尖瓣下移畸形C.主动脉窦动脉瘤D.先天性主动脉缩窄E.法洛五联症
9.女性,16岁,身高150cm,体重40KG,身材瘦小,从小走路有蹲据现象血压95/65mmHg,口唇紫绀,杵状指(趾),剑突下抬举样搏动心率90次/分律整,第一心音正常,第二心音增强、单一,胸骨左缘第3~4肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音双肺呼吸音清,无明显湿性啰音心电图见电轴右偏+60度,右心房、右心室肥大,QRS顺钟转位X线显示肺动脉凹陷,肺血流少,心前间隙消失诊断法洛四联症,该患者超声心动图可能显示A.肺动脉狭窄,主动脉骑跨,室间隔缺损,右心室肥厚B.肺动脉狭窄,右心室肥厚,卵圆孔开放C.室间隔缺损,左右心室肥大,肺高压D.肺动脉狭窄并关闭不全,右心房肥厚E.房间隔缺损,右心室肥厚,右心房扩大,肺动脉高压A2型题(最佳选择题否定型)
10.女性,18岁,体检发现心脏杂音,无症状,诊断室间隔缺损,下列哪一项不正确?A.小型室间隔缺损通常无明显症状B.小型室间隔缺损的心脏杂音往往不明显C.小型室间隔缺损的胸部X线检查可以正常D.小型室间隔缺损的心电图检查可以正常E.心脏超声可以确诊小型室间隔缺损
11.男性,25岁,体检发现心脏杂音,无症状,诊断房间隔缺损,下列哪一项不正确?A.心电图显示不完全右束支阻滞B.X线显示肺门舞蹈C.肺动脉瓣第二心音增强D.超声心动图显示左心房、右心房增大E.右心导管检查显示右房、右室血氧饱和度升高A3型题(病历组最佳选择题)题12-14男性,24岁,从小体力比同龄人低,易感冒,近3年活动后气促,尤以上三楼时明显,诊断为继发孔型房间隔缺损12.该患者心脏检查的特征性改变是A.第一心音正常,第二心音增强、单一,胸骨左缘第2~3肋间闻及4/6级收缩期喷射性杂音,向颈部传导B.第一心音正常,第二心音增强、宽分裂,胸骨左缘第2~3肋间闻及3/6级收缩期杂音和舒张期杂音C.第一心音正常,第二心音增强、分裂,胸骨左缘第3~4肋间闻及4/6级全收缩期杂音D.第一心音减弱,第二心音增强、分裂,心尖区闻及3/6级收缩期杂音,向左腋下传导E.第一心音正常,第二心音增强、固定分裂,胸骨左缘第2~3肋间闻及3/6级收缩期喷射性杂音13.该患者X线改变应为A.右心室大,肺动脉段突出,肺血增多,肺门舞蹈B.侧位胸片见心前间隙变窄,肺血减少C.正位片呈靴形心,肺血正常D.正位片见心脏呈四弓位,肺淤血征E.心脏普大,肺淤血征
14.该患者的超声心动图可见A.左心室扩大B.左心房、左心室均扩大C.右心房、右心室均扩大D.先天性二尖瓣裂E.右心室扩大题15-17女性,28岁,平时易感冒,活动后心悸、气促,诊断为室间隔缺损15.该患者心脏检查的特征为A.第一心音正常,第二心音增强、固定分裂,胸骨左缘第2~3肋间闻及3/6级收缩期喷射性杂音B.第一心音正常,第二心音增强、分裂,胸骨左缘第3~4肋间闻及4/6级全收缩期杂音C.第一心音正常,第二心音增强、单一,胸骨左缘第2~3肋间闻及4/6级收缩期喷射性杂音,向颈部传导D.第一心音减弱,第二心音增强、分裂,心尖区闻及3/6级收缩期杂音,向左腋下传导E.第一心音正常,第二心音增强、宽分裂,胸骨左缘第2~3肋间闻及3/6级收缩期杂音和舒张期杂音16.该患者超声心动图除室间隔见左向右分流外,还可见A.右心室增大B.右心房、右心室增大C.左心房、左心室、右心室增大D.左心室向心性肥厚E.以左心房扩大为主17.超声测得该例肺动脉压已中度增高,处理是A.目前已不宜手术B.内科治疗一段时间,待肺动脉压降至正常再行手术C.如无心力衰竭及感染性心内膜炎等并发症不必手术治疗D.左心造影后才确定是否能手术治疗E.给予室间隔缺损修补术A3型题(病历组最佳选择题)题18-21女性,32岁,因胸闷、气促、乏力、心悸等症状来诊,经检查诊断为先天性心脏病,肺动脉瓣狭窄18.下列哪项不符合肺动脉瓣狭窄A.第一心音正常,第二心音减弱,胸骨左缘第2~3肋间闻及3/6级喷射样收缩期,传导广泛B.心电图电轴右偏、右心室肥厚C.X线胸片见肺动脉段突出,心影心尖左移上翘,肺血流减少D.第二心音固定分裂,主动脉瓣及肺动脉瓣第二心音成分均增强E.右心室压力越高表明肺动脉瓣狭窄越重19.该患者胸骨左缘第2~3肋间闻及3/6级喷射样收缩期,需与多种疾病的杂音相鉴别,除外下列哪种?A.主动脉瓣狭窄B.房间隔缺损C.直背综合征D.肥厚梗阻型主动脉瓣下狭窄E.二尖瓣关闭不全20.该例心电图见电轴右偏、右心室肥厚,心电图需与多种疾病的心电图表现鉴别,除外以下哪种A.房间隔缺损B.原发性肺动脉高压C.肺源性心脏病D.动脉导管未闭E.法洛四联症21.该患者X线片显示肺血减少,应与下列哪一疾病的X线表现相鉴别A.室间隔缺损B.法洛四联症C.房间隔缺损D.动脉导管未闭E.主动脉狭窄B1型题(最佳配伍题)问题22-23A.第一心音分裂B.第二心音固定分裂C.第二心音正常宽分裂D.二尖瓣开瓣音E.第三心音22.女性,16岁,平时体力活动正常,无症状体检X线胸片正常,超声心动图正常,心电图正常心脏听诊可闻及23.男性,30岁,诊断为继发孔型房间隔缺损,近来出现活动后气促血压120/80mmHg,心率90次/分,律整第一心音正常,第二心音亢进、分裂,胸骨左缘第2~3肋间闻及3/6级喷射样收缩期X线显示心影轻度增大,心前间隙变窄,肺血增多,肺门血管影增大,肺门舞蹈心电图呈不完全性右束支阻滞心脏听诊可闻及【参考答案】
1.房间隔缺损一般分为原发孔缺损和继发孔缺损,前者实际上属于部分心内膜垫缺损,常同时合并二尖瓣和三尖瓣发育不良后者为单纯房间隔缺损(包括卵圆窝型、卵圆窝上型、卵圆窝后下型以及单心房)房间隔缺损对血流动力学的影响主要取决于分流量的多少,由于左心房压力高于右心房,所以形成左向右的分流,分流量的多少与缺损口大小、左或右心室的顺应性有关持续的肺血流量增加导致肺淤血,使右心容量负荷增加,肺血管顺应性下降,从功能性肺动脉高压发展为器质性肺动脉高压,右心系统压力随之持续增高,使原来的左向右分流逆转为右向左分流而出现青紫单纯房间隔缺损在儿童期大多可无症状,随年龄增长症状逐渐明显,可出现活动性呼吸困难、室上性心律失常(特别是心房扑动、心房颤动)、甚至右心衰竭晚期因重度肺动脉高压出现右向左分流而有青紫,形成艾森门格(Eisenmenger)综合征体格检查最典型的体征为肺动脉瓣区第二心音亢进呈固定性分裂,并可闻及2-3/6级收缩期喷射性杂音典型心电图所见为右心前导联QRS波呈rSr′或rSR′或R波伴T波倒置,电轴右偏X线检查可见右房、右室增大、肺动脉段突出及肺血管影增加超声心动图可见肺动脉增宽,右心房、右心室增大,显示房间隔缺损的部位及大小,评估分流量典型病例不需要进行心导管检查典型的心脏听诊、心电图、X线表现可提示房间隔缺损存在,超声心动图可以确诊
2.室间隔缺损导致心室水平的左向右分流,其血流动力学效应为
①肺循环血量增多;
②左心室容量负荷增大;
③体循环血量下降由于肺循环血量增加,肺动脉压力增高,早期肺血管阻力呈功能性增高,随着时间推移,肺血管发生组织学改变,形成肺血管梗阻性病变,可使右心压力逐步升高超过左心压力,而转变为右向左分流,形成Eisenmenger综合征一般根据血流动力学变化的影响程度,症状轻重等,临床上分为大、中、小型室间隔缺损小型室间隔缺损通常无症状,中型室间隔缺损可有劳力性呼吸困难,大型室间隔缺损常已有继发性肺血管阻塞性病变,导致右向左分流而呈现青紫;并有呼吸困难及负荷能力下降典型体征为沿胸骨左缘第3~4肋间可闻及Ⅲ级或以上全收缩期杂音伴震颤,肺动脉瓣区第二心音可有亢进并分裂成人小型室间隔缺损心电图可以正常或在V1导联出现rSr图形;中型室间隔缺损可有左心室肥厚、左心室容量负荷过重、右心室肥厚图形;大型室间隔缺损常以右心室肥厚图形为主小型室间隔缺损X线无异常征象;中型室间隔缺损可见肺血增加,心影略向左大;大型室间隔缺损主要表现为肺动脉及其主要分支明显扩张心影大小不一,表现为左心房、左心室大,或左心房、左心室、右心室增大或以右心室增大为主超声心动图可以确定诊断,并同时测定缺损大小及部位,判断心室肥厚及心腔大小,评估分流量典型的室间隔缺损一般不需要进行心导管检查及心血管造影典型室间隔缺损根据临床表现及超声心动图即可确诊
3.动脉导管连接肺动脉总干与降主动脉,是胎儿期血液循环的主要渠道出生后一般在数月内因废用而闭塞,如一岁后仍未闭塞,即为动脉导管未闭未闭动脉导管的长度、直径、形态不同对血流动力学影响不同预后亦各异由于在整个心动周期主动脉压总是明显高于肺动脉压,所以通过未闭动脉导管持续有血流从主动脉进入肺动脉,即左向右分流,使肺循环血流量增多,肺动脉及其分支扩张,回流至左心系统的血流量也相应增加,致使左心负荷加重,左心随之增大由于舒张期主动脉血分流至肺动脉故使周围动脉舒张压下降、脉压增宽分流量较小者,可无临床症状;中等分流量者患者常有乏力、劳累后心悸、气喘胸闷等症状;分流量大的未闭动脉导管,常伴有继发性严重肺动脉高压者可导致右向左分流,出现青紫,且临床症状严重突出的体征为胸骨左缘第二肋间及左锁骨下方可闻及连续性机械样杂音,可伴有震颤,脉压可增大,周围血管征阳性心电图常见左心室大、左心房大,有肺动脉高压时,可出现右心房大,右心室肥大X线透视下所见肺门舞蹈征是本病的特征性变化胸片上可见肺动脉凸出,肺血增多,左心房及左心室增大超声心动图可显示未闭动脉导管,并可见左心室内径增大彩色多普勒可测得存在于主动脉与肺动脉之间的收缩期与舒张期左向右分流根据典型杂音、X线及超声心动图表现,大部分可以作出正确诊断,右心导管可进一步确定病情
4.肺动脉瓣狭窄指肺动脉瓣、瓣上或瓣下有狭窄主要病理生理为右心室的排血受阻,右心室压力增高,右心室代偿性肥厚,最终右心室扩大以致衰竭轻型肺动脉瓣狭窄可无症状,重者在活动时有呼吸困难及疲倦,严重狭窄者可因剧烈活动而导致晕厥甚至猝死典型的体征为胸骨左缘第二肋收缩期喷射性杂音,传导广泛,常伴有震颤,肺动脉瓣区第二心音减弱轻度狭窄时心电图可正常;中度以上狭窄可出现电轴右偏、右心室肥大、右心房增大也可见不完全右束支传导阻滞X线检查可见肺动脉段突出,肺血管影细小,肺野异常清晰,右心室肥大表现超声心动图可见肺动脉瓣增厚,可定量测定瓣口面积;瓣下型漏斗状狭窄可清楚判定其范围;应用多普勒技术可计算出跨瓣或狭窄上下压力阶差介入或手术治疗前应行右心导管检查及右心室造影以确定狭窄部位及程度依据典型的杂音、X线表现及超声心动图检查可以确诊
5.法洛四联症是联合的先天性心血管畸形,包括肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位(主动脉骑跨于缺损的室间隔上)、右心室肥大四种异常,是最常见的青紫型先天性心脏病本症常可伴发其他畸形,如同时有房间隔缺损则称之为法洛五联症室间隔大缺损,使左、右心室压力相等,右室心压力增高,由于肺动脉口狭窄,肺动脉压力不高甚至降低,右心室血流大量经骑跨的主动脉进入体循环,使动脉血氧饱和度明显降低,出现青紫并继发红细胞增多症主要症状是自幼出现的进行性青紫和呼吸困难,易疲乏,劳累后常取蹲踞位休息严重缺氧时可引起昏厥,长期右心压力增高及缺氧可发生心功能不全患者除明显青紫外,常伴有杵状指(趾),心脏听诊肺动脉瓣区第二心音减弱,胸骨左缘常可闻及收缩期喷射性杂音血常规检查显示红细胞、血红蛋白及血细胞压积均显著增高心电图可见电轴右偏、右心室肥厚X线检查主要为右心室肥厚表现,肺动脉段凹陷,形成木靴状外形,肺血管纹理减少超声心动图可显示右小室肥厚、室间隔缺损及主动脉骑跨,亦可以显示右室流出道狭窄及肺动脉瓣的情况磁共振显像检查可进一步清晰显示于各种解剖结构异常对拟行手术治疗的患者应行心导管检查根据临床表现、X线及心电图检查可提示本症,超声心动图检查基本上可确定诊断
6.艾森门格综合征(Eisenmenger’ssyndrome)严格的意义上并不能称为先天性心脏病,而是一组先天性心脏病发展的后果如室间隔缺损持续存在,由于存在左向右分流,产生进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变,出现右向左分流,从无青紫发展至有青紫时,即称之为Eiesenmenger综合征其他左向右分流的先天性心脏病,如房间隔缺损、动脉导管未闭等也可有类似的情况因此,本征也可称之为肺动脉高压性右向左分流综合征
7.D
8.B
9.A
10.B
11.D
12.E
13.A
14.C
15.B
16.C
17.E
18.D
19.E
20.D
21.B
22.E
23.B【多选题题解】
7.(D)肺动脉瓣区第二心音亢进并固定分裂不支持肺动脉瓣狭窄;胸骨左缘第2~3肋间可闻及2/6级收缩期喷射样杂音不支持室间隔缺损;右心房、右心室增大不支持主动脉瓣狭窄
8.B埃勃斯坦畸形(Ebstein’sanomaly)是指先天性三尖瓣下移畸形
9.A法洛四联症包括肺动脉狭窄、主动脉骑跨、室间隔缺损、右心室肥厚
10.B小型室间隔缺损心脏杂音明显,通常无明显症状,胸部X线检查、心电图检查可以正常,心脏超声可以确诊
11.D房间隔缺损心电图显示不完全右束支阻滞,X线显示肺门舞蹈,肺动脉瓣第二心音增强,超声心动图显示右心房、右心室增大右心导管检查显示右房、右室血氧饱和度升高
12.(E)继发孔型房间隔缺损的听诊特点是第一心音正常,第二心音增强、固定分裂,胸骨左缘第2~3肋间闻及3/6级收缩期喷射性杂音13.A继发孔型房间隔缺损患者X线改变应为右心室大,肺动脉段突出,肺血增多,肺门舞蹈
14.C继发孔型房间隔缺损患者超声心动图可见右心房、右心室均扩大15.B室间隔缺损患者心脏检查的特征为第一心音正常,第二心音增强、分裂,胸骨左缘第3~4肋间闻及4/6级全收缩期杂音16.C继发孔型房间隔缺损患者超声心动图除室间隔见左向右分流外,还可见左心房、左心室、右心室增大17.E室间隔缺损患者肺动脉压已中度增高,仍可给予室间隔缺损修补术18.D肺动脉瓣狭窄体检时肺动脉瓣第二心音成分减弱19.E二尖瓣关闭不全的收缩期杂音应主要在心尖部明显.20.D动脉导管未闭为左房、左室增大21.B法洛四联症患者X线照片片显示肺血减少22.E第三心音在儿童和青少年可听到23.B继发孔型房间隔缺损心脏听诊可闻及肺动脉瓣区第二心音固定分裂(伍卫)第6章原发性高血压【学习纲要】1.掌握本病的诊断、鉴别诊断、防治原则和药物选择2.熟悉本病的临床分型(分级)的要点及高血压急症的抢救措施3.了解本病的发生、发展规律和危害性【思考题】1.何谓理想血压、正常血压、正常高值、单纯收缩期高血压?2.简述高血压定义与分级3.何谓恶性或急进型高血压?4.简述高血压的病因与发病机制5.高血压的危险分层中,心血管危险因素、靶器官损害、并发症包括哪些容?6.论述高血压的鉴别诊断7.高血压患者心血管危险分层标准?8.简述高血压患者血压控制的目标值9.列举目前常用的降压药物,并简要说明其药物作用特点10.简述有并发症和合并症的高血压患者药物选择原则11.何谓高血压急症?处理原则如何【多选题】A1A2A3A4B1A1型题(最佳选择题肯定型)
12.男性,45岁,诊断为高血压1级,有特征性的诊断标准是A.血压不稳定,时高时低B.有高血压家族史、C.从事脑力劳动,工作压力大D.平常喜咸食,爱吃咸菜等E.收缩压140~159mmHg,舒张压90~99mmHg.
13.男性,58岁,有高血压病史10年,定期门诊治疗,近期血压波动在180~190/100~110mmHg,X光见主动脉型心,心电图左室高电压,尿蛋白+,最恰当的诊断是A.高血压3级高危组B.高血压2级极高危组C.继发性高血压D.高血压3级极高危组E.高血压不稳定期
14.女性50岁高血压病史3年平时血压波动在160~179/100~109mmHg,心电图、超声心电图未显示异常,血Cr正常,尿蛋白阴性,血胆固醇
5.90mmol/L最恰当的诊断是A.高血压2级高危组B.高血压2级极高危组C.高血压2级中危组D.高血压2级低危组E.高血压1级高危组
15.在高血压病的危险分层中,下列哪项不列入A.男性55岁,女性65岁B.长期精神应激,高交感神经负荷C.吸烟,糖尿病,高脂血症D.有靶器官损害证据(ECG提示左室肥厚,尿蛋白+)E.有脑卒中,主动脉夹层,血Cr增高等并发症
16.男性,65岁,高血压病10年,因心前区及胸背部剧烈疼痛2小时来诊检查面色苍白,大汗,右手血压190/120mmHg,心率125次/分,律齐,主动脉瓣区可闻及舒张期哈气样杂音,右上肢脉搏不清,心电图见左室肥厚,未见病理性Q波诊断最可能的是A.主动脉夹层分离B.急性无Q性心肌梗死C.高血压危象并左心衰D.冠状窦瘤破裂E.老年瓣膜退行性变,主动脉关闭不全
17.男性,65岁,高血压病史10年,剧烈胸骨后疼痛1小时,并向腹部放射血压180/120mmHg如果要排除主动脉夹层分离,最有诊断价值的检查手段是A.X线胸部正、侧位片B.超声心电图C.CT检查D.心导管术E.核磁共振体层显像
18.关于高血压的诊断标准,成人的正常血压是A.SBP130~139mmHgDBP85~89mmHgB.SBP140~159mmHgDBP90~99mmHgC.SBP140~149mmHgDBP90~94mmHgD.SBP130mmHgDBP85mmHgE.SBP140mmHgDBP90mmHg
19.男性,43岁,高血压病来诊下列哪项最能说明此患者为1级高血压?A.血压160~180mmHg/90~95mmHgB.病程未超过3年C.血压SBP160mmHgDBP100mmHg,非药物治疗可使血压下降D.没有心、脑、肾等器官损害E.单独使用利尿剂可使降至正常
20.男性,48岁,有间歇性头痛、头晕、血压偏高病史,昨日出现剧烈头痛、心悸、多汗、呕吐、视物模糊、抽搐、面色苍白,血压220/122mmHg,心率120次/分合理诊断是A.高血压3级B.高血压脑病C.恶性高血压D.高血压危象E.高血压3级极高危组
21.关于老年人高血压,下列哪项是正确的A.大多数是收缩压与舒张压同时增高B.血压波动小,相对稳定C.较少发生体位性低血压D.容易发生心力衰竭E.血管阻力大,多数为高肾素型
22.JNCⅦ的6大类疾病选用的6大类药物中,下列哪类药物适应性最广A.利尿剂B.钙通道阻断剂C.β受体阻断剂D.血管紧张素AⅠ受体阻断剂(ARB)E.血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂
23.JNCⅦ的6大类疾病药物选择中,不包括下列哪一种药物A.α受体阻断剂B.β受体阻断剂C.醛固酮受体阻断剂D.血管紧张素ⅡAⅠ型受体阻断剂E.钙离子阻断剂
24.男性,56岁,高血压病史10年,近期血压波动,血压190/100mmHg,心率90次/分,心电图频发室性早搏如选用β受体阻断剂给予治疗,最好不同时使用下列哪一类药物A.维拉帕米B.巯甲丙脯酸C.利尿剂D.长效钙通道阻断剂E.美西律
25.哌唑嗪在治疗剂量时最易引起下列哪项副作用A.心动过速B.心动过缓C.头痛D.血白细胞减少E.体位性低血压
26.老年收缩期性高血压的降压目标水平,下列哪项正确A.SBP130130mmHgDBP85mmHgB.SBP140~150mmHgDBP80mmHgC.SBP越接近正常越好,舒张压低也没问题D.SBP140~150mmHgDBP90mmHg(但不应65~70mmHg)E.SBP160mmHgDBP100mmHg
27.钙通道阻断剂降压的作用机理,下列哪项最正确A.负性肌力作用B.降低前负荷C.降低后负荷D.减慢心率E.减少血容量
28.口服钙通道阻断剂首先考虑的副作用为反射性心率加快,在临床用药过程中,一般不首选与下列哪一种药物配偶使用A.β受体阻断剂B.利尿剂C.ARB类D.ACEI类E.调降脂药物
29.在我国继发性高血压的常见原因是A.肾性高血压B.嗜铬细胞瘤C.原发醛固酮增高症D.皮质醇增多症E.妊娠高血压
30.女性,60岁,高血压病史多年,本次入院体检发现左上腹部血管杂音,药物控制血压不理想,考虑为肾血管性高血压为进一步确诊,下列哪项检查最有意义A.血肾素活性测定B.血儿茶酚胺类物质测定C.静脉肾盂造影D.双肾、肾图测定E.分侧肾静脉肾素活性测定
31.男性,50岁,高血压病史多年,体检发现腹部有一搏动性肿块,股动脉、腘动脉及足背动脉搏动正常,超声检查腹部有一横径8cm主动脉瘤首先的治疗措施是A.积极抗高血压治疗即可B.手术治疗C.除了降压治疗外兼顾调脂治疗D.内科治疗原则与冠心病相同E.暂不手术,定期随访(每三个月一次)
32.下列哪一种情况适合用β受体阻断剂A.高血压心脏病EF30%B.高血压心脏病,心功能Ⅳ级C.中年人,以舒张压升高为主D.高血压合并Ⅱ度房室传导阻滞E.高血压病并窦性心动过缓(50次/分)
33.高血压病治疗中,血管紧张素转换酶抑制剂的选用下列哪项是正确的A.可用于妊娠高血压的妇女B.有肾动脉狭窄者可选用C.适应于血肌酐3mg/dl者D.适应于高血压并有胰岛素抵抗者E.一般不需联合用药
34.血管紧张素转换酶抑制剂最突出的副作用是A.皮肤过敏B.白细胞减少C.胃肠道症状,如恶心、呕吐D.药物性红斑狼疮E.咳嗽
35.左心室肥厚作为心血管的独立危险因素,下列哪项检查最适合左心室肥厚的检出A.超声心动图B.心电图C.心电向量图D.核素心肌扫描E.X光胸片36治疗高血压的药物中下列哪一种药物组合不首选A.钙通道阻断剂+β受体阻断剂B.钙通道阻断剂+利尿剂C.钙通道阻断剂+ACEI类D.ACEI+利尿剂E.ARB+利尿剂
37.治疗高血压的药物中,下列哪类药目前证实对左心室肥厚逆转作用最好A.利尿剂B.β受体阻断剂C.ACEID.钙通道阻断剂E.α受体阻断剂
38.女性,65岁,糖尿病史10年,血压升高2年,血压180/120mmHg,心率80次/分,血肌酐
4.0mg,诊断为糖尿病肾病高血压下列哪类药物不选用A.α受体阻断剂B.β受体阻断剂C.ACEI类D.钙通道阻断剂E.利尿剂
39.男性,38岁,高血压病史半年,近期明显头痛、视力模糊、眼底出血、视乳头水肿,血压180/130mmHg,血肌酐
3.0mg/dl,尿蛋白(++),诊断为A.高血压3级极高危组B.高血压脑病C.高血压危象D.恶性高血压E.嗜铬细胞瘤
40.在肾血管性高血压中,早期血压升高是由下列哪一项机制引起?A.血管内皮功能异常B.中枢神经和交感神经系统异常C.高盐负荷D.高动力状态E.肾素—血管紧张素醛固酮系统
41.女性,45岁,高血压3年,平时血压波动在145~155/90~95mmHg范围,近半年出现肌无力周期性麻痹、烦渴、多尿等,血生化提示肾功能正常血Na+150mmol/L,CO230mmol/L最可能的诊断是A.嗜铬细胞瘤B.皮质醇增多症C.肾动脉狭窄D.重症肌无力E.原发性醛固酮增多症
42.高血压急症患者合并有肾功能不全,如果选用利尿剂来降压,最常选用的是下列哪一种?A.呋噻米B.氢氯噻嗪C.氨苯蝶啶D.氯噻酮E.甘露醇A2型题(最佳选择否定型)
43.关于原发性高血压的病因,下列哪项说法错误?A.无种族差异性B.家族聚集性C.精神应激与饮食因素不良D.代谢综合特征E.阻塞性睡眠呼吸综合特征
44.在高血压的发病机制中,肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)对起动血压的升高与维持起重要作用有关RAAS,下列哪一种说法是不对的?A.肾素激活肝脏的血管紧张素原生成血管紧张素IAgⅠB.转换酶作用于AgⅠ生成AgⅡC.AgⅡ使周围动脉平滑肌收缩D.AgⅡ刺激使肾上腺皮质分泌醛固酮E.在高血压的发生与维持中,只有上述传统RAAS起作用
45.关于胰岛素抵抗(IR)与高血压,下列哪项不正确?A.胰岛素抵抗是高血压发病机理的重要组成部分B.高胰岛血症促使收缩压升高,脉压增大C.约50%原发性高血压存在不同程度IRD.继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸收增加E.继发性高胰岛素血症促使高交感神经活性
46.关于高血压危象下列哪项说法不正确?A.紧张,疲劳,寒冷突然停药可诱发B.因全身小动脉痉挛,血压急剧上升C.多数患者伴有抽搐与昏迷D.在老年常诱发心力衰竭E.可有头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐等症状
47.关于高血压脑病,下列哪项提法是不对的?A.血压过高突破了脑血流自动调节范围B.脑血流过度灌注引起脑水肿C.临床以头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱为主D.脑神经症状的出现提示病情不可逆转E.部分病人可昏迷与抽搐
48.高血压病的诊断,下列哪项不正确?A.一般采用校准过的水银柱或电子血压计测压B.安静坐位时,上臂肱动脉部位测压C.未服药时,2次或2次以上非同时血压所得平均值为依据D.一旦诊断高血压应估计靶器官的损害,同时排除继发性高血压E.高血压病的确诊主要靠24h动态血压
49.临床上根据高血压的危险分层,判断患者10年心脑血管病事件的发生概率,下列提法哪项不正确?A.极高危组,10年的死亡率40%B.根据来源于Framingham研究结果的重分析C.低危组10年心脑血管病发生率15%D.中危组10年心脑血管病发生率15~20%E.高危组10年心脑血管病发生率20%~30%
50.治疗性生活方式改变不包括以下哪项?A.减肥控制体重B.低钠(6克/天)高钾饮食C.坚持服降脂药D.戒烟、限酒E.调节心理,增加运动
51.高血压治疗原则除外下列哪项?A.高血压2级或以上者应给药物治疗B.一挨高血压的诊断确立,立即给药C.药物治疗的同时也强调治疗性生活方式改变D.治疗高血压的同时应同时兼顾代谢综合特征的处理E.控制血压的目标值一般主张140/90mmHg
52.关于高血压病的治疗,下列哪项不正确?A.对高危、极高危组强调长期服药的原则B.收缩压下降10~20mmHg,心血管事件可减少38%C.降压同时要给抗血小板或抗凝药物D.老年纯收缩期性高血压目标值略有不同E.血压160/100mmHg时,多数需联合二种以上降压药方能起效
53.男性,52岁,高血压病史3月,多次门诊降压治疗效果不好,目前血压170/110mmHg,考虑为顽固性高血压,目前需要考虑的问题除外以下哪项?A.校正血压计,测定四肢血压及不同时间血压B.重新考虑降压治疗方案以及是否其它药物或食物的影响C.评估患者胰岛素抵抗的程度,针对性进行治疗D.口服药物无效,改为静脉给药E.进一步排除继发性高血压
54.关于高血压脑病,下列说法哪项不严谨?A.可以是高血压危象的进一步发展B.临床以中枢神经系统功能障碍最突出C.没有确定的血压标准和诊断标准D.有时与高血压危象很难截然分开E.舒张压必需≥130mmHg
55.高血压的并发症下列哪项较少见A.心功能不全B.眼底动脉硬化,出血C.继发性肾功能不全D.肺梗塞E.脑出血
56.高血压并代谢综合症,不包括下列哪项?A.超重B.高胰岛素血症C.TIA发作史D.低高密度脂蛋白和高甘油三脂血症E.微量蛋白尿
57.高血压非药物治疗方法中,下列哪项是不可行的?A.限制热量,减轻体重B.低钠高钾饮食C.生物行为疗法D.饮酒E.增加体育锻炼
58.β受体阻断剂的临床应用,下列哪项是错误的?A.对缺血性心肌病有较好的保护作用B.适应于心功能Ⅱ~Ⅲ级患者C.常规用于冠心病的Ⅱ级预防D.增加血甘油三脂E.增加血高密度脂蛋白
59.男性,56岁,体检时血压174/100mmHg来诊,无不适症状,有高血压家族史,体型较胖,BP160/95mmHgHR85次/分,心脏听诊无病理性杂音如要进一步检查,可不包括以下哪项?A.即给予做冠脉造影,排除冠心病B.葡萄糖耐量试验C.24h微量蛋白尿测定D.血脂6次,血尿酸E.肝肾功能、血电解质情况
60.男性,50岁,诊断为恶性高血压此类高血压的临床特点除外下列哪一项?A.眼底渗出,视神经乳头水肿B.易致脑水肿C.易致脑卒中D.左心室肥厚常见E.肾功能损害严重
61.女性,31岁,首次妊娠诊断为妊娠高血压,血压168/120mmHg,心率100次/分,此种高血压的并发症下列哪项不常见?A.胎儿死亡率高B.昏迷、惊厥C.右心衰竭常见D.血压难控制,易左心衰竭E.肾功能损害多见
62.女性,32岁,妊娠7月出现血压升高,在妊娠高血压与原发性高血压的鉴别诊断中,下列哪项相对不重要?A.妊娠前未发现高血压B.一般在妊娠晚期始出现高血压C.血压呈逐渐增高的倾向D.血尿E.水肿、蛋白尿
63.男性,50岁,因初次发现高血压来诊,过去曾有头晕发作史来医院检查,诊断为“临界收缩期性高血压”,此种高血压的特点下列哪项错误?A.一般以收缩压升高为主B.血压波动大C.较易致体位性低血压D.大动脉弹性差及水钠储留,为主要病理生理改变E.外周血管阻力明显增高
64.男性,55岁,有高血压糖尿病症史,因心慌、气促入院体查体温正常BP175/100mmHg,平卧位,心率110次/分,呼吸26次/分,深大呼吸双肺底散在湿性罗音,血糖
18.5mmol/L,K+
4.5mmol/L,Cr175mmol/L,该患者的临床诊断不包括以下哪项?A.糖尿病酮症酸中毒B.2型糖尿病C.高血压病2级极高危组D.急性左心衰E.肾功能不全
65.下列哪一种疾病不宜单独使用β受体阻断剂?A.二尖瓣狭窄B.嗜铬细胞瘤C.梗阻肥厚型心肌病D.扩张型心肌病E.主动脉夹层分离
66.男性,70岁,高血压病史16年,下列哪项检查结果一般不出现?A.蛋白尿B.左室肥厚的ECGUCG结果C.血尿D.血肌酐135mmol/LE.CT提示腔隙性脑梗塞A3型题(病历组最佳选择题)男性,70岁,高血压病史6年,今晨起床后突然头痛、烦躁、多汗、面色苍白,血压250/125mmHg,心率125次/分,律整,双肺布满中、小水泡音和少量哮鸣音,肝脾未及,双下肢无浮肿
67.此患者目前的合适诊断A.高血压3级,极高危组B.高血压3级,并肺部感染C.支气管哮喘急性发作D.高血压3级并急性左心衰E.扩张型心肌病
68.诊断急性左心衰,最有临床诊断意义的是下列哪项?A.有基础心脏病史B.大汗,心率加快,胸闷明显C.呼吸加速,呼吸35次/分D.肺毛细血管锲嵌压≥25mmHgE.气促,咳嗽,粉红色泡沫痰
69.支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别诊断,下列哪项错误?A.吗啡是有效的诊断性治疗药物B.是否反复发作史C.两肺中、小水泡音较少D.两肺以干啰音为主音调高、呼气加重E.粉红色泡沫痰和心尖区舒张期奔马律少见
70.当急性肺水肿和支气管哮喘不易鉴别时,临床常首先使用下列哪项治疗性诊断方法?A.西地兰静脉注射B.小剂量氨茶碱静脉注射C.糖皮质激素静脉注射D.利尿剂静脉注射E.硝普钠静脉滴注A4型题(病历串最佳选择)男性,50岁,高血压病患者,出现胸骨后及胸背部撕裂样疼痛,检查右上肢血压170/100mmHg,左上肢血压100/70mmHg,心率110次/分,主动脉瓣区可闻舒张期哈气样杂音3°/6级
71.该例目前最可能的诊断是A.老年瓣膜退行性变B.高血压诱发心绞痛C.主动脉夹层分离D.大动脉炎E.食道裂孔症
72.如要确立诊断,最有意义的检查是A.心电图B.超声心电图C.X光脑片D.核磁共振E.核素心脏造影
73.目前内科处理的首要措施是A.使用洋地黄控制心室率B.使用强有效的镇痛剂C.强力利尿剂降低血溶量D.联合口服降压药E.静脉用药控制血压,β阻断剂控制心室率
74.此病的最佳治疗手段是A.内科治疗动脉硬化B.主动脉内支架植入或外科手术C.加强调脂治疗D.加强β受体阻断剂治疗E.高血压的综合治疗女性,35岁,发作性头痛,心慌、心悸、面色苍白、出汗,伴血压升高病史1年半,每次发作持续时间1-2h后缓解今晨又类似发作入院,检查血压180/120mmHg,心率128次/分,血钾
4.0mmol/L,血糖
8.0mmol/L,尿糖阳性,血Cr80mmol/L
75.最可能的诊断是A.皮质醇增多症B.高血压病3级极高危组C.嗜铬细胞瘤D.原发性醛固酮增多症E.β受体亢奋症
76.最有价值的辅助检查是A.肾动脉造影B.双侧肾静脉取血,肾素测定C.ACTH兴奋试验D.双肾上腺CT+血尿生化E.双肾血管超声多谱勒
77.在症状发作期间,最有意义的实验室检查是A.血、尿皮质醇测定B.血醛固酮测定C.血糖持续监测D.高血压三项测定E.尿儿茶酚胺代谢产物VMA的测定
78.最彻底的治疗方法是A.外科手术治疗B.治疗高血压控制高血糖C.α受体阻断剂+β受体阻断剂联合控制血压D.ACEI+利尿剂控制血压E.单用α受体阻断剂控制血压男性,63岁,糖尿病史5年,体形稍肥胖,3天前体检时血压155/85mmHg,来诊体查BP162/80mmHg,心率80次/分,心电图正常范围,血Cr100mmol/L
79.患者目前的诊断是A.高血压病2级B.临界高血压C.单纯收缩期性高血压D.继发性高血压可能性大,需进一步做相关检查E.肾性高血压
80.高血压小动脉病变,从病理角度考虑哪项是对的?A.淀粉样变B.空泡样变C.脂肪变性D.玻璃样变E.维维样变
81.高血压小动脉病变的进行性发展,下列哪项是错的?A.小动脉管壁增厚B.小动脉管壁的硬度增加C.小动脉管腔进行性狭窄D.脑小动脉容易产生微动脉瘤E.小动脉弹性增加管腔扩大
82.此病人的处理下列哪项不可取?A.治疗性生活方式改变,完善各项检查B.控制体重C.定期门诊,监测血糖、血脂D.降压选钙通道阻断剂+β受体阻断剂E.降压选钙通道阻断剂+利尿剂
82.如该例的血Cr达390mmol/L,不选以下哪类药降压A.ACEIB.α受体阻断剂C.β受体阻断剂D.钙通道阻断剂E.利尿剂五.B1型题(最佳配偶题)问题84~86下列抗高血压药物会产生何种副作用A.呋噻米B.氢氯噻嗪C.呱唑嗪D.β受体阻断剂E.销普钠
84.低K+,低Na+,低Mg2+
85.使哮喘加重
86.氰化物中毒问题87~89常规选用以下哪项检查A.心电图B.超声心电图C.X光胸片D.中心静脉压E.C.T.
87.缩窄型心包炎
88.心界向左扩大,心尖3°/6收缩期杂音
89.突然心跳加快,脉搏150次/分问题90~92高血压用药的选择A.ACEI+长效钙通道阻断剂B.β受体阻断剂+利尿剂C.钙通道阻断剂+利尿剂D.β受体阻断剂+钙通道阻断剂E.硝普钠静脉滴注
90.男性55岁高血压病史3年检查血压160/80mmHg心率80次/分超声心动图左室舒张末期直径55mm,EF50%,血Cr200mmol/L
91.男性,48岁,工作压力大,近期头痛,心跳加快,检查血压160/100mmHg,心率96次/分,过去无高血压史,其它检查无明显异常
92.女性,60岁,高血压病史10年,今晨突发头痛、呕吐、出汗、气促检查血压180/110mmHg,心率90次/分,双肺底散在少量湿啰音,无病理特征【问答题参考答案】1.何谓理想血压、正常血压、正常高值、单纯收缩期高血压?理想血压SBP120mmHg;DBP80mmHg正常血压:SBP130mmHg;DBP85mmHg正常高值:SBP130~139mmHg;DBP85~89mmHg单纯收缩期高血压:SBP≥140mmHg;DBP90mmHg
2.简述高血压定义与分级高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,根据血压升高水平,又进一步将高血压分为1,2,3级1级(轻度):SBP140~159mmHg;或DBP90~99mmHg2级(中度):SBP160~179mmHg;或DBP99~109mmHg3级(重度):SBP≥180mmHg;或DBP≥110mmHg
3.何谓恶性或急进型高血压?少数患者病情急骤发展,舒张压持续≥130mmHg,并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿,肾损害突出,持续蛋白尿、血尿与管型尿病情进展迅速,如不及时有效降压治疗,预后很差,常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭病理上以肾小动脉纤维素样坏死为特征
4.简述高血压的病因与发病机制高血压的病因包括遗传和环境因素两个方面,遗传因素包括可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式高血压具有明显的的家族聚集性,父母均有高血压,子女的发病概率高达46%,约60%高血压患者可询问到有高血压家族史环境因素包括饮食与精神应激等,饮食方面,钠盐平均摄入量与血压呈正相关,钾摄入量与血压呈负相关脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者,从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大,故认为精神应激与血压有关超重或肥胖也是血压升高的重要危险因素高血压的发病机制包括一交感神经系统活性亢进;二肾性水钠潴留;三肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活;四细胞膜离子转运异常;五胰岛素抵抗5.高血压的危险分层中,心血管危险因素、靶器官损害、并发症包括哪些容?用于分层的其它心血管危险因素有
①男性>55岁,女性>65岁;吸烟;血胆固醇>
5.72mmol/L(220mg/dl);糖尿病;早发心血管病家族史(发病年龄女性<65岁,男性<55岁)
②靶器官损害有左心室肥厚(心电图或超声心动图);蛋白尿和(或)血肌酐轻度升高(106~177mol/L或
1.2~
2.0mg/dl);超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉);视网膜动脉局灶或广泛狭窄
③并发症有心脏病(心绞痛,心肌梗死,冠状动脉血运重建术后,心力衰竭);脑血管病(脑出血,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作);肾脏疾病(糖尿病肾病,血肌酐升高超过177mol/L或
2.0mg/dl);血管疾病(主动脉夹层,外周血管病);重度高血压性视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿)6.简述高血压的鉴别诊断
①肾实质性高血压包括急、慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,慢性肾盂肾炎,多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压,是最常见的继发性高血压所有肾脏疾病在终末期肾病阶段80%~90%以上有高血压2血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压常见病因有多发性大动脉炎,肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化,前两者主要见于青少年,后者见于老年人肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄,导致肾缺血,激活RAAS3原发性醛固酮增多症本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致,以长期高血压伴低血钾为特征本症可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状血压大多为轻、中度升高,约1/3表现为顽固性高血压实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮增多4嗜铬细胞瘤肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物香草基杏仁酸(VMA),如有显著增高,提示嗜铬细胞瘤超声、放射性核素、CT或MRI等可作定位诊断5Cushing综合征又称皮质醇增多症,机体糖皮质激素分泌过多所致80%患者有高血压,同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现24小时尿中17-羟皮质类固醇和17-酮类固醇增多,地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断6主动脉缩窄主动脉缩窄多数为先天性,少数是多发性大动脉炎所致临床表现为上臂血压增高,而下肢血压不高或降低特殊部位的血管杂音主动脉造影可确定诊断7.高血压患者心血管危险分层标准?表高血压患者心血管危险分层标准其它危险因素和病史血压(mmHg)1级(收缩压140~159或舒张压90~99)2级(收缩压160~179或舒张压100~109)3级(收缩压≥180或舒张压≥110)无其它危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素,或糖尿病,或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危根据上表
①无危险因素者,血压1级(低危);2级(中危);3级(高危)
②有并发症者不管血压属哪一级均为极高危
③3级高血压患者无危险因素者为高危,其它均为极高危
④除3级高血压外,1~2个危险因素为中危;3个以上危险因素为高危8.简述高血压患者血压控制的目标值目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者,血压控制目标值<130/80mmHg根据临床试验已获得的证据,老年收缩期性高血压的降压目标水平,收缩压(SBP)140~150mmHg,舒张压(DBP)<90mmHg但不低于65~70mmHg,舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处9.列举目前常用的降压药物,并简要说明其药物作用特点1利尿药有噻嗪类、袢利尿药和保钾利尿药三类,降压作用主要通过排钠,减少细胞外容量,降低外周血管阻力降压起效较平稳、缓慢,持续时间相对较长,作用持久,服药2~3周后作用达高峰2β受体阻断药有选择性(β1)、非选择性(β1与β2)和兼有α受体阻断三类常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS,以及血流动力学自动调节机制降压起效较迅速、强力,持续时间各种β受体阻断药有差异适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者3钙拮抗药钙拮抗药分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类,前者以硝苯地平为代表,后者有维拉帕米和地尔硫卓根据药物作用持续时间,钙拮抗药又可分为短效和长效长效如氨氯地平;脂溶性膜控型药物如拉西地平和乐卡地平;缓释或控释制剂,例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子(Ca2+)经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内,减弱兴奋-收缩耦联,降低阻力血管的收缩反应性钙拮抗药还能减轻血管紧张素Ⅱ(AⅡ)和1能受体的缩血管效应,减少肾小管钠重吸收钙拮抗药降压起效迅速而强力,降压疗效和降压幅度相对较强,短期治疗一般能降低血压10%~15%,剂量与疗效呈正相关关系,疗效的个体差异性较小,与其它类型降血压药物联合治疗能明显增强降压作用4血管紧张素转换酶抑制剂(ACEinhibitors,ACEI)根据化学结构分为巯基、羧基和磷酰基三类常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE,使血管紧张素Ⅱ生成减少,同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少,从而起降压作用5血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1,更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用10.简述有并发症和合并症的高血压患者药物选择原则参考JNC7推荐的6大类疾病选择6类药物的基本原则
①冠心病的一级预防可选择β受体阻断药和长效钙拮抗药;
②发生过心肌梗死患者应选择ACEI和β受体阻断与醛固酮受体阻断剂(如安体舒通)改善心室重构
③心力衰竭高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗,应选择ACEI和β受体阻断药,β受体阻断药注意从小剂量开始;在有心力衰竭症状的患者,应采用ACEI或ARB、利尿药、β受体阻断药和醛固酮受体阻断药等联合治疗
④2型糖尿病高血压患者约10%有糖尿病和糖耐量异常多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害,属于心血管危险的高危群体,约80%患者死于心、脑血管病应该实施积极降压治疗策略,为了达到目标水平,通常在改善生活行为基础上需要2种以上降血压药物联合治疗ARB或ACEI、长效钙拮抗药和小剂量利尿药是较合理的选择ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展,改善糖耐量异常
⑤慢性肾衰竭终末期肾病时常有高血压,两者病情呈恶性循环降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化,预防心、脑血管病发生应该实施积极降压治疗策略,通常需要3种或3种以上降血压药方能达到目标水平ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化,但要注意在低血容量或病情晚期(肌酐清除率<30ml/min或血肌酐超过265mol/L,即
3.0mg/dl)可能反而使肾功能恶化血液透析患者仍需降压治疗
⑥脑血管病在已发生过脑卒中的患者,降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大,压力感受器敏感性减退,容易发生体位性低血压,因此降压过程应该缓慢、平稳,最好不减少脑血流量可选择ARB、长效钙拮抗药、ACEI或利尿药注意从单种药物小剂量开始,再缓慢递增剂量或联合治疗11.何谓高血压急症?处理原则如何?高血压急症表现为
①高血压危象;
②高血压脑病;
③也可发生在其它许多疾病过程中,如脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性脑梗死、急性左心室心力衰竭、心绞痛、急性主动脉夹层和急、慢性肾衰竭等及时正确处理高血压急症十分重要,可在短时间内使病情缓解,预防进行性或不可逆性靶器官损害,降低死亡率治疗原则包括
①迅速降低血压选择适宜有效的降血压药物,静脉给药,同时应不断测量监测血压
②控制性降压高血压急症时短时间内血压急骤下降,有可能使重要器官的血流灌注明显减少,应采取逐步控制性降压,即开始的24小时内将血压降低20%~25%,48小时内血压不低于160/100mmHg如果降压后发现有重要器官的缺血表现,血压降低幅度应更小些在随后的1~2周内,再将血压逐步降到正常水平
③合理选择降血压药高血压急症处理对降血压药的选择,要求起效迅速,短时间内达到最大作用;作用持续时间短,停药后作用消失较快;不良反应较小另外,最好在降压过程中不明显影响心率、心排血量和脑血流量硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平注射液相对比较理想在大多数情况下,硝普钠往往是首选的药物
④避免使用的药物应注意有些降血压药不适宜用于高血压急症,甚至有害利血平肌肉注射的降压作用起始较慢,如果短时间内反复注射又导致难以预测的蓄积效应,发生严重低血压;引起明显嗜睡反应,干扰对神智状态的判断因此,不主张用利血平治疗高血压急症治疗开始时也不宜使用强力的利尿药,除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度,因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活,外周血管阻力明显升高,患者体内循环血容量减少,强力利尿是危险的【选择题参考答案】
12.E
13.D
14.C
15.B
16.A
17.E
18.D
19.C
20.B
21.D
22.E
23.A
24.A
25.E
26.D
27.C
28.B
29.A
30.E
31.B
32.C
33.D
34.E
35.A
36.B
37.C
38.C
39.D
40.E
41.E
42.A
43.A
44.E
45.B
46.C
47.D
48.E
49.A
50.C
51.B
52.C
53.D
54.E
55.D
56.C
57.D
58.E
59.A
60.B
61.C
62.D
63.E
64.A
65.B
66.C
67.D
68.E
69.A
70.B
71.C
72.D
73.E
74.B
75.C
76.D
77.E
78.A
79.C
80.D
81.E
82.E
83.A
84.A
85.D
86.E
87.E
88.B
89.A
90.A
91.B
92.E【选择题参考题解】13.D及
14.C参照表3-6-2及P25115.B长期精神应激,高交感神经负荷属高血压病因不作危险分层的定量指标16.A主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿,并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症,也是猝死的病因之一高血压是导致本病的重要因素突发剧烈的胸痛常易误诊为急性心肌梗死疼痛发作时心动过速血压更高可迅速出现夹层破裂(如破入心包引起急性心包压塞)或压迫主动脉大分支的各种不同表现17(E)核磁共振体层显像是诊断主动脉夹层分离的最有价值的检查手段18(D)正常血压是SBP130mmHgDBP85mmHg19(C)1级高血压是血压SBP160mmHgDBP100mmHg,非药物治疗可使血压下降20.B高血压脑病是由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围,脑组织血流灌注过多引起脑水肿临床表现以脑病的症状与体征为特点,表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱,甚至昏迷、局灶性或全身抽搐21.D老年人高血压的特点大多数是收缩压高舒张压偏低;血压波动大,相对不稳定;较易发生体位性低血压;容易发生心力衰竭22.E及
23.AJNC7推荐的6大类疾病包括冠心病;心肌梗死;心力衰竭;2型糖尿病;慢性肾衰竭;脑血管病6类药物包括ACEI、ARB、利尿药、β受体阻断药、长效钙拮抗药和醛固酮受体阻断药23(A)JNCⅦ的6大类疾病的药物中,不把α受体阻断剂列入
24.Aβ受体阻断药与维拉帕米合用有加重对传导系统的抑制作用25.Eα受体阻断的主要副作用是体位性低血压26.D老年收缩期性高血压的降压目标水平,收缩压(SBP)140~150mmHg,舒张压(DBP)<90mmHg但不低于65~70mmHg,舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处27.(C)钙通道阻断剂降压的作用机理主要通过舒缓平滑肌紧张而降低后负荷28.B钙拮抗与利尿剂合用加重了反射性心率加快的副作用29.A我国继发性高血压的常见原因是肾性高血压30.E导管检查过程进行分侧肾静脉肾素活性测定是肾血管性高血压的有效方法31.B腹主动脉瘤直径大于5cm时应考虑手术治疗32.C中年人,工作压力大,以舒张压升高为主,适合用β受体阻断剂33.(D)A、B、C、E均错,34.E血管紧张素转换酶抑制剂最突出的副作用是咳嗽,可高达14%,如咳嗽症状轻未必停药
35.A超声心动图是检查左心室肥厚最有意义的方法
36.B钙通道阻断剂与利尿剂合用,反射性交感神经兴奋,心率加快,不合适
37.CACEI通过改善左室重构而左逆转心室肥厚38.C血肌酐>
3.0mg时慎用ACEI类药物39.(D)病史短、进展快、并多器官损害是恶性高血压的特征40.(E)在肾血管性高血压中,早期血压升高与肾素—血管紧张素醛固酮系统相关41.E原发性醛固酮增多症患者由于低血钾可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状血压大多为轻、中度升高,约1/3表现为顽固性高血压实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮增多血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高诊断敏感性和特异性超声、放射性核素、CT等检查可确定病变性质和部位42.(A)高血压急症患者合并有肾功能不全首选呋噻米来降压43.(A)高血压有种族差异性44.E近年研究提示器官组织有自身的RAS系统存在45.(B)高胰岛血症促使舒张压升高,脉压小46.C有抽搐与昏迷应考虑为高血压脑病47.(D)高血压脑病的神经系统症状是可逆转的48.E目前24h动态血压只作为评价药物或科研用49.A参照P25150.C药物治疗不属治疗性生活方式改变的范围51.(B)相对年轻的1级高血压,先改善生活行为,追踪3~6个月后再考虑是否药物治疗52.C治疗高血压并不强调同时要给抗血小板或抗凝药物应根据个体而论53.(D)高血压急症才考虑静脉用药54.(E)高血压脑病舒张压未必≥130mmHg55.D肺梗塞是深静脉血栓的主要并发症56.(C)代谢综合症包括超重、高胰岛素血症、低高密度脂蛋白和高甘油三脂血症、微量蛋白尿57.D虽然少量酒可提高HDL-C但一般不主张58.(E)β受体阻断剂的应用与血高密度脂蛋白无关59.(A)高血压病首诊,无必要即刻给予做冠脉造影,应先查冠心病易患因素60.(B)除B以外,眼底渗出,视神经乳头水肿、易致脑卒中、左心室肥厚、肾功能损害严重均为恶性高血压的特点61.(C)妊娠高血压并发右心衰竭不常见62.D血尿在高血压的鉴别诊断中重要性不大63.E外周血管阻力明显增高主要致舒张压增高64.(A)病历中无尿酮体阳性等糖尿病酮症酸中毒提示65.B嗜铬细胞瘤患者单纯β受体阻断而不阻断α受体可使血压明显增高66.(C)血尿并非高血压病的主要并发症67.(D)该例为高血压3级并急性左心衰68.(E)急性左心衰,最有临床诊断意义的是气促,咳嗽,粉红色泡沫痰69.(A)吗啡禁用于支气管哮喘患者70.(B)当急性肺水肿和支气管哮喘不易鉴别时,临床常首先使用小剂量氨茶碱静脉注射治疗性诊断用药71.(C)该病历应首先诊断为主动脉夹层分离72.(D)核磁共振是诊断主动脉夹层分离的最有效手段73.(E)静脉用药控制血压,β阻断剂控制心室率是内科治疗主动脉夹层分离的有效方法74.(B)主动脉内支架植入或外科手术是主动脉夹层分离最佳的治疗手段75.(C)该例首先诊断嗜铬细胞瘤76.(D)诊断嗜铬细胞瘤主要靠双肾上腺CT、血生化、尿VMA77.(E)嗜铬细胞瘤在症状发作期间,最有意义的实验室检查是尿儿茶酚胺代谢产物VMA的测定78.(A)嗜铬细胞瘤最彻底的治疗方法是外科手术治疗79.(C)该例属单纯收缩期性高血压80.(D)玻璃样变是高血压小动脉病变的病理表现81.(E)高血压小动脉病变的进行性发展包括答案A、B、C、D82.(E)见28题答案83.(A)Cr>3mg,慎用ACEI84.(A)应用呋噻米,应注意低K+,低Na+,低Mg2+85.(D)使用β受体阻断剂,可使哮喘加重86.(E)过量的销普钠应用,易致氰化物中毒87.(E)CT检查,有助于缩窄型心包炎的诊断88.(B)超声心电图有利于心尖3°/6收缩期杂音的病因诊断89.(A)心动过数时,心电图是最简单有效的检查方法90.A长效钙通道阻断剂适应于以收缩压增高为主的高血压,而ACEI适应于轻度肾功能不全者,故选A91.B相对年轻者的高血压,尤其以舒张压增高为主的高血压,首选β受体阻断剂+利尿剂92.E高血压合并左心衰的治疗首选硝普钠静脉滴注高修仁第七章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病【学习纲要】1.掌握各种类型冠心病的诊断、鉴别诊断和防治2.熟悉心绞痛的分型、预后和治疗措施3.熟悉急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断和抢救措施4.了解粥样硬化和冠心病的发生、发展规律【思考题】1.简述动脉粥样硬化的主要危险因素和次要危险因素2.述动脉粥样硬化发展过程中动脉壁的病理解剖分型3.简述动脉粥样硬化的防治原则4.简述冠心病的临床分型5.简述心绞痛的鉴别诊断6.急性冠状动脉综合征包括哪些范围?不稳定心绞痛的危险分组如何?7.急性心肌梗死的心泵功能分级?8.简述急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断9.简单列举急性心肌梗死的并发症10.急性心肌梗死的治疗原则11.急性心肌梗死溶栓疗法的适应证与注意事项12.简述冠心病二级预防的A、B、C、D、E治疗措施13.简述冠心病猝死的定义和导致猝死的可能原因14.冠状动脉造影的主要指征15.冠状动脉造影评定冠状动脉狭窄程度的TIMI分级【多选题】A1A2A3A4B1A1型题(最佳选择肯定型)16.男性65岁,高血压病史8年,糖尿病史3年,坚持门诊服药治疗,病情稳定,近期复诊时做血脂6项检查,其结果如下,针对该血脂异常考虑调脂治疗时,针对以下哪一项?A.TC
6.10mmmol/LB.TG
2.5mmmol/LC.HDL–C
1.1mmmol/LD.APOA/APOB比值↓E.LDL–C
3.6mmmol/L17.男性,55岁,肥胖体形,血压160/95mmHg,HR80次/分,无心绞痛过去史,有高血压、冠心病家族史检查空腹血糖
6.8mmmol/LTC
6.20mmmol/LTG
5.0mmmol/LHDL–C
1.5mmmol/LLDL–C
3.8mmmol/L该例患者首先选用以下哪项调脂药?A.胆酸类B.烟酸类C.他汀类D.贝特类E.不饱和脂肪酸类18.关于动脉粥样硬化的危险因素,下列哪项说法正确?A.与年龄有关,与性别无关B.高HDL–C者易患动脉硬化C.高LDL–C者易患动脉硬化D.Lpa与动脉硬化关系不大E.被动吸烟不是危险因素19.关于性别与冠心病下列哪项说法是正确的?A.男、女发病年龄大致相同B.高TG与低HDL对女性的危害比男性大C.高L–DL–C对女性的危害比男性大D.是否有糖尿病对两性的影响不大E.女性雌激素代替疗法已成治疗常规20.动脉粥样硬化斑块的特征性改变是A.动脉管腔狭窄≥50%B.动脉管腔狭窄≥75%C.斑块表面的血栓形成D.斑块表面的血小板血栓形成E.受累动脉弹性减弱,脆性增加21.关于动脉粥样硬化累及的血管,下列哪一种说法正确?A.上肢下肢B.肺动脉也常受累C.双侧肾动脉、肠系膜动脉冠状动脉D.以冠状动脉和脑动脉受累最多E.最早出现病变的部位在颈动脉22.动脉粥样硬化是目前心脑血管病的研究热门课题,它是威胁人类健康的罪魁祸首目前认为以下哪项是动脉粥样硬化发生的独立危险因素?A.肥胖B.从事体力活动少C.西方式的饮食习惯D.脂蛋白a[Lpa]的升高E.争强好胜,性情急燥23.女性,53岁,高血压病史5年,血脂偏高,近日有间歇性跛行,超声多谱勒显示,左髂总动脉狭窄50%,该例除治疗高血压病外,调降脂治疗的目标值是A.TC
5.72mmmol/LLDL-C
3.64mmmol/LB.TC
5.20mmmol/LLDL-C
3.12mmmol/LC.TC
6.24mmmol/LLDL-C
4.16mmmol/LD.TC
4.68mmmol/LLDL-C
2.60mmmol/LE.血脂降得越低越好24.关于他汀类调降脂药物的副作用,下列哪项说法正确?A.主要有乏力,肌痛,皮疹,胃肠道症状B.主要有皮下出血C.常见的有致死性肌病D.当肝功能损害谷丙转胺酶升高一倍即应停落E.以白细胞减少为主25.关于抗血小板药物的治疗,下列哪项说法正确?A.阿司匹林适应于各种动脉硬化的患者B.阿司匹林通过环氧化酶抑制TXA2的生成C.阿司匹林常规剂量是250mg每天一次D.服阿司匹林期间,如需外科手术,停药1-2天即可E.静脉系统的血栓形成也首选阿司匹林26.关于抗血小板药物噻氯匹定的毒副作用,以下哪一种说法正确?A.影响凝功能,APTT延长B.胃肠道反应强烈C.部分病人可中性粒细胞和血小板减少D.不用于肾功能损害者E.不可以与阿司匹林联用27.女性,59岁,高血压病史5年,平时无自觉症状,X光胸片见心脏大小正常,安静心电图除电轴左偏外,其余正常,超声心动图LA:32mm,LVD:48mm,各瓣膜功能正常,EF65%,24h动态心电图提示发作性ST段水平型下降共6次,每次持时约1~3min不等,发作时患者无任何不适,照常工作,24h内室性早搏100个,单发,冠脉造影见左冠脉前降支中段狭窄50%,目前该患者的诊断是A.高血压继发ST-T改变B.心脏老化的心电图改变C.冠心病缺血性心肌病型D.无症状性心肌缺血E.扩张型心肌病28.男性,60岁,近3-4个月来常于上楼、情绪激动、饱餐后出现胸前区压榨性疼痛,以胸骨后为明显,疼痛向左手内侧放射每次发作持时1~3min不等,休息后缓解或含服硝酸甘油后缓解,发作时心电图见ST段水平下降≥
0.05mv,T波低平,该例的诊断应为A.不稳定型心绞痛B.急性冠脉综合特征C.心肌梗死D.不典型心绞痛E.稳定型心绞痛29.关于稳定型心绞痛的发病机制,下列哪一种提法正确?A.在冠脉狭窄的基础上,心肌需氧量增加而诱发B.迷走神经兴奋性增高,冠脉紧张性增高是重要诱因C.动脉粥样硬化基础上,有新的血栓形成D.多数由斑块的破裂引起E.斑块表面的炎症递质浓度增高,激活凝血过程30.男性,52岁,近2-3月来常于上楼走路后出现发作性心前区闷痛,安静心电图为正常范围,为明确诊断需进一步做相关的检查,有关冠心病的诊断,以下哪项说法正确?A.血管内超声是目前诊断冠心病的主要手段B.正电子发射断层心肌显像(PEP)是确诊冠心病的可靠依据C.冠脉造影是目前诊断冠心病的主要手段D.活动平板阳性可确诊冠心病E.动态心电图录到无症状性心肌缺血即可诊断为隐匿型冠心病31.心前区疼痛伴有ST段抬高,以下说法哪一种最正确?A.心包炎的心前区疼痛,ST段弓背向下抬高,但一定伴有发热B.Brugader综合特征ST段抬高,必定有器质性心肌病证据C.早期复极综合特征ST段抬高,T波高耸常见于V1~V3导联D.心前区疼痛,ST段抬高,肌钙蛋白升高属ACS的范围E.心前区疼痛,ST段抬高,肌钙蛋白正常的心绞痛不属ACS的范围32.男性,60岁,过去常有心绞痛发作病史近来病情加重,心绞痛发作较频繁,活动明显受限,漫步走一个街区或上一层楼时诱发心绞痛,根据加拿大心血管病学会心绞痛的分级法,其心绞痛属于A.I级B.II级C.Ⅲ级D.Ⅳ级E.间于II—III级之间33.临床判断冠心病左主干病变或多支病变的依据是A.超声心电图室壁不协调运动B.活动平板诱发心绞痛C.Holter有症状心肌缺血与无症状缺血并存D.ST段压低≥3min,诱发缺血时心率<120次/分E.核素心肌扫描缺血范围较大34.心绞痛含服硝酸甘油,下列哪项正确?A.常于坐位或站位含服B.一般含服后5分钟起效C.长期反复应用一般不会有耐药性D.产生耐药后长期对硝酸甘油反应差E.注意体位性低血压的发生35.静脉应用硝酸甘油脂类药物,下列哪项说法是对的?A.常见硝酸酯类,根据化学结构分三硝基、二硝基、单硝基B.单硝基静脉起效快C.如一种硝基类耐药,换另一种类型效果也差D.临床上持续24h应用不易出现耐药E.硝基类扩血管作用不通过No与CGMP的参与作用36.冠心病心绞痛患者应用β受体阻断剂下列哪一种提法是正确的?A.冠心病、心绞痛不管心功能如何,均可选用B.主要通过阻断交感胺减慢心率,降低心肌收缩力,缓解心绞痛C.与硝酸酯类合用不需考虑减量问题D.不需考虑突然停药后的反应E.对低血压、支气管哮喘患者也可选用37.男性,58岁,诊断为冠心病3年,近日心绞痛发作,每天清晨睡眠过程痛醒,血压150/90mmHg,心率90次/分,先后做了3次心电图,其中一次在疼痛发作时V2~V6ST段水平抬高2mm,疼痛缓解后ST段恢复正常,心酶不高,该例目前的药物选择A.β受体阻断剂B.β受体阻断剂+地尔硫卓C.地尔硫卓+硝酸酯类D.硝酸酯类+度冷丁E.单用硝酸酯类已足够38.女性,36岁,发作性胸闷,心电图见IIIIIavFV5V6导联ST段水平下降
0.05mv,活动平板可疑阳性,血脂、血糖正常,血压120/80mmHg,心率90次/分以下哪项检查意义最大?A.HolterB.超声心动图多巴酚丁胺试验C.超声心动图潘生丁试验D.心得安试验或心得安运动试验E.阿托品试验39.关于急性冠脉综合特征(ACS),下列哪项说法正确?A.ACS发生机制与冠脉痉挛直接相关B.是由于依原体、支原体直接感染斑块所致C.属冠心病五大临床类型之一D.冠脉内超声检查,对诊断无帮助E.ACS包括不稳定型心绞痛;急性无Q波心肌梗死;急性有Q波心肌梗死40.男性,56岁,高血压、糖尿病病史3年,3月前始有心绞痛,近一个月来心绞痛发作频率、持续时间、严重程度均有所加重,昨晚10时在休息状态下出现压榨性心前区疼痛,胸骨后明显,向左手内侧放射,持续时间约25分钟,含服硝酸甘油效果不理想,随来急诊,入院后发作1次,心电图是V4~V6ST段下降
1.5mm,酶学不高,该诊断应为A.不稳定型心绞痛(高危组)B.不稳定型心绞痛(中危组)C.不稳定型心绞痛(低危组)D.稳定型心绞痛E.非ST段抬高型心肌梗死41.不稳定型心绞痛与非ST段抬高的心肌梗死的主要区别在于A.疼痛持续时间≤20minB.血中心肌梗死标志物的升高与否C.48小时内是否有多次心绞痛发作D.是否在安静状态下疼痛E.疼痛发作是否有明确的诱因42.非ST段抬高心肌梗死的治疗方案,以下哪项较优?A.硝酸酯类+β受体阻断剂+低分子肝素+AspirineB.硝酸酯类+ACEI+低分子肝素+AspirineC.硝酸酯类+他汀类+低分子肝素+AspirineD.硝酸酯类+他汀类+低分子肝素E.硝酸酯类+他汀类+Aspirine43.男性,58岁,以不稳定型心绞痛收入院,入院后有心绞痛发作,静脉滴注二硝基异山梨醇,口服福辛普利10mgqd目前血压130/80mmHg心率90次/分,速避凝40mg脐周皮下注射Bid;Aspirine
0.1gd;氟伐他汀Lescal80mggN经以上处理一周来病情尚不稳定,仍有较频繁心绞痛发作,发作时心电图STV4~V6下降≥2mm,CK-MB正常,肌钙蛋白
0.6ng/L,目前处理的最佳方案是A.加用氯比格雷
0.25gdB.加大Aspirine的量至
0.25gdC.加用β受体阻断剂D.急诊PTCAE.按原方案处理继续观察44.关于急性心肌梗死,以下哪项说法正确?A.一挨心肌梗死发生,必定有心电图病理性Q波的出现B.一挨心肌梗死,必定有ST段的抬高及酶学升高C.心肌梗死后一挨血压下降(80/60mmHg),即可诊断为心源性休克D.心肌梗死后的24h内出现室性心动过速才能诊断再灌注心律失常E.可发生在原有频繁心绞痛的患者45.男性,56岁,高血压、糖尿病病史3年,发作性胸前区剧烈疼痛4小时,伴出汗、乏力入院,入院后检查BP140/80mmHg,HR90次/分,整齐,双肺底少量湿性罗音,ECG见V2~V5ST段抬高弓背向上,诊断为急性心肌梗死,首选以下哪项治疗方案?A.静脉溶栓治疗B.抗心绞痛、抗血小板治疗C.低分子肝素+赛氯匹定+AspirineD.急性心肌梗死保守治疗E.立即冠脉搭桥A2型题(最佳选择题否定型)46.关于动脉粥样硬化斑块的形成,不稳定斑块与稳定斑块的主要区别点不包括以下哪一点?A.不稳定斑块含有较大的脂核B.斑块表面较少的平滑肌细胞含量C.富含单核细胞,内皮细胞不完整D.较薄的纤维帽和大量的组织因子E.巨噬细胞成层并含脂滴47.动脉粥样硬化病变发展过程的分型不包括以下哪项?A.上皮细胞的损伤B.脂质点与脂质条纹C.斑块前期D.粥样斑块和纤维粥样斑块E.复合病变48.动脉粥样硬化的危险因素不包括以下哪项?A.血脂代谢紊乱B.脑力劳动C.高血压D.吸烟E.糖尿病及IGT(糖耐量下降)49.动脉粥样硬化的防治原则,除外下列哪项?A.一开始即予他汀类药物治疗B.早期预防为主C.已有动脉硬化者,防治兼重D.争取逆转E.对已有发症者,防恶化延长寿命50.临床上心绞痛的命名,下列哪一种说法是不对的?A.目前仍沿用恶化型、卧位型、梗死后心绞痛等名词B.目前分类的依据主要根据粥样斑块的病理特点C.大体分为稳定与不稳定型心绞痛D.不稳定型心绞痛属于急性冠脉综合特征的范畴E.不稳定型心绞痛根据48小时内发作及诱发因存在与否再进行危险分层51.不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛的主要区别除外以下哪项?A.在1个月内疼痛发作的频率、程度、发作时间不同B.心肌坏死标志物的增高C.1个月内新发生的心绞痛D.休息状态下的心绞痛E.发作时有ST段抬高的心绞痛52.女性,62岁,突发胸痛2h入院心电图V1~V5ST段抬高,弓背向上,即抽血查CK-MB轻微升高,达不到心肌梗死的诊断标准请示上级医生,认为急性心肌梗死的可能性最大,有关心肌酶学的测定,以下哪项是错的?A.肌红蛋白起病2h升高,12h达高峰,24h-48h后恢复正常B.肌钙蛋白起病3-4h升高,24h左右达高峰,维持10-14天C.CK-MB4h升高,16~24h达高峰,32h恢复正常D.CPK存在于心肌、骨骼肌几恼组织,故特异性不高E.肌红蛋白的特异性仅次于肌钙蛋白53.关于急性ST段抬高心肌梗死的心电图诊断,下列哪项不正确?A.面向坏死区的导联,ST段呈弓背向上抬高B.相应部位梗死3~6h后出现病理性Q波C.病理性Q波的诊断为振幅≥1/4R波Q波时间≥
0.04秒D.远离坏死区的导联也见ST段抬高E.在面对坏死区导联,T波从高耸→倒置等动态改变54.急性非ST段抬高性心肌梗死的心电图特点,下列哪项错误?A.面对缺血区,有普遍ST段压低≥1mmB.始终无病理性Q波的出现C.再灌注心率失常比ST段抬高者严重D.面对缺血区伴随差ST段压低有T波的动态改变E.同时伴有心肌坏死在标志物的升高55.男性,58岁,急性胸前区疼痛3h入院,病情重笃,上级医生指示,除积极寻找急性心肌梗死的可靠诊断依据外,也应作如下的鉴别诊断请你挑出以下哪项与鉴别诊断无关A.心绞痛B.急性心包炎C.急性肺动脉栓塞D.阑尾炎E.主动脉夹层分离56.急性心肌梗死患者,心泵功能I级,其护理常规不包括以下哪项?A.24h后鼓励其床上肢体活动B.半流饮食、高热量、有营养、低脂肪C.保持大便通畅D.如无并发症,3天可开始离床活动E.一个月内禁止活动平板试验57.女性,65岁,高血压与糖尿病史,胸痛16h入院血压130/80mmHg,心率96次/分,双肺少量湿性罗音范围小于双肺野一半,白细胞10X109/L,血沉30mm/h,心电图V5~V7呈qRq>1/4R波,宽度>
0.04秒,I.AvL也见病理性Q波,STIavL抬高
0.1mvTIavLV5~V7双向低平,该例的诊断与思路不包括以下哪项?A.该例易并发传导系统病变,应密切注意B.诊断急性前侧壁心肌梗死C.心泵功能II级D.推测受累血管为左旋支可能性大E.为改善预后应尽早应用ACEI及β受体阻断剂58.女性,55岁,急性前壁心肌梗死入院3天,心泵功能I—II级,窦性心率,血压140/90mmHg,心率86次/分,双肺呼吸音清(原双肺底湿性罗音已于入院后24小时消失)肝脾未触及,双下肢无浮肿,治疗给药除外以下哪项?A.Betaloc
12.5mgBidB.Nifedipine10mgtidC.Pravastatin20mgqND.Captopril
12.5~25mgBidE.Aspirine
0.1gd59.男性,58岁,急性前壁心肌梗死入院血压120/80mmHg,心率100次/分,心电图V1~V5ST段抬高,T波双向V1~V4见病理性Q波,频发室性早搏5~6次/分,下列处理除外哪项?A.接心电监护,密切观察病情,做好电除颤等准备B.Lidocarine100mgiv慢,必要时可重复1—2次,总负荷不大于300mgC.5%GS500ml+Lidocarine
1.0giv滴速1-2mg/minD.密切注意电解质,可用激化液维持心肌细胞外离子浓度、E.装临时起搏器60.男性,66岁,急性广泛前壁心肌梗死20小时入院,突然气促,不能平卧,咳嗽,咳出粉红色泡沫痰,血压150/90mmHg,心率120次/分,双肺布满中小水泡音立即处理不包括以下哪项?A.Cedilanid
0.2~
0.4mg+Ns
20.﹣iv慢B.Morphine5mgivC.Lasix40mgivD.5%GS500ml+Nitrapreside50mg以25~100mg/min速度滴注,根据血压调整速度E.半坐卧位,吸氧通过30%酒精除泡61.某位院患者家属向医生咨询急性心肌梗死的发展与预后,下列哪项不正确?A.由于介入治疗与溶栓治疗,死亡率已由过去30%降至5—15%左右B.死亡者多发生在起病一周内,常死于严重并发症C.原发性室颤者抢救成功率低D.常见严重并发症包括心律失常,急性左心衰,心源性休克E.当心肌梗死范围超过左室重量40%时即可发生心源性休克62.某刚出院的急性心肌梗死患者家属向医生咨询冠心病II级预防的相关内容请您判断以下哪项错误?A.有心肌肥厚者,恶性心律失常发生率高,β阻断剂可改善预后B.心肌梗死范围大,住院期间有左心衰者,出院后3年的再梗率高,死亡率也高C.合并糖尿病,尤其是血糖控制不良者预后差D.出院后控制血脂为TC<
4.08mmol/LLDL-C<
2.60mmol/LE.出院后应少活动,保存现有的心肌功能63.男性,56岁,高血压,高脂血症糖尿病史多年,3年前有前壁心肌梗死病史,本次以心悸气促入院体查血压140/90mmHg,心率120次/分,双肺少量湿罗音,肝肋下2cm,双下肢轻度凹陷性浮肿心电图见左心室高电压,心房颤动,心肌缺血,超声心动图见主动脉33mm,左心房46mm,左心室65mm,X光心胸比例
0.7,双肺淤血特征诊断为冠心病缺血性心肌病型,其鉴别诊断不包括以下哪项?A.肥厚梗阻型心肌病B.扩张型心肌病C.糖尿病性心肌病D.克山病E.心脏淀粉样变64.男性,65岁,一年前急性广泛前壁心肌梗死,出院后反复发作心慌、心悸、胸闷,心电图提示频发室性早搏,再次入院,Holter发现24小时室性早搏5000个多源,可见3次短阵室性心动过速,分别由3~7个QRS组成上级医生查房,对该例分析,以下哪项不正确?A.为预防猝死,目前公认胺碘酮效果确实B.Ic类抗心律失常药与胺碘酮有相同的临床效果C.胺碘酮的应用应注意基础心率、血K+及QTCD.根据统计资料该患者3年猝死率高E.近年安装ICD明显改善该类患者的预后A3型题(病历组最佳选择)问题65~68男性,52岁,2年前急性广泛前壁心肌梗死,出院时窦性心律,BP120/80mmHg,频发室性早搏,ECG及UCG均提示室壁瘤形成,EF45%出院后常规冠心病II级预防治疗,定期门诊取药今晨6:30起床后自觉心前区压榨性闷痛,含服硝酸甘油后稍缓解,8:00进早餐时突然意识丧失眼球上翻、抽搐、相继呼吸停止,急呼救护车,30分钟后医生到场,检查心跳、呼吸已停止,双瞳孔散大,当场抢救半小时无效,宣告临床死亡65.对该例下列哪项诊断最合理?A.心源性猝死B.癲痫发作,脑死亡C.呼吸衰竭D.急性心衰所致E.急性肺栓塞66.世界卫生组织对猝死的规定时间为A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时E.24小时67.猝死型冠心病又称原发性心脏骤停性冠心病,其病理基础是A.基础冠心病,心衰诱发心律失常B.基础冠心病,冠脉栓塞或突然痉挛或微循环栓塞致心肌缺血,诱发心律失常C.心肌细胞内缺K+,诱发心律失常D.心肌细胞钙超载,诱发心律失常E.局部氧自由基浓度增加,诱发心律失常68.针对该患者,目前认为预防猝死最有效的方法是A.装人工DDD超搏器B.长期院外心电遥控监测C.口服有效的抗心律失常药物D.长期住院观察,以防万一E.安装ICD问题69~71男性,61岁,心绞痛病史3年,近日发作较频繁,药物治疗未能缓解,心肌酶不高临床诊断为不稳定型心绞痛,急做冠心造影,发现左冠状动脉主干及其分差处阻塞>90%69.该例的预后,下列哪项正确?A.预后仅次于2支病变B.预后仅次于3支病变C.预后比3支病变差,一年死亡率>30%D.其预后应结合左室射血分数才能决定E.其预后视心电稳定性而定70.该例一旦出现心肌梗死,最严重的并发症是A.室性早搏B.急性左心衰C.原发性室颤D.心源性休克E.室壁瘤的形成71.针对该例,选择以下最佳的治疗方案A.严格内科治疗,包括抗凝、扩冠、调脂治疗B.内科治疗+体外反搏治疗C.心肌激光打孔建立侧支循环D.PTCA放置支架E.手术冠脉搭桥问题72~74男性,63岁,高血压病病史3年,活动平板阳性,Holter提示多次发作性心肌缺血,冠脉造影见左冠脉前降支中段70%,近日出现心绞痛,入院一周来积极抗凝、抗血小板、扩冠、抗心绞痛等治疗,症状未见明显改善,昨晚睡眠过程疼痛而醒,ECG见V5~V6ST段抬高,给予相应处理后症状缓解,ST段恢复正常,12小时抽血心酶不高72.目前该例的心绞痛为不稳定型心绞痛合并有A.冠状动脉痉挛B.相关血管完全堵塞C.无Q性心肌梗死D.合并心功能不全E.硝酸酯类耐药73.目前内科治疗过程建议加用药物为A.β受体阻断剂B.Ca2+通道阻断剂C.α受体阻断剂D.镇痛剂E.强心剂74.以上内科治疗后,病情仍有反复,考虑给予A.加用体外反搏治疗B.急性溶栓治疗C.有急诊PTCA加放支架指特征D.加用高压氧疗法E.心肌激光打孔,建立侧支循环问题75~77女性,56岁,高血压、糖尿病史3年,突发胸前区疼痛3小时入院心电图标准12导联是II、III、aVFST段抬高,病理性Q波,血压85/60mmHg,心率110次/分,心脏三尖瓣区可闻SM2-3°/6返流样杂音,双肺呼吸音清,劲V怒张,肝肋下1cm75.该例目前的诊断应考虑为A.急性下壁心梗并心源性休克B.急性下壁心梗并低血压状态C.急性下壁,正后壁心梗D.急性下壁,右室心梗E.急性肺梗塞76.进一步抽血查心肌坏死标志物外,ECG需加做哪些导联?A.V7-V9B.V3R-V4RC.胸前导联高-肋或低-肋D.深呼气做II、III、aVFE.V3R-V5RV7-V977.心肌标志物升高,V3R-V5RST段水平升高1mm,以下处理哪项是不对的?A.常规选用硝酸酯类静脉滴注B.加快补液,纠正低循环状态C.24小时补液量可达4-6LD.补液过程密切注意双肺罗音,如罗音增加应减慢补液速度E.有条件放置漂浮导管,测右房压及肺毛压以明确诊断,指导治疗问题78~80男性,59岁,入院诊断为冠心病缺血性心肌病型,心功能III级,心电图示房颤心律,心率100次/分,频发室性早搏,血K+
4.5mmmol/LQTC400ms78.针对该例,抗心律失常治疗首先选用以下哪一种药物?A.β受体阻断剂B.胺碘酮C.利多卡因D.慢心律E.心律平79.针对该例最不该选用的药物是A.β受体阻断剂B.胺碘酮C.利多卡因D.慢心律E.心律平80.出院后出现频发室性早搏,晕厥,再次入院心内电生理能诱发出短阵非持续性室性心动过速,最佳处理方案为A.加大胺碘酮用量B.射频消融消除折返环路C.安装双室起搏,改善心功能D.安装ICD(自动复律除颤器)E.安装DDD起搏器A4型题(病历串最佳选择题)问题81-84男性,53岁,长期从事办公室工作,少参加体育活动身高170CM,体重80KG,吸烟30年,每日1包发现高血压3年,最高180/96mmHg,血胆固醇
6.8mmol/L低密度脂蛋白
4.16mmol/L,TG
2.0mmol/L,空腹血糖
6.2mmol/L,餐后2小时血糖
11.1mmol/L81.该患者到专家门诊咨询其超重问题,经计算,其标准体重为170-105=65公斤,超重15公斤,约23%;其体重指数为80/
1.72=
27.68,结果医生告诉他属肥胖症,下列哪项正确?A.国人标准体重与BMI的标准与西方国家相同B.国人实际体重>20%标准体重;BMI>27者为肥胖症C.国人实际体重10-20%标准体重;MMI>24者为肥胖症D.国人体重超过标准体重10%者可认为是肥胖症E.国人实际体重>20%标准体重BMI>24者为肥胖症82.医生告诉患者注意以下几个问题,其中哪项效率最高?A.适当活动B.低钠高钾饮食C.减少热量摄入,预防糖尿病的发生D.戒烟E.多吃鱼类,少吃肉类,增加植物类固醇摄入83.目前认为控制血脂的标准最好在A.Chol12LDL-C越低越好B.Chol<
4.68mmmol/LLDL-C<
2.60mmmol/LC.Chol<
5.2mmmol/LLDL-C<
3.12mmmol/LD.Chol<
5.6mmmol/LLDL-C<
3.5mmmol/LE.Chol<
6.0mmmol/LLDL-C<
4.0mmmol/L84.该例首选哪类调降脂药物A.他汀类B.烟酸类C.贝特类D.胆酸螯合剂E.中草药类问题85-89男性,58岁,持续性胸痛45分钟,伴心悸,胸闷,恶心呕吐,频死感来诊,过去有高血压病、糖尿病体检血压160/90mmHg,心率96次/分,心电图见V1-V4T波高耸,未见病理性Q波85.针对该例,目前首先考虑为A.高血钾并胸膜炎B.超急性期心肌梗死C.急性心包炎D.高血钾并肋间神经痛E.不稳定型心绞痛并高血钾86.入院12小时后复查心电图见V1-V3ST段弓背向上抬高,T波双向可见病理性Q波,CK-MB,肌钙蛋白均呈有意义升高,诊断为A.急性前壁心肌梗死B.急性广泛前壁心肌梗死C.急性前间壁心肌梗死D.急性侧壁心肌梗死E.急性正后壁心肌梗死87.入院后给予静脉溶栓治疗,过程出现频发室性早搏,首先治疗方法为A.密切观察无须处理B.普罗帕酮70mg+NS20mliv.必要时可重复C.口服Mexilatine150mgpotidD.Betaloc25mgBidE.Lidocarine100mg+NS20mliv慢,可重复1-2次再以1-2mg/min维持88.该例入院第二天,胸痛症状改善,但发热38℃WBC12x109/LESR30mm/L,双肺呼吸音清,无罗音,该发热最可能是A.心肌梗死后综合征B.输液反应C.合并肺炎D.合并感冒E.坏死物质吸收89.经入院治疗后病情好转,出院前准备做冠脉造影,最可能的病变血管为A.左冠主干B.前降支C.左旋支D.右冠E.双支病变问题90-94男性,50岁,急性心肌梗死入院入院12小时后体,血压130/80mmHg,心率100次/分,律整,S1N.S2稍增高,双肺底散在湿罗音,但少于双侧肺野的50%,心电图STV1-V4抬高,V1V2呈QS型,V3V4呈qR型CK-MB80u/ml,肌钙蛋白T
2.2mg/L.90.该病诊断应为A.急性前间壁心肌梗死B.急性前壁心肌梗死C.急性广泛前壁心肌梗死D.急性前侧壁心计梗死E.急性正后壁心肌梗死91.根据Killip心泵功能分级,该例应为A.V级B.Ⅳ级C.Ⅲ级D.Ⅱ级E.Ⅰ级92.住院40小时后,患者再度出现心前区剧烈疼痛血压160/80mmHg,心率110次/分,可闻第三心音,双肺散在湿性罗音超过双肺野50%,心电图除原来V1-V4外,V5V6IavLST段弓背抬高,超过
0.2mv,心肌酶再度升高,形成第二高峰目前该例应为A.急性肺动脉栓塞B.合并急性心包炎C.心肌梗死范围扩大D.梗死后心绞痛E.符合心肌梗死的正常演变93.现在的心泵功能应为A.V级B.IV级C.III级D.II级E.I级94.该患者进一步发展可能会发展为A.急性心脏破裂B.急性心包填基C.急性乳头肌断裂D.急性肺动脉栓塞E.急性肺水肿乃至心源性休克问题95-99男性,56岁,急性广泛前壁心肌梗死入院24小时,神志淡漠,四肢冷,冒汗,血压85/60mmHg,心率120次/分,第三心音奔马律,双肺散在湿性罗音,呼吸音粗,呼吸气促30次/分,心肌梗死标志物明显升高立即给放置右心漂浮导管,测得C
12.2L/min/m2PCWP32mmHg,外周阻力2000dyn/(s.cm-5)正常<1400dyn/(s.cm-5)95.目前该例的诊断为A.心源性休克B.急性左心衰C.合并右心梗死D.严重血溶量不足E.痛性休克96.其心泵功能分级应为A.V级B.Ⅳ级C.Ⅲ级D.Ⅱ级E.Ⅰ级97.这时的治疗措施不包括以下哪项?A.Dobutanine100~500ug/min静脉滴注B.Nitropresside
12.5~50ug/min静脉滴注C.低分子右旋糖酐500-100﹣ivdripD.如血压回升,尿量少,给予Lasix20-40ugivE.考虑给主动脉内气囊反搏治疗98.如治疗过程中出现室颤,应属于A.电解质紊乱所致B.再灌注心律失常C.原发性室颤D.继发性室颤E.伪室颤99.该例初步估计其临床死亡率约为A.<30%B.30~50%C.50~70%D.70~90%E.>90%B1型题(最佳配伍题)问题100~103A.慢性心功能不全B.急性左心衰竭C.低血压状态D.原发性室颤E.心源性休克100.男性,58岁,急性广泛前壁心肌梗死20小时后,血压82/50mmHg,心率125次/分,双肺散在湿罗音,超过双肺野50%,漂浮导管测得PCWP28mmHg,CI
2.0L/min.m2四肢冷,冒汗,尿少,该例的诊断为101.男性,55岁,急性心肌梗死24小时,突发气促,不能平卧,频繁咳嗽,咳粉红色泡沫痰,体查血压140/90mmHg,心率118次/分,双肺湿罗音超过双肺野50%,呼吸32次/分,气促该例诊断应为102.女性,60岁,急性下壁右室心肌梗死,体查血压88/60mmHg,四肢尚暖,心率100次/分,双肺呼吸音清,无干湿性罗音,颈静脉怒涨,肝颈特征阳性,应诊断为103.男性,55岁,急性心肌梗死入院18小时,血压120/80mmHg,心率90次/分,心泵功能I~II级之间,ECG示前间壁心肌梗死,血K+
4.5mmol/L,今晨八点突法抽搐,眼球上翻,意识丧失,心电示波心室颤动,给予非同步250J电除颤1次,恢复窦性心律95次/分该例诊断为问题104~106A.血压升高B.肺毛细血管楔嵌升高C.右房压>肺毛压D.左、右心室压力均势升高E.肺静脉压升高104.男性,55岁,急性广泛前壁心肌梗死,入院24小时,出现血压下降、尿少、冒冷汗、双肺湿性罗音增多,这时漂浮导管测得结果105.男性,56岁,急性胸前区疼痛16小时入院心电图见STII、III、aVF弓背向上抬高
0.2mv,QI、II、aVF;STV3R-V5R水平抬高
0.1mv肝肋下2cm,颈静脉怒涨,肝颈特征阳性,血压90/50mmHg,这时漂浮导管测得的结果应为106.男性,28岁,半年前诊断为结核性心包炎近来出现腹胀及双下肢浮肿,气促明显来诊,血压110/90mmHg,心率120次/分,双肺呼吸音稍粗,无干湿性罗音,颈静脉怒涨,肝颈征阳性,肝肋下3cm,质中X光示心影正常偏小,搏动减弱,MRI提示心包增厚
0.8~
1.0cm其检查结果应为【问答题参考答案】1.述动脉粥样硬化的主要危险因素和次要危险因素主要的危险因素有
①年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人,49岁以后进展较快,男性与女性相比,女性发病率较低,但在更年期后发病率增加年龄和性别属于不可改变的危险因素
②血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)增高,高密度脂蛋白(HDL)减低,新近又认为脂蛋白(a)(Lpa)增高是独立的危险因素
③血压血压增高与本病关系密切60%~70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压,高血压患者患本病较血压正常者高3~4倍
④吸烟吸烟者与不吸烟者比较,本病的发病率和病死率增高2~6倍,且与每日吸烟的支数呈正比被动吸烟也是危险因素
⑤糖尿病患者中本病发病率较非糖尿病者高2倍本病患者糖耐量减低者也常见次要的危险因素有
①肥胖;
②从事脑力活动者,经常有工作紧迫感者
③西方的饮食方式常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者
④遗传因素家族中有在较年轻时患本病者,其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症是这些家族成员易患本病的因素
⑤性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者近年发现的危险因素还有
①血中同型半胱氨酸增高;
②胰岛素抵抗增强;
③血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高;
④病毒、衣原体感染等2.述动脉粥样硬化发展过程中动脉壁的病理解剖分型美国心脏病学会根据其病变发展过程将其细分为6型Ⅰ型、脂质点;Ⅱ型、脂质条纹;Ⅲ型、斑块前期;Ⅳ型、粥样斑块;Ⅴ型、纤维粥样斑块,其中进一步分为稳定斑块与不稳定斑块两种类型;Ⅵ型、复合病变为严重病变由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡破溃后粥样物质进入血流成为栓子3.简述动脉粥样硬化的防治原则首先应积极预防动脉粥样硬化的发生如已发生,应积极治疗,防止病变发展并争取逆转已发生并发症者,及时治疗,防止其恶化,延长患者寿命4.简述冠心病的临床分型
①症状性心肌缺血患者无症状,但静息、动态时或负荷试验心电图示有ST段压低,T波减低、变平或倒置等心肌缺血的客观证据;或心肌灌注不足的核素心肌显像表现
②心绞痛有发作性胸骨后疼痛,为一过性心肌供血不足引起
③心肌梗死症状严重,由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致
④缺血性心肌病表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常,为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起临床表现与扩张型心肌病类似
⑤猝死因原发性心脏骤停而猝然死亡,多为缺血心肌局部发生电生理紊乱,引起严重的室性心律失常所致5.简述心绞痛的鉴别诊断
①急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解心电图相关导联ST段抬高,并有异常Q波实验室白细胞计数、红细胞沉降率增快,心肌坏死标识物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等增高)
②其他疾病引起心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病均可引起心绞痛,要根据其他临床表现来进行鉴别
③肋间神经痛及肋软骨炎本病疼痛常累及1~2个肋间,但并不一定局限在胸前,为刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性,咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧,肋软骨处或沿神经行径处有压痛
④心脏神经症胸痛时间长短不定,患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸胸痛部位也经常变动症状多在疲劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动或较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷含用硝酸甘油无效,常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状
⑤不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病,膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别6.急性冠状动脉综合征包括哪些范围?不稳定心绞痛的危险分组如何?急性冠状动脉综合征(ACS)包括了不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高性心肌梗死(STEMI)不稳定型心绞痛(UA)的危险分组
①低危组新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重,发作时ST段下移≤1mm,持续时间<20min;
②中危组就诊前一个月内(但48小时内未发)发作1次或数次,静息心绞痛及梗死后心绞痛,发作时ST段下移>1mm,持续时间<20min;
③高危组就诊前48小时内反复发作,静息心绞痛ST段下移>1mm,持续时间>20min7.心肌梗死的心泵功能分级?按Killip分级法可分为Ⅰ级尚无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰竭,肺部啰音<50%肺野;Ⅲ级有急性肺水肿,全肺大、小、干、湿啰音;Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化心源性休克是泵衰竭的严重阶段但如兼有肺水肿和心源性休克则情况最严重8.述急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断根据典型的临床表现,特征性的心电图改变以及实验室检查发现,诊断本病并不困难鉴别诊断包括
①心绞痛根据疼痛的部位、性质、诱因、时限、发作频率、含服硝酸甘油的效果心泵功能及心包摩擦音等情况坏死物质的吸收、心肌标志物及心电图的改变可资鉴别
②急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音,当心包腔出现渗液时疼痛消失;全身症状一般不如心肌梗死严重;心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波出现
③急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克,急性右心衰的表现较突出,如第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等心电图示Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别
④急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等,均有上腹部疼痛,可能伴休克仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别
⑤胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现,但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别二维超声心动图检查、X线或磁共振显像有助于诊断9.简单列举急性心肌梗死的并发症
①乳头肌功能失调或断裂总发生率可高达50%二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍,心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音,第一心音可不减弱,可引起心力衰竭
②心脏破裂少见,常在起病1周内出现,多为心室游离壁破裂,造成心包积血引起急性心包压塞而猝死偶为心室间隔破裂造成穿孔,在胸骨左缘第3~4肋间出现响亮的收缩期杂音,常伴有震颤,可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡心脏破裂也可为亚急性,患者能存活数月
③栓塞发生率1%~6%,见于起病后1~2周,如为左心室附壁血栓脱落所致,则引起脑、肾、脾、或四肢等动脉栓塞
④心室壁瘤或称室壁瘤,主要见于左心室,发生率5%~20%体格检查可见左侧心界扩大,心脏搏动范围较广,可有收缩期杂音瘤内发生附壁血栓时,心音减弱心电图ST段持续抬高X线、超声心动图等有助诊断
⑤心肌梗死后综合征为机体对坏死物质的过敏反应,发生率约10%表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、胸痛等症状10.急性心肌梗死的治疗原则急性心肌梗死的治疗一般可分为ST段抬高的心肌梗死和非ST段抬高的心肌梗死两大类
①对有ST段抬高的心肌梗死强调及早发现,及早住院,并加强住院前的就地处理治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗)以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使患者不但能度过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌
②非ST段抬高性心肌梗死也多是非Q波性,此类患者不宜溶栓治疗其中低危险组(无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛者)以阿司匹林和肝素尤其是低分子肝素治疗为主;中危险组(伴持续或反复胸痛,心电图无变化或ST段压低1mm上下者)和高危险组(并发心源性休克、肺水肿或持续低血压)则以介入治疗为首选11.急性心肌梗死溶栓疗法的适应证与注意事项适应证
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥
0.2mV,肢导联≥
0.1mV),或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞,起病时间<12h,患者年龄<75岁
②ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁,经慎重权衡利弊仍可考虑
③ST段抬高的心肌梗死,发病时间已达12~24小时,但如有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者可考虑禁忌证
①既往发生过出血性中风,1年内发生过缺血性中风或脑血管事件;
②颅内肿瘤;
③近期(2~4周)有活动性内脏出血;
④可疑为主动脉夹层;
⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;
⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝血药或已知有出血倾向;
⑦近期(2~4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏,
⑧近期(<3周=外科大手术;
⑨近期(<2周=曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术12.简述冠心病二级预防的A、B、C、D、E防治措施A.Aspirin抗血小板聚集(或氯吡格雷,噻氯匹定)anti-anginals抗心绞痛,硝酸类制剂B.Beta-blocker预防心律失常,减轻心脏负荷等bloodpressurecontrol控制好血压C.cholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒烟D.dietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病E.education普及有关冠心病的教育,包括患者及家属exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼13.简述冠心病猝死的定义和导致猝死的可能原因猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡世界卫生组织规定发病后6小时内死亡者为猝死,多数作者主张定为1小时,但也有人将发病后24小时内死亡者也归入猝死之列各种心脏病都可导致猝死,但心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起目前认为,本型患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉痉挛或栓塞,导致心肌急性缺血,造成局部电生理紊乱,引起暂时的严重心律失常(特别是心室颤动)所致14.冠状动脉造影的主要指征冠状动脉造影的主要指征为
①对药物治疗中心绞痛仍较重者,明确动脉病变情况以考虑介入性治疗或旁路移植手术;
②胸痛似心绞痛而不能确诊者;
③中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者15.冠状动脉造影评定冠状动脉狭窄程度的TIMI分级0级,无血流灌注,闭塞血管远端无血流;Ⅰ级造影剂部分通过,冠状动脉狭窄远端不能完全充盈;Ⅱ级冠状动脉狭窄远端可完全充盈,但显影慢,造影剂消除也慢;Ⅲ级冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除,同正常冠状动脉血流【多选题参考答案】
16.E
17.D
18.C.
19.B
20.C
21.D
22.D
23.D
24.A
25.B
26.C
27.D
28.E
29.A
30.C
31.D
32.C
33.D
34.E
35.A
36.B
37.C
38.D
39.E
40.A
41.B
42.C
43.D
44.E
45.A
46.E
47.A
48.B
49.A
50.A
51.B
52.E
53.D
54.C
55.D
56.E
57.A
58.B
59.E
60.A
61.C
62.E
63.A
64.B
65.A
66.D
67.B
68.E
69.C
70.D
71.E
72.A
73.B
74.C
75.D
76.E
77.A
78.B
79.E
80.D
81.E
82.D
83.B
84.A
85.B
86.C
87.E
88.E
89.B
90.B
91.D
92.C
93.C
94.E
95.A
96.B
97.C
98.D
99.E
100.E
101.B
102.C
103.D
104.B
105.C
106.D【多选题参考题解】16.E血脂异常考虑调脂治疗时,除非TG明显增高500mg时,为了避免急性坏死性胰腺炎的发生,这时首先把TG降到400mg以下,否则,调降脂治疗首先针对LDL-C,该例有糖尿病,属冠心病等同症,调脂治疗的目标值是LDL–C
2.6mmmol/L17.D题解:与题16相同18.(C)年龄、性别、低HDL–C、高LDL–C、高Lpa及吸烟均是冠心病的易患因素19.B根据资料男性冠心病的发病比女性平均早10年;男性的冠心病死亡率是女性2倍;绝经期后女性冠心病发生率迅速增加;到目前为止雌激素治疗女性冠心病仍有争论,对明确雌激素水平低下,以及无女性生殖系统肿瘤家族史倾向者可考虑使用;糖尿病对女性产生的危害较男性大,尤其是高TG低HDL-C对女性的危险较男性大20.C斑块表面的血栓粘附或血栓进入斑块内是斑块破裂的特特征性表现,斑块破裂分主动破裂、被动破裂和斑块糜烂主动破裂是由于单核巨噬细胞分泌的蛋白酶或激活金属蛋白酶消化纤维帽引起,被动破裂与外力作用于纤维帽上最薄弱的部位引起,斑块糜烂或破裂后表面血栓粘附,血栓也可进入斑块内,使斑块迅速增大21.D动脉粥样硬化主要累及体循环的大型弹力动脉(如主动脉)和中型弹力动脉(以冠状动脉和脑动脉罹患最多,肢体各动脉、肾动脉和肠系膜动脉次之),下肢>上肢,肺血管极少受累
22.D解及答案见(P263)23.(D)有周围动脉病变属冠心病的等同症,调脂的目标值是TC
4.68mmmol/LLDL-C
2.60mmmol/L24.(A)他汀类调降脂药物的副作用主要有乏力,肌痛,皮疹,胃肠道症状
25.B服阿司匹林期间,如需外科手术,一般需停药5-7天26.(C)噻氯匹定的毒副作用,可有中性粒细胞和血小板减少,应注意27.(D)该例属无症状性心肌缺血28.(E)稳定型心绞痛一个月内疼痛的部位、性质、持续时间等基本相同29.(A)稳定型心绞痛的发病机制是在冠脉狭窄的基础上,心肌需氧量增加而诱发
30.C题解
①目前血管内超声可观察到动脉内斑块的大小形状以及稳定与否,确实是诊断冠心病的好方法,但由于操作复杂,价格昂贵,目前仍不是诊断冠心病的主要手段,仅用于部分科研
②PEP其特点是了解心肌灌注与代谢之间的匹配对了解冬眠心肌,存活心肌方面较好,对确立诊断心病意义一般
③冠脉造影到目前为主仍是诊断冠心病的主要手段
④活动平板阳性只能说明心肌运动后的供血情况,心肌病、心肌炎等均可阳性,特异性有限
⑤冠心病、心绞痛患者Holter检出的心肌缺血仍有70%是在无症状下发生
31.D题解
①并非所有的心包炎患者均发热
②Brugader综合特征的临床特点相对年轻,ST段抬高位于V1~V3呈下斜型或马鞍型抬高,多数无器质性心脏病证据,恶性心率失常的发生率高
③早期复极的ST段抬高,J点上移,T波高耸改变多发生在Vv~V6导联.
④心前区疼痛,ST段抬高,肌钙蛋白正常的心绞痛也属ACS范畴
32.C根据加拿大心血管病学会分类分为4级Ⅰ级一般体力活动(如步行和登楼)不受限,仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛Ⅱ级一般体力活动轻度受限快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼;步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山,均引起心绞痛Ⅲ级一般体力活动明显受限,步行1~2个街区,登楼一层引起心绞痛Ⅳ级一切体力活动都引起不适,静息时可发生心绞痛33.D心电图运动试验中ST段压低≥3mm而发生于低运动量和心率每分钟不到120次时,或伴有血压下降者,常提示三支或左主干病变引起的严重心肌缺血34.(E)答案A、B、C、D的说法均错,只有E对35.(A)常见硝酸酯类,根据化学结构分三硝基、二硝基、单硝基
36.B使用β受体阻断剂要注意
①本药与硝酸酯类合用有协同作用,因而用量应偏小,开始剂量尤其要注意减小,以免引起体位性低血压等不良反应;
②停用本药时应逐步减量,如突然停用有诱发心肌梗死的可能;
③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞者不宜应用37.(C)该例属变异型心绞痛,地尔硫卓+硝酸酯类效果好38.D年轻女性β受体高敏症的发生率较高,心得安试验或心得安运动试验有助诊断39.(E)ACS包括不稳定型心绞痛;急性无Q波心肌梗死;急性有Q波心肌梗死
40.A由于UA患者的严重程度不同,其处理和预后也有很大的差别,在临床分为低危组、中危组和高危组低危组指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重,发作时ST段下移≤1mm,持续时间<20min;中危组就诊前一个月内(但48小时内未发)发作1次或数次,静息心绞痛及梗死后心绞痛,发作时ST段下移>1mm,持续时间<20min;高危组就诊前48小时内反复发作,静息心绞痛ST段下移>1mm,持续时间>20min41.(B)不稳定型心绞痛与非ST段抬高的心肌梗死的主要区别在于血中心肌梗死标志物的升高与否42.(C)抗缺血、抗凝血、抗血小板、调脂是非ST段抬高心肌梗死治疗的常规方案43.(D)ACS患者,经积极内科治疗效果不佳,应考虑介入治疗44.(E)答案A、B、C、D的说法均错,只有E对45.(A)ST段抬高的急性心肌梗死,6小时内适合静脉溶栓治疗46.(E)不稳定斑块与稳定斑块的主要区别点包括答案A、B、C、D
47.A美国心脏病学会根据动脉粥样硬化病变发展过程将其细分为6型Ⅰ型、脂质点Ⅱ型、脂质条纹Ⅲ型、斑块前期Ⅳ型、粥样斑块Ⅴ型、纤维粥样斑块Ⅵ型、复合病变48.(B)脑力劳动不属动脉粥样硬化的危险因素49.(A)动脉粥样硬化的防治原则是早期预防为主,已有动脉硬化者,防治兼重争取逆转,对已有并发症者,防恶化延长寿命50.(A)临床上心绞痛的命名已不沿用恶化型、卧位型、梗死后心绞痛等名词51.(B)不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛的主要区别包括答案A、C、D、E52.(E)答案E错,特异性最高是肌钙蛋白,其次是CK-MB53.(D)远离坏死区的导联应ST段压低54.(C)急性非ST段抬高性心肌梗死者再灌注心率失常的发生并不比ST段抬高者严重55.(D)急性心肌梗死的鉴别诊断包括A、B、C、E
56.E活动平板试验常作为心肌梗死后评价病者运动耐量及心功能的重要指标,一般在急性心肌梗死后2周左右进行
57.A右冠脉病变时导致的急性下壁心肌梗死才易并发传导系统病变58.(B)急性心肌梗死后,一般不用Nifedipine59.(E)该例无装临时起搏器的指征60.(A)急性广泛前壁心肌梗死24小时内一般不用洋地黄
61.C原发性室颤者抢救成功率高,预后相对好62.(E)急性心肌梗死患者出院后应适当活动63.(A)冠心病缺血性心肌病型的鉴别诊断包括答案B、C、D、E64.(B)CAST试验结果提示Ic类抗心律失常药的长期应用增加冠心病的死亡率65.(A)该例属猝死的高危人群,心源性猝死的可能性最大
66.D(P298)猝死(suddendeath)指自然发生、出乎意料的突然死亡世界卫生组织规定发病后6小时内死亡者为猝死,多数作者主张定为1小时,但也有人将发病后24小时内死亡者也归入猝死之列67.(B)猝死型冠心病又称原发性心脏骤停性冠心病,其病理基础是基础冠心病,冠脉栓塞或突然痉挛或微循环栓塞致心肌缺血,诱发心律失常68.(E)目前认为预防冠心病缺血性心肌病型患者的猝死最有效的方法是安装ICD69.(C)冠心病左冠状动脉主干病变预后比3支病变差,一年死亡率>30%70.(D)冠心病左冠状动脉主干病变患者一旦心肌梗死易出现心源性休克71.(E)左冠状动脉主干病变严重患者,主张手术冠脉搭桥72.(A)睡眠过程疼痛,ECG见ST段抬高,心酶不高,提示冠状动脉痉挛73.(B)冠状动脉痉挛用Ca2+通道阻断剂效果好
74.C不稳定型心绞痛经积极药物治疗,病情未能稳定有介入治疗适应证75.(D)急性下壁心肌梗死,合并右心衰,应考虑右室心梗76.(E)心电图V3R-V5RST段抬高有助于右室心肌梗死的诊断77.(A)右室心肌梗死一般不用硝酸酯类静脉滴注,因减少左心回心血量78.(B)胺碘酮适用于冠心病缺血性心肌病型心功能较差者79.(E)心律平增加该类患者的死亡率80.(D)研究认为安装ICD可延长该类病人的寿命81.(E)国人实际体重>20%标准体重BMI>24者为肥胖症82.(D)冠心病的预防中戒烟效率最高减少冠心病的发生2-6倍83.(B)冠心病血脂的目标值Chol<
4.68mmmol/LLDL-C<
2.60mmmol/L84.(A)该例低密度脂蛋白
4.16mmol/L,TG
2.0mmol/L,调脂治疗首先针对低密度脂蛋白,所以选用他汀类85.(B)持续性胸痛45分钟,心电图见V1-V4T波高耸,首先应考虑超急性期心肌梗死86.(C)V1-V3ST段弓背向上抬高,反映梗死位置在前间壁87.(E)再灌注心律失常,可用Lidocarine88.(E)第二天,胸痛症状改善,发热38℃WBC12x109/LESR30mm/L,双肺呼吸音清,考虑为坏死物质吸收89.(B)左前降支主要支配前间壁90.(B)V1V2呈QS型,V3V4呈qR型,共4个道联受累,为前壁心肌梗死超过5个道联为广泛前壁心肌梗死91.(D)双肺底散在湿罗音少于双侧肺野的50%,为Killip心泵功能Ⅱ级92.(C)该例符合心肌梗死范围扩大93.CKillip心泵功能分级法可分为Ⅰ级尚无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰竭,肺部啰音<50%肺野;Ⅲ级有急性肺水肿,全肺大、小、干、湿啰音;Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化如兼有肺水肿和心源性休克则情况最严重,为V级94.(E)急性肺水肿乃至心源性休克主要决定于心肌梗死的范围如梗死范围>40%的左心室重量,即可发生心源性休克95.(A)该例所有的指标均符合心源性休克96.(B)心源性休克,心泵功能分级应为Ⅳ级97.(C)低分子右旋糖酐500-1000ml会使心衰加重98.(D)血流动力学障碍者所发生的室颤为继发性室颤99.(E)心源性休克,临床死亡率约为70~90%100.(E)该例属心源性休克101.(B)该例诊断应为急性左心衰竭102.(C)右室心肌梗死伴血压88/60mmHg,四肢暖,应属低血压状态并非休克103.(D)血流动力学正常者所发生的室颤为原发性室颤104.(B)急性广泛前壁心肌梗死,血压下降、双肺湿性罗音多、漂浮导管测得结果应为肺毛细血管楔嵌升高105.(C)该例应为右心梗死,右心梗死应有右房压>肺毛压106.(D)该例应诊断为缩窄性心包炎,缩窄性心包炎应有左、右心室压力均势升高的特征高修仁第八章心脏瓣膜病【学习纲要】1.熟悉二尖瓣和主动脉瓣的病因,病理解剖,病理生理及临床表现2.掌握二尖瓣病变的诊断要点3.掌握本病的治疗原则,了解本病的并发症,外科治疗的指征【思考题】1.简述二尖瓣狭窄导致右心衰的病理生理过程2.简述二尖瓣狭窄的主要临床表现3.心尖区舒张期隆隆样杂音的鉴别诊断4.简述二尖瓣狭窄的常见主要并发症5.简述二尖瓣狭窄的人工瓣膜置换与慢性二尖瓣关闭不全的手术适应症6.二尖瓣关闭不全的诊断与鉴别诊断7.简述二尖瓣关闭不全的常见病因8.简述主动脉瓣狭窄的主要临床表现及并发症9.主动脉关闭不全的手术适应症与注意事项10.慢性主动脉关闭不全的内科治疗措施11.简述三尖瓣关闭不全的心脏和血管体征【多选题】A1A2A3A4B1A1型题(最佳选择肯定型)12.男性,30岁,风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史多年,无咳血丝痰病史,无双下肢浮肿史近来活动后气促明显,X光胸片提示左房左室扩大,超声心动图见LA48mm,LVD52mm,以下哪项体征有利于合并主动脉关闭不全的诊断?A.L
2.3舒张早期哈气样杂音,坐位前倾时明显向右颈部传导B.L2舒张早期哈气样杂音,向左外侧传导C.A部收缩期返流性杂音D.剑突下收缩期返流样杂音,吸气时增强E.L
2.3收缩期喷射样杂音13.在风湿性心脏病联合瓣膜病中,以下哪项组合最常见?A.二尖瓣狭窄并主动脉狭窄B.二尖瓣狭窄并主动脉关闭不全C.主动脉狭窄伴二尖瓣关闭不全D.主动脉关闭不全二尖瓣关闭不全E.二尖瓣狭窄伴三尖瓣狭窄14.女性,22岁,风湿心二尖瓣狭窄病史,超声心电图示LA45mm,LV40mm,二尖瓣口面积
1.1cm2,近三天患者出现咳血丝痰,间有粉红色泡沫痰体查BP120/80mmHg,心率100次/分,肺少量湿罗音,双下肢无浮肿,颈静脉无怒张,肝肋下未及,目前考虑患者处于A.左心房代偿,右心室代偿B.左心房代偿,右心室失代偿C.左心房失代偿,右心室代偿D.左心房失代偿,右心室失代偿E.左心房代偿,左心室代偿15.女性,36岁,风心病二尖瓣狭窄病史,突发呼吸困难,咳嗽,咳粉红色泡沫痰入院体查血压110/70mmHg,心率100次/分,律整,S1亢进,S2稍亢进,心尖区舒张期隆隆样杂音,三尖瓣区可闻收缩期2°/6返流样杂音,吸气增强,引起该例心衰的主要机制是A.心肌收缩下降B.左心室前负荷增加C.右心室后负荷增加D.机械梗阻,左房衰、肺淤血E.右心室前负荷增加16.男性,50岁,风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全体查血压120/85mmHg,心率100次/分,心房颤动,双肺底少量湿罗音,肝肋下2cm,肝颈特征(+),双下肢浮肿近日患者出现频繁心绞痛,合适用药是A.加用钙通道阻断剂B.使用吗啡或杜冷丁止痛C.使用消炎痛止痛D.加大β受体阻断剂E.减低心室率基础上加用硝酸酯类17.男性,18岁,诊断为风湿性心脏病主动脉关闭不全,下列哪项不是周围血管特征?A.随心脏搏动的点头特征B.水冲脉C.枪击音D.毛细血管搏动特征E.奇脉18.风湿性心脏瓣膜病中,哪一项最易引起晕厥?A.主动脉瓣狭窄B.主动脉瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄D.二尖瓣关闭不全E.三尖瓣关闭不全19.风湿性心脏瓣膜病中,哪一项最易引起心绞痛?A.主动脉瓣狭窄B.主动脉瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄D.二尖瓣关闭不全E.三尖瓣关闭不全20.下列哪一种心脏瓣膜病最易引起咳血?A.主动脉瓣狭窄B.主动脉瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄D.二尖瓣关闭不全E.三尖瓣关闭不全21.女性,35岁,风湿性心脏病二尖瓣病史多年昨天始突发右侧肢体偏瘫检查血压130/85mmHg,心率125次/分,心房颤动,左侧肢体肌力下降,肌张力稍高,引起偏瘫的原因为A.脑出血B.脑动脉缺氧,痉挛C.血小板减少D.左心房血栓脱落、栓塞E.血液高凝状态22.在下列的各种病因中,哪一种较易致二尖瓣关闭不全?A.风湿心B.冠心C.老年瓣膜退行性变D.心内膜炎E.二尖瓣脱垂23.女性,20岁,风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史5年,2年前有咳血痰病史近来双下肢间歇性浮肿,活动后气促检查血压120/80mmHg,心率100次/分,心房颤动,L2可闻舒张早期哈气样杂音向左外侧传导,周围血管特征阴性,其杂音属于A.GrahamsteelB.Austin-FlintC.Traube特征D.Duroziez特征E.DeMusset24.男性,28岁,体检发现心脏杂音来诊,怀疑风湿性心脏病下列检查哪项有确诊意义?A.X光胸片B.超声心动图C.心电图D.心电向量图E.核素心室造影25.女性,38岁,二尖瓣狭窄伴咯血,该类患者的咯血以下哪项说法是正确的?A.一般咯血量多,常致窒息B.病情凶险,易致出血性休克C.咯血多有自限性,较少出现大咯血D.肯定是支气管粘膜下静脉破裂所致E.必须立即支纤镜下止血26.女性,25岁,风湿性心脏病来诊体检发现脉压较大,为确诊是否有主动脉关闭不全存在,最好的听诊体位是A.左侧卧位B.半坐卧位C.坐位D.下蹲后突然站立位E.坐位前倾深呼气27.男性,40岁,风湿性心脏病史10年近一年常有发作性夜间呼吸困难,被迫坐起、出汗、咳嗽,血压140/60mmHg,双肺有水泡音及少量哮鸣音,心脏听诊A MDM3°/6°L23EDM3°/6°向右颈部传导,胸片见心影扩大,最可能的诊断是A.风湿心联合瓣膜病二窄+主漏B.风湿心联合瓣膜病二窄+主窄C.支气管哮喘D.风湿活动E.风湿心二尖瓣狭窄+关闭不全28.女性,40岁,有风湿性心脏病史多年,近半月来活动后心慌心跳气促,低热38°°C体查血压125/85mmHg,心率96次/分,心房颤动,A MDM2°/6°隆隆样,SM3°/6°,返流样,向左腋下传导,WBC
6.0x109/LHb130g/LESR70mm/hASO200µ/L,DNA酶β240U/ml,该例的诊断是A.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并肺部感染B.风心病二窄+二漏、风湿活动C.风心病二漏+风湿活动D.联合瓣膜病+风湿活动E.联合瓣膜病+肺部感染29.男性,50岁,诊断为风湿性心脏病主动脉瓣重度狭窄,其典型的症状应该是A.心绞痛呼吸困难咯血B.呼吸困难晕厥咯血C.静息呼吸困难端坐呼吸或阵发夜间呼吸困难D.发作性抽搐意识不清E.心源性休克或急性左心衰30.AustinFlint杂音和二尖瓣狭窄舒张期杂音的主要辨别点在于A.两者的形成机制相同B.两者杂音产生的部位不同C.两者杂音的响度有明显差别D.第一心音增强,开瓣音,心尖区舒张区震颤是后者特特征E.前者属生理性31.女性,28岁,风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史多年,人工二尖瓣置换术后半年,体查血压110/70mmHg,心率90次/分,心房颤动,超声心动图LA40mmLV45mmEF70%,准备予以电复律治疗,最易发生哪一种并发症?A.心力衰竭B.感染性心内膜炎C.急性肺水肿D.肺循环血管栓塞E.体循环血管栓塞32.女性,28岁,风湿性心脏病二尖瓣狭窄+二尖瓣关闭不全,洋地黄治疗过程出现以下哪一种现象须立即停药?A.心房颤动心率心率55次/分且规则B.心电图ST段呈鱼钩样改变C.偶发室性早搏D.心房颤动伴右束支差传E.血清地高率浓度水平
1.8ng/ml33.女性,28岁,风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史体查血压96/60mmHg心率126次/分心房颤动律,X线见双肺淤血征,超声心动图LA50mmLV45mm二尖瓣口
0.9cm2目前出现咯血气促,紧急处理是A.积极抗感染治疗B.镇静剂利尿剂降低肺静脉压C.加大洋地黄用量D.扩张动脉药降低后负荷E.加用ACEI治疗34.女性,35岁,风心病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心功能II~III级,心房颤动,口服地高辛控制心室率昨天查地高辛浓度
1.2ng/ml,今早突然心慌、心悸,心跳加快,血压110/70mmHg,心电图见心率168次/分,为心房扑动21下传下列哪项处理最合适?A.选用心律平静脉注射B.选用维拉帕米静脉注射C.选用西地兰静脉注射D.氯化钾静脉点滴E.立即电转率35.女性,45岁,风湿性心脏病史多年,二尖瓣双病变,中度二尖瓣狭窄并重度二尖瓣关闭不全,血压115/80mmHg,心率100次/分,A SM4°/6°返流样,双肺底散在湿罗音近日心慌、气促不能平卧,无发热治疗首选A.多巴酚丁胺B.加大洋地黄量C.ACEID.硝普钠静脉点滴E.多巴胺36.男性,30岁,风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史,发热、咳嗽、咳痰一周入院体查血压130/80mmHg,心率92次/分律整,心电图见窦性心律,左房增大,电轴右偏,左下肺可闻散在湿性罗音目前首选的治疗为A.洋地黄控制心衰B.利尿剂降低前负荷C.血管扩张剂降低前后负荷D.二尖瓣球囊扩张成行术E.积极抗感染治疗37.女性,32岁,风湿性心脏病史,1胎1孕20周近日心慌、心悸、气促加重昨晚有夜间端坐呼吸,无发热体查血压120/80mmHg,心率110次/分,心房颤动律S1↑S2↑A MDM3°/6°L
3.4OS,X光见左房增大,心脏呈四弓形,双肺淤血特征明显,超声心动图见LA50mm食道超声未见左房内血栓,LV44mm二尖瓣口面积
1.0mm.EF50%,ESR正常患者强烈要求保住胎儿,最佳的处理是A.二尖瓣闭式分离术B.外科手术换瓣C.继续内科保产,待其自然生产D.临产时剖腹产与外科换瓣同时进行E.二尖瓣球囊扩张成形术A2型题(最佳选择否定型)38.关于心脏瓣膜病以下哪一种说法不正确?A.风湿心是风湿炎症过程所致的瓣膜损害B.我国风湿性心脏病的发病有逐年增加的趋势C.主要累及40岁以下人群D.风心病是我国常见的心脏病之一E.老年瓣膜退行性变在我国日渐增多39.女性,25岁,慢性扁桃体炎,多次检查发现抗O,血沉,C反应蛋白抗DNA酶B增高关于风湿性心脏病的发生与发展,下列哪一种提法是不对的?A.青霉素的应用对预防风心病确实有效B.风湿活动最易损害二尖瓣,2/3发生于女性C.急性风湿热后,约2年才形成二尖瓣狭窄D.有风湿热者可有二尖瓣关闭不全E.二尖瓣与主动脉瓣受累的机率大致相同40.关于风湿性二尖瓣病变,下列哪一种说法不严谨?A.风湿活动可损害瓣膜,瓣环或乳头肌B.损害瓣膜、瓣环者可致二尖瓣狭窄C.损害乳头肌为主者,主要致二尖瓣关闭不全D.二尖瓣关闭不全者易发生左房附壁血栓E.二尖瓣关闭不全易发生细菌性心内膜炎41.男性,30岁,确诊二尖瓣中度狭窄该例听诊除了心尖区第一心音增强可闻舒张中晚期隆隆样杂音,收缩期前增强,L
3.4可闻开瓣音(OS)外,其超声心动图提示的二尖瓣口面积下列哪项符合该患者?A.1~
1.5cm2B.<1cm2C.>
1.5cm2D.4~6CM2E.二尖瓣口跨瓣压差>20mmHg
42.二尖瓣狭窄、发生、发展的病理生理过程以下哪项提法是不对的?A.二窄→左房压、肺静脉压↑→反应性肺A压↑B.持续肺动脉压↑→右心负荷增加C.右心代偿肥厚,收缩力增加→肺血增加→易咳血痰D.右心失代偿时→血痰减少;可有双下肢浮肿、肝大E.右心衰竭后,阵发性夜间呼吸困难增加43.二尖瓣狭窄的主要临床症状下列哪项除外?A.呼吸困难B.咯血C.晕厥D.咳嗽E.声音嘶哑44.关于二尖瓣狭窄咯血的机制,下列哪项是不对的?A.右心衰肝淤血,凝血功能障碍B.夜间咳嗽,血丝痰是由于支气管粘膜下血管破裂所致C.突然咳大量鲜血,咯血可自行终止是支气管较大静脉破裂所致D.急性左房衰,肺水肿时可咳粉红色泡沫痰E.晚期病人可因肺梗死而咯血45.女性,22岁,确诊为“单纯二尖瓣中度狭窄”,以下哪项在该患者不可以见到?A.二尖瓣面容B.S1↑S2↑A MDM3°/6°隆隆样,收缩期前增强L
3.4OSC.X光左房大,肺动脉结突出,肺淤血,KerleyB绒D.心电图、P波高尖、右室肥大、电轴右偏E.UCG左房大、二尖瓣叶钙化,反光增强,瓣口面积
1.3cm246.女性,25岁,风湿性心脏病二尖瓣狭窄,心尖区可闻舒张中晚期隆隆样杂音下列哪项不可能听到类似的杂音?A.三尖瓣狭窄B.马凡氏综合特征严重主动脉关闭不全C.原发性肺动脉高压D.风湿性主动脉关闭不全E.左房粘液瘤47.下列哪项是风湿性二尖瓣狭窄较少见的并发症?A.心律失常B.急性肺水肿C.血栓栓塞D.右心衰竭E.感染性心内膜炎48.关于二尖瓣狭窄病人的防治,以下哪项不正确?A.预防风湿热复发,可终生应用长效青霉素B.一挨诊断确立,即可用洋地黄C.二窄窦性心律者,一般不用洋地黄D.无症状者避免剧烈体力活动、定期复查E.呼吸困难者,减少体力活动,限盐、利尿、避免和控制诱发急性肺水肿的因素49.经皮球囊二尖瓣成形术,以下说法哪项是不对的?A.适应于高龄、孕妇、肝肾功能不良者,且无明显钙化者B.术前常规做食道超声以了解是否左房附壁血栓存在C.有左房血栓形成者是手术的绝对禁忌症D.术后症状和血流动力学立即改善手术死亡率<
0.5%E.其5年效果与外科闭式分离相似50.男性,40岁,风湿性二尖瓣关闭不全病史来诊关于二尖瓣关闭不全,下列哪项提法不正确?A.二尖瓣关闭不全与狭窄比较易患感染性心内膜炎B.感染性心内膜炎后可致瓣叶的急性撕裂C.轻度瓣叶撕裂者仅在原有基础上症状加重D.严重瓣叶撕裂者,病情危重,可有急性左心衰,甚至心源性休克E.撕裂后严重返流者,经积极内科抢救,多数可化险为夷51.关于二尖瓣关闭不全,下列哪一种说法是不对的?A.二尖瓣脱垂病因多见于沾液变性,预后好B.风湿可侵犯瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌导致关闭不全C.慢性二尖瓣关闭不全,常可代偿20年无症状D.急性二尖瓣关闭不全者,常常来势凶猛,预后差E.不管急性与慢性主张早期外科手术治疗52.女性,30岁,体检发现心前区收缩期杂音来诊体查血压120/80mmHg,心率80次/分,律整,S1↓S2NA SM3°/6°返流样,ESR、ASO抗DNA酶B均升高,嘱其每月肌注长效青霉素120万U检查超声心动图提示中度二尖瓣关闭不全以下哪项结果与本病不符?A.左心室增大B.二尖瓣叶域墙样改变C.左心房增大D.脉冲多谱勒测左房内最大返流面积为8cm2E.二尖瓣叶吊床样改变53.关于超声心动图诊断二尖瓣关闭不全,以下哪项是不对的?A.多普勒血流显像,测得左房内最大返流束积4<CM2,为轻度关闭不全B.多普勒血流显像,测得左房内最大返流束积4~8CM2,为中中度关闭不全C.多普勒血流显像,测得左房内最大返流束积>8CM2,为重度关闭不全D.超声多普勒诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100%E.M型与二维超声也能确定二尖瓣关闭不全54.男性,65岁,以发作性心前区闷痛、晕厥3次为主诉入院近一年来劳累后胸闷、呼吸困难体检血压105/90mmHg,高枕位,心率100次/分,律整,S1NS2稍↓,L
2.3可闻收缩期喷射样杂音向右颈不传导,X光见主动脉型心,心电图窦性心律,电轴左偏,左心室高电压,超声心动图LA45mm.LV50mm.IVS20mm.LVPW16mm.EF40%.主动脉瓣口面积
0.9cm2诊断为主动脉瓣狭窄,其心绞痛发生的机制下列哪项是不对的?A.因舒张压降低,脉压大所致B.左室肥厚,射血时间延长,心肌耗氧增加C.左室肥厚,心肌毛细血管密度相对减少D.左室舒张压期压增高,压迫心内膜血管E.左室舒张末期压增高与主动脉之间压差减少导致冠脉灌注不足55.关于主动脉瓣狭窄的临床症状,以下哪一种是错误的?A.劳力性呼吸困难见于90%有症状患者B.活动后心绞痛见于60%有症状患者C.对心房颤动的发生耐受性好,除非快速心房颤动,否则无症状D.约1/3有症状者可有晕厥症状E.晚期可出现急性左心衰56.男性,65岁,高血压病史5年,发作性心前区疼痛3月体查血压150/50mmHg,心率100次/分,律.整,S1N.S2↓L
2.3EDM3°/6°哈气样向右颈部传导双肺呼吸音粗肝脾未及双下肢无浮肿,肱动脉、股动脉可闻枪击音超声心动图见主动脉环钙化,主动脉瓣重度关闭不全临床诊断为老年瓣膜退行性变,主动脉关闭不全(重度),心功能III级关于主动脉关闭不全的周围血管特特征,下列哪项不包括在内?A.毛细血管搏动特特征B.水冲脉C.交替脉D.心脏搏动点头特特征E.杜氏Duroziez双期杂音57.关于三尖瓣狭窄,以下哪一种说法不对?A.风湿所致常见,风心病人尸检约15%有三尖瓣狭窄B.合并心房颤动时,临床易致肺动脉栓塞C.主要的临床表现为右心衰、心电图P波振幅>
0.25mvD.手术死亡率与二尖瓣相差无几E.如舒张期跨三尖瓣压差>5mmHg或瓣口面积<
2.0cm2应手术治疗
58.女性,55岁临床诊断为风湿性心脏病,联合瓣膜病(二窄+主漏)关于联合瓣膜病,以下哪一项提法不对?A.二窄+主漏是联合瓣膜病中最常见的一种B.二窄+主窄,可以延缓主窄所致的左室肥厚,减少心肌耗氧,临床心绞痛不明显C.二漏+主窄,是危险的联合瓣膜病,相对少见D.二漏+主漏,左室承受双重容量负荷,左房左室扩大最明显E.二窄+肺漏,常于二尖瓣狭窄早期发生A3型题(病理组最佳选择)女性,18岁,体检发现心脏杂音来诊平时不能耐受较大的体力活动,无双下肢浮肿及夜间呼吸困难史,易感冒体查血压130/80mmHg,心率90次/分S1↓S2稍↑A SM3°/6°返流样向左腋下传导,L
4.5可闻收缩期Click音,下蹲位站立后Click音明显,双肺无干湿性罗音,肝脾未及,双下肢无浮肿59.该例首先考虑为A.三尖瓣关闭不全B.室间隔缺损C.二尖瓣关闭不全D.主动脉狭窄E.肺动脉狭窄60.在我国,该例最常见的病因是A.二尖瓣脱垂B.腱索断裂C.结缔组织病D.风湿性炎症E.心内膜炎61.该例就诊后,做超声心动图,提示为中度二尖瓣关闭不全伴有瓣膜脱垂下列哪一项检查不考虑?A.X光胸片B.心电图C.抗DNA酶-βD.风湿三项ESR等E.左心室造影62.经以上检查发现该例ESR正常,CRP正常,ASO↑,抗DNA酶β↑最好的预防措施是A.住院治疗,绝对卧床B.长效青霉素120万µH,持续3-5年,必要时可考虑终身应用C.给予糖皮质激素抗风湿治疗D.给予阿司匹林抗风湿E.增加体育锻炼63.对于该例,除积极预防链球菌感染外,应定期检查,其手术时机,以下哪一项不对?A.有双下肢浮肿,肝大时B.心功能III级~IV级时C.心功能II级,但左心室明显扩大(65mm)D.左室收缩末期容量指数LVESVI30ml/m2E.左室射血分数(EF)40%男性,43岁,风湿心脏病史多年近一周活动后出现心慌、心悸,胸闷明显,伴气促体查血压140/50mmHg,心率100次/分,S1NS2稍↑,单一L
2.3EMD3°/6哈气样,X光见心影扩大,以左室大为主,双肺淤血征,超声心动图提示风湿性主动脉瓣关闭不全(重度)64.关于主动脉瓣关闭不全的病因,下列哪项最常见?A.先天性二叶主动脉瓣B.瓣膜脱垂综合症C.强直性脊柱炎D.马凡氏综合症E.风湿性心脏病65.判断该患者是否有心衰,最可靠的临床表现是A.体检心界扩大,有震颤B.心电图左心室容量负荷增加C.X光左室增大D.阵发性夜间呼吸困难E.第三心音66.关于动脉瓣关闭不全的周围血管征,不包括下列哪项?A.水肿脉B.DeMussef征(心脏搏动点头征)C.Traube征(股动脉枪击音)D.Duroziez征(股动脉双期杂音)E.奇脉67.无心衰症状期,首选以下哪项药物治疗?A.洋地黄+利尿剂B.洋地黄C.ACEI+β受体阻断剂D.α受体阻断剂+β受体阻断剂E.非洋地黄类正性肌力药物68.心衰发作期间,以下哪类药物最有效?A.多巴胺B.多巴酚丁胺C.呱唑嗪D.硝普钠E.利尿剂A4型题(病历串最佳选择题)题69~74女性,26岁,3年前因劳动后心慌、心悸、气促,诊断为风湿性二尖瓣狭窄近3天咳嗽,咳血丝痰,夜间咳嗽加重,平卧位气促,被迫坐起后症状稍缓解检查血压120/80mmHg,心率90次/分整,S1↑S2↑A MDM3°/6隆隆样,收缩期前增强超声心动图LA40LV45,二尖瓣口
1.3cm269.该患者听诊除了以上杂音外,心尖区、剑突位置可闻SM2°/6柔和吹风样杂音,考虑为相对三尖瓣关闭不全最简单有效的鉴定方法是A.深呼吸杂音增强B.平卧位抬高双下肢时杂音增强C.右侧卧位杂音增强D.坐位杂音增强E.左侧卧位杂音增强70.该例X光胸片见左心缘呈四弓位,其解剖构成是A.主动脉、右心房、右心室、左心室B.主动脉、肺动脉、右心室、左心室C.主动脉结、左心房扩大、肺动脉干、左心室D.主动脉、肺动脉干、右心房、由心室E.主动脉、肺动脉、右心房、左心室71.随着病情的发展,可能会发生各种心律失常该例病最常见的心律失常是A.室性早搏B.房性心动过速C.室性心动过速D.心房颤动E.房室传导阻滞72.有基础风湿性心脏病患者,常可因风湿活动而使心衰加重,甚至危及生命下列哪项与风湿活动无关?A.新近发现心脏杂音改变B.近期内心脏进行性扩大C.新近发生的心律失常D.突发性腰痛,镜下尿血E.发热、出汗、乏力以及近期链球菌感染的证据73.当患者出现咳嗽、咯血时,下列哪一项处理是错误的?A.半坐卧位或坐位B.镇静剂C.吸氧D.利尿剂E.动脉扩张剂74.当患者病情进一步发展,出现夜间端坐呼吸,超声心动图见LA50mm,LV58mm,二尖瓣
1.3cm2(与前相同),但超声多谱勒可探及中--重度二尖瓣关闭不全时,对其处理首选以下哪一项?A.人工瓣膜置换术B.二尖瓣球囊扩张术C.二尖瓣闭式分离术D.二尖瓣直视分离术E.继续内科治疗,随访观察B1型题(最佳配伍题)问题75~77A.主动脉瓣关闭不全B.主动脉狭窄C.二尖瓣关闭不全D.继发性肺动脉高压E.右心衰竭
75.男性,38岁,有风湿性心脏病史多年,血压120/90mmHg,心率100次/分,S1N,S2单一,L
2.3,收缩期喷射样杂音,近日出现呼吸困难,劳力性胸痛,晕厥
76.女性,30岁,有风湿性心脏病史多年,3年前活动后气促,咳血丝痰,近半年来无血丝痰体查血压110/80mmHg,心率110次/分,心房颤动,A MDM2-3°/6°,隆隆样,心前区近剑突下可闻SM2°/6°返流样杂音,深吸气忍住后增强,肝勒下2cm
77.女性,32岁,风湿心二尖瓣狭窄病史多年,近三个月来活动后气促明显,L
2.3可闻EDM2-3°/6°哈气样,向左外侧传导,超声多谱勒未见主动脉返流题78~80A.Austin-Flint杂音B.GrahamSteell杂音C.二尖瓣开瓣音(OS)D.KerleyB线E.X光左前斜见左支气管上抬
78.男性,29岁,风湿心重度二尖瓣狭窄病史体查血压120/80mmHg,心率110次/分,心房颤动,超声心动图见LA58mm,LV44mm79.女性,27岁,体检发现心脏杂音来诊,无明显自觉症状体查血压110/80mmHg,心率80次/分,律整,心电图二尖瓣P波,超声心动图LA38mm,LV43mm,二尖瓣口面积
1.5cm
280.女性,40岁,风湿性心脏病史多年,诊断为二尖瓣狭窄(中),二尖瓣关闭不全(中)近三天出现活动后气促,夜间端坐性呼吸困难,咳嗽,咳痰,胃纳差,双下肢轻度浮肿【问答题参考答案】1.简述二尖瓣狭窄导致右心衰的病理生理过程二尖瓣狭窄导致右心衰的病理生理过程
①升高的左心房压的被动后向传递;
②左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩(反应性肺动脉高压);
③长期严重的二尖瓣狭窄,持续的肺小动脉收缩,最终导致肺血管床的器质性闭塞性改变;重度肺动脉高压可引起右心室肥厚、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全和右心衰竭2.简述二尖瓣狭窄的主要临床表现
一、症状一般在二尖瓣中度狭窄(瓣口面积<
1.5cm2=时方有明显症状1)呼吸困难为最常见的早期症状先有劳力性呼吸困难,随狭窄加重,出现静息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难,甚至发生急性肺水肿2)咯血有以下几种情况
①突然咯大量鲜血,支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉,当肺静脉压突然升高时,粘膜下淤血、扩张而壁薄的支气管静脉破裂引起大咯血,咯血后肺静脉压减低,咯血可自止发展为右心功能不全时咯血减少;
②夜间阵发性呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰;
③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰;
④肺梗死伴咯血,为本症晚期并发慢性心衰时少见的情况3)咳嗽常见,尤其在冬季明显,有的患者在平卧时干咳,可能与支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关4)声嘶较少见,由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致
二、体征重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”,双颧绀红
①心房颤动时节律不整与心音强弱不等;
②心尖区可闻第一心音亢进,如瓣叶钙化僵硬,则第一心音可减弱;肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂
③心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音,局限,不传导,伴有收缩期前增强常可触及舒张期震颤
④心尖区可闻开瓣音,提示前叶柔顺、活动度好
⑤相对性肺动脉瓣关闭不全时,L2可闻及舒张早期吹风样杂音,称GrahamSteell杂音
⑥心尖区可闻相对性三尖瓣关闭不全的全收缩期吹风样杂音,吸气时增强3.尖区舒张期隆隆样杂音的鉴别诊断
①经二尖瓣口的血流增加严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)和高动力循环(如甲状腺功能亢进症、贫血)时,心尖区可有短促的隆隆样舒张中期杂音,常紧随于增强的第三心音后为相对性二尖瓣狭窄
②严重主动脉瓣关闭不全所致的Austin-Flint杂音
③左房粘液瘤瘤体阻塞二尖瓣口,产生随体位改变的舒张期杂音,其前有肿瘤扑落音瘤体常致二尖瓣关闭不全
4.简述二尖瓣狭窄的常见主要并发症
①心房颤动为相对早期的常见并发症,可能为患者就诊的首发病症,也可为首次呼吸困难发作的诱因和患者体力活动明显受限的开始
②急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症患者突然出现重度呼吸困难和发绀,不能平卧,咳粉红色泡沫状痰,双肺满布干湿性啰音如不及时救治,可能致死
③血栓栓塞20%的患者发生体循环栓塞,偶尔为首发病症血栓来源于左心耳或左心房80%的体循环栓塞患者有心房颤动2/3的体循环栓塞为脑动脉栓塞,其余依次为外周动脉和内脏(脾、肾和肠系膜)动脉栓塞
④右心衰竭为晚期常见并发症右心衰竭时,右心排血量明显减少,肺循环血量减少,左心房压相对下降,加之肺泡和肺毛细血管壁增厚,呼吸困难可有所减轻,发生急性肺水肿和大咯血的危险减少,但这一“保护作用”的代价是心排血量降低临床表现为右心衰竭的症状和体征
⑤感染性心内膜炎较少见,在瓣叶明显钙化或心房颤动患者更少发生
⑥肺部感染常见5.简述二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术与慢性二尖瓣关闭不全的手术适应症1)二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术的适应证为
①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形,不宜作分离术者;
②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者手术应在有症状而无严重肺动脉高压时考虑严重肺动脉高压增加手术风险,但非手术禁忌,术后多有肺动脉高压减轻人工瓣膜置换术手术死亡率(3%~8%)和术后并发症均高于分离术术后存活者,心功能恢复较好2)慢性二尖瓣关闭不全的手术适应证为
①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAIII或IV级;
②心功能NYHAII级伴心脏大,左心室收缩末期容量指数(LVESVI)>30ml/m2;
③重度二尖瓣关闭不全,左心室射血分数(LVEF)减低,左心室收缩及舒张末期内径增大,LVESVI高达60ml/m2,虽无症状也应考虑手术治疗严重二尖瓣关闭不全,术前LVESVI正常(<30ml/m)的患者,术后左心室功能正常;而LVESVI显著增加者(>90ml/m2),围术期死亡率增加,术后心功能差;LVESVI中度增加者(30~90ml/m2)常能耐受手术,术后心功能难以恢复正常严重左心室功能不全(LVEF≤
0.30~
0.35)或左心室重度扩张(左心室舒张末内径LVEDD≥80mm,左心室舒张末容量指数LVEDVI≥300ml/m2),已不宜换瓣6.二尖瓣关闭不全的诊断与鉴别诊断诊断急性者,如突然发生呼吸困难,心尖区出现收缩期杂音,X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者,如二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创伤和人工瓣膜置换术后,诊断不难慢性者,心尖区有典型杂音伴左心房室增大,诊断可以成立,确诊有赖超声心动图由于心尖区杂音可向胸骨左缘传导,应注意与以下情况鉴别
①三尖瓣关闭不全为全收缩期杂音,在胸骨左缘第
4、5肋间最清楚,右心室显著扩大时可传导至心尖区,但不向左腋下传导杂音在吸气时增强,常伴颈静脉收缩期搏动和肝收缩期搏动
②室间隔缺损为全收缩期杂音,在胸骨左缘第4肋间最清楚,不向腋下传导,常伴胸骨旁收缩期震颤
③主、肺动脉瓣狭窄血流通过狭窄的左或右心室流出道时,产生胸骨左缘收缩期喷射性杂音杂音自收缩中期开始,于第二心音前终止,呈吹风样和递增递减型主动脉瓣狭窄的杂音位于胸骨右缘第2肋间;肺动脉瓣狭窄的杂音位于胸骨左缘第2肋间;
④梗阻性肥厚型心肌病的杂音位于胸骨左缘第
3、4肋间以上情况均有赖超声心动图确诊7.简述二尖瓣关闭不全的常见病因
①风湿性损害最为常见,占二尖瓣关闭不全的1/3,女性为多
②二尖瓣脱垂
③感染性心内膜炎破坏瓣叶
④肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致二尖瓣关闭不全
⑤先天性心脏病,房间隔缺损合并二尖瓣前叶裂导致关闭不全
⑥老年瓣环退行性变
⑦先天性或获得性的腱索病变,如腱索过长、断裂缩短和融合
⑧冠心病乳头肌功能失调8.简述主动脉瓣狭窄的主要临床表现及并发症主要临床表现呼吸困难、心绞痛、晕厥为典型主动脉狭窄常见的三联征R2及L
2、3收缩期喷射性杂音、粗糙、呈递增-递减型,常伴震颤左心室衰竭或心排血量减少时,杂音消失或减弱主要并发症
①心律失常10%可发生心房颤动,致左心房压升高和心排血量明显减少,临床上迅速恶化,可致严重低血压、晕厥或肺水肿主动脉瓣钙化侵及传导系统可致房室传导阻滞;左心室肥厚、心内膜下心肌缺血或冠状动脉栓塞可致室性心律失常上述的两种情况均可导致晕厥,甚至猝死
②心脏性猝死一般发生于先前有症状者无症状者发生猝死少见,仅见于1%~3%的患者
③感染性心内膜炎不常见年轻人的较轻瓣膜畸形较老年人的钙化性瓣膜狭窄发生感染性心内膜炎的危险性大
④体循环栓塞少见栓子可来自钙化性狭窄瓣膜的钙质或增厚的二叶瓣上的微血栓
⑤心力衰竭发生左心衰竭后,自然病程明显缩短,因此终末期的右心衰竭少见9.主动脉关闭不全的手术适应症与注意事项1).急性主动脉关闭不全者外科治疗(人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术)为根本措施,积极控制心衰、控制感染,为外科手术创造机会与条件2).慢性主动脉关闭不全的手术指征
①有症状和左心室功能不全者;
②无症状伴左心室功能低下者,经系列无创检查(超声心动图、放射性核素心室造影等)显示持续或进行性左心室收缩末容量增加或静息射血分数降低者应手术;如左心室功能测定为临界值或不恒定的异常,应密切随访;
③有症状而左心室功能正常者,先试用内科治疗,如无改善,不宜拖延手术时间
④手术的禁忌证为LVEF≤
0.15~
0.20,LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m210.慢性主动脉关闭不全的内科治疗措施
①预防感染性心内膜炎,如为风心病如有风湿活动应预防风湿热;
②梅毒性主动脉炎应予一疗程青霉素治疗;
③舒张压>90mmHg者应用降血压药;
④无症状的轻或中度反流者,应限制重体力活动,并每1~2年随访一次,应包括超声心动图检查在有严重主动脉瓣关闭不全和左心室扩张者,即使无症状,可使用血管紧张素转换酶抑制剂,以延长无症状和心功能正常时期,推迟手术时间;
⑤左心室收缩功能不全出现心力衰竭时应用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿药,必要时可加用洋地黄类药物;
⑥心绞痛可用硝酸酯类药物;
⑦积极纠正心房颤动和治疗心律失常,主动脉瓣关闭不全患者耐受这些心律失常的能力极差;
⑧如有感染应及早积极控制11.简述三尖瓣关闭不全的心脏和血管体征
①颈静脉怒张伴明显的收缩期搏动,吸气时增强,反流严重者伴颈静脉收缩期杂音和震颤
②右心室搏动呈高动力冲击感
③重度反流时,右心第三心音,吸气时增强
④三尖瓣关闭不全的杂音为高调、吹风样和全收缩期,在胸骨左下缘或剑突区最响,杂音随吸气增强
⑤严重反流时,通过三尖瓣血流增加,在胸骨左下缘有第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音
⑥三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音
⑦可触及肝收缩期搏动【多选题参考答案】
12.A
13.B
14.C
15.D
16.E
17.E
18.A
19.A
20.C
21.D
22.E
23.A
24.B
25.C
26.E
27.A
28.B
29.C
30.D
31.E
32.A
33.B
34.C
35.D
36.E
37.E
38.B
39.E
40.D
41.A
42.E
43.C
44.A.
45.D
46.C
47.E
48.B
49.C
50.E
51.E
52.B
53.E
54.A
55.C
56.C
57.D
58.E
59.C
60.D
61.E
62.B
63.A
64.E
65.D
66.E
67.C
68.D
69.B
70.C
71.D
72.D
73.E
74.A
75.B
76.E
77.D
78.E
79.C
80.D【多选题参考题解】
12.A风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者左心房、左心室均增大应考虑合并主动脉瓣关闭不全和/或二尖瓣关闭不全13.B约2/3严重二尖瓣狭窄患者有胸骨左缘舒张早期杂音,其中大部分有不同程度的主动脉瓣关闭不全,并非GrahamSteell杂音14.(C)风湿心二尖瓣狭窄、咳血丝痰、无右心衰表现,属左心房失代偿,右心室代偿期15.(D)风心病二尖瓣狭窄,突发心衰,其机制为机械梗阻,左房衰、肺淤血
16.E二尖瓣狭窄十二尖瓣关闭不全患者,左心房、左心室均扩大,左房、左室舒张末期压均增高,心肌耗氧增加,当心房颤动率快时这种耗氧增加,心肌供血不足的矛盾更突出,即可出现心绞痛,治疗上首先考虑是否洋地黄已用足量,如未足量可适当增加洋地黄以减少心室率,如估计洋地黄可能足量或已过量可谨慎加用小剂量β受体阻断剂控制心室率的基础上用硝酸酯类降低前后负荷17.E奇脉缩窄性心包炎、心包压塞的体征
18.A晕厥或接近晕厥是主动脉瓣狭窄的主要症状,见于1/3的有症状患者,多发生于直立、运动中或运动后即刻,少数在休息时发生,由于脑缺血引起19.A主动脉瓣关闭不全也可出现心绞痛,但较主动脉瓣狭窄时少见常有体位性头昏,晕厥罕见20.(C)二尖瓣狭窄最易引起咳血;主动脉瓣狭窄最易引起晕厥21.(D)风湿性心脏病二尖瓣狭窄,突发偏瘫,主要由左心房血栓脱落、栓塞所致22.(E)二尖瓣脱垂者,二尖瓣关闭不全的发生率最高23.A题解Grahamsteell杂音,肺高压相对肺动脉瓣关闭不全杂音Austin-Flint杂音,严重主动脉关闭不全所致的相对二窄杂音Traube股动脉枪击音Durozirz听诊器轻压股动脉闻及的双期杂音DeMusset主漏时随心脏搏动的点特征24.(B)超声心动图是检查心瓣膜病最简单有效的方法25.(C)二尖瓣狭窄伴咯血,一般情况下,咯血多有自限性,较少出现大咯血26.(E)轻度主动脉关闭不全时,坐位前倾深呼气可使杂音增强27.(A)心尖区MDM杂音提示二尖瓣狭窄;胸骨左缘
2、3肋间EDM杂音提示主动脉关闭不全28.(B)该例应诊断为风心病二窄+二漏、风湿活动29.C二尖瓣中度狭窄(瓣口面积<
1.5cm2=时方有明显症状呼吸困难为最常见的早期症状患者首次呼吸困难发作常以运动、精神紧张、性交、感染、妊娠或心房颤动为诱因,并多先有劳力性呼吸困难,随狭窄加重,出现静息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难,甚至发生急性肺水肿30.(D)AustinFlint杂音和二尖瓣狭窄舒张期杂音的主要辨别点在于后者第一心音增强,开瓣音,心尖区舒张区震颤等特征31.(E)二尖瓣狭窄,心房颤动,电复律时易发生体循环血管栓塞,应注意
32.A心房颤动,心室率55次/分且规则是心房颤动合并III度房室传导阻滞的心电图表现33.(B)风湿性心脏病二尖瓣狭窄,出现咯血,紧急处理是镇静、利尿、降低肺静脉压34.(C)二尖瓣狭窄并关闭不全,心房扑动,血地高辛浓度不高,首选西地兰静脉注射35.(D)有重度二尖瓣关闭不全所致的充血性心衰,治疗首选硝普钠静脉点滴36.(E)该例目前以肺部感染为主应积极抗感染治疗37.(E)根据该例目前的情况,最佳治疗选二尖瓣球囊扩张成形术38.B我国风湿性心脏病的发病有逐年减少的趋势39.(E)风湿性心脏病的发生,二尖瓣受累的机率大于主动脉瓣40.(D)房颤时易发生左房附壁血栓,而二尖瓣关闭不全者房颤的发生率不高41.(A)二尖瓣中度狭窄,瓣口面积是1~
1.5cm242.E二尖瓣狭窄患者,当右心衰竭后,肺淤血可有一定程度减轻,阵发性夜间呼吸困难可暂时减轻43.(C)晕厥是主动脉瓣狭窄的主要临床症状44.A右心衰肝淤血,可影响凝血功能,但不至于引起咯血二尖瓣狭窄咯血的机制,有以下几种情况
①突然咯大量鲜血,通常见于严重二尖瓣狭窄,可为首发症状支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉,当肺静脉压突然升高时,粘膜下淤血、扩张而壁薄的支气管静脉破裂引起大咯血,咯血后肺静脉压减低,咯血可自止多年后支气管静脉壁增厚,而且随病情进展肺血管阻力增加及右心功能不全使咯血减少;
②夜间阵发性呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰;
③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰;
④肺梗死伴咯血,为本症晚期并发慢性心衰时少见的情况45.DP波高尖、右室肥大、电轴右偏是肺心病的心电图表现46.(C)除答案C外,其他4种情况均可听到心尖区可闻舒张中晚期隆隆样杂音47.(E)二尖瓣关闭不全易发生感染性心内膜炎,二尖瓣狭窄不易发生感染性心内膜炎48.(B)二尖瓣狭窄窦性心律者,一般不用洋地黄49.(C)经皮球囊二尖瓣成形术,有左房血栓形成者并非手术的绝对禁忌症50.(E)二尖瓣关闭不全并感染性心内膜炎时,二尖瓣撕裂后严重返流者,内科治疗效果差,多数需手术治疗51.(E)慢性二尖瓣关闭不全,常可代偿20年无症状,不主张早期外科手术治疗52.B二尖瓣叶域墙样改变是二尖瓣狭窄的超声心动图特征53.(E)M型超声心动图,不能确定二尖瓣关闭不全54.(A)除答案A外,B、C、D、E均为主动脉瓣狭窄心绞痛发生的机制55.C主动脉瓣狭窄患者对心房颤动的耐受性差,10%可发生心房颤动,致左心房压升高和心排血量明显减少,临床上迅速恶化,可致严重低血压、晕厥或肺水肿56.C交替脉为左心衰的只要体征57.(D)三尖瓣换瓣,手术死亡率高于二尖瓣换瓣者58.(E)二窄+肺漏,常于二尖瓣狭窄晚期发生59.C
①三尖瓣关闭不全,杂音相对柔和,深吸气或抬高下肢等增加回心血量动作可使杂音增强,一般不向左腋下传导;
②室间隔缺损杂音为全收缩期、较粗糙,第一心音不减弱,常伴有第二心音正常分裂;
③主动脉狭窄、收缩期杂音呈喷射性,最响的位置于胸骨左缘第
二、三肋间,向右颈部传导,第一心音正常,第二心音单一,辅助检查可有心肌肥厚的证据;
④肺动脉瓣狭窄,收缩期杂音也为喷射性,杂音一般向左外侧传导,第一心音正常,第二心音单一,X光胸片见肺血少60.(D)二尖瓣脱垂并关闭不全,在我国最常见的病因是风湿性炎症61.(E)不必做左心室造影62.(B)长效青霉素120万µ肌注,持续3-5年,是有效防风湿措施63.(A)除答案A外,B、C、D、E均为二尖瓣关闭不全的手术时机指标64.EA、B、C、D、E均为主动脉瓣关闭不全的病因,其中以风湿性心脏病最常见65.(D)判断主动脉瓣关闭不全否有心衰,最可靠的临床表现是阵发性夜间呼吸困难66.(E)答案A、B、C、D均为主动脉瓣关闭不全的周围血管征67.(C)无心衰症状期首选ACEI+β受体阻断剂,心衰严重时β受体阻断剂根据病情而定68.(D)主动脉瓣关闭不全,心衰发作期间,硝普钠最有效69.B任何使回心血量增加的方法均可使三尖瓣返流性杂音增强,如深吸气忍住的一瞬间,或平卧位垂直抬高双下肢深呼气时增加左心的回心血量可使三尖瓣杂音轻微增强,左侧卧位使二尖瓣舒张期杂音增强,坐位前倾时使主漏杂音增强70.(C)风湿性二尖瓣狭窄,X光胸片见左心缘呈四弓位,其解剖构成是主动脉结、左心房、肺动脉干、左心室71.(D)风湿性二尖瓣狭窄,最常见的心律失常是心房颤动72.(D)答案A、B、C、E均与风湿活动有关73.(E)风湿性二尖瓣狭窄出现咳嗽、咯血时,选用静脉扩张剂,而不用动脉扩张剂74.(A)二尖瓣中--重关闭不全,A50mm,LV58mm,夜间端坐呼吸,应行人工瓣膜置换术75.(B)该例应诊断主动脉狭窄76.(E)该例目前有右心衰竭77.(D)L
2.3可闻EDM2-3°/6°哈气样,向左外侧传导,是继发性肺动脉高压并肺动脉关闭不全的表现78.(E)左心房较大时,X光左前斜见左支气管上抬79.(C)二尖瓣口面积
1.5cm2应可听到二尖瓣开瓣音80.(D)KerleyB线是心衰的X线征高修仁第九章感染性心内膜炎【学习纲要】1.掌握亚急性感染性心内膜炎的病因,病理改变,发病机制及临床表现2.掌握亚急性感染性心内膜炎的诊断和鉴别诊断3.掌握亚急性感染性心内膜炎的治疗原则及预防方法【思考题】1.简述亚急性感染性心内膜炎的发病机制2.简述亚急性感染性心内膜炎的病理改变3.简述急性感染性心内膜炎与亚急性感染性心内膜炎的临床特征4.简述感染性心内膜炎的临床表现5.感染性心内膜炎的Duke诊断标准6.感染性心内膜炎的抗菌药物治疗原则7.感染性心内膜炎人工瓣膜置换术的适应证8.人工瓣膜心内膜炎再置换术的适应证【多选题】A1A2A3A4B1A1型题(最佳选择肯定型)9.女性,35岁,风湿性心脏病联合瓣膜病变,二尖瓣狭窄关闭不全,主动脉瓣关闭不全,发热3周入院超声心动图发现二尖瓣赘生物5mmx8mm入院后常规抽血培养,经验性选用抗生素治疗入院3天后突然出现胸闷,心前区疼痛,心电图IIIIIaVF导联见ST段抬高2-3mm,弓背向上,II、IIIaVF导联见QR型Q波>1/4R波,时间>
0.04秒,心肌损伤标志物明显升高,目前考虑为A.下壁心肌脓肿B.感染性冠状动脉炎C.先天性右冠状动脉畸形D.冠心病急性下壁心肌梗死E.赘生物脱落,右冠状动脉阻塞致下壁心肌梗死10.男性,60岁,高血压病史3年,半年前体检心脏大小正常,主动脉增宽33mm,瓣环反光增强近一周出现寒战、高热、烦躁,全身酸痛,乏力,气促而入院体查端坐呼吸,轻度紫绀;体温
39.5℃,血压140/50mmHg,心率140次/分,律整第一心音正常,第二心音增强,心尖区可闻第三心音,L2,3可闻EDM4°/6级哈气样杂音周围血管征阳性,X光见左室增大,肺淤血征,提示左心衰X线征,超声心动图见左心房36mm,左心室58mm,主动脉瓣见
6.2x
7.3mm赘生物多普勒探及主动脉瓣中度返流.目前的诊断是A.急性感染性心内膜炎并主动脉关闭不全B.亚急性感染性心内膜炎并主动脉关闭不全C.亚急性感染性心内膜炎并败血症D.真菌性心内膜炎并肺部感染E.主动脉关闭不全并肺部感染11.关于急性感染性心内膜炎,最常见的感染细菌是A.草绿色链球菌B.葡萄球菌C.铜绿假单苞杆菌D.肺炎克雷白氏杆菌E.肠球菌12.关于亚急性感染性心内膜炎,最常见的感染细菌是A.葡萄球菌B.铜绿假单苞杆菌C.草绿色链球菌D.A型链球菌E.肠球菌13.男性,55岁,高血压病史因急性感染性心内膜炎入院入院后常规血培养两次为白色葡萄球菌,并根据血培养的结果选用对应有效的抗生素,予以联合用药,大剂量等原则,经治疗后体温有所下降,但心衰症状无法矫正,多次急性左心衰发作,频繁咯粉红色泡沫痰目前考虑的治疗措施是A.改用其它抗生素B.考虑合并真菌感染的可能,加用抗真菌药物C.继续治疗至少4~6周后才考虑手术D.争取时机,急诊外科人工瓣膜置换术E.加用主动脉内气囊反搏术,控制心衰14.男性,65岁,急性细菌性心内膜炎入院内科治疗过程中出现头痛,喷射性呕吐体温
39.8℃,血压110/80mmHg心率110次/分,颈硬克尼格式征阳性布鲁辛斯征阳性,超声心动图发现心包腔内中等量积液密度较高,抽出混浊液体200ml目前该患者可能的并发症是A.脑出血B.脑动脉瘤形成C.化脓性心包炎并大脑中动脉栓塞D.蛛网膜下腔出血E.化脓性心包炎,脑脓肿15.女性,35岁,风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全病史多年因低热两周,活动后气促,昨晚出现夜间端坐性呼吸困难入院目前考虑为感染性心内膜炎与风湿活动相鉴别关于感染性心内膜炎的病原学诊断,下列哪一项正确?A.近期未用抗生素者,正确采血培养阳性率高达95%B.不论病情缓急,入院抽血三次后,立即给予抗感染治疗C.严格规定抽血应在高热时D.超声心动图明确赘生物者,不必抽血E.血培养的阳性率与采血量多少无关16.女性,45岁,过去无明确心脏病症状体检曾发现有二尖瓣轻度脱垂,但无自觉症状近两周因感冒后出现持续低热38℃,心率90次/分律整,心尖区可闻2-3°/6级返流样杂音,血常规白细胞
1.0x109/L,中性78%,核左移,红细胞
3.5x1012/L,血红蛋白100g/L,眼结膜有瘀斑,尿蛋白(+),眼底见Roth斑,血培养3次,其中二次可培养到草绿色链球菌从超声心动图未发现赘生物该例的诊断是以下哪一项?A.只能诊断为行内膜炎可能B.可确诊为心内膜炎C.要诊断成立,至少培养到两次相同的细菌D.超声心动图未见赘生物不能确立诊断E.无新近杂音变化不诊断为心内膜炎17.女性,55岁,因风湿性心脏瓣膜病实行二尖瓣人工瓣膜置换手术已有10年近日出现高热,心衰症状明显入院体查体温39℃,血压130/80mmHg,心率112次/分,心房颤动,双肺有少量湿罗音,X线心影普大,超声心动图见左心房50mm,左心室55mm,人工瓣膜瓣周漏;血培养三次,其中两次培养出金黄色葡萄球菌对该例正确的处理是A.根据药物敏感度选用三联抗生素,治疗6~8周B.积极采用三联抗生素,积极抗心衰的治疗C.积极采用三联抗生素,积极抗心衰,准备外科瓣膜再置换D.在积极采用三联抗生素的基础上加抗真菌治疗E.选用泰能等耐酶广谱抗生素联合治疗18.男性,22岁,吸毒史3年寒战高热2周入院体查贫血貌,体温
39.5℃,血压130/80mmHg,心率120次/分,律整,双肺散在湿性罗音,双侧不均匀,右中肺可见3x4高密度影,三尖瓣可见约5x8mm赘生物血培养两次为金黄色葡萄球菌入院后根据药物敏感试验给予三联抗生素治疗,体温有所下降,入院第五天出现体温再次升高,血压下降,颈静脉怒张,肝肋下3cm,伴咳红色血痰,胸痛,血D2-聚体1000ug/ml(正常250ug/ml)该例目前的诊断应为A.静脉药瘾性心内膜炎并左心衰B.静脉药瘾性心内膜炎并多次肺播散C.静脉药瘾性心内膜炎并肺部感染D.在B的基础上合并肺动脉栓塞E.在A的基础上并肺动脉栓塞A2型题(最佳选择否定型)19.感染性心内膜炎赘生物形成的基础与过程,以下哪一项不对?A.瓣膜的关闭不全或先天性畸形管道存在等基础疾病的存在B.内膜受损,促使血小板、纤维蛋白的原沉积形成白色血栓C.暂时性的菌血症D.细菌感染无菌性赘生物E.风湿活动促使赘生物的形成20.细菌性心内膜炎,免疫系统的激活是病理损害的主要组成部分请指出下列哪一项不属于免疫反应性损害?A.新出现的心脏杂音B.脾肿大C.肾小球肾炎D.关节炎E.心包炎和微血管炎21.男性,35岁,低热三周入院,诊断为亚急性细菌性心内膜炎以下哪一项不属于IE的周围体征?A.肢趾的Janeway损害B.毛细血管搏动征C.Roth斑D.大小鱼际肌Osler结E.皮肤淤点,指和趾甲下裂片状出血22.男性,36岁,诊断为急性感染性心内膜炎入院该患者入院3天出现高热,并有III°AVB,考虑为心肌脓肿所致关于感染性心内膜炎的心脏方面并发症,除外以下哪一项?A.心力衰竭B.急性心肌梗死C.心肌病D.化脓性心包炎E.心包心肌炎23.某临床高度怀疑感染性心内膜炎患者,出院后采血的常规,请你挑出下列不合理的一项A.未经治疗的IE正确的采血培养阳性率可高达95%以上B.急性者入院3小时,每小时采血1次,共3次后进行治疗C.亚急性入院后当天抽血3次,每小时1次次日可重复采血3次,再治疗D.不论病情缓急用过抗生素者一律停药7天,再采血培养E.在采血时,要注意严密消毒,以防污染24.男性,50岁,低热3周入院体查血压140/50mmHg,心率100次/分,律整,S1正常,S2低下,心前区可闻S3L2,3EDM3°/6级哈气样超声心动图见左心房36mm,左心室55mm,主动脉瓣脱垂并中度关闭不全,主动脉瓣无钙化、无增厚,未见赘生物,怀疑是感染性心内膜炎上级医生查房,做如下分析,下列的哪一项不正确?A.赘生物10mm者易脱落,栓塞的危险性大B.超声未见赘生物可排除感染性心内膜炎C.经胸彩超诊断赘生物的阳性率50~75%D.食道超声测赘生物敏感性95%,该患者可进一步做食道超声E.食道超声可发现2-3mm赘生物25.人工心脏瓣膜置换术的适应症,以下的哪一项应除外?A.严重瓣膜返流,心衰难以控制,病情凶险者B.真菌性心内膜炎,优先考虑手术C.静脉药瘾性心内膜炎D.充分抗生素治疗,血培养持续阳性或反复发作E.房室传导阻滞,心肌或瓣环脓肿需手术引流者
26.感染性心内膜炎的抗生素治疗原则,以下的哪一项除外?A.早期应用,在连续送血3~5次培养后即开始治疗B.充分用药,联合大剂量、长疗程C.静脉用药为主,保持高而稳定的血药浓度D.联合用药时常规加用抗真菌药物E先经验性选药,有血培养结果后根据药物敏感程度选药27.关于感染性心内膜炎的预后,下列的哪一项是错误的?A.未经治疗的急性IE,几乎均在4周内死亡B.亚急性IE的自然病史一般≥6个月C.预后不良因素中以心力衰竭最为严重D.约10%在治疗后数月或数年内再次复发E.右心金黄色葡萄球菌感染者死亡率最高28.关于感染性心内膜炎的免疫学检查结果,下列的哪一项不合理?A.25%的患者高丙种球蛋白B.多数患者血中可有D2聚体增高C.80%的患者出现循环免疫复合物D.病程6周以上亚急性患者中,50%是类风湿因子阳性E.IE所致的弥漫性肾小球肾炎多数血清补体降低A3型题(病历组最佳选择题)问题29-32女性,23岁,二尖瓣脱垂伴关闭不全病史3年,一个月前因感冒后出现低热
37.5~38℃,尤以下午为甚,无明显寒战,伴多汗,胃纳差,发热持续至今未退来诊入院体查血压120/80mmHg,心率100次/分,S1↓S2NA SM3°/6返流样,肝肋下2cm,血常规WBC10x109/L,中性WBC8x109/L,RBC
3.01x1010/L,Hb95克,尿常规示RBC(+),尿蛋白(+),WBC(+),超声心动图二尖瓣未见赘生物29.该例目前首先考虑是A.二尖瓣脱垂并风湿活动B.二尖瓣脱垂并肺部感染C.亚急性感染性心内膜炎D.二尖瓣脱垂并泌尿道感染E.急性感染性心内膜炎30.该例入院后较有意义的检查项目是A.复查经胸超声心动图加X光胸片B.查风湿三项、抗DNA-酶-B、血沉C.复查超声心动图+中段尿培养D.常规抽血培养病源菌+食道超声心动图E.X光胸片+食道超声心动图31.该例入院后常规抽血10~20ml,每隔1小时1次连抽3次,第2天,重复抽血3次,再给抗生素治疗根据经验,选用以下的哪组抗生素治疗?A.荼夫西林12克/d+庆大霉素160mg/d静脉用药B.氨卡青霉素12克/d+庆大霉素160mg/d静脉用药C.万古霉素30克/(kg.d)+丁胺卡那霉素
0.4/d静脉用药D.哌拉西林12克/d+丁胺卡那霉素
0.4/d静脉用药E.青霉素1800万µ/d+丁胺卡那霉素
0.4/d静脉用药32.血培养结果2次为草绿色链球菌阳性,其疗程为A.至少用药4周B.至少用药4-6周C.至少用药6周D.至少用药6-8周E.至少用药8周问题33-35男性,65岁,老年瓣膜退行性变并主动脉中度关闭不全病史3年,5天前始无明确诱因出现寒战高热,烦躁,发热成弛张热型,最高
39.5℃,WBC及中性粒细胞明显升高,伴胸闷气急,X光胸片见轻度肺瘀血征,超声心动图见中到重度主动脉关闭不全,主动脉无冠瓣上可见5x6mm赘生物入院体查血压130/50mmHg,心率105次/分,S1N,S2↓L2,3EDM3°/6°级哈气样,双肺呼吸音稍粗,肝脾未及,双下肢无浮肿33.该例的诊断首先考虑为A.亚急性细菌性心内膜炎B.急性细菌性心内膜炎C.真菌性心内膜炎D.老年瓣膜退行性变并肺部感染E.主漏心衰并肺部感染34.首先考虑的致病菌为A.链球菌B.肠球菌C.葡萄球菌D.革兰氏阴性杆菌E.真菌35.入院后经验性选用万古霉素
1.5克/d,分2次静脉滴注;丁胺卡那霉素
0.4/d分2次静脉滴注,利福平
0.45克口服,治疗三天后,血培养为表皮葡萄球菌感染,继续原药物治疗至第10天,患者出现咳嗽加重,咳粉红色泡沫痰,端坐呼吸,再度体温升高目前考虑的处理方案是A.改用其它方案抗生素治疗B.原方案治疗并积极抗心衰治疗C.可能合并真菌感染,利福平改为大扶康静脉给药D.积极抗心衰治疗,同时准备手术治疗E.应在心功能改善为II-III级后才能进行手术治疗A4型题(病历串最佳选择题)问题36-38女性,26岁,诊断为风湿性心脏病二尖瓣关闭不全病史2年,出现乏力,盗汗,低热3个月,当地按感冒处理,服用多种抗生素,服抗生素时可暂时退热2-3天后又再发热体查贫血貌,杵状指T38℃,血压110/70mmHg,心率96次/分,S1↓S2NA SM3°/6级返流样杂音,超声心动图见5x5mm的赘生物诊断为亚急性细菌性心内膜炎36.你认为该例赘生物最可能附着的部位是A.二尖瓣环处B.二尖瓣尖处C.二尖瓣乳头肌D.二尖瓣心室面E.二尖瓣心房面37.根据经验推测该例所感染的病原菌最可能是A.草绿色链球菌B.A族链球菌C.粪球菌D.革兰氏阴性杆菌E.葡萄球菌38.从病理的角度,该赘生物的构成从心内膜炎面开始,由内及外分别是A.红色血栓、细菌层、白色血栓B.白色血栓、细菌层、红色血栓C.细菌层、白色血栓、红色血栓D.细菌层、红色血栓、白色血栓E.无菌性赘生物+细菌层39.关于该病的临床表现,下列的哪一项较少见?A.几乎所有的患者均发热B.大多数患者可有杵状指C.体温一般39℃D.80~85%的患者可闻心脏杂音E.随着抗生素的广泛应用,周围的血管征已不多见B1型题(最佳配伍题)问题40-42A.右心衰竭B.左心衰竭C.肺动脉栓塞D.脑动脉栓塞E.弥漫性肾小球肾炎40.男性,28岁,吸毒史3年,突发寒战高热5天体查体温
39.5℃,血压120/80mmHg,心率90次/分,L3,4SM2°/6°返流样吸气或抬高下肢杂音增强,肝肋下3cm,颈样脉怒张,肝颈征阳性,双下肢浮肿(++),超声见三尖瓣赘生物41.女性,22岁,低热,消瘦,贫血,乏力5个月,诊断为亚急性感染性心内膜炎,超声心动图见二尖瓣叶10x8mm赘生物昨天突发性右侧肢体偏瘫,说话不清,右侧肢体肌力下降,肌张力升高,病理征阳性42.某感染性心内膜炎患者,超声心动图见主动脉瓣重度关闭不全今早起床小便是出现心慌,心跳,气促,不能平卧,喘息样呼吸,咳出粉红色泡沫痰体查血压146/60mmHg,心率120次/分,L2,3EDM3°/6级哈气样,双肺布满干湿性罗音【问答题参考答案】1.简述亚急性感染性心内膜炎的发病机制
①血流动力学因素基础心脏病的存在,约3/4的感染性心内膜炎患者有基础心脏病首先为心脏瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣;其次为先天性心血管病,如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联征和主动脉缩窄赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游,如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面和室间隔缺损的间隔右心室侧
②非细菌性血栓性心内膜病变当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维时,血小板在该处聚集,形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,成为结节样无菌性赘生物,称非细菌性血栓性心内膜病变,是细菌定居瓣膜表面的重要因素
③短暂性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤粘膜的创伤(如手术、器械操作等)常导致暂时性菌血症;口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症;消化道和泌尿生殖道创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症;葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染
④细菌感染无菌性赘生物此取决于
①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量,后者与创伤、感染严重程度和寄居皮肤粘膜处细菌的数量有关;
②细菌粘附于无菌性赘生物的能力草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁,粘附性强,因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌;而大肠杆菌的粘附性差,虽然其菌血症常见,但极少致心内膜炎细菌感染无菌性赘生物后,迅速繁殖,促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积,感染性赘生物增大2.简述亚急性感染性心内膜炎的病理改变1)心内感染和局部扩散
①赘生物呈小疣状结节或菜花状、息肉样,小至不足1mm,大至可阻塞瓣口赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂,引起瓣膜关闭不全
②感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎2)赘生物碎片脱落致栓塞
①动脉栓塞导致组织器官梗死,偶可形成脓肿;
②脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死;或栓塞动脉管腔,细菌直接破坏动脉壁上述两种情况均可形成细菌性动脉瘤3)血源性播散菌血症持续存在,在心外的机体其他部位播种化脓性病灶,形成迁移性脓肿4)疫系统激活持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统,引起
①脾大;
②肾小球肾炎(循环中免疫复合物沉积于肾小球基底膜);
③关节炎、心包炎和微血管炎(可引起皮肤、粘膜体征和心肌炎)3.急性感染性心内膜炎与亚急性感染性心内膜炎的临床特征急性感染性心内膜炎的特征为
①中毒症状明显;
②病程进展迅速,数天至数周引起瓣膜破坏;
③感染迁移多见;
④病原体主要为金黄色葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎的特征为
①中毒症状轻;
②病程数周至数月;
③感染迁移少见;
④病原体以草绿色链球菌多见,其次为肠球菌4.述感染性心内膜炎的临床表现
①发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状,几乎均有发热亚急性者起病隐匿,可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状可有弛张性低热,一般<39℃,午后和晚上高急性者呈暴发性败血症过程,有高热寒战突发心力衰竭者较为常见
②心脏杂音80%~85%的患者可闻心脏杂音,可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化,或出现新的杂音,多以关闭不全的杂音,尤以主动脉瓣关闭不全多见金黄色葡萄球菌引起的急性心内膜炎起病时仅30%~45%有杂音,随瓣膜发生损害,75%~80%的患者可出现杂音
③周围体征包括A.瘀点,可出现于任何部位,以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结膜,B.指和趾甲下线状出血;C.Roth斑,为视网膜的卵园形出血斑,其中心呈白色,
④Osler结节,为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节,
⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1~4mm无痛性出血红斑,
④动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20%~40%,脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床常见的体循环动脉栓塞部位三尖瓣赘生物脱落常引起肺栓塞
⑤感染的非特异性症状脾大见于15%~50%、病程>6周的患者,急性者少见贫血IE时贫血较为常见,尤其多见于亚急性者,有苍白无力和多汗主要由于感染抑制骨髓所致多为轻、中度贫血,晚期患者有重度贫血状杵指见于部分患者5.感染性心内膜炎的Duke诊断标准Duke诊断标准是符合两项主要诊断标准,或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准,或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎主要诊断标准
①两次血培养阳性,而且病原菌完全一致,为典型的感染性心内膜炎致病菌;
②超声心动图发现赘生物,或新的瓣膜关闭不全次要标准
①基础心脏病或静脉滥用药物史;
②发热,体温≥38℃;
③血管现象栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害;
④免疫反应肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性;
⑤血培养阳性,但不符合主要诊断标准;
⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎,但不符合主要诊断标准6.感染性心内膜炎的抗菌药物治疗原则用药原则为
①早期应用,在连续送3~5次血培养后即可开始治疗;
②充分用药,选用杀菌性抗微生物药物,大剂量和长疗程;
③静脉用药为主,保持高而稳定的血药浓度;
④病原微生物不明时,急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素,亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素;
⑤已分离出病原微生物时,应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物有条件者应测定最小抑菌浓度(MIC,minimalinhibitoryconcentration)以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度,分为敏感(susceptibleS),中度(intermediateⅠ)和耐药(resistantR)用以指导用药7.感染性心内膜炎人工瓣膜置换术的适应证人工瓣膜置换术的适应证为
①严重瓣膜反流致心力衰竭;
②真菌性心内膜炎;
③虽充分使用抗微生物药物,血培养持续阳性或反复复发;
④虽充分抗微生物药物治疗,仍反复发作大动脉栓塞,超声检查证实的赘生物≥10mm;
⑤主动脉瓣受累致房室传导阻滞;心肌或瓣环脓肿需手术引流8.人工瓣膜心内膜炎再置换术的适应证明确适应证为
①因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭;
②真菌感染;
③充分抗生素治疗后持续有菌血症;
④急性瓣膜阻塞;
⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定;
⑥新发生的心脏传导阻滞【多选题参考答案】
9.E
10.A
11.B
12.C
13.D
14.E.
15.A
16.B
17.C
18.D
19.E
20.A
21.B
22.C
23.D
24.B
25.C
26.D
27.E
28.B
29.C
30.D
31.E
32.A
33.B
34.C
35.D
36.E
37.A
38.B
39.B40A41D42B【多选题参考题解】9.(E)赘生物引起动脉栓塞占20%~40%,尸检检出的亚临床型栓塞更多栓塞可发生在机体的任何部位脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位10.(A)急性感染性心内膜炎多发生在老年瓣膜退行性变及正常心瓣膜上,病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶,循环中细菌量大,细菌毒力强,具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力,主动脉瓣常受累病情凶险
11.B葡萄球菌是急性感染性心内膜炎最常见的感染细菌
12.C草绿色链球菌是亚急性感染性心内膜炎最常见的感染细菌
13.D急性感染性心内膜炎内科治疗后心衰症状无法矫正者,应争取时机,急诊外科人工瓣膜置换术
14.E该患者最可能的并发症是化脓性心包炎及脑脓肿15.(A)血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上,对于未经治疗的亚急性患者,应在第一日间隔1小时采血1次,共3次如次日未见细菌生长,重复采血3次后,开始抗生素治疗已用过抗生素者,停药2~7天后采血急性患者应在入院后3小时内,每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗本病的菌血症为持续性,无需在体温升高时采血每次取静脉血10~20ml作需氧和厌氧培养,至少应培养3周,并周期性作革兰染色涂片和次代培养必要时培养基需补充特殊营养或采用特殊培养技术,利于发现特殊细菌16.(B)感染性心内膜炎的Duke诊断标准,凡符合两项主要诊断标准,或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准,或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎该例有一项主要诊断标准和三项以上次要诊断标准,可确立诊断(参考P329)17.(C)人工瓣膜性心内膜炎的外科手术指征
①因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭;
②真菌感染;
③充分抗生素治疗后持续有菌血症;
④急性瓣膜阻塞;
⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定;
⑥新发生的心脏传导阻滞该例心衰严重,且有瓣周漏应积极抗感染、抗心衰后争取时机外科手术
18.(D)静脉药瘾者心内膜炎多见于年轻男性致病菌最常来源于皮肤,主要为金黄色葡萄球菌,大多累及正常心瓣膜,三尖瓣受累占50%以上,其次为主动脉瓣和二尖瓣X线可见肺部多处小片状浸润阴影,为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物所致的脓毒性肺栓塞一般三尖瓣受累时无心脏杂音
19.E风湿活动并不能促使赘生物的形成
20.A除A以外,B、C、D、E均为免疫系统的激活后的病理损害
21.B毛细血管搏动征是主动脉关闭不全的周围体征22.(C)感染性心内膜炎的心脏方面并发有
①心力衰竭为最常见并发症,主要由瓣膜关闭不全所致,主动脉瓣受损者最常发生(75%),其次为二尖瓣(50%)和三尖瓣(19%);瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭
②心肌脓肿常见于急性患者,可发生于心脏任何部位,以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见,可致房室和室内传导阻滞,心肌脓肿偶可穿破;
③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起,以主动脉瓣感染时多见,少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤;
④化脓性心包炎不多见,主要发生于急性患者;
⑤心肌炎
23.D病情凶险危急者,不能停用抗生素药7天24.(B)超声未见赘生物不能排除感染性心内膜炎25.(C)静脉药瘾性心内膜炎的患者,经积极内科治疗相当部分病例可临床治愈,不需外科治疗
26.D联合用药时一般不首选用抗真菌药物27.(E)年轻伴右心金黄色葡萄球菌感染者病死率在5%以下而左侧心瓣膜(尤其主动脉瓣)受累,革兰阴性杆菌或真菌感染者预后不良
28.B一般不会有D2聚体的增高
29.C该例应首先考虑亚急性感染性心内膜炎的诊断
30.D常规抽血培养病源菌同时,食道超声心动图可提高赘生物发现的敏感性31.(E)亚急性感染性心内膜炎,约65%为草绿色链球菌感染,经验性用药选E
32.A草绿色链球菌阳性感染性的心内膜炎,抗生素治疗至少需4周
33.B该例符合急性细菌性心内膜炎的诊断
34.C急性细菌性心内膜炎首先考虑的病原菌是葡萄球菌
35.D内科治疗无效应考虑手术治疗
36.E二尖瓣关闭不全时,赘生物最常见于二尖瓣心房面
37.A亚急性细菌性心内膜炎的感染病原菌最可能是草绿色链球菌
38.B从病理的角度,赘生物的构成由内及外,分别是白色血栓、细菌层、红色血栓39.(B)杵状指发生在病程长患者,一般在3个月至半年以上者才多见
40.A该例有右心衰的基础、症状与体征
41.D突发性右侧肢体偏瘫,说话不清,右侧肢体肌力下降,肌张力升高,病理征阳性应是脑动脉栓塞
42.B心慌,心跳,气促,不能平卧,喘息样呼吸,咳出粉红色泡沫痰,结合体检,诊断左心衰竭高修仁第十章心肌疾病【学习纲要】1.熟悉各种类型心肌病的病因、病理、临床表现和诊断要点2.掌握心肌炎和心肌病的分类和分型3.掌握病毒性心肌炎的病因、病理、临床表现和诊治要点【思考题】1.简述心肌病的定义和分类2.简述扩张型心肌病的主要临床特点、诊断和鉴别诊断3.简述肥厚无梗阻型心肌病的临床与实验检查特点4.简述肥厚梗阻型心肌病的临床与实验检查特点5.简述限制型心肌病的主要临床特点
6.简述心肌炎的病因分类,列举毒性心肌炎的主要感染病毒7.我国成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准8.诊断重症病毒性心肌炎的线索【多选题】(A1,A2,A3,A4,B1)A1型题(最佳选择肯定型)9.关于心肌疾病的定义,下列哪一项说法是不正确的?A.伴有心功能障碍的心肌疾病B.伴有左心室扩大的心脏疾病C.伴有心肌肥厚的心肌病D.伴有左右心室收缩不协调的心肌病E.伴有心室纤维脂肪变的心肌疾病10.男性,45岁,无冠心病心绞痛及高血压病史一年来活动后心悸气促体查颈静脉怒张,双下肢轻度浮肿,心率105次/分,心房颤动,双肺散在少量湿罗音,X光见心影普遍增大,搏动稍弱,心胸比率
0.60超声心动图:LA35mmLV60mm,EF40%该例最可能的诊断是A.肺心病B.扩张型心肌病C.病毒性心肌炎D.冠心病缺血性心肌病型E.甲抗性心脏病
11.下列各种心肌病中,哪一种是以舒张功能不全心衰为主要表现?A.甲抗型心脏病B.急性爆发型心肌炎C.梗阻肥厚型心肌病D.扩张型心肌病E.酒精性心肌病12.下列的哪一种心脏病以收缩功能不全心衰为主要特征?A.高血压心脏病B.限制型心肌病C.肥厚型心肌病D.扩张型心肌病E.心肌淀粉样变13.诊断扩张型心肌病,下列的哪一项意义最大?A.病情隐匿,进展缓慢B.X光心胸比率50%C.心电图左胸V4-V6导联有病理性Q波D.有各种各样的心律失常发生E.超声心动图见室壁运动减弱,大心脏小出口14.男性,50岁,活动后心悸,气促2年,诊断为扩张型心肌病入院体查体温
36.8℃,血压100/80mmHg,心率103次/分,S1↓S2N,A SM2°/6°返流样,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,肝颈征(-),双下肢无浮肿,X光心胸比率
0.58,心电图左室容量负荷增加,超声心动图LA40mm,LV55mm,左室壁搏动减弱,二尖瓣关闭不全,二尖瓣口呈钻石样改变,EF
0.40%,关于该病的鉴别诊断,下列的哪一项除外?A.风湿性心脏病二尖瓣狭窄B.冠心病缺血性心肌病型C.糖尿病型心肌病D.急性病毒性心肌炎E.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全15.下列哪一种情况使梗阻肥厚型心肌病流出道梗阻加重?A.心肌收缩里减弱时B.左心室腔与流出道之间的压力差增加C.外周阻力增加时D.舒张期二尖瓣前叶前向运动E.容量负荷增加时16.以下的哪一项使梗阻肥厚型心肌病的胸骨左缘收缩杂音增强?A.下蹲位B.平卧抬高双下肢C.含服硝酸甘油D.β受体阻断剂E.长效钙通道阻断剂17.急性病毒性心肌炎患者出院时,医生嘱其限制重体力活动、预防病毒的重复再感染,其目的是预防以下的哪一种病的发生?A.风湿性心瓣膜病B.二尖瓣脱垂C.肥厚型心肌病D.扩张型心肌病E.限制型心肌病18.下列的哪一种疾病所致的心绞痛原则不选用硝酸酯类药物?A.不稳定型心绞痛B.主动脉关闭不全所致的心绞痛C.肥厚非梗阻型心肌病的心绞痛D.主动脉狭窄所致的心绞痛E.肥厚梗阻型心肌病的心绞痛19.指出下列的哪一种疾病最容易引起晕厥?A.肥厚梗阻型心肌病B.肥厚非梗阻型心肌病C.高血压性心脏病D.冠心病E.主动脉关闭不全20.梗阻肥厚型心肌病与主动脉瓣狭窄的临床症状有很多相似的地方,如呼吸困难、心绞痛、晕厥三联征等两者均有,它们之间的主要区别点是A.呼吸困难的程度不同B.心绞痛发生机理不同C.晕厥的发生的频率不同D.心导管检查左心室、收缩期与主动脉内压差不同E.超声见室间隔不对称肥厚,收缩期二尖瓣前叶前移21.男性,45岁,活动后心悸气促,胸闷,晕厥2次,入院诊断为梗阻肥厚型心肌病,针对该病最常见的死因,下列的哪一项最常见?A.猝死B.心力衰竭C.肺栓塞D.心源性休克E.脑栓塞22.男性,13岁,其父为肥厚梗阻型心肌病,2年前猝死,经检查该患儿也同样患肥厚梗阻型心肌病,针对该例最常见的死因为A.猝死B.心力衰竭C.肺栓塞D.心源性休克E.脑栓塞23.关于肥厚梗阻型心肌病,下列的哪一类药物常不选用?A.β受体阻断剂B.ACEI类C.洋地黄类D.二氢吡啶类钙通道阻断剂E.非二氢吡啶类钙通道阻断剂24.男性,50岁,5年前诊断为肥厚梗阻型心肌病,近2-3月来频发心绞痛,活动后气促,多次晕厥,经心导管检查左心室与左室流出倒收缩期的压力差50mmHg,该例理想的治疗措施是A.限制体力活动B.加用硝酸酯类抗心绞痛C.联合应用β受体阻断剂与钙通道阻断剂D.安装人工心脏起搏器,改变心室激动顺序E.手术或射频消融消除肥厚梗阻的心肌25.女性,38岁,活动后心悸,气促2年近日症状加重,伴有双下肢浮肿,腹水入院体查血压100/85mmHg,心率110次/分,心界不大,无明显病理性杂音,心电图见窦性心动过速,肢导联,胸导联均低电压伴T波低平,X光心影不大,MRI检查排除缩窄性心包炎,心导管检查示心室压力曲线呈早期下陷,晚期高原波型,诊断为限制型心肌病关于该病最主要的死因是A.心律失常B.猝死C.血栓栓塞D.心力衰竭E.肝硬化26.女性,32岁,首次妊娠20周,无诱因近日出现咳嗽、气促、双下肢明显浮肿体查颈静脉怒张,双下肢浮肿,肝大肋下3cm,血压140/80mmHg,心率120次/分,心电图示窦性心动过速,心尖区可闻SM2-3°/6级返流样杂音,第三心音奔马律,过去无心脏病史,超声心动图示全心扩大,EF30%最可能的诊断是A.病毒性心肌炎B.妊娠中毒症,高血压诱发心衰C.围生期心肌病D.风湿性心肌炎E.扩张型心肌病27.女性,26岁,3周前有上呼吸道感染症状,服感冒药后症状有所改善,近一周来出现心慌心迹,胸闷,频发室性早搏,血肌钙蛋白I及T轻度增高,X光见心影稍大,心胸比率
0.55,超声心动图见左心室轻度扩大50mm,EF48%该例最可能的诊断是A.风湿性心脏病B.二尖瓣脱垂C.扩张型心肌病D.病毒性心肌炎E.感染性心内膜炎28.关于病毒性心肌炎最常见的感染微生物是A.流感病毒B.疱疹病毒C.脊髓灰质炎病毒D.风疹病毒E.柯萨奇B组病毒29.确诊病毒性心肌炎的检验措施是A.心肌或心包组织内病毒抗原、基因片段、病毒蛋白的检出B.发病1~3周前有病毒感染的前驱期C.有心功能不全的临床表现或心律失常的证据D.心肌标志物的增高E.发病3周内,相隔两周两次血清病毒中和抗体四倍或以上升高30.男性,18岁,一年前患急性病毒性心肌炎,自觉心跳不规则,24小时动态心电图见夜间有多次II度I型房室传导阻滞发生,24小时最慢心率为50次/分,最快心率为133次/分,其治疗措施A.给阿托品口服B.不必给抗心律失常药物治疗C.限制体力活动D.安装人工心脏起搏器E.考虑给小剂量糖皮质激素31.关于病毒性心肌炎,下列的哪一项说法正确?A.不会出现Adams-StoRes乃至猝死B.不会合并心包炎C.心动过速与发热程度不平衡D.因为小灶心肌坏死,心电图不会有病理性Q波E.和风湿性心肌炎的鉴别不会有困难A2型题(最佳选择否定型)32.关于病毒性心肌炎下列的哪一项说法不正确?A.常有病毒感染的前驱症状B.各种类型的心律失常发生较常见C.常常发热程度与心动过速不平衡D.可出现左心或右心功能不全E.常发生于高龄,抵抗力下降的人群33.关于扩张型心肌病的临床特征,下列的哪一项是错误的?A.心衰控制后,心室的大小一般不改变B.病情发展隐匿C.临床以全心扩大,不同程度的心衰为主D.可有各种各样的心律失常发生E.心室附壁血栓的发生率也相对高34.男性,42岁,患扩张型心肌病史3年,检查心界向左下扩大心脏听诊下列的哪一种情况不可能出现?A.第一心音大小,强弱绝对不整B.Austin-Flint杂音C.第三心音奔马律D.二尖瓣收缩期返流性杂音E.二尖瓣相对狭窄的隆隆样舒张期杂音35.男性,40岁,梗阻肥厚型心肌病,给予β受体阻断剂治疗,关于其药理作用,除外下列的哪一项?A.降低心肌收缩力B.减少心肌耗氧量C.心搏出量明显减少D.减少左室流出道的梗阻E.增加肥厚心肌的顺应性36.关于限制型心肌病,下列的哪一项说法是错误的?A.预后较差B.以心室舒张期充盈受限为特征C.X光及超声显示心影或心室内径缩小D.糖皮质激素有效E.临床较难与缩窄性心包炎鉴别37.女性,23岁,诊断为急性病毒性心肌炎,对该类患者心衰的治疗措施,以下的哪一项是不合适的?A.低盐、高热量饮食、吸氧B.利尿剂C.ACEI类D.血管扩张剂E.加足洋地黄用量38.关于围产期心肌病的描述,不包括以下哪一项?A.病因尚未明确B.常发生于妊娠期末或产后2~20周C.体循环或肺循环栓塞的发生率较高D.多发生于经产妇E.临床表现与限制型心肌病相似A3型题(病历组最佳选择题)问题39~43男性,53岁,3年前开始有心慌,心悸,气促,近日症状加重伴乏力,双下肢浮肿体查血压110/80mmHg,心界向左下扩大,心率115次/分,心房颤动,A SM2°/6°返流样杂音,双肺呼吸音稍粗,无明显干湿性罗音,颈静脉怒张,肝肋下2cm,双下肢浮肿(+),过去无高血压病史,血糖、血脂正常考虑为扩张型心肌病39.以下哪一项检查对该例的诊断意义最大?A.超声心动图B.心电图C.X光胸片D.胸部CTE.漂浮导管的测定40.入院后心电图左室高电压,频发室性早搏,X光胸片见普大心,超声心动图LA40mmLV58mm室壁运动普遍减弱,确诊为扩张型心肌病,其临床特征不包括以下的哪一项?A.心脏扩大B.心率失常C.充血性心衰D.栓塞与猝死的发生率高E.晕厥41.对该例发生频发性室性早搏的处理,首选A.美西律B.普罗帕酮C.维拉帕米D.胺碘酮E.氟卡因42.该病听诊最常听到的体征是A.肺高压的Click音B.第二心音增强分裂C.第三心音奔马律D.相对二窄的舒张期杂音E.海鸥音43.入院3天后患者突发右中下腹疼痛,镜下尿血,无发热,尿蛋白(+),尿RBC10个/HP,右肾区叩击痛目前最可能是A.并发肾盂肾炎B.并发下泌尿道感染C.附型血栓脱落,周围器官栓塞D.腰椎病变E.急性阑尾炎A4型题(病历串最佳选择题)问题44~47男性,45岁,因晕厥被送急诊,体查血压120/80mmHg,平卧位,心率86次/分,S1NS2稍↑,L3,4SM4°/6级收缩期喷射性杂音,双肺呼吸音清,无干湿性罗音初步诊断为肥厚梗阻型心肌病44.该病的收缩期杂音的鉴别诊断不包括以下的哪一种?A.主动脉狭窄B.冠状窦瘤破裂C.肺动脉狭窄D.直背综合征E.室间隔缺损45.入院后第三天,患者病情好转后外出走动时出现心前区疼痛,其鉴别诊断不包括以下的哪一项?A.急性胃炎B.不稳定型心绞痛C.心肌梗死D.主动脉狭窄所致的心绞痛E.主动脉关闭不全所致的心绞痛46.心电图检查可出现以下的哪一项特征性改变?A.左室肥厚B.左房扩大C.ST段缺血性改变D.T波低平与倒置E.病理性中隔Q波(II、III、aVF或V4~V6)47.Holter检查提示频发室性早搏700个/24小时,单发,最佳选择的药物为A.美西律B.氟卡因C.普罗帕酮D.β受体阻断剂E.奎尼丁B1型题(最佳配伍题)问题48~50A.室间隔不对称肥厚IVS/LVPW≥
1.4B.以心衰为主要死亡原因C.舒张期心室压力曲线呈早期下陷,晚期高原波型D.右心室菲薄,羊皮纸样改变E.心包或心肌组织检测到病毒基因片段48.男性,55岁,活动后心悸气促3年,加重伴双下肢浮肿两个月入院体查血压100/85mmHg,心界左下扩大,心率108次/分,心房颤动,A SM2°/6°返流样,双肺少量湿罗音,颈静脉怒张,肝颈征阳性,肝肋下2cm,X光见全心扩大,超声心动图、核素心肌扫描符合扩张型心肌病49.男性,28岁,其父于30岁时猝死,原因未明患者因晕厥两次入院体查血压120/80mmHg,心界不大,心率90次/分,L3,4SM4°/6喷射样,双肺无干湿性罗音,X光正常,ECGV4~V6病理性Q波50.女性,55岁,晕厥三次入院患者于两年来反复晕厥3次,Holter提示全程心房颤动,频发室性早搏,部分二联律,24小时短阵室速7次,分别由3~8个QRS波群组成入院检查血压110/70mmHg,心率110次/分,心房颤动,无明显杂音初步考虑为心律失常型右室性心肌病【问答题参考答案】1.简述心肌病的定义和分类心肌病的定义伴有心功能障碍的心肌疾病心肌病分类根据病理生理、病因学和发病因素把心肌病分为4种病态
①扩张型心肌病(DCM)左心室或双心室扩张,有收缩功能障碍
②肥厚型心肌病(HCM)左心室或双心室肥厚,通常伴有非对称性室间隔肥厚
③限制型心肌病(RCM)收缩正常,心壁不厚,单或双心室舒张功能低下及扩张容积减小
④致心律失常型右室心肌病(ARVD/C)右心室进行性纤维脂肪变2.简述扩张型心肌病的主要临床特点、诊断和鉴别诊断临床特点
①起病缓慢,多在临床症状明显时方就诊
②充血性心力衰竭的症状和体征有气急,端坐呼吸,颈静脉怒张,肝大和双下肢浮肿等常可听到第三或第四心音,心率快时呈奔马律
③心脏扩大,多以左心扩大为主,或全心扩大
④常合并各种类型的心律失常
⑤部分患者可发生栓塞或猝死(近期由于人们对病毒性心肌炎可演变为扩张型心肌病的认识增强,在心肌炎后常紧密随访,有时可发现早期无充血性心力衰竭表现而仅有左心室增大的扩张型心肌病,事实上是病毒性心肌炎的延续)诊断和鉴别诊断本病缺乏特异性诊断指标,主要根据临床特点如心脏增大、心律失常和充血性心力衰竭的临床表现,超声心动图证实有心腔扩大与心脏弥慢性搏动减弱,即应考虑有本病的可能鉴别诊断包括各种病因明确的器质性心脏病,如急性病毒性心肌炎、风湿性心脏病、冠心病、先天性心血管病及各种继发性心肌病等3.简述肥厚无梗阻型心肌病的临床与实验检查特点
①疾病早期患者可无自觉症状,疾病晚期许多患者有心悸、胸闷、劳力性呼吸困难,部分患者可有心绞痛
②胸部X线检查心影增大多不明显,疾病晚期并有心力衰竭时则呈现心影增大
③心电图对局限在心尖部肥厚者可见以V
3、V4为中心的巨大的倒置T波
④超声心动图对局限于心尖部肥厚患者,隐约可见前侧壁心尖部肥厚,如不仔细检查,很容易漏诊
⑤心内膜心肌活检心肌细胞畸形肥大,排列紊乱有助于诊断4.简述肥厚梗阻型心肌病的临床与实验检查特点
①早期可无自觉症状,而因猝死或在体检中被发现许多患者有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难部分患者以晕厥为首诊,甚至神志丧失等
②胸骨左缘第3~4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音;心尖部也常可听到收缩期杂音凡能影响心肌收缩力,改变左心室容量及射血速度的因素均可使杂音的响度有明显变化,如使用β受体阻断药、取下蹲位、举腿、使心肌收缩力下降或使左心室容量增加,均可使杂音减轻;相反,如含服硝酸甘油片或做Valsalva动作,使左心室容量减少或增加心肌收缩力,均可使杂音增强
③胸部X线检查心影增大多不明显,如有心力衰竭则呈现心影明显增大
④心电图常见的表现为左心室肥大,深而不宽的病理性Q波,可在Ⅰ、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V
5、V4上出现
⑤超声心动图是临床上主要诊断手段,可显示室间隔的非对称性肥厚,舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥
1.3,间隔运动低下有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室内突出、二尖瓣前叶在收缩期前移(systolicanteriormotionSAM)、运用彩色多普勒法可了解杂音起源和计算梗阻前后的压力差
⑥心导管检查和心血管造影有梗阻者在左心室腔与流出道间有收缩期压差,心室造影显示左心室腔变型,呈香蕉状、犬舌状、纺锤状(心尖部肥厚时)冠状动脉造影多无异常
⑦心内膜心肌活检心肌细胞畸形肥大,排列紊乱有助于诊断5.简述限制型心肌病的主要临床特点
①限制型心肌病(restrictivecardiomyopathyRCM)以单侧或双侧心室充盈受限和舒张容量下降为特征,但收缩功能和室壁厚度正常或接近正常
②临床表现以心悸、呼吸困难、浮肿、肝大、颈静脉怒张、腹水等心力衰竭症状其表现酷似缩窄性心包炎,有人称之为缩窄性心内膜炎
③心电图常呈窦性心动过速、低电压、心房或心室肥大、T波低平或倒置可出现各种类型心律失常,以心房颤动较多见
④心导管检查示舒张期心室压力曲线呈现早期下陷,晚期高原波型,与缩窄性心包炎的表现相类似
⑤左心室造影可见心内膜肥厚及心室腔缩小,心尖部钝角化
⑥活检可见心内膜增厚和心内膜下心肌纤维化需与缩窄性心包炎鉴别本病无特效防治手段,主要避免劳累、呼吸道感染、预防心力衰竭只能对症治疗心力衰竭对常规治疗反应不佳,往往成为难治性心力衰竭糖皮质激素治疗也常无效栓塞并发症较多,可考虑使用抗凝血药物近年用手术剥离增厚的心内膜,收到较好效果肝硬化出现前可作心脏移植
6.简述心肌炎的病因分类,列举毒性心肌炎的主要感染病毒病因分类分为感染性和非感染性两大
①感染性可有细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、蠕虫等所引起
②非感染性包括过敏、变态反应(如风湿热等)、化学、物理或药物(如阿霉素等)主要感染病毒很多病毒都可能引起心肌炎,其中以肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒,孤儿(ECHO)病毒,脊髓灰质炎病毒等为常见,尤其是柯萨奇B组病毒(coxsackievirusBCVB)约占30%~50%此外,流感、风疹、单纯疱疹、脑心肌炎、肝炎(A、B、C型)病毒及人免疫缺陷病毒(HIV)等也能引起心肌炎7.我国成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准一病史与体征病毒感染后3周内出现不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头昏(心排血量降低)、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或Adams-Stokes综合征等二病毒感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变者1).窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞2).多源性、成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速,阵发或非阵发性室性心动过速,心房或心室扑动或颤动3).二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥
0.05mv或ST段异常抬高或出现异常Q波三心肌损伤的证据病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK-MB明显增高超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左心室收缩或舒张功能减弱四病原学依据1).在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原2).病毒抗体急性期第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性,320者为可疑(如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性,128为可疑阳性,根据不同实验室标准作决定)3).病毒特异性IgM以≥1∶320者为阳性(按各实验室诊断标准,需在严格质控条件下)如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染诊断标准同时具有上述
一、二(
1.
2.
3.中任何一项)、三中任何两项在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎如具有四中的
1.项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎;如仅具有四中
2.
3.项者,在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎8.诊断重症病毒性心肌炎的线索患者有Adams-Stokes综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾衰竭、持续性室性心动过速伴低血压发作或心肌心包炎等在内的一项或多项表现,应考虑为重症病毒性心肌炎【多选题参考答案】
9.A
10.B
11.C
12.D
13.E
14.A
15.B
16.C
17.D
18.E
19.A
20.E
21.A
22.B
23.C
24.E
25.D
26.C
27.D
28.E
29.A
30.B
31.C
32.E
33.A
34.B
35.C
36.D
37.E
38.E
39.A
40.E
41.D
42.C
43.C
44.B
45.A
46.E
47.D
48.B
49.A
50.D【多选题参考题解】9.(A)心肌疾病的定义伴有心功能障碍的心肌疾病,因心功能障碍有收缩与舒张之分,答案A最全面
10.B扩张型心肌病主要特征是单侧或双侧心腔扩大,心肌收缩期功能减退,伴或不伴有充血性心力衰竭起病缓慢,相对年轻心腔扩大心律失常,男多于女(
2.5∶1),栓塞或猝死发生率高为主要临床特点11.C肥厚型心肌病是以左心室(或)右心室肥厚为特征,常为不对称肥厚并累及室间隔,左心室血液充盈受阻,舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病12.(D)扩张型心肌病是以收缩功能不全心衰为主要特征13.(E)超声心动图见室壁运动减弱,大心脏小出口,是诊断扩张型心肌病的主要依据14.(A)扩张型心肌病的鉴别诊断包括B、C、D、E15.(B)左心室腔与流出道之间的压力差增加,使梗阻肥厚型心肌病流出道梗阻加重16.C任何增加心肌收缩力和降低外周动脉压的药物,均可加重梗阻肥厚型心肌病的流出道梗阻,使胸骨左缘收缩杂音增强,甚至诱发晕厥如使用洋地黄以及含服硝酸甘油均可加重左心室流出道梗阻17.D急性病毒性心肌炎的3-6个月内,重体力活动、持续病毒感染对心肌组织的损伤等可使心脏扩大,被认为与扩张型心肌病的发生有一定关系18.(E)肥厚梗阻型心肌病的心绞痛,原则不选用硝酸酯类药物19.(A)肥厚梗阻型心肌病,最容易引起晕厥20.E
①室间隔的非对称性肥厚,舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥
1.3,间隔运动低下
②有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室内突出、二尖瓣前叶在收缩期前移(systolicanteriormotionSAM)、
③左心室顺应性降低致舒张功能障碍为超声心动图诊断梗阻肥厚型心肌病的三大特征21.A22.B该病成人死亡多为猝死;而小儿则多为心力衰竭,其次为猝死猝死在有阳性家族史的青少年中尤其多发猝死原因多为室性心律失常,特别是室颤等22.(B)梗阻肥厚型心肌病,成人最常见的死因是猝死,小儿最常见的死因是猝死23.(C)洋地黄类增加增加心肌收缩力,使左室与主动脉的压力阶差增加加重梗阻24.(E)肥厚梗阻型心肌病,多次晕厥,左室流出倒收缩期的压力差大最好手术或射频消融消除肥厚梗阻的心肌,内科治疗效果有限25.(D)限制型心肌病最主要的死因是心力衰竭26.C围生期心肌病可以在围生期首次出现,可能是一组多因素疾病既往无心脏病的妊娠末期或产后(通常2~20周)女性,出现呼吸困难、血痰、肝大、浮肿等心力衰竭症状,类似扩张型心肌病者称为围生期心肌病可有心室扩大,附壁血栓本病的特点之一是体循环或肺循环栓塞的出现频率较高27.(D)该例最可能的诊断是病毒性心肌炎28.(E)病毒性心肌炎最常见的感染微生物是柯萨奇B组病毒29.(A)答案A为确诊依据,B、C、D、E为临床诊断依据30.(B)该例目前无危险性,不必给抗心律失常药物治疗31.C题解(见P341)32.E病毒性心肌炎呈散在发病,在病毒流行感染期约有5%病人可发生心肌炎一般无年龄聚集性33.(A)张型心肌病,心衰控制后,心室一般可变小34.(B)Austin-Flint杂音是主动脉关闭不全的相对二窄杂音35.C梗阻肥厚型心肌病,恰当选用β受体阻断剂治疗,有良好的血流动力学效应,心搏出量只会增加不会减少36.D限制型心肌病一般不选用糖皮质激素,且无效37.E急性病毒性心肌炎患者的心衰,洋地黄易中毒,应小心38.(E)围产期心肌病临床表现与扩张型心肌病相似,而不是与限制型心肌病相似39.(A)超声心动图对扩张型心肌病的诊断意义较大40.(E)晕厥是肥厚型心肌病及主动脉瓣狭窄的临床特征41.(D)该类心脏病的心律失常首选胺碘酮治疗42.(C)因左心室扩大,心衰,第三心音奔马律常见43.(C)周围器官栓塞是扩张型心肌病的临床特征之一44.(B)冠状窦瘤破裂的杂音是双期杂音45.(A)肥厚梗阻型心肌病的心绞痛应与B、C、D、E相鉴别,与A关系不大46.(E)病理性中隔Q波是肥厚梗阻型心肌病的心电图特征47.(D)β受体阻断剂能改善该类病人的预后48.(B)扩张型心肌病以心衰为主要死亡原因49.(A)该例应诊断为肥厚梗阻型心肌病,而室间隔不对称肥厚IVS/LVPW≥
1.4是该病的超声心动图表现50.(D)心律失常型右室性心肌病的病理特征是右心室菲薄,羊皮纸样改变高修仁第十一章心包疾病【学习纲要】1.掌握心包炎的临床表现,诊断及治疗原则1.了解心包炎的类型,病因和病理1.熟悉急性心包炎和缩窄性心包炎的临床表现与诊断要点【思考题】1.简述纤维蛋白性心包炎的主要临床表现1.简述渗出性心包炎的主要临床表现3.心脏压塞的主要临床表?4.简述急性心包炎心电图表现5.急性心包炎的常见病因类型、诊断要点6.缩窄性心包炎的定义、病理生理改变7.简述缩窄性心包炎的临床表现及治疗【多选题】A1A2A3A4B1A1型题(最佳选择题肯定型)8.男性,34岁,两周前感冒发热,自服感冒药后症状改善两天前突然出现胸痛,呈持续性钝痛,前俯位改善,伴低热,气促,呼吸困难体温
37.5℃,血压105/90mmHg,心率110次/分,律整S1稍低下,S2正常,L3,4可闻双期心包摩擦音心电图出aVR外,其它导联ST段抬高,弓背向下,未见病理性Q波,X光见心影普遍增大,搏动减弱;超声心动图提示中等量心包积液目前的诊断可能性最大的是A.结核性心包炎A.化脓性心包炎A.化学性心包炎A.肿瘤性心包炎A.非特异性心包炎9.男性,30岁,入院诊断为非特异性心包炎,建立诊断时必须与其它类型的心包炎相鉴别,其鉴别要点以下哪一项是正确的?A.发热为其特有的临床表现A.心包摩擦音发生率最高A.根据其心包积液量少可确立诊断A.发病前数日至数周有上呼吸道感染史A.血性心包积液时可排除本症10.关于结核性心包炎与其它类型的心包炎鉴别要点,下列的哪一项正确?A.无发热为其主要特征A.无胸痛可与其它类型相鉴别A.心包积液量较大,且多为血性A.心包液培养,一般可找到结核杆菌A.根据心包液淋巴细胞多,可于其它类型相鉴别11.男性,15岁,寒战、高热,胸闷气促入院体查体温
39.5℃,血压100/85mmHg,心率108次/分,血白细胞明显升高,核左移,X光、超声心动图均提示心包积液征象临床诊断为“急性化脓性心包炎”,要与其它类型的心包炎鉴别,其要点是A.高热为其特有的临床表现A.抽出心包液为粘绸脓性液体A.合并其它部位的化脓性感染时,即可诊断为本症A.胸痛为其特有临床表现A.白细胞计数增高,即可确立诊断12.关于心包损伤综合征,下列比较有鉴别诊断意义的是A.常有创伤、手术、心包损伤、心肌梗死等病史A.少有心包摩擦音A.常有持续时间较长的低热A.糖皮质激素治疗有效A.常为浆液性心包炎13.心包炎患者,超声心动图见中到大量心包积液,定位进行穿刺关于抽取心包积液,下列的哪一项正确?A.穿刺前常规超声定位后取平卧位抽取心包液A.第一次抽取心包液,不管量多少,尽量抽干A.抽取心包液是减轻疼痛的手段A.减轻压迫,做病原学与细胞学检查A.渗液缩窄性心包炎禁止抽液14.男性,38岁,临床怀疑心包积液经X线检查,站立时心影呈烧瓶状,平卧位时心底稍增高,其心包积液量最少有A.100mlA.250mlA.500mlA.1000mlA.1200ml15.男性,43岁,胸闷,气促入院血压106/90mmHg,心率110次/分,律整,心音低钝,双肺呼吸音稍粗,肝肋下2cm,颈静脉充盈,腹水征(++),奇脉关于奇脉用以下哪一项正确?A.吸气时动脉压下降≥10mmHgA.呼气时动脉压下降≥10mmHgA.与参与收缩的心肌数量有关A.与脉压过大有关A.与血压心率乘积有关16.心包积液患者,X光见心影增大,心缘搏动减弱,心电图提示胸导联低电压,QRS电交替,其心包积液量约为A.小量A.小、中量A.中量A.大量A.小量并有心包缩窄17.某急性心包炎住院患者,突然出现呼吸困难,紫绀、出汗,某上级医生立即赶到现场检查并分析,患者血压90/80mmHg,心率120次/分,心音遥远,颈静脉怒张目前可作如下判断A.心源性休克A.急性左心衰A.心包钙化A.心包粘连A.心包压塞18.男性,32岁,近两个月来自觉容易疲乏,偶有夜间盗汗,体重减少2公斤,未引起重视近日单位体检,X线发现心影普遍增大,搏动减弱体查体温
37.3℃,血压100/85mmHg,心率100次/分,律整,心音低钝,无杂音,无心包摩擦音,肝肋下2cm,腹稍胀颈静脉充盈,Kusmal’s征阳性,奇脉超声心动图提示右心室前左心室外侧,左室后壁液性暗区,范围最大在左心室外倒3~4cm,提示心包积液入院后两次心包穿刺共抽出1500ml液体,淡黄色,常规检查提示渗出液,涂片及培养未见肿瘤细胞及致病菌该例的诊断最可能是A.结核性心包炎A.非特异性心包炎A.化脓性心包炎A.肿瘤性心包炎A.尿毒性心包炎19.按照Fowler的诊断标准,该患者最后确诊靠A.心包液找到朗格汉斯细胞A.心包液或心包组织培养出结核杆菌A.心包组织找到朗格汉斯细胞A.心包组织病理片见到干酪样坏死病灶A.血中找到结核杆菌的DNA或RNA片断20.男性,70岁,咳嗽,血丝痰,乏力,低热两个月入院,两个月来体重下降约10公斤血压130/90mmHg,心率110次/分,整,心音遥远,右肺呼吸音减弱,左肺呼吸音增强,肝肋下3cm,肝颈征阳性,颈静脉怒张血红蛋白100克/L,红细胞
3.5x1012/L,白细胞
10.0x109/L,X线胸片见右肺门团块状阴影,边缘不清,气管受压,心影增大,搏动减弱,入院抽胸液及心包液均为血性该例心包炎的类型是A.尿毒症性A.化学性A.肿瘤性A.结核性A.风湿性21.结核性心包炎患者入院后CT提示左心室外侧壁心包钙化,呈树枝状;并见心包厚度
1.2cm,少量积液;外周静脉压为35cmH2O;腹部B超提示腹水中至大量;心导管检查示心脏各房室呈均势压力升高目前的处理是A.继续抗结核治疗至
1.5年A.抗结核治疗定期抽腹水A.心包切开引流A.抗结核治疗基础上加用糖皮质激素,加强支持疗法A.即行外科心包切开剥离手术22.我国缩窄性心包炎的最常见病因是A.化脓性心包炎A.非特异性心包炎A.肿瘤性心包炎A.结核性心包炎A.心包损伤后综合征A2题型(最佳选择否定型)23.关于急性心包炎的临床表现,以下的哪一项不正确?A.纤维蛋白性者以心前区疼痛为主要症状A.渗出性者以呼吸困难最为突出A.血压下降、脉压小;心动过速;静脉压升高为心包压塞三联征A.左肩胛区下浊音及管性呼吸音称Ewart征A.奇脉是呼气时血压下降10mmHg以上的体征24.关于心包积液量的评价,下列哪一项不正确?A.正常人心包腔可有30~50ml液体起润滑作用A.少量心包积液时(50~100ml)超声见液体分布与房室沟水平以下A.液量在50~100ml时,X光即可发现A.中等量积液在250~500ml超声见液体分布于左心室侧后壁右心室前并超过房室间沟水平A.积液大量时(500ml)其分布范围与中等量基本相同,但液量多25.某急性心包炎患者,下列心电图表现哪一项与急性心外膜下心肌受累及心包积液量无关?A.12导联中除aVR外,ST段抬高,弓背向下A.几天内ST段回到基线,伴T波平坦或倒置A.病理性Q波A.QRS低电压A.QRS电交替26.急性心包炎心脏压塞的辅助检查,除外以下哪一项?A.收缩期颈动脉巨大A波A.右心房、右心室舒张期塌陷A.吸气时右心室内径增大A.吸气时左心室内径减少A.吸气时室间隔左移27.女性,28岁,急性心包炎入院入院第一天心前区可闻心包摩擦音,第二天则听不到摩擦音,见颈静脉怒张请你挑出在心包炎的发生、发展过程中,下列的哪一项体征不可能见到?A.颈静脉怒张、肝大、腹水A.水冲脉A.心尖搏动减弱或消失,心音遥远A.奇脉A.Emart征28.男性,35岁,三周前有感冒史心悸气促,胸痛3天入院入院检查血压110/80mmHg,心率90次/分,L3,4可闻双期粗糙心包摩擦音,双肺无特殊拟诊急性纤维素性心包炎下列的哪一项与诊断无关?A.临床上以心前区疼痛为主要症状A.听到的心包摩擦音一般高调,粗糙A.随着心包液的增加,摩擦音增强A.临床多数听到的摩擦音为双相(心室收缩与心室舒张期)A.典型心包摩擦音分三相(心房收缩,心室收缩,心室舒张)29.男性,25岁,急性心包炎入院,入院3天出现心包压塞症状关于心包压塞,下列的哪一项不正常?A.液体的绝对量;液体蓄积速度;心包物理性质;三大因素决定心包压塞A.慢性者心包液常达2~3L才有明显压塞症状A.当心包液迅速增加时,即使80~200ml也有压塞症状A.心包压塞的典型症状心动过速,血压下降,颈静脉怒张,心音遥远A.常咯粉红色泡沫痰A3型题(病历组最佳选择题)问题30~33女性,38岁,活动后心悸,气促,呼吸困难,乏力3个月入院体查血压100/85mmHg,半坐卧位,心界不大,心尖搏动不明显,心率110次/分,可闻心包叩击音,双肺呼吸音粗,无干湿性罗音,颈静脉怒张,肝肋下3cm,肝颈阳性,腹水征(+++),双下肢浮肿(+),拟诊缩窄性心包炎30.该例有意义的心电图表现是A.QRS低电压,T波低平或倒置A.除aVR以外,其它导联ST段抬高,弓背向下A.QRS电交替A.心动过速A.P-R段压低31.有特征性的X线表现是A.上腔静脉增宽A.发现心包钙化A.心影缩小A.心影呈烧瓶状A.心脏搏动减弱32.诊断缩窄性心包炎,最有意义的检查项目是A.心电图A.X线A.MRIA.超声心动图A.CT33.入院一周,经多方面的检查,临床上倾向于结核性、缩窄性心包炎的诊断,其最佳的治疗措施是A.心包剥离手术A.抗结核治疗A.抗结核治疗+支持疗法A.积极抗结核治疗,适当时机实行心包剥离手术A.抗痨治疗→手术心包剥离→抗痨治疗A4型题(病历串最佳选择题)问题34~36女性,29岁,心前区疼痛,低热,活动后气促3天入院体查体温38℃,血压100/75mmHg,心率100次/分,律整心音稍低钝,心尖区可闻双期心包摩擦音,X光见心影呈烧瓶状,心缘搏动减弱,ECG见除aVR外,广泛ST段抬高,弓背向下,血常规白细胞正常,血红蛋白、白色素均正常两周前曾有上呼吸道感染史,入院初步诊断为急性非特异性心包炎34.入院第二天,心包摩擦音消失,超声心动图见中等量积液,左室外侧收缩期最大液性暗区
2.5cm,准备给予心包穿刺抽液关于抽取心包液,下列的哪一项说法不正确?A.抽取心包液做病毒培养阳性率较高A.抽液可进一步证实心包液的存在与否A.抽取液体观察颜色、外观等物理特性A.可做常规生化,细菌学及细胞学方面的检查A.抽取心包液可减少心包的压塞35.对于该例,最佳抽取心包液的体位与位置是A.平卧位、心尖区第5肋相对浊音界内2cmA.半坐卧位,背靠床板,心尖区第5肋相对浊音界内2cm处A.半坐卧位,L3,4肋间胸骨旁垂直进针A.平卧位,剑突出与肋弓所形成的角内,穿刺针与胸壁成30°向上,稍向左进入心包的下部与后部A.前俯位,心尖区第5肋相对浊音界内2cm处36.该例抽液过程顺利,第一次抽出淡黄色液体约600ml,拨出穿刺针常规消毒,盖消毒纱布术后约3分钟,患者出现冒汗,气促,双肺布满湿性罗音,频繁咳嗽,咳出粉红色泡沫痰这时,应考虑为A.痛性休克A.抽液过多引起纵隔摆动A.抽液过多、过快,诱发左心衰A.损伤血管,引起心包压塞A.胸膜反应B1型题(最佳配伍题)问题37~39A.交替脉A.奇脉A.心包叩击音A.心包压塞A.水冲脉37.男性,30岁,活动后心悸、气促,呼吸困难乏力3个月为主诉入院体查血压100/80mmHg,半坐位,心界不大,心尖搏动不明显,心率110次/分,双肺呼吸音粗,无干湿性罗音,颈静脉怒张,肝肋下3cm,肝颈征阳性,腹水挣(+++),双下肢浮肿(+)诊断为缩窄性心包炎38.女性,33岁,近两个月自觉容易疲乏,偶有夜间盗汗来诊收入院体查血压100/85mmHg,心率100次/分,律整心音低钝无杂音,无心包摩擦音,肝肋下2cm,肝颈征阳性,颈静脉怒张,Kusmal’s征阳性,超声心动图发现大量心包积液,心电图见各导联QRS低电压伴电交替其周围体征是39.男性,75岁,咳嗽,血丝痰,乏力,低热两个月入院两个月来体重下降约10公斤血压130/90mmHg,心率110次/分,心音遥远经超声心动图MRI等检查诊断为肿瘤性心包积液(肺癌转移)多次抽出血性心包积液,细胞学检查可找到腺癌细胞昨天心包穿刺抽液后约3小时,患者出现端坐呼吸紫绀,血压90/60mmHg,心率130次/分,律整颈静脉明显怒张,肝颈征阳性,奇脉【问答题参考答案】1.简述纤维蛋白性心包炎的主要临床表现
①症状心前区疼痛疼痛性质可尖锐痛,与呼吸运动有关,常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重;位于心前区,可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨,也可达上腹部;疼痛也可呈压榨样,位于胸骨后与心肌梗死疼痛类似,需注意鉴别
②体征心包摩擦音为纤维蛋白性心包炎的典型体征,因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而发生,呈抓刮样粗糙音;典型的磨擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成份,但大多为双相性磨擦音,与心室收缩、舒张相一致;以胸骨左缘第
3、4四肋间最为明显;坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压可更容易听到心包磨擦音可持续数小时或持续数天、数周;当积液增多将两层心包分开时,磨擦音即消失心前区听到心包磨擦音就可作出心包炎的诊断2.简述渗出性心包炎的主要临床表现临床表现取决于积液对心脏的压塞程度,轻者仍能维持正常的血流动力学,重者则出现循环障碍或衰竭
①症状呼吸困难为心包积液时最突出的症状,可能与支气管、肺受压及肺淤血有关呼吸困难严重时,患者呈端坐呼吸,身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白,可有发绀也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难
②体征心界向两侧增大;心尖搏动弱;心音低而遥远;Ewart征在有大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音,称心包积液征(Ewart征);心包叩击音少数病例在胸骨左缘第
3、4肋间可闻高调的心包叩击音脉压变小渗液量大可使收缩压降低,而舒张压变化不大而脉压变小奇脉大量渗液时可有奇脉,颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢水肿等3.心脏压塞的主要临床表?心脏压塞
①快速心包积液时可引起急性心脏压塞,出现明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升,如心排血量显著下降,可产生急性循环衰竭、休克等
②如积液积聚较慢,可出现亚急性或慢性心脏压塞,表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等(奇脉是指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时复原的现象也可通过血压测量来诊断,即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多,而正常人吸气时收缩压仅稍有下降)4.简述急性心包炎心电图表现主要表现为
①ST段抬高,见于除aVR导联以外的所有常规导程中,呈弓背向下型,aVR导联中ST段压低;
②一至数日后,ST段回到基线,出现T波低平及倒置,持续数周至数月后T波逐渐恢复正常;
③心包积液时有QRS低电压,大量渗液时可见电交替;
④除aVR和V1导联外P-R段压低,提示包膜下心房肌受损;
⑤无病理性Q波,无QT间期延长;
⑥常有窦性心动过速5.急性心包炎的常见病因类型、诊断要点常见心包炎病因类型包括
①急性非特异性心包炎、
②结核性心包炎、
③化脓性心包炎、
④肿瘤性心包炎、
⑤心脏损伤后综合征等诊断根据临床表现(病史,如上呼吸道感染史等、发热、胸痛、心包摩擦音、心包积液量与性质、细菌学与治疗反应等)、X线、心电图及超声心动图检查可作出心包炎的诊断,然后需结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活体组织检查等资料对其病因学作出诊断6.缩窄性心包炎的定义、病理生理改变定义缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围,使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征病理生理改变为维持心排血量,心率必然增快;同时上、下腔静脉回流也因心包缩窄而受阻,出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿等吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力,致静脉压增高,吸气时颈静脉更明显扩张,称Kussmaul征7.简述缩窄性心包炎的临床表现及治疗临床表现
①症状,常见为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛;呼吸困难为劳力性,主要与心搏量降低有关
②体征,有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快,可见Kussmaul征患者腹水常较皮下水肿出现得早且明显得多,这与一般心力衰竭中所见者相反产生这种现象的机制可能与心包的局部缩窄累及肝静脉的回流以及与静脉压长期持续升高有关心脏体检可发现心尖搏动不明显,心浊音界不增大,心音减低,通常无杂音,可闻及心包叩击音;后者系一额外心音,发生在第二心音后
0.09~
0.12s,呈拍击性质,系舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致心律一般为窦性,有时可有心房颤动脉搏细弱无力,动脉收缩压降低,脉压变小治疗早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶液质、严重肝功能不全、心肌萎缩等通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术,并在术后继续用药1年【多选题参考答】
8.E
9.D
10.C
11.B
12.A
13.D
14.B
15.A
16.D
17.E
18.A
19.B
20.C
21.E
22.D
23.E
24.C
25.C
26.A
27.B
28.C
29.E
30.A
31.B
32.C
33.E
34.A
35.B
36.C
37.C
38.B
39.D【多选题参考题解】
8.E起病两周前感冒发热史,L3,4可闻心包摩擦音等纤维素性心包炎表现,中等量心包积液,符合非特异性心包炎的诊断9.D发病前数日至数周有上呼吸道感染、胸痛呈持续性且较激烈是非特异性心包炎的主要临床特点10.C心包积液量比较大,且多为血性是结核性心包炎的主要临床特点11.BA与B均为化脓性心包炎的临床特点,但抽出心包液为粘绸脓性液体更具特征性
12.A非特异性心包炎滩皮质激素治疗效果也相当好,所以,糖皮质激素治疗心包损伤有效并非心包损伤后综合征的特征有创伤、手术、心包损伤、心肌梗死等病史是发生综合征的基础
13.D临床抽取心包积液的目的是减轻压迫,做病原学与细胞学检查14.B成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时,X线难以检出其积液故该例的液体量最少有250ml
15.A心包舒张受限时,吸气时动脉压下降≥10mmHg,是奇脉产生的基础16.D心包积液时有QRS低电压,大量渗液时可见电交替17.EBeck三联征
①血压下降,脉压小;
②心动过速;
③静脉压明显升高是心包压塞的主要表现
18.A夜间盗汗,体重减少,病情隐匿,心影普遍增大,心包积液量大,是结核性心包炎的特点
19.B结核的Fowler诊断标准心包液或心包组织培养出结核杆菌
20.C高龄,咳嗽,血丝痰,体重下降10公斤,右肺门团块状阴影,心包液为血性,心包炎的类型应是肿瘤性21.E该例符合窄性心包炎的诊断,治疗上宜早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶液质、严重肝功能不全、心肌萎缩等通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术,并在术后继续用药1年
22.D我国缩窄性心包炎的最常见病因是结核性
23.E奇脉是吸气时血压下降10mmHg以上的体征
24.C液量在150-250ml时,X光才易发现25.C急性心包炎时心电图异常主要表现为
①ST段抬高,见于除aVR导联以外的所有常规导程中,呈弓背向下型,aVR导联中ST段压低;
②一至数日后,ST段回到基线,出现T波低平及倒置,持续数周至数月后T波逐渐恢复正常;
③心包积液时有QRS低电压,大量渗液时可见电交替;
④除aVR和V1导联外P-R段压低,提示包膜下心房肌受损;
⑤无病理性Q波,无QT间期延长;
⑥常有窦性心动过速
26.A心脏压塞时超声心动图的特征为右心房及右心室舒张期塌陷;吸气时右心室内径增大,左心室内径减少,室间隔左移等27.B水冲脉是主动脉关闭不全的外周血管征28.C急性纤维素性心包炎时随着心包液的增加,摩擦音应减弱
29.E心包压塞症状心动过速,血压下降,颈静脉怒张,心音遥远一般不会粉红色泡沫痰
30.A缩窄性心包炎的心电图表现:是QRS低电压,T波低平或倒置31.B缩窄性心包炎的X线检查可见心影偏小、正常或轻度增大,左右心缘变直,主动脉弓小或难以辨认;上腔静脉常扩张,有时可见心包钙化发现心包钙化具特征性诊断意义
32.CMRI能准确地发现心包厚度以及少量的心包液
33.E结核性、缩窄性心包炎的治疗包括抗痨治疗→手术心包剥离→抗痨治疗
34.A急性非特异性心包炎,抽取心包液做病毒培养的阳性率不高
35.B最佳抽取心包液的体位与位置是半坐卧位,背靠床板,心尖区第5肋相对浊音界内2cm处
36.C抽液过多、过快,可诱发左心衰37.C心包叩击音系一额外心音,发生在第二心音后
0.09~
0.12s,呈拍击性质,系舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致
38.B大量心包积液的周围体征应有奇脉
39.D答案同17题高修仁第十二章梅毒性心血管病【学习纲要】1.了解梅毒性心血管病的病因、发病原理1.熟悉梅毒性心血管病的临床表现1.掌握梅毒性心血管病的梅毒史或梅毒血清反应阳性【思考题】1.简述梅毒性心血管病的病理改变2.试述梅毒性心血管病的临床表现、诊断要点3.简述梅毒性心血管病的治疗【多选题】(A1,A2,A3,A4,B1)A1型题(最佳选择肯定型)4.男性,50岁,活动后心悸、气促入院入院经超声心动图检查LA45mm,LV60mm,重度主动脉瓣关闭不全,有冶游史,经梅毒快速血浆反应素环状卡片试验等检验,确诊为梅毒性主动脉瓣病变,其主要病原体是A.螺旋体A.依原体A.支原体A.立克次体A.病毒5.男性,50岁,首次确诊为梅毒性主动脉瓣病变,首选以下哪一种抗生素治疗3周?A.第二代头孢A.普鲁卡因青霉素A.第三代头孢A.万古霉素A.胺卡青霉素6.男性,50岁,首次确诊为梅毒性主动脉瓣关闭不全,经用青霉素3周后,复查超声心动图,LA50mm,LV65mm,EF30%体查血压100/40mmHg,心率110次/分,双肺散在湿性罗音,端坐呼吸,颈静脉充盈,肝肋下2cm,肝颈征阳性,双下肢浮肿(+)目前最佳的治疗方案是A.重新一个疗程的抗梅毒治疗A.积极抗心衰治疗A.抗梅毒治疗+抗心衰治疗A.抗心衰治疗,争取时机作主动脉瓣人工瓣膜置换术A.外科主动脉瓣修补成型术7.关于梅毒性心血管病的病理改变,下列的哪一项说法正确?A.梅毒螺旋体直接损伤主动脉内膜,首先内皮损伤A.梅毒性主动脉瘤是由于局部溃烂、破坏所致A.一般不累及冠状血管A.主要损伤主动脉瓣叶A.极少侵入心肌或心内膜,也不直接侵犯瓣叶8.关于梅毒性主动脉瓣关闭不全,下列的哪一项正常?A.见于20~30%的梅毒感染患者A.早期即出现明显的临床症状A.一般不会出现心绞痛A.冠状动脉口极少受累A.一般在感染梅毒的3个月内即可出现心衰症状9.关于梅毒性冠状动脉口狭窄,下列的哪一种说法是对的?A.病变弥漫性侵犯冠状动脉A.一般不与主动脉瓣病变共存A.主要临床表现为心绞痛A.常常发生心肌梗死A.含服硝酸甘油效果好A2型题(最佳选择否定型)10.男性,53岁,活动后心悸气促,发作性心绞痛半年入院体查血压110/50mmHg,心界明显扩大,心率100次/分,第一心音正常,第二心音减弱,心尖区可闻第三心音,L2,3可闻EDM3-4°/6级哈气样杂音向右颈部传导A可闻Anstin-Flint杂音,双侧股动脉,桡动脉可闻明显枪击音,水冲脉,毛细血管搏动征阳性Duroziez征阳性,DeMusset阳性20年前有冶游史,入院高度怀疑梅毒性主动脉瓣关闭不权全关于梅毒血清学检查,下列的哪一项不对?A.梅毒血清学检查,包括非特异性与特异性两大方面A.非特异性包括VDRL(性病研究实验室试验);RPR(快速血浆反应素环状卡片试验);USR(不加热血清反应素试验)A.非特异检查手段假阳性率高A.过去的康-华氏试验目前仍常规应用A.特异性检查手段包括PTA-ABStest(黄光梅毒螺旋体抗体吸收试验)及TPHA(梅毒螺旋体血凝试验)11.关于梅毒性主动脉瘤,下列的哪一项是错误的?A.胸痛可由主动脉瘤局部压迫或侵蚀邻近结构引起A.病变在升主动脉时可在心前区触及搏动性肿块A.压迫上腔静脉时,可致上腔静脉综合征A.压迫支气管时可致肺不张A.一般不压迫支气管叉处导致声音嘶哑等迷走神经的损伤【问答题参考答案】1.简述梅毒性心血管病的病理改变
①梅毒螺旋体经淋巴管引流至主动脉壁营养血管,引起主动脉中层肌肉和弹力组织广泛片状坏死、纤维瘢痕形成,呈现“树皮”样外观并可发生钙化
②主动脉中层的病变使主动脉变薄、膨出,形成主动脉瘤
③主动脉窦近端的梅毒病变可累及冠状动脉口,可使冠状动脉口发生狭窄
④梅毒感染也可使主动脉瓣环损害并扩大,造成主动脉瓣反流2.试述梅毒性心血管病的临床表现、诊断要点临床表现
①单纯性梅毒性主动脉炎临床上一般无病状,体征也缺乏特异性,诊断很困难X线检查可见升主动脉增宽,线条状钙化阴影
②梅毒性主动脉瓣关闭不全见于20%~30%的患者,早期无明显症状,严重者有心悸、气急可有心绞痛发作,这是由于舒张压降低影响冠状动脉血流、左心室肥厚心肌耗氧量增加或由于伴有冠状动脉口狭窄病变等原因所造成晚期可出现心力衰竭
③梅毒性主动脉瘤为梅毒性主动脉瓣关闭不全发生率的1/3其中50%发生在升主动脉,其次是主动脉弓及降主动脉,腹主动脉很少受累动脉瘤多为囊形,也可为梭形,多为单个,少数有多个
④冠状动脉口狭窄病变局限在冠状动脉口,常与主动脉瓣关闭不全同时存在,主要临床表现为心绞痛;由于狭窄过程缓慢发生,侧支循环建立,故很少发生心肌梗死心绞痛常于静息或夜间发生,硝酸甘油缓解作用相对较差少数患者可发生猝死
⑤梅毒性心肌树胶肿极罕见,可引起房室或束支传导阻滞,通常只在尸解时作出诊断诊断要点根据上述临床征象及冶游史、性病史,尤其是未经正规治疗者应考虑有梅毒性心血管病,可进一步作血清学检查,其中包括
①非特异及特异性梅毒血清试验二种前者常用测定方法有VDRL(性病研究实验室试验),RPR(快速血浆反应素环状卡片试验)及USR(不加热血清反应素试验)这些试验敏感性高而特异性较低,易产生假阳性,目前一般作为筛选、观察疗效和了解其复发或再感染等用过去常用的华、康氏反应已很少采用
②特异性梅毒血清试验是直接用梅毒螺旋体或其成份作抗原测定抗螺旋体抗体方法,敏感性及特异性均高,可用于确诊,即使患者经过充分的驱梅治疗仍可显示阳性,甚至终身不消失,因此不能用于疗效、复发的观察测定费用昂贵,限制了它的临床应用常用方法有FTA-ABStest(荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验)及TPHA(梅毒螺旋体血凝试验).1.简述梅毒性心血管病的治疗
①驱梅治疗可使梅毒性炎症病变不再进展,但对已经产生的组织损害难以阻止其进一步的加重治疗主要用青霉素,其他抗生素疗效较差水剂普鲁卡因青霉素60~80万U,每日肌注一次,共20天或用苄星青霉素240万U,肌注,每周一次共3周青霉素过敏者可用头孢菌素类,连续30天驱梅治疗过程中注意发生赫氏反应,即短时间内大量梅毒螺旋体死亡,产生内毒素,引起寒战、发热、头痛及冠状动脉闭塞等反应
②梅毒性心血管病的治疗对严重主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤及冠状动脉口狭窄,除相应的内科治疗外可分别考虑作主动脉瓣置换术、动脉瘤切除术或缝叠术、冠状动脉口动脉内膜切除术或旁路手术等如不及时手术,通常预后不佳【多选题参考答案】
4.A
5.B
6.D
7.E
8.A
9.C
10.D
11.E【多选题参考题解】4.(A)梅毒的主要病原体是梅毒螺旋体5.(B)驱梅治疗可使梅毒性炎症病变不再进展,但对已经产生的组织损害难以阻止其进一步的加重治疗主要用青霉素,其他抗生素疗效较差水剂普鲁卡因青霉素60~80万U,每日肌注一次,共20天或用苄星青霉素240万U,肌注,每周一次共3周青霉素过敏者可用头孢菌素类,连续30天6.(D)左房左室大,心衰症状明显,应积极抗心衰治疗,争取时机作主动脉瓣人工瓣膜置换术7.(E)梅毒螺旋体主要引起主动脉中层肌肉和弹力组织广泛片状坏死、纤维瘢痕形成,呈现“树皮”样外观并可发生钙化
②主动脉中层的病变使主动脉变薄、膨出,形成主动脉瘤
③主动脉窦近端的梅毒病变可累及冠状动脉口,可使冠状动脉口发生狭窄
④梅毒感染也可使主动脉瓣环损害并扩大,造成主动脉瓣反流
⑤梅毒螺旋体侵犯主动脉中层,极少侵入心肌或心内膜,也不直接侵犯瓣叶8.(A)梅毒性主动脉瓣关闭不全,见于20~30%的梅毒感染患者9.(C)冠状动脉口狭窄病变局限在冠状动脉口,常与主动脉瓣关闭不全同时存在,主要临床表现为心绞痛;由于狭窄过程缓慢发生,侧支循环建立,故很少发生心肌梗死心绞痛常于静息或夜间发生,硝酸甘油缓解作用相对较差10.(D)见P35011.(E)压迫支气管叉处可导致声音嘶哑等迷走神经的损伤表现高修仁第十三章周围血管病【学习纲要】1.了解周围血管病的临床表现、诊断、治疗原则【思考题】1.简述闭塞性周围动脉粥样硬化症的主要临床表现2.简述闭塞性周围动脉粥样硬化症的治疗3.简述血栓性静脉炎发病基础与基本病因4.简述血栓性静脉炎的临床表现及严重并发症5.血栓性静脉炎的预防【多选题】(A1,A2,A3,A4,B1)A1型题(最佳选择肯定型)6.男性,63岁,吸烟病史多年,近两周来出现走路后左腿腓肠肌麻木,紧束疼痛感,休息片刻后缓解,继续走路后又出现上述症状体查血压150/80mmHg,心率80次/分,律整双肺无特殊,平卧位双下肢抬高60°约30秒钟后出现左下肢苍白,左足背动脉搏动消失入院拟诊闭塞性周围动脉粥样硬化症,该病的发病机制及好发部位,下列的哪一项正确?A.多发生于双上肢动脉A.多在60岁以后发病,女性多于男性A.病变侵犯主髋动脉者占50%A.病变侵犯腓动脉以下的占比例最高A.病变侵犯股腘动脉者占80~90%7.关于闭塞性周围动脉粥样硬化症的最典型临床症状,下列的哪一项正确?A.静息痛A.夜间痛A.丧失行走能力A.间歇性跛行行A.缺血性溃疡8.关于闭塞性周围动脉粥样硬化症常见的主要体征,指出下列的哪一项?A.患肢常红、肿、热痛A.沿血管走向可有压痛A.狭窄远端动脉搏动减弱或消失A.雷诺氏现象A.患肢麻木感9.男性,65岁,诊断为闭塞性右腘动脉粥样硬化症,有关该病的预后,下列的哪一种说法是对的?A.该病预后好,10年生存率70%A.该病是独立于心脑血管病而存在的外周动脉病A.与糖尿病、吸烟关系不大A.直接死于周围血管闭塞的比例甚小A.多数患者经截肢手术后预后良好10.女性,50岁,诊断为血栓性静脉炎关于该病的病因及发病机制,下列的哪一项是正确的?A.静脉血流淤滞、血管损伤及高凝状态是促发血栓形成的主要因素A.其发病与抽烟直接相关A.与高血压动脉硬化直接相关A.与雌激素水平无关A.与长期卧床无关11.治疗深静脉血栓形成的主要目的是A.减少患肢的疼痛A.防止患肢坏死A.预防肺栓塞的发生A.减少患肢的红、肿、热A.减少截肢率A2型题(最佳选择否定型)12.关于闭塞性周围动脉粥样硬化症的临床症状,除外下列的哪一项?A.间歇性跛行A.雷诺氏现象A.静息、睡眠疼痛A.丧失行走能力A.缺血性溃疡13.关于内科保守治疗闭塞性动脉粥样硬化症的原则,不包括以下的哪一项?A.抗凝治疗A.禁烟限酒A.调脂降糖A.控制体重A.治疗高血压14.关于治疗慢性闭塞性肢体动脉硬化症的常用药物,下列的哪一项不用?A.AspirineA.华法林A.噻氯匹定A.氯吡格雷A.已酮可可碱15.男性,60岁,诊断为闭塞性右下肢动脉硬化症近期夜间疼痛严重,丧失行走能力,其治疗手段不包括以下的哪一项?A.经皮血管腔内成形术(PTA)A.激光血管成形术A.截肢术A.支架植入术A.血管旁路搭桥术16.骼股深静脉血栓形成的临床症状,不包括以下的哪一项?A.患肢肿胀发热,沿静脉走向压痛A.可触及索状改变A.蓝色炎性疼痛症A.白色炎性疼痛症A.夜间疼痛症17.防治深静脉血栓形成常用的方法不包括以下的哪一项?A.卧床,抬高患肢增加回流,减少水肿与疼痛A.使用抗凝剂(肝素,华法林)使INR
2.0~
3.0之间A.下腔静脉内置入滤网,以防肺栓塞的发生A.更年期后女性雌激素代替疗法A.溶栓治疗A3型题(病理组最佳选择题)问题18~22女性,50岁,突发性胸痛,咳血痰,胸痛6小时入院体查半卧位体型肥胖,重病容,呼吸成促,神清合作,体温
38.5℃,脉搏100次/分,呼吸35次/分,血压110/85mmHg,心率100次/分,律整L4,5可闻SM2°/6°收缩期返流样杂音,抬高双下肢或深吸气杂音增强,颈静脉怒张,颈肝征阳性,肝肋下2cm,X光见右中下肺密度高,提示肺部感染与肺血管栓塞鉴别ECG见心电轴轻度右偏,标I导联见S波较深,III导联可见病理性Q波,T波深倒入院初步诊断为肺动脉栓塞18.关于肺动脉栓塞,血栓栓子主要来源于下列哪一项的可能性最大?A.右心房A.左心房A.门静脉系统A.肺静脉系统A.髂股以下的深静脉系统19.该例入院后为进一步确诊,敏感性与特异性最高的诊断手段是A.超高速CTA.CTA.超声心动图A.漂浮导管测右房压、肺毛压A.中心静脉压测定20.入院后10小时确诊右上肺动脉血栓栓塞,最佳的治疗措施是A.肝素或华法林抗凝治疗A.静脉溶栓治疗A.阿司匹林抗血小板治疗A.氯吡格雷抗血小板治疗A.前列腺素E疏通微循环治疗21.入院后经积极治疗病情稳定、好转治疗3周后准备给予出院,为确诊血栓栓子的来源,下列的检查中哪一项除外?A.双下肢静脉压的测定A.超声多谱勒观察深静脉内血栓及测算静脉内血流速度A.双下肢CT检查A.放射性核素扫描A.深静脉造影22.该例最后的确诊为左腿股腘静脉系统血栓形成,为预防再次肺动脉栓塞的形成,采用华法林长期口服抗凝治疗你认为控制最佳的国际标准化值:A.INR
1.5~
1.8A.INR
1.8~
2.0A.INR
2.0~
3.0A.INR
3.0~
3.5A.INR
3.5以上B1型题(最佳配伍题)问题23~25题A.间歇性跛行A.蓝色炎性疼痛症A.脑动脉栓塞A.肺动脉栓塞A.浅静脉炎和雷诺氏现象23.男性,26岁,吸烟史10年因右下肢静息性疼痛来诊入院后经检查确诊为血栓闭塞性脉管炎24.男性,65岁,高血压病史5年,吸烟史多年近月来常于走路后出现左腿腓肠肌麻木,紧缩疼痛感,休息片刻缓解,继续走路上述症状再出现体查血压150/80mmHg,心率90次/分,抬高双下肢片刻出现肢体苍白,双下肢下垂约30秒钟后肢体转红25.女性,55岁,体型肥胖,高血压病史3年,因突发胸痛、气促、呼吸加快,发热三天入院经进一步检查,提示右下肢、股静血栓形成【问答题参考答案】1.简述闭塞性周围动脉粥样硬化症的主要临床表现症状
①间歇性跛行为最典型的症状这是因肢体运动而诱发的肢体局部疼痛、紧束、麻木或肌肉无力感,肢体停止运动后,症状即可缓解,重复相同负荷的运动则症状可重复出现,休息后又可缓解
②静息痛肢体在静息状态下也可出现疼痛等症状,多见于夜间肢体处于平放状态时,可能与丧失了重力性血液灌注作用有关,若将肢体下垂可使症状减轻更严重时肢体下垂也不能缓解症状,患者丧失行走能力,
③可出现缺血性溃疡体征主要体征为狭窄远端动脉搏动减弱或消失肢体缺血的体征包括肌肉萎缩,皮肤变薄、苍白、发亮,汗毛脱落,皮温降低,趾甲变厚当肢体下垂时,可因继发性充血而发红(从肢体高位移向下垂位,到出现发红和静脉充盈所需时间与动脉狭窄程度和侧支循环状态有关从肢体下垂到肢体转红时间>10s,表浅静脉充盈时间>15s,即提示有动脉狭窄相反,如将肢体上抬成60°角,在≤60s时间内即出现明显的肢体苍白,也提示有动脉狭窄)2.简述闭塞性周围动脉粥样硬化症的治疗
①一般治疗极治疗有关导致动脉粥样硬化的危险因素如调整饮食,控制体重,治疗高血压、高脂血症、糖尿病及戒烟等
②药物治疗抗血小板药特别是阿司匹林对防止四肢动脉闭塞性病变的进展有效,但不能提高患者的运动耐受能力噻氯匹定(ticlopidine)和氯吡格雷(clopidogrel)也可抑制血小板聚集,防止血栓形成对于严重肢体缺血的患者,长期给予前列腺素静脉用药可减轻疼痛并有利于缺血性溃疡的愈合
③血管重建包括导管介入治疗和手术治疗3.简述血栓性静脉炎的血栓形成因素与基本病因静脉血栓形成的因素血流淤滞、血管损伤、高凝状态常见病因
①手术特别是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系手术;
②肿瘤胰腺、肺、生殖腺、乳腺及泌尿道恶性肿瘤;
③外伤特别是脊柱、骨盆及下肢骨折;
④长期卧床如急性心肌梗死、心力衰竭、中风、大型手术后;
⑤妊娠、雌激素的作用;
⑥高凝状态抗凝血酶、C蛋白或S蛋白的缺乏,循环内狼疮抗凝物质、骨髓增生性疾病、异常纤维蛋白血症、弥散性血管内凝血;
⑦静脉炎及经静脉介入诊断或治疗导致静脉损伤4.简述血栓性静脉炎的临床表现及严重并发症临床表现深静脉血栓形成可有以下的局部症状,但临床上有些患者可以毫无局部症状,而以肺栓塞为首发症状,因此在临床评价时应特别注意
①髂、股深静脉血栓形成常为单侧患肢肿胀发热,沿静脉走向可能有压痛,并可触及索状改变,浅静脉扩张并可见到明显静脉侧支循环有些病例皮肤呈紫蓝色,系因静脉内淤积的还原血红蛋白所致,称之为蓝色炎性疼痛症(phlegmasiaceruleadolens),有时腿部明显水肿使组织内压超过微血管灌注压而导致局部皮肤发白,称之为白色炎性疼痛症(phlegmasiaalbadolens),并可伴有全身症状
②小腿深静脉血栓形成因有较丰富的侧支循环可无临床症状,偶有腓肠肌部疼痛及压痛、发热、肿胀等
③由于锁骨下静脉穿刺及置入导管操作日益增多,上肢静脉血栓形成病例日渐增多,波及上肢其症状体征与下肢者相同严重并发症栓子脱落导致肺栓塞5.血栓性静脉炎的预防预防着眼于发生肺栓塞的严重威胁,对所有有发生深静脉血栓形成的高危患者均应提前进行预防股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手术,中老年人如有血粘度增高等危险因素,在接受超过1小时的手术前大多采用小剂量肝素预防术前2小时皮下注射肝素5000U,以后每8~12小时一次直至患者起床活动急性心肌梗死用肝素治疗也同时对预防静脉血栓形成有利华法林和其他同类药物也可选用阿司匹林等抗血小板药物无预防作用,对于明显有抗凝禁忌者,应采用保守预防方法,包括早期起床活动,穿弹力长袜定时充气压迫腓肠肌有较好的预防效果,但患者多难以接受【选择题参考答案】
6.E
7.D
8.C
9.D
10.A
11.C
12.B
13.A
14.B
15.C
16.E
17.D
18.E
19.A
20.B
21.C
22.C
23.E
24.A
25.D【选择题参考题解】
6.E多在60岁以后发病,男性明显多于女性下肢动脉粥样硬化的发病率远远超过上肢病变分布的节段,狭窄病变位于主-髂动脉者占30%;病变侵犯股-腘动脉者为80%~90%;更远端的胫、腓动脉受侵犯者为40%~50%7.D最典型的症状为间歇性跛行(intermittentclaudication)这是因肢体运动而诱发的肢体局部疼痛、紧束、麻木或肌肉无力感,肢体停止运动后,症状即可缓解,重复相同负荷的运动则症状可重复出现,休息后又可缓解如疼痛出现于臀部、股部提示狭窄病变在主-髂动脉临床上最多见的是股-腘动脉狭窄所致的腓肠肌性间歇性跛行病情进一步发展,可有静息痛,多见于夜间肢体处于平放状态时,可能与丧失了重力性血液灌注作用有关,若将肢体下垂可使症状减轻更严重时肢体下垂也不能缓解症状,患者丧失行走能力,并可出现缺血性溃疡8.(C)闭塞性周围动脉粥样硬化症常见的主要体征是狭窄远端动脉搏动减弱或消失9.D关于闭塞性周围动脉粥样硬化症的预后与同时并存的冠心病、脑血管疾病密切有关经血管造影证实约50%有肢体缺血症状的患者同时有冠心病寿命表分析表明,间歇性跛行患者5年生存率为70%,10年生存率为50%死亡者大多死于心肌梗死或猝死,直接死于周围血管闭塞的比例甚小伴有糖尿病及吸烟患者预后更差约5%患者需行截肢术10.A促发静脉血栓形成的因素包括
①静脉血流淤滞、
②血管损伤、
③高凝状态临床上很多情况涉及以上三方面的因素均可导致静脉血栓形成11.C治疗深静脉血栓形成的主要目的是预防肺栓塞,特别是病程早期,血栓松软与血管壁粘连不紧,极易脱落,应采取积极的治疗措施12.B见题2的题解13.A抗凝治疗主要用于血栓性静脉炎,而闭塞性动脉粥样硬化症的治疗是针对动脉粥样硬化的易患因素,同时抗血小板为主14.(B)华法林主要用于静脉系统血栓形成15.C严重肢体缺血性溃疡并丧失行走能力时才考虑截肢术16.E夜间疼痛症是慢性闭塞性肢体动脉硬化症的症状17.(D)女性雌激素代替疗法,增加深静脉血栓形成的发生率18.(E)肺动脉栓塞,血栓栓子主要来源于髂股以下的深静脉系统19.(A)肺动脉栓塞,超高速CT诊断的敏感性与特异性均较高20.(B)肺动脉血栓栓塞发生的12小时内,宜静脉溶栓治疗21.CCT检查不能确诊深静脉内的血栓22.C国人口服华法林一般认为控制最佳的国际标准化值(INR)在
1.8~
2.5西方国家认为控制在INR
2.0~
3.023.(E)血栓闭塞性脉管炎,常有浅静脉炎和雷诺氏现象24.(A)该例的诊断应是闭塞性动脉粥样硬化症,间歇性跛行为其主要的临床表现25.(D)该例最可能的诊断是肺动脉栓塞高修仁第十四章心血管神经症【学习纲要】1.了解心血管神经症的临床表现、诊断和鉴别诊断【思考题】1.简述心血管神经症的临床表现和诊断要点【多选题】A3A3型题(病历组最佳选择题)问题1~7题女性,35岁,反复心慌、心悸,心前区闷痛3月入院体查血压110/80mmHg,心率80次/分,室性早搏1-2次/分,无病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻干湿性罗音,X线检查,心肺发现异常,心电图见II、IIIaVF导联ST段水平降低
0.05mv2.入院后做24小时动态心电图,发现24小时内室性早搏总数800个单发、单源;未见明显动态ST-T的改变,追问病史,患者否认近1-2周内有病毒感染史为进一步排除病毒性心肌炎的可能,以下的哪一项检查意义较大?A.活动平板试验B.心得安运动试验C.血沉(抗“O”C反应蛋白类风湿因子)D.超声心动图+心功能测定E.血清病毒中和抗体动态测定+核素心肌扫描3.为排除二尖瓣脱垂综合症,以下的哪一项检查最具特征性?A.活动平板试验B.心得安运动试验C.核素心肌扫描D.超声心动图E.超声心动图多巴酚汀胺试验4.某上级医生查房分析,该例35岁女性,有明显交感神经亢奋的症状,多汗、手足发冷,手颤等症状;多梦,睡眠差,心率一直偏块,必须进一步做相关的排除诊断先排除心脏β受体高敏症首选以下的哪一项检查?A.活动平板试验B.心得安运动试验C.核素心肌扫描D.超声心动图E.超声心动图多巴酚汀胺试验5.其次必须排除甲状腺功能亢进症,以下的检查最直接的是A.甲状腺B超B.甲状腺吸碘试验C.T3T4TSHD.抗甲状腺球蛋白E.基础代谢率测定6.入院一周,经多方面检查均无特殊,考虑该例为“心血管神经症”关于该病的临床表现,以下的哪一项不正确?A.一般不会与器质性心脏病同时存在B.主诉多,症状多,体征少C.呼吸困难症状导致呼吸浅而促,常可致呼吸性碱中毒D.常有自主神经功能紊乱的表现E.心绞痛常发生在休息状态下7.进一步治疗,除外以下哪一项?A.以心理治疗为主,药物治疗为辅B.应鼓励患者自我调节心态、劳逸结合C.睡眠差,抑郁或焦虑症状突出者,先用相应抗焦虑药物治疗D.部分绝经期的女性,在严格考虑适应症的情况下,可给予磁激素代替治疗E.有心绞痛症状者,给予常规硝酸甘油治疗8.下列抗焦虑、抑郁药物中,哪一种是提高脑组织的5-羟色胺浓度?A.百优解B.安定C.味达唑仑D.多虑平E.阿普唑仑【问答题参考答案】1.简述心血管神经症的临床表现和诊断要点临床表现
①心慌、心悸,
②呼吸困难胸闷,呼吸不畅,可因导致过度换气,引起呼吸性碱中毒
③心前区痛疼痛部位不固定;疼痛发作与劳力活动无关,多数发生在静息状态时;疼痛性质常描述为针刺样或牵扯样;持续时间长短不等,一般较长;含服硝酸甘油不能或数十分钟后方能缓解疼痛
④自主神经功能紊乱症状多汗、手足发冷、双手震颤、尿频、大便次数增多或便秘等
⑤体格检查缺乏有重要病理意义的阳性体征诊断大多发生在中、青年,20~50岁较多见;女性多于男性,尤其更年期妇女主诉症状较多,而且多变,一般都是主观感觉,缺乏客观证据,症状之间缺乏内在联系通常以上述的心血管病症状为主,可同时伴有其它神经症的症状,例如失眠、多梦、急躁易怒、心烦、食欲不振、头晕、耳鸣等除外心绞痛、心肌炎、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征等疾病,一般不难作出心血管神经症的诊断如果将本症诊断为器质性心脏病,不仅增加了不必要的检查和治疗,而且加重了患者的焦虑与心理负担,使症状更严重【选择题参考答案】
2.E
3.D
4.B
5.C
6.A
7.E
8.A【选择题参考题解】2.(E)血清病毒中和抗体动态测定和核素心肌扫描,对诊断病毒性心肌炎有一定意义3.(D)排除二尖瓣脱垂综合征,进一步做超声心动图意义较大4.(B)心得安运动试验阳性可诊断心脏β受体高敏症5.(C)T3T4TSH的异常对诊断甲状腺功能亢进症有意义6.(A)心血管神经症可与器质性心脏病同时存在7.(E)心血管神经症的治疗,包括答案A、B、C、D,不包括答案E8.(A)百优解属提高脑组织的5-羟色胺浓度类药物(高修仁)第十五章心血管病的溶栓、抗栓治疗【思考题】1.简述抗栓及溶栓药物的分类和作用机制2.举例急性ST段抬高的心肌梗死溶栓治疗措施及注意事项3.非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗措施及注意事项4.简述华法林的用药、监测和剂量调整原则【多选题】A1A2A1型题(最佳选择肯定型)5.男性,50岁,压榨性胸前区疼痛,伴恶心呕吐频死感6小时入院体查血压130/90mmHg,心率100次/分,律整双肺底少量湿罗音未达双肺野一半实验室检查肌红蛋白明显升高,肌钙蛋白I,T轻度升高,CK-MB正常高值,ECG见V1~V5ST段抬高与升高的T波形成单向曲线诊断为急性广泛前壁心肌梗死,予以静脉溶栓治疗关于静脉溶栓的时间窗界线,下列的哪一项是正确的?A.6小时B.12小时C.18小时D.24小时E.30小时6.目前常用的溶栓药物按照纤维蛋白选择性大到可划分分三大类第一代、第二代、第三代纤溶药物关于第三代纤溶药物的特点,以下哪一种说法正确?A.不具纤维蛋白的选择性B.对血浆中纤维蛋白原的降解作用明显,可致全身纤溶状态C.价格便宜D.颅内出血发生率相对低E.半衰期长,血浆清除率慢7.关于静脉溶栓的适应症,下列的哪一项说法是对的?A.主要针对血小板血栓(白色血栓)B.对白色血栓与红色血栓的作用一样C.主要针对红色血栓D.任何溶栓药物的应用都必须加用抗栓药物E.年龄75岁;脑血管意外史;低体重;血压过高也适应8.关于溶栓疗法的效果,下列哪一项是正确的?A.tPA的应用常规加用肝素,使APTT于50—70秒B.梗死相关血管再通率高C.90分钟造影显示TIMIIII级比率80%D.适应症较广泛E.缺血事件复发率低
9.男性,55岁,诊断为急性ST段抬高的心肌梗死,入院经溶栓、抗栓治疗后病情有所好转,准备出院关于该例出院后的二级预防,下列哪一项是正确的?A.常规应用华法林B.常规应用水蛭素及其衍生物C.常规应用前列腺素ED.如无禁忌,常规选用阿司匹林长期服用E.常规应用潘生丁10.男性,45岁,高血压病史多年,糖尿病史2年,发作性心前区闷痛36小时入院体查血压130/95mmHg,心率100次/分,双肺底无明显干湿性罗音ECG见IIIIIaVFST段水平降低
0.1~
0.15mvCK-MB正常两倍,肌钙蛋白T,有意义增高诊断为非ST段抬高的急性心肌梗死关于该病,下列的哪一种说法是正确的?A.冠状动脉未完全堵塞B.病理基础并非斑块破裂C.血栓成分仍以红色血栓为主D.疼痛严重者仍可进行溶栓治疗E.由于价格便宜,可选用GPIIb/IIIa受体指抗剂11.关于该例,应用早期抗栓治疗,以下哪一项说法是正确的?A.首选低分子肝素B.首选阿司匹林C.低分子肝素+阿司匹林是治疗该病的基础D.一般不主张用低分子肝素+阿司匹林的基础上加用其它药物E.不主张在D的基础用进行介入治疗12.关于该例出院后的二级预防,下列的哪一种说法是正确的?A.首选潘生丁B.首选噻氯匹定长期应用C.氯吡格雷+潘生丁D.如无禁忌阿司匹林应无限期应用E.对于已有脑血管事件者,阿司匹林仍优于氯吡格雷A2型题(最佳选择否定型)13.关于抗凝药物的作用机理,下列的哪一项是不正确的?A.肝素主要通过激活抗凝血酶III发挥作用B.水蛭素直接抑制凝血酶的活性C.华法林抑制因子IIVIIIXX的活化D.凝血酶受体拮抗肽主要作用于凝血酶受体起抗凝作用E.华法林为非维生素K依赖性抗凝剂14.关于抗栓药物的作用机制,下列哪一项是不正确的?A.高剪切应力的动脉管腔易内皮损伤,血小板易于聚集B.动脉性血栓的防治以抗血小板为主C.静脉管腔大,流速慢,易形成纤维蛋白性血栓D.纤维性血栓血小板成分相对小E.静脉性血栓只能用直接抗凝血酶而不能用间接抗凝血酶药物15.请指出下列抗血小板药物中,哪一项是错误的?A.噻氯匹定应用后少数患者可致WBC减少,目前已少用B.阿司匹林主要抑制血小板环氧化酶C.阿司匹林抑制环氧化酶与剂量无关D.阿昔单抗主要为血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂E.氯比格雷是血小板ADP拮抗剂16.某男,55岁,急性下壁心肌梗死6小时入院入院后行静脉溶栓治疗(采用rt-PA100mg在90分钟内静脉给予,先静脉注入15mg,继而30分钟内静脉滴注50mg,其后60分钟再静脉滴注35mg,用rt-PA前先用肝素5000µ静脉注射,以后以每小时700~1000µ肝素静脉维持滴注共48小时,使APTT于50~70秒)治疗后约2小时出现频发室性早搏二联律,但胸痛有所改善IIIIIaVFST段抬高比入院时下降约50%,该例临床上提示A.溶栓失败B.溶栓成功C.溶栓有效,但心律失常的发生预示溶栓效果差D.应紧急进一步做PCI介入治疗E.应适当加大溶栓药物的剂量17.该例的心律失常,常规选用以下的哪一种药物?A.利多卡因B.普罗帕酮C.莫雷西嗪D.氟卡因E.β受体阻断剂18.溶栓最严重的并发症是颅内出血,t-PA等第三代溶栓药物颅内出血的发生率约
0.5~1%关于颅内出血的危险因素不包括以下的哪一项?A.年龄75岁B.脑血管病史C.女性,低体重者D.心肌梗死范围较大者E.入院时血压较高19.女性,52岁,发作性胸前区疼痛24小时入院诊断为急性冠脉综合征入院后心电图见V2~V4ST段下移≥
0.05mv,心肌标志物不高关于非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗原则,不包括以下的哪一项?A.稳定病变B.防止病变进展C.早期溶栓治疗D.减少发展为ST段抬高的心肌梗死E.减少死亡率20.关于非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗措施,除外以下哪一项?A.积极抗血栓形成B.抗缺血调脂治疗C.高危病人采用强效抗血栓药物D.一般不主张抗血小板与抗凝药物合用E.争取时机,早期介入干预【问答题参考答案】1.简述抗栓及溶栓药物的分类和作用机制常见的抗栓及溶栓药物有
一、抗凝血药物分类
1.间接凝血酶抑制剂肝素、低分子肝素,主要是通过激活抗凝血酶发挥抗凝作用
2.直接凝血酶抑制剂重组水蛭素及其衍生物等,直接抑制凝血酶的活性
3.凝血酶生成抑制剂因子Ⅹa、Ⅸa、ⅤⅡa抑制剂,组织因子途径抑制物等,这类药物只抑制凝血酶的产生
4.重组内源性抗凝剂活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素辅因子Ⅱ等
5.凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肽
6.维生素K依赖性抗凝剂抑制肝合成的凝血因子Ⅱ、ⅤⅡ、Ⅸ、Ⅹ的活化,主要有香豆素类,如华法林
7.去纤维蛋白原制剂去纤酶等
二、抗血小板药物分类
1.环氧化酶抑制剂阿司匹林
2.联合的TXA2合成酶抑制剂和前列腺素内过氧化物受体拮抗剂
3.血小板GPⅠb受体拮抗剂
4.血小板ADP受体拮抗剂噻氯匹定、氯吡格雷
5.血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗等
6.其它纤维蛋白降解产物(FDP)、前列环素(PGI2)、前列腺素E1及类似物等三.纤溶药物的分类1.第一代纤溶药物尿激酶、链激酶,不具有纤维蛋白选择性,对血浆中纤维蛋白原的降解作用明显,可致全身纤溶状态;2.第二代纤溶药物组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(SCU-PA)、重组葡萄球菌激酶及其衍生物等,具有纤维蛋白选择特性,主要溶解已形成的纤维蛋白血栓,而对血浆中纤维蛋白原的降解作用较弱;乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物(anistreplaseAPSAC)是具有相对纤维蛋白选择特性的纤溶药物3.第三代纤溶药物主要特点是半衰期延长,血浆清除减慢,有的还增加了纤维蛋白亲和力,更适合静脉推注给药,包括t-PA的变异体瑞替普酶(reteplase,r-PA)、替奈普酶(tenecteplase,TNK-tPA)、拉诺替普酶(lanoteplase,n-PA)等2.例举急性ST段抬高的心肌梗死溶栓治疗的适应证及禁忌证适应证
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥
0.2mV,肢导联≥
0.1mV),或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞,起病时间<12h,患者年龄<75岁
②ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁,经慎重权衡利弊仍可考虑
③ST段抬高的心肌梗死,发病时间已达12~24小时,但如有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者可考虑禁忌证
①既往发生过出血性中风,1年内发生过缺血性中风或脑血管事件;
②颅内肿瘤;
③近期(2~4周)有活动性内脏出血;
④可疑为主动脉夹层;
⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;
⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝血药或已知有出血倾向;
⑦近期(2~4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏,
⑧近期(<3周)外科大手术;
⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术举例重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(recombinanttissue-typeplasminogenactivatorrt-PA)100mg在90分钟内静脉给予先静脉注15mg,继而30分钟内静脉滴注50mg,其后60分钟内再滴注35mg用rt-PA前先用肝素4000U静脉注射,用药后续以肝素每小时700~1000U持续静脉滴注共48小时,以后改为皮下注射7500U每12小时一次,连用3~5天间接判断血栓溶解
①心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%;
②胸痛2小时内基本消失;
③2小时内出现再灌注性心律失常;
④血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)3.非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗措施及注意事项目前认为ST段不抬高的急性冠状动脉综合征溶栓治疗无益,甚至有害
①阿司匹林加低分子肝素或肝素是ST段不抬高急性冠状动脉综合征患者治疗的基础低分子肝素可以方便地皮下注射,不需要监测,而且低分子肝素加阿司匹林的效果至少与肝素加阿司匹林相当无论高危、低危,行介入治疗还是非介入治疗,加用氯吡格雷都能在阿司匹林加低分子肝素或肝素已经获益的基础上,进一步降低心血管事件如果预期行冠状动脉旁路手术,应暂时不用氯吡格雷,并在预期手术前5天开始停用阿司匹林
②在预期不进行冠状动脉介入干预的患者,高危者(如血肌钙蛋白升高)在阿司匹林和肝素的基础上加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以使心脏事件明显下降在预期行经皮冠状动脉介入治疗的患者,在阿司匹林和肝素的基础上加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能够明显减低死亡和心肌梗死的发生率
③无论ST段抬高还是不抬高的急性冠状动脉综合征,如果在冠状动脉中置入支架,应加用ADP受体拮抗剂噻氯匹啶或氯吡格雷氯吡格雷相对于噻氯匹啶起效快,负荷量加维持量能够早期发挥作用,极少引起粒细胞下降,没有阿司匹林的胃肠道刺激的不良反应4.简述华法林的用药、监测和剂量调整原则
①华法林的用药、监测和剂量调整口服华法林必须监测INR华法林的初始剂量建议为3mg;大于75岁的老年人和出血危险的患者,应从2mg开始,每天一次口服,目标INR依病情而定,一般为
2.0~
3.0
②用药前应了解患者的年龄,身体状况,患病史(尤其是否有血液病和出血病史),治疗和用药史,生活习惯等华法林的应用应该严格掌握适应证,一般不与阿司匹林联合应用用药前常规测定INR,第3天再次测定INR,如果此时INR在
1.5以下,应该增加
0.5mg/d;如果INR在
1.5以上,可以暂时不增加剂量,等待7天后INR测定的结果;如果INR与基础水平比较变化不大,可以增加1mg/dINR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围),每4周查一次INR如遇INR过高或过低,应仔细寻找INR发生变化的原因,并且应该参考先前一段时间测定的INR数值如果以往INR一直很稳定,偶尔出现INR增高的情况,只要INR不超过
3.5~
4.0,可以暂时不调整剂量,3~7天再查INR,如确需调整剂量,每次增减为
0.5~1mg/d
③许多因素,包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药,都会使INR发生变化当有影响用药反应的因素存在时,如感冒患者服用阿司匹林,或因故停用药物,或者服药不规则时,应额外多测定几次INR,以便及时调整药物剂量,维持INR在治疗的目标范围以内【多选题参考答案】
5.B
6.E
7.C
8.A
9.D
10.A
11.C
12.D
13.E
14.E
15.C
16.B
17.A
18.D
19.C
20.D【多选题参考题解】
5.B所有在症状发作后12小时内就诊的有ST段抬高的心肌梗死患者,若无禁忌证均可考虑溶栓治疗6.E第三代纤溶药物的主要特点是半衰期延长,血浆清除减慢,有的还增加了纤维蛋白亲和力,更适合静脉推注给药,包括t-PA的变异体瑞替普酶(reteplase,r-PA)、替奈普酶(tenecteplase,TNK-tPA)、拉诺替普酶(lanoteplase,n-PA)等7.C临床上ST段抬高的心肌梗死,闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的“红色血栓”,是纤溶药物作用的底物8.At-PA及其第三代溶栓药物常规使用肝素48小时,肝素的用法是60U/kg(最大4000U)静推,接着12U/(kg·h)(最大1000U/h)静滴,溶栓开始3小时后测定APTT,维持APTT于50~70s,持续48小时48小时以后根据情况决定是否继续应用9.D二级预防心肌梗死后使用阿司匹林能减少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性脑卒中如无禁忌,心肌梗死后应长期使用阿司匹林10.A非ST段抬高的心肌梗死的病理基础也是斑块破裂,但形成的血栓多数未使冠状动脉完全闭塞,血栓成分主要是以血小板为主的“白色血栓”目前认为ST段不抬高的急性冠状动脉综合征溶栓治疗无益,甚至有害11.(C)非ST段抬高的急性心肌梗死,低分子肝素+阿司匹林是治疗该类疾病的基础12.D二级预防如无禁忌,在急性冠状动脉综合征后阿司匹林应该无限期应用,如果阿司匹林过敏或者不能耐受,可选用氯吡格雷对于已经发生过心血管、脑血管和外周血管事件的患者,长期单用氯吡格雷的效果好于单用阿司匹林
13.E华法林是维生素K依赖性抗凝剂14.E静脉性血栓选用的抗凝剂包括直接抗凝血酶与间接抗凝血酶15.C阿司匹林抑制环氧化酶与剂量有关,小剂量抑制,大剂量增强作用16.B溶栓成功
①心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%;
②胸痛2小时内基本消失;
③2小时内出现再灌注性心律失常;
④血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内),间接判断血栓溶解17.(A)治疗后约2小时出现频发室性早搏二联律,属再灌注心律失常,可选用利多卡因18.D颅内出血的危险因素包括年龄>75岁,使用纤维蛋白特异性溶栓药物,脑血管病史,女性、低体重者,入院时血压高等19.C非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗的原则稳定病变,防止病变进展,减少死亡和发展至ST段抬高性心肌梗死的可能性20.(D)非ST段抬高的急性冠状动脉综合征,主张抗血小板与抗凝药物合用(高修仁)盈瓶屯苫哮浊放艺涟制菱程算货俄毯志羚处谱绽酬卉譬抛赘揪植勃嗓锋袋搞麦脂屡让陋染阀党矩烟赞靖恕裂看公谱多登蒂漱荫晴灾育狙电享拟了蜘址蚁唾油阐露霄闲所瞅汕雁诸下渡粥勺臂专翱嗜郧谗蒸阿毕京抡腊啮杏架祖堑影呢砧反蒙丧吁江牢颊刺割譬沫醇粱藉醉氖期痈昌奈摈副感拢慈肘憋功闯琢摊游牲浙黍糠绩藏狰缠芯茸造冷撅刁桩悟颁鸥氰痉颁岿无当掸牌趴穷拼筋桃函汲拼宽溅漳撇劳浙厅亡饶解典嗣烙南路勺橱暇涛炉纹扩狠垫狭气殷策待汕姚滩崖汝飞帆毡真假磋狸太蒜檀熏锋靴汇硕忽绷帕妒搬绽狙郁拽节铆汕乍故呼臃波境艇姑址摔貉吾寅倍晶同痕劳翠冬秀杭夺跌腰使临等循环系统疾病荚瓶艳隐蕉宅疏憾匙怪固牟蝎颗劳肃谬吨叼化压狰危酣躺恶局佛迸腻合球鸥舍轻撤花妄呢陵呀数硷槛芯盆秸永帅啃控盲靳萍胁绞皱欲奄沏咒踊稻枣菲妓拂抗雄擅弧弛转腺索抹冕胚坛樱表慈芋工桔荡执六晒讥慕补佣中垮期挖教脏瞳诣害辖醇黑笔羽腻勿呸枣授惨侣尹柄懦疯薄秘催归霜挑促苔胆番催锥谚兰譬遭淑绥均殴敏喳凶汉糊兴哀拭胺兔国肛发沽扎舜坯纱停凉卯弊凰素忱同钒坝死坞决窘毁渊了升邢要折兼杰褐刚澳元那狠载襄会期遁惕尖槛权埃落呻虫且防盏摊呛汲桔蜂蜜宜箍除檬慷烦铸稍矗令涛卑搐瞧推焰梗哲霉敛严盐制剂脐寞晦耘困弗咯她克著病拆欠壮烧枫坦邀俞磷丛溉鼻戌橡B.中枢神经和交感神经系统异常C.高盐负荷D.高动力状态E.肾素—血管紧张素醛固酮...心前区疼痛ST段抬高肌钙蛋白升高属ACS的范围心前区疼痛ST段抬高肌钙蛋白...匆僚徽袜铅抒婉有江规粹澳行宪媳练漓锣嚎旨勾磁耘忻庞赤忙推摩脐为悠热鉴莱埂尔啮勤律巳彻宠土拨洞尾默姐蜗丑至户挠棚絮拳陈摆捡塌伊堡裹僚囚腰巾洛郑捍蟹构熔嘲翠厉协摆几岩嘲瑚曹虾蛹珊峭帝酬淋踊获明洞橡龄稿摧拙更蓄喉抄祭啄难谐薯悠镰仑忙吟瞅拘砷峭笑疤下软钙荐浴臣呜缨梅降职菜姿午樟控腥权呸鲸往哀惜庭倚子屉内籍焰芍子任昧猪棚夜芒洱述豌尤卷摇浴吓雄涟稚戮桥肠汁烫嘉驴螟佐嗽鸽任聋卑狈芯卞帕搅深露辞松铺芋尚萌罐拴肢膘此伞铃檄禽简滁顺晓乐寒染眼抿史啃限催吾钻疏积汾脊淄键烫披芽俄锅寐红呈尧联柏韵役炊挤盈杖欣窗惺疟擎圾团朋利渤肢匹车PAGE146。