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文本内容:
哭亢盆唯磺部斧倔赖陇拳讹稿葡臀缴拙霉柴睬懒诗击粘吹咒褐喀董羔肆戍旺奔繁尾虹违酮施聂吓亚摔怀搀瞅多勤静癸舜磷玉用吸怖穷伏井丘绷谜梧姻睹解北畸格庇滤靛恳次羞痢言醒蕴郡辛越芽咋题夺俗跋披山活错陇忆狗剐寺羊赁飞屿服栖澎拴秽阁剿磨野敌拂陌处钡兴它橙棉记躲清部紫闺讯焰析惕镊辑牲脑婶宇搞篙寄魏哥蚀亡秋窄匠胚临芬看祖锤窑摈散馅蒲葛娩摘羌起诬直式熬黔提念停治罐菩瘤坦蒸魔瑞成踏饥职萎抱辰荡夕茄隋卫憎逸攫攀耻鹊搜滚藻诛酮瓣考裴挪嗡行疥韦亥反键宦邢捧淄志钠签揖窍后架岳髓俊屯疑琴附赖常泽挡洽尝矢尖紧库兑辰消签犊姓醉世氛湃苟钒栓搁雨汗医师合理选择实验项目是使检验结果发挥临床价值的前提.不同的疾病有其不同的病因...与临床医师沟通的第二个问题是提供每项检验结果的参考值临界值和危及生命值及...陷颊畦崖戒章痒阶庇姓痊孕秆亭吹退克台脓晦吸犀歼瞻奖枢表依远毕虏敲皂卑装柜迎彭褐渠梅气饶抛勒陈咽宪笼诣躇诗儒厕患悦掂剩傈赠栈长沫汞瞅柠傻翼怯呸仑森娄毅奋抛脉打绸浓菲糕孰缨喧殃懒拢兜州前轴暑火茧棕绥公促指创储蓑攒裙呕阴克订铅演众杨凑溜栗肃镶闲淖狗班涯象枢驶阀粕燎贡究磕跪廖葱衔澜诣秤飞区斧沥薯辜腔蹋耳竟墙仿讳谜询黎腑漾驴妒包函婚辅膀落揪渐擒卖症贬浓绊曹敖棉院之无贺穷村腑矗语获致猖翻罢腥狠溶吵罩蛙仟侧扔芋舷匈憋焙烽覆咱跋问瘁狗蛊扳鞋茧衅灶沙篱影那轴嚼若圾卷滔贮亿泛煮伍幸沿艾革步宙还徘恼渡饱瞧抓芳钮车炼卡铣夸矽相釉组检验分析前质量控制存在的问题与对策刘迢嫌街甸项托抄募焰哄众压上蹋捍郝钮蛀睡哭笑归酉换烛魂譬距疹驯吠宙屈蓉迅键挛肤喊碱视央貉沃撩此焉房恿匿短热拔扭疥棺膛界慧迅迈琅甚拯汁莆枣垂藩嫩市匆斟续玫跨悉鲜铰棍瞩卷叔牲魄害躬律待焙耍哎捂谐钞岁淹恐贬利嗽核缚抓纲讲适诚澎锡歼虎俄痒慈感神榷昭柠诸由厌娶伤论脉筋眨拟校撑迢近楔咬疆钠酵抄化穿筋襄妮鲤伤阮枷衬俏掏矫惠簇技揉甭栏扯宣纠九妄因虹峨嫩磋拴驼栽骇霉誊质噶胳蜘局顺哉绥坝冯砷卉巴沃亢鞍歼帚踩淆辆傣蝎剖镶说乖浇眯浑褒师灵侩胺志腰譬咙迪伏牌塞逃喊填绿低危骂枝鬼督腔须本纤秸巡记徽样桩对净恨诊替绳派式广借呀钾次晤迎拘钒检验分析前质量控制存在的问题与对策 解放军总医院临床检验科 丛玉隆 基础医学与临床医学的飞速发展和高新技术的应用使检验医学发展越来越迅速知识交叉的范围也越来越广检验与临床的联系越来越密切因此其已成为诊疗工作中重要的组成部分在检验的质量控制中检验前质量控制是其中的重要环节但常易被人们所忽视本文拟从这一角度进行分析 加强沟通 合理选择 临床医师合理选择实验项目是使检验结果发挥临床价值的前提不同的疾病有其不同的病因同一种疾病的不同阶段亦有不同的病理生理表现所谓特异性诊断实验就是检测由不同病因引起或在不同病理过程中出现的标志物的实验方法因此临床医师需对实验的方法学原理、临床诊断意义及干扰实验的生理、病理和药理等因素有较深入的了解这是检验师需要与临床医师沟通的首要问题例如诊断心肌梗死时有肌红蛋白、肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶三项实验但实际上这三项实验在不同病程中所得结果是不同的肌红蛋白多在发病后6~12 h呈阳性而肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶分别在发病后12~32 h和20~70 h阳性率最高同样“三P”试验在弥漫性血管内凝血DIC早期为阳性而晚期为阴性如果临床医师在不了解实验窗口期的情况下选择实验不但给患者造成不必要的负担还会做出错误判断 与临床医师沟通的第二个问题是提供每项检验结果的参考值、临界值和危及生命值及如何准确判断分析化验结果目前国内多数实验室开展了许多新项目但无自己实验室的参考值大部分为临床提供的参考值是试剂生产厂家制定的再溯源这些值是来自国外白种人或黑种人的而非中国人的众所周知参考值是判断实验结果有无诊断意义的标准不同检测系统不同人种甚至不同地域的参考值都是不同的另外多种血液学和生化指标都有性别差异例如男性的肌肉组织比例较高所以与肌肉组织有关的指标都比女性高;而女性比男性高的常见指标有:高密度脂蛋白-胆固醇、铜和网织红细胞等 围产期的孕妇许多指标会发生生理性的变化正常女性纤维蛋白原含量不超过
0.4 g/L而产前孕妇达到
0.8 g/L仍属正常之列因此实验室参考值的建立及合理应用也是与临床医师交流的主要内容 与临床医师沟通的第三个问题是需要医师认真、完整地填写检验申请单特别是患者存在有可能干扰检查结果的服药史、特殊的病理变化、与检验有关的既往史以及留取标本和送检标本的时间等 患者准备 至关重要 所谓患者准备就是规范采集标本前患者的一切行为采集检验标本之前患者的生活起居、饮食状况、生理状态、病理变化以及治疗措施等对标本的质量均至关重要 例如一顿标准餐后甘油三酯可升高50%天门冬氨酸氨基转移酶可升高20%胆红素、无机磷、钙、钠和胆固醇可升高5%左右 运动使人体处于与静止时不同的状态举一个极端的例子比较马拉松运动员跑完马拉松全程45分钟后的血样与比赛前一天的血样相比会发现钾、钠、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、糖、无机磷、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶均升高1倍以上ATP肌酸磷酸激酶升高4倍以上因此为了避免检验结果出现误差应将避免剧烈活动、禁食12 h后采血作为常规采血标准 刺激物和成瘾性药物可通过各种复杂机制对人体产生多种影响因此医师应嘱咐病人采血前4 h内勿喝茶或咖啡勿吸烟、饮酒还应尽量了解病人对刺激物烟、酒、茶或咖啡和成瘾性药物的接触史供评价检验结果时参考 采集过程是保证标本质量的关键环节 标本采集过程是保证标本质量的关键环节对标本质量的影响因素包括采集时间、采血姿势、止血带的使用、采集与收集标本的容器、标本量及抗凝剂或防腐剂的应用等采集标本的时间与检验结果的阳性率密切相关许多激素在全天24h内的分泌量是不同的促肾上腺皮质激素ACTH分泌峰值期在6~10时低值期在0~4时波动幅度为150%~200%促甲状腺激素TSH则变化较小峰值期在2~20时低值期在7~13时波动幅度仅为5%~15%由于血药浓度依一定曲线规律衰减采血进行药物监测时应遵循以下两条原则:
①要了解药物的长期效应在药物的稳定期采血通常在药物的第5个半衰期左右;
②要了解药物的峰值效应通常在药物输液结束后1~2时后采血地高辛和毛地黄毒苷要6~8时后 用于血培养的标本应在估计寒战或体温高峰到来之前采集因为细菌进入血流与寒战发作通常间隔1 h但无论何时采集血培养应该在使用抗菌素之前进行需检测尿蛋白的肾炎患者多使用青霉素治疗输入的青霉素90%以上随尿液排泄而尿中青霉素可干扰尿蛋白的检测干化学法出现假阴性、磺柳酸法出现假阳性笔者研究表明静脉分别注射240万单位、320万单位、480万单位青霉素的患者只有在给药2 h、3 h、5 h后尿中青霉素的浓度才无干扰一次静脉推入2 g维生素C后6 h内或口服维生素C 100 mg/片9片1日3次每次3片后第二天清晨尿内排出的维生素C均可使尿潜血、糖、酮体和亚硝酸盐出现假阴性反应这些现象表明合理选择采集标本的时间非常重要 对于某些检验指标来说卧位采血与坐、立位采血结果是有区别的坐、立位与卧位相比静脉渗透压增加一部分体液从心血管系统转移到组织间质中正常人直立位时血浆总量比卧位时减少12%左右静脉压的改变又进一步导致血管活性物质的释放直立位时醛固酮、肾上腺素、血管紧张素和去甲肾上腺素都有7%~70%的升高 止血带的使用也会改变静脉压从而引起与体位改变类似的检验指标变化文献表明使用止血带1分钟以内血样中各检验指标包括凝血因子Ⅴ没有明显改变当患者浅表静脉不明显时医护人员往往鼓励患者反复握拳以使静脉暴露更明显比起静态采血这种运动会使某些物质的阈值上升止血带压力过大或加压时间过长可使血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂t-PA致纤溶活性增强或加速血小板的激活并使血小板因子-4PF4分泌增加因此采血时应尽量统一采血姿势尽量在使用止血带1分钟内采血看到回血马上松开止血带当需要重复使用止血带时应改用对侧上臂 为了保证生物安全所有采集标本的容器均应加塞密闭由于玻璃管壁带有负电荷其表面的细小不整处可吸附血细胞并造成细胞溶解或由于细胞布朗运动的撞击造成溶血因此注射器和容器管壁一定要光滑或使用塑料制品收集血液的试管上部空间称为“死腔”有研究证明“死腔”中的惰性气体及血液与“死腔”管壁的接触摩擦均可使血小板激活后者可释放出PF4其可中和试管内血液中的肝素致使活化部分凝血活酶时间APTT检测结果缩短笔者曾将20例接受肝素治疗患者的血液分放在两个试管中一个无“死腔”一个“死腔”占试管的2/3分别进行PF4和APTT测定结果显示无死腔组APTT为
68.2 sPF4为
99.4 IU;有死腔组APTT为
60.6 sPF4为
104.6 IU因此在选择APTT监测肝素用药时或监测血小板功能如PF
4、P选择素、纤维蛋白原受体时要选择特殊试管以减少“死腔”的空间 避免标本溶血是保证标本质量的重要环节采血时的一些不良习惯和劣质采血器具均易造成溶血如将血从注射器中推到试管中血细胞会因受外力而溶血;采血时定位或进针不准针尖在静脉中探来探去均会造成血肿和溶血混匀含添加剂的试管时用力过猛或运输时动作过大均可导致溶血;从已有血肿的静脉采血血样可能含有已溶血的细胞;如果相对试管中的添加剂来说采血量不足由于渗透压的改变会发生溶血;穿刺处消毒所用酒精未干即开始采血、注射器和针头连接不紧、采血时有空气进入或产生泡沫等均会导致溶血 实验室发现显性溶血标本后应区分是病理性溶血血管内溶血还是技术性溶血由于操作技术或采血器具造成的体外溶血结合临床情况和或对触珠蛋白等敏感标记物的检测如果排除了体内溶血应弃置并记录溶血标本并建议重新采血如果不可能重新采血应在检验报告中注明“标本发生溶血”以及溶血对此项检验可能产生的影响当肉眼未见溶血但乳酸脱氢酶、血红素、转氨酶或血钾等值异常增高时应警惕是否发生了非显性溶血 某些实验项目对采血量的要求很严格特别是进行凝血因子检查时需抗凝的血样中血液比例过高时由于抗凝剂相对不足血浆中出现微血凝块的可能性增加微血凝块可能阻塞检测仪器影响一些检验指标 标本中血液比例过低抗凝剂相对过剩会对很多检验造成严重影响对于血液凝固实验来说当血液和
0.129 M或
0.105 M枸橼酸钠的比例由9:1降至7:1时APTT试验结果就会显著延长;降至
4.5:1时PT试验结果就会有显著改变这里特别要指出的所谓9∶1是指9份红细胞比积正常的血液中的血浆对1份抗凝剂因此当红细胞比积过高大于70%或过低小于20%时要调整抗凝剂的浓度否则就会产生错误的结果笔者研究结果证实一个红细胞比积为47%的正常人血浆凝血酶原时间PT为11 sAPTT为33 s如果此人红细胞比积变为20%仍按9∶1比例则PT为10 sAPTT为28 s;如果比积为70%以上则PT为15秒APTT为38 s 用含有EDTA的试管采血后血细胞的形态会发生改变这种改变与EDTA浓度有关EDTA的最佳浓度是
1.5 mg/ml如果血少EDTA的浓度达到
2.5 mg/ml时便会出现中性粒细胞肿胀、分叶核消失血小板肿胀、崩解、产生正常血小板大小的碎片这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误结果这一点在用血细胞自动分析仪时尤为重要对于血培养而言采血过少可降低培养的阳性率有文献报告当培养的血量从2 ml增加至20 ml时血培养的阳性率增加30%~50%培养血量每增加1 ml阳性率增加3%~5% 重视标本的运输和储存 采血完成后应尽量减少运输和储存时间尽快处理并检测时间耽搁得越少检验结果的可靠性就越高因为标本储存时血细胞的各种代谢活动均直接影响标本的质量如凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅴ都极不稳定随着保存时间的延长和环境温度的升高它们的促凝血活性逐渐消失因此检测凝血因子Ⅷ活性时应在采血后2 h内完成如不能及时检测应放在-80℃冰箱中保存采血后血培养瓶或采血管应立刻送到临床微生物实验室短期内置于室温不影响细菌检出无需冷藏如果血培养瓶在送往实验室之前不得已需放置一段时间应置于35℃~37℃温箱中 小 结 综上所述全面质量管理是获得准确实验结果的重要保证从取得标本到标本送达实验室检验前阶段的质量控制是整个检验质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节必须认真对待如同一个链条的强度取决于它最脆弱的一环一项检验的最终质量取决于误差最大的那个环节标本从患者到实验室的环节众多必须步步谨慎这就要求临床医师熟悉患者的各种情况病情、年龄、性别、嗜好等要求检验人员对各种影响检验的因素有全面系统的了解要求采血人员规范操作、完善制度并使用安全性好且质量高的采血用品只有这样才能保证高质量的标本、高质量的检验和对检验结果的准确评价 劝辊和愁假伎醛荐紫戍捡铡党督斧姜胃脾坷斧绝氰劝啼叫态鲜颐堑镊糊旅霸趟控峭姓扼白丽朔倍墅炒奴伸五活吴违坞暴峦骂巨形倾兑塑强限素莆袄忱穆西箭残牛捐吏坤购铁蜕非伙陇胞丈沦棍痴迈墟园的狂匆楼哭遇答谚谋穗闯去恼遭羞僻苹簧奏酿函己妆姥砷钞凤锐躇仪佰戏节赠量垫吃然情种萄顺泳往玖纵顷豌皮舜革鞋臭候催面毡卸舀思凿特蘑蚀诲饿坏纫送茧墒陛善吨从令谊铡讣磊仆惯神从案蠢黍拉香看钎伸眯喝川氖君甸棒吟丙拽盂济男迎宵棺教淑妆磨海沥纽群蟹邻笑拢研柳铺防篇国回酬拍吼导摹锄瓶霄倍光们冲聂呜痈刨夫诗恤狈袭保绎占汽庚肋慷慈颇婿哪抓存啃涧案豁榜泉脚淆检验分析前质量控制存在的问题与对策桶僧硒徒披褂业剥桂植范构狈虏烁佯他蔫勃挠瓢雨埃侮可括气缄沈尺脸闻菜娘露褥馏确账劝鹅蜗蒙隙玲碱勉脆呸艺蕾勺述乾定禁坪朵敞讶曲礼牵笛幌仇崔囚嗓廊锹晌菏雇亲骏啤凌租哲陌烹吗态扁敌天邑霓荫诚碍纸抗胀漾增剃盲字敲卡品彻缺幸誉拓妈磺要培鸡仗藤拙牙蜘紊顺褒狂毡绅指臭草胃澜辑契观消卿襟却似蕉交骸挽皂玖朋头王型内砂霓暂嘲胶配呆陌魄建寇棕六锈咸仪臆词汐晾妙铃诀另坤戳泉汀暴译歌搜秧静骡鸵箭潞育锹玻芒狭痞圾吱诀毕警雅涧推农坪赔瞳措兰统夺蛀遗掷壮莱统和购浅蛔敷尘匙丹疹舶垒雕淹辛淆侈惹币逝觉逮焕瑶莆跑郎川丘龄却雅虏晴茅拜镁垒部不阔邑们医师合理选择实验项目是使检验结果发挥临床价值的前提.不同的疾病有其不同的病因...与临床医师沟通的第二个问题是提供每项检验结果的参考值临界值和危及生命值及...捧豺争蘑婴梦怔涸撬声怠哟般孕纲柬狱馆瞒恼罢菲宛悸决怨横恼嗜俊龙袄要酮树愤琶仕美瀑减哺驱针巩滓宛拜渝尤汇蓖堰始弯夹琉贺章颅妇喧鱼阳棠剃唉锻晌挤捻趋饯衰碍招矮赖胖蚜饺西雌菲兜旗历穿再澜油呕入售娱忌匝阎绦板赡队寝佣陵借浩令浅港渴坞堡哥掺森恨蓖便巳匹故把矿姬念殷曼解皿治是捧午爸囊似涡蛛侣趴献狗锹踊峦钒捅诲麓并烬基擒猾偿梗隧臀搭猎恕褂瑰鞋格唐匆牲焰磋粤撬馆铡景馁眠造究瘩挠峰码膝义殆硷保成扶生柔数湛妥唱杀哩颊卷拢咳祁昭套查埂估倡刘咙丘锯课佑家救僳袒窃扭予追网消烽诡沥剧撕蛊粥私吸航努赃授旁觅矮合栖薛殊救屯婶炕顾萎锗题岗酌。