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文本内容:
社区获得性肺炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为社区获得性肺炎(非重症)ICD-10J
15.901
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年)
1.咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛
2.发热
3.肺实变体征和或闻及湿性啰音
4.白细胞数量10×109/L或4×109/L,伴或不伴细胞核左移
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变以上1-4项中任何1项加第5项,并除外肺部其他疾病后,可明确临床诊断
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年)
1.支持、对症治疗
2.经验性抗菌治疗
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药
(四)标准住院日为7-14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10J
15.901社区获得性肺炎疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)入院后第1-3天
1.必需检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)病原学检查及药敏;
(4)胸部正侧位片(必要时胸部CT)、心电图,末梢血氧饱和度
2.根据患者情况进行血培养、血气分析、D-二聚体、血凝全套、降钙素原检测,B超、电子气管镜检查等
(七)治疗方案与药物选择
1.评估特定病原体的危险因素,入院后尽快(4-8小时内)给予抗菌药物
2.药物选择根据《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年),结合患者病情合理使用抗菌药物
3.初始治疗2-3天后进行临床评估,根据患者病情变化调整抗菌药物
4.对症支持治疗退热、止咳化痰、吸氧
(八)出院标准
1.症状好转,体温正常超过72小时
2.影像学提示肺部病灶明显吸收
(九)变异及原因分析
1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长
2.病情较重,符合重症肺炎标准,转入相应路径
3.常规治疗无效或加重,转入相应路径
二、社区获得性肺炎临床路径表单适用对象第一诊断为社区获得性肺炎ICD-10J
15.901患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房评估特定病原体的危险因素,进行初始经验性抗感染治疗开化验单,完成病历书写上级医师查房核查辅助检查的结果是否有异常病情评估,维持原有治疗或调整抗菌药物观察药物不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱__医嘱呼吸内科护理常规一~三级护理(根据病情)吸氧(必要时)抗菌药物祛痰剂临时医嘱血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、血凝指标、感染性疾病筛查、NAP积分、降钙素原病原学检查及药敏(qd×3次)、痰找抗酸杆菌(qd×3次)胸正侧位片、心电图,必要时胸部CT血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体(必要时)对症处理(止咳祛痰)PPD试验__医嘱呼吸内科护理常规一~三级护理(根据病情)吸氧(必要时)抗菌药物祛痰剂根据病情调整抗菌药物临时医嘱对症处理复查血常规胸片检查(必要时)异常指标复查病原学检查(必要时)有创性检查(必要时)电子气管镜检查(住院第4~5天)护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估,护理计划随时观察患者情况静脉取血,用药指导进行戒烟、戒酒的建议和教育协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化注意痰液变化观察治疗效果及药物反应疾病相关健康教育病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天(出院日)主要诊疗工作上级医师查房评估治疗效果确定出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱__医嘱呼吸内科护理常规二~三级护理(根据病情)吸氧(必要时)抗菌药物祛痰剂根据病情调整临时医嘱复查血常规、胸片或胸部CT根据需要,复查有关检查出院医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和副作用恢复期生活和心理护理出院准备指导帮助患者__出院手续出院指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名慢性阻塞性肺疾病临床路径慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期
(二)诊断依据
1.有慢性阻塞性肺疾病病史
2.出现超越日常状况的持续恶化,并需改变常规用药者
3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,或痰的性状发生改变,可伴发热等炎症明显加重的表现
(三)治疗方案的选择
1.根据病情严重程度选择治疗方案
2.必要时行气管插管和机械通气
(四)标准住院日为10-21天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)入院后第1-3天
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、血脂血糖、表面抗原
(3)痰病原学检查;
(4)胸部正侧位片、心电图、B超
2.根据患者病情进行胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声
(七)治疗原则
1.戒烟
2.一般治疗吸氧,休息等
3.对症治疗止咳、化痰、平喘等
4.抗菌药物
5.处理各种并发症
(八)出院标准
1.症状明显缓解
2.临床稳定24小时以上
(九)变异及原因分析
1.存在并发症,需要进行相关的诊断和治疗,延长住院时间
2.病情严重,需要呼吸支持者,归入其他路径
二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单适用对象第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10-21天时间住院第1-3天__住院4-6天__主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估,病情严重程度分级上级医师查房明确诊断,决定诊治方案开化验单完成病历书写上级医师查房评估辅助检查的结果病情评估,根据患者病情调整治疗方案,处理可能发生的并发症观察药物不良反应指导吸入装置的正确应用住院医师书写病程记录重点医嘱__医嘱内科护理常规Ⅰ级护理常规(根据病情)持续性低流量吸氧心电、血氧饱和度监测必要时吸痰(必要时)沙丁胺醇
2.4mgtid蛇胆川贝液10mltid奥美拉唑20mgbid
0.9%Nsivdripbid头孢哌酮舒巴坦钠坦纳
2.0givdripbid____5mgivdripqd盐酸左氧氟沙星100mlivdripbid5%GS100mlivdripqd氨溴索60mgivdripqd5%GS250mlivdripqd二羟丙茶碱
0.75givdripqd10%kcl5mlivdripqd临时医嘱血常规、血沉尿常规大便常规肝肾功能、表面抗原、血脂、血糖电解质C反应蛋白凝血功能胸部正侧位片心电图B超胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声(必要时)
0.9%NS20ml雾化bid庆大霉素8万u雾化bidα-糜蛋白酶4000u雾化bid二羟丙茶碱
0.25g雾化bid____5mg雾化bid__医嘱内科护理常规Ⅱ级护理常规(根据病情)持续性低流量吸氧心电、血氧饱和度监测必要时吸痰(必要时)沙丁胺醇
2.4mgtid蛇胆川贝液10mltid奥美拉唑20mgbid
0.9%Nsivdripbid头孢哌酮舒巴坦钠坦纳
2.0givdripbid____5mgivdripqd盐酸左氧氟沙星100mlivdripbid5%GS100mlivdripqd氨溴索60mgivdripqd5%GS250mlivdripqd二羟丙茶碱
0.75givdripqd10%kcl5mlivdripqd临时医嘱
0.9%NS20ml雾化bid庆大霉素8万u雾化bidα-糜蛋白酶4000u雾化bid二羟丙茶碱
0.25g雾化bid____5mg雾化bid主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估,护理计划观察患者情况指导氧疗、吸入治疗静脉取血,用药指导进行戒烟建议和健康宣教协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反应指导患者有效的咳嗽排痰方法,指导陪护人员协助患者拍背排痰方法疾病相关健康教育病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间出院前1-3天__住院第10-21天(出院日)__主要诊疗工作上级医师查房评估治疗效果确定出院日期及出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱__医嘱内科护理常规Ⅱ级护理常规(根据病情)持续性低流量吸氧心电、血氧饱和度监测必要时吸痰(必要时)沙丁胺醇
2.4mgtid蛇胆川贝液10mltid奥美拉唑20mgbid
0.9%Nsivdripqd头孢哌酮舒巴坦钠坦纳
2.0givdripqd盐酸左氧氟沙星100mlivdripbid5%GS100mlivdripqd氨溴索60mgivdripqd5%GS250mlivdripqd二羟丙茶碱
0.75givdripqd10%kcl5mlivdripqd临时医嘱
0.9%NS20ml雾化qd庆大霉素8万u雾化qdα-糜蛋白酶4000u雾化qd二羟丙茶碱
0.25g雾化qd____5mg雾化qd电解质__医嘱内科护理常规Ⅱ级护理常规(根据病情)持续性低流量吸氧(必要时)沙丁胺醇
2.4mgtid蛇胆川贝液10mltid
0.9%Nsivdripqd头孢哌酮舒巴坦钠坦纳
2.0givdripqd5%GS100mlivdripqd5%GS250mlivdripqd二羟丙茶碱
0.75givdripqd10%kcl5mlivdripqd出院带药沙丁胺醇
2.4mgtid主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和副作用指导呼吸康复训练(根据需要)恢复期心理与生活护理出院准备指导出院注意事项(戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养)帮助患者__出院手续出院指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名大概总费用变异口无口有,原因
1.
2.口无口有,原因
1.
2.口无口有原因
1.
2.时间住院第4日(术后第1日)住院第5日(术后第2日)住院第6日至出院日(术后第3-10日)主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成常规病历书写观察胸腔引流情况,保持胸腔引流管通畅注意观察生命体征(体温、心率、呼吸、血压等)鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼上级医师查房住院医师完成常规病历书写观察胸腔引流情况,保持胸腔引流管通畅鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药上级医师查房视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管切口换药拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片根据患者情况决定出院时间完成出院记录、病案首页、出院证明书等拆线术后7-9天拆线引流口缝线于拔管后两周拆除重点医嘱__医嘱半流质改普食一级护理停心电监护(视病情而定)拔除尿管临时医嘱复查血常规及胸片根据情况酌情补液血气分析(必要时)__医嘱普食二级护理根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物临时医嘱切口换药__医嘱普食二级护理根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物出院医嘱交待返院复诊时间、地点,发生紧急情况时的处理等复查术后一月门诊复查术后三个月内禁止重体力活动,避免剧烈咳嗽,保持大便通畅门诊或当地医院拆线主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理术后指导患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理术后指导(术后患者功能锻炼等)指导患者术后康复出院宣教协助__出院手续病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.日期住院第4日(术后第1日)住院第5日(术后第2日)住院第6日至出院日(术后第3-10日)主要诊疗工作口上级医师或主任查房口注意生命体征(体温、心率、呼吸、血压等)、病情变化口观察胸腔引流量、性状、是否漏气,保持胸腔引流管通畅口注意痰量、有无呼吸困难口鼓励并协助病人咳嗽排痰、行呼吸功能锻炼口完成常规术后病历书写口了解病人术后化验结果口上级医师或主任查房口注意生命体征、病情变化口完成常规术后病历书写口了解病人术后化验结果口了解病人胸片结果口观察胸腔引流情况,保持胸腔引流管通畅口视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药口酌情停吸氧口酌情停心电监护口鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼口上级医师或主任查房口视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药口拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片口出院前各项复查,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,根据患者情况决定出院时间口完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交待出院后的注意事项,如返院复诊的对间、地点发生紧急情况时的处理等口告知门诊拆线日期拆线术后7-9天拆线引流口缝线于拔管后7-9天拆除重点医嘱__医嘱口半流质改普食口一级护理口停心电监护(视病情而定)口拔除尿管口抗生素口祛痰药:临时医嘱口复查血常规及床边胸片口根据情况酌情补液口血气分析(必要时)__医嘱口普食口停吸氧(视病情而定)口停心电监护(视病情而定)口改测血压Bid口停胸腔闭式引流口改Ⅱ级护理口根据血常规、体温决定是否停抗菌药物临时医嘱口拔胸腔引流管、换药口血常规、__医嘱口普食口Ⅱ级护理口根据血常规体温决定是否停抗菌药物口停雾化吸入临时医嘱口复查胸片口复查血常规、生化常规出院医嘱__待返院复诊时间、地点,发生紧急情况时的处理等口复查术后一月门诊复查口术后三个月内禁止重体力活动,避免剧烈咳嗽,保持大便通畅口门诊或当地医院拆线主要护理工作口观察患者生命体征和病情变化口胸腔闭式引流观察、护理口记出入量口指导协助病人咳嗽排痰、功能锻炼口术后心理与生活护理口观察患者生命体征和病情变化口协助病人咳嗽排痰口指导患者术后早期活动口术侧手臂肩膀的功能锻炼口术后心理与生活护理指导口随时观察患者情况口观察患者情况口随时观察患者情况口术后心理与生活护理指导口指导术侧手臂及肩膀的功能锻炼口指导病人肺功能锻炼口出院护理评估口协助__出院手续口出院宣教变异口无口有原因口无口有原因口无口有原因护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班临床路径患者告知书日期住院第一天住院第二天手术日(住院第三天)医生的工作您的负责医师会到您的床旁自我介绍然后,他/她会详细询问您的病情、病史,并为您做身体检查,说明注意事项我们会根据您的情况决定需要作那些相关的检查,是否请相关科室会诊,可能需要做心电图、胸部X线、CT等检查我们会根据您的情况决定是否需要吸氧、进行监护、预防性用药如抗生素我们会根据您的情况决定是否进行胸腔闭式引流的治疗,如果需要,我们会向您或家属详细说明目的以及可能的风险和并发症在征得同意后,需要您或您的家人或您的法定代理人签署“知情同意书”上级医师会到您的床旁为您做进一步检查并进行病情的评估决定手术方案手术前,我们会根据各项检查的结果,向您或家属详细说明的意义,并作手术评估;和您充分沟通后明确手术的方案,具体介绍手术时间、意义、过程、效果以及可能的风险和并发症在征得你们的同意后,需要您或您的家人或您的法定代理人签署“手术知情同意书”如果手术中需要输血,你们还需签署“输血知情同意书”根据您的病情,手术须全麻下进行医生将精心为您手术手术中(必要时)及术后会及时和您家属通告病情和手术结果术后会给予吸氧、各种监护,静脉输液治疗,您的胸腔内会留置一或二根引流管通常情况下会有留置的尿管、深静脉置管等管路会给您应用镇痛治疗告知您的家属您的饮食方案及术后各种注意事项手术后会有医生进行夜查房护士的工作护士在安排好您的床位后会向您介绍科室的环境、设施和住院期间的注意事项,一些检查的准备和注意事项,并进行护理评估指导您咳嗽排痰和围术期的健康指导根据需要,护士或医师会到您的床旁取血进行化验外勤护士带您进行各项检查护士会按照医嘱对您进行监护及治疗,如进行闭式引流,护士会进行相关观察和处治清晨护士或医师会到您的床旁取血进行化验,并由外勤护士带领您进行各项等术前常规检查护士会为您进行术前指导,完成各项术前准备工作,向您介绍手术前的注意事项,提醒您午夜后禁食、禁水等手术前护士会给您相应治疗,护送您到手术室手术结束返回病房后,护士会按照医嘱对您进行监护及治疗,进行术后的护理和指导,告知您的家属您的饮食方案及术后各种注意事项夜间会到您的床旁巡视患者及家属的工作请详细述说病史,如果您患有高血压、冠心病、糖尿病等疾病并在服药治疗,请务必告知您的负赍医师并准备好疾病相关的资料和就诊记录术前将有许多检查,请尽量在病室内等候请和医生充分构通明确表明您对治疗的想法、要求,以便医生确定手术方案您务必需要戒烟请在取血及一些检查后再用早餐需要时留取大、小便标本进行化验术前您需洗澡、修手指、脚趾甲、剃胡须请和医生充分构通明确表明您对治疗的想法、要求,以便医生确定手术方案术前的午夜后禁食、水术晨去除贵重物品如手饰、手表,假牙,排空小便,换上病衣裤病人需待麻醉恢复清醒后返回病房,请家属耐心等待手术当日请避免探视病人术后六小时后可少量饮水、进流质临床路径患者告知书日期住院第4日(术后第1日)住院第5日(术后第2日)住院第6日至出院日(术后第3-10日)医生的工作医生查房,观察胸腔引流和您病情变化,决定术后治疗和检查方案我们会协助您咳嗽排痰,指导您的术后饮食及生活医生查房,观察胸腔引流,我们会根据引流情况决定是否拔除引流管引流液5Om]/24小时、无漏气等我们会协助您咳嗽排痰,指导您的术后饮食及生活我们会换药了解伤口愈合情况我们会给您进行出院前各项复查明确是否可以出院如需要开具出院带药我们会向您交待出院后的注意事项,如返院复诊及拆线的对间、地点发生紧急情况时的处理等,并在您的出院证明书上写明护士的工作护士会按照医嘱对您进行监护及治疗,进行术后的护理和指导,告知您的家属您的饮食方案及术后各种注意事项会协助您咳嗽排痰夜间会到您的床旁巡视护士会按照医嘱对您进行监护及治疗,根据您的情况对您进行术后的心理和生活的护理协助您咳嗽排痰,指导您肺功能锻炼、术侧手臂及肩膀的功能锻炼,指导您术后活动护士会给您__出院手续,并告知您出院后注意事项,以及__出院的时间、地点,如果需要会给您必要的出院药物提出出院后的健康指导患者及家属的工作您需要积极在医生护士协助下咳嗽排痰、进行肺功能锻炼如果情况许可您可进流质病人如有病情变化及时通知医生或值班人员进行处置如有疑问及时和医生或主任沟通请避免探视病人您需要积极在医生护士协助下咳嗽排痰、进行肺功能锻炼您需要配合必要的术后血液检验检查在医护人员的指导下饮食和生活镇痛泵一般使用不超过3天,如有疼痛您可通知医生进行处置胸腔引流管引流管一般今天拔除;如引流量多,可能会酌情保留拔除引流管后您可以酌情行术侧手臂及肩膀的功能锻炼并在床边坐立没有异常感觉后,在家人陪同下下床适当活动请减少探视的人数、次数您可以根据医生告知初步术后治疗建议选择术后综合治疗方案出院当天上午等电脑结算完成后,您可以去住院处__出院手续并明确复查的时闻、地点出院后您应该按照医生的要求按时进行返院复诊及相应的治疗,进行适当的功能锻炼需指出患者个体差异和疾病转归存在不可预测性,上述计划仅适合于“常规情况”如果需要,我们将根据病情随时调整计划并向您说明希望您和您的家人依据上述计划监督我们的工作手术知情同意书一般项目姓名性别年龄科室床号病历号入院日期拟定手术日期目前诊断口侧自发性气胸口其他()拟行手术名称胸腔镜下风险告知鉴于患者所患疾病,需实施本项手术,但手术是一种创伤性、高风险、高难度的医疗手段鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素,绝对安全没有任何风险的手术是不存在的特此郑重向患者或家属告知,即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务,由于种种原因,手术仍有可能发生如下意外情况和并发症,包括1麻醉意外2手术过程中因解剖异常或病变本身等因素发生难以控制的出血、危及生命或有损伤邻近脏器或__的可能3手术中发现胸腔内致密粘连,或术中情况和术前估计有差异,无法进行腔镜下手术需改变手术方式为常规开胸或行肺叶切除等,术中与家属告知后实施4术中损伤胸内神经(喉返神经、膈神经、迷走神经、臂丛神经等),如损伤喉返神经可致术后声音嘶哑等5术后渗血不止或再出血,需再次开胸手术止血的可能6出现心、肝、脾、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或多脏器衰竭7术后支气管胸膜瘘、肺泡漏8各种感染(肺部感染、脓胸、切口感染等)9术后痰液潴留无力咳出致肺不张、____,或出现肺水肿、ARDS、肺栓塞、胸腔积液等10其它无法预料的意外或并发症等医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险但仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果严重时可致生命危险请家属慎重考虑,如同意手术,签字后将施行本手术方案如果不进行手术,患者可能面临的风险是贻误手术时机或导致肺不张,肺部感染,胸腔内感染或气胸再次复发等,甚至危及生命医师签字日期手术操作志愿申请及授权委托声明经过医生详细告知,患方已充分了解了患者病情及该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊;对其中的疑问,已得到了经治医师的解答患方确认医方已履行了告知义务,已享有知情、选择及同意权的权利,并理解上述风险这是目前医学上难以避免的风险经认真慎重考虑,患方志愿选择此项拟定的手术方案,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险在此特申请并授权委托蚌埠第一人民医院医院为我施行此项手术患者签字家属签字与患者关系签字日期签字日期手术操作拒绝声明经过医生详细告知,我已充分了解病情及不进行手术可能发生的后果经认真考虑,我自主决定拒绝手术治疗,并且愿意承担因不施行手术而发生的一切后果,特此签字声明患者签字家属签字与患者关系签字日期签字日期备注注l请在认真考虑后做出您的选择,根据您的决定在相应声明处书写‘‘我做以上直明”字样并签字2.签字者原则上应为患者本人,家属可以但并非必须同时签字在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时,需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字麻醉知情同意书姓名性别年龄入院日期病历号术前诊断手术名称为配合手术检查顺利进行,拟对患实施全麻气管插管、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局麻+基础、低温麻醉、控制性降压、其他,在麻醉操作过程中,有可能出现下列情况麻醉过程中可能出现的医疗意外、并发症医疗意外口1.心脑血管意外口2.过敏反应口3.误吸、插管损伤,包括牙齿脱落、环杓关节脱位等口4麻醉苏醒延迟,个别病人可能需要呼吸机支持口5.因病情需要实施有创检测所引起的并发症口6.其他并发症口1.全身麻醉后,出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸,积极抢救后仍出现不良后果‘口2.按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射___物后,发生腰背痛、头痛、硬膜外血肿、神经损伤,甚至截瘫致残等不良后果口3.气管插管过程中,虽按常规操作,发生牙齿脱落、鼻出血、唇出血、喉头痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛等不良后果口4.椎管阻滞穿刺或局麻时,已严格按常规消毒操作,仍发生穿刺或注射部位感染口5.局麻时,注射常规剂蠢局麻药物发生中毒、过敏或高敏反应等不良后果口6.因麻醉和手术需要行有创动、静脉监测时,发生血气胸或血管损伤口7.神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等口8.麻醉诱发、加重原有的合并症,导致__器官功能衰竭口9.麻醉过程中,发生各种心律失常、神经反射及血流动力学改变等口lO.其他我们将以高度的责任心,认真执行麻醉技术操作规程,全力做好麻醉工作尽管麻醉过程中上述情况发生的几率很低,但目前的医疗技术手段做不到绝对避免我们根据国家有关法律法规的规定,充分尊重患者或其家属的知情权,特此告知患者或其__对此明确知到后如同意,请履行知情同意书签字手续患者家属(被委托人与患者关系麻醉医师年月日肺血栓栓塞症临床路径
一、肺血栓栓塞症临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为肺血栓栓塞症(ICD-10I
26.001/I
26.901)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南草案》(中华医学会呼吸病学分会,2001年)
1.临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等
2.可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等
3.下列检查一项或以上阳性,可以确诊
(1)CT肺动脉造影(CTPA)表现为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间,或者呈完全充盈缺损;
(2)磁共振肺动脉造影(MRPA)发现肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间,或者呈完全充盈缺损;
(3)核素肺通气灌注扫描呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配,即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常;
(4)选择性肺动脉造影发现PE的直接征象,如肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;
(5)超声心动图发现肺动脉近端的血栓
4.需排除以下疾病如原发性肺动脉肉瘤,羊水栓塞,脂肪栓塞、空气栓塞,感染性血栓等
(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南草案》(中华医学会呼吸病学分会,2001年)
1.一般处理,血流动力学及呼吸支持
2.抗凝、溶栓治疗
3.其他治疗措施外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等
(四)标准住院日(高危)10-14天,(中、低危)7-10天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10I
26.001/I
26.901肺血栓栓塞症疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况,不进入肺血栓栓塞症临床路径
(六)入院后第1-3天
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体(D-dimer)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)肌钙蛋白T或I;
(4)胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声
2.下列相关检查之一可确诊CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影
3.根据患者病情,有条件可选择BNP、免疫指标(包括心磷脂抗体)、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等
(七)选择用药
1.溶栓治疗尿激酶、链激酶、重组__型纤溶酶原激活剂
2.抗凝治疗肝素、低分子肝素、华法林等
(八)出院标准
1.生命体征平稳
2.调节国际标准化比值达标(
2.0-
3.0)
3.没有需要继续住院处理的并发症
(九)变异及原因分析
1.治疗过程中出现并发症
2.伴有其他疾病,需要相关诊断治疗
二、肺血栓栓塞症(中低危)临床路径表单适用对象第一诊断为肺血栓栓塞症(ICD-10I
26.001/I
26.901)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日7-10天时间住院第1天住院期间(第2-6天)主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估,病情严重度分级上级医师查房明确诊断,决定诊治方案开化验单,完成病历书写上级医师查房评估辅助检查的结果病情评估,根据患者病情调整治疗方案观察药物不良反应确认有无并发症住院医师书写病程记录重点医嘱__医嘱呼吸内科护理常规一~二级护理(根据病情)卧床休息吸氧(必要时)心电、呼吸、血压、血氧监测(必要时)抗凝治疗临时医嘱血常规、尿常规、大便常规电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查、肌钙蛋白T或I胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影有条件行BNP、免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等__医嘱呼吸内科护理常规一~二级护理(根据病情)卧床休息吸氧(必要时)心电、呼吸、血压、血氧监测(必要时)抗凝治疗临时医嘱复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图异常指标复查必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估,护理计划观察患者情况、监测生命体征观察各种药物疗效和副作用静脉取血,用药指导协助患者完成实验室检查及辅助检查定时监测生命体征观察患者一般情况及病情变化观察疗效和药物反应疾病相关健康教育病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-10天(出院日)主要诊疗工作上级医师查房,治疗效果评估进行病情评估,确定华法林是否达到治疗水平,确定是否符合出院标准、是否出院确定出院后治疗方案完成上级医师查房纪录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱__医嘱呼吸内科护理常规二~三级护理(根据病情)卧床休息吸氧(必要时)心电、呼吸、血压、血氧监测(必要时)抗凝治疗临时医嘱根据需要,复查有关检查出院医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和副作用恢复期生活和心理护理出院准备指导告知复诊计划,就医指征帮助患者__出院手续出院指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名
三、肺血栓栓塞症(高危)临床路径表单适用对象第一诊断为肺血栓栓塞症(ICD-10I
26.001/I
26.901伴有R
57.9或I95)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估,病情严重度分级上级医师查房明确诊断,决定诊治方案开化验单,完成病历书写签署相关通知书、同意书等上级医师查房评估辅助检查的结果病情评估,根据患者病情调整治疗方案观察药物不良反应、确认有无并发症住院医师书写病程记录重点医嘱__医嘱呼吸内科护理常规(根据病情)特级护理告病危(重)卧床休息吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测抗凝治疗临时医嘱血、尿、便常规电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-dimer、感染性疾病筛查、BNP、肌钙蛋白T或I胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声CT肺动脉造影或核素肺通气灌注扫描或磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影有条件行免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等溶栓治疗、导管取栓碎栓治疗、血栓摘除术血管活__物必要时__医嘱特级护理卧床休息吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测抗凝治疗临时医嘱复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图异常指标复查必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估,护理计划随时观察患者情况、监测生命体征观察各种药物疗效和副作用静脉取血,用药指导协助患者完成实验室检查及辅助检查定时监测生命体征观察患者一般情况及病情变化观察疗效和药物反应疾病相关健康教育病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第10-14天(出院日)主要诊疗工作上级医师查房,治疗效果评估进行病情评估,确定华法林是否达到治疗水平,确定是否符合出院标准、是否出院确定出院后治疗方案完成上级医师查房纪录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱__医嘱一~三级护理卧床休息吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测(必要时)抗凝治疗根据病情调整临时医嘱根据需要,复查有关检查出院医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和副作用恢复期生活和心理护理出院准备指导告知复诊计划,就医指征帮助患者__出院手续出院指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名注高、中、低危患者的诊断标准肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标临床表现休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危>15%+++非高危中危3-15%—+++——+低危<1%——-肺脓肿临床路径
一、肺脓肿临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为肺脓肿(ICD-10__
5.2)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.多有吸入史及口腔疾病
2.畏寒发热,咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰
3.血白细胞升高或正常(慢性患者)
4.胸部影像学肺脓肿改变
(三)选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.积极控制感染,合理应用抗生素
2.痰液引流__引流,辅助以祛痰药、雾化吸入和支气管镜吸引
3.支持治疗加强营养,纠正贫血
(四)标准住院日为3–8周
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10__
5.2肺脓肿疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)住院期间的检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白(CRP)、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、血气分析;
(3)痰病原学检查及药敏;
(4)胸部正侧位片、心电图
2.根据患者病情选择血培养、其他方法的病原学检查、胸部CT、有创性检查(支气管镜)等
(七)治疗方案与药物选择预防性抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物
(八)出院标准
1.症状缓解,体温正常超过72小时
2.病情稳定
3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症
(九)变异及原因分析
1.治疗无效或者病情进展,需复查病原学检查并调整抗菌药物,导致住院时间延长
2.伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症,需要进行相关检查及治疗,导致住院时间延长
3.有手术治疗指征需外科治疗者,转入外科治疗路径
二、肺脓肿临床路径表单适用对象第一诊断为肺脓肿(ICD-10__
5.2)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日3–8周日期住院第1–3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□明确诊断,决定诊治方案□开化验单□完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□注意观察咳嗽、痰量的变化□病情评估,根据患者病情变化调整治疗方案□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱__医嘱□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规(根据病情)□抗菌药物□祛痰剂临时医嘱□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白(CRP)、凝血功能、感染性疾病筛查、血气分析□痰病原学检查及药敏□胸部正侧位片、心电图□血培养、其他方法病原学检查、胸部CT、有创性检查(必要时)__医嘱□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规(根据病情)□根据病情调整抗菌药物□祛痰剂临时医嘱□复查血常规□复查胸片(必要时)□异常指标复查□病原学检查(必要时)□有创性检查(必要时)主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估、护理计划□观察患者情况□静脉取血,用药指导□指导正确留取痰标本,协助患者完成实验室检查及辅助检查□进行戒烟、戒酒的建议和教育□观察患者一般情况及病情变化□注意痰液变化,协助、指导__引流□观察药物不良反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有,原因
1.2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名日期出院前1–3天住院第3–8周(出院日)主要诊疗工作□上级医师查房□评价治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交代出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱__医嘱□呼吸内科护理常规□二/三级护理常规(根据病情)□根据病情调整抗菌药物□祛痰剂□根据病情调整用药临时医嘱□血常规、胸片检查(必要时)□根据需要,复查有关检查出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□注意痰液的色、质、量变化□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者__出院手续□出院指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名急性呼吸窘迫综合征临床路径
一、急性呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为急性呼吸窘迫综合征ICD–10__0
(二)诊断依据根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南》(中华医学会重症医学分会,2006年)
1.急性起病
2.氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg(不管呼气末正压水平)
3.正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影
4.肺动脉嵌顿压≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其他标准,则诊断为急性肺损伤(ALI)
(三)选择治疗方案的依据根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南》(中华医学会重症医学分会,2006年)
1.呼吸支持治疗氧疗、无创机械通气或有创机械通气
2.保证__器官灌注前提下,实施限制性的液体管理,对症支持治疗
(四)标准住院日病情复杂多变,4–8周
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD–10__0急性呼吸窘迫综合征疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)住院期间的检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)病原学检查及药敏;
(4)胸片、心电图
2.根据患者病情进行胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心漂浮导管等有创性检查
(七)治疗方案与药物选择
1.原发病治疗如全身性感染、创伤、休克、烧伤等治疗
2.呼吸支持治疗氧疗、无创机械通气、病情加重时及时使用有创机械通气
3.限制性的液体管理,对症支持治疗
(八)出院标准
1.症状明显缓解
2.病情稳定
3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症
(九)变异及原因分析
1.病因明确,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长
2.治疗无效或者病情进展,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长
3.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症,需要进行相关诊断和治疗
4.合并多器官功能障碍,转入相应路径
二、急性呼吸窘迫综合征临床路径表单适用对象第一诊断为急性呼吸窘迫综合征(ICD–10__0患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日4–8周时间住院第1–3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□明确ARDS的病因,进行原发病治疗及呼吸支持治疗□完善入院检查,完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□密切观察患者呼吸、氧合情况□病情评估,根据患者病情变化选择相应呼吸支持方式,病情恶化时及时行有创机械通气□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱__医嘱□ARDS护理常规□特级护理□心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测□呼吸支持治疗(吸氧、无创通气或有创通气)□抗菌药物临时医嘱□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查□病原学检查及药敏□胸片、心电图□胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心漂浮导管等有创性检查(必要时)□对症处理__医嘱□ARDS护理常规□特级护理□呼吸支持治疗(吸氧、无创通气或有创通气)□抗菌药物临时医嘱□复查血常规、血气分析、肝肾功能、电解质□复查胸片□异常指标复查□病原学检查□有创性检查(必要时)主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估,护理计划□随时观察患者情况□静脉取血,用药指导□进行健康教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查□密切监测生命体征□注意痰液引流□观察治疗效果及药物反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间出院前1–3天(出院日)主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱__医嘱□呼吸内科护理常规□二/三级护理(根据病情)□吸氧(必要时)□根据病情调整抗菌药物临时医嘱□复查血常规、胸片(必要时)□根据需要,复查有关检查出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者__出院手续□出院指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名结核性胸膜炎临床路径
一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10A
15.6A
16.5)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南–结核病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.临床症状可有发热、干咳、胸痛,可伴有呼吸困难
2.体征有胸腔积液体征
3.影像学检查X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象
4.胸腔积液检查
(1)为渗出液,白细胞数增高,以淋巴细胞和单核细胞为主
(2)腺苷脱氨酶(ADA)大于45U/L,胸液ADA与血清ADA比值大于1
(3)胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊
5.结核菌素试验呈阳性反应
6.胸膜活检胸膜__有典型的结核性病理改变即可确诊内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位,可明显提高胸膜活检的阳性率
7.除外其他原因引起的胸腔积液,抗结核治疗有效可以诊断
(三)选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南–结核病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.抗结核治疗,疗程一般为6–12个月
2.胸腔穿刺抽液应尽早积极抽液,每周2–3次,每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升
3.糖皮质激素的应用急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重,胸腔积液较多,可在化疗和抽液治疗的同时应用___治疗,每日15–30毫克,每天1次口服,待体温正常,全身中毒症状消除,胸液逐渐吸收后逐渐减量,一般疗程不超过4周对胸膜炎已转为慢性者,不宜使用激素治疗
4.对症支持治疗退热、止咳、吸氧等
(四)标准住院日为10–14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD–10A
15.6A
16.5结核性胸膜炎疾病编码
2.当患者合并其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径
(六)住院期间的检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白(CRP)、凝血功能、D–二聚体、结核抗体(ATA)、腺苷脱氨酶(ADA)、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)痰病原学检查痰涂片找抗酸杆菌×
3、痰培养分支杆菌;
(4)PPD皮试;
(5)胸部正侧位片、心电图、胸部B超;
(6)胸液检查常规、生化、结核抗体(ATA)、腺苷脱氨酶(ADA)、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法血性胸液除外
2.根据患者病情可选择痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波七出院标准
1.症状好转,体温正常
2.胸部X线提示胸液明显吸收
3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区2cm,不能定位抽液
4.可耐受抗结核治疗,治疗后未观察到严重副作用
(八)变异及原因分析
1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长
2.胸膜炎已成慢性者,胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液,或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径
3.抗结核治疗后出现严重副作用
二、结核性胸膜炎临床路径表单适用对象第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10A
15.6A
16.5)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10–14天时间住院第1–3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□完成病历书写□明确胸腔积液诊断X线、B超等检查□完善常规检查,血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等□胸腔穿刺抽液了解胸水性质,有条件者胸膜活检,必要时胸腔穿刺抽液或置管引流□明确结核相关检查PPD皮试、结核抗体检测□根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液□根据病情应用药物及对症、支持治疗重点医嘱__医嘱□按结核性胸膜炎常规护理□二/三级护理□普食临时医嘱□X线、胸部B超□血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等□胸腔穿刺术□胸液检查常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规□结核抗体检测、PPD皮试□痰涂片找抗酸杆菌×3□痰培养分支杆菌□CRP□血气分析□血肿瘤标志物主要护理工作□入院处理与护理评估□卫生健康宣教□评估患者各项资料生理、心理、环境、____、健康行为等并作好记录□按医嘱执行各项治疗□预约检查并及时运送病人检查□住院治疗过程及出院计划解说病情变异记录□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5–7天主要诊疗工作□归档和评估各项检查结果□根据胸水检查结果判断胸水性质□观察PPD皮试结果□必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术□追查胸膜活检病理结果□观察PPD皮试结果□明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗□未能明确诊断的试验性抗结核治疗□定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流□置管引流积液者观察置管引流通畅情况□必要时科内讨论、以及院内会诊重点医嘱__医嘱□按结核性胸膜炎常规护理□二/三级护理□普食□胸腔闭式引流术后护理临时医嘱__医嘱□按结核性胸膜炎常规护理□二/三级护理□普食□胸腔闭式引流术后护理□抗结核治疗临时医嘱□胸腔穿刺抽液术(必要时)主要护理工作□住院基础护理□患者检查指导□协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育□PPD皮试结果观察以及皮肤护理□胸腔穿刺术护理工作,解释病情□饮食作息、用药指导检查与注意事项等□密切观察药物疗效及不良反应□胸腔引流置管计量与护理□服用抗结核药物健康教育□动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院第8–13天住院第14天(出院日)主要诊疗工作□观察抗结核药物疗效及不良反应□根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液□置管引流积液者观察置管引流通畅情况□评估基本生命体征□评估抗结核治疗副反应情况□出院教育□填写首页□出院小结观察□抗结核药物疗效及不良反应□出院后随诊及用药健康教育重点医嘱__医嘱□按结核性胸膜炎常规护理□二/三级护理□普食□胸腔闭式引流术后护理□抗结核治疗临时医嘱□胸腔穿刺抽液术(必要时)□B超等检查(复查)出院医嘱□抗结核治疗,用药指导疗程及门诊随诊□定期复诊,复查生化、肝肾功能□必要时门诊复查或专科归口治疗主要护理工作□胸腔闭式引流护理□服用抗结核药物健康教育□胸腔闭式引流拔管后护理□出院后随诊及用药健康教育病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名慢性肺源性心脏病临床路径
一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为慢性肺源性心脏病(ICD–10I
27.9)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.有慢性呼吸系统疾病病史主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史
2.有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现
3.辅助检查胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现具有以上1加2条或1加3条,并排除其他心脏疾病即可作出诊断
(三)选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.治疗原发病
2.降低肺动脉高压
3.纠正心力衰竭
(四)标准住院日为15–30天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD–10I
27.9慢性肺源性心脏病疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)住院期间的检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体(D–dimer)、血沉、C反应蛋白(CRP)、脑钠肽(BNP)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)病原学检查;
(4)胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能(病情允许时)
2.根据患者病情可选择胸部CT、B超、心肌酶学检查、双下肢静脉超声等
(七)出院标准
1.症状明显缓解
2.临床稳定72小时以上
(八)变异及原因分析
1.存在并发症,需要进行相关的诊断和治疗,延长住院时间
2.病情严重,需要呼吸支持者,归入其他路径
二、慢性肺源性心脏病临床路径表单适用对象第一诊断为慢性肺源性心脏病(ICD-10I
27.9)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日15–30天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估,病情严重程度分级□上级医师查房□明确诊断,决定诊治方案□开化验单□完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□根据患者病情调整治疗方案,处理可能发生的并发症□观察药物不良反应□指导吸入装置的正确应用□住院医师书写病程记录重点医嘱__医嘱□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规(根据病情)□控制性氧疗(根据病情)□心电、血氧饱和度监测必要时□吸痰(必要时)□抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活__、利尿剂□纠正酸碱失衡和电解质紊乱□糖皮质激素、胃黏膜保护剂(必要时)临时医嘱□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、脑钠肽、凝血功能、感染性疾病筛查□病原学检查、胸片、心电图、超声心动图、心肌酶学、肺功能□胸部CT、B超、下肢静脉超声(必要时)□维持水、电解质、酸碱平衡□预防深静脉血栓(必要时)__医嘱□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规(根据病情)□控制性氧疗(根据病情)□心电、血氧饱和度监测必要时□吸痰(必要时)□抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活__、利尿剂□纠正酸碱失衡和电解质紊乱□糖皮质激素、胃黏膜保护剂(必要时)□根据病情调整药物临时医嘱□对症治疗□复查血常规、血气分析(必要时)□异常指标复查主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估、护理计划□观察患者情况□指导氧疗、吸入治疗□静脉取血、用药指导□进行戒烟建议和健康宣教□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□观察疗效及药物反应□指导患者有效的咳嗽排痰方法,指导陪护人员协助患者拍背排痰方法□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间出院前1–3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院日期及出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱__医嘱□基本同前□根据病情调整临时医嘱□根据需要,复查有关检查出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□指导呼吸康复训练(根据需要)□恢复期心理与生活护理□出院准备指导□出院注意事项(戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养)□帮助患者__出院手续□出院指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名慢性支气管炎临床路径
一、慢性支气管炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为慢性支气管炎(ICD-10J
42.x02)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息,每年发病至少3个月,并连续2年或以上者
2.如每年发病持续不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、肺功能等)亦可诊断
3.排除其他心、肺疾患(如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等
(三)选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.预防措施戒烟和避免烟雾__,增强体质,提高免疫力
2.控制感染
3.祛痰、止咳
4.解痉、平喘
(四)标准住院日为7–14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD–10J
42.x02慢性支气管炎疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)住院期间的检查项目
1.必须的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)病原学检查及药敏;
(4)胸部正侧位片、心电图
2.根据患者情况可选择血气分析、胸部CT、肺功能、有创性检查等
(七)选择用药
1.抗感染治疗
2.祛痰、止咳药物
3.解痉、平喘药物
(八)出院标准
1.症状明显缓解
2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症
(九)变异及原因分析
1.治疗无效或者病情进展,需复查病原学检查并调整抗菌药物,导致住院时间延长
2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症,需要进行相关检查及治疗,导致住院时间延长
二、慢性支气管炎临床路径表单适用对象第一诊断为慢性支气管炎(ICD-10J
42.x02)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日7–14天日期住院第1–3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□明确诊断,决定诊治方案□完善入院检查□完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□注意观察咳嗽、痰量的变化□病情评估,根据患者病情变化调整治疗方案□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱__医嘱□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规(根据病情)□抗菌药物□祛痰剂□支气管舒张剂(必要时)□止咳药(必要时)临时医嘱□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、凝血功能、感染性疾病筛查□痰病原学检查及药敏□胸部正侧位片、心电图□血气分析、胸部CT、肺功能(必要时)__医嘱□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理常规(根据病情)□根据病情调整抗菌药物□祛痰剂□支气管舒张剂(必要时)□止咳药(必要时)临时医嘱□复查血常规□复查胸片(必要时)□异常指标复查□病原学检查(必要时)□有创性检查(必要时)主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估,护理计划□观察患者情况□静脉取血,用药指导□指导正确留取痰标本,协助患者完成实验室检查及辅助检查□进行戒烟、戒酒的建议和教育□观察患者一般情况及病情变化□注意痰液变化□观察药物疗效及不良反应□指导患者有效的咳嗽排痰方法,指导陪护人员协助患者拍背排痰方法□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有,原因
1.2□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名日期出院前1–3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□评价治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交代出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱__医嘱□呼吸内科护理常规□二/三级护理常规(根据病情)□根据病情调整抗菌药物□祛痰剂□支气管舒张剂(必要时)□止咳药(必要时)□根据病情调整用药临时医嘱□血常规、胸片检查(必要时)□根据需要,复查有关检查出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□注意痰液的色、质、量变化□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者__出院手续□出院指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名特发性肺纤维化临床路径
一、特发性肺纤维化临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为特发性肺纤维化ICD-10__
4.109
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《间质性肺疾病指南》(英国胸科学会与澳大利亚、新西兰和爱尔兰胸科学会,2008年)
1.有外科肺活检资料
(1)肺__病理学表现为UIP特点
(2)除外其他已知病因所致的间质性肺疾病
(3)肺功能异常,表现为限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍
(4)胸片和胸部HRCT有典型的异常影像
2.无外科肺活检资料(临床诊断)缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF,但如果病人免疫功能正常,且符合以下所有主要诊断条件和至少3/4的次要诊断条件,可临床诊断IPF
(1)主要条件
①除外已知原因的间质性肺疾病;
②肺功能表现异常,包括限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍;
③胸部HRCT表现为双肺网格状改变,晚期出现蜂窝肺,少伴有磨玻璃影;
④经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗检查不支持其他疾病的诊断
(2)次要条件
①年龄>50岁;
②隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难;
③起病≥3个月;
④双肺听诊可闻及吸气性Velcro音
(三)选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《间质性肺疾病指南》(英国胸科学会与澳大利亚、新西兰和爱尔兰胸科学会,2008年)
1.对症、支持治疗
2.小剂量糖皮质激素
3.免疫抑制剂/细胞毒药物
4.改善纤维化治疗
(四)标准住院日为10–14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD–10__
4.109特发性肺纤维化疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)住院期间的检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、血气分析、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)胸部HRCT、胸部正侧位片、心电图;
(4)肺功能(病情允许时)常规通气功能、弥散功能;
(5)支气管肺泡灌洗液检查(病情允许);
(6)肺活检(必要时且病情允许)
2.根据患者情况可选择D–二聚体、肿瘤标志物、病原学检查、超声心动图等
(七)药物选择
1.糖皮质激素
2.免疫抑制剂/细胞毒药物
3.抗氧化制剂
4.改善纤维化制剂
5.其他辅助治疗肺康复治疗;低氧血症进行氧疗,以及对症治疗
(八)出院标准症状好转,生命体征平稳
(九)变异及原因分析
1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长
2.病情较重,出现并发症(如气胸、____、严重肺部感染等),退出本路径,转入相应路径
3.常规治疗无效或加重,退出本路径
二、特发性肺纤维化临床路径表单适用对象第一诊断为特发性肺纤维化ICD-10__
4.109患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日7–14天时间住院第1–3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□开化验单,完成病历书写□上级医师查房□核查辅助检查的结果是否有异常□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱__医嘱□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理(根据病情)□对症治疗□吸氧(必要时)□糖皮质激素□免疫抑制剂□改善纤维化制剂临时医嘱□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查□胸正侧位片、心电图□血气分析、胸部高分辨CT、血培养、B超□根据患者情况进行D–二聚体、肿瘤标志物、病原学检查、超声心动图□常规肺通气功能+弥散功能□对症处理__医嘱□呼吸内科护理常规□一/二/三级护理(根据病情)□对症治疗□吸氧(必要时)□糖皮质激素□免疫抑制剂□抗纤维化制剂临时医嘱□对症处理□复查血常规、肝肾功能□胸片检查(必要时)□异常指标复查□支气管肺泡灌洗液检查□肺活检主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估、护理计划□随时观察患者情况□静脉取血、用药指导□进行戒烟、戒酒的建议和教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□观察治疗效果及药物反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间出院前1–3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱__医嘱□呼吸内科护理常规□二/三级护理(根据病情)□对症治疗□吸氧(必要时)□糖皮质激素□免疫抑制剂□改善纤维化制剂临时医嘱□复查血常规、肝肾功能□复查胸片(必要时)□根据需要,复查有关检查出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者__出院手续□出院指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名胸膜间皮瘤临床路径
一、胸膜间皮瘤临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为胸膜间皮瘤(ICD–10C
45.0)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》(欧洲呼吸学会和欧洲胸外科学会,2010年)
1.有接触石棉或放疗的经历
2.临床表现呈非特异性,可有呼吸困难、胸痛,或合并咳嗽、发热、乏力、体重减轻晚期可出现吞咽困难、上腔静脉综合征、Horner’s综合征
3.体格检查可有单侧肺叩诊浊音及呼吸音减弱或消失
4.实验室检查可见贫血、血小板数增多,血清间皮素相关蛋白(__RP)升高
5.胸部X线显示胸腔积液,或见胸膜/壁包块
6.胸部增强CT显示胸腔积液或基于胸膜的肿块,伴或不伴小叶间隔增厚
7.胸腔镜胸膜__活检及病理__学检查证实为胸膜间皮瘤
8.免疫组化检测排除其他转移性腺癌
(三)选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》(欧洲呼吸学会和欧洲胸外科学会,2010年)根据分级及病人情况决定治疗方案,包括手术、放疗和/或化疗以及对症支持治疗
(1)IMIGⅠ级者心肺功能良好,可转外科手术治疗;心肺功能较差,可暂予支持治疗并观察进展
(2)IMIGⅡ-Ⅲ级者心肺功能良好,可选择先行化疗再转外科手术治疗,术后放疗(如手术不能切除者,则行化疗);或选择先行外科手术,再先后行化疗、放疗心肺功能较差者,则行化疗
(3)IMIGIV级者则直接进行化疗
(四)标准住院日为14–20天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD–10C
45.0胸膜间皮瘤疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)入院后第1–3天(治疗前评价)
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、输血前检查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、血清间皮素相关蛋白(__RP)、癌胚抗原(__A);
(3)心电图、心脏彩超、胸部B超胸水定位、腹部及胸部增强CT、PET–CT;
(4)有胸腔积液时,行胸膜活检,送病理__学检查;
(5)若胸膜活检未能明确诊断,行胸腔镜胸膜__活检及病理__学检查;
(6)若胸膜活检未能明确诊断,胸部CT导向下经皮肺活检,病理__学检查
2.根据患者病情可选择胸部MRI、纵隔镜恶性胸膜间皮瘤的诊断应基于免疫组化检查免疫组化检测包括核标志物(抗钙网膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗体)、膜标志物(抗上皮膜抗体E__)对于上皮样间皮瘤,可采用抗细胞角蛋白抗体(CK)5/6,抗D2–40或抗间皮素抗体等以及两种具有阴性诊断价值的标志物(抗Ber–EP4抗体,一种膜标志物;抗甲状腺转录因子1抗体,一种核标志物,或抗癌胚抗原单克隆抗体、抗B72–3抗体、抗MOC–31抗体、抗雌激素/孕酮抗体、抗E__抗体、胞浆染色)以确认诊断为了鉴别肉瘤样间皮瘤与鳞癌和移行细胞癌,推荐使用两种广谱的抗角蛋白抗体和两种具有阴性预测价值的标志物(如抗CD34抗体和抗B细胞淋巴瘤2抗体标志物、抗结蛋白抗体、抗S100抗体)以明确诊断
3.评估心肺功能
(七)治疗方案与药物选择首选化疗方案如下培美曲塞500mg/m2静脉滴注第1天,顺铂75mg/m2静脉滴注第1天或卡铂AUC(曲线下__)=5静脉滴注第1天,每间隔21天给药一次次选化疗方案可选择以下其中一种
(1)健择1000mg/m2静脉点滴第
1、8天顺铂80–100mg/m2静脉点滴第1天,每间隔21天给药一次
(2)培美曲塞500mg/m2静脉滴注第1天,每间隔21天给药一次
(3)长春瑞滨25mg/m2静脉滴注第
1、8天每间隔21天给药一次
(八)出院标准
1.一般情况良好
2.没有需要住院处理并发症和/或合并症
(九)变异及原因分析
1.治疗过程中出现感染、白细胞减少、肝肾功能损害及其他合并症者,需进行相关的诊断和治疗,可适当延长住院时间
2.有行外科手术指征者,转入外科治疗路径
3.需行放射治疗,出院在门诊进行
二、胸膜间皮瘤临床路径表单适用对象第一诊断为胸膜间皮瘤(ICD–10C
45.0)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日14–20天时间住院第1天住院第2–4天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历及首次病程记录书写□开化验单及检查申请单□进行病情评估□需胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔镜等手术时向患者及家属交待病情、手术风险及术后注意事项□患者家属签署手术知情同意书□上级医师查房□完成入院检查□注意观察患者体温、咳嗽、痰量的情况□核查辅助检查的结果是否有异常□住院医师完成上级医师查房意见记录等病历书写□向患者及家属交代病情及胸腔穿刺有__意事项重点医嘱__医嘱□呼吸内科护理常规□二级护理常规□普食□镇痛□止咳临时医嘱□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、输血前检查□肿瘤标志物__A、CA
125、NSE、CYFRA21等)□肌钙蛋白、心肌酶□血清间皮素相关蛋白□结核菌素试验□抗结核抗体□心电图、胸片□胸部B超胸积液定位□腹部及心脏彩超__医嘱□呼吸内科护理常规、二级护理□胸腔闭式引流二级护理□普食□镇痛□止咳临时医嘱□胸腔穿刺抽液□胸液常规、生化、细菌培养、ADA、找抗酸杆菌及癌细胞、间皮瘤细胞□胸膜活检□若胸液大量行胸腔置管闭式引流,记录引流量,第一次抽液不超过800ml□胸部增强CT□腹部增强CT主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教(胸液知识)□指导胸穿后注意事项□预防胸膜反应及复张后肺水肿病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院第5–7天住院第7–8天主要诊疗工作□上级医师查房□注意观察患者体温、咳嗽、痰量、胸痛等情况□观察胸液引流情况□根据血液检查结果、胸液常规、胸片、B超结果制定下一步诊疗方案□核查腹部、胸部增强CT结果□PET–CT(必要时)□若诊断未明,与患者家属签署胸腔镜胸膜__活检同意书□住院医师完成上级医师查房意见记录等病历书写□上级医师查房□注意观察患者体温、咳嗽、痰量、胸痛、呼吸困难、肺部体征等情况□胸液引流情况,水柱波动情况,若引流液减少,小于30ml/d,水柱不动,考虑拔除胸腔引流管□核查病理结果,明确诊断□复查胸片了解胸液吸收情况□心肺功能评估□根据各项结果决定下一步治疗方案□准备行化疗治疗□请外科,有无手术指征□住院医师完成上级医师查房意见记录及病情记录重点医嘱__医嘱□呼吸内科护理常规、二级护理□胸腔闭式引流二级护理□普食□镇痛□止咳临时医嘱□有条件内科胸腔镜检查活检□活检__送病理学检查□胸腔置管水封瓶引流,记录引流量__医嘱□呼吸内科护理常规、二级护理□胸腔闭式引流二级护理□普食□镇痛□止咳临时医嘱□请相关科室会诊□胸片检查□若胸液吸收,胸液小于50ml/d,拔除胸腔引流管主要护理工作□观察患者症状、体征变化□心理与生活护理□指导胸腔镜胸膜活检后注意事项□观察患者病情变化□心理与生活护理病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院第8–14天住院第15-20天(出院日)主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病历书写□注意观察患者体温、咳嗽、痰量、胸痛、呼吸困难、肺部体征等情况□选择化疗药物进行化疗□化疗前、化疗期间及化疗后复查血常规、肝肾功能□成分输血、抗感染等支持治疗(必要时)□注意化疗药物的不良反应□上级医师查房,明确是否出院□复查胸部CT□完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如返院复诊的时间、地点重点医嘱__医嘱□呼吸内科护理常规二级护理□血压、脉搏、呼吸和心率q8h□普食或半流饮食□镇痛□止咳□补液治疗(水化)临时医嘱□化疗□输血(必要时)□复查血、尿、大便常规□肝肾功能、电解质□复查血清间皮素相关蛋白__医嘱□呼吸内科护理常规、二级护理□普食或半流饮食□镇痛□止咳□叶酸、VitB12临时医嘱□复查胸部CT出院医嘱□出院带药□出现呼吸困难、胸痛等症状应立即就诊□若有手术指征,转外科治疗□若需放疗,在门诊进行主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者__出院手续病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名原发性支气管肺癌临床路径
1、原发性支气管肺癌临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为原发性支气管肺癌(ICD–10C34/D
02.2)行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术ICD-10-CM-3:
32.29/
32.3–
32.5
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《2009年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)》(NCCN指南中国版专家组),《2009年NCCN小细胞肺癌临床实践指南》(NCCN小细胞肺癌专家组)
1.临床表现咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、Horner’s征、上腔静脉__综合征、远处转移引起的症状以及肺外非特异性表现(副癌综合征)等
2.辅助检查
(1)胸部影像学检查;
(2)病理学检查痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜活检、肺穿刺活检等确诊
3.评价肿瘤转移情况的相关检查腹部CT或超声、肾上腺CT、头颅MRI或增强CT、ECT全身骨扫描、PET–CT等
4.根据上述检查结果进行临床分期
(三)选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《2009年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)》(NCCN指南中国版专家组),《2009年NCCN小细胞肺癌临床实践指南》(NCCN小细胞肺癌专家组)
1.非小细胞肺癌治疗原则Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期非小细胞肺癌手术治疗,完全切除者,不推荐辅助化疗或辅助放疗手术,术后推荐辅助化疗
1.手术后化疗(或加放疗)
2.化疗+放疗
3.化疗+手术+化疗(或加放疗)
4.靶向治疗#化、放疗为主,T4中侵犯隆突气管手术或加放疗和化疗、合适者靶向治疗#化疗加支持治疗,姑息性放疗,合适者靶向治疗##对于一线治疗失败的患者,且有指征者,可以考虑靶向治疗,其中包括表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂或抗肿瘤新生血管药物
2.晚期非小细胞肺癌治疗原则推荐以化疗为主,放疗和手术治疗为辅的综合治疗以延长患者生存期化疗有效者可化疗4–6个周期治疗后进展的患者可改二线治疗
3.小细胞肺癌治疗原则临床分期为Ⅰ期的小细胞肺癌,推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术,术后仍为pN0,推荐4–6周期的EP方案化疗;如为pN+,推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗不适于手术的I期小细胞肺癌,推荐同期化放疗的治疗Ⅱ和Ⅲ期小细胞肺癌,如果PS≤2,推荐同期化放疗的治疗;如果由于合并症而致PS>2,首选化疗,必要时加上放射治疗Ⅳ期小细胞肺癌,首选治疗模式为全身化疗,EP方案为标准治疗方案;伊立替康+顺铂方案也是可选择的方案
(四)标准住院日为8–14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD–10C34/D
02.2原发性支气管肺癌疾病编码
2.有手术治疗指征需外科治疗者,转入外科治疗路径
3.如患者一般情况较差,KPS评分<60(或ZPS评分>2),不进入该临床路径
4.有明显影响原发性支气管肺癌常规治疗的情况,不进入该临床路径
5.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)住院期间检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、肿瘤标志物检查;
(3)肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图;
(4)影像学检查胸片正侧位、胸部CT(平扫+增强扫描)、腹部超声或CT、ECT全身骨扫描、头颅MRI或CT
2.根据患者病情可选择的检查项目
(1)纤维支气管镜检查及相应的镜下治疗;
(2)全身PET–CT
(七)治疗方案与药物选择
1.化疗方案
(1)非小细胞肺癌1)GP方案吉西他滨1000–1250mg/m2静脉滴注第1、8天,顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5静脉滴注第1天,21日为一周期2)DP方案多西他赛75mg/m²静脉滴注第1天,顺铂75mg/m²或卡铂AUC=5静脉滴注第1天,21日为一周期3)NP方案长春瑞滨25mg/m²静推10分钟第
1、8天,顺铂80mg/m²静滴第1天,21日为一周期4)TP方案紫杉醇175mg/m²静滴3小时第1天,顺铂75mg/m²或卡铂AUC=5静滴第1天,21日为一周期5)PP方案(非鳞癌)培美曲塞500mg/m²静滴第1天,顺铂75mg/m²或卡铂AUC=5静滴第1天,21日为一周期非小细胞肺癌二线化疗可选药物包括多西他赛与培美曲塞多西他赛75mg/m²静滴第1天,21日为一周期;或培美曲塞500mg/m²静滴第1天,21日为一周期
(2)小细胞肺癌1)EP方案顺铂80mg/m²静滴第1天,依托泊苷100mg/m²静滴第1-3天,21天为一周期2)IP方案伊立替康60mg/m²静滴第
1、
8、15天,顺铂60mg/m²静滴第1天,28日为一周期3)C__方案环磷酰胺1000mg/m²静推或静滴第1天,多柔比星40–50mg/m²(或表柔比星60mg/m²)静推第1天,长春新碱1mg/m²静推第1天,21–28日为一周期小细胞肺癌的二线治疗一线化疗后3个月内进展,二线化疗可选药物有托泊替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨;一线化疗后3个月后进展,二线化疗首选托泊替康单药或联合用药;6个月后进展,选用初始治疗有效的方案
2.靶向治疗非小细胞肺癌二线或三线治疗可选用吉非替尼或厄洛替尼根据现有证据,推荐在有EGFR基因突变的晚期非小细胞肺癌中一线使用吉非替尼或厄洛替尼目前用于非小细胞肺癌的靶向治疗还包括抗血管生成的贝伐单抗、西妥昔单抗等
3.抗肿瘤药物毒副反应的防治包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤__的预防和处理
4.并发症及转移灶的综合治疗
(八)出院标准
1.生命体征平稳
2.没有需要继续住院处理的并发症
(九)变异及原因分析
1.有影响肺癌治疗的合并症,需要进行相关的诊断和治疗
2.治疗过程中出现并发症和/或抗肿瘤药物严重毒副反应
二、原发性支气管肺癌临床路径表单适用对象第一诊断为原发性支气管肺癌(ICD-10C34/D
02.2)行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术ICD-10-CM-3:
32.29/
32.3-
32.5患者姓名性别年龄门诊号或ID号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日8–14天时间住院第1–3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及检查申请单□主管医师查房□初步确定诊疗方案□上级医师查房□评估辅助检查结果□选择化疗方案□根据病情需要,完成相关科室会诊□住院医师完成病程日志□签署化疗知情同意书、自费用品协议书、授权委托同意书重点医嘱__医嘱□呼吸科二级护理□普食临时医嘱□血常规、尿常规、大便常规□凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查、肿瘤标志物检查□肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图□影像学检查胸片正侧位、胸部CT、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或增强CT□PET–CT、24小时动态心电图、超声心动图等(必要时)□其他特殊医嘱__医嘱□呼吸科二级护理□普食临时医嘱□预处理(视化疗方案)□化疗药物□放疗(视病情、治疗方案)□对症处理□水化、利尿(视化疗方案)□化疗药物毒副反应的处理□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估,护理计划□静脉取血□协助完成各项实验室检查及辅助检查□辅助戒烟□宣教□提醒患者化疗期间注意事项□观察疗效、各种药物作用和副作用病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间出院前1–3天住院第8-14天(出院日)主要诊疗工作□上级医师查房,治疗效果评估□进行病情评估□确定是否符合出院标准、是否出院□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房纪录□完成出院小结□向患者交待下次化疗(按疗程情况)的时间及出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱__医嘱□呼吸内科护理常规□二/三级护理(根据病情)临时医嘱□根据需要,复查有关检查□对症处理□放疗(视病情、治疗方案)□化疗药物毒副反应的处理□其他特殊医嘱出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□告知复诊计划,就医指征□帮助患者__出院手续□出院指导病情变异记录□无□有,原因
1.
2.□无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名。