文本内容:
重症医学科月医疗质量与安全管理考核标准(100分)项目分值考评内容考评方法扣分及理由得分
一、相关法律法规(5分)5认真执行《执业医师法》,依法执业;掌握相关制度、法律发生违法执业事件(如非注册医师独立当班、无证人员单独操作),该项不得分相关制度、法律规定,随机考核,不熟悉不得分,部分掌握每人次扣
0.5分
二、质量管理(25分)4科室医疗质量控制小组每月活动一次,并有书面记录查质量控制小组活动记录,无记录不得分,记录不完善,缺项的每项扣
0.2分2科室业务学习(规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南);每半月学习一次;记录本仅有记录,医师未真正学习的每次扣1分;2三基考核每月一次,医师未真正被考核的本项不得分;有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣
0.5分4“危急值”报告制度发现1例次未登记扣1分,登记不全每项扣
0.2分,医师未处理与记录各扣
0.5分3病床使用周转率(医院要求床位使用率目标≤93%)每上升1%扣
0.2分3平均住院日(近两年平均6天)每上升1%扣
0.5分2危重病人抢救成功率达80%每下降1%扣
0.2分2重症监护患者入住指征、出科指征≥90%每下降1%扣
0.2分2非预期的24/48小时重返重症医学科率与上月相比每上升1%扣
0.2分1住院超过30天患者病情分析率与上月相比每上升1%扣
0.2分
三、病历管理15分5出院病历甲级≥90%病历检查细则由病案管理委员会办公室拟定5运行病历5病案按时归档情况(7天)
四、合理用药10分3住院药品比例≤32%检查细则及奖罚细则由药剂科拟定4抗菌药物使用率≤45%3合理用药及特殊药品管理(麻、精、流产药物等)
五、医疗核心制度20分20核心制度知晓情况(首诊负责制度、三级医师查房制度、危重患者抢救制度、会诊制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、疑难、危重病例讨论制度、临床用血审核管理制度、病例书写规范与管理制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、分级护理制度、新技术新项目准入制度)随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况,完全不知晓该项不得分;部分知晓扣1分;未执行“首诊医师负责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象,每发现1人次扣
0.5分诊断不明的患者,首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊,每发现1人次扣
0.5;三级医师查房制度病房询问4个病人三级医师查房次数不足,每例病人扣
0.5分;抢救记录有缺陷,缺相关科室会诊1例扣
0.2分、无抢救记录1例各扣
0.2分;会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣
0.2分;会诊记录欠规范发现一例次扣
0.5分交班记录过简单发现一例次扣
0.2分;漏交病人一例次扣
0.5分;漏项或缺双签字每一例次扣
0.2分死亡病例未讨论该项不得分讨论格式缺陷一项扣
0.2分疑难、危重病例讨论每月至少一例次,不讨论不得分;讨论格式缺陷一项扣
0.5分
六、不良事件上报5分5医疗质量安全不良事件(≥20件/100张开放床/年)发现漏报瞒报1例,该项不得分;每上报1例加分1分
七、临床用血管理5分5用血适应症、输血同意书、输血申请单查当月全部输血病历(包括用血适应症合格率,红细胞使用率80%;输血同意书签订,输血申请合格率达100%)
八、其它15分4质量活动科主任和医师参加情况医院组织的各项培训活动,科主任或医师无故不到每人次扣
0.5分2完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分4发生患者投诉,科室存在责任凡是纠纷提到医务处,科室存在责任,未发生费用,该项不得分;发生费用该项不得分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理2外请专家会诊登记、审批手续是否齐全上报外请专家人数及会诊或手术人数,发现漏报外请会诊,该项不得分2危重病人报告危重病人及时上报,发现每漏报1例扣
0.5分,扣完该项分数为止1备血1600ml以上医务处审批发现每漏报1例扣
0.5分,扣完该项分数为止。