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2.1地域連携クリティカルパスの理念
2.2用語の定義~大腿骨近位部骨折と大腿骨頚部骨折~
2.3大腿骨近位部骨折の発生機序、とその予防
2.4クリティカルパスとは
2.5地域連携クリティカルパスとは
2.6地域連携クリティカルパスの意義
2.7地域連携クリティカルパスの運用
2.8かかりつけ医での治療 各種様式3患者様への説明書(6)
3.1説明文(様式1の1)
3.2署名用紙(様式1の2)4地域連携クリティカルパス(患者用)(8)
4.1【転院型】(様式2の1)
4.2【施設直帰型】(様式2の2)
4.3【自宅直帰型】(様式2の3)5診療情報提供書(様式3)(11)6受傷前の活動性について(付録) (13)7高槻市医師会地域連携クリティカルパス作成者名簿(14)(社)高槻市医師会高槻市医師会地域連携クリティカルパスの使用上の注意2006年以来、大腿骨頚部骨折に対して地域連携クリティカルパスを適応した場合に、条件を満たせば保険点数が算定されます既に多くの医療機関で使用されていますが、「大腿骨転子部骨折」をこのパスに使用しても保険点数が算定可能であるかについて、はっきりした見解が示されていません他地域を見ると、地域連携パスの先進地域である熊本県の病院群では「大腿骨転子部骨折」も含めて「大腿骨頚部骨折」パスを使用されているようですまた、「大腿骨近位部骨折地域連携パス」という名称で使用されている病院群もありますこれらは今のところ保険請求上の問題は生じていないとのことですしかしながら、大腿骨頚部骨折の地域連携パスに大腿骨転子部骨折を適用する歳の妥当性について公式見解が示されていない以上、査定される可能性がありますのでご留意ください問題として考えられるのは以下のとおりです1)パスの名称「大腿骨近位部骨折」地域連携クリティカルパスいう名称にはなっていますが、保険審査時に、パスの名称や内容はチェックしませんので特に問題はないと思いますすでにこの名称の連携パスが稼動している実績のある地区もありますさらに、パスのマニュアルに「大腿骨頚部骨折」地域連携クリティカルパスと同義であることを明記していますしたがって、これによる問題は少ないと考えます2)保険病名審査時には病名が問題となります現状として「大腿骨転子部骨折」で連携した場合に査定の対象になったという話は聞きませんが、注意が必要です一昔前のように、大腿骨頚部内側骨折、大腿骨頚部外側骨折という呼称を保険上はつけることも一策かもしれません以上どうぞご承知おきの上、ご注意いただきますようお願い申し上げます大腿骨近位部骨折(いわゆる大腿骨頚部骨折)地域連携クリティカルパスマニュアル目次1高槻市医師会地域連携クリティカルパスの理念2用語の定義~大腿骨近位部骨折と大腿骨頚部骨折~3大腿骨近位部骨折の発生機序、とその予防4クリティカルパスとは5地域連携クリティカルパスとは6地域連携クリティカルパスの意義7地域連携クリティカルパスの運用8かかりつけ医での治療
1.高槻市医師会地域連携クリティカルパスの理念・高槻市医師会地域連携クリティカルパス(以下連携パス)を通じて、高槻島本地域での病院・診療所の連携を促進し、該当骨折患者の適切な治療を円滑に行う・このために、共通の診療計画書、診療情報提供書を作成して使用するこの結果、該当骨折患者が急性期病院での周術期から、かかりつけの診療所での治療まで安心して適切な医療を受けられることとする・従来の地域連携パスと異なり、病院間の患者の移動のみならず、その後のかかりつけ医との連携も含めてより広い範囲での適用を目指すものである
2.用語の定義~大腿骨近位部骨折と大腿骨頚部骨折~「大腿骨近位部骨折」とは、いわゆる「大腿骨頚部骨折」とほぼ同じ意味で使われていますしたがって、「大腿骨近位部骨折」地域連携パスは「大腿骨頚部骨折」地域連携パスと同じ意味で使用されます今回あえて「大腿骨近位部骨折」地域連携クリティカルパスとしたのは、単に大腿骨頚部骨折といった場合、従来「大腿骨頚部内側骨折」と呼ばれてきた、狭義の「大腿骨頚部骨折」と混同が生じるからですこの混同を避けるために、かつて「大腿骨頚部内側骨折」呼ばれていた狭義の「大腿骨頚部骨折」と、かつて「大腿骨頚部外側骨折」と呼ばれていた「大腿骨転子部骨折」とを合わせた疾患群を「大腿骨近位部骨折」と呼ぶ様になっていますしたがって、今回は時代の流れを汲んだ「大腿骨近位部骨折」という呼称に統一しましたその適応範囲は、以前で言う広義の「大腿骨頚部骨折」に相当します
3.クリティカルパスとはクリニカルパスともいいます一定の疾患や疾病を持つ患者に対して、検査、投薬、注射、指導、観察項目、ケア処置などをスケジュール表のようにまとめてあるものです単なる治療プログラムと異なるのは、あらかじめ達成すべき目標(アウトカム)と、達成する期間が設定されており、予定どおり達成されたかを後に評価・分析が可能であることですこれらのデータを収集して、より良いパスへの改良の材料とします
4.地域連携クリティカルパスとは従来クリティカルパスは個々の治療機関で、退院をアウトカムとして適応するものですしかしながら、経過が長く様々なケアが必要な大腿骨近位部骨折では、一つの医療機関で完結するには、多くの問題が発生します地域連携クリティカルパスは、患者さんを複数の医療機関で連携することを前提として組まれた治療プログラムです2006年4月より大腿骨頚部骨折に対する地域連携パスの保険点数が算定されるようになりました今後多くの疾患に適応が広がるものと予測されます
5.地域連携クリティカルパスの意義1患者さん側から今後の治療の経過が良く分かり、本来不安が付きまとう転医に対して安心して治療を継続していただけます2医療者側から受傷から現在までの治療の流れ、患者さんの状態を把握しやすいまた、病状変化時にもとの医療機関への紹介がスムーズで、患者さんの追跡調査も容易となります
6.地域連携クリティカルパスの運用1急性期病院にてA患者さんの活動性、背景、病状等を考慮して、3種類あるパスから適応するパスを選択するBそれに応じた地域連携パス用紙、パスの説明書、該当病院の入院診療計画書を作成して主治医が説明するC同意が得られたら同意書に患者様またはその家族に署名頂き病院で保存するD担当者が、連携先医療機関と接触を開始するE術後転医目標*を達成したら転院とする*転院目標1.創部が治癒していること2.重大な内科的合併症を併発していないこと3.概ね車椅子移乗が可能である活動性が獲得されていることF転院時には、受傷時~手術~術後の状況を次の病院に、地域連携パス用診療情報提供書(別紙参照)にて送るG転院後も必要に応じて、経過観察を行うH集計を高槻市医師会に報告する(書式等に関しては別途定める)2回復期/療養型病院にてA入院時の活動性、これまでの経過を参照して、リハビリ/療養計画を立てるB計画に沿って療養を行う定期的に手術部位の画像検査を行う(これはもとの急性期病院に依頼しても可)C状態変化の際は、急性期病院への受診を促すD連携する診療所を決定するE退院の基準は、概ね自宅生活可能な事とするが、症例毎の事情を踏まえて判断するこの時点で介護保険施設へ入所することもありえるF退院後、急性期病院及びかかりつけ医に地域連携パス用診療情報提供書を送付するG集計を高槻市医師会に報告する(書式等に関しては別途定める)3かかりつけ医にてA受診後、地域連携パス用診療情報提供書を急性期病院及び回復期/療養型病院に送付するB骨折予防を目的とした加療及び手術部位の経過観察を行うC状態変化の際は、急性期病院への受診を促す
1.骨折予防の治療各患者様の状態によって適宜選択します
1.骨粗鬆症の治療(高齢者の大腿骨近位部骨折の存在は、骨粗鬆症の存在を意味します)骨量増強を目的とした薬物療法カルシウム剤、活性型ビタミンD製剤、ビタミンK製剤、ビスフォスフォネート製剤、ラロキシフェン製剤カルシウム摂取向上のための食餌療法骨量増強を目的とした運動※初診時の血液尿検査、年に1~2度の骨密度検査が推奨されます
2.転倒防止環境の整備バリアフリー、段差の改善、手すりの設置、明るい照明など内的因子対策杖/押し車の使用、転倒予防体操(筋力アップ、バランス能力アップ)、視力の矯正、抗不安薬・睡眠薬の減量など
3.衝撃吸収ヒッププロテクターの装着手術部位の経過観察
1.術後6週間、3ヶ月、半年、1年以後半年毎のレントゲン検査(両股関節正面像及び患側股関節側面像)を行います
2.術後半年の時点で、もとの急性期病院へ受診します
3.個々のレントゲン検査の結果判定が困難な場合は、もとの急性期病院への受診を依頼しますリハビリテーションについてかかりつけ医において、リハビリテーションが必要となる場面は少ないと考えられますが、もし必要な場合は以下をご参照ください物理療法(温熱療法、牽引療法等)腰痛や関節痛などに対する疼痛緩和の目的で行います対応が可能である診療所や病院にて行います運動療法(歩行訓練等)筋力訓練や歩行障害に対して、医師の指示のもと理学療法士により行われる訓練です理学療法士のおられる病院、診療所にて行われますしかしながら実施の期間に制限があり、長期にわたる機能維持を目的としたリハビリ(維持リハ)は行いにくくなっていますこの場合、介護保険を使用した訪問リハビリ等の制度がありますので、対応可能な訪問看護ステーション等にお問い合わせください大腿骨近位部骨折(いわゆる大腿骨頚部骨折)の地域連携クリティカルパス(患者様用)様は、このたび大腿骨近位部骨折(いわゆる大腿骨頚部骨折)を受傷されました主治医から説明がありましたとおり、今後の生活レベルを少しでも高く保つには手術が最良の方法ですしかしながら、手術を行っても、その後リハビリを行って日常生活に復帰するにはそれ相応の時間がかかりますまた、ある程度安定した生活に復帰できても、それを維持して更なる骨折を予防するには、今後とも長期に渡って治療を継続する必要がありますこれらすべての治療の過程を、一つの医療機関で行うのではなく、幾つかの医療機関が連絡を密にとりながら、時期ごとに最適な医療機関で医療を受けられるように連携して治療してゆきますどのようなかたちの連携が好ましいかは、主治医や担当看護師や地域連携室・ソーシャルワーカーなどが、患者様やその御家族と相談させて頂いて決定いたしますこの連携には次の3つの方法が考えられます1手術後、回復期/療養型病院でリハビリ後、お近くのかかりつけ医で加療される方※かかりつけ医の前に、介護施設に入所することもあります2もともと介護施設に入所しておられる方で、手術後もとの施設に戻られる方※その後、かかりつけ医の加療を受けられることもできます※介護施設に戻られる前に回復期/療養型病院を介する時もありますこの場合は上の
①に準じます3手術後自宅退院して、お近くのかかりつけ医で加療される方この連携は、地域連携クリティカルパスという、複数医療機関にまたがる治療プログラムに乗っ取っておりますこれは高槻市医師会が統括しておりますので、どうぞご安心下さい入院後、主治医や担当看護師、ソーシャルワーカーなどと相談のうえ、最適のプログラムを決定いたしますその後、急性期病院からはじまる診療情報は、かかりつけ医に至るまで滞りなく受け継がれることになりますしたがって、かかりつけ医の元で在宅加療中に、再度具合が悪くなった場合もまた、ご紹介により元の病院での診療を受けることができますお分かりにならない点や、ご質問がございましたらどうぞ何なりとご質問ください「高槻市医師会地域連携クリティカルパス」大腿骨近位部骨折(大腿骨頸部骨折)説明書様式2の2患者氏名 様病 名 別紙のとおり、手術後の地域連携クリティカルパスについて、その趣旨及び今後の治療方針について説明を受けました日 付 平成 年 月 日医療機関名 説明医師 同席者 説明確認署名 「大腿骨近位部骨折」地域連携クリティカルパス(クリニカルパス)【転院型】 様式2-1医療機関急性期病院[ ]病院療養型/回復期病院[ ]病院かかりつけ医[ ]病院期間手術までと手術後2~3週間術後2~3ヶ月までそれ以降治療内容手術の準備をします担当者が、転院先病院を探します手術をします手術名( )転院の手続きを行います手術後2~3週間で、次の療養型/回復期病院に転院となります【転院の基準】重大な内科的合併症が生じていないこと創部が治癒していることほぼ車椅子乗り移り可能な活動性が獲得されていること※詳細は入院診療計画書をご参照ください主にリハビリを行いますかかりつけ医と連絡をとり退院後の治療の相談をします退院の基準は、概ね自宅生活可能な事としますが、症例毎の事情を踏まえて適宜判断しますこの時点で介護保険施設へ入所することもありえます※詳細は入院診療計画書をご参照ください通院加療を行います(投薬、リハビリなど)術後6週、3ヶ月、半年、1年後以後半年毎にレントゲン検査を行いますその都度もとの病院を受診することもあります)術後半年で、急性期病院を受診していただきます病状が変わったときなどは、適宜もとの病院を受診していただきます 「大腿骨近位部骨折」地域連携クリティカルパス(クリニカルパス)【施設直帰型】 様式2-2医療機関急性期病院[ ]病院介護施設/医療機関[ ]期間手術までと手術後約2週間治療内容手術の準備をします担当者が、もとの施設へ連絡して、どれくらいで戻っていただけるか相談いたします手術をします手術名( )転所の手続きを行います手術後約2週間で退院となります【転所の基準】重大な内科的合併症が生じていないこと施設の受入れが整っていることほぼ受傷前の活動性が獲得されていること※詳細は入院診療計画書をご参照ください受傷前の療養を続けて継続していただきます(投薬、リハビリなど)術後4週、6週、3ヶ月、半年、1年以後半年毎にレントゲン検査が必要です(その都度もとの病院を受診することもあります)術後3ヶ月、半年、1年後にはもとの病院を受診する必要があります病状が変わったときなどは、適宜もとの病院を受診していただきます「大腿骨近位部骨折」地域連携クリティカルパス(クリニカルパス)【自宅型】 様式2-3医療機関急性期病院[ ]病院かかりつけ医[ ]期間手術までと手術後約2~4週治療内容手術の準備をします担当者が、かかりつけ病院へ連絡いたしますもしかかりつけ医がない場合は、お探しいたします手術をします手術名( )転院の手続きを行います手術後約2~4週間で退院となります【退院目標】※詳細は入院診療計画書をご参照ください通院加療を行います(投薬、リハビリなど)術後6週、3ヶ月、半年、1年後以後半年毎にレントゲン検査を行いますその都度もとの病院を受診することもあります)術後半年で、急性期病院を受診していただきます病状が変わったときなどは、適宜もとの病院を受診していただきますID:□-□□□□□□□□・骨診療情報提供書「大腿骨近位部骨折」地域連携クリティカルパス患者様基本情報氏名性別男/女生年月日 年 月 日生 歳住所電話__キーパーソン氏名続柄連絡先病名□大腿骨頚部骨折、□大腿骨転子部骨折既往症・合併症[ ]受傷前の活動性□正常 □J1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2認知症の影響 □正常 □I □IIa □IIb □IIIa □IIIb □IV □M受傷日 年 月 日受傷機転□屋内転倒、□屋外転倒、□交通事故、[ ]急性期病院入院日 年 月 日手術日 年 月 日 □骨接合 □BHA □THA □他[ ]使用機種[ ]メーカー名[ ]人工関節アプローチ□後方、□側方、□前側方、□前方、[ ]人工関節の脱臼・易脱臼性□無・□有[方向等 ]手術の特記事項□無・□有[ ]術後荷重制限 □無・□有[ ]術後合併症 □無・□有[ ]術後特記事項 □無・□有[ ]退院日 年 月 日―――――――――――――――――――――――――――――退院時創状態 □良好・□不良[ ]退院時移動能力□独歩・杖歩行、□歩行器歩行、□平行棒歩行、□車椅子自立移乗、 □車椅子部分介助移乗、□車椅子全介助移動、□移動不可退院時処方特記事項療養型/回復期病院入院日 年 月 日入院時移動能力入院時問題点入院経過概要退院時移動能力□独歩・杖歩行、□歩行器歩行、□平行棒歩行、□車椅子自立移乗、 □車椅子部分介助移乗、□車椅子全介助移動、□移動不可退院時活動性□正常 □J1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2□C1 □C2認知症の影響 □正常 □I □IIa □IIb □IIIa □IIIb □IV □M退院時処方特記事項かかりつけ医受診日 年 月 日退院後治療内容□骨粗鬆症の投薬、□運動療法、□物理療法、□装具療法[ ]□ヒッププロテクター装着、□その他[ ]投薬内容特記事項受傷前の活動性について正常. 特に障害はなく、日常生活は自立しているJ1. 何らかの障害等があるが、日常生活はほぼ自立しており、独力で交通機関を利用して外出するJ2. 何らかの障害等があるが、日常生活はほぼ自立しており、独力で隣近所へら外出するA1. 屋内での生活は概ね自立しており、日中はほとんどベッドから離れて生活するが、外出には介助が必要であるA2. 屋内での生活は概ね自立しているが、日中も寝たり起きたりの生活をしており、外出の頻度が少なく、外出には介助が必要であるB1. 屋内での生活も何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保ち、自分で車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行うB2. 屋内での生活も何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保ち、車いすへの移乗には介助が必要C1. 1日中ベッド上で過ごし、自力で寝返りをうつが、排泄食事・着替えには介助が必要C2. 1日中ベッド上で過ごし、自力では寝返りもうたない、又は、うてず、排泄・食事・着替えには介助が必要認知症の影響について正常. 認知症はないⅠ. 何らかの認知症を有するが日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立しているⅡa.家庭外で、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意力困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できるⅡb.家庭内でも、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できるⅢa.日中を中心として、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とするⅢb.夜間を中心として、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とするⅣ.日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とするM.著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする(精神症状や精神症状に起因する問題行動が継続)又は、意識障害等のため認知症の判断ができない「高槻市医師会地域連携クリティカルパス」作成者名簿 <地域連携クリティカルパス準備委員会> ◎=委員長◎中島 立博(中島荘野クリニック)飯田 稔(第一東和会病院)栗山 隆信(楠薫堂医院)後藤 研三(高槻赤十字病院)木村 文治(大阪医科大学)新井 基弘(みどりヶ丘病院)諏訪 道博(北摂総合病院)松森 良信(高槻病院) <大腿骨近位部骨折小委員会>◎平中 崇文(高槻病院 整形外科)大原 英嗣(大阪医科大学 整形外科) 土居 宗算(土居整形外科) 白石 英典(白石整形外科)連絡先高槻市医師会事務局 〒569-0052 高槻市城東町5-1 高槻市立総合保健福祉センター3階 Tel072-661-0123 Fax072-676-0897 e-__il info@takatsuki.osaka.med.or.jp肀蚈羆膈聿莈螈肄膈蒀羄羀膇薃螇袆膆螅蕿芄膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袂膇芁薃蚄肃芀蚆袀罿芀莅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈莄蚇螇膆莄莆薀肂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅荿蚇蚅羁蒈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆蚂衿膁蒅螄螂肇蒄蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈羆膈聿莈螈肄膈蒀羄羀膇薃螇袆膆螅蕿芄膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袂膇芁薃蚄肃芀蚆袀罿芀莅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈莄蚇螇膆莄莆薀肂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅荿蚇蚅羁蒈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆蚂衿膁蒅螄螂肇蒄蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈羆膈聿莈螈肄膈蒀羄羀膇薃螇袆膆螅蕿芄膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袂膇芁薃蚄肃芀蚆袀罿芀莅蚃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈莄蚇螇膆莄莆薀肂莃蕿螆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅荿蚇蚅羁蒈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆蚂衿膁蒅螄螂肇蒄蒄羇羃肁薆螀衿肀蚈羆膈聿莈螈肄膈蒀羄羀膇薃螇袆膆螅蕿芄膆蒅袅膀膅薇蚈肆膄虿袃羂膃荿蚆急性期病院(手術をする病院)回復期・療養型病院(リハビリ・療養をする病院)かかりつけ医(お近くの診療所)老人保健施設・老人ホームなどの介護施設
①②③地域連携パス「大腿骨近位部骨折」
(14)。