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海量资料超值下载TOC\o1-3\h\uHYPERLINK\l_Toc15248中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南
①HYPERLINK\l_Toc11300儿童慢性咳嗽的诊断思路
⑤HYPERLINK\l_Toc15914慢性咳嗽的诊断思路
⑧HYPERLINK\l_Toc1733慢性咳嗽病因的诊断思路与治疗策略11中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南
一、儿童慢性咳嗽的定义咳嗽为主要或惟一的临床表现,病程4周、胸部x线片未见明显异常者
二、儿童慢性咳嗽的病因
(一)年龄特征临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素,这是儿童有别于__的重要特点
(二)引起儿童慢性咳嗽的常见病因1.上气道咳嗽综合征upperairwaycoughsyndrome,UACS UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第1位主要病因各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎和或腺样体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽2006年前,UACS的诊断名称是鼻后滴漏流综合征postnasaldrainagesyndrome,PNDsUACS的临床特征和诊断线索1持续咳嗽4周,伴有白色泡沫痰过敏性鼻炎或黄绿色脓痰鼻窦炎,咳嗽以晨起或__变化时为甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状;2咽后壁滤泡明显增生,有时可见鹅卵石样改变,或见黏液样或脓性分泌物附着;3抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效,化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2—4周;4鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于诊断2.咳嗽变异性哮喘coughvariantasth__,CVA CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因CVA的临床特征和诊断线索1持续咳嗽4周,通常为干咳,常在夜间和或清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效;2支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解;3肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性;4有过敏性疾病病史,以及过敏性疾病阳性家族史过敏原检测阳性可辅助诊断;5除外其他疾病引起的慢性咳嗽旧3.呼吸道感染后咳嗽post—infectioncough,PIC PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因,也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者PIC的临床特征和诊断线索1近期有明确的呼吸道感染病史;2咳嗽持续4周,呈__性干咳或伴有少许白色黏痰;3胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多;4肺通气功能正常,或呈现一过性气道高反应;5咳嗽通常有自限性,如果咳嗽时间超过8周,应考虑其他诊断;6除外其他原因引起的慢性咳嗽4.胃食管反流性咳嗽gastroesophagealrefluxcough,GERC国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7%“构成比研究”报告中GERC仅占0.62%,但在完成24小时食管下端pH值监测的病例中,其占30.77%24小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准,但完成该项操作有一定难度和或家长不同意进行此项侵入性操作,由此可能低估了我国GERC的发病率,更不能在未开展此项监测的条件下就结论GERC在我国少见旧值得注意的是__咳嗽也可能导致儿童胃食管反流儿童GERC的临床特征与诊断线索1阵发性咳嗽最好发的时相在夜间Ⅲo;2咳嗽也可在进食后加剧;324小时食管下端pH监测呈阳性;4除外其他原因引起的慢性咳嗽5.心因性咳嗽psychogeniccough ACPP建议儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断,常见于学龄期和青春期的儿童心因性咳嗽的临床特征与诊断线索1年长儿多见;2日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失,可呈雁鸣样高调的咳嗽;3常伴有焦虑症状,但不伴有器质性疾病;4除外其他原因引起的慢性咳嗽6.其他原因引起的慢性咳嗽1非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎non—asth__eosionphilicbronchitis,NAEB19__年Gibson首先报道NAEB,在__慢性咳嗽病因中占13.5%,“构成比研究”报告中NAEB仅占0.57%,如此低的构成比例也尚需思索,或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关NAEB的临床特征与诊断线索
①__性咳嗽持续4周;
②胸部x线片正常;
③肺通气功能正常,且无气道高反应性;
④痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3%;
⑤支气管舒张剂治疗无效,口服或吸入糖皮质激素治疗有效;
⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽2过敏性变应性咳嗽atopiccough,AC临床上某些慢性咳嗽患儿,具有特应性体质,抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效,但其又非支气管哮喘、CVA或NAEB等,文献中将这类咳嗽称为过敏性变应性咳嗽AC临床特征与诊断线索
①咳嗽持续4周,呈__性干咳;
②肺通气功能正常,支气管激发试验阴性;
③咳嗽__器敏感性增高;
④有其他过敏性疾病病史,变应原皮试阳性,血清总IgE和或特异性IgE升高;
⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽3药物诱发性咳嗽儿童虽不常见,但仍应警惕血管紧张素转换酶抑制剂、B肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽,通常表现为持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药3—7d咳嗽明显减轻乃至消失4耳源性咳嗽人群中2%一4%具有迷走神经耳支arnold神经,当中耳发生病变时,迷走神经受到__会引起慢性咳嗽耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因7.多病因的慢性咳嗽要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性,有些病因彼此间是有重叠的“构成比研究”报告多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的8.54%,尤其是UACS合并CVA,占了多病因病例的50.13%,其次是PIC合并UACS26.10%
(三)、需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因1.先天性呼吸道疾病主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形__气道、喉一气管一支气管软化和或狭窄、支气管一肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽,就归属特异性咳嗽2.异物吸入咳嗽是气道异物吸人最常见的症状,明确诊断则应归属特异性咳嗽异物吸入是儿童尤其是l~5岁儿童慢性咳嗽的重要原因研究发现有70%的气道异物吸人患者表现为咳嗽,其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等,可有窒息史咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳,也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张,异物一旦进入小支气管以下,可以无咳嗽,也即所谓进入“沉默区”3.特定病原体引起的呼吸道感染多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽,一旦明确诊断,则归属特异性咳嗽在我国,百日咳是一种被严重低估的dJL急性呼吸道传染病,尤其在尚未接种白百破DPT疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者学龄期儿童4.迁延性细菌性支气管炎protract/persistentbacterialbronchitis,PBB PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一,需要引起儿科临床医师的__曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等,是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌特别是未分型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等,极少由革兰阴性杆菌引起PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形例如气道软化等密切相关ⅢPBB临床特征和诊断线索1湿性有痰咳嗽持续4周;2胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张,但很少有肺过度充气,这有别于哮喘和细支气管炎;3抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转;4支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和或细菌培养阳性;5除外其他原因引起的慢性咳嗽
三、儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断流程
(一)诊断方法1.病史询问详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜问咳嗽或运动后加重等、有无打鼾,有无异物或可疑异物吸人史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等,要注意患儿暴露的环境因素如被动吸烟、环境污染、大气污染等2.体格检查注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和或增殖体有无肥大/肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等,尤其要注意检查肺部及心脏3.辅助检查1影像学检查慢性咳嗽患儿应常规作胸部x线检查,依据胸部x线片有无异常,决定下一步的诊断性治疗或检查如果胸部x线片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿,可以行胸部CT检查以明确诊断对怀疑腺样体或和扁桃体肥大或慢性扁桃体炎的患儿,可以行纤维鼻咽镜检查鼻窦部CT片若显示鼻窦黏膜增厚4mm以上、或窦腔内有气液平面、或模糊不透明,则是鼻窦炎的特征性改变考虑到放射线对儿童可能的损害,鼻窦部CT不宜列为常规检查,而对其结果的解释尤其在1岁以下小儿也需慎重,因为儿童鼻窦发育尚不完善上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小,额窦、蝶窦5~6岁才m现、骨结构不清晰,单凭影像学容易造成“鼻窦炎”的过多诊断2肺功能5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查,并可根据第1秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验,以助CVA、NAEB和AC的诊断与鉴别诊断3纤维鼻咽喉镜检查对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大/肿大的患儿,可以做纤维鼻咽喉镜检查明确诊断4支气管镜检查对怀疑气道发育畸形、气道异物包括气道内生异物、痰栓等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗5诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养,可以明确或提示呼吸道感染病原,也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确NAEB的诊断6血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等有一定参考价值724小时食管下端pH监测是确诊GERC的金标准对怀疑GERC患儿,应进行此项检查8呼出气NOeNO测定eNO的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关,测定eNO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法9咳嗽__器敏感性检测怀疑AC时可行此项检测,在儿童期该技术尚需在开展中积累经验二诊断与鉴别诊断流程应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状,要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因诊断程序应从简单到复杂,从常见病到少见病应重视年龄对小儿慢性咳嗽可能病因的提示,应注意各病因引起咳嗽在24h内的好发时相诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断,其原则是在无明确病因提示时,按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗
四、儿童慢性咳嗽的治疗儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因,针对病因进行治疗病因不明者,可进行经验性对症治疗;如果治疗后咳嗽症状没有缓解,应重新评估,ACCP的观点和“构成比研究”的结果均提示在慢性咳嗽诊治过程中,患儿父母的期望应该得到__与重视,强调治疗后随访和再评估的重要性,即观察watch、等待wait和随访review对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素
五、儿童慢性咳嗽常见病因的治疗原则如下
(一)UACS治疗根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病,采取不同的治疗方案1.过敏性变应性鼻炎予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗,或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗2.鼻窦炎予以抗菌药物治疗,可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服,疗程至少2周,口服抗组胺药一周,鼻用激素4周,辅以鼻腔灌洗,选用鼻腔局部减充血剂[E/B]或祛痰药物治疗3.腺样体肥大和(或)慢性扁桃体炎根据腺样体肥大程度,轻~中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂及抗组胺制剂,治疗1~3个月并观察等待,无效可采取手术治疗,慢性扁桃体炎也可直接选择手术治疗
(二)CVA治疗可予以口服B2受体激动剂如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等作诊断性治疗1~2周,也有使用透皮吸收型B2受体激动剂妥洛特罗,咳嗽症状缓解者则有助诊断一旦明确诊断CVA,则按哮喘__规范治疗,选择吸人糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗,疗程至少8周
(三)PIC治疗PIC通常具有自限性,症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗四)GERC治疗主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮,年长儿也可以使用质子泵抑制剂改变__取半卧位或俯卧前倾30度,改变食物性状,少量多餐等对GERC有效五NAEB治疗支气管舒张剂治疗无效,吸人或口服糖皮质激素治疗有效(
六、AC治疗 主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗
(七)药物诱发的咳嗽 最好的治疗方法是停药观察
(八)心因性咳嗽鼻腔灌洗,选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗
(九)PBB治疗 予以抗菌药物口5圳,可优先选择71阿莫西林一克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服,通常疗程需2~4周儿童慢性咳嗽的诊断思路概述咳嗽是儿童呼吸系统最常见的症状之一,在以咳嗽为主诉来儿科门诊就诊的患儿约占儿科门诊的50%,在11岁以下儿童占到30%根据美国一项调查Tucson研究显示,非感冒引起的反复慢性咳嗽的发生率从2岁的13%上升到6岁时的27%,所以,慢性咳嗽在临床上非常常见,一直是许多医生__的一个诊断难点定义及病理生理基础中华医学会儿科学分会呼吸学组经过反复讨论和文献复习,制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》,发表在2008年的__《中华儿科__》上在该指南中,儿童慢性咳嗽的定义为儿童咳嗽症状时间持续4周,这与__的慢性咳嗽定义不一样,__的慢性咳嗽时间是8周咳嗽是人的正常的生理反射,它是呼吸道的一个防御机制咳嗽__器是位于咽喉至终末支气管内的上皮细胞之间及上皮基底层的感觉神经末梢,它分布广泛,除咽、喉、气管外、鼻、心包、胃等均有分布咳嗽可将气道中的一些废物排出,咳嗽反射弧中的任何一个__都可能引起咳嗽,这种__或恶性病变若__存在或反复__就可能造成慢性咳嗽病因分类及年龄特点慢性咳嗽根据病因不同,分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽特异性咳嗽是指咳嗽是已经明确诊断疾病的一个伴随症状比如哮喘,可能存在慢性咳嗽,但听诊有肺部的喘鸣音,或检查肺功能不正常;其他如肺炎和肺结核可能都有慢性咳嗽这个症状非特异性咳嗽是以咳嗽为主要或唯一症状,咳嗽症状时间持续大于4周,但是胸部X光片检查和肺通气功能测定都是正常的,经常规治疗如抗生素、止咳驱痰药效果不佳非特异性咳嗽是狭义的慢性咳嗽,也是今天我们主要讨论的问题在儿童慢性咳嗽的诊断中应充分考虑到年龄因素,因为不同年龄段的儿童引起慢性咳嗽的原因不同详见下表
1.表
1.不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因年龄病因婴儿期(1周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性疾病如先天性气管、肺发育不良,胃食管反流,肺结核等幼儿期(1~周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结核等学龄前期(3~周岁)同幼儿期病因,此外尚有支气管扩张等学龄期6周岁至青春期前上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽等引起儿童慢性咳嗽的常见疾病儿童慢性咳嗽常见病因有呼吸道感染与感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和胃食管反流呼吸道感染与感染后咳嗽许多病原菌如病毒(呼吸道合胞病毒、副流感病毒)、杆菌(结核杆菌、百日咳杆菌)、肺炎支原体和肺炎衣原体感染之后可引起呼吸道的上皮细胞破坏,气道反应性增高,或是气道下的咳嗽__器暴露等,这些都可能引起儿童慢性咳嗽且多见于5岁的儿童.感染后咳嗽的临床症状是有明确的呼吸道感染病史,感染后咳嗽不好,干咳(有些有痰、有些无痰),用一般的抗生素没什么效果,有些是自限性的,但有些儿童咳嗽一直持续,这可能是因为呼吸道连续受到感染,使气道黏膜完整性__遭到破坏所致如果咳嗽持续超过8周,要考虑是不是有其他疾病咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘在大龄儿童中比较常见,占20%~25%咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种,其临床表现为咳嗽4周,其咳嗽特点是运动后、夜间尤其是后半夜一些冷空气或是一些__性东西使咳嗽更厉害临床上没有感染征象,用抗生素治疗无效,用支气管舒张剂可使咳嗽明显改善患儿的肺功能检查正常,但是支气管激发试验显示气道高反应性,为阳性要诊断咳嗽变异性哮喘还要除外其他原因引起的咳嗽上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征以往又诊断为鼻后滴漏综合征,它是上气道疾病中鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽这些上气道疾病包括鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、鼻息肉和腺样体肥大等上气道咳嗽综合征的临床表现有咳嗽以__改变时为甚,咳嗽带痰或不带痰,有些儿童有或没有鼻部症状上气道咳嗽综合征检查时可有腺样体增大、鼻窦区有压痛,咽后壁呈鹅卵石样,可见咽后壁黏液样物附着;针对性治疗如抗组胺药、黏液促排剂和白三烯受体拮抗剂,鼻用糖皮质激素等有效;X线平片或CT片可见腺样体肥大、鼻窦炎相应改变胃食管反流性咳嗽胃食管反流也可能是儿童慢性咳嗽的病因胃食管反流在新生儿期或婴儿期是正常的情况,健康婴儿的胃食管反流发生率大约为40%~65%,出生后1~4个月为胃食管反流的发生高峰期,1岁时多缓解胃食管反流性咳嗽没有特别的临床特点,症状大多出现在饮食后真正确诊需做24小时的PH值监测其他儿童慢性咳嗽的其他病因还有很多,但一般都是较少见的病因,如嗜酸粒细胞性支气管炎,它是__慢性咳嗽的常见病因,但在儿童中比较难诊断,痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3%才能诊断引起儿童慢性咳嗽的原因还有先天性呼吸道疾病,主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内;有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形__气道、喉气管支气管软化等心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用,不具有诊断作用;心因性咳嗽临床特征和诊断线索年长儿多见;日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;常伴有焦虑症状;并除外引起慢性咳嗽的其他原因另外,异物吸入是1~3岁儿童慢性咳嗽非常常见的一个原因异物吸入临床诊断主要是异物吸入史,听诊两侧呼吸不对称,以及通过胸透可以诊断引起儿童慢性咳嗽的还有少见原因如药物诱发的慢性咳嗽,如高血压儿童服用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂如心得安等表现为慢性持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药后咳嗽消失如果儿童有服药的情况,需考虑是否为药物诱发性咳嗽还有一种非常少见的引起儿童慢性咳嗽的原因是耳源性咳嗽具有迷走神经耳支(Arnold神经)的人群,当中耳发生病变时,受到__就会反射引起慢性咳嗽诊断手段儿童慢性咳嗽的诊断非常重要,只有找到引起慢性咳嗽的病因,才能采取针对性治疗其诊断手段有病史、体格检查和辅助检查等病史对于慢性咳嗽的病因应该详细询问,有没有感染?有没有过敏?什么原因引起的咳嗽?以及咳嗽的时机,如早上还是晚上?运动后还是安静后?另外,还有__的变化,如果起立时候咳嗽加重或产生咳嗽,这时候应该考虑是不是鼻后滴漏综合征还是胃食管反流如果后半夜咳嗽或运动性咳嗽,应该考虑是不是咳嗽变异性哮喘所以,病史对慢性咳嗽的诊断起着非常重要的作用体格检查根据引起慢性咳嗽不同疾病,可能有不同的病史,需要我们详细地检查大部分儿童查体都是正常的,如果有上气道咳嗽综合征也可以请五官科的医师会诊辅助检查放射学检查儿童慢性咳嗽如果要除外一些病因,可以进行X光片检查,除外一些有肺部明显病理改变的疾病,必要时可以做一些加强CT;若要诊断鼻窦炎,就做鼻窦部CT,但一般并不是必需的,可根据一般检查和鼻窦部的检查确定鼻窦炎肺功能检查5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查,若考虑有咳嗽变异性哮喘,可以做一些气道激发试验,呼出气一氧化氮的测定也能检查出有没有气道高反应性的存在其他检测包括血清总IgE和特异性IgE测定等,皮肤点刺试验SPT是检查儿童有没有过敏状态,如过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘的儿童都应该进行过敏性检查;如果考虑有没有结核,可以考虑PPD皮试;另外,还有诱导痰、24小时食道pH值监测等检测项目但临床上最重要的是根据病史,可以进行一些诊断性治疗诊断程序慢性咳嗽只是一个症状,临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因,诊断程序应从简单到复杂,从常见病到少见病如果这个儿童诊断为慢性咳嗽,可以进行病史询问和查体,随后进行X光检查,大龄儿童可以进行肺功能测定若能找到明确病因的,就诊断为特异性咳嗽;若没有明确病因,若家长接受孩子咳嗽,咳嗽不太影响日常生活的,我们可以进行随访观察,如感染后咳嗽是自限性的,一般3~4周就好了有些儿童有鼻子问题的,可以请五官科医师会诊,如果诊断为上气道咳嗽综合征的,我们进行相应的治疗;如果进行气管激发试验阳性的儿童,可诊断为咳嗽变异性哮喘还有一些患儿在无明确病因提示时,按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽的顺序进行诊断性治疗诊断流程详见图
1.图
1.儿童慢性咳嗽诊断程序 小结儿童慢性咳嗽的病因非常复杂,可以是肺内的疾病引起,也可以是肺外的疾病引起;病因可以是1种,也可以是多种;上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、感染后咳嗽是引起儿童慢性咳嗽的最常见疾病;诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽的诊断慢性咳嗽的诊断思路咳嗽是内科患者最常见的症状之一,按时间分为急性咳嗽(3周)、亚急性咳嗽(3-8周)、慢性咳嗽(≧8周)其病因复杂,极易误诊误治特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者,更令临床医师倍感困惑本文复习文献就慢性咳嗽作一归纳,希望能对同道有所帮助
一、急性咳嗽
1、普通感冒咳嗽除咳嗽外,有上呼吸道感染(鼻、咽、喉)相关症状,伴或不伴发热本病一般无需用抗菌药物可用减轻充血剂(盐酸伪麻黄麻碱(30-60mg/次,tid)、解热镇痛药类、抗过敏药(第一代抗组胺药,如马来酸氯苯那敏(2~4mg/次tid),咳嗽剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等
2、急性支气管炎咳嗽病毒感染是最常见的病因,但常继发细菌感染,冷空气、粉尘及__性气体也可引起此病本病全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续2~3周X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加查体双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音治疗治疗原则以对症处理为主剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,咳嗽有痰而不易咳出,可用祛痰药如有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞增高者,可选择抗菌药物
二、亚急性咳嗽(3~8周)多见的是感染后咳嗽患者多表现为__性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周时间,甚至更长时间X线胸片检查无异常为自限性,通常能自行缓解治疗
(1)抗菌药物治疗无效;
(2)对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等;
(3)对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下,可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10~20mg___3~7d
三、慢性咳嗽常见以下几种
(一)咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性主要表现为__性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽中国指南
(2009)诊断标准慢性咳嗽,常伴有夜间__性咳嗽;支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%;支气管扩张剂治疗有效;排除其它原因引起的慢性咳嗽治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2激动剂(支气管扩张剂)即可,很少需要口服糖皮质激素治疗治疗时间不少于6~8周
(二)上气道咳嗽综合征(UACS)最早称鼻后滴流综合征(PNDs),指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流__或炎症直接__上呼吸道引起,2006年美国咳嗽诊治指南建议命名为上气道咳嗽综合征(UACS)以替代PNDSUACS除了鼻部疾病外,上气道咳嗽综合征还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等UACS的临床表现
(1)症状除咳嗽、咳痰外,可有感冒表现(鼻塞、鼻腔分泌物增加,频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感);过敏变应性鼻炎表现(鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等);鼻-鼻窦炎表现(粘液脓性或脓性涕,面部、头痛、牙痛,嗅觉障碍等);变应性咽炎(咽痒、阵发___性咳嗽);非变应性咽炎(咽痛、咽部异物或烧灼感);喉部炎症、新生物(声音嘶哑)等
(2)体征变应性鼻炎的鼻黏膜苍白或水肿,鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变;部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿,非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生这些临床表现较为常见,但无特异性UACS诊断
(1)以咳嗽为主要临床表现,伴或不伴有鼻后滴流感;
(2)鼻部、咽喉基础疾病史;
(3)针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解UCAS的治疗依据导致PNDs的基础疾病而定全年性鼻炎首选第一代抗组胺药+减充血剂;变应性鼻炎鼻腔吸入糖皮质激素,口服或吸入第二代抗组胺药为首选
(三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,气道高反应性阴性,主要表现为慢性咳嗽,常是惟一的临床症状,干咳或咳少许白色黏液痰,可在白天或夜间咳嗽部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素对糖皮质激素治疗反应良好有以下特征
(1)慢性咳嗽,表现多为__性干咳,或伴少量黏痰;
(2)X线胸片正常;
(3)肺通气功能正常,AHR气道高反应性阴性,呼气峰流速PEF日间变异率正常;
(4)痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥
2.5%;
(5)排除其它嗜酸细胞增多性疾病;
(6)口服或吸入糖皮质激素有效治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500mg)或等效剂量的其它糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上推荐使用干粉吸入剂初始治疗可联合应用___口服每天10~20mg,持续3~5d
(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)胃食管反流性咳嗽因胃酸和其它胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属于胃食反流病的一种特殊类型,GERC是慢性咳嗽的常见原因发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用除胃酸外,少数患者还与胆汁反流有关临床表现典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等临床上很多GERC患者没有典型反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰GERC诊断标准(09年修订版)慢性咳嗽时间8周以上;食管24pH值监测Demeester积分≧
12.70,和/或SAP≧75%;通过病史和相关检查,排除CVA、EB、AC、R/S等疾病;抗反流治疗有效,少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者,其食道pH监测结果未必异常,此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断临床诊断线索患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERCGERC治疗
(1)调整生活方式
(2)制酸药常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂,以质子泵抑制剂效果为佳对可疑者也可诊断性治疗服用标准剂量质子泵抑制剂(如奥美拉唑20mg,一日两次),治疗时间不少于8周如抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC
(3)促胃动力药如多潘立酮等
(4)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗GERC手术指征到目前为止没有特定的标准
四、其它慢性咳嗽病因的诊治其它慢性咳嗽还有变应性咳嗽、支气管扩张、支气管结核、A__I性咳嗽、支气管肺癌、心理性咳嗽一变应性咳嗽(AC)临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎,将此类咳嗽定义为变应性咳嗽其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确临床表现__性干咳,多为阵发性,咳嗽在白天或夜间,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高诊断标准
(1)慢性咳嗽
(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性
(3)具有下列指征之一
①过敏物质接触史;
②变应原皮试阳性;
③血清总IgE或特异性IgE增高;
④咳嗽敏感性增高
(4)排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽
(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效AC的治疗对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~5d)口服糖皮质激素
(二)慢性支气管炎咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其它引起的慢性咳嗽在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病,然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中,慢性支气管炎只占少数临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎
(三)支气管内膜结核诊断的方法首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌部分患者结核杆菌培养可阳性;X线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变;CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变;纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和__活检阳性率高____(略)2010-1-3慢性咳嗽病因的诊断思路与治疗策略临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽,简称慢性咳嗽慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病症,与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺癌等疾病不同,由于缺乏典型的相关症状、胸片检查无异常,很多病人被__误诊误治也有些病人因__诊断不明,反复进行胸片、CT甚至支纤镜等各种检查,不仅造成极大的医疗资源浪费及增加患者的经济负担,也给患者的工作生活乃至心理带来极大的困扰慢性咳嗽涉及多种病因,只要掌握正确的诊断方法,实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断,根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果欧美研究慢性咳嗽已有20余年的历史,国内广州呼吸疾病研究所等单位近年来亦开始了系统的病因诊断研究,并取得了初步结果本文主要讨论了慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗策略
一、咳嗽的分类与常见病因
(一)咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为3类急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽3周,既往将3周称为慢性咳嗽由于一些感冒后咳嗽患者的咳嗽时间常会迁延3~8周时间,故近年来将将咳嗽时间介于3~8周者定义为亚急性咳嗽,而将慢性咳嗽时间定义为≥8周
(二)急性与亚急性咳嗽性咳嗽的常见病因急性咳嗽病因相对简单,最常见原因为普通感冒,其次为急性支气管炎、变应性鼻炎、急性鼻窦炎等亚急性咳嗽常见原因为感冒后咳嗽(又称之为感染后咳嗽),其它如亚急性鼻窦炎、支气管哮喘等原因较多,通常可分为二类一类为初查X线胸部影像有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等另一类为胸部影像无明显异常,以咳嗽为主要或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽),本文主要讨论此类慢性咳嗽
(三)慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽的病因不仅与呼吸系统有关,还与鼻咽喉、消化系统有关事实上,在呼吸内科专科门诊诊治的非吸烟患者中,欧美研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合症(PostnasaldripsyndromePNDs)、咳嗽变异性哮喘(CVA)和胃食管返流性咳嗽GERC(附图1)这三种病因大约占慢性咳嗽病因总和的67-94%近年来国内外有报导嗜酸细胞性支气管炎(Eosinophilicbronchitis,EB)亦是慢性咳嗽的重要原因欧美研究者报导GERC占慢性咳嗽病因相当大的比例,高达20-41%而__慢性咳嗽患者中GERC所占比例极低(
0.5%)附图2广州呼研所最近完成的一个慢性咳嗽病因诊断研究显示,EB是慢性咳嗽的首位原因(22%),其它常见病因包括PNDs(17%)、CVA(14%)、GERC(12%)等,与欧美报导类似GERC虽然没有欧美报导的那么高,但明显高于__(附图3)因此,病因分布的差别可能与病例来源、种族、地域、生活习惯或诊断方法等因素有关虽然社区中存在大量的慢性支气管炎患者,但真正因为慢性咳嗽问题前来医院诊治的患者并多见,患者到医院时往往已发展到阻塞性肺气肿阶段事实上,在呼吸内科门诊的不明原因慢性咳嗽患者中,慢性支气管炎仅占5%左右图
1.美国慢性咳嗽病因布IrwinsRetal.AmRevRespirDis1990图
2.__慢性咳嗽病因布FujimuraMGibsonPG.Re__ntResDevRespCriticalCareMed2002图
3.中国慢性咳嗽病因布赖克方钟南山等.中华结核和呼吸__2006
二、慢性咳嗽病因诊断思路
(一)慢性咳嗽病因诊断程序咳嗽__器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位,食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽__器的分布因此,上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状基于不同位置的咳嗽__器和传入神经受到__均可引起咳嗽,Irwin等于1981年提出了一个慢性咳嗽的解剖学诊断程序,1990年对此方案进行修正,增加24h食管pH值测定Irwin诊断方案建立以来,在慢性咳嗽的诊断中发挥了重要作用国内研究表明EB是慢性咳嗽的重要原因,诱导痰检查是诊断EB的关键指标Irwin诊断方案没有诱导痰检查项目,采用该方案必然使这部分患者漏诊另外,Iwirn的诊断方案仅用文字叙述,并不严格意义上的诊断程序,实际应用不是很方便因此我们结合Irwin诊断方案和国内临床特点,重新制定了一个慢性咳嗽的病因诊断程序见附图4
(三)慢性咳嗽病因诊断思路
1、重视病史和查体包括耳鼻喉、消化系统病史、职业接触史及用药史的询问,通过病史询问缩小诊断范围,有时病史可直接提示相应病因,如吸烟史、暴露于环境__因素或正服用A__I类药物不仅详细了解咳嗽性质、节律和咳嗽时间,以及其发作性特征及诱发因素,还应仔细询问呼吸系统和肺外伴随症状,如咽痒、鼻塞、流涕,有无腹胀、反酸,反食了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断咳嗽具有重要的诊断价值痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病附图4慢性咳嗽病因诊断程序注
1、缩写AC变应性咳嗽,BHR支气管高反应性,CVA咳嗽变异型哮喘,EB嗜酸粒细胞性支气管炎,GER胃食道反流,R/S鼻炎/副鼻窦炎,SPT过敏原皮试,SIgE特异性IgE
2、对于基层医院或经济条件有限的病人,可根据咳嗽相关症状直接进行再诊断性病因治疗如有进食相关症状,先行抗反流治疗,如有鼻部症状,可行抗过敏和抗炎治疗,如单纯咳嗽,先行激素治疗,根据治疗反应再作调整注
1、缩写SPT过敏原皮试,IgE:免疫球蛋白E;CVA咳嗽变异型哮喘;PNDs鼻后滴流综合征;EB嗜酸细胞性支气管炎;GER胃管道反流;AC变应性咳嗽
2、本程序仅为X线检查无明显异常的慢性咳嗽病因诊断使用
3、对于经济条件受限或普通基层医院的病人,可根据病史和咳嗽相关症状,进行病因诊断性治疗如果试验治疗(1-2周)无效,则应及时到有条件的医院进行检查诊断,以免延误病情(广州呼吸疾病研究所)查体闻及呼气期哮鸣音时,提示支气管喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核
2、辅助检查原则根据病史选择有关检查,检查由简单到复杂,先常见病,后少见病对慢性咳嗽患者进行大包围式的检查,必然导致医疗资源的浪费,不符合国内的经济状况对慢性咳嗽患者,应将X线胸片作为常规检查,如发现有明显病变者可根据病变的形态、性质选择进一步检查胸片无明显病变者,如有吸烟、环境__物或服用血管紧张素转化酶抑制剂,则戒烟、脱离__物的接触或停药观察4周若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素,则进入下一步诊断程序由于我们发现EB及CVA是慢性咳嗽最常见的二个病因,诱导痰细胞学、肺通气功能和气道高反应性检查是诊断EB、CVA的关键方法,肺通气功能和气道高反应性检查现已基本普及,诱导痰检查本身亦不需要复杂的技术和仪器,故我们将肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查
3、病史存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按PNDs治疗,联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素治疗1~2周症状无改善者,可摄鼻窦CT或鼻咽镜如有慢性鼻窦炎,加用抗生素治疗必要时应进行鼻窦引流和冲洗
4、如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24h食管pH值监测无条件进行pH值监测高度怀疑者可进行经验性治疗
5、.怀疑变应性咳嗽者,可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测
6、.通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗仍继续咳嗽者,根据病史应考虑做高分辨CT、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张、支气管内膜结核及充血性心功能不全等疾病
7、根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外部分患者可同时存在多种病因如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否合并其它病因经济状况不佳或检查条件不具备时,必要时可根据临床特征进行诊断性治疗但治疗无效时应及时到有条件的医院进行检查诊断,以免延误病情
三、慢性咳嗽的相关检查理论上,几乎与呼吸系统疾病有关的检查均可作为慢性咳嗽的病因检查,但本文主要介绍几种与慢性咳嗽病因诊断最为密切和常用的检查,如诱导痰检查、肺通气功能+气道激发试验、24h食管pH值测定、咳嗽激发试验等
(一)影像学检查建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,这样可以避免肺部重要病变的诊断延误或误诊、漏诊如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关室检查X线胸片如无明显病变则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和__型支气管扩张
(二)诱导痰检查1958年Bicker__n等首次建立了诱导痰检测方法,对不能自然咳痰的患者进行高渗盐水雾化获得痰液,用于肺结核和支气管肺癌的诊断通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌患者的惟一诊断方法1992年Pin等开始将诱导痰检查用于研究哮喘患者的气道炎症状况诱导痰检测作为一种无创、安全和可靠的气道炎症评价方__日益受到重视,在慢性咳嗽的病因诊断中发挥了重要作用,细胞学检查嗜酸细胞增高是诊断EB的主要指标
1、方法常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导,具体分为单一浓度法和梯度浓度法单一浓度常法就是在诱导过程中始终采用一种高渗盐水浓度,常用4%或
4.5%,该方法具有操作简便、盐水对痰中细胞和可溶成分的影响可估量等优点梯度法就是根据情况将吸入高渗盐水浓度逐渐提高,以获得足量合格的痰液通常采用3%、%、5%作为梯度浓度,也有研究者选用5%、7%、9%作为梯度浓度梯度法可以提高诱导痰的安全性和成功率
2、正常值正常人痰液的细胞学检查以巨噬细胞为主,占60-90%,中性粒细胞30%,嗜酸细胞比例正常值3%,亦有报导
2.5%嗜酸细胞增高是诊断EB的关键指标,另外亦见于哮喘、嗜酸细胞性肺炎等疾病(附图5)
3、安全性对于慢性咳嗽患者是一种非常安全、无创的方法,罕见因为诱导痰导致咳嗽加重由于高渗盐水是支气管激发剂,对未完全控制的哮喘或慢性气道阻塞患者进行诱导时可能会导致肺功能FEV1下降诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物,诱导过程中密切观察,如果病人出现呼吸道不适症状,马上终止诱导
(三)肺功能检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA,但要注意的是,不能单纯依赖支气管激发试验来诊断CVA由于肺功能检查在其它地方有详细的介绍,在此不再重复附图5诱导痰细胞学检查,HE染色,400,A正常人,B嗜酸细胞性支气管炎患者,C咳嗽变异型哮喘,D典型支气管哮喘患者(广州呼研所)
四、食管24hpH值监测胃和食管之间存在贲门括约肌,起着单向开关的作用,防止胃酸及胃内容物等反流到食管正常情况下,食管腔内pH值4当发生胃酸反流,食管腔内pH值4因此,通过监测食管pH值的变化,能确定有无胃食管反流,同步记录咳嗽症状与反流__,可以获得反流与症状的相关概率(图6)因此,食管24hpH值监测是目前诊断GERC最为敏感和特异的方法,但不能诊断非酸性反流通过动态监测食管pH值的变化,获得食管pH4占总的监测时间的百分比、立位、卧位时食管pH4的时间百分比、24h食管pH4的次数、最长返流时间、反流时间5min的次数等6项参数,最后以Demeester积分表示反流程度检查时实时记录返流相关症状,可以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP),明确反流时相与咳嗽的关系国外健康人正常Demeester积分
14.72,国内参考值
12.70,反流症状相关系数75%根据放置pH监测电极的数量,检查有单电极法和双电极法单电极法就是将电极放在食管贲门括约肌的上方5cm处,双电极法就是在食管贲门括约肌的上方5cm、20cm处分别放置一个电极双电极法可以监测有无近端(高位)反流虽然监测期间不影响患者的正常活动、饮食和睡眠,但毕竟通过鼻腔放置电极时会诱发疼痛、恶心等不适,监测时间较长,检查费用较高,___慢性咳嗽的常规检查附图6GERC患者24h食管pH值监测结果(广州呼研所)
(五)纤维支气管(简称支纤镜)镜检查___常规检查上述检查无异常,按常见病因治疗无效,或病史、查体提示气管病变者可考虑支纤镜检查能有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等
(六)咳嗽敏感性检查常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽
(七)其它检查外周血检查嗜酸细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型
四、常见慢性咳嗽病因的诊断与治疗
(一)嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎(eosinophilicbronchitis,EB)是Gibson于19__年首先定义的一种疾病,临床上表现为__性干咳或咳少许粘痰,肺通气功能正常,无气道高反应性(AHR)、峰流速(PEF)变异率正常,诱导痰嗜酸粒细胞(Eos)增高,糖皮质激素治疗效果良好近年来国内外研究表明,发现EB占慢性咳嗽病因的13%-22%,是慢性咳嗽的一个重要原因EB的病因、病理和发病机制还不太清楚,与其它疾病特别是支气管哮喘的关系也有待进一步明确
1、临床表现本病可发生于任何年龄,但多见于青壮年,男性多于女性主要症状为慢___性咳嗽,这也是多数病人唯一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许粘痰,可在白天或夜间咳嗽,部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素就诊前多数患者病程超过3个月,甚至长达数年以上体格检查无异常发现
2、诊断标准嗜酸细胞性支气管炎临床表现缺乏特征性,部分病人表现类似咳嗽变异型哮喘,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查,具体标准如下1)慢性咳嗽,多为__性干咳,或伴少量粘痰2)X线胸片正常3)肺通气功能正常,AHR阴性,PEF日间变异率正常5)痰嗜酸细胞%≥
2.5%6)排除其它嗜酸细胞增多性疾病7)口服或吸入糖皮质激素有效
3、治疗原则EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽很快消失或明显减轻,痰Eos数明显下降至正常或接近正常通常采用吸入糖皮质激素的方法,布___200-400g/次,每日2次,持续应用4周或加用强的松口服10-30mg/天,持续3-7天总的治疗时间多长为宜,治疗结束后病情是否会反复,目前尚无定论个别病例需要__吸入糖皮质激素甚至系统应用糖皮质激素治疗
(二)咳嗽变异型哮喘(CVA)CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其主要或惟一临床表现,无明显喘息、气促等症状,但气道高反应性阳性
1、临床表现患者多为__性干咳,夜间或清晨咳嗽比较多见冷空气、灰尘、油烟等__性气味容易诱发或加重咳嗽常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可用来诊断和鉴别诊断
2、诊断标准CVA的诊断标准如下慢性咳嗽,尤其是夜间__性咳嗽明显者支气管激发试验阳性,或支气管舒张试验阳性,或PEF日间变异率20%支气管舒张药物、糖皮质激素治疗后咳嗽显著缓解排除其它原因诱发的慢性咳嗽
3、治疗原则CVA治疗原则与典型支气管哮喘治疗相同糖皮质激素联用吸入β2受体激动剂缓解急性症状是最为有效的治疗方法治疗时间不少于6-8周__吸入糖皮质激素治疗有助于防止CVA发展为典型哮喘
(三)鼻后滴流综合症(PNDs)PNDs是指由于鼻咽喉部的疾病引起分泌物倒流鼻后和喉咽部甚至误吸入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合症
1、临床表现除了咳嗽、咳痰外,鼻后滴漏综合症患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有这一非特异性主诉通常发病前有上呼吸道疾病(感冒)史引起PNDs的基础疾病包括变应性鼻炎、非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染后鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等伴有大量痰液的鼻后滴漏综合症最常见病因是慢性鼻窦炎血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物
2、辅助检查X线或CT检查发现慢性鼻窦炎征象(粘膜增厚超过6mm、气液平面、或窦腔模糊)提示着PNDs系由慢性鼻窦炎引起CT检查的敏感性和特异性均优于X线检查,但不能作为常规检查鼻咽镜检查发现鼻窦口有脓性分泌物时提示鼻窦炎的诊断,另外还可观察到有无鼻甲充血肥大、鼻后腺体增生及鼻后滴流现象等当鼻后滴漏咳嗽呈季节性或病史提示与特异性的变应原(例如花粉、尘螨)接触有关时,变应原试验有助于诊断怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测
3、诊断标准由于PNDs涉及多种基础疾病,缺乏非常特征性的临床表现,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除其它引起慢性咳嗽的常见原因经过针对性治疗后咳嗽缓解,这是确定PNDs因诊断的重要依据 诊断标准如下1)发作性或持续性咳嗽,白天咳嗽为主,入睡后较少因咳嗽而醒来2)鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感;3)有鼻炎、鼻窦炎﹑慢性咽喉炎等病史;4)检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观;5)排除其它引起慢性咳嗽的常见原因;6)经针对性治疗(根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案),咳嗽缓解由于PNDs涉及多种基础疾病,无特异的临床症状和体征,诊断标准复杂,有些病人不一定完全符合这些标准近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的术语
4、治疗原则依据导致PNDs的基础疾病而定下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂
(1)非变应性鼻炎;
(2)血管舒缩性鼻炎;
(3)全年性鼻炎;
(4)普通感冒第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定等鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物通常为丙酸倍氯米松(50g/次/鼻孔)或等同剂量的其它吸入糖皮质激素,每天1~2次色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20mg/次,每天3~4次改善环境、避免变应原__是控制变应性鼻炎的有效措施变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻腔吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术
(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)胃酸和其它胃内容物反流入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病
1、临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏液痰进食时、进食后或饱食后咳嗽是GERC的一个重要临床特征部分患者伴随有胸骨后烧灼样感、喛气、反酸等症状,对提示诊断有一定的指导意义但临床上也有不少GER性咳嗽患者完全没有反流症状和进食相关症状,咳嗽是其唯一的临床表现
2、辅助检查食管pH值24h监测是目前诊断GER咳嗽最为有效的方法,其特异性和敏感性高达92%以上,但不能诊断非酸性胃食管反流对于非酸性反流或胆汁性反流的诊断,食道吞钡检查对此可能具有一定的价值,确诊还有赖于胆汁反流监测和食管腔内阻抗检查方法的开展钡餐检查和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,敏感性与特异性均不高,且不能确定返流和咳嗽的相关关系当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时,钡餐检查仍有一定价值
3、诊断标准1)慢性咳嗽,伴或不伴有反流相关症状;2)24小时食道pH监测Demeester积分≥
12.70,和/或返流与咳嗽症状相关概率SAP≥75%;3)排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病;4)抗返流治疗后咳嗽明显减轻或消失对于没有食道pH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽病人,我们建议具有如下指征者可考虑进行诊断性治疗抗返流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以诊断胃食管反流性咳嗽1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等2)患者伴有胃食管反流症状,如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等3)排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳
4、治疗原则1)调整生活方式减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟高枕卧位,升高床头2)制酸药常选用质子泵抑制剂如奥美拉唑或其它类似药物或H2受体拮抗剂(雷尼地丁或其它类似药物)3)促胃动力药如多潘立酮等4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗通信地址广州市沿江西路151号
(510120)广州呼吸疾病研究所Tel:020-83191498E__il:klai@
163.com无效EB其它CVAPNDs可疑诊断有效PNDsGERAC其它选择性检查有效体格检查询问病史X线胸片通气功能+激发试验,诱导痰特异性治疗无效或部分缓解明确诊断断鼻窦片鼻咽镜SPTIgECT食管pH值支纤镜特异性治疗BADC。