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海量资料超值下载TOC\o1-3\h\uHYPERLINK\l_Toc14272儿童慢性咳嗽的诊断思路
①HYPERLINK\l_Toc17349儿童慢性咳嗽的诊断与治疗
④HYPERLINK\l_Toc16825慢性咳嗽的诊断思路
⑨儿童慢性咳嗽的诊断思路概述咳嗽是儿童呼吸系统最常见的症状之一,在以咳嗽为主诉来儿科门诊就诊的患儿约占儿科门诊的50%,在11岁以下儿童占到30%根据美国一项调查Tucson研究显示,非感冒引起的反复慢性咳嗽的发生率从2岁的13%上升到6岁时的27%,所以,慢性咳嗽在临床上非常常见,一直是许多医生__的一个诊断难点定义及病理生理基础中华医学会儿科学分会呼吸学组经过反复讨论和文献复习,制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》,发表在2008年的__《中华儿科__》上在该指南中,儿童慢性咳嗽的定义为儿童咳嗽症状时间持续4周,这与__的慢性咳嗽定义不一样,__的慢性咳嗽时间是8周咳嗽是人的正常的生理反射,它是呼吸道的一个防御机制咳嗽__器是位于咽喉至终末支气管内的上皮细胞之间及上皮基底层的感觉神经末梢,它分布广泛,除咽、喉、气管外、鼻、心包、胃等均有分布咳嗽可将气道中的一些废物排出,咳嗽反射弧中的任何一个__都可能引起咳嗽,这种__或恶性病变若__存在或反复__就可能造成慢性咳嗽病因分类及年龄特点慢性咳嗽根据病因不同,分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽特异性咳嗽是指咳嗽是已经明确诊断疾病的一个伴随症状比如哮喘,可能存在慢性咳嗽,但听诊有肺部的喘鸣音,或检查肺功能不正常;其他如肺炎和肺结核可能都有慢性咳嗽这个症状非特异性咳嗽是以咳嗽为主要或唯一症状,咳嗽症状时间持续大于4周,但是胸部X光片检查和肺通气功能测定都是正常的,经常规治疗如抗生素、止咳驱痰药效果不佳非特异性咳嗽是狭义的慢性咳嗽,也是今天我们主要讨论的问题在儿童慢性咳嗽的诊断中应充分考虑到年龄因素,因为不同年龄段的儿童引起慢性咳嗽的原因不同详见下表
1.表
1.不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因年龄病因婴儿期(1周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性疾病如先天性气管、肺发育不良,胃食管反流,肺结核等幼儿期(1~周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结核等学龄前期(3~周岁)同幼儿期病因,此外尚有支气管扩张等学龄期6周岁至青春期前上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽等引起儿童慢性咳嗽的常见疾病儿童慢性咳嗽常见病因有呼吸道感染与感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和胃食管反流呼吸道感染与感染后咳嗽许多病原菌如病毒(呼吸道合胞病毒、副流感病毒)、杆菌(结核杆菌、百日咳杆菌)、肺炎支原体和肺炎衣原体感染之后可引起呼吸道的上皮细胞破坏,气道反应性增高,或是气道下的咳嗽__器暴露等,这些都可能引起儿童慢性咳嗽且多见于5岁的儿童.感染后咳嗽的临床症状是有明确的呼吸道感染病史,感染后咳嗽不好,干咳(有些有痰、有些无痰),用一般的抗生素没什么效果,有些是自限性的,但有些儿童咳嗽一直持续,这可能是因为呼吸道连续受到感染,使气道黏膜完整性__遭到破坏所致如果咳嗽持续超过8周,要考虑是不是有其他疾病咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘在大龄儿童中比较常见,占20%~25%咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种,其临床表现为咳嗽4周,其咳嗽特点是运动后、夜间尤其是后半夜一些冷空气或是一些__性东西使咳嗽更厉害临床上没有感染征象,用抗生素治疗无效,用支气管舒张剂可使咳嗽明显改善患儿的肺功能检查正常,但是支气管激发试验显示气道高反应性,为阳性要诊断咳嗽变异性哮喘还要除外其他原因引起的咳嗽上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征以往又诊断为鼻后滴漏综合征,它是上气道疾病中鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽这些上气道疾病包括鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、鼻息肉和腺样体肥大等上气道咳嗽综合征的临床表现有咳嗽以__改变时为甚,咳嗽带痰或不带痰,有些儿童有或没有鼻部症状上气道咳嗽综合征检查时可有腺样体增大、鼻窦区有压痛,咽后壁呈鹅卵石样,可见咽后壁黏液样物附着;针对性治疗如抗组胺药、黏液促排剂和白三烯受体拮抗剂,鼻用糖皮质激素等有效;X线平片或CT片可见腺样体肥大、鼻窦炎相应改变胃食管反流性咳嗽胃食管反流也可能是儿童慢性咳嗽的病因胃食管反流在新生儿期或婴儿期是正常的情况,健康婴儿的胃食管反流发生率大约为40%~65%,出生后1~4个月为胃食管反流的发生高峰期,1岁时多缓解胃食管反流性咳嗽没有特别的临床特点,症状大多出现在饮食后真正确诊需做24小时的PH值监测其他儿童慢性咳嗽的其他病因还有很多,但一般都是较少见的病因,如嗜酸粒细胞性支气管炎,它是__慢性咳嗽的常见病因,但在儿童中比较难诊断,痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3%才能诊断引起儿童慢性咳嗽的原因还有先天性呼吸道疾病,主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内;有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形__气道、喉气管支气管软化等心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用,不具有诊断作用;心因性咳嗽临床特征和诊断线索年长儿多见;日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;常伴有焦虑症状;并除外引起慢性咳嗽的其他原因另外,异物吸入是1~3岁儿童慢性咳嗽非常常见的一个原因异物吸入临床诊断主要是异物吸入史,听诊两侧呼吸不对称,以及通过胸透可以诊断引起儿童慢性咳嗽的还有少见原因如药物诱发的慢性咳嗽,如高血压儿童服用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂如心得安等表现为慢性持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药后咳嗽消失如果儿童有服药的情况,需考虑是否为药物诱发性咳嗽还有一种非常少见的引起儿童慢性咳嗽的原因是耳源性咳嗽具有迷走神经耳支(Arnold神经)的人群,当中耳发生病变时,受到__就会反射引起慢性咳嗽诊断手段儿童慢性咳嗽的诊断非常重要,只有找到引起慢性咳嗽的病因,才能采取针对性治疗其诊断手段有病史、体格检查和辅助检查等病史对于慢性咳嗽的病因应该详细询问,有没有感染?有没有过敏?什么原因引起的咳嗽?以及咳嗽的时机,如早上还是晚上?运动后还是安静后?另外,还有__的变化,如果起立时候咳嗽加重或产生咳嗽,这时候应该考虑是不是鼻后滴漏综合征还是胃食管反流如果后半夜咳嗽或运动性咳嗽,应该考虑是不是咳嗽变异性哮喘所以,病史对慢性咳嗽的诊断起着非常重要的作用体格检查根据引起慢性咳嗽不同疾病,可能有不同的病史,需要我们详细地检查大部分儿童查体都是正常的,如果有上气道咳嗽综合征也可以请五官科的医师会诊辅助检查放射学检查儿童慢性咳嗽如果要除外一些病因,可以进行X光片检查,除外一些有肺部明显病理改变的疾病,必要时可以做一些加强CT;若要诊断鼻窦炎,就做鼻窦部CT,但一般并不是必需的,可根据一般检查和鼻窦部的检查确定鼻窦炎肺功能检查5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查,若考虑有咳嗽变异性哮喘,可以做一些气道激发试验,呼出气一氧化氮的测定也能检查出有没有气道高反应性的存在其他检测包括血清总IgE和特异性IgE测定等,皮肤点刺试验SPT是检查儿童有没有过敏状态,如过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘的儿童都应该进行过敏性检查;如果考虑有没有结核,可以考虑PPD皮试;另外,还有诱导痰、24小时食道pH值监测等检测项目但临床上最重要的是根据病史,可以进行一些诊断性治疗诊断程序慢性咳嗽只是一个症状,临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因,诊断程序应从简单到复杂,从常见病到少见病如果这个儿童诊断为慢性咳嗽,可以进行病史询问和查体,随后进行X光检查,大龄儿童可以进行肺功能测定若能找到明确病因的,就诊断为特异性咳嗽;若没有明确病因,若家长接受孩子咳嗽,咳嗽不太影响日常生活的,我们可以进行随访观察,如感染后咳嗽是自限性的,一般3~4周就好了有些儿童有鼻子问题的,可以请五官科医师会诊,如果诊断为上气道咳嗽综合征的,我们进行相应的治疗;如果进行气管激发试验阳性的儿童,可诊断为咳嗽变异性哮喘还有一些患儿在无明确病因提示时,按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽的顺序进行诊断性治疗诊断流程详见图
1.图
1.儿童慢性咳嗽诊断程序 小结儿童慢性咳嗽的病因非常复杂,可以是肺内的疾病引起,也可以是肺外的疾病引起;病因可以是1种,也可以是多种;上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、感染后咳嗽是引起儿童慢性咳嗽的最常见疾病;诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽的诊断与治疗导读慢性咳嗽是常见的儿童疾病,由于儿童主诉咳嗽症状的频度和严重度可信度较低,往往给医生对疾病的判断带来困难你在诊断和治疗儿童慢性咳嗽有什么特别的经验吗?请看本文给你的建议吧 咳嗽很常见,特别是在儿童这个特殊的人群中,咳嗽的有关概念,和现在儿童慢性咳嗽发病的现状是怎么样的呢?
一、咳嗽的有关概念和儿童慢性咳嗽发病现状根据咳嗽的病因分类可分为
(1)特异性咳嗽specificcough指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征,即咳嗽是这些诊断根明确的疾病的症状之一;伴有咳痰、喘息、喘鸣、生长迟缓、胸廓异常、喂养/吞咽困难、心脏异常等
(2)非特异性咳嗽non-specificcough又称“狭义的慢性咳嗽”咳嗽为主要或唯一表现,胸部X线片未见异常的慢性咳嗽具有年龄特征,需要进行详尽病史和体检X线胸片检查,年龄适宜者应作肺通气功能检查儿童不是__的缩影在咳嗽反射的生理成熟过程,呼吸道免疫功能,疾病种类,药物治疗反应等方面,儿童是异于__,因此儿童慢性咳嗽的诊治原则应有别于__我国《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》主要依据咳嗽的时限而定义咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽国内外儿童慢性咳嗽的病因各不相同,主要是因为a.诊断标准与入选范围不同b.地区差异,尤其是生活习惯、抗生素应用习惯的差异等研究对象不同c.主要是年龄结构的不同d.病人来源的不同不同年龄儿童慢性咳嗽常见原因年龄病因婴儿期(1周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管、肺发育异常,胃食管反流,肺结核,其他先天性心胸异常等幼儿期(1~周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结核等学龄前期(3~周岁)同幼儿期病因,此外尚有支气管扩张等学龄期(6周岁至青春期前)上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,气道异物,支气管扩张等 儿童慢性咳嗽的主要原因有呼吸道感染,哮喘,上气道综合症UACS,胃-食管反流与儿童咳嗽,心因性,儿童抽动症TIC,异物吸入和先天性呼吸道疾病下面介绍一下各自的临床特点
二、儿童慢性咳嗽的主要原因和相关治疗
1、呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染是儿童咳嗽就医的最主要原因5岁以下儿童年伴有咳嗽的呼吸道感染
3.8~5次;10%学龄儿童,20%学龄前儿童因咳嗽就诊;呼吸道感染后的平均咳嗽时间1~3周,但有10%的咳嗽时间会超过4周;
37.6%儿童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原体、肺炎衣原体感染约53%的咳嗽由多种因素引起许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病毒)、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因主要是由于咳嗽受体的敏感性增加所致,通常对b受体激动剂和吸入激素治疗不敏感多见于5岁的学龄前儿童急性呼吸道感染,咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史;咳嗽呈__性干咳或伴少量白色黏痰;胸X线片检查无异常;肺通气功能正常;咳嗽通常具有自限性;除外引起慢性咳嗽的其他原因;如果咳嗽时间超过8周,应考虑其他诊断咳嗽和气道高反应性常同时存在部分儿童呼吸道感染后可能存在一过性气道反应性增高咳嗽和气道高反应性为__的生理反射抑制研究利多卡因和口服可待因可抑制咳嗽但对气道高反应性无效色甘酸钠等可抑制气道高反应性但对咳嗽无效
2、哮喘与儿童慢性咳嗽咳嗽是哮喘的主要症状之一,不能单纯以咳嗽为依据诊断哮喘最近的文献证实,由于缺乏典型的哮喘样炎症变化和对激素治疗反应低下,大多数儿童孤立性咳嗽并无哮喘咳嗽变异性哮喘CVA诊断
1、咳嗽持续4周,常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主;
2、临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;
3、抗哮喘药物诊断性治疗有效;
4、排除其他原因引起的慢性咳嗽;
5、支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1~2周)≥20%;
6、个人或
一、二级__特应性疾病史,或变应原检测阳性以上1~4项为诊断基本条件咳嗽变异性哮喘的治疗b激动剂和吸入糖皮质激素试验性治疗,治疗2~4周评估疗效,无效停药重新评估;治疗时间不少于6~8周
3、上气道咳嗽综合征UACS原因主要是感染、变应性鼻炎、鼻窦炎等等鼻炎/鼻窦炎在年长儿并不少见,常表现喉痒、疼痛,咳嗽,咯粘液脓性痰,部份患儿喉部有分泌物流动感;查体咽部淋巴滤泡增生,可呈鹅卵石样咳嗽是鼻窦炎的一个症状,但是儿童很少以持续或反复咳嗽作为其唯一的临床症状,不推荐常规对学龄前儿童进行鼻窦X线检查UACS的治疗一般建议第一代抗组胺药不包括非那根和伪麻黄碱而新一代非镇静性抗组胺药由于抗胆碱的作用较弱而效果较差还可以用鼻用激素和减充血剂可试用鼻用溴化异丙托铵
4、胃-食管反流与儿童咳嗽美国胸科医师学会的观点,胃-食管反流是慢性咳嗽最主要的3个原因之一但是它仅仅是依据于专家的看法和有限的几项非对照研究,而不同地区患病率相差甚远文献认为胃-食管反流伴吸入是致病原因在婴儿期,反流现象十分常见,临床过程表现为自限性,通常不伴有咳嗽健康儿童发生反流的现象并不常见,国内有学者报道,持续咳嗽4周以上的儿童中,因原发性胃-食管反流导致的咳嗽仅占2%在儿童期,反流现象主要见于延髓调节功能低下和低张力者,患者发生因胃-食管反流导致原发或继发性吸入相关的咳嗽,因此对于大多数儿童咳嗽者,无须常规进行胃-食管反流的检查和治疗胃-食管反流引起的咳嗽一般是阵发性咳嗽,有时剧咳,多发生于夜间症状大多出现在饮食后,喂养困难部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等婴儿除引起咳嗽外,还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形可能会导致患儿生长发育停滞或延迟
5、心因性咳嗽在儿童和青少年较常见特点是入睡后不咳嗽,常有焦虑症状,儿童特征性的雁叫样咳或犬吠样咳有助于诊断,临床并不少见咳嗽特征只有提示作用,不具有诊断作用,采用排除性诊断
6、儿童抽动症TIC与咳嗽现在,用___控制儿童注意力缺陷症在增加,许多患者易出现抽动症其中___如利他林被认为可加重或诱发抽动症的发生,儿童抽动症可表现为非特异性干咳
7、儿童异物吸入儿童可发生异物吸入,约有50%的儿童异物吸入时无目击者,20%的儿童异物吸入后1周以上才就诊因此对于每一个原因不明的持续咳嗽儿童都要排除异物吸入的可能,如异物未能及时清除,可导致永久性的气道损害如病史中有出现过一过性屏气后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽,即使X线胸片正常,也要怀疑异物吸入,需考虑进行支气管镜检查异物吸入的儿童一般开始表现为__性干咳,如出现肺部的感染,咳嗽转为有痰呼气相的X线胸片有助于提高儿童异物吸入的诊断率延髓功能异常者可由于原发或继发的胃-食管反流导致反复的肺部吸入,由于异物对喉部的__而出现咳嗽,也可以是吸入物在肺部的集聚而导致出现咳嗽,临床多数表现为__性干咳
8、先天性呼吸道疾病主要见于婴儿多种原因导致慢性咳嗽如喉气管支气管软化、狭窄;血管环__;气管食管瘘吸入;纤毛运动障碍 儿童慢性咳嗽跟__有很大的不同,因此,诊断的方法也不同,下面我们将讲述一些常规的儿童慢性咳嗽的诊断程序
三、儿童慢性咳嗽的诊断儿童咳嗽与__不同,儿童的咳嗽特点有助诊断下面是常见的特点和诊断a间断性干咳-衣原体感染b犬吠样咳-上呼吸道阻塞(如croup、气管发育不良、习惯些咳嗽)c阵发性痉咳伴吼声-百日咳和副百日咳d雁鸣样咳-心因性咳嗽e金属样咳-气管压缩(血管环、纵隔肿快等)儿童慢性咳嗽的诊断思路完整正确的病史采集与体格检查然后根据病史选择相关检查先常见病后少见病;先简单后复杂;先无创后有创无法检查者可先进行诊断性治疗根据治疗反应确定病因,无效者选择进一步检查下面是病史的提示作用◇季节性发作—过敏性、反应性气道疾病◇喂养时发生—食道支气管瘘、GER◇运动后加重—反应性气道疾病、气管或心脏__◇睡前加重,睡眠时消失—心因性◇晨起加重伴脓痰—PNDs◇个人或家族史—反应性气道疾病◇药物治疗反应—支气管舒张剂/抗炎药有效提示反应性气道疾病儿童干咳与湿咳的经验性干预:ACCP指南认为儿童干咳可使用针对哮喘的ICS进行经验性治疗;湿咳使用针对迁延性细菌性支气管炎的抗生素进行经验性治疗我国指南指出儿童慢性咳嗽如伴有痰,应以祛痰为原则,不能单纯止咳,以免疾病加重儿童慢性咳嗽的诊断程序 儿童咳嗽的治疗主要为病因治疗、诊断性治疗、对症治疗,你知道它们的各自的适应证吗?以及哪些比较有效的临床药物?
四、儿童咳嗽的治疗a病因治疗儿童咳嗽首先应仔细查明病因,尽可能针对病因采取特异性的治疗方法,如对细菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治疗,对气道变应性炎症进行吸入糖皮质激素治疗等b诊断性治疗对于有些儿童咳嗽可能需要通过诊断性治疗才能得出疾病的诊断,诊断性治疗方案制定必须基于引起咳嗽的可能病因,但诊断性治疗的时间应有限定一般用支气管扩张剂进行诊断性治疗的时间不应超过2周,有人建议儿童用吸入糖皮质激素进行诊断性治疗的时限为2~4周,如症状控制不理想应重新进行评价有些病人可能需要使用多种不同的诊断性治疗方案由于许多儿童咳嗽可以自然缓解,因此有时很难单依据治疗后的症状改善而确定疾病的诊断c对症治疗对咳嗽的症状治疗主要是止咳祛痰因此正确选择镇咳药物十分重要㈠镇咳药物
1、依赖性中枢镇咳药为__类生物碱及其衍生物镇咳作用明显如可待因codeine和福尔可定Pholcodine因具有成瘾性,仅在其他镇咳药物治疗无效时短暂使用,儿童患者中尽量避免使用
2、非依赖性中枢镇咳药多为人工合成的镇咳药,如右美沙芬、喷托维林等由于安全有效,因此临床应用十分广泛右美沙芬为目前应用最多的非依赖型中枢镇咳药之一,它作用于中枢及外周的Sig__受体,镇咳作用与可待因相似或较强,但无镇痛或催眠作用,治疗量对呼吸中枢无抑制作用,不产生依赖性和耐受性
3、外周性镇咳药苯丙派林,莫吉司坦,那可丁等㈡抗组胺药常用的咳嗽治疗药物,主要应用H1受体拮抗剂,其共分两代第一代又称为镇静性抗组胺药,包括苯海拉明、氯苯那敏、去氯羟嗪、异丙嗪(非那根)等药理作用为以其对细胞上组胺受__点的可逆性竞争作用而阻止组胺作用于靶细胞的,以达到防止—系列生理反应的发生儿童对大多数第一代抗组胺药的耐受性相当良好,临床上多使用含有这类药物成分的复方制剂治疗儿童咳嗽但WHO和美国FDA发出警告异丙嗪(非那根)不推荐用于儿童,禁用于0~2岁幼儿儿童对第一代抗组胺药的耐受性良好,但受体特异性差,故引致明显的镇静和抗胆碱作用尽管如此,以扑尔敏为代表的第一代药物仍有不可替代的治疗价值,还常应用于术前镇静和心理治疗等㈢感冒药物临床常用的感冒药物虽然配方不尽相同,成分不外乎中枢性镇咳药、第一代抗组胺药物,减充血剂和退热药物,应该结合患儿具体情况症状特点针对性用药第一代抗组胺药物和减充血剂可以缓解症状的同时,鼻液后流引起的咳嗽,可应用于感冒咳嗽和感染后咳嗽
五、小结
1.儿童慢性咳嗽的定义以4周为界
2.最常见的原因-呼吸道感染、哮喘(CVA)、UACS、和GERD
3.存在咳嗽受体敏感性增高状态而非CVA
4.根据年龄特点分析可能的病因
5.儿童慢性咳嗽有自愈倾向
6.根据咳嗽的特征进行经验治疗有助于提高疗效慢性咳嗽的诊断思路咳嗽是内科患者最常见的症状之一,按时间分为急性咳嗽(3周)、亚急性咳嗽(3-8周)、慢性咳嗽(≧8周)其病因复杂,极易误诊误治特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者,更令临床医师倍感困惑本文复习文献就慢性咳嗽作一归纳,希望能对同道有所帮助
一、急性咳嗽
1、普通感冒咳嗽除咳嗽外,有上呼吸道感染(鼻、咽、喉)相关症状,伴或不伴发热本病一般无需用抗菌药物可用减轻充血剂(盐酸伪麻黄麻碱(30-60mg/次,tid)、解热镇痛药类、抗过敏药(第一代抗组胺药,如马来酸氯苯那敏(2~4mg/次tid),咳嗽剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等
2、急性支气管炎咳嗽病毒感染是最常见的病因,但常继发细菌感染,冷空气、粉尘及__性气体也可引起此病本病全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续2~3周X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加查体双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音治疗治疗原则以对症处理为主剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,咳嗽有痰而不易咳出,可用祛痰药如有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞增高者,可选择抗菌药物
二、亚急性咳嗽(3~8周)多见的是感染后咳嗽患者多表现为__性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周时间,甚至更长时间X线胸片检查无异常为自限性,通常能自行缓解治疗
(1)抗菌药物治疗无效;
(2)对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等;
(3)对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下,可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10~20mg___3~7d
三、慢性咳嗽常见以下几种
(一)咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性主要表现为__性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽中国指南
(2009)诊断标准慢性咳嗽,常伴有夜间__性咳嗽;支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%;支气管扩张剂治疗有效;排除其它原因引起的慢性咳嗽治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2激动剂(支气管扩张剂)即可,很少需要口服糖皮质激素治疗治疗时间不少于6~8周
(二)上气道咳嗽综合征(UACS)最早称鼻后滴流综合征(PNDs),指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流__或炎症直接__上呼吸道引起,2006年美国咳嗽诊治指南建议命名为上气道咳嗽综合征(UACS)以替代PNDSUACS除了鼻部疾病外,上气道咳嗽综合征还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等UACS的临床表现
(1)症状除咳嗽、咳痰外,可有感冒表现(鼻塞、鼻腔分泌物增加,频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感);过敏变应性鼻炎表现(鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等);鼻-鼻窦炎表现(粘液脓性或脓性涕,面部、头痛、牙痛,嗅觉障碍等);变应性咽炎(咽痒、阵发___性咳嗽);非变应性咽炎(咽痛、咽部异物或烧灼感);喉部炎症、新生物(声音嘶哑)等
(2)体征变应性鼻炎的鼻黏膜苍白或水肿,鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变;部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿,非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生这些临床表现较为常见,但无特异性UACS诊断
(1)以咳嗽为主要临床表现,伴或不伴有鼻后滴流感;
(2)鼻部、咽喉基础疾病史;
(3)针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解UCAS的治疗依据导致PNDs的基础疾病而定全年性鼻炎首选第一代抗组胺药+减充血剂;变应性鼻炎鼻腔吸入糖皮质激素,口服或吸入第二代抗组胺药为首选
(三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,气道高反应性阴性,主要表现为慢性咳嗽,常是惟一的临床症状,干咳或咳少许白色黏液痰,可在白天或夜间咳嗽部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素对糖皮质激素治疗反应良好有以下特征
(1)慢性咳嗽,表现多为__性干咳,或伴少量黏痰;
(2)X线胸片正常;
(3)肺通气功能正常,AHR气道高反应性阴性,呼气峰流速PEF日间变异率正常;
(4)痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥
2.5%;
(5)排除其它嗜酸细胞增多性疾病;
(6)口服或吸入糖皮质激素有效治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500mg)或等效剂量的其它糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上推荐使用干粉吸入剂初始治疗可联合应用___口服每天10~20mg,持续3~5d
(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)胃食管反流性咳嗽因胃酸和其它胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属于胃食反流病的一种特殊类型,GERC是慢性咳嗽的常见原因发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用除胃酸外,少数患者还与胆汁反流有关临床表现典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等临床上很多GERC患者没有典型反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰GERC诊断标准(09年修订版)慢性咳嗽时间8周以上;食管24pH值监测Demeester积分≧
12.70,和/或SAP≧75%;通过病史和相关检查,排除CVA、EB、AC、R/S等疾病;抗反流治疗有效,少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者,其食道pH监测结果未必异常,此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断临床诊断线索患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERCGERC治疗
(1)调整生活方式
(2)制酸药常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂,以质子泵抑制剂效果为佳对可疑者也可诊断性治疗服用标准剂量质子泵抑制剂(如奥美拉唑20mg,一日两次),治疗时间不少于8周如抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC
(3)促胃动力药如多潘立酮等
(4)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗GERC手术指征到目前为止没有特定的标准
四、其它慢性咳嗽病因的诊治其它慢性咳嗽还有变应性咳嗽、支气管扩张、支气管结核、A__I性咳嗽、支气管肺癌、心理性咳嗽一变应性咳嗽(AC)临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎,将此类咳嗽定义为变应性咳嗽其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确临床表现__性干咳,多为阵发性,咳嗽在白天或夜间,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高诊断标准
(1)慢性咳嗽
(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性
(3)具有下列指征之一
①过敏物质接触史;
②变应原皮试阳性;
③血清总IgE或特异性IgE增高;
④咳嗽敏感性增高
(4)排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽
(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效AC的治疗对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~5d)口服糖皮质激素
(二)慢性支气管炎咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其它引起的慢性咳嗽在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病,然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中,慢性支气管炎只占少数临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎
(三)支气管内膜结核诊断的方法首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌部分患者结核杆菌培养可阳性;X线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变;CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变;纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和__活检阳性率高____(略)2010-1-3。