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文本内容:
海量资料超值下载猩红热个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名
1.2___号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3出生日期年月日□□□□□□□□(如出生日期不详,实足年龄岁月天)□□□□□□
1.4性别⑴男⑵女□;
1.5职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾__⑿渔船民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他
1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详
1.7现居住地或工作学习单位县(区)乡(街道)村(社区)____
1.8家长或监护人姓名
1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍
1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□
1.11发病日期年月日□□□□□□□□
1.12初诊日期年月日□□□□□□□□
1.13初诊单位
1.14初诊病名
1.15确诊日期年月日□□□□□□□□
1.16确诊单位
1.17入院日期年月日□□□□□□□□
1.18住院单位
1.19出院日期年月日□□□□□□□□
1.20出院时病原携带情况不明、无、有(如有,注明病原血清学阳性指标)
2.主要临床表现
2.1发热
①有
②无
③不详□
2.
2.持续天数天□□
2.3体温最高℃□□□
2.4咽喉痛
①有
②无
③不详□
2.5口周苍白圈
①有
②无
③不详□
2.6杨莓舌
①有
②无
③不详□
2.7粘膜疹
①有
②无
③不详□
2.8咽峡部和扁桃体红肿
①有
②无
③不详□
2.9出疹日期月日□□□□
2.10出疹持续天数天□□
2.11疹形及分布
2.12脱皮
①有
②无
③不详□
2.13性状
①糠屑状
②片状
③手套状
④袜套状□
3.流行病学调查
3.1本地有无猩红热流行
①有
②无
③不详□
3.2有无外出史
①有
②无□如有则
3.
2.1该地有无猩红热流行
①有
②无□
3.3与病人接触史
①有
②无□如果有,则
3.
3.1病人姓名
3.
3.2发病日期年月日□□□□□□□□
3.
3.3接触时间□□□□□□□□
3.
3.4接触方式□
①同一家庭
②邻居来往
③同班级
④同工作
⑤同餐
⑥同玩耍
⑦陪护
⑧其他
3.4家庭人口数人;
3.5家庭居住__M
23.6密切接触者调查姓名性别年龄关系住址接触方式发病情况
4.实验室检查结果(包括白细胞总数、中性及嗜酸性细胞所占比例,样本培养结果)项目送检日期结果
5.控制措施
5.1病人隔离
①有
②无□
5.2隔离地点
①住院
②家中
③单位或学校□
5.3病人住室消毒
①有
②无□
5.4病人分泌物消毒
①有
②无□
5.5病人住室通风
①好
②差□
5.6其他
6.调查小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日。