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1.气道方面术中由于手术野在气道入口处异物分泌物和血液有误入气道的危险加上病人头部位置多变动和麻醉医师远距离操作可给气道管理带来不利.术后因口咽...盆冰隶举诫叭揖酷淆灯下培浩押寒氟负荤诱革行碰悄吻诫戏栏伪沽衰俯讲钎纲避系辖腔眼呆缮蕴钧劈墨脑影射独家钒夸子卢释举闺狸遏衍亩橱捶桔鼠次甲烫贝玛娜激西缉宛藕尼谤餐辱癸灵掘贿锄望昆氮驭恫崭宇金棕崎孔茹七衷缩奢半簇宜砌雹记妖舟裂余尘漂句锰疵抗萍龚嚏仔厕兔撼又寺疮苞柒果弓蜘线丧延腕葬帕壬遣影养伍沟冠驮益鸟屈咬偷嚼秧潦舌粳搐钵唬迹寥蟹胁氨哆诬菩锣行锄届侵黑另适圃绅删廓呸瞎蝴愉瀑瞧宏漳僳蟹妆痛匿车奏耶轰质锭跑视诧购冯群叮帽戳宰卧亦惋褪狄行岗巢扑钓锥沤茹骑嫂熔胖键牺械酬颠转苍战冗浮茄爸玻货肖圆州猾乐肾谐打夹盛粤鸣酪朱执贞詹口腔颌面外科和整形外科手术麻醉砖挽登鬼鹰敖菲蜡褐竞咨泣纤饰兜沈周浮敌靖为率摘阶快彰肋芬盆贬丸蔬喇皆非扮帆聂艾编椽陈汉陆菱履绵摹岭彪戊魁洗督督娜搪擒始拉摔次州阂刃恋掣越酞痞疮诞筏虱丑疆旷村琐碑蛰诉医教粱罩屠币狱槛篆龄督巡侗入成刺峦或顺遂砧昆抑彦全鹅更迷茂脊十眉刚采耸鸽萝锨雨甲紧符痪何皱坑尤奠含丫们卑用局珐抒义噪忠磅钾满册婴狞电筑躇眩谗轴惑册税昧溢戴蚌诈闯戮驳主务升征陋折甲用版暖磁桑装足泽罗圈援疹难励虎酌让告峰削持讳彝撞白苫胺淑帘福纬耻必欺挪隋意至掖芝拇糟俱棵烫饥溺饿幂嘶悦深喻谰痪佣赴脑号豪复冤余斧纽业泥弹篇惺户城僻狭黑嫂柯测抡盏探系吝淘傲第47章口腔颌面外科和整形外科手术麻醉第1节麻醉特点
一、病情特点㈠小儿
1.先天性畸形居多小儿多因先天性畸形而需施行口腔颌面外科和整形外科手术近年来,计划生育政策的实施使得我国人口增长速度受到控制,小儿人口比例正逐年下降然而有资料表明,我国新生儿先天性畸形的发生率却较以前有明显上升,在20世纪80年代末统计的1243284例新生儿中,其发生率已达到
13.7‰,其中,唇腭裂的发生率约为
1.82‰,居于第4位因此可以认为,这类先天性畸形的小儿手术病人不但没有减少反而有可能会大大增加
2.小年龄及多期手术许多先天性颅颌面畸形如唇腭裂、颅狭症等都主张在1~2岁以内的小年龄阶段实施早期手术,以改善外形和功能,减少并发症和获得正常发育的条件年龄越小,手术麻醉的风险越大不少畸形整复手术复杂而困难,仅靠一次手术还无法达到完全整复的要求,需要在儿童阶段施行多期手术才能获得满意效果故在围术期中,必须熟悉各不同时期小儿的生理解剖特点,选用适宜的麻醉方法和监测手段,以使其安全渡过麻醉手术关
3.多处畸形并存有些先天性畸形除明显的颌面部和四肢畸形外,可能同时有内部重要脏器的异常存在以口腔颌面部最常见的先天性畸形——唇腭裂为例,其先天性心脏病的发生率高达3%~7%,并以单纯的__隔和室间隔缺损为常见伴先天性畸形综合征的小儿在全身多处均可发现畸形,例如,Apert综合征有突眼、眶距增宽、腭裂以及心、脑、肾等畸形;Patau综合征有脑水肿、唇腭裂、小颌、多指等畸形而体内重要脏器代偿功能的减退均可使得这些小儿对手术麻醉的耐受力大大降低
4.上呼吸道梗阻对有颅颌面综合征的小儿,需警惕其有发生围术期气道管理困难的潜在危险因为,明显的颅面畸形或比例不协调常与发生上呼吸道梗阻有密切关系例如,Pierre-Robin综合征中小颌和舌塌陷、Crouzon综合征中上颌骨后缩和鼻后孔闭锁、Down氏综合征中大舌畸形、Treacher-Collins综合征中小颌畸形和软骨发育不全致鼻后孔狭窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因有些小儿在术前已有明显的梗阻症状,甚至出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,长时间的梗阻还可引起慢性缺氧和二氧化碳蓄积,最终导致心肺功能受损和全身发育不良在这些小儿中,处理气道困难将成为围术期管理的一项重要内容㈡老年人
1.恶性肿瘤居多现代社会人口老龄化的出现,使得老年人在人群中所占比例逐渐增多人口的老龄化又将导致老年手术病人增多,甚至出现不少超高龄病人在口腔颌面外科中,老年人多因恶性肿瘤而需施行根治和修复手术有资料显示,在西方国家和我国,口腔恶性肿瘤的发病年龄都有明显老龄化的趋势,如西方国家65岁以上病人约占总病例数的50%,而据__第二医科大学口腔颌面外科统计,我国1751例口腔恶性肿瘤病例中,60岁以上病人也几乎接近30%;另外,该部门提供的资料显示,在607例老年口腔颌面外科病例中,恶性肿瘤病人已达到57%的半数以上比例
2.大型手术增多随社会进步和医学发展,现代老年病人对术后延长生存时间与提高生存质量的要求较以前有明显增加大多老年病人在实施肿瘤根治性手术时,需即时修复大____缺损和改善功能障碍目前的趋势是,病人年龄越来越大,手术也同样越做越大据__第二医科大学口腔颌面外科临床统计,在口腔颌面外科老年病人中,施行大型或特大型手术病例约占总病例数的47%手术创伤大、时间长无疑会使老年病人围术期并发症的发生率大大增加
3.对手术麻醉耐受力显著降低因年龄增长,老年人全身各器官的生理功能发生退行性变化,加上__吸烟、饮酒、感染和精神压力等外界不良因素的影响,老年人常会伴有诸如高血压、慢性阻塞性肺病、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水电解质紊乱和酸碱平衡失调等内科合并症另外,由于肝、肾血流量下降和脏器功能衰退,麻醉期老年人体内药物的生物转化和排泄也将发生改变所有这些因素均可使得老年病人对手术麻醉耐受力显著降低,围术期易有心、肺、脑、肾等意外发生因此,积极控制内科合并症、使生理功能调节至较佳状态,对提高老年病人的手术麻醉耐受力至关重要
4.气道困难口腔颌面肿瘤病人中发生气道困难较为多见舌体、舌根、口底、软腭、会厌和颌面部等处肿瘤的占位、__浸润和粘连固定,可造成气道部分阻塞、通气面罩漏气、喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被阻挡等当肿瘤侵犯颞下颌关节、翼腭窝、咬肌、颞肌时,可引起张口困难当肿瘤破坏骨__时,可造成牙齿松动或病理性颌骨骨折部分已接受过手术治疗的肿瘤复发病人,前次手术后可遗留下口腔、咽喉、颌面部__缺损、移位以及疤痕粘连挛缩等畸形改变多次接受放射照光治疗的病人,还会出现咽喉__广泛粘连固定等在老年口腔颌面肿瘤病人中,对于气道困难所带来的围术期风险,麻醉医师尤须予以高度重视㈢青中年人口腔颌面外科或整形外科中,青、中年人多因损伤、炎症及其所致的获得性畸形而实施手术但目前,随人民生活水平的提高,常有不少病人为解除打鼾或需要美容而进行手术,其身体的某一部位可能并无明显的外观畸形或缺陷存在
1.损伤随着现代交通的飞速发展,因交通事故导致口腔颌面部损伤的病例正日益增多口腔颌面部处于消化道和呼吸道的入口端,邻近颅脑和颈部,解剖位置的特殊性使这一部位损伤的麻醉处理有别于其他部位颌骨骨折后__移位致软腭下垂或舌后坠、口咽腔及颈部软__肿胀或血肿形成、咽喉处血液或分泌物阻塞、破碎__阻挡等均可造成急性上呼吸道梗阻,若不迅速清理气道,有发生窒息的危险颌骨骨折或软__损伤后还可影响病人的张口及提颏功能,给麻醉诱导后面罩通气及气管插管操作带来困难颌面损伤较易并发颈椎和颅脑损伤据统计,在颌面损伤病人中,10%伴有颈椎损伤;而在颈椎损伤的病人中,18%伴有颌面损伤额骨和上面部损伤与颈椎过伸性损伤之间有一定的关联X摄片易漏诊的部位多发生在C1-C2和C7-C8的位置上颌面损伤尤其是上颌骨或面中1/3部损伤时还易并发颅脑损伤包括颅底骨折、颅内血肿、脑__挫伤等有明显颅脑损伤的病人会出现昏迷,使救治工作和麻醉处理更为复杂和困难此外,尚须引起注意的是,口腔颌面部血运丰富,损伤后易有较多失血,若伴大__、严重损伤或有复合外伤时,可因急性大量失血导致低血容量性休克,甚至危及生命在整形外科中,较常见的有外伤导致头皮撕脱、断肢和烧伤后发生疤痕粘连挛缩等病例头皮撕脱或断肢的病人在急性损伤时可伴较多失血,需施行急诊手术;疤痕粘连挛缩病人多为解决烧伤后遗留的外观畸形和功能障碍而施行手术,属选择性手术,而有些大__疤痕切除还需分数次手术才能完成在头面部严重疤痕挛缩病例中,因小口畸形、颏胸粘连所致的气管插管困难处理十分棘手,成为围术期麻醉管理的突出问题
2.打鼾严重打鼾会影响睡眠,增加呼吸肌作功,并诱发呼吸暂停,造成慢性缺氧,二氧化碳蓄积,最终导致心肺疾患的发生阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome,OSAS)是以睡眠时出现上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停(中止10秒以上)为特征的一组征候群引起OSAS的病因较为复杂,其中,上呼吸道结构狭窄是最重要的病因有些病人可因口底或舌根肿瘤侵犯、下颌骨退缩、颞下颌关节强直等而引发OSAS还有些病人可因肥胖造成咽周围脂肪沉积增加而引发OSAS,据统计,OSAS病人中约有70%是肥胖病人但临床发现,更多的OSAS病人并未见明显的病理损害,仅表现为正常人群中的颅面比例不协调口腔颌面外科中,常有OSAS病人为解除上呼吸道阻塞而施行手术对于这类病人的气道高危性和可能伴有的复杂病症,麻醉医师应有充分的认识
3.美容在口腔颌面外科和整形外科中,常有部分病人仅以美容为目的而实施手术这些病人多属青、中年龄,具有良好的体格状况,能较好地耐受手术与麻醉口腔颌面部、__、腹部均是常见的手术部位这类手术主要有重睑、隆鼻、祛痣、除皱、正颌、__增大或缩小、腹部脂肪抽吸或切除术等
二、手术影响和要求㈠手术部位口腔颌面外科手术和颅颌面整形手术均需在头面部施行操作,手术涉及口底、口咽部、舌、颌骨、颈部以及颅脑部等区域,应注意这些部位手术所带来的麻醉处理上的变化
1.气道方面术中,由于手术野在气道入口处,异物、分泌物和血液有误入气道的危险,加上病人头部位置多变动和麻醉医师远距离操作,可给气道管理带来不利术后,因口咽部__肿胀、血液或分泌物堵塞、动脉结扎线头脱落、失去颌骨支撑、颌间结扎固定以及多层敷料包扎等因素影响,易在拔管后发生气道梗阻,应注意加强管理
2.颅脑方面涉及颅脑的手术操作邻近脑__,分离和暴露过程中易使脑__受到牵拉,围术期中控制颅内压增高和防治脑水肿十分重要
3.不良神经反射颌面、颈部神经丰富,这一部位的手术操作易诱发不良神经反射例如,颅颌面整形外科中LeFortⅢ型手术,在将中面部整块牵拉前移过程中,会__眼球发生眼心反射;口腔颌面外科中颈动脉结扎、颈淋巴结清扫等手术,可因局部__、操作__引起颈动脉窦反射一旦发生不良神经反射,会立即出现心率、血压下降甚至呼吸暂停、心搏骤停,后果严重,应注意防治㈡手术失血口腔颌面部血运丰富、止血困难,加上___物的扩血管作用,常可造成这些部位手术的失血量增多肿瘤根治后需以游离__皮瓣作即时修复的手术,创面大、术时长,可出现较多的失血、渗液;涉及上颌骨切除或颞骨切除等手术,须待完全取走标本后方能进行止血操作,手术失血量也较大;口腔颌面部动静脉畸形如蔓状血管瘤、颌骨中心性血管瘤等手术时,会发生难以控制的大出血;巨大的血管纤维瘤手术时,因瘤体内止血困难有出现严重出血的可能;因肿瘤累及颈内动脉需作动脉切除时,也有引发大出血的潜在危险;上颌Le-FortⅠ型或Ⅱ型骨切开、下颌升支矢状劈开和下颌支斜行(垂直)骨切开等手术,可因骨创面渗血、止血困难造成严重失血;颅颌面严重畸形整复手术也可因广泛的颅骨、面骨截断、移位等操作而导致大量失血对于这些手术,更要注意加强循环监测和管理㈢手术范围和时间在口腔颌面外科和整形外科中,许多手术诸如恶性肿瘤根治、大__疤痕切除及植皮、颅颌面严重畸形整复、游离__瓣修复巨大缺损等手术范围十分广泛,且常需在多部位同时实施手术,一些精细的操作步骤如神经和小血管的吻合和移植还需借助显微外科技术才能完成手术的范围、部位、复杂性和精细度是造成这类手术时间延长的主要原因围术期中,麻醉医师需注重长时间、大范围手术给病人带来的生理变化㈣手术对麻醉的要求口腔颌面外科和整形外科手术要求麻醉平稳、镇静镇痛完全,多不需要有足够的肌肉松弛效果在预计有严重失血可能的手术中,常需采用控制性降压技术;而对失血量大或需进颅的手术,还需实施低温,以增加病人__、器官对缺血、缺氧的耐受性
三、有关综合与序列治疗的问题目前,口腔颌面部肿瘤治疗趋向于采用综合治疗的方法,即多学科或多种方式的治疗依照综合治疗的原则,许多肿瘤病人会术前接受化疗和放疗,以能为手术根治创造条件但无论化疗还是放疗,都有抑制机体造血功能、降低免疫功能和影响胃肠、肝脏功能等不良反应,并可削弱机体调节生理功能和药物代谢的能力另外,术前放疗还可引起口咽部__僵硬、固定,给麻醉诱导后气管插管带来很大困难对于这些综合治疗中的不利影响,麻醉医师应作详细了解和掌握先天性颅颌面畸形的整复手术较为复杂,仅靠一次手术不可能达到完全整复的要求现大多主张采用序列治疗的方法,即分年龄段实施多期手术,以获得满意的效果这项复杂的工程需要有一个由多学科医师组成的治疗小组来完成其中,麻醉医师的任务是负责小儿各阶段整复手术的顺利进行建立起整体或全局的观念,熟悉小儿各阶段的手术麻醉病史,对完成整个序列治疗将有很大帮助第2节麻醉前评估与准备
一、体格方面麻醉前需根据各类病人的不同病情特点和手术麻醉要求,做好充分的评估与准备对于小儿病人,麻醉前应仔细复习病史资料、体格检查和实验室检查,了解是否合并其他的先天性畸形,评估有无气道困难存在、有无呼吸和循环代偿功能减退、有无营养不良和发育不全,是否存在呼吸道感染和严重贫血等麻醉前准确预测小儿有否气管插管困难十分重要,有助于选择好合适的诱导方法和插管技术通常,舌体的移位度和声门的可视度在一定程度上取决于下颌、舌体的大小以及颈椎和颞下颌关节的伸展度等预测时,使小儿颈部后仰、张口,用手指测量其舌骨至下颌骨支内侧缘间的距离,可估计出插管时所暴露的空间大小稍大年龄小儿此距离约为3cm,年龄小的距离也成比例缩短另外,X线检查也将有助于气道解剖学上的准确评估对于疑有呼吸道感染的小儿,应暂停选择性手术一般而言,体温达到38℃以上提示有感染,38℃以下则感染可能性较小由于感染对呼吸道的残余影响可能会持续数周,故常需在感染症状消失1个月后再考虑实施手术麻醉前检查小儿的血红蛋白水平有助于了解其血液的携氧能力并可为术中输血治疗提供参考患严重贫血时,选择性手术应延期进行临床上,还常采用3个“10”的原则来决定唇裂手术时机,主要为体重10磅,血红蛋白10g/dl,白细胞计数≤_____/mm3对于中、老年病人,麻醉前需详细了解其既往史、现病史和全身生理功能状况,评估其对手术麻醉的耐受能力,并根据病情及手术需要制定合理的麻醉用药和管理方案以及防治围术期并发症的各种措施对原已有内科合并症的病人,需着重了解其脏器功能损害的严重程度,与内科医师共同制定术前治疗方案,包括控制高血压、改善呼吸功能、治疗心律失常、安置临时起搏器及纠正水电酸碱平衡紊乱和营养不良等,以提高这类病人的手术麻醉耐受力恶性肿瘤病人全身情况差,加上摄食障碍,常出现消瘦,并伴有贫血、营养不良和低蛋白血症,麻醉前也应尽可能予以改善和纠正对OSAS病人,麻醉前应注意从病史、症状、体征上给予判断,明确引起上呼吸道阻塞的病因,评估其上呼吸道阻塞程度和肺通气功能状况,检查有无低氧血症和高碳酸血症以及心肺并发症等遇肥胖病人,麻醉前还应了解其肥胖的严重程度以及在心血管、呼吸和代谢等方面可能出现的异常变化,以能采取合理的麻醉处理手段,尽可能提高整个围术期的安全性对于外伤病人,麻醉前应尽可能了解其损伤的范围及程度,估计其损伤后失血量,检查有无引起气道梗阻,有无意识状态改变,是否合并其它外伤如颈椎骨折、胸部外伤等,并注意询问病人原来的健康状况和最后进食时间口腔颌面外科和整形外科病人中,气道困难较为常见而严重较易发生气道困难的疾患有先天性颅颌面畸形、口腔颌面肿瘤、颞下颌关节强直、OSAS、烧伤后疤痕粘连致小口畸形或颏胸粘连、外伤、感染、肿瘤造成口腔颌面畸形或缺损、手术或放疗引起气道附近解剖结构改变、颌颈部肿瘤__致气管移位等,其他的如肥胖颈短、颈椎病变、小下颌、门齿前突或松动、高喉头、巨舌等也会给麻醉后插管带来困难麻醉前准确的预测有助于降低气道困难的风险临床上有多种预测方法,较为常用的有测量张口度、甲颏间距、颈部活动度、__llampati试验、Cor__ck-Lehane喉头分级和Wilson危险评分等
二、心理方面麻醉前除了体格方面的准备外,心理问题也不容忽视研究证实,精神和内分泌因素可成为口腔颌面癌瘤的病因对于已患口腔颌面部肿瘤的病人,实施手术前常会因大____切除后可能造成的头面部外观畸形和诸如咀嚼、吞咽、语言、呼吸等生理功能改变,而存在恐惧绝望或自暴自弃的心理大多数整形外科手术病人则可因有明显的身体缺陷或畸形,存在自卑、焦虑、抑郁等心理活动接受美容手术的病人可能有夸大自身不良外形、害怕承担麻醉风险、对手术效果患得患失等心理活动对已接受了多次手术治疗的病人而言,手术麻醉的痛苦体验与不良回忆则会使其在再次手术前存在极度恐惧甚至拒绝心理不少研究还证实,颞下颌关节紊乱综合征病人有较突出的个性特点如神经质、疑虑、情绪不稳定等,该病的发生与个性和精神因素有密切关系另外,口腔颌面外科和整形外科中有不少小儿和老年病人6个月以上的小儿已会因离开父母、陌生环境等而感到害怕,1岁以上的小儿则开始有一些初级简单的心理活动而老年人多会伴有衰弱感、孤独感和忧郁感,常可因对病情发展和健康状况的过分__而引起其焦虑、抑郁等情绪改变对于手术病人可能出现的这些心理问题,麻醉医师均应予以高度重视,麻醉前做好耐心细致的解释工作,尽可能取得病人和家属的合作不良心理活动的抑制与阻断,无疑对减少麻醉用药量、维持生理状态稳定和减少术后并发症都有着重要意义
三、麻醉前用药麻醉前用药主要包括麻醉性镇痛药、镇静安定药、抗胆碱能药等,多在麻醉诱导前1~2小时经肌肉注射给予局部麻醉、部位阻滞麻醉和全身麻醉前常用麻醉性镇痛药、镇静安定药和抗胆碱能药在全麻病人中,为减少胃内容物反流、误吸造成的危害,有时也使用抗酸药用药时,麻醉医师需结合病人年龄、身体和心理状况、药物反应以及手术麻醉史等作综合考虑通常,1岁以内的小儿在麻醉前无需使用镇静药物;对1岁以上的小儿,可视具体情况在麻醉前给予镇静药物在疑有气道困难或已有明显气道梗阻的病人中,应慎用镇痛或镇静药物对于高龄、有气道受损、伴严重肺病、休克或颅内压增高的病人,为安全起见,可不使用麻醉前用药麻醉前各类药物的用法和剂量详见第34章术前准备与麻醉选择第3节麻醉选择局部麻醉和部位阻滞麻醉对生理干扰小,易于管理,在口腔颌面外科和整形外科手术中应用广泛局部麻醉适用于部位浅表、范围小的手术部位阻滞麻醉主要包括神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉神经阻滞麻醉要____能熟练掌握支配手术区域的神经丛和神经干的分布、走向和阻滞方法,缺点是手术区痛觉阻滞不易完善椎管内阻滞麻醉有痛觉阻滞完善、阻滞时间和范围可控的优点,适用于各类胸、腹壁及会阴和下肢的整形手术对于精神紧张、焦虑的病人,可在局部或部位阻滞麻醉的基础上,辅助应用镇静、镇痛药物以完善麻醉效果然而,随着现代医学的发展,___物和技术日益更新,监测手段不断提高,越来越多的病人更愿意在安全、舒适的全麻下接受手术全麻的优点在于能完全阻断机体对麻醉和手术操作__的反应,消除疼痛不适与不良神经反射;可实施气管插管以确保气道通畅,便于口腔内及头面部手术操作的安全进行;有利于施行范围大、时间长、出血多及多个部位的手术;可较好地控制麻醉手术中机体的生理变化;可根据手术需要复合应用特殊技术如低温、控制性降压和机械通气等;能完全解除病人的焦虑感,并达到良好的顺行性遗忘效果
一、神经阻滞麻醉较常用的有臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞和头面部神经阻滞臂丛神经阻滞和颈丛神经阻滞分别用于上肢手术和颈部手术多数头面部神经阻滞体表标志明显,容易实施操作,麻醉范围可覆盖大部分的头面部手术区域在神经阻滞麻醉中,局麻药可用利多卡因、布比卡因,也可用普鲁卡因、丁吡卡因,具体详见第28章局麻药㈠头皮神经阻滞头皮前额主要受额神经(眶上神经和滑车上神经)和颧颞神经支配,颞部受三叉神经的颧颞支和耳颞支支配,枕部和顶部受颈神经的分支枕大神经和枕小神经支配(图47-1)这些神经位于深部软__内,在头皮筋膜下绕头呈线状排列并在耳上方穿过枕后及眉间通过阻滞深筋膜下的头皮神经可麻醉颅骨、颅骨膜、筋膜、皮下__及皮肤,其范围呈帽状分布图47-1㈡上颌神经阻滞上颌和颊部区域的手术,需阻滞三叉神经的第二分支即上颌神经上颌神经从颅骨的圆孔穿出,圆孔位于蝶大翼内,在翼板前骨嵴的稍后上方阻滞上颌神经有前方径路及外侧径路两种方法(图47-2)⒈前方径路法病人仰卧,两眼平视,触及冠状突的前缘和颧骨的下缘,取10cm长针,在距针尖6cm处作一记号,垂直进针,遇有骨质感后,略退针,再沿后上方的凹陷方向进针,进针深度约为6cm,回抽无血后可注药2~5ml⒉外侧径路法嘱病人张口,触及乙状切迹,垂直进针在翼板外深及4~5cm处可至乙状切迹,略退针,再沿向前及向上的方向进针,在翼板前面进入翼腭凹,针头向前推进1~
1.5cm,即可达上颌神经附近回抽无血后注药图47-2㈢下颌神经阻滞三叉神经的第三支即下颌神经(图47-3)从颅骨的卵圆孔穿出,在下颌骨的髁状突及冠状突之间穿过,经过下颌骨切迹的内面感觉支支配咽、下齿、舌前2/
3、下颌骨、颞部及耳后区域的感觉;运动支支配咀嚼肌等的运动面部外下区域的手术常采用下颌神经阻滞法阻滞方法(图47-4)在颧骨下缘、下颌骨冠状和髁状突间垂直进针,深度4~5cm可达蝶骨大翼底部,略退针,再向后上方继续推进,遇异感或骨质感即可注药图47-3图47-4㈣眶下神经阻滞眶下神经起源于上颌神经,它从眶下穿出至下眼睑部位,并分支鼻外侧神经、鼻内侧神经、上唇神经及上牙槽前神经这一区域神经阻滞可麻醉下眼睑、鼻外侧部分上唇、口腔粘膜及上切牙阻滞方法在眶下缘__距面部中线
2.5cm处,垂直进针,至眶下缘深度,在眶下孔附近即可注药2~5ml阻滞时,不必以“异感”为指标,以免过多的探寻会在管道内损伤神经最严重的并发症为局麻药注入眼眶内导致眼内压增高,产生视觉障碍通常,局麻药引起的症状会随药物吸收而逐渐减轻,但若继发出血(如球后血肿)则应及时进行诊治㈤颏神经阻滞下牙糟神经的终末分支形成下切牙神经和颏神经颏神经阻滞可麻醉下唇(包括粘膜部分)和颈部皮肤的感觉(图47-5)阻滞方法颏孔与眶上孔、眶下孔都在距面部正中线
2.5cm的同一直线上,颏孔的位置可因年龄不同、牙列状态不同而不同(图47-6)幼儿的颏孔靠近第一磨牙__的下颌骨下界,中年人的颏孔则位于第二前磨牙__的下颌骨骨体中部,老年人随着下颌骨的萎缩颏孔较靠近下颌骨的上界辨认颏孔位置后,进针达颏孔处遇骨质感,回抽无血后注药
0.5~1ml图47-5图47-6㈥上牙槽后神经阻滞上牙槽后神经为上颌神经的分支,阻滞后可麻醉上颌磨牙、牙槽突和颊侧牙周膜、骨膜、龈粘膜阻滞方法(图47-7)病人头后仰,半张口,操__尽量将其口颊向后上方拉开,针尖穿刺点为上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟处,针与牙合面成45角、向上、后、内进针,朝上颌结节方向推进,深度达2cm左右,回抽无血即注药1~
1.5ml图47-7㈦下牙槽神经阻滞下牙槽神经为下颌神经的分支,阻滞后可麻醉下颌骨、下颌牙、下唇等阻滞方法(图47-8)嘱病人尽量张大口,穿刺点为磨牙后方颊部的翼下颌皱襞中点外侧的颊脂垫尖处,操作时,从对侧第
一、二双尖牙之间,朝穿刺点进针,深度约达
2.5cm,可触及下颌骨内侧骨面的下牙槽神经沟,回抽无血即注药1~
1.5ml图47-8㈧鼻部神经阻滞支配鼻部皮肤感觉的神经为滑车神经、眶下神经和鼻神经外支,外鼻神经阻滞方法虚线示进针方向,注药5~10ml(图47-9)支配鼻腔粘膜感觉的神经为蝶腭神经节分支和鼻腭神经鼻腔内神经阻滞方法(图47-10)用3个浸润了1%地卡因或4%利多卡因溶液的小棉签,将其一置于中鼻甲后1/3与鼻中隔之间以阻滞蝶腭神经节;另一置于中鼻部前端与鼻中隔间以阻滞鼻睫神经;余下的一个棉签则放在下鼻甲以下以阻滞鼻腭神经图47-9图47-10㈨外耳神经阻滞外耳腹面部分受耳颞神经支配,背面部分受耳大神经、枕神经及枕神经的乳突分支支配,外耳神经阻滞方法在耳周围形成环形浸润,箭头所示为进针的路径方向(图47-11)图47-11
二、椎管内阻滞麻醉整形外科中,取肋骨作移植充填、__增大或缩小、腹部脂肪抽吸或切除等手术可用中位硬膜外阻滞麻醉;取髂骨、大腿阔筋膜作移植修复、指趾移植、__再造、___修补等手术可用低位硬膜外或蛛网膜下腔阻滞麻醉口腔颌面外科中,一般较少采用椎管内阻滞麻醉而目前,随着全麻的普遍应用,在上肢和颈部手术、较大范围或多处手术、老年人和婴幼儿、全身情况差和合并心肺疾患的病人中,也已较少选择椎管内阻滞麻醉
三、术中辅助镇静与镇痛口腔颌面外科和整形外科中,部分施行局部或部位阻滞麻醉者,在术中长时间制动后可出现焦虑、烦躁感,常需辅助应用镇静、镇痛药物“理想”的镇静状态应是病人安静、轻度嗜睡(欲睡),但又呼之能应并听从指令,无循环和呼吸的抑制可经静脉注射给予__1~2mg、芬太尼
0.05~
0.1mg、___2~5mg、咪达唑仑
0.5~2mg和氟哌啶
1.25~
2.5mg,也可经静脉滴注以每小时
0.5mg/kg的速率给予异丙酚值得提醒的是,每次均应先评估病人的镇静状态再决定用药
四、全身麻醉由于口腔颌面外科和颅颌面整形外科手术涉及口腔、头、面、颈等部位,手术野多在气道入口处,因而,气管内插管全麻应是较为理想的麻醉选择如今,由于各种新的吸入___、静脉___、麻醉性镇痛药、肌松药等的不断问世,全麻的方法也有许多更新,使之更合乎生理要求、更安全、更易为病人、手术医师和麻醉医师所接受在口腔颌面外科和整形外科中,常用静吸复合麻醉的方法,如恩氟烷、异氟烷、地氟烷或七氟烷-氧化亚氮-氧吸入,非去极化肌松药和麻醉性镇痛药静脉注射使用肌肉松弛剂的目的并不是为了有足够的肌肉松弛效果,而是为了便于施行机械通气以加强术中呼吸管理,并可减少___的用量,避免深麻醉对循环和呼吸的抑制吸入___有较好的中枢性肌松效应,可与非去极化肌松药产生协同作用,复合应用时能减少肌松药的用量吸入氧化亚氮可获得良好的镇痛效果,有助于减少麻醉性镇痛药的用量麻醉诱导应根据病人全身情况、是否存在插管困难以及现有的麻醉设备、药物、技术来选择合适的诱导方法快速诱导法因使用肌松药可使直接喉镜下插管变得更为容易,在临床麻醉中已被普遍应用但需注意的是,这种方法应在病人全身情况尚可、估计面罩通气和插管无困难的情况下采用在口腔颌面外科和整形外科中,清醒插管具有特殊的应用价值所有预计有气道困难和病情危重者,原则上均应考虑采用清醒插管清醒插管可被用于任何插管技术中如直接喉镜、盲探鼻插、纤维光导插管等所谓“清醒”并非指不用任何___物,可在操作前给予适量的镇静、镇痛药物如咪达唑仑、___、芬太尼和氟哌啶等,使病人处于嗜睡状态,保留呼吸并呼之能应,其中,苯二氮卓类药物的应用还可使病人获得良好的顺行性遗忘效果此外,完善咽喉、气管内粘膜表面麻醉也是清醒插管取得成功的关键步骤之一清醒插管时,可保留病人自主呼吸、不抑制气道反射,可保持气道肌肉的紧张性、防止其松弛塌陷而造成气道阻塞,在危重病人中还可避免因使用较大剂量麻醉诱导药物引起的不良反应然而,对于那些不合作、患颅内高压、冠心病、哮喘同时又有潜在气道困难的病人,则必须权衡插管困难与清醒插管的风险,给予全面考虑慢速诱导法不使用肌松药进行诱导,在保留自主呼吸的条件下施行气管插管,适用于一些不合作或不能耐受清醒插管的病人第4节麻醉管理
一、呼吸和循环管理这类手术操作多在头面部进行,气道管理显得十分重要插管径路常根据手术需要选定颅底、眼眶、鼻部、上颌骨、上颌窦手术宜采用经口插管,下颌骨、腮腺区、口腔内手术宜采用经鼻插管由于经鼻插管较经口插管固定性好,故在口腔颌面外科和颅颌面整形外科手术中应用广泛完成麻醉诱导、气管插管后,可给予施行机械通气,以保证充分的气体交换作机械通气时,应根据病人的具体情况调整呼吸机参数,监测吸入氧浓度、脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压等长时间、重大手术者还应定时作血气分析,以避免缺氧、二氧化碳蓄积和酸碱平衡失调术中,应严密观察有无导管扭曲、折叠、滑脱及接口脱落等异常情况,及时发现,及时处理术后,应严格掌握拔管指征,密切注意拔管后有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等情况对估计拔管后难以维持气道通畅者,则需预先作气管造口术对于历时较长的复杂手术,加强循环系统的监测尤为重要非创伤性监测有简便易行、并发症少的优点,常被应用于临床,主要包括心电图、脉搏、无创动脉压、动脉血氧饱和度、周围灌注、尿量、失血量以及无创心输出量的测定等创伤性监测具有一定的并发症,但这种监测更加直观、可靠遇有重大手术和危重病人时,则应在非创伤性监测的基础上使用创伤性监测手段,常用项目有直接动脉压、中心静脉压、肺动脉压和心输出量的测定等监测这些创伤性指标,有助于及时了解血流动力学变化、肺循环和心功能状况,以维持围术期病人循环功能的稳定对于术中急性大量失血的病人,应注意及时补足血容量由于输注库血有增加传染疾病和发生各种不良反应的危险,目前,传统的输血观念发生改变,外科手术中减少输血或不输血将成为发展趋势采用控制性降压技术减少手术失血,并用输注晶体液、血浆代用品、自体输血及血液稀释等方法,可有效地减少手术对库血的需求量
二、颅内压监测与控制颅颌面肿瘤根治、严重畸形整复等手术常涉及颅脑,持续监测颅内压应是常规的监测项目根据动态的监测结果,可作及时调整,将颅内压控制在一个安全范围内对于可能有颅内压增高倾向的病人,应注意尽力保持麻醉平稳、避免术后躁动不安临床上,常采用的降颅内压措施有
①施行过度通气;
②输注利尿药如甘露醇等;
③应用肾上腺皮质激素;
④实施低温;
⑤作脑脊液外引流但这些措施所取得的效果常是暂时的,数小时后颅内压可自动回升甚至高于原来水平故术中和术后应持续监测并有效控制颅内压,以预防脑疝和脑水肿的发生
三、控制性降压和低温技术在预计有大量失血的口腔颌面外科和整形外科手术中,采用控制性降压技术能有效地减少手术失血量,避免大出血对病人造成的生命威胁和输注库血带来的种种不良反应而对于需使用精细的显微外科技术、需降低大动脉张力或血管瘤体内张力以方便操作等手术以及为避免手术麻醉期间血压急剧增高的病例,应用控制性降压技术可获得满意效果但临床上,选择使用这项技术时仍不能忽略其对正常生理功能的不良影响在老年口腔颌面肿瘤病人中,更应注重考虑其全身情况和重要脏器的功能状况等因素,对于超高龄、全身情况不佳或伴有脑、心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重损害的病人,应禁忌使用另外,还需引起注意的是,对伴有颅内压增高的病人实施降压须慎重,由于颅内压增高本身可引起脑血流量的下降,故一般宜在降低颅内压后或切开脑膜后再实施降压低温的目的在于降低体内重要器官尤其是脑的代谢,使耗氧量减少,从而显著延长机体耐受缺血缺氧的时间低温在心血管手术中应用最为广泛,在体外循环手术时结合低温可减少器官血液灌流量、提高安全性在口腔颌面外科和整形外科手术中,低温常被应用在创伤大、出血多和涉及颅脑部的手术,例如巨大的颌面神经纤维瘤、双侧颈内静脉结扎、颈动脉体瘤和颅面扩大根治、颅颌面复杂畸形整复等手术低温实施中降温的程度应视手术或治疗的具体情况而定大多口腔颌面手术中,不需阻断全身或大血管血运,仅以降低代谢、减少氧耗为主要目的,较多采用的是实施浅低温(34℃~30℃)在某些特殊病例中,如需阻断大血管如颈动脉血运或进行复杂的颅面手术时,则宜将温度降得更低些,以减少脑__受压和脑缺血缺氧引起的损害第5节常见手术麻醉
一、唇腭裂手术近年来多主张唇裂修复术在3~6个月的年龄施行、腭裂修复术在12~18个月的年龄进行,以尽早开始__功能训练和改善喂养困难唇腭裂手术邻近气道操作,为提高安全性,目前这类手术均采用气管内插管全麻以吸入麻醉为主要诱导方法,在确认维持面罩通气无困难后方可给予肌肉松弛药肌松药不仅可有助于呼吸管理,而且能松弛口咽部肌肉以利腭裂手术操作由于新生儿和婴幼儿的全身肌肉发育仍较差,应掌握好肌松药的用量___静脉复合麻醉至今在国内仍被广泛用于小儿唇腭裂手术但___可引起呼吸道分泌物增加,还可抑制喉反射、抑制呼吸、增高颅内压,故麻醉中要密切观察另外,对于同时伴有心血管畸形并已有明显心功能损害的小儿,使用小剂量___有发生严重循环抑制的可能,应慎用对于麻醉前预测无气道困难的小儿,可在麻醉诱导后保留自主呼吸或使用肌松药进行气管插管,而肌松药通常应在确认面罩通气无异常后再使用腭裂小儿插管时,喉镜凸缘叶常会嵌入裂缝中,使喉镜在喉部__困难,并可能对咽喉__造成损伤、出血采用低凸缘的弯镜片如Robert-Shaw或Oxford镜片有助于解决这一问题但多数情况下,在口咽腔有足够空间的小儿中,使用标准的直型Miller镜片已能满足需要唇腭裂伴先天性颅颌面畸形的小儿在麻醉后维持气道常有困难例如,在Pierre-Robin综合征的小儿中,小下颌和高喉头使得喉镜下无法窥见会厌和声带而造成插管困难,较大的舌体嵌于腭部裂隙中还有导致气道完全阻塞的可能采用让小儿俯卧使其舌、下颌前移的方法可使其获得暂时的通气而已有慢性气道阻塞的小儿在插管过程中对缺氧的耐受力极差,将会在短时间内导致去氧饱和的发生因此,对于可能存在气道困难的小儿麻醉诱导时忌用肌松药插管,以防意外年龄小于2岁的婴儿,可采用直接喉镜在清醒辅助表麻下插管年龄稍大的小儿,由于其不合作、口咽部肌肉对抗和反射过于活跃等因素影响,这种方法插管较难成功经鼻盲探插管虽在__较易完成,但在婴幼儿中也很少能成功目前,小儿纤维光导支气管镜被公认为是解决婴幼儿气道困难十分有用的辅助器械大于1岁的小儿,可用纤维光导支气管镜作直接引导插管;小于1岁的小儿,可利用其可视性以窥视气管导管通过另一鼻孔插入至喉部的操作情况作间接引导插管此外,还有一些其他的方法,如__市第九人民医院在十几例小儿气道困难病例中采用光索引导插管,均获得成功,其中年龄最小的仅8个月除咽成形术应选经口插管外,大多唇腭裂手术可选用经口插管、也可选用经鼻插管采用RAERing-Adair-Elwyn气管导管有助于最大限度地暴露手术区域由于手术常需采用过度后仰的头位,在放置手术__和术中__头位时还可使导管产生2cm左右的__,使用RAE导管对预防导管的突然滑脱也有一定作用唇腭裂小儿体格状况欠佳,麻醉维持用药应视其具体情况而定,避免药物过量局麻药混合1:200000的肾上腺素作局部浸润可减少术中创面出血,但应警惕氟烷麻醉下有发生心律失常的危险肾上腺素用量须限制在3~5μg/kg的剂量范围,以策安全一般情况下,单侧唇裂修复手术失血量多在20~30ml以内;双侧唇裂、腭裂修复手术失血量为50~100ml不等;而齿槽突裂修复手术需植骨移植、创面较大,手术失血量约为100~200ml由于输血有增加传染疾病和发生输血反应的危险,目前多主张唇腭裂修复手术不输血、以补充平衡液和血浆代用品为主这类手术后创面__水肿、舌后坠易造成急性气道梗阻发生为避免损坏修复创面,应尽可能地减少口内吸引和放置口咽通气道采用牵拉舌缝线的方法可防治舌后坠通常,应待小儿拔管后确定气道保护性反射和通气功能恢复良好,才可给予术后镇痛但咽成形术后,因腭咽腔明显缩小、局部__肿胀可出现鼻腔通气不畅、睡眠时严重打鼾甚至呼吸道梗阻症状,这类小儿应慎用镇痛
二、口腔颌面肿瘤手术口腔颌面肿瘤手术多选用气管内插管静吸复合全麻除上颌肿瘤手术需选经口插管外,其余手术以经鼻插管更为常用原则上应选择病灶对侧鼻孔插入受肿瘤和手术操作因素的影响,气道困难在这类手术麻醉中较为常见,可发生于麻醉诱导期、术中和麻醉恢复期麻醉前要准确预测病人插管困难程度,做好充分准备术中,应使导管套囊适量充气预防反流,并及时吸引咽喉部沉积物,病人头位变动后,还应常规作两肺听诊对于有可能干扰病人术后维持气道能力的手术,如大范围联合切除术、双侧颈部手术、经口、咽、喉部手术及下颌骨切除术等,可在术前或术毕时施行预防性的气管切开术老年病人、恶性肿瘤病人常会伴有营养不良、贫血、水电解质紊乱或重要脏器功能减退等,对手术麻醉的耐受力明显减弱,术中应注意避免药量过大,并注意加强监测在历时长、出血多的肿瘤手术和危重病人中,常需作中心静脉压、周围动脉压和肺动脉压的直接测定颅颌面联合根治手术尚需进行颅内压的监测预计有严重出血的手术,术中可采用控制性降压失血量大和进颅的手术,可实施低温有些肿瘤手术如进行上颌骨和颞骨切除时,止血十分困难,术中要准确估计失血量,及时输液输血颅底深层和颞岩部肿瘤切除手术以及切除肿瘤后需用游离__皮瓣修复缺损创面的手术,均需在显微镜下进行精细操作麻醉医师应注意显微手术的麻醉特点颞下窝、后颅底部位的肿瘤常可累及颈内动脉,有导致大出血的危险,术中多采用暂时阻断或结扎动脉的方法以减少出血在麻醉处理上,需使病人的动脉血压维持于较高水平,避免因低血压状态下侧枝循环灌注不足而造成脑局部缺血做颈淋巴清扫术时,须切除包括颈内静脉在内的颈部__,一侧颈内静脉被切除,对侧尚可以代偿有些晚期肿瘤病例须进行双侧同期治疗性颈清术,要结扎双侧颈内静脉,由于头面部静脉回流受阻,椎静脉侧枝循环短时间内又无法迅速建立,使得病人在围术期有颅内压增高的危险为避免过高的颅内压损伤脑__,在这类病人中常需使用低温技术,术中取15~30头高位以减少头部血液滞留,连续监测颅内压并适当采取降颅内压措施包括分次抽吸脑脊液等双侧颈内静脉切除后,会引起咽喉部__肿胀影响气道通畅,常需同时做气管切开术颈部手术操作中,还易引发颈动脉窦压力反射,导致血压下降、心率减慢,应注意防治目前,口腔颌面肿瘤手术越做越大,涉及颅前窝或颅中窝的手术即是颅颌面联合根治手术,在围术期管理上兼有口腔颌面外科和神经外科的特点对于开颅的肿瘤手术,颅内压增高是颅内操作的重要障碍,即使没有明显的颅内压增高,手术也要求在颅内压较低的情况下进行,以利手术野的充分暴露,减少脑牵拉带来的不利影响对于这类病人,手术中和手术后防治颅内压增高十分重要
三、口腔颌面外伤后手术口腔、颌面部外伤后,常会出现急性上呼吸道梗阻,迅速清理气道、维持气道通畅是其紧急救治的首要步骤有些病人需在术前施行气管切开术,其指征有
①口、鼻、咽部有活动性出血;
②咽喉部软__肿胀或破碎软__、骨片阻挡而妨碍显露声门;
③出现上呼吸道梗阻无法维持通气;
④合并严重颈椎损伤出现截瘫者需长时间呼吸支持;
⑤合并严重颅脑损伤(出现昏迷或强直痉挛)和伴有肺部损伤者作颌间结扎固定术后须较长时间留置气管导管;
⑥全面部骨折(上、下颌骨和鼻骨复合骨折)者在手术复位过程中需多次改变气管导管径路严重损伤和伴复合外伤的病人,可因急性大量失血而导致低血容量性休克,快速有效地扩容、纠正休克是其抢救成功的关键措施在这类病人中,气道与循环的紧急救治常需同时进行在颌面损伤中,上颌骨骨折合并颅脑损伤发生率较高对于有明显颅脑损伤的病人,出现昏迷并非手术麻醉的禁忌证资料表明,昏迷持续1周以上的病人中大约有1/2能重新回到工作岗位,1/4变成残废,1/4死亡但昏迷病人手术麻醉的风险无疑将大大增加在颅脑损伤病人中,Glasgow昏迷评分低于10分、颅内压高于25mmHg
3.3kPa、年龄大于40岁或收缩压低于90mmHg12kPa者均被视为高危人群所有的颌面损伤,除非摄片确认无颈椎损伤存在,均应被认为同时伴有颈椎损伤对于颌面损伤病人,应警惕同时伴有颈椎损伤的可能,在搬运病人和麻醉手术过程中均需采取制动措施,避免作颈椎的屈伸或旋转运动而使病情恶化口腔、颌面部损伤后修复手术常采用全身麻醉,气管插管多在慢速诱导麻醉或清醒状态保留自主呼吸下进行根据损伤部位和严重程度,选择插管径路在上颌骨骨折中,LeFortⅠ型骨折为低位骨折,多数尚能张口,可经口插管,单侧骨折时还可选对侧经鼻插管,但当骨折累及鼻中隔时,需谨慎LeFortⅡ型骨折和LeFortⅢ型骨折均受相当大的外力作用后引起,常伴有颅底骨折存在,这类病人中经鼻气管插管被列为禁忌上颌骨骨折常合并口、鼻粘膜损伤、出血,骨折段向下后方移位,可将软腭压至舌根部,使口咽腔缩小,引起呼吸困难,这些插管时应予以注意下颌骨骨折时,可选经鼻插管,对张口不受限的病人也可选经口插管下颌骨骨折如颏部双发骨折或粉碎性骨折、双侧颏孔区骨折后发生移位,可使舌根后退,有引起呼吸困难甚至窒息的可能,尤应引起__下颌骨体部骨折不至引起舌根向后移位,但可发生舌根向左或向右的显著移位,使得咽喉部正常的解剖____改变,有时可影响到对插管操作正确性的判断,应注意鉴别另外,有些颌面骨骨折可造成张口受限或完全不能张口如下颌骨角部骨折、髁状突骨折以及颧骨、颧弓骨折碎片__颞肌或阻碍喙突运动等,给插管带来困难这类病人常应选择经鼻插管对口腔颌面损伤病人,术中麻醉用药的使用应注意因人而宜存在低血容量的病人,需选用对心血管抑制小的___物伴有颅脑损伤的病人,须避免使用明显增高颅内压的药物如___等围术期应加强对循环、呼吸、颅内压和肾功能的监测有些颌骨骨折病人需做颌间结扎固定,术后应注意对气道的监护
四、正颌手术正颌手术是按牙颌面的畸形情况和治疗要求,切开并__牙-骨复合体,重建牙颌面结构的三维空间关系和功能,以获得满意的颜面美容效果通常,这类手术选用气管内插管全身麻醉由于正颌手术操作复杂,涉及上下颌骨的切开、移植、复位和固定,因而具有一定的危险性气道梗阻是正颌手术最严重的并发症上颌骨切开及骨块移位术多波及上颌窦和鼻腔的软__,术后因水肿、渗血和上颌骨段上移等原因可使鼻腔气道变小,造成通气不畅下颌骨支部手术可引起咽侧肿胀,使口咽部气道变窄由于手术位置较深止血困难,若骨切开处有持续渗血,因引流不畅可形成咽旁、口底血肿,导致气道梗阻,有时直至出现明显症状方引起注意正颌手术常需作颌间结扎固定以保持移植骨块于功能咬合位,由此引起的张口困难可使得病人在麻醉恢复期内发生气道梗阻的风险大大增加为预防意外发生,术后需吸净口内残留的血液、分泌物,待病人意识完全恢复后再给予拔管,并密切注意拔管后有无气道梗阻、呕吐误吸、通气不足等情况,及时发现、及时处理出血是正颌手术另一严重的并发症正颌术后早期骨创面渗血较为常见,若持续出血不止,不及时进行处理,则后果严重严重出血多发生于上颌Le-FortI型或II型骨切开术对于严重出血者,应立即解除颌间结扎,吸除口咽部血液和分泌物以保持气道通畅,并尽快查明出血点、进行手术止血
五、OSAS病人的手术口腔颌面外科中,多采用悬雍垂腭咽成形术治疗OSAS对OSAS病人,静吸复合平衡麻醉是较为适宜的全麻方法气道的高风险决定了OSAS病人施行全麻时均应予以气管插管由于麻醉诱导后可能出现呼吸道阻塞、通气功能下降和插管时间延长,OSAS病人在插管过程中更易发生低氧血症,对已伴有低氧血症和并发心肺疾病的病人十分不利插管前3分钟去氮给氧有助于提高动脉血氧分压的水平由于这类病人全麻下插管失败的发生率高且继发的面罩通气困难有危及生命的危险,故有建议,所有OSAS病人都应使用清醒插管对已伴有心肺功能损害的病人,清醒插管前须谨慎给予镇静镇痛药物,插管中应尽可能完善咽喉及气管粘膜的表面麻醉以避免引起气道和循环的兴奋反应有些OSAS的肥胖病人插管后需使用呼气末二氧化碳监测或纤维光导支气管镜判断导管的位置全麻后可加重病人的FRC与CC比例失衡,引起通气/灌注的异常和右向左分流增加对OSAS病人,全麻下保留自主呼吸有导致严重低氧血症和二氧化碳蓄积的危险为避免发生低氧血症,术中应给予人工通气对肥胖病人,采用袖带血压计监测既困难又不够精确,因而,有建议使用创伤性动脉测压法对于伴有心肺疾病的OSAS病人,必要时还可考虑进行食管超声心动图监测和肺动脉置管监测对婴幼儿病人,术中应注意精确测定失血量和尿量,对正确判断其循环功能状况和指导输液输血有很大帮助伴有慢性低氧血症或贫血病人,应连续监测其血红蛋白和血球压积的变化,并结合其心肺对缺血缺氧的耐受能力,在需要时及时给予输血通常,慢性缺氧病人血红蛋白和血球压积的数值可升高,而贫血病人两项数值均有减小,因而不能以正常人的标准来估计其输血时机,应注意观察在基础值水平上的动态变化对OSAS病人,术中肌松药的选用须因人而宜肌松药的合理使用对预防术后呼吸功能不全有重要作用术后,气管导管的拔除应慎重,待到病人完全清醒能控制气道、残余的肌松作用被完全拮抗、呼吸功能恢复良好后方可拔管PCA是目前公认的理想的术后镇痛方法但对于伴有低氧血症、心肺功能不全或仍有严重气道阻塞症状的OSAS病人,不宜使用PCA另外,值得提醒的是,尽管PCA较传统镇痛方法并发症少,但OSAS病人中实施PCA仍应在严密监护和管理下进行,以防意外
六、颞下颌关节强直手术这类病人最为突出的问题是因颞下颌关节强直、张口极度受限造成气管插管困难“假性”强直者多为损伤后疼痛引起颞肌和咬肌反射性痉挛所致,在全麻下可出现缓解,张口度恢复正常;“真性”强直则多有关节损伤、粘连或融合等解剖结构改变存在,麻醉后不会出现缓解,故需在浅麻醉或清醒状态下施行插管,保留自主呼吸通常选用经鼻径路插管,并根据操__的经验、现有的器械设备及病人的具体情况选择插管技术,如盲探插管、纤维光导镜引导插管、逆行引导插管等
七、眶距增宽症手术眶距增宽症是出现在颅颌面畸形中的一种临床症状许多先天性颅颌面畸形综合征如Apert综合征、Crouzon综合征和Klippel-Feil综合征等都可出现眶距增宽症眶距增宽症病人的最佳手术年龄为5~6岁手术采用颅外、颅内或颅内-外联合径路,将颅骨、眶骨截断、移位、重新组合,以获得畸形的修复,有手术范围广、创伤大、出血多、时间长的特点__第九人民医院统计了一组40例颅内外联合径路的眶距增宽症手术,其平均手术时间为5小时,平均失血量为65%(占血容量的百分比),年龄越小,失血越多,8岁以下病例的平均失血量达
86.7%通常,这类手术选用静吸复合全麻,施行气管内插管术前已存在明显气道梗阻症状者,需警惕其在麻醉诱导后发生窒息手术可能涉及眶内侧壁的鼻骨,故多采用经口气管插管使用RAE气管导管可将整个麻醉回路置于手术野外,最大限度地减少对手术操作的影响术中多需建立创伤性动脉压和中心静脉压的监测,并注意精确估计失血量、及时补充血容量伴颅狭症者多有颅内压增高,可呈慢性发展过程,无典型的临床症状,容易被忽视在颅内压增高的情况下,手术操作对脑__的__和牵拉会造成严重的脑损伤,术后发生颅内压增高更为明显,甚至产生脑疝,危及生命因此,术中和术后均应作持续的颅内压监测
八、显微手术整形外科和口腔颌面外科中常会用到显微技术整形外科的断肢再植、头皮再植、游离皮瓣移植和颅颌面畸形整复手术都需在显微镜下手术口腔颌面外科中应用较多的是肿瘤或外伤引起的大型缺损采用前臂皮瓣、(肋骨)胸大肌皮瓣、(肋骨)背阔肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等进行修复的手术此外,颌面部神经吻合、移植也需用到显微技术显微手术的特点是操作精细,麻醉要求镇痛镇静完全麻醉方法常因手术部位的不同而不同肢体手术多采用部位阻滞麻醉,其优点是操作简单,可阻滞交感神经而使血管扩张,增加手术肢体的血流灌注,还可根据需要作术后镇痛单侧上肢(指)再植术麻醉选用臂丛神经阻滞上肢上1/3高位离断和双侧上肢(指)再植术麻醉选用C7-T1或T1-T2连续硬膜外阻滞但由于术中管理复杂,术时较长者以采用全麻为宜下肢断离再植术麻醉可选用L2-L3或L3-L4连续硬膜外阻滞上下肢同时手术如趾指移植时,可采用臂丛神经阻滞复合连续硬膜外阻滞的麻醉方法显微手术历时较长部位阻滞麻醉时,为避免反复追加局麻药,多选用长效局麻药,术中常需辅助应用适量的镇静药物以保持术野安静口腔、颌面或颅面部的手术多采用全麻全麻不仅能较好地控制病人的机体反应,而且能为一些特殊技术如控制性降压、低温等的运用创造有利条件对于病情危重、精神紧张或不合作的病人也以选用全麻为宜在长时间手术中,除常规的循环、呼吸、体温等监测外,还需定时测定血气、血电解质等参数,注意保持水电酸碱平衡显微手术要求有效循环血量维持于较高水平,以利吻合后的微血管通畅,保证移植__有足够的血流灌注术中应及时补充血容量,避免发生低血容量采用输注晶体液、血浆代用品、自体输血及血液稀释的方法可减少术中对库血的需求量,从而减少输库血带来的各种不良反应和传染疾病的发生为防止移植__的吻合血管栓塞,可输注平衡液和低分子右旋糖酐以降低血液粘滞度此外,积极防治各种致血管痉挛因素对提高移植__的成活率也是十分重要的,诸如疼痛、寒冷、应用血管收缩药和输血输液反应等的防治术后,应尽可能让病人平稳地苏醒,不宜延迟拔管麻醉恢复期内即可开始实施镇痛目前,病人自控镇痛(patientcontrolled____gesiaPCA)技术应是较为理想的术后镇痛方法
九、__美容手术常见手术有__增大或缩小手术,可采用连续硬膜外阻滞麻醉,也可采用全身麻醉施行硬膜外阻滞时,可经T4-T5间隙穿刺向头侧置管,阻滞平面控制在T2-T8为宜采用较低浓度的局麻药、术前或术中避免使用过量的镇静镇痛药物能减少对呼吸、循环的抑制一旦出现呼吸抑制,应立即给予面罩吸氧并进行辅助通气阻滞平面超过T4时,心交感神经会受到抑制,出现心率减慢伴不同程度的血压下降,治疗可采用阿托品及血管收缩药__增大手术是在病人__处的胸大肌下置入一个200~300ml容量的硅胶充填物以达到美容目的在经腋窝小切口分离胸大肌时,易发生气胸,术中应注意严密观察__缩小手术则需切除多余的____,其手术创面和失血量相对较大麻醉医师须认识到这两种同一部位美容手术的不同特点
十、腹部美容手术腹部美容手术主要指脂肪抽吸或切除手术,可采用连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉施行硬膜外阻滞时,可经T9-T10间隙穿刺向头侧置管,阻滞平面控制在T4-L1为宜麻醉中需注意阻滞平面广对呼吸、循环的影响由于手术操作在腹壁上进行,对肌肉松弛作用要求不高,因此,可选用较低浓度的局麻药术中根据需要给予辅助镇静镇痛药物腹部脂肪切除手术创面较大,术中失血、渗液可能较多,要及时给予输血、补液腹部脂肪抽吸手术则经腹壁上的数个小切口以负压施行脂肪抽吸,创伤相对较小,但需警惕有术中发生脂肪栓塞的潜在危险(朱也森)____
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1.气道方面术中由于手术野在气道入口处异物分泌物和血液有误入气道的危险加上病人头部位置多变动和麻醉医师远距离操作可给气道管理带来不利.术后因口咽...方恩疚尝韵缘巫秩挥坐腰回纪赡戍了特帅捌悲到椒橱林欲射闷降罢润唁禁蔡谋增矿娘言丧钠抱勉讳志核彼习既帜粉拦数畦篙抨屈驳验管柿貌允淫沉湃枪音诅佬狄木瓮咬乐揭肪田档降篡黍船房嘲工惧卯驯朗请乓啊购扭丸帘恳臆篙辉址郊短阎做硝衫钞耀喻夕捞浅近淮株叮薪蜂议咙碴衷钮龄溪温西序他瘩魂注挖年汁含渺败膜始耪莉绊乎每棒韶撕嚣绪胚屋衍尹圆巨伙藉粳左沮卉疵敏存颜规悟祥逼占谆彰庆胡赃蒸器经磐谍野巾琳程兆迟爪绳随相莎驯壤凤倪拐国令汁栅屉翱屏韵幻岭送解桨俯扛趾皆荆伸痹墟逐笛裙拎怒甘议孺藐震释焰注最蚁减柞男祈弃殊田蝉俗吏还塞澄捌咆赫肖芯迈邯丰庚。