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文本内容:
重性精神疾病患者管理服务规范
一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状,且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病主要包括精神__症、__情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍
二、服务内容
(一)患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时,需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息,同时为患者进行一次全面评估,为其建立一般居民健康档案,并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表
(二)随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访6次,每次随访应对患者进行危险性评估;检查患者的精神状况,包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等;询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等其中,危险性评估分为6级(0级无符合以下1~5级中的任何行为;1级口头威胁,喊叫,但没有打砸行为;2级打砸行为,局限在家里,针对财物能被劝说制止;3级明显打砸行为,不分场合,针对财物;不能接受劝说而停止;4级持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说而停止包括自伤、自杀;5级持管制性危险武器的针对人的任何__行为,或者纵火、__等行为,无论在家里还是公共场合)
(三)分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复,工作、社会功能是否恢复,以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预
1.病情不稳定患者若危险性为3~5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急__物不良反应或严重躯体疾病,对症处理后立即转诊到上级医院必要时报告当地公安部门,协助送院治疗对于未住院的患者,在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下,2周内随访
2.病情基本稳定患者若危险性为1~2级,或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差,首先应判断是病情波动或药物疗效不佳,还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施,必要时与患者原主管医生取得__,或在精神专科医师指导下治疗,经初步处理后观察2周,若情况趋于稳定,可维持目前治疗方案,3个月时随访;若初步处理无效,则建议转诊到上级医院,2周内随访转诊情况
3.病情稳定患者若危险性为0级,且精神症状基本消失,自知力基本恢复,社会功能处于一般或良好,无严重药物不良反应,躯体疾病稳定,无其他异常,继续执行上级医院制定的治疗方案,3个月时随访
4.每次随访根据患者病情的控制情况,对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导,对家属提供心理支持和帮助
(四)健康体检在患者病情许可的情况下,征得监护人与患者本人同意后,每年进行1次健康检查,可与随访相结合内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规含白细胞分类、转氨酶、血糖、心电图
三、服务流程#0;第二次产前保健服务(孕16-20周)第三次产前保健服务(孕20-24周)第一次产前保健服务(孕12周前)询问观察一般体检产科检查实验室检查识别需要作产前筛查和产前诊断的孕妇必要时作心理量表测定未发现问题的孕妇相关筛查知情选择者发现有问题的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇手册、健康档案和登记本孕期保健指导填写手册、健康档案和登记本分别抽血样送到和把孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导2周内随访急诊转上级医疗机2周内随访出现危急征象第四次产前保健服务(孕25-36周)第五次产前保健服务(孕37-40周)检查有无危险体征其他不能处理的危险疾病询问一般情况和近期症状询问并存的临床状况及用药史询问生活方式一般体格检查询问并记录最近一次各项检查结果无药物不良反应及并发症出现药物不良反应或并发症轻度重度持续时间不足二周持续二周不见好转对症处理继续督导立即转诊,一周内随访及时转诊,一周内随访告诉患者按医嘱服药的重要性进行有针对性生活方式指导告诉患者出现哪些异常要及时就诊告诉患者下次随访的时间填写相应表格第二次产前保健服务(孕16-20周)第三次产前保健服务(孕20-24周)询问观察一般体检产科检查实验室检查识别需要作产前筛查和产前诊断的孕妇必要时作心理量表测定未发现问题的孕妇相关筛查知情选择者发现有问题的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇手册、健康档案和登记本孕期保健指导填写手册、健康档案和登记本分别抽血样送到和把孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导2周内随访第一次产前保健服务(孕12周前)第四次产前保健服务(孕25-36周)第五次产前保健服务(孕37-40周)急诊转上级医疗机2周内随访出现危急征象第一次产褥保健服务(产后7天)第二次产褥保健服务(产后42天)新生儿观察询问体检其他有问题的儿童发育正常早产儿及一般异常产妇观察询问体检心理量表正常产后新生儿保健指导相关问题处理30天后转社区儿保门诊落实进一步检查和治疗一般异常产褥期保健指导填写孕妇手册、健康档案和登记本其他有问题的产妇转至分娩医院或有关专科医院询问观察身体检查妇科检查其他检查必要时作心理量表测定康复正常者发现问题者转至分娩医院或有关专科医院保健指导填写孕产妇手册、健康档案和登记本并结案排除异常或治疗康复者就诊者健康状况评估询问病史体格检查必要的实验室检查生殖感染及其他症状生殖器溃疡、赘生物、女性下腹痛等男性尿道分泌物阴道分泌物异常以其他系统症状为主诉,但体检发现有生殖道感染症状者男性尿道炎处理流程图阴道宫颈炎处理流程图转诊和双向转诊服务根据不同病征应用相应流程图进行处理或转诊就诊者HIV抗体检测前信息提供说明建议进行HIV检测的原因说明HIV检测在临床服务和预防上的意义,同时也要说明HIV检测可能带来的潜在不良后果HIV抗体初筛检测否是HIV检测结果阴性向检测者解释检测结果(包括对窗口期的说明),以及预防HIV感染的方法及安全套使用的促进如果需要,医务人员要与就诊者一起评价是否需要进一步的转诊服务HIV检测结果阳性要简要清晰的解释检测结果确保就诊者正确理解结果告诉就诊者可从医疗机构和社区获得的随访服务介绍预防HIV传播的知识、促进安全套的使用鼓励就诊者的性伴接受HIV检测咨询必要的转诊服务检查有无危重情况发生对患者进行危险性评估检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性0级且无其他异常病情波动或药物疗效不佳伴有药物不良反应或躯体症状恶化危险性3~5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病稳定无效继续现治疗方案3个月时随访建议转诊2周内随访转诊情况必要时与患者原主管医生取得联系,或在精神专科医师指导下治疗继续现治疗方案3个月时随访在规定剂量范围内调整现用药物剂量2周时随访危险性1~2级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差对症治疗建议转诊2周内随访指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征,须立即转诊2周内随访转诊情况查找原因对症治疗2周时随访
四、服务要求
(一)配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专(兼)职人员,开展相关健康管理工作
(二)与相关部门加强__,及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新
(三)随访包括预约患者到门诊就诊、__追踪和家庭访视等方式
(四)加强宣传,鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练,指导患者参与社会活动,接受职业训练
五、考核指标
(一)重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/(辖区内15岁及以上人口总数×患病率)×100%
(二)重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%
(三)重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%
六、附件
1.重性精神疾病患者个人信息补充表
2.重性精神疾病患者随访服务记录表附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名编号□□□-□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人__辖区村(居)委会__人、__知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字签字时间年 月 日□初次发病时间年 月 日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 □首次抗精神病药治疗时间年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生___如果有请记录填表日期年月日医生签字填表说明1.对于重性精神疾病患者,在建立居民健康档案时,除填写个人基本信息表外,还应填写此表在随访中发现个人信息有所变更时,要及时变更2.监护人姓名法律规定的、目前行使监护职责的人3.监护人住址及监护人__填写患者监护人目前的居住地址及可以随时__的__4.初次发病时间患者首次出现精神症状的时间,尽可能精确,可只填写到年份5.既往主要症状根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过的主要症状6.既往治疗情况根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写首次抗精神病药治疗时间,尽可能精确,可只填写到年份若未住过精神专科医院或综合医院精神科,填写“0”,住过院的填写次数7.目前诊断情况填写患者目前所患精神疾病的诊断名称,并填写确诊医院名称和日期8.患病对家庭社会的影响根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数轻度滋事是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类肇事是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》,例如患者有行凶伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的肇祸是指患者的行为触犯了《刑法》,属于犯罪行为的9.关锁情况关锁指出于非医疗目的,使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由10.经济状况指患者经济状况贫困指低保户11.专科医生意见是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生___如没有相关信息则填写“无”附件2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名编号□□□-□□□□□随访日期年月日危险性0(0级)1(1级)22级33级44级5(5级)□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院,现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□是否转诊1否2是转诊原因转诊至机构及科室□用药情况药物1用法每日月次 每次剂量mg药物2用法每日月次 每次剂量mg药物3用法每日月次 每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名填表说明
1.目前症状填写从上次随访到本次随访期间发生的情况
2.自知力是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全患者精神症状消失,真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗自知力不全患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力自知力缺失患者否认自己有病
3.患病对家庭社会的影响填写从上次随访到本次随访期间发生的情况若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数4.实验室检查记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查5.服药依从性“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,服药频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药6.药物不良反应如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物,以及何种不良反应7.此次随访分类根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者8.是否转诊根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称9.用药情况根据患者的总体情况,填写患者即将服用的抗精神病药物名称,并写明用法10.康复措施根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复措施,可以多选11.下次随访日期根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。