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文本内容:
疑似预防接种异常反应个案报告卡编码511002140120120077□□□□□□□□□□□□□□姓名*李明威性别*1男□出生日期*2012年5月6日□□□□/□□/□□职业□□现住址朝阳镇梅堂湾村2组____监护人李富良可疑疫苗接种情况(按最可疑的疫苗顺序填写)疫苗名称*规格剂/支或粒生产企业*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量ml或粒*接种途径*接种部位*1乙脑
0.5ml/支成都生物12A162-120130118自愿
10.5ml皮下三角肌下缘23反应发生日期*20123年1月20日□□□□/□□/□□发现/就诊日期*2013年1月20日□□□□/□□/□□就诊单位主要临床经过*哭吵发热(腋温℃)*不发热□局部红肿直径cm*4无□局部硬结直径cm*4无□初步临床诊断□□是否住院*2否□病人转归*1痊愈□初步分类*1一般反应□反应获得方式2主动监测□报告日期*2013年1月20日□□□□/□□/□□报告单位*朝阳卫生院报告人黄梅____2961008说明*为关键项目疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况编码*511002140120120077□□□□□□□□□□□□□□姓名*李明威性别*1男□出生日期*2012年5月6日□□□□/□□/□□职业□□现住址朝阳镇梅堂湾村2组____监护人李富良
二、既往史接种前患病史2无□如有,疾病名称接种前过敏史2无□如有,过敏物名称家族患病史2无□如有,疾病名称既往异常反应史2无□如有,反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断
三、可疑疫苗情况(按最可疑的疫苗顺序填写)疫苗1疫苗2疫苗3疫苗名称*乙脑规格剂/支或粒
0.5ml/支生产企业*成都生物疫苗批号*201112A162-1有效日期20130625有无批签发合格证书疫苗外观是否正常正常保存容器安瓶保存温度℃2-8送检日期检定结果是否合格
四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗3稀释液名称灭菌注射用水规格ml/支
0.5ml/支生产企业成都生物稀释液批号20110907-1有效日期201508稀释液外观是否正常正常保存容器安瓶保存温度(℃)2-8送检日期检定结果是否合格
五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗3注射器名称一次性使用无菌注射器注射器类型一次性规格ml/支2ml生产企业新津事丰医疗公司注射器批号20101005有效日期201309送检日期检定结果是否合格
六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗3接种日期*20130118接种组织形式*自愿接种剂次*1接种剂量ml或粒*
0.5/ml接种途径*皮下接种部位*三角肌下缘接种单位朝阳卫生院接种地点防保所接种人员刘静有无预防接种培训合格证有接种实施是否正确正确
七、临床情况反应发生日期*2013年1月20日□□□□/□□/□□发现/就诊日期*2013年1月20日□□□□/□□/□□就诊单位朝阳卫生院主要临床经过*哭闹发热(腋温℃)*4无□局部红肿直径cm*4无□局部硬结直径cm*4无□初步临床诊断□□是否住院*2否□如是,医院名称病历号住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□病人转归*1痊愈□如死亡,死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖2否□尸体解剖结论
八、其他有关情况疫苗流通情况及接种组织实施过程正常同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况无当地类似疾病发生情况无
九、报告及调查情况反应获得方式2主动监测□报告日期*2013年1月20日□□□□/□□/□□报告单位*朝阳卫生院报告人黄梅____2960008调查日期*2013年1月20日□□□□/□□/□□调查单位朝阳卫生院调查人周义西王秀君
十、结论做出结论的组织*5接种单位□组织级别*4乡级□反应分类*1一般反应□如为异常反应,机体损害程度_____________(参照《医疗事故分级标准》)□最终临床诊断*□□是否严重疑似预防接种异常反应2否□是否群体性疑似预防接种异常反应2否□如是,群体性疑似预防接种异常反应编码□□□□□□□□□□□□说明*为关键项目。