还剩67页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
NO 《食品经营许可证》申请书经营者名称(盖章或签字)申请日期年月日敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责
3、提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容填报说明
1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致
2.社会信用代码(___号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关___件号码
3.本申请书内所称法定代表人(负责人)包括
①企业法人的法定代表人;
②个人独资企业的投资人;
③分支机构的负责人;
④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);
⑤个体工商户业主;
⑥农民专业合作社的法定代表人
4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、__号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关___件)内容一致
5.申请人应选择主体业态和经营项目,并在□中打√
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或__的食品质量安全负责人附申报资料资料名称《食品经营许可证》申请书;营业执照或者其他主体资格证明文件复印件;与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件;食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度;利用自动售货设备从事食品销售的,申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、__方式、食品经营许可证的公示方法等材料;申请销售散装熟食制品的,应当提交与挂钩生产单位的合作协议(合同),提交生产单位的《食品生产许可证》复印件;在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告;申请人委托他人__食品经营许可申请的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的___明文件《食品经营许可证》申请表企业编码名称主体证明文件(四选一)法人登记证社团登记证营业执照其他(证件号,证件名称)住所 省区/市市区/州/盟县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码所属辖区 省区/市市区/州/盟经营场所 省区/市市区/州/盟县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码主体业态□餐饮服务经营者□单位食堂备注
1.是否含网络经营□是,□否;如开展网络经营,请填写__地址,并上传__截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店□是,□否
2.__厨房□有,□无;
3.__用餐配送单位□是,□否;
4.利用自动售货设备从事食品销售□是,□否;
5.学校食堂(□大、中、专□高、初、小□幼托)
6.单位食堂
7.其他
8.餐饮服务者(□大型(1000㎡以上),□中型(150㎡-1000㎡),□小型150㎡以下)备注连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店经营项目□预包装食品销售□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售□散装食品销售□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售□特殊食品销售□保健食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售□自制饮品制售□其他类食品制售经营场所经营场所__经营场所经度经营场所纬度申请副本数(份)固定__社会信用代码(法定代表人___号)__手机经济性质职工人数(人)应体检人数(人)____E-__il保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人签字(盖章)委托代理人签字年月日年月日法定代表人(负责人)情况登记表姓名性 别民 族职 务户籍登记住址证件类型证件号固定______任免单位法定代表人(负责人)签字 年月日备注食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章法定代表人(负责人)承诺(声明)本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认签字(盖章)年月日(___件复印件粘贴处)食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务____食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章食品安全管理人员承诺(声明)本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认签字(盖章)年 月 日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务____任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人(签名)法定代表人(负责人或业主)(签名)年月日委托书兹委托 (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门__ (名称)的《食品经营许可证》申请相关手续委托事项及权限
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意__《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明) 委托的期限自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字 委托代理人__方式固定__ ____ 委托人签字或加盖公章年 月 日备注
1、委托人是指申请人申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写NO 《食品经营许可证》变更申请书经营者名称(盖章或签字)申请日期年月日敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致2.按社会信用代码(___号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关___件号码3.填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、__号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关___件)内容一致4.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或__的食品质量安全负责人5.对于申请变更的项目,申请人应在对应□中打√,再按照要求填选变更内容6.经营场所发生变化,应当重新申请食品经营许可7.变更的适用范围主体业态、经营项目及其相应备注变更,均适用于变更许可业务;如其他字段如经营者名称等内容同时也变更,也可同时在此业务中进行变更附申报资料资料名称《食品经营许可证》变更申请书;《食品经营许可证》正本、副本;与变更食品经营许可事项有关的其他材料;申请人委托他人__许可申请手续的,委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的___明;《食品经营许可证》变更申请表企业编码项目原许可事项申请变更为名称住所经营场所主体业态□餐饮服务经营者□单位食堂备注
1.是否含网络经营□是,□否;如开展网络经营,__地址;如开展网络经营,是否同时具有实体门店□是,□否
2.__厨房□有,□无;
3.__用餐配送单位□是,□否;
4.利用自动售货设备从事食品销售□是,□否
5.学校食堂(□大、中、专□高、初、小□幼托)
6.单位食堂
7.其他
8.餐饮服务者(□大型(1000㎡以上),□中型(150㎡-1000㎡),□小型150㎡以下)备注连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店□餐饮服务经营者□单位食堂备注是否含网络经营□是,□否;如开展网络经营,请填写__地址,并上传__截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店□是,□否
2.__厨房□有,□无;
3.__用餐配送单位□是,□否
4.利用自动售货设备从事食品销售□是,□否
5.学校食堂(□大、中、专□高、初、小□幼托)
6.单位食堂
7.其他
8.餐饮服务者(□大型(1000㎡以上),□中型(150㎡-1000㎡),□小型150㎡以下)备注连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店经营项目□预包装食品销售□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售□散装食品销售□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售□特殊食品销售□保健食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售□自制饮品制售□其他类食品制售□预包装食品销售□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售□散装食品销售□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售□特殊食品销售□保健食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售□自制饮品制售□其他类食品制售其他信息许可证号社会信用代码(法人___号)主体证明文件(四选一)法人登记证社团登记证营业执照其他(证件号,证件名称)许可证有效期限起许可证有效期限至经营场所经度经营场所纬度经营场所__就餐座位数固定____手机职工人数应体检人数E-__il____经济性质申请副本数量保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人签字(盖章)指定代表或委托代理人签字 年月日 年月日法定代表人(负责人)变更情况登记表项 目原法定代表人(负责人)情况申请变更法定代表人(负责人)情况姓 名性 别民 族户籍登记住址证件类型证件号职 务任免单位____法定代表人(负责人)签字 年月日备注食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章法定代表人(负责人)承诺(声明)本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认签字(盖章)年月 日(___件复印件粘贴处)食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表原食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓 名性 别民 族户籍登记住址证件类型证件号职 务____申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓 名性 别民 族户籍登记住址证件类型证件号职 务____食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注委托书兹委托 (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门__ (名称)的《食品经营许可证》申请相关手续委托事项及权限
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意__《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明) 委托的期限自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字 委托代理人__方式固定__ ____ 委托人签字或加盖公章年 月 日备注
1、委托人是指申请人申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写(指定代表或委托代理人___明复印件粘贴处)NO 《食品经营许可证》延续申请申请者名称(盖章或签字)申请日期年月日敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容填报说明
1.请在填写前认真阅读填写说明,严格按照要求填写
2.本申请书由申请人填写可用钢笔或签字笔填写或打印,字迹清晰、工整,不得有涂改现象
3.“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写
4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目
5.食品经营者基本信息按实际情况填写,布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报,如有变化的,另附变化情况说明材料
6.如因内容过多,表内无法填写,可后续页附申报资料资料名称《食品经营许可证》延续申请书;《食品经营许可证》正本、副本;与延续食品经营许可事项有关的其他材料《食品经营许可证》延续申请表食品经营许可延续申请表企业编码名称住所 省区/市市区/州/盟县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码经营场所 省区/市市区/州/盟县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码所属辖区 省区/市市区/州/盟许可证号发证机关许可证有效期起许可证有效期至法定代表人(负责人)__手机食品安全___固定__食品安全专业技术人员职工人数布局流程、设施设备等内容有无变化□无□有(另附变化情况说明材料)主体业态□餐饮服务经营者□单位食堂备注
1.是否含网络经营□是,□否;如开展网络经营,请填写__地址,并上传__截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店□是,□否
2.__厨房□有,□无;
3.__用餐配送单位□是,□否;
4.利用自动售货设备从事食品销售□是,□否
5.学校食堂(□大、中、专□高、初、小□幼托)
6.单位食堂
7.其他
8.餐饮服务者(□大型(1000㎡以上),□中型(150㎡-1000㎡),□小型150㎡以下)备注连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店经营项目□预包装食品销售□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售□散装食品销售□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售□特殊食品销售□保健食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售□自制饮品制售□其他类食品制售保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果本申请只涉及延续许可,除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化申请人签字(盖章)指定代表或委托代理人签字年月日年月日法定代表人(负责人)情况登记表姓名性 别民 族职 务户籍登记住址证件类型证件号固定______任免单位法定代表人(负责人)签字 年月日备注食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章法定代表人(负责人)承诺(声明)本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认签字(盖章)年月日(___件复印件粘贴处)备注法定代表人(负责人)范围请参照填报说明第3项食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务____备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章食品安全管理人员承诺(声明)本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认签字(盖章)年 月 日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务____任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人(签名)法定代表人(负责人或业主)(签名)年月日委托书兹委托 (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门__ (名称)的《食品经营许可证》申请相关手续委托事项及权限
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意__《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明) 委托的期限自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字 委托代理人__方式固定__ ____ 委托人签字或加盖公章年 月 日备注
1、委托人是指申请人申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写(指定代表或委托代理人___明复印件粘贴处) NO 《食品经营许可证》补正申请书经营者名称(盖章或签字)申请日期年月日敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者委托代理人签字(盖章)
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容附申报资料资料名称《食品经营许可证》补证申请书;食品经营许可证遗失的,申请人应当提交在县级以上地方食品药品监督管理部门__或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料;食品经营许可证损坏的,应当提交损坏的食品经营许可证原件《食品经营许可证》补证申请表企业编号名称补证类型□正本□副本许可证编号发证日期许可证有效期起许可证有效期至固定______公告报刊名称公告日期申请补证原因保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人签字(盖章)指定代表或委托代理人签字 年月日年月日委托书兹委托 (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门__ (名称)的《食品经营许可证》申请相关手续委托事项及权限
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意__《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明) 委托的期限自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字 委托代理人__方式固定__ ____ 委托人签字或加盖公章年 月 日备注
1、委托人是指申请人申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写(指定代表或委托代理人___明复印件粘贴处) NO 《食品经营许可证》注销申请书 经营者名称(盖章或签字)申请日期年月日敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容附申报资料资料名称《食品经营许可证》注销申请书;《食品经营许可证》正本、副本;与注销食品经营许可证有关的其他材料《食品经营许可证》注销申请表企业编码名称许可证编号发证日期许可证有效期起许可证有效期至固定______注销许可原因保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人签字(盖章)指定代表或委托代理人签字 年月日年月日委托书兹指定(委托)(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门__(名称)的《食品经营许可证》变更申请申请的相关手续委托事项及权限
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误;
4、□同意□不同意__《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明)指定或者委托的期限自 年月日至 年月日指定代表或委托代理人签字 指定代表或委托代理人__方式固定__ ____ 指定(委托)人签字或加盖公章年月日备注
1、指定(委托)人是指申请人申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章
2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写(指定代表或委托代理人___明复印件粘贴处)NO食品经营许可业务撤回申请书经营者名称(盖章)申请日期年月日敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)
4、提交的证件复印件应当使用A4纸
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容附申报资料资料名称《食品经营许可业务退回申请书》原相关食品经营许可业务申请受理通知书其他材料食品经营许可业务撤回申请表企业编码名称申请事项当前环节委托书兹指定(委托)(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门__(名称)的《食品经营许可证》变更申请申请的相关手续委托事项及权限
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误;
4、□同意□不同意__《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明)指定或者委托的期限自 年月日至 年月日指定代表或委托代理人签字 指定代表或委托代理人__方式固定__ ____ 指定(委托)人签字或加盖公章年月日备注
1、指定(委托)人是指申请人申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章
2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写(指定代表或委托代理人___明复印件粘贴处)NO 《食品经营许可证》撤销申请书申请人申请日期年月日敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)
4、提交的证件复印件应当使用A4纸
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容附申报资料资料名称《食品经营许可证》撤销申请书利害关系人___明与撤销相关的证明材料《食品经营许可证》撤销申请表企业编码名称许可证编号发证日期许可证有效期起许可证有效期至固定______撤销许可原因保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人签字(盖章) 年月日NO 《食品经营许可证》换证申请书经营者名称(盖章)申请日期年月日敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)
4、提交的证件复印件应当使用A4纸
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致2.按社会信用代码(___号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码,;个体经营者填写相关___件号码3.本申请书内所称法定代表人(负责人)包括
①企业法人的法定代表人;
②个人独资企业的投资人;
③分支机构的负责人;
④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);
⑤个体工商户业主;
⑥农民专业合作社的法定代表人4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、__号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关___件)内容一致5.申请人应选择主体业态和经营项目,并在□中打√6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或__的食品质量安全负责人7.换证的适用范围1)申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证,主动申请换成新版食品经营许可证2)申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证,需要进行原食品流通许可证或原餐饮服务许可证变更、延续,也适用换证业务;3)仓库变更等非许可内容变更以及日常监督管理人员变更签章位置不足等原因产生的换证需求,也适用换证业务附申报资料资料名称
1.《食品经营许可证》换证申请书;
2.原食品流通或餐饮服务许可证正本、副本;
3.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件;
4.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件;
5.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度;
6.利用自动售货设备从事食品销售的,申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、__方式、食品经营许可证的公示方法等材料;
7.申请销售散装熟食制品的,应当提交与挂钩生产单位的合作协议(合同),提交生产单位的《食品生产许可证》复印件;
8.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告;
9.申请人委托他人__食品经营许可申请的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的___明文件《食品经营许可证》换证申请表许可证编号名称所属辖区 省区/市市区/州/盟主体证明文件(四选一)法人登记证社团登记证营业执照其他(证件号,证件名称)主体业态□餐饮服务经营者□单位食堂备注
1.是否含网络经营□是,□否;
2.__厨房□有,□无;
3.__用餐配送单位□是,□否;
4.利用自动售货设备从事食品销售□是,□否;
5.学校食堂(□大、中、专□高、初、小□幼托)
6.单位食堂
7.其他
8.餐饮服务者(□大型(1000㎡以上),□中型(150㎡-1000㎡),□小型150㎡以下)备注连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店经营项目□预包装食品销售□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售□散装食品销售□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售□特殊食品销售□保健食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售□自制饮品制售□其他类食品制售住所经营场所经营场所__经营场所经度经营场所纬度申请副本数量__手机职工人数(人)应体检人数(人)____E-__il经济性质就餐座位数社会性用代码(法人___)固定__申请换证原因保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人签字(盖章)指定代表或委托代理人签字年月日年月日法定代表人(负责人)情况登记表姓名性 别民 族职 务户籍登记住址证件类型证件号固定______任免单位法定代表人(负责人)签字 年月日备注食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章法定代表人(负责人)承诺(声明)本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认签字(盖章)年月日(___件复印件粘贴处)委托书兹指定(委托) (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门__ (名称)的《食品经营许可证》换证申请相关手续委托事项及权限
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意__《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明) 指定或者委托的期限自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字 指定代表或委托代理人__方式固定__ ____ 指定(委托)人签字或加盖公章年 月 日备注
1、指定(委托)人是指申请人申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章
2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。