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文本内容:
压疮患者护理查房压疮定义由于身体局部组织__受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死分期可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部是常见的部位这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露Ⅰ期在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉Ⅱ期真皮部分缺失,现为一个浅的开放性溃疡,有粉红色的伤口床(创面),腐肉,可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅲ期全层皮肤组织缺失,见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,腐肉存在,组织缺失的深度不明确,能包含有潜行和__Ⅳ期全层组织缺失,有骨、肌腱或肌肉外露,口床的某些部位有腐肉或焦痂,常有潜行或__不明确分期全层组织缺失,疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)压疮的局部评估
1.压疮的大小
2.分期
3.形状
4.部位
5.渗出液的量
6.感染
7.疼痛
8.braden危险因素评估压疮的影响因素压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间皮肤及其支持结构对压力的耐受力压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围压力与时间关系的研究显示低压长时间的__造成的组织危害>高压短时间的__皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg(
2.01-
4.4KPa),最长承受时间为2h肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性剪切力引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑__的力量当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害与__关系密切,发生在深部组织中有实验证明,剪切力只要持续存在>30min,即可造成深部组织的不可逆损害如果将受压部位的血管比喻为水管的话压力是将水管挤扁而剪切力是将水管折弯所以剪切力更易阻断血流措施摩擦力摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力>干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力潮湿湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤,细菌增殖↑,见因素大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等正常皮肤偏酸性,PH
4.0-
5.5,尿和粪均为碱性压疮护理
1、高、中危病人预防措施1翻身翻身是预防压疮最经济有效的方法,根据病情1~2小时翻身一次,病人侧卧位,背部与床铺的角度以30°为宜;半卧位床头抬高30°时间30min/次2应用气垫床或海绵垫Braden表评分≤11分,必须使用气垫床减压3酌情使用预防压疮的敷料,不使用圆形气圈;4全身营养支持营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素,因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食;5及时清理大小便尿失禁导致皮肤潮湿,大便失禁对皮肤损害更大;6床头交__:查看病人局部情况及措施落实情况7制动病人使用减压垫;定时抬高臀部腰部;臀等部位垫靠枕;改变着力点;有条件使用悬浮床,禁止在受压发红的部位____会加重局部缺氧
2、健康教育管理病人及家属或照顾者共同参与教育内容包括压疮形成原因、危险因素;全身营养的重要性及营养计划的执行;皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点;卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用
3.心理护理者的心理状态随时评估,并行耐心细致的心理疏导。