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文本内容:
医疗护理文件
1、 医疗与护理文件记录的意义与原则意义提供信息、提供教学与科研资料、提供评价依据、提供法律依据 原则及时、准确、完整、简要、清晰写你所见,写你所做
2、 体温单的书写要求
(1)眉栏填写 A用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目 B填写“日期”栏时,每页第一日应填年、月、日,其余六天只写日如在六天中遇到新的年度或月份开始,则应填年、月、日或月、日 C“住院日数”从入院第一天开始填写,直至出院 D用红钢笔填写“手术(分娩)后日数”,以手术(分娩)次日为第1日,依次填写至十四天为止若在十四天内进行第二次手术,则将第一次手术日数作为分母,第二次手术日数作为分子进行填写 E手术当日用红笔在相应时间内填写-“手术于?时”术后第一至十四日有手术日数记录 F如在14天内又做手术则第二次手术日数字在上第一次手术日写在下例第一次手术7天又做第二次手术即写作1/
8、2/
9、3/
10、„„直至第二次手术的第14天止三次以上类推
(2)40~42℃之间填写红钢笔在40~42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间,时间采用24小时制
(3)体温曲线的绘制 A口温为蓝“●”,腋温为蓝“x”,肛温为蓝“O” B相邻的温度用蓝线相连,相同两次体温间可不连接C如体温不升,与35℃线处划一蓝“●”,并在蓝点处向下划箭头“↓”,长度不超过两小格,并与相邻温度相连 D物理降温或药物降温半小时后,应重测体温重测的体温以红“O”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前温度相连,下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连 E体温若与上次温度差异较大或与病情不符时,应重复测试,无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”verified,核实 F若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的,则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等,并且前后两次体温断开不相连 G需每两小时测一次体温时,应记录在q2h体温专用单上
(4)脉搏曲线的绘制 A用红“●”表示,相邻脉搏用红线相连,将实际测量的脉率或心率,用红笔绘制于体温单相应时间格内,相邻脉率或心率以红线相连,相同两次脉率或心率间可不连线 B脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红笔在体温符号外划“O” C脉搏短绌时,心率用红“O”表示,相邻心率用红线相连,在脉搏和心率两曲线间用红笔 划直线填满
(5)呼吸曲线的绘制 A以实际测量的呼吸次数,一___数字表示,免写计量单位,红钢笔填写在相应的呼吸栏内,相邻的两次呼吸上下错开记录,每页首次呼吸从上开始写B呼吸机,体温单相应时间内顶格用黑笔画
(6)底栏填写 A用蓝钢笔填写,数据用___数字记录,免写计量单位 B大便次数记前一日的大便次数,未解大便记“0”,大便失禁记“※”,灌肠符号用“E”表示,灌肠后排便,以E作分母,排便做分子()例1表示自行排便1次,灌肠后排便2次;表示灌肠2次后排便4次C尿量记前一日的总量导尿用“C”表示 ,尿失禁记“※”D出入量记前一日的出、入总量, (分子为出量,分母为入量)E体重以Kg计算填写,新入院应记,每周记录一次 F血压以mmHgkPa计算填入,收缩压∕舒张压一日内连续测量血压,则上午写在前半格内,下午写在后半格内,术前血压写在前面,术后血压写在后面 G其他作为机动,根据病情需要进行填写 H页码用蓝钢笔逐页填写
3、 医嘱单的书写要求
(1)__医嘱指自医生开写医嘱起,至医嘱停止,有效时间在24小时以上的医嘱
(2)临时医嘱指有效时间在24小时内,应在短时间内执行,有的需要立即执行,一般只执行一次的医嘱
(3)备用医嘱 A__备用医嘱pm指有效时间在24h以上,必要时用,两次执行之间有时间间隔,由医生注明停止日期后方失效B临时备用医嘱sos指自医生开写医嘱起12h内有效,必要时用,过期未执行则失效
(4)__医嘱的处理方法 A医生开写__医嘱于__医嘱单上 B护士转抄至各种执行卡上 C护士执行__医嘱后应在__医嘱执行单上注明执行的时间,并签全名
(5)临时医嘱处理 A医生开写临时医嘱于临时医嘱单上 B需立即执行的医嘱,护士执行后,必须注明执行时间并签上全名 C有限定执行时间的临时医嘱,护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室
(6)备用医嘱的处理方法 A__备用医嘱由医生开写在__医嘱单上护士每次执行后,在临时医嘱单内记录执行时间并签全名,以供下一班参考 B临时备用医嘱由医生开写在临时医嘱单上,12h内有效若过时未执行,则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字
(7)停止医嘱处理 把相应执行单上的有关项目注销,同时注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后,填写停止日期、时间,最后在执行者栏内签全名
(8)重整医嘱处理凡__医嘱单超过3张,或医嘱调整项目较多时需重整医嘱 A由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线,在红线下用红笔写“重整医嘱 B手术、分娩、或转科后,也需重整医嘱,即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线,并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱” C重整医嘱后,由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。