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文本内容:
护理病例xx48床女性71岁诊断1,2型糖尿病2,高血压2级极高危3,骨质疏松症病情概述患者因“发现血糖高3+年,乏力,体重渐下降1+年”于2013年8月4日收入我科现病史3年前,患者检查发现血糖高,诊断为“2型糖尿病”,予二甲双胍缓释片
0.5qd治疗血糖控制好,1年前,患者无明显诱因开始出现乏力症状,食欲下降,体重渐下降,阵性觉多个关节疼痛,全身不适,无头昏不适,不伴视力下降,视力模糊,无肢体麻木感及__感,无咳嗽咳痰,无畏寒发热等症状,未予以诊治症状持续,逐日加重,,近一周出现解黄色稀便,每日约2次,有里急后重感无黏液脓血,无腹痛,无发热今为进一步治疗,遂入我院病来,体重下降约10kg既往史平素健康状况一般,有反复全身疼痛史两年前诊断有十二指肠球部溃疡及胃体增生__肉,治疗后复查好转否认肝炎、结核等传染病病史,否认疫区生活史,否认手术、外伤、输血史,否认食物药物过敏史,否认高血压、冠心病史,预防接种史不详个人史生于原籍,久居本地,否认吸烟、饮酒史,否认疫区生活史及疫水接触史,否认放射性物质及化学毒物接触史,适龄结婚,G2P2育有一女一子,丈夫与子女身体康健家族史其大哥和侄子均有“糖尿病”体格检查T:37度,P:68次/分,R:18次/分,BP:112/71发育正常,营养良好,自主__,步入病室,神志清,检查配合,对答切题,全身皮肤黏膜未见瘀斑、瘀点、红肿、结节、肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未扪及肿大头颅外形正常,毛发分布均匀,双侧瞳孔等大且圆,对光反射灵敏,耳鼻部未见异常分泌物,口唇未见发绀,口腔黏膜未见溃疡,扁桃体未见肿大,颈软、对称,气管居中,甲状腺不大胸廓外形对称,未见畸胸、桶状胸,未触及胸膜摩檫感,叩诊清音,各肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音于左锁中线与第五肋间交点以内
1.0cm可见心尖搏动,未触及心包摩檫感及心前区抬举样搏动,相对浊音界不大,各瓣膜区未闻及心脏杂音及额外心音,腹平软,未见肠型及蠕动波,全腹未见压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音正常脊柱及四肢外形正常,未见畸形,活动度可,四肢肌力及肌紧张可,双下肢未见水肿存在的护理问题及措施
1、营养失调低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关护理措施
(1)改善病人饮食结构,少量多餐,饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主
(2)机体消耗增多,告知病人摄取足够饮食保证热量,能吃则吃
(3)遵医嘱用药,改善胃口、增进食欲
(4)家属用心搭配饮食,按照病人喜好选择合适的饮食
2、潜在并发症糖尿病足护理措施1密切观察生命体征及意识状况;2密切观察足部皮肤、黏膜状况有无发绀、湿冷;3如出现生命体征等异常,及时报告医生并采取相应处理
3、潜在并发症低血糖护理措施1密切观察生命体征及意识状况;2如出现生命体征等异常,及时报告医生并采取相应处理
4、潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷护理措施1密切观察生命体征及意识状况;2密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷;3如出现生命体征等异常,及时报告医生并采取相应处理
5、潜在并发症感染性休克、低氧血症、中毒性肠麻痹,高血压急症护理措施1密切观察生命体征及意识状况;2密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷;3如出现生命体征等异常,及时报告医生并采取相应处理
6、焦虑与健康状况的改变、病情危重有关护理措施1关心体贴病人2与病人和家属共同制定和实施康复计划,消除诱因,定期进行肢体功能锻炼,合理用药,减轻症状增强战胜疾病的信心
7、活动无耐力与血糖升高有关护理措施
(1)根据病人病情制定个体化锻炼计划,合理休息,适度运动
(2)血糖升高,降低时瞩患者卧床休息,改善循环,减少氧耗
(3)高蛋白高维生素饮食,保证足够热量
8、有体液不足的危险与血糖增高、尿渗透压增高有关护理措施1密切观察生命体征及意识状况;2密切观察出入量;3如出现生命体征等异常,及时报告医生并采取相应处理
9、生活自理缺陷与视力障碍有关护理措施1密切观察生命体征及意识状况;2密切观察视力状况;3如出现生命体征等异常,及时报告医生并采取相应处理
10、知识缺乏与病员及家属缺乏疾病相关知识有关护理措施
(1)讲解糖尿病疾病的相关知识,耐心解释家属及患者的提问
(2)讲解治疗和护理,讲解静脉用药、口服用药的作用,鼓励病人参与护理治疗,强调饮食与运动的重要性。