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文本内容:
儿童先天性肺动脉瓣狭窄临床路径(2010版)
一、儿童先天性肺动脉瓣狭窄临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为儿童先天性非紫绀型肺动脉瓣狭窄(ICD-10:Q
22.101),行直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术(ICD-9-CM-3:
35.
1335.
2535.
2635.
3435.
3535.96),年龄在1-18岁的患者
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.病史轻度狭窄可无症状,中重度狭窄出现活动受限、气促、易疲劳甚至猝死
2.体征肺动脉区听诊可闻及收缩期杂音
3.辅助检查心电图、胸部X线平片、超声心动图等
(三)治疗方案的选择根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术
(四)标准住院日为10-14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:Q
22.101儿童先天性肺动脉瓣狭窄疾病编码
2.有手术适应证,无禁忌证
3.无紫绀,超声心动图显示无心房水平右向左分流
4.当患儿同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)术前准备(术前评估)1-2天
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规
(2)肝肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)
(3)心电图、胸部X线平片、超声心电图
(4)血压、经皮氧饱和度
2.根据情况可选择的检查项目如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机抗菌药物预防性使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间可使用二代头孢类抗菌素,如头孢呋辛钠,术前
0.5-1小时静脉注射
(八)手术日一般在入院3-5天
1.麻醉方式全身麻醉
2.手术植入物补片材料、胸骨固定钢丝等
3.术中用药麻醉常规用药
4.输血及血液制品视术中情况而定
(九)术后住院恢复≤9天
1.基本治疗方案
(1)机械通气(24小时内);
(2)24小时心电监护;
(3)止血(24小时内);
(4)改善心功能米力农,β受体阻滞剂;
(5)抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间可使用二代头孢类抗菌素,可使用头孢呋辛钠,儿童平均一日剂量为60mg/kg严重感染可用到100mg/kg,分3-4次给予肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案肌酐清除率20ml/min者,每日3次,每次
0.75-
1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次
0.75g,一日2次;肌酐清除率10ml/min患者,每次
0.75g,一日1次如出现术后感染,可结合药敏结果选择抗菌药物;
(6)氧疗(鼻导管或面罩),雾化吸入
2.必须复查的检查项目心电图、胸部X线平片、超声心动图
(十)出院标准
1.体温正常,创口愈合良好
2.紫绀、气促改善或消失,经皮氧饱和度90%以上,心脏杂音减轻
3.胸片、超声心动图提示无胸腔、心包积液,跨瓣压差、心房水平及三尖瓣反流程度明显减轻,心电图无心律失常
(十一)变异及原因分析
1.存在除肺动脉狭窄的其他并发症,需要处理干预
2.患儿入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良,需积极对症治疗和检查,导致住院时间延长,增加住院费用等
3.其他患者方面的原因等十二参考费用标准3万元人民币
二、肺动脉瓣狭窄临床路径表单适用对象第一诊断为肺动脉狭窄(ICD-10:Q
22.101)行直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术(ICD-9-CM3:
35.
1335.
2535.
2635.
3435.
3535.96)患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10-14天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天(手术日)主要诊疗工作询问病史及体格检查病情告知如患儿病情重,应当及时通知上级医生完成入院病历 上级医师查房完善术前准备询问送检项目报告,并予以相应处置注意预防并发症与家长沟通,讲解手术风险及可能并发症对症治疗签署手术知情同意书、输血同意书注意预防并发症手术治疗术后监护完成手术记录、病程记录向患者及家属交代病情及术中基本情况 重点医嘱__医嘱心外科护理常规饮食三级护理健康宣教临时医嘱血常规、尿常规肝肾功能、血型+配血、凝血功能、感染性疾病筛查心电图、胸部X线平片、超声心动图测血压、SpO2__医嘱心外科常规护理 临时医嘱 拟明日行直视下肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术禁食开塞露备血置胃管抗菌药物__医嘱CICU监护常规特级护理心电、血压、中心静脉压监测呼吸机呼吸道护理、湿化必要时雾化强心、利尿治疗抗菌药物肝功能异常者保肝治疗必要时胸腔引流肺顺应性测定q4h(酌情)临时医嘱对症治疗胸片、床边超声必要时复查血气必要时行气道检查主要护理工作 入院宣教入院护理评估护理评估生活护理□观察患者情况□记录生命体征□记录24小时出入量□术后康复指导病情变异记录无□有,原因
1.
2.无□有,原因
1.
2.无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名时间住院第4-6天(术后第1天)住院第5-13天(术后2-8天)住院第10-14天(出院日)主要诊疗工作医师查房清醒后拔除气管插管转回普通病房观察切口有无血肿,渗血拔除尿管 医师查房安排相关复查并分析检查结果观察切口情况检查切口愈合情况并拆线(根据切口愈合情况)确定患者可以出院向患者交代出院注意事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重点医嘱__医嘱一级护理半流饮食氧气吸入心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测预防用抗菌药物临时医嘱心电图大换药复查血常规及相关指标其他特殊医嘱__医嘱饮食改二级护理(视病情恢复定)停监测(视病情恢复定)停抗菌药物(视病情恢复定)临时医嘱拔除深静脉置管并行留置针穿刺(视病情恢复定)复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规,肝肾功能大换药临时医嘱通知出院出院带药拆线换药主要护理工作 观察患者情况记录生命体征记录24小时出入量术后康复指导病人一般状况及切口情况鼓励患者下床活动,促进恢复术后康复指导帮助患者__出院手续康复宣教病情变异记录无□有,原因
1.
2.无□有,原因
1.
2.无□有,原因
1.
2.护士签名医师签名
三、儿童肺动脉瓣狭窄手术基本操作规范
(一)适应证对跨瓣压差>50mmHg,中度以上的肺动脉瓣狭窄均应当进行手术
(二)禁忌证单纯肺动脉瓣狭窄原则上没有禁忌证,结合患者全身情况考虑
(三)术前准备术前应当明确肺动脉瓣狭窄的程度,以明确手术方式新生儿患者及时给予前列腺素E,延缓动脉导管闭合严重心力衰竭患者除积极控制心力衰竭外,应当做好急诊手术准备少数患儿可能需要紧急行__隔扩开术
(四)操作方法及程序
1.经球囊肺动脉瓣膜成形术主要应用在新生儿严重肺动脉瓣狭窄对儿童和__肺动脉瓣交界粘连性狭窄也有较好的结果但对于瓣膜或瓣环发育不良,瓣下狭窄等情况效果较差
2.肺动脉瓣膜切开术主要适合肺动脉瓣环发育良好,仅仅是肺动脉瓣交界粘连融合一般是在常温体外循环下进行
3.右室流出道疏通术适用于扩大肺动脉瓣环后仍存在瓣环发育不良和瓣下狭窄的患者
4.新生儿重度肺动脉瓣狭窄的手术治疗一定程度上类似于室间隔完整的肺动脉闭锁,即这些患儿在做肺动脉瓣膜切开术或右室流出道疏通术时,部分病例需保留卵圆孔如有低氧血症,需同时加行体-肺动脉分流
(五)术后处理
1.除按新生儿和儿童心脏病术后常规处理外,对重度肺动脉瓣狭窄的手术后可能需要维持稍高的右心室容量负荷,以克服术后早期右心室顺应性差和肺动脉阻力高的情况对于保留动脉导管开放的患儿,需静脉应用前列腺素E做体-肺动脉分流的患儿需及早给予肝素抗凝
2.对术后残留右心室流出道梗阻,肺动脉-右心室压差在40mmHg以上,导致低氧血症的患者,通常需要再次手术或加行体-肺动脉分流主要见于重度肺动脉狭窄的新生儿或小婴儿。