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附件2行为异常人员线索调查问题清单指导语为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助现在请问您,有没有人发生过以下情况
1.曾经住精神病院,目前在家有没有
1.因精神异常而被关锁在家有没有
1.经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)
1.经常无故吵闹、砸东西、打人(不是因为喝醉了酒)有没有
1.经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪有没有
1.在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体有没有
1.疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)有没有
1.过分话多(说个不停),活动多,到处乱跑,乱管闲事等有没有
1.对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上有没有
1.自杀,或者自残有没有
1.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触有没有注释
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义
3.每个问题答为“有”或“没有”
4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省(区、市) 市地、州 区县 街道乡、镇 社区(村、居委会)村编号姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址和__户主姓名与户主关系符合“线索调查问卷”第几条诊断诊断复核精神科执业医师签名及日期注
1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后,原件报上级精防机构,复印件社区卫生服务中心和乡镇卫生院保留填表机构名称 填表人 __日期年月日诊断机构名称 主管人员 __日期年月日诊断复核机构名称 主管人员 __日期年月日。