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某市医疗保险业务系统公共业务管理子系统系统规划说明书湖南大学工商管理学院MBA09秋
(一)班陈华恩S09143082目录TOC\o1-6\h\z\u1引言
141.1文档目的
141.2文档范围
141.3预期的读者和阅读建议
141.4阅读说明15UML简介15图例说明15用例图图例说明15时序图图例说明16需求分析__能性需求分析的结构说明
161.5____172产品面向的用户群体203产品应遵循的标准或规范214产品范围235产品中角色236业务篇
246.1功能性需求24系统功能总体分析24公共业务管理25参保信息管理25参保单位信息查询25参保个人信息查询27异地人员管理30异地人员申请录入/修改30异地人员申请审批32异地人员异地信息修改34异地人员正式取消35异地人员暂时取消37异地人员暂时取消恢复38查询异地人员情况40查询异地人员变化信息41基金管理41基金到帐复核(地税征缴)41__资助金到帐管理44__借资到帐管理46医保退款管理47医保退款复核47医保退款银行报盘49医保退款银行回盘51欠缺医保台帐补缴医疗统筹待遇确认53基金征缴台帐查询55单位征缴台帐查询55个人征缴台帐查询56医疗保险金按月划拨台帐57趸缴医疗保险金按月划拨台帐57一次性过渡性医疗保险金按月划拨台帐59一次性重大疾病医疗补助金按月划拨台帐61补充医疗保险金按月划拨台帐63灵活就业人员按月划拨台帐65自定义财务报表67个人帐户管理68个人帐户注资69提取注资数据69给银行注资报盘72注资报盘复核73银行注资回盘75注资回盘复核77个人账户注资额度划入(虚帐管理)79个人账户注资额度划入复核(虚帐管理)80个人帐户注销82个人帐户注销审批82个人帐户注销报盘84个人帐户注销报盘复核86个人帐户注销处理回盘87个人帐户注销回盘复核__个人帐户提现90个人账户提现审批90个人账户提现报盘92个人账户提现处理回盘94个人帐户转入95个人账户转入处理95给银行注资报盘97注资报盘复核97银行注资回盘97注资回盘复核97个人帐户合并97个人账户合并审批97个人账户合并报盘99个人账户合并回盘100个人帐户收支明细导入102个人帐户计息103个人账户银行计息信息导入103医保系统计息103证卡管理106证卡发放106确定发卡银行106给银行制卡报盘108银行制卡回盘110银行发卡回盘112银行重制卡回盘113证卡挂失及解挂115证卡挂失115解挂处理117证卡注销118公众服务119触摸屏业务119__查询、登记业务121__查询业务1231引言
1.1文档目的本文档根据《XX市医疗保险业务信息系统公共业务管理子系统用户需求说明书》所述业务需求,用以准确定义XX市医疗保险业务信息系统公共业务管理子系统的功能需求,为进一步设计和__奠定基础此文档与《XX市医疗保险业务信息系统公共业务管理子系统用户需求说明书》一同作为XX市医疗保险业务信息系统公共业务管理子系统的软件__工作的起点,为XX市医疗保险业务信息系统公共业务管理子系统的设计、__、测试、验收的主要依据
1.2文档范围
1.3预期的读者和阅读建议本文档主要读者对象为客户或客户代表系统设计人员、__人员、测试人员、配置人员SQA监理方的相关人员
1.4阅读说明本文档采用UML进行需求分析
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4.1UML简介
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4.2图例说明
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2.1用例图图例说明
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2.2时序图图例说明
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4.3需求分析__能性需求分析的结构说明
1.5____2产品面向的用户群体局信息中心医保中心劳鉴中心康复中心定点医药机构局工伤和生育处医保处3产品应遵循的标准或规范4产品范围5产品中角色序号角色名称角色说明1系统___负责操作员信息维护、组信息维护及组权限分配、参数维护、年度处理、信息查询、日志浏览、操作帮助维护2__医保中心__、局__3业务操作员医保中心的业务受理科、医疗费用审核科、医疗费用结算科、计划财务科、个人账户科、监督检查科、综合信息科、公医办的操作员;康复中心、劳鉴中心、医保处、工伤生育处4定点医药机构操作员5外部用户参保人、参保单位、基金中心6业务篇
6.1功能性需求
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1.1系统功能总体分析
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1.2公共业务管理
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2.1参保信息管理参保单位信息查询输入单位编码、单位名称、单位名称关键词、困难企业标志、行业统筹标志等组合条件可查询到单位参保相关信息(借助pj4的相关信息建立参保单位医保征缴台帐,可查询参保单位医保基金征缴核定情况和到帐情况)包含公医单位的信息查询【处理流程】参保个人信息查询输入公民___或社会保障号、姓名、单位编码、人员类别等组合查询条件可查询到个人参保相关信息(借助pj4的相关信息建立个人征缴台帐,可查询参保人员医保基金征缴核定情况和到帐情况)包含公医个人的信息查询【处理流程】
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2.2异地人员管理异地人员申请录入/修改业务经办人员将参保人填写的《异地就医登记表》和参保单位汇总的《登记汇总表》或汇总数据盘录入或导入系统中;业务经办员人可修改没有审批的异地人员申请信息【处理流程】询异地人员基本信息进行异地录入异地人员申请审批个人账户科业务经办人员(有异地人员申请审批权限)审批已录入的异地人员申请,审批后将此人置为异地状态【处理流程】异地人员异地信息修改修改审批后的异地人员异地信息【处理流程】异地人员正式取消由于异地人员改变居住地等原因,取消异地状态【处理流程】异地人员暂时取消【处理流程】异地人员暂时取消恢复暂时取消异地人员在定点医疗机构就医后,恢复为异地状态【处理流程】查询异地人员情况查询异地人员变化信息
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2.3基金管理基金到帐复核(地税征缴)计划财务科根据基金中心提供的单位基金收入的业务数据,检索出需要做到帐标记的数据,写入到帐复核标识计财科写入到帐复核标识后,才能进行个人帐户注资,享受医保统筹待遇同时生成收入凭证数据,传送到帐务系统,供财务记帐【处理流程】__资助金到帐管理__资助部分由财政划拨,银行提供到帐__给计划财务科,计划财务科按实际缴纳金额做到帐,如果实缴与应缴不符,生成凭证按应缴金额处理(同时系统提供实缴金额字段供计财科录入备查),其它部分手工凭证调整,基金中心可以看到已经到帐信息每笔到帐数据应限定只能生成一笔到帐信息【处理流程】__借资到帐管理
3.2__资助金到帐管理医保退款管理
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1.1医保退款复核因地税重收或社保经办征缴错误,要退还参保单位或个人的医疗保险费计划财务科根据基金中心提供的退款信息进行审核,并录入保存退款相关信息【处理流程】
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1.2医保退款银行报盘根据复核的退款信息产生银行报盘文件【处理流程】无
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1.3医保退款银行回盘计划财务科根据银行返回的退款回盘信息进行处理【处理流程】欠缺医保台帐补缴医疗统筹待遇确认因单位(含个人)或社保经办机构原因欠缺医保台帐__补缴医保费,先到基金中心__补缴费手续,列明补缴原因,先默认为不给统筹待遇,医保中心根据补缴到帐信息补注个人帐户,再根据补缴原因决定是否给予补缴期间对应医保待遇,并做标识,零星报销和医院前台根据标识给付医保统筹待遇【处理流程】基金征缴台帐查询
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1.4单位征缴台帐查询借助pj4的相关信息建立参保单位医保征缴台帐,可查询参保单位医保基金征缴核定情况和到帐情况
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1.5个人征缴台帐查询医疗保险金按月划拨台帐
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1.6趸缴医疗保险金按月划拨台帐系统为每位参保人员建立趸缴按月划拨台帐,并根据指定的表格样式汇总生成相关表格同时生成收入凭证数据,传送到帐务系统,供财务记帐【处理流程】
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1.7一次性过渡性医疗保险金按月划拨台帐系统为每位参保人员建立一次性过渡金按月划拨台帐,并根据指定的表格样式汇总生成相关表格同时生成收入凭证数据,传送到帐务系统,供财务记帐【处理流程】
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1.8一次性重大疾病医疗补助金按月划拨台帐系统为每位参保人员建立一次性缴纳重大疾病补助金按月划拨台帐,并根据指定的表格样式汇总生成相关表格同时生成收入凭证数据,传送到帐务系统,供财务记帐【处理流程】
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1.9补充医疗保险金按月划拨台帐系统为每位参保人员建立补充医疗保险金按月划拨台帐,并根据指定的表格样式汇总生成相关表格同时生成收入凭证数据,传送到帐务系统,供财务记帐【处理流程】
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1.10灵活就业人员按月划拨台帐系统为每位灵活就业人员建立按月划拨台帐,并根据指定的表格样式汇总生成相关表格同时生成收入凭证数据,传送到帐务系统,供财务记帐【处理流程】自定义财务报表计划财务科根据业务需要,新增相关财务表格通过固定的指标项目进行查询统计相关数据表格采用Ex__l格式【处理流程】无
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2.4个人帐户管理个人帐户注资
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1.1提取注资数据医保中心每月根据基金中心(Pj4)征缴台帐中个人帐户征缴到帐数据、基金到帐复核标记、一次性缴费到帐标记、__资助到帐标记、__借资到帐标记生成当月的个人帐户应注资数据【处理流程】
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1.2给银行注资报盘每月按照“医保报盘—帐户划入报盘文件格式”向银行提供个人帐户划拨情况注资【处理流程】
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1.3注资报盘复核计划财务科对报盘数据进行复核,复核后锁定报盘数据,不能再修改【处理流程】
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1.4银行注资回盘导入银行提供的个人帐户划拨回盘文件保存个人帐户注资信息【处理流程】每月操作一次或多次,频度不高【安全性要求】只能将此功能授予专门的业务经办人员操作
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1.5注资回盘复核计划财务科对回盘数据进行复核,将注资失败的数据传送到安易财务系统【处理流程】
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1.6个人账户注资额度划入(虚帐管理)每月根据提取的注资数据完成个人帐户注资额度的划入【处理流程】
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1.7个人账户注资额度划入复核(虚帐管理)计划财务科对注资额度数据进行复核,复核后锁定额度数据,不能再修改【处理流程】个人帐户注销
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1.8个人帐户注销审批个人帐户注销是指参保人死亡、迟报死亡、在职国外定居、转出、错误参保、重复参保、帐户特批等原因需要注销个人帐户,注销个人帐户的处理方式包括销户提现、个人帐户继承、并入统筹、转出【处理流程】
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1.9个人帐户注销报盘向银行提供个人帐户清算的数据【处理流程】
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1.10个人帐户注销报盘复核对报盘数据进行复核,复核后锁定报盘数据,不能再修改【处理流程】
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1.11个人帐户注销处理回盘导入银行提供的帐户清算处理回盘文件【处理流程】导入文件后汇总银行处理成功的人次、处理失败人次
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1.12个人帐户注销回盘复核对回盘数据进行复核,将需要财务做帐的数据传送到安易财务系统【处理流程】个人帐户提现
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1.13个人账户提现审批异地就医人员、退休境外人员、帐户特批等情况个人帐户需要提现,但不注销帐户;或冻结提现【处理流程】
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1.14个人账户提现报盘根据个人账户提现信息生成给银行报盘文件【处理流程】
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1.15个人账户提现处理回盘导入保存个人账户银行提现回盘文件【处理流程】个人帐户转入参保人医疗保险关系由其他统筹区转入本统筹区,__个人医疗保险缴费年限接续业务,将个人帐户余额转入到本统筹区
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1.16个人账户转入处理将转移到本统筹区的帐户余额注资到现有帐户【处理流程】
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1.17给银行注资报盘参见
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1.2给银行注资报盘
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1.18注资报盘复核参见
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1.3注资报盘复核
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1.19银行注资回盘参见
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1.4银行注资回盘
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1.20注资回盘复核参见
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1.5注资回盘复核个人帐户合并因参保人资料重复,造成参保人有两个电脑号,两份台帐,两个个人帐户基金中心负责合并人员资料、合并台帐,医保中心负责合并个人帐户
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1.21个人账户合并审批【处理流程】
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1.22个人账户合并报盘根据个人账户合并信息生成给银行报盘文件【处理流程】
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1.23个人账户合并回盘导入保存个人账户合并回盘文件【处理流程】个人帐户收支明细导入银行将各参保人定点医疗机构及药店个人帐户收入(注资、转入、继承、利息等)、支出(消费、提现、销户、转出、被继承等)、结余等信息及时上传到系统,由系统完成导入保存【处理流程】个人帐户计息计息仍采用由银行计息的方式,系统提供导入银行计息信息今后根据业务的发展可支持医保系统自行计息
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1.24个人账户银行计息信息导入参见
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1.25医保系统计息【处理流程】
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2.5证卡管理证卡发放
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1.1确定发卡银行医保中心对尚未指定发卡银行的单位和个人指定对应的发卡银行【处理流程】
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1.2给银行制卡报盘【处理流程】只能将此功能授予专门的业务经办人员操作
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1.3银行制卡回盘【处理流程】
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1.4银行发卡回盘【处理流程】
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1.5银行重制卡回盘针对银行重新制卡后回盘文件的制卡信息保存【处理流程】证卡挂失及解挂
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1.6证卡挂失由于证卡丢失需__挂失【处理流程】
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1.7解挂处理【处理流程】证卡注销
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2.6公众服务触摸屏业务参保人员通过触摸屏查询医保、生育、工伤政策、办事指南、就医须知、个人基本信息、单位及个人参保情况(基本医疗、工伤、生育)、个人帐户信息、就医审批信息、生育就医确认信息、个人缴费信息、各个时间段的个人收户注资和余额信息、零报时已报销状态信息、三大目录包括医疗、工伤和生育、定点医药机构信息(包含基本医疗,工伤,生育的定点医药机构,包括电子地图)、医保中心简介、公告具体数据项见用户需求说明书制定发卡信息、领卡信息制卡信息错卡、合并、销卡等历史记录查询异地申请时间,门特申请时限等信息参保单位可通过触摸屏查询单位缴费信息等【处理流程】
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6.1__查询、登记业务参保人可通过广州医保__或链接触摸屏页面查询到医保、工伤、生育政策、个人基本信息、单位及个人参保情况(基本医疗、工伤、生育)、个人帐户信息、就医审批信息、生育就医确认信息、三大目录包括医疗、工伤和生育、工伤确认信息、工伤鉴定信息、工伤医疗费零星报销拨付数据信息、定点医药机构信息(包含基本医疗,工伤,生育的定点医药机构,包括电子地图)、__消息注册可接收个人帐户更新信息通知参保人员,参保单位__零报存折,通知参保人员、参保单位零报款项已经注入银行帐户、通知单位已将退款拨入单位帐户、医保中心简介、公告,网上表格下载、政策__、个案剖析等功能,具体数据项见用户需求说明书【处理流程】__查询业务参保人可通过省____中心
(12333)查医保、生育、工伤政策、个人基本信息、单位及个人参保情况(基本医疗、工伤、生育)、个人帐户信息、就医审批信息、生育就医资格信息、三大目录(包括医疗、工伤和生育)、单位制卡状态、定点医药机构信息(包含基本医疗,工伤,生育的定点医药机构,包括电子地图)、医保中心简介,具体数据项见用户需求说明书【处理流程】数据类过程单位参保基本信息个人参保基本信息异地人员基本信息基金到账信息退款审核单财务报表个人账户信息个人账户收支明细个人证卡基本信息制卡报盘文件证卡回盘信息触摸屏系统医保__系统____中心管理系统参保信息管理参保单位信息CU参保个人信息UCUUU异地人员管理C基金管理资金到账管理UCUU__资助金到账管理UUUU__借款到账管理UUUU医保退款管理UUUUCUU医疗保险金按月划拨台帐UUUUUUU自定义财务报表UUCU个人账户管理个人帐户注资C个人帐户注销U个人帐户提现U个人帐户转入U个人帐户合并U个人帐户统计UUC卡证管理证卡发放CCC证卡挂失及解挂UUU证卡注销UUU公共服务触摸屏业务UC__查询、登记业务UUC__查询业务UUUC
7.根据U/C矩阵图可得系统的子系统划分为参保信息管理、异地人员管理、基金管理、个人账户管理、卡证管理、公共服务
8.系统总体功能结构图公共业务管理子系统参保信息管理异地人员管理基金管理个人账户管理证卡管理公共服务参保单位信息管理参保个人信息管理资金到账管理__资助金管理__借款管理医保退款管理医保划拨管理报表管理账户注资账户注销账户提现账户转入管理账户合并管理账户统计证卡发放证卡挂失证卡注销触摸屏模块__查询__查询。