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全科诊疗记录MEDICALRECORDOFGENERALPRACTI__平谷区黄松峪卫生服务中心/黑豆峪站/医保编码建档号 姓名丁志华 性别女年龄54服务医生张文霞 服务时间2009-10-27主观资料(S)主诉发现血压升高20年,头晕、右侧上下肢麻木一周现病史患者20年前因头晕、头胀到医院就诊时(具体医院不祥)发现血压升高,以后曾多次测量血压均高未进行饮食控制、无规律运动,未规律服用药物治疗,血压控制一直不理想最高时达180/110mmHg于1999年,突然出现双侧肢体活动障碍,在平谷区医院就诊,头颅CT示脑梗塞(具体部位不详)曾先后两次住院80余天,给予活血、化淤治疗后好转出院,间断复方降压片、卡托普利、藻酸双脂钠、肠溶阿斯品林治疗,以后每年输入扩血管药物预防治疗(患者自己说)进一周来,患者右侧上下肢麻木、无力,并有头晕、头胀恶心、未吐自己疑似脑梗塞复发前兆,故要求前来输液治疗患者自发病以来,饮食、睡眠好大小便正常既往史高血压史20年、脑梗塞史10年,高血脂史2年否认食物、药物过敏史无手术外伤史、输血史家族史父亲有高血压病史、因脑血管疾病身故同胞姐弟均高血压健在否认其他遗传病史及传染病史生活习惯不吸烟、不饮酒平时活动量少喜欢荤食客观检查(O)身高158cm体重67KgBMI:
26.8体温36℃;脉搏76次/分呼吸20次/分血压160/100mmHg一般情况(包括——发育情况、营养情况、神志情况、__情况、面容与表情)发育正常、营养可、神志清楚、自动__、表情自然、自在面容皮肤粘膜皮肤粘膜无黄染、苍白,无皮下瘀点瘀斑,未见肝掌、蜘蛛痣淋巴结浅表淋巴结未及肿大头颅眼结膜无充血巩膜无黄染角膜透明瞳孔双侧等大等圆,对光反射灵敏耳外耳道无畸形,鼻外鼻无畸形无脓性分泌物口腔舌伸舌居中咽无充血双侧扁桃体无肿大颈部:气管居中颈静脉无怒张颈动脉搏动未见异常搏动血管杂音未闻及甲状腺不大未闻及血管杂音胸部胸廓无畸形__:__对称,无包块、及压痛肺双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音心脏心界不大,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部肝脾未及__、直肠及外生殖器未查脊柱四肢脊柱呈生理性弯曲,四肢关节无红肿热痛,肌张力增高,右侧肢体肌力IV级左侧正常神经系统生理反射存在病理反射未引出脑膜__征:阴性辅助检查暂缺如评价(A)诊断高血压(二级极高危险组)、脑梗塞后遗症、高血脂症鉴别诊断病史明确,无需鉴别存在的健康问题及问题程度及预后等
1、患者自发病以来,未定期复查血脂、血糖、眼底、超声心动图、心电图、及尿常规、肾功能检查不能很好的确认是否存在并发症
2、患者未坚持规律服用药物,对疾病重视程度不够,依从性差
3、需要进一步控制血压、血脂情况,适当调换药物,减轻对靶器官的进一步损坏
4、存在可以改变的4个危险因素血脂异常、肥胖BMI≥
26.8kg/平方米缺乏体力运动饮食不合理,每日摄入的总热量偏高计划(P)检查/辅助检查计划
1.鼓励患者每周至少自测血压2-3次并记录;
2、目前需检查头颅CT、血脂、血糖、超声心动图、心电图、尿微量白蛋白、肝功、肾功、血钾、眼底检查
3.每3个月测量BMI、腰围药物治疗根据检查结果,如果为脑梗塞再发,转上级医院治疗,如果不是,我院继续治疗如下西药处方
1、停用复方降压片、改为硝苯地平缓释片20mgbid,卡托普利
12.5mgbid
2.拜阿斯匹林100mgqd3舒降之20mgqd
4..扩血管药输液治疗中药处方通心络胶嚢2粒tid非药物指导
1、患者的教育,增强依从性教育了解终生治疗的必要性让病人按时按量服用降压药物,了解不规律服药的危害
2.减少热量,膳食平衡减少膳食脂肪,肉类食物,每日总量控制在三两以下,尽可能选择瘦肉少吃或不吃动物内脏,不吃鸡或鸭的皮油类食物控制在25g以下,要选择植物油,做菜时尽量少放油,撇去炖肉和汤中的油脱脂牛奶或酸奶250g,多吃新鲜的蔬菜和水果不吃油炸食品饮食尽量清淡,少放盐,食盐量∠6g每日
3.增加运动每周运动3-5次,每次运动不少于40分钟
4.教会自测血压的方法,并且学会记录,血压值∠140/90mmHg
5.告诉复方降压片,不适合患者服用的原因,因为可以进一步导致血脂紊乱
6.保持心理平衡,减轻精神压力
7.严格控制各种危险因素,防止靶器官损害加重及新的靶器官损害出现医生建议
1.定时按医嘱服用药物至少每半年进行一次肝肾功能检查2.坚持每周自测血压3次,并做好记录,将记录结果可以__告知主治医生,逐步的调整药物
3.有不适随时就诊医生签字。