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文本内容:
精品文章《危重病人护理记录书写要点》危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录,是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证目前医院护理队伍新成分多,人员更换频繁,有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训病人护理记录的书写要点归纳、总结如下缺陷分析
1.危重护理记录的时间与医嘱不相符护士接诊危重病人时,根据病情立即采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常规急救措施而医生先进行查体后才开医嘱,这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间
2.首次危重护理记录内容记录不完整
①护士忙于执行医嘱、实施抢救措施,顾不上询问病情,尤其是夜班,只有1名护士在岗
②护士只注重病人入院时的病情观察记录,而忽视入院前的发病原因和病情变化的询问
③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析,故转抄医生的主诉
④还有的护士没有掌握采集病史的方法,语言表达能力欠缺,导致采集病史不完整
3.危重护理记录内容简单,反映不出病史的特征
①观察病情不仔细,简单地描述病情症状,或者照抄前一班的记录内容,使护理内容千篇一律,重点不突出如“病情同前,无特殊变化”
②习惯流水账式的记录即使观察到了病情变化,也因专科理论不熟练,无法表达如只记录“呼吸急促”,不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有无点头呼吸或三凹征等
4.主观判断多于客观记录
①对高热病人采取药物或物理降温后,不测量体温就记录“体温渐降”
②在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述
5.抢救过程记录与医生的病历记录不相符在抢救危重病人时,护士只注重实施治疗和护理措施,特别是在抢救时间比较长时只记录开始和最后的结果,忽视对抢救过程的环节记录,使抢救记录显得苍白无力,不能真实地反映抢救全过程,也无法维护护患双方的合法权益年轻护士表现最为突出
6.危重护理记录与护理计划不相符在制订危重护理计划时,护士大部分是抄教科书,写得非常仔细但却不考虑能否实施这些护理计划,造成护理记录与护理计划严重脱节,失去了护理计划的意义如护理计划的病室温度控制在18℃~20℃,湿度50%~60%一般的医院都达不到这个标准又如高热病人“口腔护理每日2次”但在没有口腔护理医嘱时,是没有执行的
7.采取护理措施后无效果评价如“病人腹...。
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