二甲医院复审病历质量督查通报

二甲医院复审病历质量督查通报为迎接等级医院复审，根据院务会工作安排，等级医院复审办公室组织相关人员对各科归档病历质量进行督查，现将近两周检查情况通报如下

一、病历整改进度内一科XXXX年全年病历XXXX份，第一轮病历全部修整完毕进度XXX%0内二科XXXX年全年病历XXXX份，共修改XXXX份，进度XX%外一科XXXX年全年病历XXXX份，共修改XXX份进度X%外二科XXXX年全年病历XXXX份，共修改XXX份进度X.X%骨科XXXX年全年病历XXXX份，共修改XXX份进度XX.X%o儿科XXXX年全年病历XXXX份，共修改XXXX份进度XX%妇产科XXXX年全年病历XXXX份，共修改XXXX份进度XX.X%o传染科XXXX年全年病历XXXX份，共修改XXX份进度XX.X%ICU XXXX年全年病历XX份，共修改X份进度XX.X%o

二、一般情况所有科室对等级医院复审工作高度重视，工作重点放在加强医疗质量和保障患者安全上内一科、妇产科、内二科工作认真，行动积极，成效显著但各科工作进度和成效不尽相同

三、临床科室病历存在的问题

（一）部分归档病历

1、病历书写方面:所有科室出现的问题有:

①病历首页有缺项，填写不完整，有的甚至首页背面全部空白（如费用信息全部空白）；

②轮转医师书写的入院录、出院小结无上级医师签名；

③病历有涂改现象，下医嘱不规范部分科室出现的问题有危重病人病程记录没有每天至少记录一次（如内二科）；病程录、出院小结过短（如内二科、感染疾病科）；临床医师对异常检查结果无及时处理记录，如血糖低至X.XXmmol/L无处理（内二科）；诊断不规范（如“左斜疝”外

一、外二，“胎窘”妇产科），二次伤口缝合无记录（妇产科），三级查房不完整、术前小结不详（骨科）；

2、药物使用情况青霉素、头饱连用，依诺沙星用一天换药泮托、奥美拉哩长期医嘱使用，苦参素、长春西丁等无用药指征

3、手术安全核查表、风险评估、分级管理手术风险核查表医生未签字（外

一、外

二、骨科、ICU）无手术风险评估及分级管理（外二科、外一科、ICU）骨科分级管理缺项，无签字

4、化验及功能检查

（1）辅助检查项目不全，有的病历有医嘱没有报告记录，有的病历甚至没有辅助检查；

（2）外一科、ICU还缺免疫四项、细菌培养；

（3）临床医师X线透视、摄片申请单不规范能做到双签名或签名字迹潦草，无法辨认；

（5）缺维生物监测报告

5、输血、病理ICU发现X份病历，缺输血同意书、麻醉科术后随访（责任人XXX份病历，支超一份病历）

6、单病种控制病历、重点专业技术病历感染疾病科、外

一、骨科、ICU、妇产科尚未准备，外二科巳准备单病种控制病历但是缺告知书

7、护理文书书写一级护理患者，病情变化（发热）护理记录单没有记录用药情况及护理措施体温单、护理记录单有涂改及缺项现象部分科室护理记录少记（如大于XX.X°C无记录，转科没有记录）部分病历护理评估单饮食习惯未填写

8、院感抗生素使用不规范;感染调查表未填齐;治疗应用抗生素病原微生物送检率低；没做到所有外来器械都进行生物监测（如骨科）

（二）部分运行病历（XXXX年X月XX日检查情况）

1、在院病历（住院号XXXXXXX）XXXX年X月XX日住院至X月XX日无上级医师审签的入院诊断（内二科）

2、在院病历XX床（住院号XXXXXXX）XXXX年X月XX日住院X月XX日病史空白，只有一次首次病程录，医嘱一级护理，病重（内二科）

3、轮转医师书写的病程录无上级医师签名

4、在院病历XX床，XXXX年XX月XX日入院，病程记录写到XXXX年XX月XXH无入院诊断（内二科）

5、在院病历XX床（住院号XXXXXXX）XXXX年X月X日入院一级护理，病重，病程记录写到XXXX年x月XXHo（内二科）

四、要求

1、各有关科室严格按照病历书写规范、抗菌药物使用管理实施细则完成病历修改目标任务确保归档甲级病历率XX%以上

2、各临床诊疗专业技术项目、临床路径管理病种以及输血、高质耗材植入、新技术、大手术病例等重点准备

3、急诊、ICU、血液透析、新生儿等重点科室病历要严格按照规范重点准备

4、各科室在修改归档病历的同时，要加强现在运行病历的管理在医疗质量、医疗安全上下功夫，循序渐进，持续改进。