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文本内容:
病房医院感染管理质量考核评分表受检科室:时间:总分项目检查标准一分值考核细则扣分-制度建设10分
1.组织与制度建设
1.1科室医院感染管理小组;
1.2科室医院感染管理小组职责;
1.3科室医院感染管理制度;L4参加院感知识培训人数>2/35分国织、制度、职责不健全每项扣1分,少一人次扣
0.5分,共2分扣完为止
2.建立科室院感管理文档:
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析,有持续质量改进措施,有记录5分查看资料未建文档本项不得分,文件、报告等资料不全扣3分,缺一份扣
0.5分扣完为止无记录、改进措施各扣1分-无菌原则20分严格执行无菌原则与操作规程L治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,尢前包干燥、夕卜观清洁,标识清楚,分类放置,无过期无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,在容器外注明开启时间,消毒液棉用现泡无菌持物钳及容器干燥使用,每4小时更换一次注明开启时间药物现用现配,注射器中的无菌药液不得超过2小时;无菌药液开启24小时内使用,注明开启时间酒精、碘酒碘伏等消毒剂一经打开在30天内使用,注明开启时间,瓶盖严密进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽,在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时裁口罩进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套.灭菌器械及物品由消毒供应中心统进行清洗灭菌.一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统购入,科室不得自行购入
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20分实地查看一项不合要求扣2分项目检查标准分值考核细则扣分
(三)消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染.治疗室、换约室/监护室等每日紫外线消毒,记录规范;紫外线灯管清洁,每周用75%酒精擦拭并记录.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)连续使用呼吸机时r湿化液用无菌蒸馋水每日更换,其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1~2次呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,长期使用每周更换_次湿化用无菌蒸憎水每日更换,面罩(鼻导管)清洁雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药液,雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置冰箱清洁定时除霜,无过期、污染物品,不得存放个人物品10•晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾;病人被服清洁无污迹1L按要求进行床单元终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服
12.拖布分区使用,标记清楚,定点放置,用扃肖毒处理,晾干备用,容器¥卧吉20分实地查看,查看记录一项不合要求扣
1.5分防分寇蔼L工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术,合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征,执行六步洗手法
4.规范使用利器盒,一次性锐器用后即入利器盒
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分实地查看提问一项不合要求扣2分提问回答不全每项酌情
0.5-1分抽查一人洗手,一步不合要求扣
0.5分
(五)抗菌药物使用10分执行抗菌约物临床应用指导原则,严格掌握联合用药和预防用药的指征经验性用约不超过3天
3.感染病例进行病原学检测依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌约物;已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗萌药物使用的相关知识10分查看病例,提问一项不合要求扣2分提1可回答不全酌情
0.5-1分项目检查标准分值考核细则扣分
(六)感染病例管理10分建立医院感染病例登记簿,专人(监控医师)负责散发医院感染病例填卡24小时内报院感部,暴发病例及时报告,无漏项医院感染发病率%8%(依专业特点而定)
4.医院感染漏报率<10%
5.医院感染病原学检测送检率>50%10分查看病历、记录一项不合要求扣2分感染率每超1吟口
0.5分,漏报率>10%每漏报1例扣
0.5分,暴发病例瞒报扣2分病原学检测送检率<50%每低1%扣
0.5分
(七)消毒效果检测10分各项检测达标:空气检测物体表面检测医务人员手检测
4.使用中消毒剂检测
5.紫外线灯管照射强度监测每年2次10分查看报告、记录每项占2分一项次超标扣
0.5分,反馈检测仍超标扣1分紫外线灯管监测少一次扣
0.5分,强度<70uw/cm2扣1分值物治{医
11.分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋,并注明〃传染性字样3包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范,无漏项、代签字等按时上交各科室总量与交医废中心的重量应一致各垃圾桶加盖、清洁,每天消毒
7.生活垃圾不得混入医疗废物10分查看记录,实地查看1~6一项不合要求扣
1.3分7不合要求扣2分存在问题限天整改整改措施:科室负责人签字检查者日期年月曰效果谢介科室员责人签字检查者日期年月曰。