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文本内容:
定点医疗机构变更申请表注1・需提供的材料:
(1)申请单位变更后的医疗执业许可证正、副本原件及加盖单位章的复印件;
(2)申请单位变更后的事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照的正、副本原件及加盖单位章的复印件
(3)变更记录(无变更记录的提供变更前证照复印件并加盖单位章)
(4)承诺书等本单位已知《XX市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》有关变更单位名称的规定,特作如下承诺自—年_月_日起,单位名称由变更为保证提供材料的真实性与准确性,如提供材料不真实、不准确,承担由此引起的一切经济和法律责任变更单位名称后,按规定及时重新签订医保服务协议并对变更前单位的一切行为负责(包括经济、法律责任)违反上述承诺,愿承担一切责任单位法定代表人(签字):新单位(盖章)定点医疗机构变更单位法定代表人承诺事项本单位己知《XX市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》有关变更单位法定代表人等事项的规定,特作如下承诺:自年—月—日起,本单位法定代表人由变更为0保证提供材料的真实性与准确性,如提供材料不真实、不准确,承担由此引起的一切经济和法律责任变更单位法定代表人后,按规定及时重新签订医保服务协议并对变更前单位的一切行为负责(包括经济、法律责任)o违反上述承诺,愿承担一切责任承诺单位新法定代表人(签字)承诺单位(盖章)定点医疗机构变更单位名称、法定代表人承诺事项本单位已知《XX市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》有关变更单位名称、法定代表人等事项的规定,特作如下承诺自年—月—日起,本单位法定代表人由变更为O单位名称由变更为O保证提供材料的真实性与准确性,如提供材料不真实、不准确,承担由此引起的一切经济和法律责任变更单位名称、法定代表人后,按规定及时重新签订医保服务协议,并对变更前单位的一切行为负责(包括经济、法律责任)违反上述承诺,愿承担一切责任新单位法定代表人(签字)定点医疗机构变更单位执业地址承诺事项本单位已知《XX市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》有关单位执业地址变更事项的规定,特作如下承诺自年月日起,,本单位执业地址由变更为o迁入新址后,新址上的医疗机构建筑面积等达到定点医疗机构协议管理办法规定的要求迁入新址后,原址上的定点医疗机构标牌、名称等摘除原址上的医疗机构不再以定点医疗机构名称执业保证提供材料的真实性与准确性,如提供材料不真实、不准确,承担由此引起的一切经济和法律责任违反上述承诺,愿承担一切责任承诺单位法定代表人(签字)承诺单位(盖章)申请单位名称医保代码法定代表人(主要负责人)申请日期年月日申请变更事项及原因变更事项变更前变更后变更原因法定代表人(主要负责人)签字年月日申请单位盖章申请单位经办人联系电话。