还剩40页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
病毒性肝炎防治方案中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订病毒性肝炎(包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型)是法定乙类传染病,具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点;部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演变成慢性,并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌,对人民健康危害甚大防治病毒性肝炎要贯彻预防为主的方针,加强领导,深入宣传,发动群众,搞好爱国卫生运动,采取综合性防治措施对甲型和戊型肝炎以切断粪-口途径为主;对乙型和丁型肝炎以接种乙型肝炎疫苗为主;丙型肝炎则以控制肠道外(如经血)传播途径为主要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗、早处理疫点,防止流行,提高疗效要做好易感人群的保护,减少发病病毒性肝炎的预防
一、管理传染源
(一)报告和登记各级医务人员应依照中华人民共和国传染病防治法,对病毒性肝炎病例作传染病报告,急性病毒性肝炎应做病原学分型报告和统计慢性病毒性肝炎病例只登记一次,一年复发跨两个年度者不再重复登记
(二)隔离和消毒急性甲型肝炎隔离期自发病日起3周乙型肝炎可不定隔离期,如需住院治疗,也不宜以HBsAg阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准,只要病情稳定,可以出院对恢复期HBsAg携带者应定期随访对丙型和丁型肝炎的处理同乙型肝炎戊型肝炎隔离期暂同甲型肝炎各型病毒性肝炎可住院或留家隔离治疗病人隔离后,对其居住和活动场所(家庭、宿舍及托幼机构等)应尽早进行终末消毒基层卫生防疫机构应对肝炎病例进行个案流行病学调查
(三)有关行业人员肝炎患者的管理对饮食行业人员和保育员每年作一次健康体检,发现肝炎病例立即隔离治疗急性肝炎患者痊愈后,半年内无明显临床症状和体征,肝功能持续正常,且肝炎病毒传染性标志阴性者,可恢复原工作慢性肝炎患者应调离直接接触入口食品和保育工作疑似肝炎病例在未确诊前,应暂时停止原工作上述范围的新增人员在参加工作前,应进行健康体检,凡肝功能异常和/或肝炎病毒传染性标志阳性者,不得录用
(四)托幼机构儿童肝炎患者的管理托幼机构发现急性病毒性肝炎患者后,除患者隔离治疗外,应对接触者进行医学观察医学观察范围根据调查后确定,一般以患者所在班级为主观察期间不办理入托手续甲型和戊型肝炎的观察期限为45天,乙型、丙型和丁型肝炎暂定为60天,对符合出院标准的肝炎患者,尚需继续观察1个月,并需持医院出院证明方可回所(园)
(五)献血员管理献血员应在每次献血前进行体格检查检测谷丙转氨酶(ALT)、HBsAg和抗-HCV凡Al.T异常和/或HBsAg、抗-HCV阳性者不得献血
(六)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者的管理HBsAg携带者是指HBsAg阳性,但无肝炎症状和体征,各项肝功能检查正常,经半年观察无变化者对这类携带者不应按现症肝炎病人处理,除不能献血及从事直接接触入口食品和保育工作外,可照常工作和学习,但要加强随访;HBsAg携带者要注意个人卫生、经期卫生及行业卫生,牙刷、盥洗用具应与健康人分开
(七)抗-HCV阳性者的管理同乙型肝炎表面抗原携带者
二、切断传播途径(-)提高个人卫生水平利用黑板报、小报、电影、电视、广播等各种宣传工具,广泛开展健康教育各企业单位应创造条件,提供流动水洗手和洗餐具等,养成食前便后洗手的良好习惯
(二)加强饮食、饮水、环境卫生管理饮食行业(包括个体开业户)及集体食堂都应认真执行《中华人民共和国食品卫生法(试行)》,尤其要做好食具消毒,食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制要加强生食水产品的卫生监督,加强对产地水域的卫生防护,防止被粪便和生活污水污染要掌握产地病毒性肝炎流行和水域污染情况,以及运输、销售过程中的卫生问题,一旦发现有污染可能,应立即采取相应措施于短时期内供应大量贝壳类水产品时,应留样以便查考要加强水源保护,严防饮用水被粪便污染,对甲型和戊型肝炎流行区的井水、缸水、涝坝水,须用漂白粉消毒,余氯应保持在
0.3mg/l.以上中小学校应供应开水,学生自带水杯要做好环境卫生及粪便无害化处理医疗单位中的粪便及污水须经消毒处理后,方可排入下水道,废弃物应及时焚毁
(三)加强托幼机构卫生管理托幼机构要建立切实可行的卫生制度,严格执行对食具及便器的消毒制度,儿童实行一人一巾一杯制,认真执行晨检或午检对托儿所应注意尿布消毒各班级使用的玩具应严格分开发现肝炎患者,应立即隔离并及时报告有关防疫部门,对所在班进行消毒及医学观察
(四)各服务行业的公用茶具、面巾及理发、刮脸、修脚等用具应做好消毒处理
(五)防止医源性传播各级医疗卫生单位应加强消毒防护措施各种医疗及预防注射(包括皮试、卡介苗接种等)应实行一人一针一管,各种医疗器械及用具应实行一人一用一消毒(如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜以及口腔科钻头等),尤其应严格对带血污染物的消毒处理对血透析病房应加强卫生管理对确诊及疑似病毒性肝炎病例进行医疗和预防注射时,应使用一次性注射器
(六)各级综合医院应建立肝炎专科门诊有关医务人员应相对固定
(七)阻断母婴传播妇产科医务人员向HBsAg和/或抗-HCV阳性的育龄妇女广泛宣传关于防止乙型和丙型肝炎病毒传染其婴儿及其他人群的注意事项应将HBsAg和抗-HCV列入产前常规检查项目对HBsAg和/或抗-HCV阳性孕妇,应设专床分娩,产房所有器械要严格消毒对HBsAg阳性的孕妇所生婴儿,用乙型肝炎疫苗预防;HBsAg及HBeAg双阳性母亲所生婴儿,应用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和乙型肝炎疫苗联合免疫,方法及剂量参考有关规定对其他所有新生儿于出生24小时内注射乙型肝炎疫苗
(八)加强血液制品的管理从事血液和血液制品以及生物制品的单位,应按卫生部
(82)卫防字第35号《关于加强生物制品和血液制品管理的规定(试行)》要求生产和供应血液制品和含人体成分的生物制品,尤其要做好生物制品的HBsAg和抗-HCV检测工作,阳性制品不得出售和使用
(九)加强对娱乐服务场所的管理,坚决遏制卖淫嫖娼、吸毒贩毒等丑恶活动
三、保护易感人群
(一)甲型肝炎疫苗主要用于幼儿、学龄前儿童及其他高危人群的易感儿童剂量为
0.02-
0.05ml./kg注射时间越早越好不宜迟于接触后14天
(三)乙型肝炎疫苗应纳入计划免疫管理,主要用于阻圻母婴传播和新生儿预防及其他高危人群在有条件的地区可对学龄前和学龄儿童进行接种对接种疫苗后抗-HBs消失者可考虑加强免疫
(四)乙型肝炎免疫球蛋白主要用于母婴传播的阻断可与乙型肝炎疫苗联合作用此外,还可用于意外事故的被动免疫
四、病毒性肝炎的消毒方法(略)病毒性肝炎的诊断标准病毒性肝炎的临床表现复杂,切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断,应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果,并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析,做好鉴别然后根据肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断,最后确诊
一、临床诊断(-)临床分型急性肝炎
(1)急性无黄疸型;
(2)急性黄疸型慢性肝炎
(1)轻度;
(2)中度;
(3)重度重型肝炎
(1)急性重型肝炎;
(2)亚急性重型肝炎;
(3)慢性重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化
(二)各型肝炎的临床诊断依据急性肝炎
(1)急性无黄疸型肝炎应根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断,并排除其他疾病
①流行病学史如密切接触史和注射史等密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性接触而未采取防护措施者注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等
②症状指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心等
③体征指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛,部分患者可有轻度脾肿大
④化验主要指血清A
1.T升高
⑤病原学检测阳性凡化验阳性,且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性,并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎凡单项血清A
1.T升高,或仅有症状、体征,或有流行病学史及
②、
③、
④三项中有一项阳性者,均为疑似病例对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查(包括肝组织病理学检查)做出诊断疑似病例如病原学诊断阳性,且除外其他疾病者可确诊
(2)急性黄疸型肝炎凡符合急性肝炎诊断条件,血清胆红素〉
17.1“H
101./
1.或尿胆红素阳性,并排除其他原因引起的黄疸,可诊断为急性黄疸型肝炎慢性肝炎急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析,亦可作出相应诊断为反映肝功能损害程度,慢性肝炎临床上可分为
(1)轻度临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常;
(2)中度症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;
(3)重度有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便澹等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门静脉高压征者实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高除前述条件外,凡白蛋白W32g/
1.胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%-40%胆碱酯酶V2500U/
1.四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表2OB超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考
(1)轻度B超检查肝脾无明显异常改变
(2)中度B超可见肝内回声增粗,肝脏和/或脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽
(3)重度B超检查可见肝内回声明显增粗,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝,肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征O重型肝炎
(1)急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病,2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现II度以上(按IV度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病
(2)亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病,15天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者,黄疸迅速加深,每天上升三
17.Ipmol./I.或血清总胆红素大于正常10倍,首先出现II度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称为腹水型
(3)慢性重型肝炎其发病基础有
①慢性肝炎或肝硬化病史;
②慢性乙型肝炎病毒携带史;
③无肝病史及无HBsAg携带史,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);
④肝穿检查支持慢性肝炎;
⑤慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%血清总胆红素大于正常10倍)为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期
(1)早期符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10倍,凝血酶原活动度W40%^30%或经病理学证实但未发生明显的脑病,亦未出现腹水
(2)中期有II度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度W30%-乜0%
(3)晚期有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或II度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度W20%o淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻,皮肤瘙痒,大便灰白,常有明显肝脏肿大,肝功能检查血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,凝血酶原活动度60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上,血清胆汁酸、Y谷氨酰转肽酶,碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高,黄疸持续3周以上,并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者,可诊断为急性淤胆型肝炎在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎肝炎肝硬化
(1)肝炎肝纤维化主要根据组织病理学检查结果诊断,B超检查结果可供参考B超检查表现为肝实质回声增强、增粗,肝脏表面不光滑,边缘变钝,肝脏、脾脏可增大,但肝表面尚无颗粒状,肝实质尚无结节样改变肝纤维化的血清学指标如透明质酸(HA).III型前胶原(PC-m)、IV型胶原(IV-C)、层连蛋白(
1.N)四项指标与肝纤维分期有一定相关性,但不能代表纤维沉积于肝组织的量
(2)肝炎肝硬化是慢性肝炎发展的结果,肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成,二者必须同时具备,才能诊断
①代偿性肝硬化指早期肝硬化,一般属Chil.d-PughA级虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状尚无明显肝功能衰竭表现血清白蛋白降低,但仍三35g/l.胆红素35pmol./l.凝血酶原活动度多大于60%血清ALT及AST轻度升高,AST可高于Al.TY一谷氨酰转肽酶可轻度升高可有门静脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血
②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化,一般属Chil.d-PughB.C级有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白V35g/l.A/G
1.0明显黄疸胆红素〉35pmol./I.A
1.T和AST升高,凝血酶原活动度V60%患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血根据肝脏炎症活动情况可将肝硬化区分为
①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是A
1.T升高,黄疸、白蛋白水平下降,肝质地变硬,脾进行性增大,并伴有门静脉高压征
②静止性肝硬化A
1.T正常,无明显黄疸,肝质地硬,脾大,伴有门静脉高压征,血清白蛋白水平低肝硬化的影像学诊断B超见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强,呈结节状,门静脉和脾门静脉内径增宽,肝静脉变细,扭曲,粗细不均,腹腔内可见液性暗区
二、病原学诊断(-)病原学分型目前病毒性肝炎的病原至少有五型,即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)o关于GBV-C/HGV和TTV的致病性问题尚有争议,且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测,因此,不宜将GBV-C/HGV和TTV纳入常规病毒性肝炎的实验室检测
(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据甲型肝炎急性肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性,可确诊为HAV近期感染在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAVIgM阳性时,判断HAV重叠感染应慎重,须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起的假阳性接种甲型肝炎疫苗后2-3周约8%-20%接种者可产生抗-HAVIgM应注意鉴别乙型肝炎:有以下任何一项阳性,可诊断为现症HBV感染:
①血清HBsAg阳性;
②血清HBVDNA阳性;
③血清抗-HBcIgM阳性;
④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性,或HBVDNA阳性
(1)急性乙型肝炎诊断必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标©HBsAg滴度由高到低,HBsAg消失后抗-HBs阳转;
②急性期抗-HBcIgM滴度高,抗-HBcIgG阴性或低水平
(2)慢性乙型肝炎诊断临床符合慢性肝炎,并有一种以上现症HBV感染标志阳性
(3)慢性HBsAg携带者诊断无任何临床症状和体征,肝功能正常,HBsAg持续阳性6个月以上者丙型肝炎
(1)急性丙型肝炎诊断临床符合急性肝炎,血清或肝内HCVRNA阳性;或抗-HCV阳性但无其他型肝炎病毒的急性感染标志
(2)慢性丙型肝炎诊断临床符合慢性肝炎,除外其他型肝炎,血清抗-HCV阳性,或血清和/或肝内HCVRNA阳性丁型肝炎
(1)急性丁型肝炎的诊断
①急性HDV、HBV同时感染急性肝炎患者,除急性HBV感染标志阳性外,血清抗-HDVIgM阳性,抗-HDVIgG低滴度阳性;或血清和/或肝内HDVAg及HDVRNA阳性
②HDV、HBV重叠感染慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者,血清HDVRNA和/或HDVAg阳性或抗-HDVIgM和抗-HDVIgG阳性肝内HDVRNA和/或肝内HDVAg阳性
(2)慢性丁型肝炎诊断临床符合慢性肝炎,血清抗-HDVIgG持续高滴度,HDVRNA持续阳性,肝内HDVRNA和/或HDVAg阳性戊型肝炎急性肝炎患者血清抗一HEV阳转或滴度由低到高,或抗-HEV阳性〉120或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法(RT-PCR)检测血清和/或粪便HEVRNA阳性目前抗-HEVIgM的检测试剂尚未标准化,仍需继续研究,但抗-HEVIgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考型肝炎或肝炎肝硬化病例,经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染(co-infection)在已有一种肝炎病毒感染基础上,又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染super-infection确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合,肝组织病理学检查结果附后例如
(1)病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同时感染),急性黄疸型(或急性无黄疸型)
(2)病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重叠感染),慢性(中度),G2S3(炎症活动程度2;纤维化程度3)o
(3)病毒性肝炎,丙型,亚急性重型,腹水型,早期(或中期或晚期)
(4)HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下
①病毒性肝炎,甲型(或戊型),急性黄疸型;
②HBsAg携带者对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为急性肝炎,病原未定;或慢性肝炎,病原未定
三、组织病理学诊断组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难,力求用粗针穿刺,标本长度须在1cm以上(
1.5-
2.5cm)o至少在镜下包括3个以上汇管区肝穿标本应作连续切片,常规作HE及网状纤维和/或Masson三色染色,以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查,以助确定病原及病毒复制状态病理医生要加强肝脏病变的基本功训练,力求对病变定性正确,划分程度恰当,并密切与临床相结合,以保证组织病理学诊断的准确性(-)急性肝炎急性肝炎为全小叶性病变,主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变,夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死,同时健存肝细胞呈现再生,胞核增大,双核增多或出现多核;窦枯否细胞增生,窦内淋巴细胞、单核细胞增多;汇管区呈轻至中度炎症反应;肝内无明显纤维化有的肝组织内可见淤胆,肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集上述改变在黄疸型患者较为明显慢性肝炎慢性肝炎的基本病变小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外,汇管区及汇管区周围炎症常较明显,常伴不同程度的纤维化,主要病变为炎症坏死及纤维化炎症坏死常见有点、灶状坏死,融合坏死,碎屑坏死及桥接坏死,后二者与预后关系密切,是判断炎症活动度的重要形态学指标
①碎屑坏死PN又称界面肝炎interfacehepatitis系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死,特点为单个核细胞浸润,交界带肝细胞坏死,肝星状细胞增生,可致局部胶原沉积和纤维化依病变程度分为轻、中、重度、是判定小叶炎症活动度的重要指标之一a.轻度发生于部分汇管区,界板破坏死范围小,界面肝炎限局;b.中度大部分汇管区受累,界板破坏可达50%界面肝炎明显;c.重度炎症致汇管区扩大,PN广泛,炎症坏死深达小叶中带,致小叶边界严重参差不齐,可致汇管区周围较广泛胶原沉积
②桥接坏死(BN)为较广泛的融合性坏死,根据坏死连接部位不同分3类a汇管区一汇管区(P-P)BN主要由汇管区炎症及PN发展形成;b.汇管区一小叶中央区(P-C)BN沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合,常致小叶结构破坏;c.中央一中央(C-C)BN两个小叶中心带的坏死相融合BN常导致桥接纤维化,与预后密切相关BN的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一
(2)纤维化指肝内有过多胶原沉积,依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1~4期(S1-4)
①S1包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕,二者均不影响小叶结构的完整性
②S2纤维间隔即桥接纤维化(bridg-ingfibrosis),主要由桥接坏死发展而来,S2虽有纤维间隔形成,但小叶结构大部仍保留
③S3大量纤维间隔,分隔并破坏肝小叶,致小叶结构紊乱,但尚无肝硬化此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张
④S4早期肝硬化,肝实质广泛破坏,弥漫性纤维增生,被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成此期炎症多尚在进行,纤维间隔宽大疏松改建尚不充分这与肝硬化不同,在肝硬化时,纤维间隔包绕于假小叶周围,间隔内胶原及弹力纤维经改建,多环绕假小叶呈平行排列慢性肝炎病变的分级、分期(见表3):将炎症活动度及纤维化程度分别分为1~4级(G)和1~4期(S)o炎当两者不一致时,总的炎症活动度(G)以高者为准慢性肝炎的程度划分慢性肝炎按炎症活动度(G)
(1)轻度慢性肝炎(包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎)Gl-2S0-2o
①肝细胞变性,点、灶状坏死或凋亡小体;
②汇管区有(无)炎症细胞浸润,扩大,有或无限局碎屑坏死(界面肝炎);
③小叶结构完整
(2)中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎)G3Sl-3o
①汇管区炎症明显,伴中度碎屑坏死;
②小叶内炎症严重,融合坏死或伴少数桥接坏死;
③纤维间隔形成小叶结构大部分保存
(3)重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎):G4S2-4O
①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;
②桥接坏死累及多数小叶;
③大量纤维间隔,小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化慢性肝炎的组织病理学诊断组织病理学诊断包括病因(根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因),病变程度及分级分期结果例如病毒性肝炎,乙型,慢性,中度,G3/S4;病毒性肝炎,乙型+丙型,慢性,重度,G4/S3o
(三)重型病毒性肝炎急性重型肝炎肝细胞呈一次性坏死,坏死面积〉肝实质的2/3或亚大块性坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞的重度变性;坏死〉2/3者,多不能存活;反之,肝细胞保留50%以上,肝细胞虽有变性及功能障碍,渡过急性阶段,肝细胞再生迅速,可望恢复如发生弥漫性小泡性脂肪变性预后往往较差亚急性重型肝炎肝组织新、旧不一的亚大块坏死(广泛的3区坏死);较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,并可有胶原纤维沉积;残留肝细胞增生成团;可见大量小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上,出现大块性(全小叶性)或亚大块性新鲜的肝实质坏死
(四)肝硬化
1.活动性肝硬化肝硬化伴明显炎症,包括纤维间隔内炎症,假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变静止性肝硬化假小叶周围边界清楚,间隔内炎症细胞少,结节内炎症轻病毒性肝炎的治疗原则病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法治疗原则是根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待
一、一般处理
(一)休息急性肝炎的早期,应住院或就地隔离治疗并卧床休息;恢复期逐渐增加活动,但要避免过劳,以利康复慢性肝炎活动期应适当休息,病情好转后应注意动静结合不宜过劳由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息,住院治疗
(二)营养病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物,碳水化合物摄取要适量,不可过多,以避免发生脂肪肝恢复期要避免过食绝对禁酒,不饮含有酒精的饮料、营养品及药物
二、药物治疗各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时除休息及营养外,可静脉滴注10%~20%葡萄糖液及维生素C等根据不同病情,可采用相应的中医中药治疗甲型肝炎不变慢性,主要采取支持与对症治疗密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情,若出现病情转重,应及时按重型肝炎处理乙型肝炎应区别是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝炎急性发作,前者处理同甲型肝炎,后者按慢性乙型肝炎治疗丙型肝炎确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗见《附件》丁型肝炎同乙型肝炎治疗戊型肝炎同甲型肝炎
(二)慢性肝炎应根据患者具体情况,采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施目前认为,形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染,因此,对慢性肝炎应重视抗病毒治疗抗病毒治疗见《附件》
(三)重型肝炎以综合疗法为主,主要措施是加强护理,进行监护,密切观察病情加强支持疗法;维持水电解质平衡,补给新鲜血液或血制品,含高支链氨基酸的多种氨基酸’抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物改善肝微循环,降低内毒素血症,预防和治疗各种并发症(如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等)在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植的研究
(四)慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者可照常工作,但应定期复查,随访观察,并动员其作肝穿检查,以便进一步确诊和作相应治疗《附件》抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎和丙型肝炎
一、目的抗病毒治疗的目的是
①抑制病毒复制,减少传染性;
②改善肝功能;
③减轻肝组织病变;
④提高生活质量;
⑤减少或阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生
二、a干扰素治疗慢性乙型和丙型肝炎
(一)a干扰素治疗慢性乙型肝炎治疗指征符合以下两个条件的慢性乙型肝炎患者适合a干扰素治疗
(1)HBV复制HBeAg阳性及HBVDNA阳性;
(2)血清ALT异常符合上述条件但具有下列情况之一者不宜用a干扰素治疗
(1)血清胆红素升高〉2倍正常值上限;
(2)失代偿性肝硬化;
(3)自身免疫性疾病;
(4)有重要脏器病变(严重心、肾疾患、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、神经精神异常等)剂量及疗程
(1)剂量3MU-5MU/次,推荐剂量为5MU/次
(2)用法每周3次,皮下或肌肉注射,疗程4~6个月,可根据病情延长疗程至1年可进行诱导治疗,即在治疗开始时,每天用药一次,
0.5-1个月后改为每周3次至疗程结束
(3)疗效评价疗程结束时评价近期疗效停药后追踪观察,随访6~12个月,评价远期疗效疗效评价应以远期疗效为准慢性乙型肝炎的疗效评定标准
(1)完全应答(显效)A
1.T复常,HBVDNA.HBeAg、HBsAg均阴转⑵部分应答(有效)A
1.T复常,HBVDNA和HBeAg阴转但HBsAg仍阳性⑶无应答(无效)未达到上述指标者
(4)持续应答完全应答(显效)或部分应答(有效)者,停药6-12个月仍为显效或有效者
(5)复发治疗结束时为显效和有效,停药6-12个月内出现A
1.T异常及HBVDNA阳转者为复发a干扰素的不良反应及其处理
(1)治疗初期常见感冒样综合征多在注射后2-4个小时出现有发热、寒战、乏力、肝痛、背痛和消化系统症状,如恶心、食欲不振、腹泻及呕吐治疗2~3次后逐渐减轻对感冒样综合征可于注射后2小时,给扑热息痛等解热镇痛剂,对症处理,不必停药;或将注射时间安排在晚上
(2)骨髓抑制出现粒细胞及血小板减少,一般停药后可自行恢复治疗过程中白细胞及血小板持续下降,要严密观察血象变化当白细胞计数<
3.0*109/
1.或中性粒细胞计数VI.5*109/
1.或血小板计数<40*109/
1.时,需停药,并严密观察,对症治疗,注意出血倾向血象恢复后可重新恢复治疗但需密切观察
(3)神经系统症状如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病出现抑郁及精神病症状应停药
(4)出现失眠、轻度皮疹时对症治疗,可不停药,有时可出现脱发
(5)少见的副反应有如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等出现这些疾病和症状时,应停药观察
(6)诱发自身免疫性疾病如甲状腺炎、血小板减少性紫瘢、溶血性贫血、风湿性关节炎、红斑狼疮样综合征、血管炎综合征和I型糖尿病等,停药可减轻
(二)干扰素治疗丙型肝炎治疗指征
(1)血清HCVRNA(+)和/或抗-HCV(+);
(2)血清A
1.T升高(除外其他原因),或肝活检证实为慢性肝炎具备上述两项指征即可进行a干扰素治疗急性丙型肝炎应早期应用a干扰素治疗,可减少慢性化剂量及疗程a干扰素3MU/次或组合干扰素9~15Pg/次,3次/周治疗4~6个月,无效者停药有效者可继续治疗至12个月根据病情需要,可延长至18个月治疗第1个月,1次/日疗程结束后随访6-12个月疗效判断标准
(1)治疗结束时应答
①完全应答A
1.T复常及HCVRNA转阴
②部分应答A
1.T复常但HCVRNA未阴转,或HCVRNA转阴但A
1.T未复常
③无应答:A
1.T仍异常,HCVRNA仍阳性
(2)停药后6-12个月应答
①持续应答停药6-12个月内仍完全应答者
②复发治疗结束时为完全应答,停药6-12个月内出现A
1.T异常及HCVRNA阳转者
三、核昔类似物临床应用核昔类似物可抑制病毒复制目前,治疗慢性乙型肝炎的核昔类似物有拉米夫定及单磷酸阿糖腺昔拉米夫定治疗期较长,否则容易复发,但长期治疗应注意发生病毒变异和产生耐药耐药病人可出现病情变化在用单磷酸阿糖腺昔治疗过程中,应注意发生神经肌肉疼痛治疗慢性丙型肝炎可联合应用干扰素与三氮哇核昔(利巴韦林)但三氮哩核昔可发生溶血性贫血当HbW100g/l.时应减量,HbW80g/l.时应停药孕妇禁用育龄期男女在用药期间应避孕服用三氮嗟核昔患者在治疗结束后,应继续有效地避孕至少6个月美文欣赏
1、走过春的田野,趟过夏的激流,来到秋天就是安静祥和的世界秋天,虽没有玫瑰的芳香,却有秋菊的淡雅没有繁花似锦,却有硕果累累秋天,没有夏日的激情,却有浪漫的温情,没有春的奔放,却有收获的喜悦清风落叶舞秋韵,枝头硕果醉秋容秋天是甘美的酒,秋天是壮丽的诗,秋天是动人的歌
2、人的一生就是一个储蓄的过程,在奋斗的时候储存了希望;在耕耘的时候储存了一粒种子;在旅行的时候储存了风景;在微笑的时候储存了快乐聪明的人善于储蓄,在漫长而短暂的人生旅途中,学会储蓄每一个闪光的瞬间,然后用它们酿成一杯美好的回忆,在四季的变幻与交替之间,散发浓香,珍藏一生!
3、春天来了,我要把心灵放回萦绕柔肠的远方让心灵长出北归大雁的翅膀,乘着吹动彩云的熏风,捧着湿润江南的霹霁,唱着荡漾晨舟的渔歌,沾着充盈夜窗的芬芳,回到久别的家乡我翻开解冻的泥土,挖出埋藏在这里的梦,让她沐浴灿烂的阳光,期待她慢慢长出枝蔓,结下向往已久的真爱的果实
4、好好享受生活吧,每个人都是幸福的人生山一程,水一程,轻握一份懂得,将牵挂折叠,将幸福尽收,带着明媚,温暖前行,只要心是温润的,再遥远的路也会走的安然回眸处,愿阳光时时明媚,愿生活处处晴好
5、漂然月色,时光随风远逝,悄然又到雨季,花,依旧美;心,依旧静月的柔情,夜懂;心的清澈,雨懂;你的深情,我懂人生没有绝美,曾经习惯漂浮的你我,曾几何时,向往一种平实的安定,风雨共度,淡然在心,凡尘远路,彼此守护着心的旅程沧桑不是自然,而是经历;幸福不是状态,而是感受
6、疏疏篱落.酒意消,惆怅多阑珊灯火,映照旧阁红粉朱唇,腔板欲与谁歌?画脸粉色,凝眸着世间因果;未央歌舞,轮回着缘起缘落舞袖舒广青衣薄,何似院落寂寞风起,谁人轻叩我柴扉小门,执我之手,听我戏说?
7、经年,未染流病漠漠清笏流年为祭琴瑟曲中倦红妆,霓裳舞中残娇府冗长红尘中,一曲浅吟轻诵描绘半世薄凉寂寞清殄如水寂寞琉璃,荒城繁心流逝的痕迹深深印骨如烟流年中,一抹曼妙娇羞舞尽半世清冷傲然,花祭唯美邂逅的情劫,淡淡刻心那些碎时光,用来祭奠流年,可好
8、缘分不是擦肩而过,而是彼此拥抱你踮起脚尖,彼此的心就会贴得更近生活总不完美,总有辛酸的泪,总有失足的悔,总有幽深的怨,总有抱憾的恨生活亦很完美,总让我们泪中带笑,悔中顿悟,怨中藏喜,恨中生爱
9、海浪在沙滩上一层一层地漫涌上来,又一层一层地徐徐退去我与你一起在海水中尽情的戏嬉,海浪翻滚,碧海蓝天,一同感受海的胸怀,一同去领略海的温情这无边的海,就如同我们俩无尽的爱,重重的将我们包裹
10、寂寞的严冬里,到处是单调的枯黄色四处一片萧瑟,连往日明净的小河也失去了光彩,黯然无神地躲在冰面下恢恢欲睡有母女俩,在散发着丝丝暖意的阳光下,母亲在为女儿梳头她温和的把头发理顺又轻柔的一缕缕编织着麻花辫她脸上写满笑意,似乎满心的慈爱永远装不下,溢到嘴边流到眼角,纺织进长长的麻花辫阳光亲吻着长发,像散上了金粉,闪着飘忽的光辉女儿乖巧地依偎在母亲怀里,不停地说着什么,不时把母亲逗出会心的微笑,甜美的亲情融化了冬的寒冷,使萧索的冬景旋转出春天的美丽
11、太阳终于伸出纤纤玉指,将青山的柔纱轻轻褪去青山那坚实的肌胸,挺拔的脊梁坦露在人们的面前,沉静而坚毅不时有云雾从它的怀中涌起,散开,成为最美丽的语言那阳光下显得凝重的松柏,那苍茫中显现出的点点殷红,那散落在群山峰顶神秘的吻痕,却又增添了青山另外的神秘
12、原野里那郁郁葱葱的植物,叫我们丝毫感受不到秋天的萧索,勃勃生机与活力仍在田间高山涌动谷子的叶是墨绿的,长而大的谷穗沉甸甸地压弯了昨日挺拔的脊梁;高粱仍旧那么苗条,满头漂亮的红缨挥洒出秋的风韵;那纵横原野的林带,编织着深绿浅黄的锦绣,抒写出比之春夏更加丰富的生命色彩
13、终于,心痛,心碎,心成灰终于选择,在月光下,被遗忘百转千回,早已物是人非;欲说还休,终于咫尺天涯;此去经年,你我终成陌路爱你,终是一朵花开至荼糜的悲伤,一只娥飞奔扑火的悲哀
14、世界这么大,能遇见,不容易心若向阳,何惧忧伤人只要生活在这个世界上,就有很多烦恼,痛苦或是快乐,取决于你的内心人不是战胜痛苦的强者,便是屈服于痛苦的弱者再重的担子,笑着也是挑,哭着也是挑再不顺的生活,微笑着撑过去了,就是胜利
15、孤独与喧嚣无关,摩肩接踵的人群,演绎着身外的花开花谢,没谁陪你挥别走远的流年孤独与忙碌迥异,滚滚红尘湮没了心境,可少了终点的奔波,人生终究一样的苍白当一个人成长以后,在他已经了解了世界不是由鲜花和掌声构成之后,还能坚持自己的梦想,多么可贵
16、生活除却一份过往和爱情外,还是需要几多的遐思人生并不是单单的由过往和爱情符号所组成的,过往是人生对所有走过岁月的见证;因为简单,才深悟生命之轻,轻若飞花,轻似落霞,轻如雨丝;因为简单,才洞悉心灵之静静若夜空,静似幽谷,静如小溪病毒性肝炎教学设计教学目的
1、掌握病毒性肝炎临床表现、诊断与治疗
2、熟悉病毒性肝炎流行病学特征、辅助检查
3、了解病毒性肝炎发病机制及病理特点教学目标知识目标掌握病毒性肝炎临床表现、诊断与治疗能力目标能运用所学知识能正确接待患者并做出合理的护理计划素质目标
1.具有勤奋学习的态度,严谨求实、创新的工作作风具有良好的心理素质和职业道德素质具有博大爱心和高度责任心具有一定的科学思维方式和判断分析问题的能力学时2能力训练任务与案例任务1掌握病毒性肝炎临床表现、诊断与治疗任务2分析案例中患者,能正确接待患者任务3熟悉病毒性肝炎流行病学特征、辅助检查任务4能运用所学知识能正确接待患者并做出合理的护理计划教学重难点重点
1.病毒性肝炎临床表现、诊断与治疗难点
1.病毒性肝炎的发病机理解决方案从临床案例入手,引出本次工作任务,以任务为驱动引导学生共同参与完成教学目标教学方法讲授法、案例教学法、提问式、讨论法、情境教学法教学资源教材《内科护理学》、《内科学》、课程网站教学资源习题、作业、课件、课程录像等教学过程设计课程教学总计(时间90分钟)【步骤一】内容引入,案例导入(时间5分钟)演示病例1患者男性,24岁,发热、尿黄、皮肤巩膜黄染6天入院患者于6天前受凉后发热,头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛,伴尿黄,渐呈浓茶样体格检查皮肤巩膜明显黄染,肝肋下
1.5cm质软,压痛实验室检查尿胆红素(+),尿胆原(+)肝功能TB84Rmol./I.DB60pmol./I.A
1.T200u/l.入院诊断:急性肝炎(典型)【步骤一】简述讲授病毒性肝炎的概念、病原学(时间10分钟)教师
1.讲授自实行乙肝疫苗计划免疫后,我国乙肝感染率已经由过去10%下降到
7.4%按我国人口13亿计算感染人群下降率是非常明显的这要归功于计划免疫政策的实施,崔然发病率有明显下降,但我国人口基数大,乙肝发病人数众多,仍不可掉以轻心因此学习病毒性肝炎的护理知识是非常重要的
一、概述:
(一)定义:
1、病毒性肝炎是指多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性疾病确定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊共五型
2、病原体不同行,但临床症状基本相似,以疲乏、无力、F欲不正、肝肿大、肝功能异常为主要表现部分病例出现黄疸乙型和丙型、丁型易转为慢性
(二)病原学:
1、甲肝川八丫):为单股正链RNA病毒,在体外抵抗力较低,低温下可长期存活,传染性高于HEV发病有家庭聚集现象在100°C加热5分钟可使病毒灭活70%酒精25°C3分钟均可有效灭活HAVHAV仅一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG是保护性抗体,是产生免疫力的标志DHBsAg出现时间在HBV感染后2〜6个月(潜优期),持续时间急性自限性肝炎,6个月内可消失;慢性肝炎或慢性HbsAg携带者可持续阳性抗一HBs为保护性抗体期出现标志着HBV感染进入恢复期,对HBV再感染有免疫力o但对不同亚型HBV保护力不完全HBeAg是病毒复制和传染性的标志抗-HBe出现时间随着HbeAg消失而出现HbcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或者DANE颗粒核心中,到血液中被降解为HbeAg抗-HBc抗-HBc-
1.gM是HBV近期感染或者慢性感染者病毒活动的标志,抗-HBc-
1.gG凡有过HBV感染者均可阳性HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据
3、丙肝传染源主要为急慢性丙肝患者和慢性丙肝携带者传播途径主要通过血液和体液传播输血、血透、注射、针刺等易感人群人群普遍易感HCV感染的母亲所生婴儿感染率高
4、简述丁戊肝炎的病原学学生思考并理解乙肝HBV:血清中抗原抗体的临床意义【步骤二】任务一理解病毒性肝炎的发病机制(时间30分钟)教师
二、发病机制病毒性肝炎发病机制较复杂,不同类型的病毒引起疾病的机制也不尽相同
1、甲型及戊型病毒性肝炎分别由HAV和HEV感染引起,HAV/HEV经口进入体内后,经肠道进入血流并到达肝脏,随后通过胆汁排入肠道并出现粪便中病毒侵犯的主要器官是肝脏HAV引起肝细胞损伤的机制尚未明确,一般认为HAV不直接引起肝细胞病变,肝脏损害是HAV感染肝细胞的免疫病理反应所引起的;戊型肝炎早期肝脏的炎症主要有HEV直接致细胞病变,而在病毒清除期肝细胞的病变主要由HEV诱导的免疫反应引起
2、乙肝病毒对肝脏的损害机制较复杂,多数学者认为不是直接的,而是通过免疫应答介导肝细胞坏死及炎症,其中细胞毒性T细胞(CT
1.)通过溶细胞机制及非溶细胞机制造成肝脏的病变;其实CT
1.直接造成肝细胞损伤仅占肝细胞病变的一小部分,而细胞因子如TNF—a及细胞凋亡信号Fas/Fasl.的激活起很大作用TNF—a及INF-Y在免疫清除病毒中起重要作用另外NK细胞及NKT细胞的溶细胞机制也起协同作用
3、丙型病毒性肝炎的发病机制复杂,其发生、发展及转归取决于病毒和机体免疫系统间的相互作用其中HCV抗原特异性CT
1.在其中发挥重要作用,细胞凋亡是丙肝肝细胞损伤的机制之一,此外,调节性T细胞也参与整个疾病过程学生理解病毒性肝炎的发病机制【步骤三】任务二重点熟记病毒性肝炎的临床表现(时间20分钟)教师
三、临床表现虽然五型病毒性肝炎的病原不同,但临床上有很大的相似性但病程有所不同,病程在6月之内的为急性肝炎,病程超过6月者为慢性肝炎,其中
1、甲型、戊型病毒性肝炎只表现为急性肝炎
2、乙型丙型丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表现,并有发展为肝硬化和肝细胞癌的可能需注意由于病毒感染的潜隐性,对于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎即使患者不能提供6月以上的病史,也不一定能排除慢性肝炎的可能⑴急性肝炎患者在近期内出现、持续几天以上但无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心等肝肿大并有压痛、肝区叩击痛,部分患者可有轻度脾肿大化验发现血清ALT升高,血清病原学检测阳性若不伴有胆红素的升高,为急性无黄疸型肝炎;若伴有胆红素升高则为急性黄疸型肝炎⑵慢性肝炎急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析,亦可作出相应诊断按照我国2000年病毒性肝炎防治方案,慢性肝炎临床上可分为1)轻度(临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常)、2)中度(介于轻度和重度之间)3)重度(有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便澹等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门静脉高压征者实验室检查血清A
1.T和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高)除前述条件外,凡白蛋白W32g/
1.胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%-40%胆碱酯酶<2500U/l.四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度⑶重型肝炎2000年我国病毒性肝炎防治方案给出的定义如下急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病,2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现II度以上肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病,15天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者,黄疸迅速加深,每天上升217”mol./I.或血清总胆红素大于正常10倍,首先出现II度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称为腹水型慢性重型肝炎:有慢性肝病的基础如慢性肝炎或肝硬化病史,或慢性乙型肝炎病毒携带史,或无肝病史及无HBsAg携带史,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置),或肝穿检查支持慢性肝炎,并发生重型肝炎的表现对于亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期1)早期符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10倍,凝血酶原活动度W40%s30%或经病理学证实但未发生明显的脑病,亦未出现腹水2)中期有11度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑)凝血酶原活动度W30%-20%o3)晚期有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或II度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度W20%o
(4)淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻,皮肤瘙痒,大便灰白,常有明显肝脏肿大,肝功能检查血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,凝血酶原活动度60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上,血清胆汁酸、Y谷氨酰转肽酶,碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高,黄疸持续3周以上,并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者,可诊断为急性淤胆型肝炎在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎⑸肝炎肝硬化是慢性肝炎发展的结果,肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成,二者必须同时具备,才能诊断1)代偿性肝硬化是指早期肝硬化,虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状,尚无明显肝功能衰竭表现可有门静脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血2)失代偿性肝硬化是指中晚期肝硬化,有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白35g/l.A/G35pmol./
1.A
1.T和AST升高凝血酶原活动度60%0患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血学生
1、熟记病毒性肝炎的临床表现
2、能运用所学知识观察患者的病情变化【步骤四】鉴别诊断(时间10分钟)教师
五、鉴别诊断病毒性肝炎的诊断是在肝炎临床表现的基础上结合流行病学史,并检测到病毒特异性标志物
1、甲型肝炎确诊的标记物是抗-HAVIgM阳性,通常在
2、乙肝肝炎确诊的标记物是乙肝五项(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)中至少有2—3项阳性(大三阳:HBsAg、HBeAg、抗-HBc或小三阳HBsAg、抗-HBe、抗中81乙肝hbvdna的载量可反应病毒复制的活跃程度,肝功能异常程度反应肝脏炎症的活动程度;
3、丙型肝炎确诊的标记物是抗—HCV阳性;
4、戊型肝炎确诊的标记物是抗-HEVIgM抗-HEV阳性;
5、丁型肝炎确诊的标记物是抗-HDV阳性或HDV抗原阳性病毒性肝炎需与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸、非嗜肝病毒(如巨细胞病毒、EB病毒)所致的肝炎、药物性肝损害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等疾病相鉴别学生掌握所学病毒性肝炎的知识与其他疾病相区别【步骤五】实验室检查(时间10分钟)教师血象急性肝炎,白细胞正常或者偏低,淋巴细胞相对升高慢性肝炎,肝硬化后期白细胞和淋巴细胞均可减少2-肝功能检查丙氨酸转氨酶血清Al.T升高程度与肝损害程度不平衡对判定急慢性肝炎有一定的帮助门冬氨酸转氨酶明显升高提示肝细胞损伤较严重
4、尿_胆尿胆素元急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时,尿胆元素可阴性学生:
1、学生思考讨论
2、认真熟记坚持指标【步骤六】归纳(时间2分钟)教师知识点重点内容病毒性肝炎的临床表现病毒性肝炎的流行病学及其发病机制熟记临床实验室指标学生学生思考进一步熟练【步骤七】总结及作业布置(时间3分钟)教师:了解病毒性肝炎的流行病学及其发病机制,重点熟记本病的临床表现和实验室检查指标布置作业预习下一节课内容学生
1.在教师的引导下总结本次课学习内容记录作业。