青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议2015版

青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议甲方青岛市家庭医生联系电话乙方参保人姓名社会保障号码（身份证号）参保类别口在职职工□退休职工□一档缴费成年居民口二档缴费成年居民口少年儿童联系电话家庭住址路号栋单元户街道（镇）村第一条为提高参保人基本医疗保障和健康水平，努力实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，根据《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）及其他相关文件，甲乙双方自愿签订本协议第二条甲方应通过教育和采取切实管理措施保证本机构医生遵守职业道德，为乙方提供健康管理和基本医疗服务坚持因病施治、合理检查、合理用药甲方不得违反青岛市门诊统筹政策规定，不得另行对乙方设定年度或月度报销限额，或将门诊统筹包干标准分解到个人，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗乙方应服从诊疗，优先使用国家和省规定的基本药物，不得强行索要药品或诊疗项目对乙方不合理要求，甲方医务人员有权拒绝第三条乙方属正常享受医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇乙方欠缴基本医疗保险费期间发生的门诊费用，不得纳入门诊统筹支付，补缴后不予补报，参保人在甲方以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，门诊统筹不予支付第四条按照首诊制要求，乙方患病应首先在甲方就诊就诊时，乙方应携带本人社会保障卡普通门诊费用即时报销就诊结束后，甲方将医疗费明细即时录入结算系统，打印结算收据，乙方只缴纳个人自负部分，并在甲方留存的记账联上签字甲方应将收据联交乙方第五条除少年儿童外，乙方因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约甲方医生审核签字，办理转诊登记手续成年居民未办理转诊住院的，医保统筹金不予支付因急诊、抢救和患法定传染病住院治疗的，可直接办理住院手续，毋需事先办理转诊第六条本协议有效期自年—月—日起至年12月31日止；期满后，如甲乙双方无特别约定，协议有效期自动顺延协议有效期内乙方不得终止门诊统筹签约，因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后再办理变更手续变更时，乙方须书面向甲方提出变更定点申请，并提供相关证明材料符合条件的，甲方应及时为其办理变更手续社保一体化网络系统每年1月1日统一对全市有效门诊统筹签约信息进行网络续签操作，每年第一季度为全市门诊统筹协议集中变更期，乙方需变更门诊统筹协议定点社区的，应在规定期限内向甲方书面提出变更申请，甲方应及时按规定为乙方办理变更手续第七条本协议执行期间，甲乙双方均应自觉遵守医保政策规定，执行青岛市门诊统筹相关待遇标准和管理要求第八条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力第九条本协议执行期间，甲乙双方均有权利对履行协议情况进行监督若甲方被取消基本医疗保险社区定点资格，本协议自行解除甲方应及时通知乙方选择其他社区定点机构签约第十条本协议执行期间，国家、省、市有关法律法规政策有调整的，依据调整后的法规政策执行本协议未尽事宜或与国家、省、市有关规定相悖的，按国家、省、市规定执行第十一•条其他约定甲方乙方（公章）参保人（签字）家庭医生（签字）监护人（签字）年月日年月日乙方申明本人已认真阅读本协议，对协议内容均知晓且无异议，同意签订本协议签字青岛市社会保险事业局监制。